E Book Perioperatorio Volume 3 Manejo Da Anticoagulacao

VOL
03
Avaliação
Cardiovascular
Perioperatória
Manejo da anticoagulação
no perioperatório
Jonathan Souza
1
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Grupo Preparatório Saúde EAD
Av. Professor Mário Werneck, 42, 9° andar

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AVALIAÇÃO CARDIOVASCULAR
PERIOPERATÓRIA . VOLUME 3
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Esta obra é protegida pela lei número 9.610 Em vigor a lei número 10.693, de 1 de Julho
dos Direitos Autoriais de 19 de Fevereiro de de 2003, que altera os artigos 184 e 186 do
1998, sancionada e publicada no Diário Oficial Código Penal em acrescenta Parágrafos ao
da União em 20 de Fevereiro de 1998. artigo 525 do Código de Processo Penal.
Produção Visual: Preparatório Saúde

Capa e identidade visual: Renata Nagli
Diagramação: Isabella Leroy
Coordenação: Diógenes Alcântara
2
AUTOR
Dr. Jonathan Souza
• Médico Assistente do setor de Hipertensão do Instituto Dante

Pazzanese de Cardiologia (IDPC) - São Paulo
• Médico Assistente de Clínica Médica do Complexo Hospitalar
Heliópolis SUS-SP
• Coordenador científico e professor do curso de ensino à distância
(EAD) CardioAula - Preparatório em Cardiologia
• Doutorado (em curso) do Programa de Medicina/Tecnologia e
Intervenção em Cardiologia - USP/IDPC
• Título em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC)
• Título em Ecocardiografia pelo Departamento de Imagem
Cardiovascular (DIC)
• Residência em Cardiologia pelo Instituto Dante Pazzanese de
Cardiologia (IDPC) - São Paulo
• Residência em Ecocardiografia pelo Instituto Dante Pazzanese de
Cardiologia (IDPC) - São Paulo
• Residência em Clínica Médica pelo Complexo Hospitalar Heliópolis
- SUS-SP
3
ÍNDICE
MANEJO DA ANTICOAGULAÇÃO NO PERIOPERATÓRIO ..............05

1. Varfarina .................................................................................................10
Pacientes com alto risco de tromboembolismo .....................................11
Pacientes com moderado risco de tromboembolismo ..........................13
Pacientes com baixo risco de tromboembolismo .................................13
Procedimentos de urgência ou emergência .........................................14
2. Dabigatrana ............................................................................................15
3. Rivaroxabana ........................................................................................ 16
4. Apixabana ............................................................................................. 17
5. Edoxabana .............................................................................................19
4
AVALIAÇÃO
CARDIOVASCULAR
PERIOPERATÓRIA
MANEJO DA ANTICOAGULAÇÃO NO
PERIOPERATÓRIO
O manejo da anticoagulação durante o período

perioperatório é um grande desafio para o cardiologista, pois,
ao suspender o anticoagulante o paciente está exposto ao risco
tromboembólico, mas, caso não seja possível essa interrupção,
a manutenção, na vigência de procedimentos invasivos, pode
aumentar o risco de complicações hemorrágicas. Portanto,
para a tomada de decisão, é necessário que o médico avalie a
condição clínica que motivou a introdução do anticoagulante e,
consequentemente, o risco tromboembólico, juntamente com o
risco hemorrágico, caso o paciente permaneça anticoagulado.
Assim, analisando o risco e o benefício de cada uma das
estratégias, é possível traçar uma conduta que busque uma
maior segurança para o paciente no período perioperatório.
Para avaliação do risco tromboembólico, a diretriz

