UNIDADE CURRICULAR

ESPECIALIDADES MÉDICO-CIRÚRGICAS II

Professor Doutor José Fragata

Dra. Helena Telles Antunes

 Revascularização miocárdica
Prevalência e Impacto
•Cardiopatia Isquémica = 1ª Causa de Morte
•Maior Prevalência Países Industrializados
•Em crescendo com o envelhecimento da população

•Corresponde a  50 % do movimento operatório

•500 casos/milhão habitantes de “CABG”
•1000 casos/milhão de habitantes de “PTCA”
• Risco Operatório < 3 %
• Regresso ao trabalho > 2/3 dos Doentes
 a lesão aterosclerótica

• Célula endotelial – modulação fenotípica

• Oxidação da LDL – ligação Macrófagos
• Tabaco, Infecções a Vírus, Clamídia ?
• Inflamação – PLACA (lípidos, fibrose)
• Erosão / Rotura Placa – SCAg

ESTATINAS (CARE trial*)

J Am Coll Cardiol 1998; 32:140-146
 Opções terapêuticas
• Tratamento Médico
• Revascularização
– ICP – Dilatação e Stents
– Cirurgia de Revascularização – “BYPASS”

–Reparação valvular
–Remodelagem Ventricular Esquerda

• Transplantação
 Revascularização miocárdica
Diagnóstico
• Angor Estável – Classe
Funcional
• Síndrome Isquémica Aguda
•Definição Factores de Risco
• ECG
• Enzimas – Troponina,CK-MB
• Ecocardiograma
• Prova de Esforço
• Cintigrafia Perfusão / Eco Stress
• Isquémia e Viabilidade
• Cateterismo – Coronariografia
• Avaliação Vascular
• Avaliação Geral
 Revascularização miocárdica
Avaliação Pré-Operatória

1.Número de Vasos Atingidos

• Doença do TC, 1,2 ou 3vasos
• Gravidade das Estenoses
• > 50 % do  -75 % Lume
2. Função Ventricular
• Sistólica Global – FE %
• Diastólica
• Viabilidade
3. Vasos e Segmentos Basal
(correspondência) Ao Anterior

VE
Apex
Posterior
Revascularização miocárdica
Quanto:
 Maior o número de vasos
envolvidos
 Maior a proximidade das
lesões (DA ou TC)

 Pior a Função Ventricular

Maior é o peso da
Indicação para
CABG
Revascularização miocárdica
 Menos invasibilidade
Menor risco MORBILIDADE

? CABG 10 anos PO – dupla MI

Revasculariz. COMPLETA
DURABILIDADE – MI’s
 Revascularização miocárdica
condutos
 Veias Safenas
 Uso generalizado
 Facilidade de utilização
 Rede da Circunflexa e Coronária Direita
 Taxa de oclusão de 60 % aos 10 anos – Fibrodisplasia / Ateromatose
 Necessidade de reoperação e < sobrevida se usadas na DA
 Mamária Interna (esquerda e direita)
 Uso Obrigatório na DA
 Permeabilidade de 90 /% aos 15 anos
 < probabilidade de reoperação
 Duas mamárias são favoráveis na DA/Cx em dts < 60 anos
 Artéria Radial
 Conduto arterial de 2ª linha, usar na Cx ou CDtª se não se usam 2 MI’s
 Resultados a distância superiores às veias
Veia

Artéria
 REESTENOSE …. TROMBOSE
ANTIAGREGANTES:
CLOPIDOGREL
AAS
ESTATINAS

Re-estenose após PTCA

Stent e Re-estenose
Re-estenose após PTCA SbAg
 Revascularização miocárdica
DESAFIOS
AUMENTO DA COMPLEXIDADE
COMPETIÇÃO COM PCI DOS DOENTES

New Eng J Med, 2005; 352 : 2174

 Revascularização miocárdica
AVANÇOS
MENOR INVASIBILIDADE:
-Cirurgia sem CEC (OPCAB)
-Cirurgia Mini Invasiva (MIDCAB) & Robótica (daVinci)
 Revascularização miocárdica
VANTAGENS
• Revascularização Completa
• Durabilidade (menos re dos)
• Segurança – resultados Mt < 3 %
Syntax 5 anoS
CABG should remain the standard of care for patients with complex
lesions (high or intermediate SYNTAX scores). For patients with less
complex disease (low SYNTAX scores) or left main coronary disease
(low or intermediate SYNTAX scores), PCI is an acceptable
alternative.

All patients with complex multivessel coronary artery disease should be reviewed and
discussed by both a cardiac surgeon and interventional cardiologist to reach
consensus on optimum treatment.

