< >

Panorama do AVC

ACIDENTE Fatores de risco

VASCULAR Suspeita clínica

CEREBRAL Diagnóstico

GUIA RÁPIDO DE ORIENTAÇÕES ATUALIZADAS Tratamento de

reperfusão: trombólise
e trombectomia
mecânica

Prevenção
secundária na alta
hospitalar

Referências
 Drª. Ana Claudia de Souza (CRM:36493-RS)
< >
Médica neurologista vascular; doutora em Ciências Médicas Panorama do AVC
pelo PPGCM da UFRGS

Fatores de risco

Suspeita clínica

1. PANORAMA DO AVC
O acidente vascular cerebral (AVC) é a segunda maior causa de óbito no mundo e a maior cau-
Diagnóstico
sa de incapacidade na população . A frase “tempo é cérebro” define a conduta imediata que
1,2

deve ser tomada em caráter de urgência, pois a cada minuto são perdidos aproximadamente
2 milhões de neurônios e, se não são instituídas terapias de reperfusão adequadas e em tempo Tratamento de
hábil, o paciente pode ficar com sequelas físicas, emocionais e cognitivas3. Os impactos da reperfusão: trombólise
e trombectomia
doença, além de atingirem o paciente, acometem a família, gerando consequentemente um mecânica
alto impacto socioeconômico . 4

Prevenção
No Brasil, aproximadamente 400.000 indivíduos têm um episódio novo ou recorrente de AVC, secundária na alta
hospitalar
e o acesso à terapia de reperfusão com trombolítico para os pacientes com AVC isquêmico
(AVCI) no SUS se deu a partir da aprovação das portarias 664 e 665, em 20125–7.

2
Referências
O AVCI corresponde a 85% dos casos de AVC e é causado por uma diminuição ou interrompi-
mento no fluxo sanguíneo em uma ou múltiplas artérias, levando à isquemia ou ao infarto8. Nos
últimos 25 anos, o tratamento para o AVCI agudo foi revolucionado e passou do tratamento de
suporte clínico a intervenções agudas com a trombólise e a trombectomia mecânica (TM)8. Em
< >
1995, o estudo NINDS (National Institute of Neurological Diseases and Stroke) evidenciou o be- Panorama do AVC
nefício do tratamento com o trombolítico endovenoso (EV) em até 3 horas após o início dos sin-
tomas neurológicos . Em 2008, o estudo ECASSIII (European Cooperative Acute Stroke Study)
9

estendeu esta janela terapêutica da trombólise para 4,5h, aumentando o número de pacientes que
poderiam potencialmente se beneficiar da terapia10. Recentemente, comprovou-se o benefício do Fatores de risco
trombolítico em casos selecionados através de técnicas de perfusão por neuroimagem avançada
para além das 4,5h de início dos sintomas , sendo realizadas em centros de alta complexidade.
11

Suspeita clínica
Figura 1. Subtipos de AVC

Diagnóstico
AVC isquêmico AVC hemorrágico

Tratamento de
reperfusão: trombólise
e trombectomia
mecânica

Prevenção
Um coágulo bloqueia O sangramento secundária na alta
hospitalar
o fluxo sanguíneo para ocorre dentro ou ao
uma área do cérebro redor do cérebro

3
Referências
Apesar do benefício comprovado do trombolítico e da sua custo-efetividade, apenas 2% dos
pacientes hospitalizados recebem o tratamento com o trombolítico12,13. A falta de conhecimen-
to da população sobre o AVC e a sua janela tempo-dependente, a falta de infraestrutura, o pou-
co conhecimento, treinamento e domínio do protocolo de atendimento agudo ao AVC, a falta
< >
de profissionais capacitados e a necessidade de uma linha de cuidado bem estruturada podem Panorama do AVC
ser os motivos que explicam essa taxa. O sucesso do tratamento com o trombolítico depende
principalmente da organização de toda a linha de cuidado para os pacientes atendidos, o que
engloba desde o pré-hospitalar até a criação de unidades de AVC, otimizando os tempos de
atendimento e trazendo melhores desfechos aos pacientes. Fatores de risco

Figura 2. Marcos do tratamento do AVCI DAWN e DEFUSE-3: Suspeita clínica

TM até 16-24h

Até 1995 – ECASS-3: trombólise EXTEND e WAKE-UP:

apenas AAS IV até 4,5h Trombólise até 9h Diagnóstico

1996 2015 Tratamento de

reperfusão: trombólise
e trombectomia
mecânica
1995 2008 2018 - 2019
Prevenção
NINDS: trombólise TM até 6h na oclusão de grande secundária na alta
hospitalar
IV até 3h vaso proximal (5 estudos)