brasileira de avaliação perioperatória propõe a divisão em
categorias de alto, moderado e baixo risco, conforme quadro
a seguir, sendo considerados de risco alto aqueles com >
10% de risco anual de tromboembolismo, risco moderado
aqueles com 5 a 10% e baixo risco aqueles com < 5%.
5
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO
PARA O TROMBOEMBOLISMO
Categoria Indicação para a terapia
de risco anticoagulante
Prótese mecânica Fibrilação
TEV
cardíaca atrial
Escore
Qualquer prótese TEV
CHADS2 de
mecânica mitral recente (< 3
5 ou 6 AVC ou
Alto* Próteses meses)
AIT recente
(> 10%) mecânicas aórticas Trombofilia
(< 3 meses)
antigas AVC ou AIT grave†
Doença valvar
recente (< 6 meses)
reumática
Próteses TEV há
mecânicas aórticas 3-12 meses
Moderado e pelo menos um Escore Trombofilia
(entre fator de risco: FA, CHADS2 de leve‡
5- 10%) AIT ou AVC prévio, 3 ou 4 Novo TEV
HAS, DM, ICC, Neoplasia
idade > 75 anos ativa
TEV > 12
Prótese mecânica Escore
meses sem
Baixo aórtica sem FA ou CHADS2 de 0 a
outros
(< 5 %) outros fatores de 2 (sem AVC ou
fatores de
risco para AVC AIT prévio)
risco
* Pacientes de alto risco também podem incluir aqueles com
AVC ou AIT > 3 meses antes da cirurgia planejada e escore
CHADS2 < 5, aqueles que cursaram com tromboembolismo
durante a interrupção temporária da anticoagulação, ou aqueles
submetidos a certos tipos de cirurgia associadas a um alto risco
de AVC ou outro tipo de tromboembolismo (cirurgia de troca de
valva cardíaca, endarterectomia de carótida e grandes cirurgias
vasculares).
6
Escore CHADS2: ICC = 1 ponto; HAS = 1 ponto; idade > 75 anos
= 1 ponto; DM = 1 ponto; AVC/AIT = 2 pontos; †trombofilia
grave: deficiência de proteína C, S, antitrombina ou presença
de anticorpos antifosfolípide. ‡trombofilia leve: mutação
heterozigótica do fator V de Leiden ou do gene da protrombina.
TEV: tromboembolismo venoso; AVC: acidente vascular cerebral;
AIT: acidente isquêmico transitório; FA: fibrilação atrial; HAS:
hipertensão arterial sistêmica; DM: diabetes melito; ICC:
insuficiência cardíaca congestiva
Fonte: Adaptado de: Gualandro DM, Yu PC, Caramelli B, Marques AC, Calderaro D,
Luciana S. Fornari LS et al. 3ª Diretriz de Avaliação Cardiovascular Perioperatória
da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arq Bras Cardiol 2017; 109(3Supl.1):1-104
Para avaliação do risco hemorrágico, devemos

analisar o risco de sangramento inerente ao procedimento
juntamente com o risco baseado nas características e
condições clínicas do paciente. A diretriz brasileira de avaliação
perioperatória apresenta um quadro que organiza o risco de
sangramento grave de acordo com cada tipo de procedimento em
pacientes que estão em uso de anticoagulantes (vide a seguir).
RISCO DE SANGRAMENTO CONFORME

O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO
• Cirurgia de aneurisma de aorta
abdominal
• Qualquer grande cirurgia (duração > 45
minutos)
Alto risco (risco • Cirurgia de prótese de joelho bilateral
de sangramento • Procedimentos de aspiração por agulha
maior em 2 dias fina guiados endoscopicamente
entre 2 e 4%) • Biópsia renal
• Laminectomia
• Urológica, de cabeça e pescoço,
abdominal, neurocirurgia, câncer de
mama
7
Alto risco (risco • Polipectomia, varizes de esôfago,
de sangramento esfinterectomia biliar, dilatação
maior em 2 dias pneumática
entre 2 e 4%) • Ressecção transuretral de próstata
• Hernioplastia abdominal
• Histerectomia abdominal
• Dissecção de nódulo axilar
• Broncoscopia com ou sem biópsia
• Cirurgia do túnel do carpo
• Cirurgia oftalmológica
• Remoção de cateter venoso central
Baixo risco • Colecistectomia
(risco de • Biópsias cutâneas, de bexiga, próstata,
sangramento mama, tireoide e de linfonodos
maior em 2 dias • Dilatação e curetagem
entre 0-2%) • Endoscopia gastrintestinal com ou sem
biópsia, enteroscopia, stent biliar ou
pancreático sem esfincterectomia
• Cirurgia de hemorroida
• Cirurgia de hidrocele
• Cirurgia de prótese de joelho ou quadril,
mão, ombro, pé, e artroscopia
• Angiografia não coronariana
• Extrações e outras cirurgias dentárias
PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS E
RISCO DE SANGRAMENTO
Procedimentos odontológicos de maior extensão, tais como
a extração de mais de três dentes, devem ter avaliação
individualizada, de acordo com o risco trombótico de cada
paciente, para tomada de decisão quanto suspensão ou não da
terapia antitrombótica e necessidade terapia de ponte.
8
Lembrando que se considera um sangramento
maior aquele que leve à morte, tenha natureza intracraniana,
necessite de reoperação para ser estancado, leve à queda
na hemoglobina ≥ 2 g/dL, ou necessite de transfusão de ≥ 2
unidades de hemácias.
Em relação à risco hemorrágico do paciente, é

proposto a utilização do escore HAS-BLED (vide a seguir).
Valores maiores ou iguais a três estão associados a maior risco
de sangramento maior.
COMPONENTES DO ESCORE DE
SANGRAMENTO HAS-BLED
Letra Características clínicas Pontos
H Hipertensão (pressão arterial não controlada) 1
A Função do rim e fígado anormal (1 ponto cada) 1 ou 2
S Acidente vascular cerebral (stroke) 1

Tendência ou predisposição a sangramento
B 1
(bleeding)Ɣ
L RNI lábil (para pacientes em uso de varfarina)ɸ 1
E Idade > 65 anos (elderly) 1
Drogas (uso concomitante de AAS ou AINH)
D 1 ou 2
ou alcoolismo (1 ponto cada)Ϯ
H = Hipertensão é definida como pressão arterial sistólica > 160
mmHg.
A = função do rim anormal é definida pela presença de diálise
crônica ou transplante renal ou creatinina sérica > 2,26 mg/
dL; função do fígado anormal é definida como doença hepática
crônica (cirrose) ou evidências bioquímicas de disfunção hepática
significativa (bilirrubinas acima de duas vezes o valor normal
superior associadas a enzimas hepáticas três vezes acima o valor
normal superior).
9
B = tendência ou predisposição a sangramento é definida como
história de sangramento prévio ou predisposição a sangramento
(anemia ou diáteses hemorrágicas).
L = RNI lábil refere-se a RNI alta, instável ou pouco tempo dentro do
nível terapêutico (< 60% do tempo).
D = drogas/alcoolismo refere-se ao uso concomitante de
medicações como antiagregantes plaquetários e anti-inflamatórios
não hormonais.
Após toda essa avaliação e levando em consideração

o tipo de anticoagulante que o paciente está fazendo uso e
a vontade do paciente, deve-se tomar uma decisão sobre
a suspensão ou não do medicamento e da necessidade de
terapia ponte com heparina antes do procedimento.
Vejamos agora as particularidades de cada

anticoagulante no contexto perioperatório.
1. VARFARINA
• Mecanismo de ação: antagonista da vitamina k;

• Meia Vida: 36 a 42 horas;
• Antídotos: Vitamina K1; Plasma fresco congelado (PFC);
Complexo Protrombínico.
10
PACIENTES COM ALTO RISCO DE TROMBOEMBOLISMO
Para a terapia “ponte” com heparina, sugere-se, nesse

caso, medir o RNI no dia anterior à cirurgia para se assegurar
que esteja < 1,5 e, caso contrário, ter tempo hábil para a sua
reversão com a administração de vitamina K por via oral (1 a 2
mg) e reavaliar o RNI no dia seguinte. Entretanto, é importante
frisar que a opção de suspender ou não a varfarina antes do
procedimento cirúrgico. Dependerá de análise conjunta dos
riscos tromboembólico e de sangramento, além da vontade do
próprio paciente.
11
PACIENTES COM ALTO RISCO
PARA TROMBOEMBOLISMO
Grau de Nível de
Recomendação
recomendação evidência
Interromper a varfarina 5 dias
antes da cirurgia e aguardar
I C
Razão Normalizada Internacional
< 1,5.
Realizar terapia de ponte com
heparina não fracionada ou
de baixo peso molecular em IIa C
dose plena quando Razão
Normalizada Internacional < 2.
Suspender a heparina não fracio-
nada 4 a 6 horas antes do proce-
IIa C
dimento e a heparina de baixo
peso molecular 24 horas antes.
No pós-operatório, reiniciar
heparina não fracionada ou
de baixo peso molecular
em dose plena e a varfarina
pelo menos 24 horas após
IIa C
o procedimento cirúrgico, e
suspender a heparina somente
quando a Razão Normalizada
Internacional estiver dentro da
faixa terapêutica.
Em pacientes submetidos a
cirurgias com alto risco de
hemorragia, reiniciar a heparina IIa C
de baixo peso molecular 48 a 72
horas após a cirurgia.
12
PACIENTES COM MODERADO RISCO DE
TROMBOEMBOLISMO
Existem poucas evidências que embasem a conduta

nesses casos e, portanto, o médico deve individualizar cada
caso, podendo ou não usar terapia ponte.
PACIENTES COM BAIXO RISCO DE

