Aula 2 - HMD Invasiva

Avaliação a beira do Leito e Princípios Básicos da
Monitorização do Paciente Crítico em UTI: Princípios

Básicos da Monitorização do Paciente Crítico pelo
Fisioterapeuta Intensivista (FI) em UTI
Paulo Sá
Manaus - AM
2021
MONITORIZAÇÃO HEMODINAMICA E RESPIRATÓRIA
Destaque do conteúdo
Pressão Arterial Média

Pressão da Artéria Pulmonar
Pressão Venosa Central
Cateter Swan-Ganz
Eco-dopler Transesofágico
Bioimpedancia Torácica
Revisão Fisiologia e Anatomia
Fonte: http://www.sobiologia.com.br
Fonte: http://www.auladeanatomia.com
Fonte: http://ciencias6eb23padredonaciano.blogspot.com.br
 Débito Cardíaco: idade, sexo, tx metabólica e tamanho do pcte
Fonte: KNOBEL, 2013.

 Débito Cardiaco: Volume de sangue bombeado pelo coração em 1 min
 Pré-Carga: Grau de estiramento do miocárdio no final da diástole (Volume

diastolico final / pressão diastólica final/ força de contração)
 Pós-Carga: Estresse do ventrículo para vencer a resistência oferecida ao

esvaziamento ventricular (inversamente ao volume sistólico)
 Contratilidade: Capacidade de encurtamento das cels musculares

cardíacas ( catecolaminas, SNAS, Oxigenação, alt. Metabólicas)
 Fração de Ejeção: Depende da contratilidade, índice de trabalho sistólico

ventrcular.
?
Fisioterapia
Vs
Débito Cardíaco
 VARIAVEIS HEMODINAMICAS MENSURAVEIS

DIRETAMENTE:
• Pressão Arterial
• Pressão Venosa Central
• Pressão Artéria Pulmonar
• Pressão de Oclusão da Artéria Pulmonar
• Pressão Ventrículo Direito
• Débito Cardíaco
 VARIAVEIS HEMODINAMICAS CALCULADAS:
• Pressão Arterial Média

• Pressão Média da Artéria Pulmonar
• Índice Cardíaco
• Volume Sistólico e índice
• Resistência Periférica Total
• Resistência Vascular Sistêmica
• Resistência Vascular Pulmonar e índice
• Trabalho Sistólico do Ventrículo E e índice
• Trabalho Sistólico do Ventrículo D e Índice
• Área de Superfície Corpórea
• DO2 Global e Índice Variáveis de
• VO2 global e índice Transporte de O2
Fonte: OLIVEIRA, 2011
Pressão Arterial Média
PAM= (PAS + PAD) X 2
3
 PAS: Volume ejetado e Debito Cardíaco
 PAD: Tônus vascular e Perfusão aos tecidos
 Valor ideal > 65 mmHg (hipertensos e idosos )
 Pressão arterial invasiva x Não invasiva (sons

Korotkoff)
• 15 a 20 % de diferença
PRESSÃO ARTERIAL INVASIVA

INDICAÇÃO
• Intervenção com drogas vasoativas

• Coletas frequentes de sangue arterial ( >4 em 24H)
• Choque
• HIC - PIC
• Balão Intra-aórtico
• Paciente possivelmente crítico

CONTRA- INDICAÇÃO
• Doença arterial periférica ( Allen)

• Distúrbio de coagulação
• Áreas Infectadas
• Queimaduras nos locais de punção

VIAS DE ACESSO
• Radial
• Femoral
• Braquial
• Pediosa
• Axilar
• Tec. Seldgan
(Agulha / fio guia/ Cateter)
• Punção ou Dissecção

COMPLICAÇÕES
• Hemorragia
• Trombose
• Embolização
• Infecção
• Dor/Edema
• Pseudoaneurisma
• Fístula
 Retorno venoso / pressão diastólica final no ventrículo D /

Pré-carga VD
 Auxilia no controle da reposição volêmica
 Minimizar riscos de reposição volêmica
 PVC = 0 a 6/8 mmHg
 Sepse: PVC>8
 Método: Coluna d’agua ou monitor no CVC
Fonte: hospivit.com
 PVC x Ventilação
 Inspiração PVC – Volume bom (decréscimo >1 – boa

resposta a reposição)
PVC Hipovolemia ( <0)
PVC Hipervolemia ( > 18)*****
Fonte:http://enfermeirotoni.blogspot.com.br
PRESSÃO VENOSA CENTRAL

• INDICAÇÃO
Paciente grave que necessita de reposição volêmica:

• Sepse
• Choque

CONTRA- INDICAÇÃO
• Impossibilidade de passagem do CVC


VIAS DE ACESSO
• Cateter Venoso Central com extremidade na junção da veia cava

superior com o átrio D

COMPLICAÇÕES
• Hemorragia
• Trombose
• Embolização
• Infecção
• Dor/Edema
• Pseudoaneurisma
• Fístula
Pressão Arteria Pulmonar
 Relaciona-se com a Pressão da circulação pulmonar
 Pediatria: PAP> 50% PAS = Hipertensão Pulmonar
 Pressões elevadas em VM
 Coletar dados a cada 4 – 6 Horas ou em intervenções
 Vol sg ejetado + RVP + Pressão do AE

Pressão Oclusão Arteria Pulmonar
 Pressão Diastólica Final do AE ~ VE

 POAP – verificar durante expiração
 Peep>12 aumenta valor POAP e da diferença entre PAP-
POA
Pressão da Artéria Pulmonar / Pressão Oclusão Artéria Pulmonar
*
Cateter da artéria pulmonar
 Diferenciar Falência do VD:

• Hipertensão Pulmonar
• Isquemia Miocardio
 Determinar:
• Débito Cardiaco
• Índice Cardiaco ( DC/superficie corporal)
• Resistencia Vascular sistemica e pulmonar
• Fração de Ejeção
PVC 0 – 6 mmHg
PVD Sistolica Diastólica
17 – 30 0 – 6 mmHg
PAP Sistolica Distolica Media

15 – 30 4 – 12 9 – 18 mmHg
POAP 2 – 12 mmHg
(Pvenosa 6 – 10 mmHg
Pulmonar) (Cuidado com Peep)
SVO2 mista 75% 75 - 50 Compensatório 50 – 30 Metab.

(65 – 75) lático
PAD: até 6 mmHg
Dc 3 – 7 l/min
Fração Ejeção 0, 4 – 0,6

VD
ADULTO
PVC 2 – 6 mmHg 3 – 6 CmH2O
PVD Sistolica Diastólica
20 – 30 2 - 10 mmHg
PAP Sistolica Distolica Media
20 – 30 mmHg 8 – 12 mmHg 12 - 15 mmHg
POAP 6 - 12mmHg
(Pvenosa (Cuidado com Peep)
Pulmonar)
SVO2 mista 75%

(67 – 84)
PAD: 3 mmHg
(0 – 10)
Dc 3,3 – 6 l/min
Fração Ejeção 40 – 60%

VD
PEDIATRIA
Cateter Artéria Pulmonar

INDICAÇÃO
• Alto risco cirúrgico

• Traumas graves
• IAM complicado com disfunção ventricular grave
• IC grave (D)
• Choque
• SDRA
• Hipertensão pulmonar
• Sepse

CONTRA- INDICAÇÃO
• Fase terminal
• Hipotermia
• Risco de acesso

VIAS DE ACESSO
• Jugular interna D
• Subclávia
Cava – AD – VD – Artéria Pulmonar


COMPLICAÇÕES
• >96 horas (ideal 48H)
• Lesões em camaras e valvas
• Pneumotorax
• Hemotorax
• Embolia (gas/trombo)
• Infecção
• Arritmia
• Nó do cateter
• Endocardite
Pressão Arteria Pulmonar – Cateter Swan Ganz
 Tipos de Cateter: Swan-Ganz e Foster em 1970
CAP Intermitente: PAP POAP / LP – PAD / LT - DC (em desuso)

 Tipos de Cateter:
CAP com DC continuo e SvO2

 Tipos de Cateter:
CAP Volumétrico: Fração de Ejeção do VD, Volume Diastólico final VD

e índice ; Marcapasso
Fonte: https://www.youtube.com/watch?v=cPTYU2BrOlY
Fonte:http://www.medicinaintensiva.com.br Fonte:http://enfermeirotoni.blogspot.com
 Sonda no esofago próximo ao tronco da aorta – monitorização

continua
 Fluxo sanguineo na aorta toracica descendente  Determinar

Volume sistólico e Dc
 Velocidade do sangue X Área de secção
 Boa resposta
Fonte: hemosonicproducts.com
Fonte: Succi et al 2010
 Pico de velocidade: decai 1% a cada ano de vida ( tabela)

• Hiperdinamico = sepse ou gravidez
• Hipodinamico = Insuficiencia cardíaca
 Aceleração Média: junto ao Pv estima a contratilidade do

ventriculo
 Tempo de Fluxo: 0,33 a 0,36 s

• Pv x Tf = pós carga
Doopler Transesofágico
INDICAÇÃO CONTRA- VIAS DE COMPLICAÇÕES
INDICAÇÃO ACESSO
• Principalmente • Doença • Oral até • Deslocamento
IOT + VM + esofageana esofago do probe com
sedado mov do pcte
• Peri operatório • Obesos(sinal
• Recrutamento Prejudicado) • Traumas
alveolar
Bioimpedância Torácica
 Desenvolvido pela NASA