Coronary artery bypass graft surgery versus percutaneous coronary intervention in patients with three-vessel disease and
left main coronary disease: 5-year follow-up of the randomised, clinical SYNTAX trial
Friedrich W Mohr, et al. The Lancet 2013; 381: 629–38
 Complicações Mecânicas do EAM

• CIV pós EAM

• Rotura VE Parede Livre
• Insuficiência Mitral Isquémica

Incidência a aumentar !
 CIV PÓS EAM

• Incidência – 0,2 % EAM

• Responsável por 1 a 2 % das mortes por EAM
• Mortalidade com Rx Médica – 90 %
• 24 % - 1ªs 24 h,
•50 % - 1ª semana e
•90 % aos 2 meses...
• Mortalidade com Rx Cirúrg – 20 a 60 % (40%)

Doença Cirúrgica
 CIV PÓS EAM
Localização
• 60 – 75 % - anteriores/apicais ... DA
• 25 – 40 % - posteriores / basais...CDtª
co-existem com enfarte do VD
 CIV PÓS EAM
• Diagnóstico:
– Sopro e IC “de novo”, tardio (3 a 5 ou mais dias pós EAM
(trombólise ?)
• Evolução rápida choque cardiogénico
redução débito urina (sinal “ominoso”)
• Actuação rápida
Confirmação Diagnóstico:
• ECOCARDIOGRAMA
• CAT – Swan Ganz com Step up ≥ 10 % ≥ 1,5:1
• Coronariografia ? – se dt estável

CIRURGIA URGENTE
CIV PÓS EAM
CIV´s Anteriores / Apicais

1/3
Técnica Exclusão
CIV´s POSTERIORES
 RESULTADOS
• Sem Cirurgia – mortalidade > 90 %
• Com cirurgia – mortalidade 20 a 50 %

• Defeitos residuais em 20 a 40 %
– Dispositivos para oclusão percutânea ?

• Resultados a distância de:

– Sem outras artérias envolvidas – 80 % 5 anos
– Com 1 a 2 bypass – 65 % a 5 anos
– Com 3 a 4 bypass – 30 % a 5 anos
– Impacto Função VE e VD ??
 Insuficiência Mitral Isquémica
• Isquémia Parede VE / Músculo Papilar
(circulação terminal no Musculo papilar)
• Rotura (secção) do Músculo Papilar
 Insuficiência Mitral Isquémica
• Diagnóstico:
Sopro e IC “de novo”, tardio (5º ou 6º dia PO)
choque cardiogénico
Actuação rápida
Confirmação Diagnóstico:
• Ecocardiograma
• Coronariografia

CIRURGIA URGENTE
PRÓTESE MITRAL
 ROTURA PAREDE LIVRE VE
• Isquémia Parede VE com necrose transmural a parede livre
• Diagnóstico:
• Aparecimento precoce
• Derrame Pericárdico Hemático
• Tamponamento
• Morte Súbita
Actuação rápida
Confirmação Diagnóstico:
• Ecocardiograma

Cirurgia emergente
colagem com“patch”VE
 CIRURGIA VALVULAR
Prevalência e Impacto
•Corresponde a 50 % do movimento operatório
•Em crescendo, acompanhando o aumento da esperança de vida
Etiologia
1: Doenças Degenerativas
2: Causas Congénitas
3: Endocardite Infecciosa
4: Cardiopatia Isquémica
5: Sequelas da Febre Reumática
difere com a época, a idade e o país
 CIRURGIA VALVULAR

Cirurgia Valvular e Conceito de “doença menor”

Tromboembolismo
Hemorragia
Falência estrutural – Disfunções
Infecção – Endocardite Protésica
Degenerescência – Reoperações
Impacto Função VE
 CIRURGIA VALVULAR
Etiologia
Degenerescência
Válvula Aórtica

• D. Fibrocalcificante
• Senil (> 70 anos)
• Fibrose & Calcificação
• Sem fusão comissural
• Associação – CAD e IRC
 CIRURGIA VALVULAR
Etiologia
Degenerescência
Válvula Mitral
– Degenerescência mixóide
– Qualquer idade
– Prolapso VM – Barlow’s
– Mecanismos:
 Prolapso folhetos
 Dilatação do anel valvular
 Rotura cordas

Insuficiência Mitral
INSUFICIÊNCIA MITRAL
INSUFICIÊNCIA MITRAL
INSUFICIÊNCIA MITRAL
 Classificação Carpentier

A Carpentier , J Thorac Cardiovasc Surg. 1983; 86: 323

Cirurgia Valvular
Etiologia
Febre Reumática
Atinge por ordem:
Mitral, Aórtica e Tricúspide
 Inflamação Crónica
Evolução em anos
Fusão comissural
Fibrose e Calcificação
Estenose e Insuficiência
• Lesões mistas (“doença”)
(Estenose e Insuficiência)
CARDIOPATIA REUMÁTICA
• Inconstant History Strep A2
• Polyartralgia & Polyarthritis
• Sub – cutaneous Nodules
• Erythema Marginatum
• Chorea
• Modified Jone’s Criteria
• Pancarditis (acute)
• RHD’s scars on the heart
 FEBRE REUMÁTICA