TROMBOEMBOLISMO
PACIENTES COM BAIXO RISCO

DE TROMBOEMBOLISMO
Grau de Nível de
Recomendação
recomendação evidência
Não utilizar a terapia de ponte
(suspender a varfarina 5 dias
antes da cirurgia e aguardar
IIa C
Razão Normalizada Internacional
< 1,5 para a realização do
procedimento).
No pré-operatório, podem ser
usadas a heparina não fracionada
IIa C
ou a de baixo peso molecular
profilática, se indicado.
No pós-operatório, se indicado,
usar heparina não fracionada
ou de baixo peso molecular
IIa C
profilática e reiniciar a varfarina
de 12 a 24 horas após o
procedimento.
13
PROCEDIMENTOS DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA
Vimos anteriormente situações eletivas para

pacientes em uso de varfarina em que há tempo hábil para
preparação do paciente e, em alguns casos, estabelecer
uma terapia “ponte” com heparina para maior segurança.
Entretanto, existem casos de urgência ou emergência que
requerem medidas terapêuticas para a reverter os efeitos da
anticoagulação com maior rapidez.
Em cirurgias que possam aguardar de 18 a 24 horas,

pode-se suspender da varfarina e associar vitamina K1 (2,5 a
5 mg por via venosa). Geralmente, ocorre a normalização da
RNI nesse período, quando esta se encontra dentro da faixa
terapêutica.
Caso haja necessidade de rápida normalização do

RNI, é necessário repor os fatores de coagulação deficientes,
estando o Plasma Fresco Congelado (PFC) e o concentrado de
complexo protrombínico. A dose para o PFC é de 15mL/kg de
peso, com cuidado para evitar sobrecarga de volume. As doses
do complexo protrombínico variam de acordo com as taxas de
RNI, conforme quadro abaixo:
DOSE DE CONCENTRADO DE COMPLEXO

PROTROMBÍNICO A SER ADMINISTRADA PARA A
REVERSÃO DA ANTICOAGULAÇÃO, CONFORME O
VALOR DA RAZÃO NORMALIZADA INTERNACIONAL (RNI)
RNI Dose tomando-se como base o fator IX
2,0-3,9 25 U/Kg
4,0-5,9 35 U/Kg
≥ 6,0 50 U/Kg
14
Independentemente do que for utilizado para repor
os fatores dependentes da vitamina K, é necessário o uso
associado da vitamina K1 (2,5-5,0 mg por via oral ou venosa
lenta), para a manutenção dos valores normais de protrombina
durante o período pré-operatório.
2. DABIGATRANA
• Mecanismo de ação: Inibidor direto da trombina (bloqueia

de maneira reversível a conversão do fibrinogênio em
fibrina (Fator IIa);
• Meia vida: 12-17 horas;
• Antídoto: Idarucizumab (aprovado pelo FDA) e Arapazina
(em estudo).
Recomendações para Grau de Nível de

o manejo da dabigatrana recomendação evidência
Pacientes em uso crônico da

dabigatrana com função renal
normal podem ter a medicação I C
suspensa 24 horas antes da
cirurgia.
Nos casos de disfunção
renal moderada (clearance
de creatinina 30 a 50 mL/
minuto), ou cirurgias com alto
I C
risco de sangramento, como
neurocirurgias, a dabigatrana
deve ser suspensa pelo menos
48 horas antes da cirurgia.
15
Nos casos de anestesia regional
com cateter epidural, esperar ao
menos 6 horas após a retirada I C
do cateter para iniciar a primeira
dose de dabigatrana.
Reintroduzir a dose plena da

dabigatrana pelo menos 24
horas após o término da cirurgia, IIa C
desde que haja uma adequada
hemostasia.
Em pacientes com alto risco
de sangramento, considerar
IIa C
reintrodução da dabigatrana
após 48 a 72 horas.
3. RIVAROXABANA
• Mecanismo de ação: Inibidor do fator Xa (bloqueia a

conversão de protrombina em trombina);
• Meia vida: 5 a 9 horas (jovens) / 11 a 13 horas (idosos);
• Antídotos: Andexanet alfa e Arapazina (ambos em estudo).
Recomendações para o Grau de Nível de

manejo da rivaroxabana recomendação evidência
rivaroxabana, com função renal
normal, podem ter a medicação I C
cirurgia.
16
Nos casos de disfunção renal grave
(clearance de creatinina 15 a 30
mL/minuto), ou em cirurgias com
alto risco de sangramento como I C
neurocirurgias, a rivaroxabana deve
ser suspensa pelo menos 48 horas
antes da intervenção.
com cateter epidural, aguardar pelo
menos 6 horas após a retirada do
cateter para a próxima dose de
rivaroxabana. Nos casos de cateter I C
epidural mantido no pós-operatório
para analgesia, a retirada deve
ocorrer após 18 horas da ultima
dose.
dabigatrana pelo menos 24
horas após o término da cirurgia, IIa C
hemostasia.
Em pacientes com alto risco de
sangramento considerar reintro
IIa C
reintrodução da dabigatrana
após 48 a 72 horas.
4. APIXABANA

