MONITORIZAÇÃO DRA AGNE BOCHI

TSA/SBA

AULA 1 SERVAN
MARÇO - 2022
 MONERE
“ADVERTIR E AVISAR”
AFERIÇÃO CONTÍNUA DE VARIÁVEIS AO LONGO DO TEMPO -> DIAGNOSTICAR E TRATAR!
 PORQUE MONITORIZAR?
 Eventos cardiovasculares são os principais determinantes de
morbimortalidade durante o transoperatório
 MONITORIZAÇÃO
CARDIOVASCULAR
ELETROCARDIOGRAFIA
 ELETROCARDIOGRAFIA
5 canais -> 7 derivações simultâneas (DI, DII, DIII, aVR, aVL, aVF e uma
precordial)
Alteração isquêmica: V4 e V5
Recomendado: DII e V4 ou V5 (para isquemia)
Recomendado: DII e V1 (para arritmia)
V5 -> 75%
DII + V5 -> 80%
DII + V4 + V5 -> 96%
ELETROCARDIOGRAFIA
 PANI
Oscilometria
2-3 cm acima da fossa antecubital, centro da bolsa centralizado na artéria,
envolvendo 40-50% da circunferência do braço
 Detecta oscilações que são produzidas pela pulsação arterial durante o
esvaziamento do manguito. ESTIMAM A PAM -> onde há a MAIOR oscilação de
pressão
 PAS e PAD são calculados com base em algoritmos de cada empresa (menos
confiáveis)
 PANI
 Manguitos GRANDES -> medidas falsamentes BAIXAS
 Manguitos PEQUENOS ou colocados de maneira FROUXA -> falsamente ALTAS
 Manguitos na perna: PAS superestimada, PAD subestimada
 Medidas falsas: movimento, compressão externa do manguito, local que está
aferindo em nível muito diferente do coração
 BRASIL: mínimo a cada 5 minutos.
 PAI
INDICAÇÕES
GRANDES VARIAÇÕES DE PRESSÃO SÃO ESPERADAS
GRANDES SANGRAMENTOS OU DESVIOS HÍDRICOS
COMORBIDADES DO PACIENTE REQUEREM MANEJO MINUCIOSO
PANI DIFÍCIL OU NÃO CONFIÁVEL (OBESO, ARRITMIA, QUEIMADURAS)
COLETAS REPETIADAS DE EXAMES LABORATORIAIS
PAI
PAI
PAI
SUPERAMORTECIMENTO:
Reduzem PAS e aumentam a PAD
Pouco efeito sobre a PAM
Ondas com contornos atenuados
1 ou nenhuma oscilação após o flush
de 300 mmHg
Bolhas de ar, coágulos,
acotovelamento do cateter, uso de
extensões inadequados (muito
complacentes)
PAI
SUBAMORTECIMENTO:
Superestimam PAS e subestimar a
PAD
Pouco efeito sobre a PAM
3 ou mais oscilações antes do retorno a
linha de base
A maioria dos equipos tendem a ser
subamortecidos; sempre considerar mais
o valor da PAM
PAI
 PVC
 reflete o equilíbrio entre o volume
sanguíneo na circulação central, a
capacitância venosa dessa região e a
função cardíaca direita
 4-8 mmHg valores normais
 3 ondas positivas e 2 ondas negativas
 não recomendado usar como
parâmetro estático de fluido-
responsividade ou de contratilidade,
especialmente no contexto dinâmico
como o perioperatório
 PVC
 ONDA A GIGANTE: contração atrial
vigorosa (HVD, HAP, trombo AD, estenose
tricúspide)
 ONDA A EM CANHÃO: contração atrial
com tricúspide fechada (BAVT)
 ONDA A AUSENTE: não há contração (FA)
 ONDA V AUMENTADA: aumento do
volume de sangue no AD (insuficiência
tricúspide, CIA)
PVC
 CATETER ARTÉRIA
PULMONAR

 110 cm de comprimento, com 2 lumens (proximal e distal), pequeno balão e sensor de

temperatura na ponta
 medição do DC é feita por termodiluição
 mede também: PVC, PAP, POAP (com balão distal insuflado)
POAP se correlaciona com a pré-carga do VE (porque está no território mais próximo da
circulação esquerda)
 calcula parâmetro de pós carga. RVS= (PAM-PVC) X 80/DC. Da mesma forma também calcula
RVP
CATETER DE ARTÉRIA
PULMONAR
 CATETER DE ARTÉRIA
PULMONAR
https://www.youtube.com/watch?v=cPTYU2BrOlY

https://www.youtube.com/watch?v=dJR4xXzIMag
 ANÁLISE DO CONTORNO DA
ONDA ARTERIAL
 é possível derivar o VS a partir do contorno da onda do pulso arterial e também
aferir a FC. Assim, tem-se o DC de forma contínua
 minimamente invasivo -> punção de PAI
 calcula-se também a VVS, variações cíclicas e decorrentes da interação coração-
pulmão, da VM. O impacto da VM sobre o retorno venoso é tanto mais intenso
quando mais hipovolêmico estiver o paciente
 MAIOR VVS -> mais HIPOVOLÊMICO. VR: 13%
 se o paciente estiver com AVC e for aferida a PVC, conseguimos calcular também
a RVS
ANÁLISE DO CONTORNO DA
ONDA ARTERIAL
SITUAÇÕES ONDE NÃO É CONFIÁVEL O VALOR DO VS / DC / VVS
VENT. ESPONTÂNEA OU VM COM VC < 8 ML/KG
TORÁX ABERTO
ALTERAÇÕES GRAVES DA COMPLACÊNCIA RESPIRATÓRIA
ARRITMIAS SUSTENTADAS
AMORTECIMENTOS DA ONDA DE PULSO
USO DE BIA OU OUTRO DISPOSITIVO DE ASSISTÊNCIA VENTRICULAR
 ECOCARDIOGRAFIA
TRANSESOFÁGICA
 usado desde a década de 80
 permite: avaliar troca ou plastia valvar // avaliar cirurgia congênita // detectar
placas ateromatosas na aorta // diagnóstico de dissecção de aorta e localização da
falsa luz // detecção de ar residual pós CEC // detecção de isquemia e de TEP //
monitorização hemodinâmica avançada // avaliar pacientes de alto risco cardíaco em
cirurgias não cardíacas // etiologia de colapsos cardiovasculares de origem
desconhecida
 calcula, entre outras coisas: índice de colapsabilidade da VCS, FE do VE, RVS,
DC, etc
ECOCARDIOGRAFIA
TRANSESOFÁGICA
CONTRA – INDICAÇÕES

ESOFAGECTOMIA OU OUTRA CIRURGIA ESOFÁGICA PRÉVIA

OBSTRUÇÃO ESOFÁGICA GRAVE

PERFURAÇÃO ESOFÁGICA

HEMORRAGIA ESOFÁGICA EM ANDAMENTO

ECOCARDIOGRAFIA
TRANSESOFÁGICA
MONITORIZAÇÃO
RESPIRATÓRIA
 OXIGENAÇÃO ARTERIAL -
OXIMETRIA DE PULSO
 medem a fração da oxi-hemoglobina (HbO2) em relação à hemoglobina reduzida
(Hb)
 espectrofotometria de absorção (lei de Beer-Lambert)
 faz emissão de 2 comprimentos de onda (660 nm – vermelho e 940 nm –
infravermelho) para distinguir entre Hb e HbO2
 as frações desses feixes que não foram absorvidas pelos tecidos são captadas por um
sensor
 em cada um desses comprimentos de onda, a quantidade de luz absorvida por cada
tipo de hemoglobina é diferente
 tudo captado e processado e entrega o valor da saturação periférica da hemoglobina
(SpO2)
OXIGENAÇÃO ARTERIAL -
OXIMETRIA DE PULSO
 OXIGENAÇÃO ARTERIAL -
OXIMETRIA DE PULSO
 a SpO2 guarda relação com a pressão parcial de oxigênio
no sangue arterial (PaO2), ilustrada pela curva de
dissociação da oxi-hemoglobina
 para valores de PaO2 até 75 mmHg, há correlação linear
entre SpO2 e PaO2
 acima disso, elevações adicionais na PaO2 causam
elevações gradualmente mais modestas na SpO2
 HIPÓXIA: PaO2 < 60 mmHg. Pela curva, SpO2 em
torno de 90-92%
 OXIGENAÇÃO ARTERIAL -
OXIMETRIA DE PULSO
DESVIO DA CURVA PARA ESQUERDA
(AUMENTO DA AFINIDADE DA
DESVIO DA CURVA PARA DIREITA HEMOGLOBINA PELO O2)
(REDUÇÃO DA AFINIDADE DA ALCALOSE
HEMOGLOBINA PELO O2)
HIPOTERMIA
ACIDOSE
HIPOCAPNIA
HIPERTERMIA
REDUÇÃO DE 2,3 DPG (concentrado de hemácias
HIPERCAPNIA
estocado cai para 50% em 48h, mas após transfusão
AUMENTO DE 2,3 DPG (anemia ou hipóxia crônica) retorna ao normal em 24h)
*MELHOR ENTREGA AOS TECIDOS* COHB
Hb FETAL
*PIOR ENTREGA AOS TECIDOS*
 OXIMETRIA – SITUAÇÕES
ESPECIAIS
 CIANOSE: visualmente detectável se desoxiemoglobina > 5 g/dL.
 Anêmico pode não parecer cianótico embora possa estar dessaturado.
 A quantidade mínima de desoxiemoglobina que uma pessoa precisa ter para sua pele ficar cianótica é
5 g/dL.
 Com Hb 15 g/dL, 5 é na forma de desoxiemoglobina, 10 na forma de oxiemoglobina. Então, o
paciente ficará cianótico quando a saturação for 10/15=67%
 Hb=10. Sobram 5 na forma de oxi. 5/10 = 50%. Ele vai começar a ficar cianótico quando estiver com
50% de saturação arterial.
 Policitemia, Hb=18%. 18-5= 13. 13/18= 72%
 LOGO, A CIANOSE PODE SE TORNAR APARENTE COM UM GRAU MAIS LEVE DE
HIPOXEMIA NA CRIANÇA COM DOENÇA CARDÍACA CONGÊNITA CIANÓTICA E
POLICITEMIA, MAS PODE NÃO SE MANIFESTAR NA CRIANÇA ANÊMICA APESAR DE
UMA HIPOXEMIA SIGNIFICATIVA.
 OXIMETRIA – SITUAÇÕES
ESPECIAIS

 CARBOXIEMOGLOBINA:
 Inalação de CO
 Pode haver superestimação da SpO2
 Fumantes podem ter até 15% de carboxiemoglobina
 Oxiemoglobina e carboxiemoglobina -> absorvem igualmente a luz
 OXIMETRIA – SITUAÇÕES
ESPECIAIS
 AZUL DE METILENO:
 Leituras com diminuição da saturação
 Geralmente chega em 80 – 90% de SpO2
 OXIMETRIA DE PULSO

ARTEFATOS DE LEITURA
HIPOTENSÃO
HIPOTERMIA
VASOPRESSORES
CEC
INTERFERÊNCIA CIRÚRGICA
EXCESSO DE LUZ AMBIENTE
UNHAS

DELAY -> 15 A 30 SEGUNDOS

NTILAÇÃO - CAPNOMETRIA

 o valor do CO2 que aparece no monitor: é medido imediatamente antes da inspiração

 SISTEMA MAINSTREAM ou NÃO ASPIRATIVO: amostra é a analisada diretamente no
percurso paciente-ventilador
 SISTEMA SIDESTREAM ou ASPIRATIVO: amostra é aspirada a partir do circuito de
ventilação e analisada a distância
 técnica de mensuração é feita também por espectrometria por luz infravermelha, cada tipo
de gás absorve em um comprimento de onda específico
 após ativados, eles precisam aquecer até 40 graus
VENTILAÇÃO - CAPNOMETRIA
AUMENTO DE ETCO2
REINALAÇÃO
HIPERTERMIA MALIGNA
LIBERAÇÃO DE CATECOLAMINAS
AUMENTO DO DÉBITO CARDÍACO
ADMINISTRAÇÃO DE BICARBONATO
TIREOTOXICOSE
LIBERAÇÃO DE TORNIQUETE
SATURAÇÃO DA CAL SODADA
INSUFLAÇÃO DE CO2 NA LAPAROSCOPIA
CALAFRIOS E TREMORES
HIPOVENTILAÇÃO
VENTILAÇÃO - CAPNOMETRIA
QUEDA DO ETCO2
HIPOTERMIA
CURARIZAÇÃO
EMBOLIA PULMONAR
INTUBAÇÃO ESOFÁGICA
EXTUBAÇÃO ACIDENTAL
PCR
DIMINUIÇÃO DO DÉBITO CARDÍACO/HIPOTENSÃO
DESCONEXÃO OU VAZAMENTO DO SISTEMA
HIPERVENTILAÇÃO
VENTILAÇÃO –
CAPNOMETRIA
 FASE 1: exalação do gás do espaço morto
das VAS e do TOT, sem CO2
 FASE 2: gás do território pulmonar e
alvéolos. aumento súbito do CO2 até platô
 FASE 3: platô (CO2 do compartimento
alveolar). Altera em doença obstrutiva.
 FASE 4 ou FASE ZERO: queda súbita na
concentração de CO2 que é a inspiração de
gases frescos
VENTILAÇÃO –
CAPNOMETRIA
 ÂNGULO ALFA: entre as fases I e II. É de
cerca de 110 graus. Aumenta com a elevação
da fase III. Fase III depende da V/Q.

 ÂNGULO BETA: entre o final da fase II e

início da inspiração. Pode ser usado para
avaliar a reabsorção de CO2. Ele tem 90
graus. Maior que isso sugere aumento do
CO2 inspirado (inclinação descendente se
torna menos vertical).
VENTILAÇÃO –
CAPNOMETRIA
VENTILAÇÃO - CAPNOMETRIA
 Com a capnometria, podemos inferir a PaCO2 (pressão parcial de CO2 no sangue
arterial)
 Em pacientes saudáveis: a diferença entre os dois costuma ser < 5mmHg
 Algumas situações que alteram essa diferença: embolia, hipoperfusão pulmonar,
PCR, VM com altas FR e baixos VC. Ou seja, alterações da V/Q.
 “UMA PESSOA INTELIGENTE
RESOLVE UM PROBLEMA, UM
SÁBIO O PREVINE.”