FUNDAMENTOS DA ADMISSÃO

DO PACIENTE CRÍTICO
Profº Ms. Rafael Carvalho
ADMISSÃO DO PACIENTE CRÍTICO
NA UTI: PRINCÍPIOS BÁSICOS
 O tratamento intensivo tem por objetivo o
restabelecimento das funções orgânicas naturais do
indivíduo (circulação, oxigenação, nutrição, integridade
cutâneo-mucosa, etc.), a fim de garantir o seu retorno à
vida diária com uma qualidade de vida melhor ou igual a
que ele apresentava previamente à internação. Isto é
possível pela ação conjunta da equipe multidisciplinar.
CRITÉRIOS DE ADMISSÃO
 A decisão de admitir um paciente para UTI deveria ser
baseada no conceito de potencial benefício. Pacientes
clinicamente estáveis, que não contemplam expectativa de
recuperação, para uma qualidade de vida aceitável, não
deveriam ser admitidos. Idade não deve ser barreira para
admissão em UTI. Reconhece-se que está associada com
diminuição de reservas fisiológicas e com um aumento de
risco de doenças coexistentes (Parecer CREMEC N° 27/99).
As admissões em unidade de
tratamento intensivo (UTI) devem
ser baseadas em:
I) diagnóstico e necessidade do paciente;
II) serviços médicos disponíveis na instituição;
III) priorização de acordo com a condição do
paciente;
IV) disponibilidade de leitos;
V) potencial benefício para o paciente com as
intervenções terapêuticas e prognóstico.
 A priorização de admissão na unidade de
tratamento intensivo (UTI) deve respeitar os
seguintes critérios:
Prioridade 1

 Pacientes que necessitam de intervenções de

suporte à vida, com alta probabilidade de
recuperação e sem nenhuma limitação de suporte
terapêutico.
Prioridade 2
 Pacientes que necessitam de monitorização intensiva,
pelo alto risco de precisarem de intervenção imediata, e
sem nenhuma limitação de suporte terapêutico
Prioridade 3
 Pacientes que necessitam de intervenções de suporte à
vida, com baixa probabilidade de recuperação ou com
limitação de intervenção terapêutica.
Prioridade 4
 Pacientes que necessitam de monitorização intensiva,
pelo alto risco de precisarem de intervenção imediata,
mas com limitação de intervenção terapêutica.
Prioridade 5
 Pacientes com doença em fase de terminalidade, ou
moribundos, sem possibilidade de recuperação. Em
geral, esses pacientes não são apropriados para
admissão na UTI (exceto se forem potenciais doadores
de órgãos). No entanto, seu ingresso pode ser
justificado em caráter excepcional, considerando as
peculiaridades do caso e condicionado ao critério do
médico intensivista.
PRINCÍPIOS HEMODINÂMICOS
 A pressão arterial (PA) é a quantificação da força
exercida nas paredes das artérias pelo sangue que
circula no sistema arterial. Os valores de PA aumentam
abaixo do nível do coração e diminuem acima do
mesmo, razão que a medição de referência usada na
prática diária deve ser feita no braço colocado ao nível
do coração.
 A PA reflete a situação geral da circulação, porém
necessita de dados diagnósticos específicos. A medida
da pressão arterial compreende a verificação da pressão
máxima ou sistólica e a pressão mínima ou diastólica. A
pressão sistólica representa a intensidade da contração
ventricular; e a diastólica, o grau de resistência
periférica. É um parâmetro de suma importância na
investigação diagnóstica. É determinada pela relação:
PA= DC x RVP
 DC = débito cardíaco - resultante do volume sistólico
(VS) multiplicado pela frequência cardíaca (FC), sendo
que o volume sistólico é a quantidade de sangue
expelida do ventrículo cardíaco em cada contração
(sístole)
 RVP (ou RVS) = Resistência vascular periférica ou
sistêmica - representada pela vasocontratilidade da rede
arteriolar, sendo este fator importante na regulação da
pressão arterial mínima, diastólica. Determinada por: -
lúmem dos vasos; - elasticidade dos vasos; -
viscosidade sanguínea (decorre das proteínas e
elementos figurados do sangue).
Pressão arterial média
 Indica a força do movimento do sangue no sistema
arterial ao longo do ciclo cardíaco. É um parâmetro
orientador de decisões terapêuticas, isto porque a
pressão arterial média é igual em todos os pontos do
sistema cardiovascular e assim, é um índice valioso de
pressão de perfusão em todos os pontos do sistema
(por ex. perfusão coronária ou cerebral) bem como da
resistência oferecida à ejeção do ventrículo esquerdo
 A pressão arterial média (PAM) é o valor médio da
pressão durante todo um ciclo do pulso de pressão. A
PAM é que determina a intensidade média com que o
sangue vai fluir pelos vasos sistêmicos.
PAM = PAS + (PAD x 2)
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SINAIS VITAIS
 São aqueles que evidenciam o funcionamento e as
alterações da função corporal. Dentre os inúmeros
sinais que são utilizados na prática diária para o auxílio
do exame clínico, destacamos os principais diante sua
importância:
 a pressão arterial (PA) (já descrita acima) - que pode ser
medida de forma invasiva ou não -,
 a frequência cardíaca (FC), a pressão venosa central
(PVC),
 a frequência respiratória (FR),
 a oximetria de pulso ou saturação de oxigênio (SatO2)
 a temperatura corpórea (T).
FREQÜÊNCIA CARDÍACA (PULSO)
 Toda vez que o sangue é lançado do VE para a aorta, a
pressão e o volume provocam oscilações ritmadas em
toda a extensão da parede arterial, evidenciada quando
apalpamos uma artéria contra uma superfície dura.
Principais locais de verificação:
 -Radial (mais comum);
 - Carótida (mais calibrosa);
 - Femoral (mais calibrosa);
 - Braquial;
 - Poplítea;
 - Pediosa.
Valores normais Volume Ritmo
Adulto – 60 a 100 bpm Cheio ou Fino Rítmico/regular;
Arrítmico/irregular
Terminologia:
 Normocardia: frequência normal.
 Bradicardia: frequência abaixo do normal (< 60 bpm).
 Taquicardia: frequência acima do normal (> 100 bpm).
 Taquisfigmia: pulso fino e taquicardico.
 Bradisfigmia: pulso fino e bradicardico.
FREQÜÊNCIA RESPIRATÓRIA
 O tronco cerebral é a sede do controle da respiração
automática, porém recebe influência do córtex cerebral,
possibilitando também, em parte, um controle voluntário.
O controle da respiração compreende a verificação da
FR e outras características como ritmo e profundidade.
A profundidade é determinada através da observação
dos movimentos torácicos, podendo ser superficial,
normal ou profunda.
Valores normais

 Adulto: 16 a 20 irpm
Terminologia
 Bradipnéia: FR abaixo do normal (< 12 irpm)
 Taquipnéia: FR acima do normal (> 20 irpm)
 Dispnéia: dificuldade respiratória.
 Ortopnéia: respiração facilitada em posição vertical.
 Apnéia: parada respiratória.
 Hiperventilação: A frequência e a profundidade das
respirações aumentam.
 Hipoventilação: A frequência respiratória é
anormalmente baixa, e a profundidade pode ser
deprimida.
Respiração de Cheyne-Stokes
 A frequência e a profundidade respiratória são irregulares,
caracterizadas por períodos alternados de apnéia e
hiperventilação. O ciclo respiratório inicia-se com respirações
lentas e superficiais, que, gradualmente, aumentam para
frequência e profundidade anormais. O padrão reverte, a
respiração torna-se lenta e superficial, atingindo o máximo a
apnéia antes de a respiração retornar. Ex: Insuficiência
cardíaca congestiva, broncopneumonia, overdose, lesão do
sistema nervoso central.
 Respiração de Kussmaul: As respirações são
anormalmente profundas, regulares e aumentadas em
frequência. Ex.: cetoacidose diabética.
 Respiração de Biot: Períodos de respiração normal (3-4
ciclos) seguidos por um período variável de apnéia (10
segundos a 01 minuto)
OXIMETRIA DE PULSO
 A oximetria de pulso é uma técnica de monitorização
não invasiva, utilizada para medir a saturação de
oxigênio arterial da hemoglobina.
 A saturação normal de oxigênio num paciente em ar
ambiente é de 95% a 100%. Lembre-se que o método
tem algumas limitações:
 Diminuição do sinal por hipotermia, hipotensão, uso de
drogas vasoconstrictoras e compressão arterial direta.
 Posicionamento inadequado do sensor.
TEMPERATURA
 A temperatura corporal é proveniente do calor produzido
pela atividade metabólica. O equilíbrio entre a produção
e a perda de calor deve-se basicamente ao seguinte
mecanismo, controlado pelo hipotálamo: quando há
necessidade de perda de calor, impulsos nervosos
provocam vasodilatação periférica com aumento do fluxo
sanguíneo na superfície corporal e estimulação das
glândulas 6 sudoríparas, promovendo a saída de calor.
 Quando há necessidade de retenção de calor, estímulos
nervosos provocam vasoconstricção periférica com
diminuição do sangue circulante local e, portanto, menor
quantidade de calor é transportada e perdida na
superfície corpórea
 Febre constante: hipertermia diária, com variações de até 1°C,
sem apresentar períodos de apirexia. Exemplo: sepse.
 Febre recorrente: caracteriza-se por períodos de apirexia
prolongados (dias, semanas) intercalados com as crises febris.
Exemplo: doença de Hodgkin.
 Febre intermitente: é aquela em que a hipertermia é
interrompida diariamente por um período de apirexia.
Apresenta os subtipos: diária (quotidiana) ou quartã (malária).
 Febre remitente: hipertermia diária, com variações de
mais de 1°C, como na febre contínua, podendo haver
períodos de apirexia. Exemplo: tuberculose.
 Os locais mais indicados para verificar a temperatura
são: boca, reto e axilas, sendo a retal a mais próxima da
temperatura real interna
DIURESE / BALANÇO HÍDRICO
O balanço hídrico é o resultado da quantidade de líquido
que entra e sai do corpo humano em um determinado
intervalo de tempo, que tem por objetivo monitorar os
parâmetros que permitam acompanhar o equilíbrio hídrico
do cliente diante do tratamento proposto, dependendo de
seu estado patológico, renal ou cardíaco.
O volume urinário médio no adulto é de 0,5 a 1,0
ml/kg/h
A Importância do Balanço Hídrico no
Paciente Crítico
 Definir terminologias relacionadas a fluidos e eletrólitos.
 Identificar os 3 compartimentos fluídicos corporais.
 Identificar os mecanismos de ganho e perda de peso
diário.
 Identificar os maiores desequilíbrios de balanço hídrico.
 Identificar pacientes com déficit ou excesso de volume
hídrico.
 Associar os dados fornecidos no balanço hídrico com a
evolução clínica do paciente.
Eletrólitos
São substâncias químicas ativas. Medida de atividade
química - mEq/l, miliequivalente por litro.
 Cátions – carga positiva – sódio, potássio, cálcio,
magnésio e hidrogênio
 Ânions – carga negativa – cloreto, bicarbonato, fosfato,
sulfato e proteinato.
Lembrete
 É necessário manter a homeostase!!
 O ganho e perda de líquidos deverão ser relativamente
iguais.
 Ingestão – líquidos e alimentos orais – metabolismo
 Excreção – rins (1ml/Kg/h), pele, pulmões, e trato GI
Exames laboratoriais
 Osmolalidade – mede a [ ] de soluto no sangue e urina
 Uréia – 10 a 20 mg/dl – aumento= função renal reduzida
 Creatinina – 0.7 a 1.5 mg/dl - melhor indicador da função renal
 Hematócrito – 44 a 52% (M) e 39 a 47%(F),
aumento=desidratação, redução=hidratação excessiva e
anemia.
 Sódio urinário – 50 a 220 mEq/24hs. Sódio sérico 135 – 145
mEq/l
Mecanismos homeostáticos
 Rins – controlam o balanço hidreletrolitico.
 Coração e vasos sanguíneos – circulação do sangue,
manutenção da pressão de filtração
 Pulmões – regulam o balanço hídrico e ácido-básico.
 Glândulas – homeostase hidreletrolitica, ácido-básica e
controle pressão sanguínea
 hipotálamo – ADH – antidiurético
 supra-renal – aldosterona – retenção de Na e perda de
K
 supra renal – cortisol - retenção de Na e perda de K
 paratireóide –hormônio paratireóideo PTH, influencia a
absorção óssea, absorção de cálcio nos intestinos e
túbulos renais
Distúrbios hidroeletrolíticos
São mais comuns em pacientes com distúrbios renais,
cardiorrespiratórios graves, pacientes politraumatizados /
queimados / desnutridos e em pós –operatório.
 Déficit de volume de líquido – hipovolemia – perda de
água e eletrólitos na mesma proporção em que existem
nos líquidos corporais.
 Excesso de volume de líquido – hipervolemia,
relacionado à sobrecarga hídrica ou redução da função
dos mecanismos homeostáticos.
 Desequilíbrios eletrolíticos: déficit de Na, K, Mg e Ca;
excesso de Na e K
Lembrete: pontos importantes
 1ª passo – sinais vitais
 2º passo – controlar a taxa de infusão de fluidos
 3º passo – controlar ganhos e perdas
 4º passo – avaliação paciente – Semiologia
O que ocorre quando há déficit de
volume hídrico
 Diminuição hídrica do compartimento vascular.
 Perda de peso.
 Em geral, perde-se eletrólitos
 Alterações da função cardiovascular.
 Hemoconcentração, uréia e creatinina elevadas, urina
com alta concentração de solutos, perda de peso.
Baixo débito urinário
Tratamento = reposição do volume com soluções
isotônicas. Avaliação da causa.
O que ocorre quando há excesso de
volume hídrico
 Expansão do compartimento extracelular
 Causa primária é a disfunção cardiovascular
 Causa secundária é um aumento do fluido corporal
 Hemodiluição, o sódio e a osmolaridade estão
diminuídos, ganho de peso.
 Tratamento = restringir sódio e água, diuréticos e
tratamento da causa.
Edema: manifestação comum na
hipervolemia
 Os edemas podem aparecer sob duas formas: localizado
(tornozelo-artrite reumatóide) e sistêmico (insufs.
cardíaca e renal).
 Edema generalizado = anasarca
 O exemplo clássico de edema localizado é o edema
inflamatório, cuja constituição é rica em proteínas. Daí o
líquido desse tipo de edema ser denominado de
"exsudato".
 O edema sistêmico é formado por líquido com
constituição pobre em proteínas. Esse líquido é
denominado de "transudato", estando presente, por
exemplo, no edema pulmonar.
EDEMA
 +1 (depressão 2 mm)
 +2 (depressão 4 mm)
 +3 (depressão 6 mm)
 +4 (depressão 8 mm)
 ATENÇÂO: Enchimento capilar normal menor que 3
segundos.
OBSERVAÇÃO
QUADRO NA APOSTILA SOBRE RETENÇÃO E
ALTERAÇÕES DAS FUNÇÕES ORGÂNICAS.
BALANÇO HIDRICO
 Impresso próprio.
 Calculadora.
 Descrição da Técnica: Controlar os ganhos e perdas
do cliente nas 24 horas da seguinte forma.
Considerar como ganho/ entrada
 Dietas por: CNG, CNE, ostomias.
 Ingestão: água, sucos, chás, sopas.
 Terapia medicamentosa: soros, medicações com
diluição, sangue, NPP.
Considerar como perda/ saída
 Eliminações: vésico-intestinais (diurese e fezes líquidas e
semi líquidas).
 Vômitos.
 Drenagens.
 Folha de Controles: computar perdas (exemplo: diurese)
ou ganhos (exemplo: soro, uma xícara de chá).
 No final de 24 horas, somar o total de ganhos e perdas e
subtrair um do outro.
Exemplo
 O cliente recebeu 1.200 ml entre dieta e medicações e
eliminou 980 ml entre diurese e drenagens.
 1.200 ml - 980 ml = 220 ml
 O Balanço das 24 horas neste caso é positivo, pois o
cliente teve mais ganho do que perdas.
 Anotar o resultado final na folha de Controles,
comunicando ao enfermeiro de plantão qualquer
alteração.