• Meia vida: 8 a 15 horas;
• Antídotos: Andexanet alfa e Arapazina (ambos em estudo).
17
Recomendações para Grau de Nível de
o manejo da apixabana recomendação evidência
apixabana, com função renal
normal, podem ter a medicação I C
cirurgia.
Nos casos de disfunção renal
moderada (clearance de creatinina
15 a 50 mL/minuto), ou cirurgias
com alto risco de sangramento, I C
como neurocirurgias, a apixabana
deve ser suspensa pelo menos 48
horas antes da intervenção.
com cateter epidural, aguardar
pelo menos 6 horas após a retirada I C
do cateter para a próxima dose de
apixabana.
apixabana pelo menos 24 horas
após o término da cirurgia, IIa C
hemostasia.
Em pacientes com alto risco
de sangramento, considerar IIa C
reintroduzir após 48 a 72 horas.
18
5. EDOXABANA

• Meia vida: 10 a 14 horas;
• Antídotos: Andexanet alfa (em estudo).
No momento, não existem estudos que investigam

antídotos específicos para a edoxabana. Uma opção seria o
uso do complexo protrombínico, no caso de hemorragias que
necessitem da reversão de seu efeito. Por ser o NOAC mais
recente a ter sido lançado, os estudos avaliando seu manejo
no contexto perioperatório são muito limitados. A princípio,
a conduta mais aceita é a interrupção do edoxaban, 24
horas antes das cirurgias com baixo risco de sangramento e
interrupção 48 a 72 horas antes das cirurgias associadas a um
alto risco de sangramento.
19
Sobre o Coordenador do Grupo:
Diógenes Alcântara é mentor e investidor de HealthTechs

e fundador do Grupo Preparatório Saúde EAD, pioneiro na
preparação para provas de título. Atua no ensino médico
desde 2002 quando, durante a faculdade de medicina,
patenteou uma das primeiras plataformas de EAD do
mundo, o LMS Flaaasp® AulaBRasil. Os primeiros cursos
próprios do Grupo, ainda em 2006, foram o CardioCurso,
OftalmoCurso, Pré Residência MEDaula e o MEDinvest.
Contato direto: Instagram.com/Diogenes_Saude
www.cardioaula.com.br
20

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Pacientes com alto risco de tromboembolismo .....................................11

Pacientes com moderado risco de tromboembolismo ..........................13

Pacientes com baixo risco de tromboembolismo .................................13

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O manejo da anticoagulação durante o período

Para avaliação do risco tromboembólico, a diretriz

Para avaliação do risco hemorrágico, devemos

RISCO DE SANGRAMENTO CONFORME

Em relação à risco hemorrágico do paciente, é

A Função do rim e fígado anormal (1 ponto cada) 1 ou 2

S Acidente vascular cerebral (stroke) 1

Após toda essa avaliação e levando em consideração

Vejamos agora as particularidades de cada

• Mecanismo de ação: antagonista da vitamina k;

Para a terapia “ponte” com heparina, sugere-se, nesse

Existem poucas evidências que embasem a conduta

PACIENTES COM BAIXO RISCO DE

PACIENTES COM BAIXO RISCO

Vimos anteriormente situações eletivas para

Em cirurgias que possam aguardar de 18 a 24 horas,

Caso haja necessidade de rápida normalização do

DOSE DE CONCENTRADO DE COMPLEXO

• Mecanismo de ação: Inibidor direto da trombina (bloqueia

Recomendações para Grau de Nível de

Pacientes em uso crônico da

Reintroduzir a dose plena da

• Mecanismo de ação: Inibidor do fator Xa (bloqueia a

Recomendações para o Grau de Nível de

• Mecanismo de ação: Inibidor do fator Xa (bloqueia a

• Mecanismo de ação: Inibidor do fator Xa (bloqueia a

No momento, não existem estudos que investigam

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