Pathology

ACUTE PHASE = INFLAMATION CHRONIC PHASE = FIBROSIS & Ca2+

•Exudative Process
•Infiltrate - Mononucear Cells
•Aschoff Bodies – Myocardium
•Pancarditis Process – all layers
•Valves: Mi, Ao, Tr, Pulm
• Leaflet & Chordal thickening
• Posterior leaflet retraction
• Anterior leaflet cord elongation
• Commissural Fusion
• Annulus Dilatation
• Other valve Involvement (Ao, Tr)
CARDIOPATIA REUMÁTICA

• RHD – most common acquired

heart disease in children,
moreover in developing
countries
• 15,6 millions affected and 233
000
dying annually
• 1 % all school children affected
of
• Sub – Saharan Africa
• Asia
• Eastern Mediterranean
• Latin America

Global Atlas on Cardiovascular Disease Prevention and Control –

Mendis S, Puska P, Norving B – WHO, Geneva 2011
 CIRURGIA VALVULAR
Próteses Valvulares
Uma Prótese Valvular deve apresentar :
– Bom Perfil Hemodinâmico
– Gradientes
– Regurgitação
– Turbulência
– Baixa Trombogenicidade
– Durabilidade ilimitada sem falhas estruturais
– Facilidade de Implantação

Tipos de Prótese
– “Mecânicas”
– “Biológicas”
 CIRURGIA VALVULAR
Próteses Mecânicas

1ª Prótese 1960 – Albert Starr

Próteses de Bola
Próteses de Disco Basculante
Próteses de Duplo Disco

Características:
• Boa Hemodinâmica
• Durabilidade Ilimitada
• Ausência de falha

• Risco Tromboembólico
• Hipocoagulação
 CIRURGIA VALVULAR
:

Próteses biológicas
•Heteroenxertos (biopróteses)
• Homoenxertos
• Autoenxertos (pulmonares)

Características:
•Durabilidade limitada (10 a 15 a)
•Boa hemodinâmica
• Falha progressiva & calcificação
• Risco Trombo-embólico
reduzido
• Hipocoagulação não
necessária
 CIRURGIA VALVULAR
PRÓTESES VALVULARES - ESCOLHAS
Próteses Mitrais:

– Crianças e jovens – Prótese Mecânica

– Doentes com idade < 70 anos – Prótese Mecânica
– Doentes com idade > 70 anos – Prótese Biológica
( SE EM FIBRILHAÇÃO AURICULAR – PRÓTESE MECÂNICA)

Próteses Aórticas:

– Crianças e jovens – Autoenxerto – Op. ROSS

– Doentes com idade < 65 anos – Prótese Mecânica
– Doentes com idade > 65 anos – Prótese Biológica
– Infecção activa – EB – Homoenxerto
 CIRURGIA VALVULAR
IMPLANTAÇÃO DE PRÓTESES – TÉCNICA I

Mitral Aórtica
 CIRURGIA VALVULAR
IMPLANTAÇÃO DE PRÓTESES – TÉCNICA II

Homoenxerto Ross
 CIRURGIA VALVULAR
PRÓTESES - COMPLICAÇÕES
• Falência Estrutural
• Fracturas
• Degenerescência
• Calcificação
• Disfunção
• “Leak”
• “Pannus”
• Trombose
• Endocardite Protésica
• Trombo-embolismo

• Hemorragia
PRÓTESES - COMPLICAÇÕES
 CIRURGIA VALVULAR
REPARAÇÃO VALVULAR
Vantagens
–Dispensa a prótese
–Dispensa Hipocoagulação
–Preserva a função ventricular
–Durabilidade limitada

REOPERAÇÃO

Possível + 70 % MITRAL
Possível + 90 % TRICÚSPIDE
Possível na AÓRTICA
CIRURGIA VALVULAR
REPARAÇÃO MITRAL

• CORDAS (subst / encurt)

• FOLHETOS - reparação
• ANEL - remodelagem
 REPARAÇÃO MITRAL TÉCNICAS COMPLEXAS

EXTENDED COMMISSUROTOMIES CHORDOPEXY PTFE

Commissures
 Chordae
 Annulus
 Leaflets
RING REMODELLING LEAFLET EXTENSION
 CIRURGIA VALVULAR
RESULTADOS NA CIRURGIA VALVULAR

Imediatos:
Mortalidade substituição Mitral – 3 a 5 %
Mortalidade na reparação Mitral – 2 a 3 %
Mortalidade na substituição Aórtica – 1 a 2 %
Mortalidade na dupla substituição Mi e Ao – 5 a 7 %
Tardios: