Left atrial appendage

closure during mitral

repair in patients
without atrial fibrillation

Ota
Introdução
Introdução:

• Incidência anual de AVC de até

1% em pacientes com FA.

• Sítio de origem:embolização do
apêndice atrial esquerdo.
Left Atrial Appendage Occlusion during Cardiac
Surgery to Prevent Stroke
Resultados:

• 2379 subgrupo de oclusão vs 2392 subgrupo sem oclusão.

• Idade média de 71 anos.
• CHA2DS2-VASc médio de 4,2.
• AVC ou embolia sistêmica ocorreu em 4,8% dos participantes do
subgrupo de oclusão e em 7% participantes do subgrupo sem
oclusão (intervalo de confiança de 95% e p:0,001)
NNT
Quantos pacientes tratar p/ prevenir UM desfecho indesejado?

• ISIS-2 trial: NNT da Aspirina para evitar uma morte no cenário de Infarto Agudo do
Miocárdio é de 42.

• LAAOS III: NNT da exclusão da auriculeta em pacientes com FA?

• 37: CUSTO/TEMPO-EFETIVO- GRANDE IMPACTO CLÍNICO.
Left atrial appendage closure during mitral repair
in patients without atrial fibrillation
RACIONAL P/ EXCLUSÃO DE ROTINA: Premissas.

• Grande incidência de nova FA após cirurgia mitral (31.8%-25.2%)

• Alta prevalência de trombos em auriculeta esquerda de pacientes com história de

FA.

• Maior incidência de AVC em pacientes com trombo em auriculeta.

MUDANÇA DE ROTINA: 2014
Coorte retrospectiva. Cedars-Sinai Medical Center

• Aumento da experiência e proficiência

com cirurgia mitral robótica.

• Dados emergentes para sugerir

eventos tromboembólicos
potencialmente reduzidos após o
fechamento do apêndice atrial
esquerdo.

• Discussão com a equipe

multidisciplinar (heart team)
POPULAÇÃO:
Análise de Coorte retrospectiva:

• 1036 pacientes submetidos à

cirurgia mitral robótica entre
2005-2020 com 18 anos ou
mais, por cinco cirurgiões no
Cedars-Sinai Medical Center.
MÉTODOS:
Coorte retrospectiva

• Registro institucional +bancos de dados estadual.

• Vinculação de registros com o Office for State Public Health Departments of California
• Não houve monitoramento de rotina após a alta.
• FA detectada por meio de pesquisa nos prontuários médicos e dados de alta hospitalar
em todo o estado.
POPULAÇÃO:
Elegibilidade para cirurgia robótica:

• Tolerar a ventilação
monopulmonar

• Ausência de calcificação do
anel mitral

• Anatomia da parede torácica

que permitisse adequado uso
e visualização com o robô.
POPULAÇÃO:
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO:
• Pacientes com FA <30 dias antes da cirurgia (n=247, 23,8%)
• Dispositivo atrial esquerdo transcateter (n=3, 0,3%)
• AVC prévio (n=31, 3%)
• Endocardite ativa (18, 1,7% )

• População final: 764 pacientes (73,7%), dos quais 730 (96%) possuíam
disfunção mitral de etiologia degenerativa
TÉCNICA CIRURGICA:

• Toracotomia direita: 5-8cm.

• Cardioplegia: Del Nido
• Anuloplastia com ressecção triangular e quadrangular.
• O fechamento do apêndice atrial esquerdo foi realizado por atriotomia
esquerda, com linha de sutura linear contínua em dupla camada e
confirmação do fechamento por ecografia.
TÉCNICA CIRÚRGICA:
Ressecção triangular:
TÉCNICA CIRÚRGICA:
Anuloplastia:
TÉCNICA CIRÚRGICA:
NEO-CORDAS:
TÉCNICA CIRÚRGICA:
EXCLUSÃO DA AURICULETA:
ESTATÍSTICA:

• O teste T de Student ou Wilcoxon Ranked Sum teste para variáveis

contínuas e o teste qui-quadrado foram usados para comparar dados
demográficos e técnicas cirúrgicas de acordo com os grupos.

• A regressão de Cox foi usada para ajustar as diferenças nas características

dos pacientes.
RESULTADOS:
Em pacientes submetidos a fechamento do apêndice atrial esquerdo, houve:

• Menos reoperações por sangramento (0,7% (n= 3) vs 3% (n=10), p = 0,02)

• Incidência significativamente maior de FA pós-operatória (31,8% (n= 137) vs
25,2% (n=84), p=0,047).

• Uso significativamente maior de anticoagulantes e antiarrítmicos no momento

da alta
RESULTADOS
DURANTE A INTERNAÇÃO

• Apesar da maior taxa de

fibrilação atrial, houve apenas 2
AVCs (0,5%) durante a
internação em pacientes que
foram submetidos a fechamento
do apêndice , em comparação
com 7 AVCs (2,1%) em pacientes
sem o fechamento(p=0,046).
RESULTADOS

A incidência acumulada de
AVC ou AIT em 8 anos foi de
2,0% (95% CI 0,8-4,2) em
pacientes após fechamento
do apêndice atrial esquerdo
e 6,3% (95% CI 3,9-9,5)
naqueles sem (HR 0,30, 95%
CI 0,14 -0,85, p=0,02)
DISCUSSÃO:
VIESSES:

• A redução do tempo de circulação extracorpórea e as mudanças no manejo

médico da FA ao longo do período do estudo podem contribuir para a
redução do AVC observada.

• Pacientes submetidos a fechamento do apêndice atrial esquerdo tiveram

taxas mais altas de fibrilação atrial pós-operatória, resultando em maior uso
de terapia antiarrítmica e anticoagulante na alta, o que pode ter contribuído
para taxas mais baixas de AVC em longo prazo
RESULTADOS:

• Aumento da FA no pós operatório, independente do tipo de cirurgia

realizada. 68,6% vs 39,3% (odds ratio, 3.37; 95% CI, 2.57–4.42)

• O fechamendo do AAE não influenciou significativamente o risco de AVC

isquêmico subsequente ou mortalidade.
• A taxa de complicações cirúrgicas não diferiu entre os pacientes submetidos
ao fechamento do AAE e aqueles que não foram
DISCUSSÃO:
CONSIDERAÇÕES: SEGURANÇA

• O sangramento da linha de sutura,

particularmente quando o apêndice foi amputado,
pode ser muito difícil de resolver, exigindo tempo
adicional de circulação extracorpórea.
• A artéria circunflexa pode estar localizada entre a
base do apêndice e o anel posterior e pode ser
comprometida pela colocação de sutura.
• Clipes e grampos lineares externos podem não
ocluir toda a base do apêndice dependendo da
anatomia e criar uma reação fibrótica que dificulta
uma cirurgia subsequente.
FA no pós operatório:

• Diminuição aguda na complacência do AE após a exclusão da auriculeta.

• Maior distensão do AE e veias pulmonares.
• Encurtamento da refratariedade atrial
• Ativação de canais iônicos mediados por distensão-> desencadeia FA
CONCLUSÃO

• O fechamento do apêndice atrial esquerdo pode ser realizado com

segurança na maioria dos pacientes.

• O fechamento do AAE pode destruir o mecanismo compensatório fisiológico

para a função de reserva do AE, induzindo agudamente um substrato pró-
fibrilatório propício ao desenvolvimento da FA.

• Não há evidências suficientes para recomendar o fechamento profilático

rotineiro do apêndice atrial esquerdo em pacientes sem FA.
Obrigado.