4
Referências
2. FATORES DE RISCO
Entre os principais fatores de risco estão os não modificáveis, como idade avançada, sexo mas-
culino, raça negra e fatores genéticos; e os modificáveis, como hipertensão arterial sistêmica
(HAS), diabetes mellitus (DM), sedentarismo, fibrilação atrial, tabagismo e dislipidemias.
< >
Panorama do AVC

Dados do estudo INTERSTROKE demonstram que uma lista de dez fatores de risco são responsá-
veis por até 90% de todos os casos de AVC . Nesta lista estão presentes a maior parte dos fatores
14

de risco tradicionais modificáveis, dando o entendimento de que o AVC é uma doença altamente Fatores de risco
prevenível. Os fatores listados são: HAS, dislipidemia, tabagismo, consumo de álcool, DM, estres-
se psicossocial, obesidade, doenças cardíacas, sedentarismo e dieta pobre. Além desses fatores, o
nível socioeconômico e a poluição do ar também contribuem consideravelmente para os anos de
vida perdidos, incapacidade e morte prematura associados ao AVC15. Suspeita clínica

90% DOS AVCS SÃO EVITÁVEIS SE OS FATORES

DE RISCO FOREM CONTROLADOS. Diagnóstico

Outros fatores de risco menos frequentemente associados ao AVC e que valem ser lembrados são: uso de Tratamento de
anticoncepcional oral, vasculites, processos inflamatórios, migrânea, síndrome da apneia do sono, defi- reperfusão: trombólise
e trombectomia
ciência da protrombina, hipotensão, proteína C reativa elevada, doença periodontal e hiperuricemia .16
mecânica

É necessário direcionar o foco para medidas efetivas de prevenção do AVC de maneira preco- Prevenção
ce. Políticas públicas de saúde com enfoque no controle dos principais fatores de risco modi- secundária na alta
hospitalar
ficáveis podem auxiliar na redução da incidência e prevalência das principais doenças crônicas
não-transmissíveis, diminuindo assim o impacto do AVC globalmente.

5
Referências
3. SUSPEITA CLÍNICA
O AVC é uma emergência médica que requer rápido reconhecimento, diagnóstico e tratamento8.
Caracteriza-se por um déficit neurológico súbito e localizado que pode estar associado à altera-
ção da fala, da visão, da força, da sensibilidade e do equilíbrio. As síndromes vasculares associa-
< >
das podem ter apresentação transitória ou permanente e podem variar de moderadas a fatais17. Panorama do AVC

Tabela 1. Sinais e sintomas do AVC Fatores de risco

Perda súbita de força ou

Dificuldade súbita de falar
sensibilidade de um lado do corpo
ou compreender
– face, braços ou pernas Suspeita clínica

Perda visual súbita em um Súbita tontura, perda de

ou ambos os olhos equilíbrio, coordenação Diagnóstico

Tratamento de
A triagem tem um papel essencial, pois o reconhecimento precoce de sinais e sintomas do AVCI reperfusão: trombólise
e trombectomia
pode resultar em um tratamento rápido com melhores desfechos. Há escalas sensíveis e acu- mecânica
radas que auxiliam no diagnóstico do AVC (Cincinnati, FAST, ROSIER, LAPSS) e devem ser
utilizadas nos serviços de emergência e pré-hospitalar18. Uma das mais utilizadas é a escala de Prevenção
Cincinnati, que avalia assimetria facial, perda de força em um dos membros superiores e alte- secundária na alta
hospitalar
rações na fala. Na alteração de qualquer um dos itens da escala, o paciente deve ser submetido
imediatamente a uma avaliação médica.

6
Referências
Figura 3. Escala de Cincinnati

Escala de AVC de Cincinnati

1) Dê um sorriso 2) Levante os braços

3) Fale a frase: “O Brasil
< >
é o país do futebol”. Panorama do AVC

Fatores de risco

Normal Alterado Normal Alterado Alterado Suspeita clínica

Alterado: existe uma Alterado: existe queda de Alterado: dificuldade

paresia da face de um lado um braço para falar
Diagnóstico

4. DIAGNÓSTICO Tratamento de
reperfusão: trombólise
Avaliação clínica e trombectomia
mecânica
O objetivo da primeira avaliação do AVC é confirmar o diagnóstico e excluir outras condições
clínicas que possam mimetizar o quadro neurológico. Baseia-se primeiramente na história clínica Prevenção
detalhada, na análise dos sinais e sintomas neurológicos e nos achados do exame físico e de neu- secundária na alta
hospitalar
roimagem . Uma história clínica e exame neurológico focados poderão auxiliar na escolha dos
19

exames mais acurados e na verificação da elegibilidade do paciente para o tratamento agudo8.

7
Referências
É fundamental que o examinador determine com precisão o horário do início dos sintomas com o
paciente e/ou testemunhas do incidente. Se ninguém presenciou o início das alterações, é consi-
derado o horário em que o paciente foi visto bem pela última vez. Devem ser avaliadas as doenças
prévias como história de AVC, trauma craniano recente, infarto agudo do miocárdio (IAM), DM
< >
e arritmias. É importante verificar se houve cirurgias ou sangramentos recentes, uso de drogas ilí- Panorama do AVC
citas, doenças hematológicas e tentar obter uma lista a mais completa possível dos medicamentos
de uso prévio, questionando especificamente se o paciente está em uso de anticoagulantes orais .19

Situações como hipotensão e hipoglicemia reconhecidas nesse primeiro contato podem levar Fatores de risco
a sintomas neurológicos facilmente revertidos com reposição de volume e glicose EV . Nesse
20

primeiro momento, o paciente deve ser estabilizado clinicamente e outras situações de urgên-
cia como IAM e dissecção de aorta devem ser afastadas, principalmente naqueles pacientes que
Suspeita clínica
referem dor torácica que antecede os sintomas neurológicos.

O exame neurológico deve ser rápido, objetivo e focado durante a avaliação do paciente na
emergência, pois através dele será possível ter uma ideia da localização anatômica e da gravida- Diagnóstico
de do AVC. Dependendo da síndrome clínica apresentada, pode-se ter um alto grau de suspei-
ção para oclusão de grande vaso (OGV) proximal da circulação anterior, podendo-se preparar
Tratamento de
todo o time de AVC para o tratamento endovascular com antecedência, caso haja confirmação reperfusão: trombólise
dessa suspeita e não haja contraindicações para o tratamento21. e trombectomia
mecânica
A avaliação neurológica deve ocorrer em até 30 minutos após iniciada a avaliação do paciente
Prevenção
na emergência. Recomenda-se exame neurológico focado com a aplicação da escala de NIHSS, secundária na alta
avaliação sistemática da neuroimagem e definição diagnóstica após avaliação minuciosa de cri- hospitalar
térios de elegibilidade para trombólise e/ou TM.

8
Referências
Diagnóstico no AVC agudo

• Avaliação clínica rápida e sistemática

• Confirmação do horário do início dos sintomas
< >
• Exame neurológico focado Panorama do AVC

• Avaliação rápida e sistemática do exame de neuroimagem

A National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS)22 tem sido utilizada para avaliação e quan- Fatores de risco

tificação dos déficits neurológicos relacionados ao AVC agudo . Ela foi idealizada para pesquisa
23

em estudos clínicos em AVC e sua aplicação deve ser seriada, pois dimensiona a evolução e prog-
nóstico do paciente. Médicos e equipe multidisciplinar treinada e habilitada podem aplicá-la, e Suspeita clínica
toda a equipe envolvida no atendimento do paciente deve estar certificada para a aplicação. Uma
limitação importante da escala é na avaliação de pacientes com isquemia em território de circula-
ção posterior. Nestes casos, o NIHSS pode ser baixo, mas o quadro do paciente pode ser de alta
gravidade na fase aguda, com importante incapacidade associada a longo prazo. Diagnóstico

Avaliação de neuroimagem
Tratamento de
Diferentemente do IAM, não há biomarcadores específicos para o AVCI agudo. A neuroima- reperfusão: trombólise
e trombectomia
gem acaba sendo o mais importante instrumento de avaliação. A partir dela é possível definir a mecânica
causa, a extensão da isquemia e o tecido cerebral potencialmente salvável, assim como selecio-
nar qual a melhor terapia de reperfusão na fase aguda a ser empregada. Prevenção
secundária na alta
hospitalar
A TC de crânio sem contraste é o exame de escolha para a avaliação do AVC agudo. É ampla-
mente disponível na maioria das emergências e as imagens são de fácil e rápida aquisição, sendo

9
Referências
possível distinguir causas alternativas relacionadas a déficits focais neurológicos, como hemor-
ragias, tumores cerebrais e abscessos. O exame deve ser analisado por profissional experiente e
que saiba observar sinais precoces de isquemia, como o apagamento de sulcos corticais, a perda
de definição nos limites entre as regiões corticais e as subcorticais e a perda de definição nos
< >
limites entre os núcleos da base e a substância branca adjacente. Somente a partir deste exame Panorama do AVC
é possível diferenciar um AVC isquêmico de um hemorrágico. A isquemia observada na TC de
crânio (hipodensidade) provém do edema vasogênico secundário à quebra da barreira hema-
toencefálica. A TC de crânio permite avaliar se há tecido a ser salvo e se a área acometida pela
isquemia é menor do que 1/3 do território da artéria cerebral média – o benefício do tratamento Fatores de risco
é reduzido e a chance de hemorragia aumenta24. Podem ser observados sinais precoces de is-
quemia como sinal da fita insular, e hiperdensidade da artéria cerebral média (coágulo no vaso).
Suspeita clínica
Figura 4. Hipodensidade Figura 5. Hipodensidade Figura 6. Hiperdensidade
maior do que 1/3 menor do que 1/3 em território de artéria
(barras em vermelho limitando a (barras em vermelho limitando a cerebral média direita
região isquêmica) região isquêmica) (seta vermelha)
Diagnóstico

Tratamento de
reperfusão: trombólise
e trombectomia
mecânica

Prevenção
secundária na alta
hospitalar

10
Referências
O exame possibilita ainda avaliar a extensão da isquemia com a aplicação do Alberta Stroke
Program Early CT Score (ASPECTS)24. O ASPECTS consiste em um escore total de 10 pontos,
em que cada ponto está associado a uma determinada região do parênquima cerebral que pode
estar hipoatenuada na circulação anterior cerebral. Escores baixos de ASPECTS estão associa-
< >
dos a desfechos ruins e risco de transformação hemorrágica associada à trombólise. Panorama do AVC

A angiotomografia computadorizada (ATC) utiliza contraste iodado EV e permite a visualização das

estruturas vasculares intra e extracranianas. A ATC possibilita a avaliação de oclusões proximais e da
circulação colateral encefálica e auxilia na seleção de potenciais candidatos ao tratamento endovas- Fatores de risco
cular. Idealmente, recomenda-se que este exame seja feito logo após a TC de crânio sem contraste.

Métodos avançados de neuroimagem estão disponíveis em centros de alta complexidade e auxi-

Suspeita clínica
liam na avaliação dos casos com janela indeterminada, fora de janela terapêutica ou infartos exten-
sos cerebrais em que se deseja determinar se ainda há tecido cerebral potencialmente salvável25,26.

A ressonância magnética (RM) de crânio traz algumas vantagens diagnósticas em relação à TC Diagnóstico
de crânio e é utilizada quando se tem dúvidas em relação ao diagnóstico de AVC. Entretanto, não
está disponível em todos os centros, demora mais tempo na aquisição das imagens e acaba sendo
Tratamento de
um exame mais caro. Ela é útil na diferenciação dos casos de AVC de stroke mimics (situações reperfusão: trombólise
clínicas que mimetizam um AVC) e permite detectar pequenos AVCs, lesões embólicas em múlti- e trombectomia
plas regiões e visualizar lesões isquêmicas na fossa posterior. Pacientes que acordam com sintomas mecânica
neurológicos podem ser selecionados por RM de crânio, utilizando-se o mismatch difusão (DWI)
Prevenção
e flair. Como a difusão altera em 30 minutos do início dos sintomas e o flair apenas entre 4 a 5 secundária na alta
horas, se a DWI é positiva e o flair negativo, significa que o paciente tem menos de 4,5 horas do hospitalar
início dos sintomas e poderá receber tratamento de reperfusão com trombolítico EV25.

11
Referências
Avaliação laboratorial
Os exames laboratoriais coletados na urgência são: hemoglobina, hematócrito, plaquetas,
tempo de protrombina e tempo de tromboplastina parcial ativado, ureia e creatinina, sódio,
potássio, troponina, magnésio e cálcio ionizado. Devem ser solicitados exames adicionais con-
< >
forme avaliação da necessidade clínica. Panorama do AVC

IMPORTANTE: OS RESULTADOS DESTES EXAMES INICIAIS

Fatores de risco
NÃO SÃO OBRIGATÓRIOS PARA A DECISÃO TERAPÊUTICA,
EXCETO PARA PACIENTES COM SUSPEITA DE DISCRASIAS
SANGUÍNEAS, COAGULOPATIAS, USO DE ANTICOAGULANTES Suspeita clínica
OU DOENÇAS QUE ALTEREM FATORES DA COAGULAÇÃO.

Diagnóstico

5.TRATAMENTO DE REPERFUSÃO:
Tratamento de
TROMBÓLISE E TROMBECTOMIA MECÂNICA reperfusão: trombólise
e trombectomia
O tratamento agudo tem o objetivo de restaurar a perfusão do tecido encefálico acometido em mecânica
pacientes selecionados. A rápida reperfusão do vaso comprometido pode limitar o tamanho
da área isquêmica, diminuindo ou até evitando sequelas. Logo, o aspecto mais importante do Prevenção
manejo do AVCI é a rápida organização do atendimento agudo para o diagnóstico e início do secundária na alta
hospitalar
tratamento em um ambiente seguro, monitorado e com equipe multidisciplinar devidamente
treinada e capacitada20.

12
Referências
Atualmente há duas principais modalidades de tratamento comprovadamente eficazes: o
trombolítico EV e a TM, reservada para os casos de OGV proximal da circulação anterior.
Apenas 25% de todos os AVCI são elegíveis para trombólise EV e 10 a 12% para o trata-
< >
Panorama do AVC
mento endovascular .17

Todos os AVCs considerados incapacitantes e que sejam elegíveis a esses tratamentos

devem ser tratados. A gravidade dos déficits neurológicos no contexto das atividades de Fatores de risco
vida diária prévia e qualidade de vida da pessoa podem definir o quão incapacitante é
esse AVC.

Manejo do paciente Suspeita clínica

Na avaliação da emergência, a equipe médica e de enfermagem avaliam o paciente ao mesmo

tempo. Nesse momento, TEMPO É CÉREBRO e todos os profissionais devem ser treinados
e capacitados para agir efetivamente e em tempo hábil. Diagnóstico

Os sinais vitais são verificados, o monitoramento cardíaco não invasivo (para avaliação de
Tratamento de
arritmias) é realizado, os primeiros exames são coletados (hemograma completo, provas de reperfusão: trombólise
coagulação simples, função renal e eletrólitos) e dois acessos venosos calibrosos são puncio- e trombectomia
nados no membro não parético, sendo uma via para administração exclusiva da alteplase. Al- mecânica
terações na glicemia capilar, temperatura, oxigenação e pressão arterial sistêmica devem ser
Prevenção
corrigidas a fim de evitar a descompensação clínica do paciente e piora da área isquêmica. secundária na alta
Ver tabela 2 com valores recomendados. hospitalar

13
Referências
Tabela 2. Parâmetros recomendados durante a trombólise EV20

Pressão arterial trombolisados

Pressão arterial não-trombolisados
< 180/105mmHg
Até 220/120mmHg
< >
Glicemia capilar 80 a 140mg/dl Panorama do AVC
Temperatura 36-37 graus
Saturação > 94%
Fatores de risco
O paciente deve ser mantido em posição supina horizontal, devendo a cabeceira ser elevada em 30
graus em situações de risco para obstrução de vias aéreas, broncoaspiração ou hipertensão intracrania-
na. O jejum é recomendado até que o diagnóstico esteja estabelecido, 24h após trombólise e/ou trom-
bectomia e a situação neurológica estabilizada. A alimentação por via oral será liberada somente após a Suspeita clínica
avaliação da deglutição como medida para evitar broncoaspiração. Soluções glicosadas ou hipotônicas
devem ser evitadas. Para manutenção da euvolemia podem ser utilizadas soluções salinas isotônicas EV.
Diagnóstico
Nas primeiras 24h do AVCI, o tratamento da pressão arterial elevada deve ser evitado, exce-
to para níveis extremamente elevados (> 220/120mmHg) e naqueles pacientes com condições
que requeiram redução da pressão (IAM, insuficiência cardíaca descompensada, dissecção de Tratamento de
aorta). Nos pacientes com indicação de tratamento com trombolítico EV, recomenda-se iniciar reperfusão: trombólise
e trombectomia
anti-hipertensivo EV quando os níveis forem > a 180/110mmHg. mecânica

O paciente com AVCI deve ser monitorado constantemente, pois em se tratando de uma doen- Prevenção
ça grave que pode instabilizar, é fundamental reconhecer a piora de imediato. Para isso, escalas secundária na alta
hospitalar
padronizadas devem ser utilizadas pela equipe, como a escala de NIHSS e a escala de coma de
Glasgow para pacientes com rebaixamento do nível de consciência.

14
Referências
 Figura 7. Algoritmo de atendimento ao AVC agudo

Tempo zero Chegada ao Serviço de Emergência < >

Panorama do AVC
NA TRIAGEM
Reconhecer sinais de AVC (Escala de Cincinnati) e verificar tempo do início dos sintomas

Fatores de risco
Sim Não
INÍCIO DOS
• Acionar o protocolo de
SINTOMAS • TC sem contraste
AVC agudo
< 4,5 HORAS? • Transferir para unidade Suspeita clínica
• Transferir para unidade de
de AVC
AVC ou unidade vascular

PROTOCOLO AVC AGUDO < 4,5h Diagnóstico

EQUIPE MÉDICA
EQUIPE DA ENFERMAGEM Tratamento de
• Confirmar suspeita clínica de AVC e reperfusão: trombólise
• Puncionar 2 acessos venosos
tempo do início dos sintomas e trombectomia
• Coletar exames laboratoriais
10 min

mecânica
• Aplicar escala de NIHSS
• Cabeceira 0º
• Solicitar TC crânio sem contraste e
• Verificar sinais vitais Prevenção
exames laboratoriais secundária na alta
• Solicitar a alteplase
• Prescrever a alteplase hospitalar
• Aplicar escala de NIHSS
• Acionar neurologista de plantão

15
Referências
 NEUROLOGISTA
< >
15-30 min
• Confirmar hipótese de AVC
• Revisar início dos sintomas
• Exame neurológico (Escala de NIHSS) Panorama do AVC

Não TC com Sim

Fatores de risco
sangue?
Apresenta critérios de Protocolo de hemorragia
exclusão para trombólise? cerebral
45 min
Suspeita clínica
Não
60 min

ALTEPLASE EV Sim Diagnóstico

• Não administrar heparina
profilática, anticoagulante,
nem antiagregante plaquetário
por 24h
• PA<180/105mmHg por 24h
• TC de controle em 24h
Tratamento de
• Administrar AAS ou Clopidogrel dose de ataque reperfusão: trombólise
e trombectomia
• AIT e AVCs leves (NIHSS<4) = dose de mecânica
ataque MS 300mg + Clopidogrel 300mg
• Estatina (equivalente a 40mg de sinvastatina) Prevenção
• Heparina profilática secundária na alta
hospitalar
• Manejar parâmetros fisiológicos

16
Referências
Trombólise EV
A alteplase é um fármaco que possui ação trombolítica, sendo um ativador do plasminogênio
tissular e auxiliando na dissolução de coágulos sanguíneos. Seu benefício para o AVCI foi com-
provado extensamente na literatura, reduzindo consideravelmente as sequelas e mortalidade
< >
pela doença, conferindo um pequeno risco de transformação hemorrágica9. Panorama do AVC

Não havendo contraindicações clínicas e em exame de neuroimagem, o tratamento com alte-

plase EV deve ocorrer até 4,5h do início dos sintomas. Exceção para além dessa janela ou para Fatores de risco
casos de janela indeterminada deve ocorrer apenas em centros de alta complexidade que pos-
suem ferramentas de avaliação de neuroimagem avançada para determinar área de tecido ence-
fálico potencialmente salvável, mediante profissionais experientes e devidamente treinados.
Suspeita clínica
Elegibilidade para o tratamento com trombólise EV

Critérios de inclusão
Diagnóstico

AVCI com início até 4,5h*

Tratamento de
Déficit neurológico com comprometimento funcional+ reperfusão: trombólise
e trombectomia
mecânica
Neuroimagem sem evidência de sangramento
Prevenção
secundária na alta
*Casos que podem ser tratados fora dessa janela terapêutica apenas em centros de alta complexidade que dispõem de neuroimagem avançada hospitalar
+ NIHSS baixos (< 4 pontos) devem ser tratados se houver comprometimento funcional (dificuldade para escrever, falar, deambular, enxergar)
AVCI = acidente vascular cerebral isquêmico

17
Referências
Critérios de exclusão
Idade < 18 anos
PA > 185/110mmHg pré-infusão
Isquemia extensa em exame de neuroimagem (>1/3 da ACM)
< >
Déficits neurológicos leves, não incapacitantes Panorama do AVC
Plaquetas < 100.000
Punção arterial em sítio não compressível (últimos 7 dias)
Punção liquórica recente (últimos 7 dias)
Uso de heparina com TTPA prolongado (> 2x valor de referência)
Fatores de risco
Uso de heparina de baixo peso molecular em dose plena nas últimas 24 horas
Uso de ACO (antagonista da vitamina K) com TP maior do que 1,7
Uso de DOAC nas últimas 48h (com exceção de dabigatrana, que possui reversor idarucizumab)
AVCI ou TCE grave nos últimos 3 meses
TCE agudo Suspeita clínica
Neoplasia intracraniana/intra-axial
Neurocirurgia incluindo cirurgia manipulando canal medular nos últimos 3 meses
História de hemorragia intracraniana*
Suspeita de HSA, endocardite e dissecção de aorta Diagnóstico
Cirurgia e trauma grave nas últimas 2 semanas*
Hemorragia em trato gastrintestinal e geniturinário nos últimos 21 dias*
IAM nos últimos 3 meses* Tratamento de
Presença de MAV ou aneurisma cerebral reperfusão: trombólise
Gravidez* e trombectomia
mecânica
Glicemia < 50mg/dl ou > 400mg/dl*
Melhora rápida dos sinais neurológicos*
Prevenção
Sinais neurológicos discretos ou isolados*
secundária na alta
* Critérios relativos, necessitando do parecer final do neurologista-assistente para definição terapêutica. hospitalar
PA = pressão arterial; ACM = artéria cerebral média; TTPA = tempo de tromboplastina parcial ativado; ACO = anticoagulante oral; DOAC = anticoa-
gulantes orais diretos; TCE = trauma craniencefálico, HSA = hemorragia subaracnoide; MAV = malformação arteriovenosa