 Não invasiva , com uso de corrente elétrica baixa amplitude e baixa
frequência
 Parametros HMD mensurados:

• Fluxo: Vs, Dc e IC
• Póscarga: Resistencia Vascular Sistemica
• Contratilidade: Indices de Velocidade e Aceleração, tempo sistólico,
periodo pré ejeção e tempo de ejeção do VE
 Estado de volemia e fluidos torácicos (congestão pulmonar)

Fonte: Albuquerque, Vilacorta, 2006.

INDICAÇÃO
• IC
• Emergência dispneica - Diferenciação
• Definição do padrão Hemodinâmico em: HAS, Implante
de marca-passo
• Terapia Intensiva (Dc ou congestão)
CONTRA- INDICAÇÃO
• Obesidade
• Dificuldade de contato dos eletrodos com a pele
• Regurgitação aortica grave
• Pctes mto instaveis (FC e DC)
• Marcapassos ou ritmos cardiacos sem QRS bem
definidos
VIAS DE ACESSO
• Eletrodos:
Carótidas
Aorta tóraco-abdominal
Outras Técnicas
 Ecocardiograma Transtorácico
 Determina o volume sistólico e Dc
 Fração de ejeção (<40 – 60% IC)
 Termodiluição Transpulmonar
 Cateter venoso central ----------- Punção femoral
Resumo do Dia
 Revisão anatomofisiologia
 Determinação do Debito Cardíaco
 PAM >65 mmHg
 PVC = 0 – 8 mmHg
 PAP / POAP
 Cateter Swan-Ganz
 Eco-doopler Tranesofagico
 Bioimpedancia Torácica DC = 3 – 7 ml/s
 ECO
 Termodiluição
Referencias
 KNOBEL, et al. Monitorização do paciente grave. Ed Atheneu. São

Paulo. 2013.
 Consenso Brasileiro de Monitorização e Suporte Hemodinâmico.

Revista Brasileira Terapia Intensiva, vol 18, n01, jan-mar, 2006-7.
 Giannini, Fabio. Videoaula Medcursos, CBBW, 2008.
 OLIVEIRA, R. G. BlackBook-Pediatria. 4ed. Black book editora. Belo

Horizonte. 2001.
 Youtube.com

INDICAÇÃO CONTRA- VIAS DE COMPLICAÇÕ
INDICAÇÃO ACESSO ES
• Intervenção • Doença arterial • Radial • Hemorragia
com drogas periférica ( Allen) • Femoral • Trombose
vasoativas • Distúrbio de • Braquial • Embolização
• Coletas coagulação • Pediosa • Infecção
frequentes de • Áreas Infectadas • Axilar • Dor/Edema
sangue arterial • Queimaduras • Tec. Seldgan • Pseudoaneu
( >4 em 24H) nos locais de (Agulha / fio risma
• Choque punção guia/ • Fístula
• HIC - PIC Cateter)
• Balão Intra- • Punção ou
aórtico Dissecção
• Gdes cirurgias

INDICAÇÃO CONTRA- VIAS DE COMPLICAÇÕES
INDICAÇÃO ACESSO
• Alto risco • Fase terminal • Jugular • >96 horas (ideal
cirurgico • Hipotermia interna D 48H)
• Traumas • Risco de acesso • Subclávia • Lesoes em
graves camaras e
• IAM Cava – AD – valvas
complicado VD – Artéria • Pneumotorax
com disfunção Pulmonar • Hemotorax
ventricular • Embolia
grave (gas/trombo)
• ICC grave (D) • Infecção
• Choque • Arritmia
• SDRA • Nó do cateter
• Hipertensão • Endocardite
pulmonar
• Sepse
INDICAÇÃO CONTRA- VIAS DE ACESSO COMPLICAÇ
INDICAÇÃO ÕES
• IC • Obesidade • Eletrodos:
• Emergencia • Dificulade de Carótidas
dispneica - contato dos Aorta tóraco-
Diferenciação eletrodos com a abdominal
• Definição do pele
padrão • Regurgitação
Hemodinamico aortica grave
em: HAS, • Pctes mto
Implante de instaveis (FC e
marca-passo DC)
• Terapia • Marcapassos ou
Intensiva (Dc ritmos cardiacos
ou congestão) sem QRS bem
definidos
Referências Bibliográficas
 AMIB. Consenso Brasileiro de Monitorização e Suporte Hemodinâmico .Revista

Brasileira de Terapia Intensiva, v17, n4, out-dez, São Paulo, 2005.
 BRAUNWALD, E. Tratado de medicina cardiovascular. 4. Ed. Vol. 2. São Paulo:
Roca, 1996.
 ELLIS, E.; ALLISON, J. Fisioterapia cardiorrespiratória prática. Rio de Janeiro:
Revinter, 1997.
 Esteban A, Alia I, Ibanez J, et al. Modes of mechanical ventilation and weaning: a
national survey of Spanish hospitals. The Spanish Lung Failure Collaborative Group.
Chest 1994;106:1188-93.
 Epstein SK, Ciubotaru RL. Influence of gender and endotracheal tube size on
preextubation breathing pattern. Am J Respir Crit Care Med 1996;154:1657-2.
 Meade M, Guyatt G, Cook D, et al. Predicting success in weaning from mechanical
ventilation. . Chest 2001;120:400S-24S.
 KNOBEL, E. Condutas no paciente grave. 3. Ed. Vol. 1. São Paulo
 KNOBEL, et al. Monitorização do paciente grave. Ed Atheneu. São Paulo. 2013.

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Monitorização do Paciente Crítico em UTI: Princípios

Pressão Arterial Média

 Débito Cardíaco: idade, sexo, tx metabólica e tamanho do pcte

Fonte: KNOBEL, 2013.

 Débito Cardiaco: Volume de sangue bombeado pelo coração em 1 min

 Pré-Carga: Grau de estiramento do miocárdio no final da diástole (Volume

 Pós-Carga: Estresse do ventrículo para vencer a resistência oferecida ao

 Contratilidade: Capacidade de encurtamento das cels musculares

 Fração de Ejeção: Depende da contratilidade, índice de trabalho sistólico

 VARIAVEIS HEMODINAMICAS MENSURAVEIS

 VARIAVEIS HEMODINAMICAS CALCULADAS:

• Pressão Arterial Média

 Pressão arterial invasiva x Não invasiva (sons

PRESSÃO ARTERIAL INVASIVA

• Intervenção com drogas vasoativas

PRESSÃO ARTERIAL INVASIVA

• Doença arterial periférica ( Allen)

PRESSÃO ARTERIAL INVASIVA

PRESSÃO ARTERIAL INVASIVA

 Retorno venoso / pressão diastólica final no ventrículo D /

 Inspiração PVC – Volume bom (decréscimo >1 – boa

PVC Hipovolemia ( <0)

PVC Hipervolemia ( > 18)*****

PRESSÃO VENOSA CENTRAL

Paciente grave que necessita de reposição volêmica:

PRESSÃO VENOSA CENTRAL

• Impossibilidade de passagem do CVC

PRESSÃO VENOSA CENTRAL

• Cateter Venoso Central com extremidade na junção da veia cava

PRESSÃO VENOSA CENTRAL

 Relaciona-se com a Pressão da circulação pulmonar

 Pediatria: PAP> 50% PAS = Hipertensão Pulmonar

 Coletar dados a cada 4 – 6 Horas ou em intervenções

 Vol sg ejetado + RVP + Pressão do AE

Pressão Oclusão Arteria Pulmonar

 Pressão Diastólica Final do AE ~ VE

Pressão da Artéria Pulmonar / Pressão Oclusão Artéria Pulmonar

Cateter da artéria pulmonar

 Diferenciar Falência do VD:

PAP Sistolica Distolica Media

SVO2 mista 75% 75 - 50 Compensatório 50 – 30 Metab.

Fração Ejeção 0, 4 – 0,6

SVO2 mista 75%

Fração Ejeção 40 – 60%

Cateter Artéria Pulmonar

• Alto risco cirúrgico

Cateter Artéria Pulmonar

Cateter Artéria Pulmonar

Cava – AD – VD – Artéria Pulmonar

Cateter Artéria Pulmonar

 Tipos de Cateter: Swan-Ganz e Foster em 1970

CAP Intermitente: PAP POAP / LP – PAD / LT - DC (em desuso)

CAP com DC continuo e SvO2

CAP Volumétrico: Fração de Ejeção do VD, Volume Diastólico final VD

 Sonda no esofago próximo ao tronco da aorta – monitorização

 Fluxo sanguineo na aorta toracica descendente  Determinar

 Velocidade do sangue X Área de secção

 Pico de velocidade: decai 1% a cada ano de vida ( tabela)

 Aceleração Média: junto ao Pv estima a contratilidade do

 Tempo de Fluxo: 0,33 a 0,36 s

 Desenvolvido pela NASA

 Parametros HMD mensurados: