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Monitorização hemodinâmica e os sinais de hipoperfusão

tissular
Prática Médica
 12 min • 29 de mai. de 2022

 Índice

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1. Monitorização hemodinâmica
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2. Perfusão tissular na monitorização hemodinâmica

3. Perguntas Frequentes

4. Referências

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 Índice 
Na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), a monitorização hemodinâmica é
vital no tratamento de um paciente crítico. Essa importância é justificada
pelo potencial que o quadro hemodinâmico do seu paciente reflete na
conduta tomada por você e a equipe que o acompanha.

Com isso, saber reconhecer os sinais de hipoperfusão tissular são

imprescindíveis na sua prática como médico(a), e merece ser bem revisada.

Monitorização hemodinâmica

É importante considerar que o ambiente de UTI exige uma atenção

redobrada da equipe que ali trabalha. Ainda assim, muitas mudanças do
estado hemodinâmica dos pacientes podem não ser obtidas durante o
exame clínico.

É nesse momento que ferramentas que possibilitem a avaliação da pressão

arterial e venosa (PVC), ou ainda a utilização de cateter na artéria pulmonar
(CAP), ecocardiografia ou Doppler esofágico são necessárias.

Pressão arterial (PA) na monitorização hemodinâmica

Apesar de muito conhecida e sua inspeção sendo rotineira no ambiente

hospitalar, existem alguns pontos sobre ela que valem a pena revisar.

Assim sendo, a PA pode ser definida como força que sangue exerce sobre a
parede dos vasos e sua medida resulta do produto entre débito cardíaco e
resistência vascular periférica:

PA = DC x RVP

Considerando o ambiente de UTI, pacientes com condições como

insuficiência cardíaca grave, infarto agudo do miocárdio extenso, ou
arritmias cardíacas frequentemente se associam à hipotensão. Esta, definida
por pressão sistólica < 90mmHg ou ainda pressão arterial média <
60mmHg.

 Índice
Figura 1: Curva da pressão arterial. Fonte: Medicina Intensiva Abordagem Prática, 3ª ed.

A avaliação da pressão arterial pode ser feita de maneira invasiva ou não

invasiva. A primeira constitui a utilização de um cuff nos membros
superiores; enquanto na segunda, é utilizada a canulação de uma artéria.

Pensando em pacientes críticos, uma colocação da linha de medicamentos é

recomendada quando houver necessidade de uso arterial como noradlina e
nitroprussiato do uso arterial, objetivando aumentar ou reduzir a pressão
arterial. Ainda, nos casos em que se antecipa a necessidade da coleta
frequente de sangue.

Pressão Venosa Central (PVC) na monitorização hemodinâmica

Embora a PVC seja frequentemente medida em pacientes críticos, seu

significado persiste sendo pouco claro para a maioria dos profissionais. Isso
porque, isoladamente, a PVC não é suficiente para chegar a conclusões
sobre o estado do débito cardíaco e volemia.

A PVC pode ser descrita pela pressão que o sangue exerce na veia cava
superior, equivalente à pressão que ela exerce no átrio direito e sua
interpretação deve ser cuidadosa.

Cateter de Artéria Pulmonar na monitorização

 Índice hemodinâmica
O Cateter de Artéria Pulmonar (CAP) é um instrumento radiopaco e flexível
e apresenta um pequeno balão inflável na ponta distal. Próximo ao balão,
existe um termistor proximal, que mede a pressão no átrio direito. Por sua
vez, o termistor distal que mede a pressão da artéria pulmonar e da pressão
de oclusão dessa artéria.

Pensando na realização dessas medidas, ele é introduzido por meio de uma

veia central (jugular interna ou subclávia) e, após ultrapassar o átrio e o
ventrículo direitos, é posicionado na artéria pulmonar. Após instalado, o
CAP oferece parâmetros hemodinâmicos e oximétricos.

Parâmetros hemodinâmicos

Esses parâmetros incluem as medidas diretas da PVC, da pressão da artéria

pulmonar e pressão de oclusão da artéria pulmonar.

Quanto à pressão de oclusão da artéria pulmonar oferece a medida indireta

de pressão do átrio esquerdo, da pressão diastólica do ventrículo esquerdo
e o volume diastólico final do ventrículo esquerdo.

Dessa forma, ela é realizada pela insuflação temporária do balonete situado

na extremidade distal do cateter que, ocluindo algum ramo da artéria
pulmonar, produz o traçado da curva de pressão.

Enfim, casos de isquemia, hipertrofia ou uso de drogas vasoativas –

complacência reduzida – tem-se como resultante um aumento marcante na
pressão.

Parâmetros oximétricos

Quanto a esse parâmetro, a medida mais comumente realizada é a saturação

venosa mista de oxigênio (SvO2), a partir da artéria pulmonar.

Assim sendo, quando os valores desse parâmetro se encontram < 65%, é

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Pensando sobre outras informações conseguidas a partir da medida do
SvO2, tem-se:

Conteúdo arterial de oxigênio – CaO2 = 1,39 Hb SO2 (20 mL/min);

Oferta tecidual de oxigênio – DO2 = IC CaO2 10 (500-600 mL/min/m2);
Consumo de oxigênio – VO2 = IC C(a-v)O2 10 (120-160 mL/min/m2);
Taxa de extração do oxigênio – TEO2 = VO2/DO2 (20-30%).

Ecocardiografia na monitorização hemodinâmica

Esse é um método não invasivo muito útil na avaliação de um paciente e,

considerando um ambiente de UTI, em especial, do paciente grave.

Além de poder ser utilizado para a avaliação de responsividade à volemia em

pacientes críticos, outras condições são:

Débito cardíaco;
Pressão do átrio direito, artéria pulmonar e de oclusão da artéria pulmonar;
Presença de isquemia;
Endocardite infecciosa;
Embolia pulmonar;
Dissecção aórtica;
Derrame pericárdico;
Tamponamento cardíaco;
Shunt intracardíaco.

Apesar disso, uma limitação desse método é não ser contínuo.

Doppler esofágico na monitorização hemodinâmica

O doppler esofágico mede a velocidade do fluxo de sangue na aorta

descendente através de um transdutor no esôfago. Isso é possível graças à
anatomia: proximidade entre esôfago e aorta descendente, podendo estimar
o débito cardíaco.

Embora seja um método interessante, há a necessidade de o transdutor ser

reposicionado a todo momento, o que causa incômodo para o paciente.
 Índice
Perfusão tissular na monitorização hemodinâmica

Mais uma vez, compreender a necessidade de uma Unidade de Terapia

Intensiva é importante para justificar à possibilidade de variações de sinais
vitais em níveis arriscados para a vida.

Especialmente na UTI, a avaliação do tempo de enchimento capilar é uma

medida muito usada. E assim, considerando isso, após digitopressão do
segundo quirodáctilo do paciente por 20 segundos, tempos maiores do que
4,5 segundos para recuperação da perfusão basal estão associados a
hipoperfusão global.

Ainda, a pressão sem tempo predeterminado com reenchimento em 2

segundos também pode ser utilizada.

Capnometria tissular

A capnometria tissular é uma medida de monitorização de perfusão local, e

sua utilidade é explicada pela fisiologia.

Assim sendo, é importante lembrar que o CO2, resultante do metabolismo

aeróbio ou anaeróbio, é dissolvido nos tecidos e, com isso, seu clearance
depende diretamente do fluxo de sangue.

Dessa forma, a capnometria tissular, portanto, afere de forma indireta o

fluxo, e não o acoplamento entre oferta e consumo de oxigênio, podendo
ser realizada no estômago, sublingual ou intestinal.

Fluxo urinário

Mensurar o fluxo urinário é um instrumento de monitorização de perfusão

frequentemente utilizado em pacientes críticos.

Considerando isso, o fluxo urinário de 0,5 mL/kg/h foi considerado

adequado em estados de choque séptico e sepse. O rim é excelente espelho
do volume e da composição do fluido extracelular e da adequação da
perfusão.
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Perguntas Frequentes

1. Quais são algumas repercussões hemodinâmicas sistêmicas da

hipolemia e obstrução no paciente crítico?
Algumas manifestações possíveis são a diarreia, desidratação, pneumotórax,
hemorragia e embolia pulmonar.
2. Como o CAP realiza a medição do débito cardíaco?
Essa medição é realizada pela técnica de termodiluição pulmonar, na qual a
administração de um líquido com temperatura conhecida por meio da via
proximal do cateter produz uma alteração de temperatura detectada pelo
termistor.
3. Ainda sobre o CAP, quais complicações podem ser resultantes do uso
desse instrumento?
Algumas complicações possíveis são: hemorragia no local de punção,
pneumotórax, arritmias transitórias associadas à passagem do cateter
através das cavidades cardíacas, rotura de artéria pulmonar e infecção.

Referências

1. Medicina Intensiva Abordagem Prática, 3ª edição.

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