18
Referências
Pacientes em uso de dabigatrana podem receber o agente reversor idarucizumab no contex-
to de emergência e receber trombólise EV na sequência.

Apresentação e dose de administração do trombolítico EV

< >
A dose recomendada é de 0,9mg/kg (dose máxima de 90mg), 10% da dose em bolus de um mi- Panorama do AVC
nuto e o restante aplicado durante uma hora.

Fatores de risco
PARA GARANTIR MELHORES DESFECHOS E REDUZIR O TEMPO PORTA-
AGULHA, O MEDICAMENTO PODE SER INICIADO LOGO APÓS A AVALIAÇÃO
DO EXAME DE NEUROIMAGEM, NA PRESENÇA DA EQUIPE MÉDICA.
Suspeita clínica

Está disponível no Brasil em ampolas de 10mg, 20mg e 50mg. É recomendado o uso racional
do medicamento, evitando desperdícios. Por exemplo, um paciente que pesa 75kg deverá rece- Diagnóstico
ber uma dose total de 67,5mg. Para isso, em vez de abrir 2 ampolas de 50mg, pode-se utilizar
uma ampola de 50mg e uma de 20mg.
Tratamento de
reperfusão: trombólise
Administração de alteplase rt-PA EV para o AVC27 e trombectomia
mecânica
• Retirar o frasco-ampola de alteplase, a água estéril para injetáveis e o dispositivo de transferência
da caixa (observe que não existe dispositivo de transferência nas embalagens de 10mg e 20mg).
Prevenção
• Remover a tampa de uma extremidade do dispositivo de transferência e do frasco do di- secundária na alta
hospitalar
luente (água para injeção estéril). Inserir o pino de perfuração no frasco do diluente. MAN-
TER O FRASCO NA POSIÇÃO VERTICAL.

19
Referências
 • Remover a tampa da outra extremidade do dispositivo de transferência. Inverter para baixo
o frasco de alteplase para que o pino de perfuração passe pelo centro do batoque do frasco-
-ampola de alteplase.
• INVERTER OS DOIS FRASCOS-AMPOLAS para que a alteplase fique na parte de bai-
< >
xo. Permitir que TODA a água flua para dentro do frasco-ampola de alteplase. Remover o Panorama do AVC
dispositivo de transferência.
• Reconstituir com movimentos leves e circulares para dissolver a alteplase. Não agitar vi-
gorosamente. Inspecionar visualmente quanto a partículas e coloração. Fatores de risco
• Retirar a DOSE para o bolus, segundo a tabela acima, usando seringa e agulha. Em um
acesso limpo, administrar a dose em BOLUS INTRAVENOSO por 1 minuto.
• Retirar o restante da dose calculada para o paciente. DESCARTAR O EXCESSO de medi- Suspeita clínica
camento acima do necessário para tratamento.
• INFUNDIR o conteúdo da seringa ao longo de 60 minutos usando uma bomba de infusão.
No final do tratamento, LAVAR o acesso com 15-20ml de solução fisiológica normal. Diagnóstico

Monitorização e cuidados durante e após a administração da alteplase EV

Tratamento de
• Monitorar a pressão arterial não-invasiva a cada 15 minutos nas 2 primeiras horas (alvo PAS reperfusão: trombólise
< 180/105), depois a cada 30 minutos por 6h e após, de hora em hora nas próximas 16h; e trombectomia
mecânica
• Manter o paciente em monitorização cardíaca contínua;
Prevenção
• Manter a saturação de O2 > 94%; secundária na alta
hospitalar
• Glicemia capilar: manter HGT > 60 e < 180;
• Temperatura axilar: manter < 37,5;
20
Referências
 • Monitorar o escore da escala de NIHSS de 15/15 minutos na primeira hora, a cada 30/30min
nas primeiras 6h e depois h/h por 24h;
• Manter o paciente em jejum por 24 horas pelo risco de hemorragia e necessidade de inter-
venção cirúrgica de urgência;
< >
Panorama do AVC
• Após 24h da trombólise, avaliar início de antiagregante plaquetário ou anticoagulação;

O que evitar?
• Evitar punção venosa central nas primeiras 24 horas após a administração da alteplase; Fatores de risco

• Evitar punção arterial nas primeiras 24 horas após a administração da alteplase;

• Evitar sondagem vesical nas primeiras 24h após a administração da alteplase (se necessário,
Suspeita clínica
somente 30min após rtPA);
• Evitar sondagem nasoenteral nas primeiras 24h após a administração da alteplase;
• Não administrar anticoagulantes, nem antiagregantes plaquetários como AAS, clopidogrel
Diagnóstico
e ticagrelor nas primeiras 24h após a administração do trombolítico;
• Evitar o uso de heparina profilática nas primeiras 24h após a administração da alteplase.
Tratamento de
reperfusão: trombólise
Complicações: quando suspeitar de complicação hemorrágica após administração da alteplase? e trombectomia
mecânica
• Cefaleia intensa;
• Redução abrupta do nível de consciência; Prevenção
secundária na alta
• Piora ≥ 4 pontos na escala de NIHSS; hospitalar

• Náuseas, vômitos e convulsão.

21
Referências
 < >
O que fazer na suspeita de complicações hemorrágicas?
• Interromper IMEDIATAMENTE a infusão da alteplase: não retirar o sistema e a bomba de
infusão EV se a infusão ainda não acabou;
• Realizar com URGÊNCIA nova TC de crânio sem contraste; Panorama do AVC

• Coletar IMEDIATAMENTE exames laboratoriais: hemograma, plaquetas, TP, TTPA e fibrinogênio;

• Chamar o neurologista com URGÊNCIA.
Fatores de risco
Se a TC de crânio não apresentar hemorragia e ainda houver tempo hábil = retornar com a in-
fusão EV de alteplase.
Suspeita clínica
Em caso de hemorragia
• Solicitar avaliação com URGÊNCIA do neurocirurgião;
• Reverter a alteplase com as seguintes opções: Diagnóstico
- Se o fibrinogênio estiver baixo (<150mg/dl): crioprecipitado 6-8U EV (1 unidade au-
menta o fibrinogênio em 5 a 10mg/dl – alvo: fibrinogênio sérico > 150mg/dl);
Tratamento de
• Plasma fresco congelado: 2 a 6U (se não houver crioprecipitado disponível); reperfusão: trombólise
e trombectomia
- Se plaquetas baixas (< 100.000): administrar 6 a 8U; mecânica

- Concentrado de hemácias para manter hemoglobina > 10mg%. Prevenção

secundária na alta
Abaixo consta fluxograma resumindo as principais ações a serem feitas numa transforma- hospitalar
ção hemorrágica.

22
Referências
Figura 8. Fluxograma de manejo da transformação hemorrágica28,29

Suspeita de
1 - Suspender
a infusão do Presença de
Não < >
sangramento FIM
trombolítico transformação Panorama do AVC
intracraniano
2 - Tomografia hemorrágica?
após rt-PA? 1 - Estabilização
sem contraste
2 - Seguir com o
Sim tratamento
Fatores de risco

Ácido épsilon
1 - Colher exames: HB, HT, TP, TTPA, INR, fibrinogênio e plaquetas Suspeita clínica
aminocaproico
(lpsilon®) 4-Sg, 2 - Avaliação neurocirúrgica
repetir 1g/h por
8h até controle Diagnóstico

OU Crioprecipitado
10U Plasma Plaquetas Tratamento de
Ácido Concentrado
fresco 8-10U se reperfusão: trombólise
tranexâmico de hemácias e trombectomia
Repetir até congelado plaquetas <
(transamin®) (se anemia) mecânica
fibrinogênio 2-4U 100.000μL
10mg/kg EV
em20’ > 150mg/dL Prevenção
secundária na alta
hospitalar
Adaptado de: Yaghi S, Willey JZ, Cucchiara B et al. Stroke. 2017;48(12):e343-e361, do Amaral Baruzzi AC, Stefanini E, Manzo G. Rev da Soc Cardiol
do Estado São Paulo. 2018;28:421-7.

23
Referências
Trombectomia mecânica
Apesar da eficácia inequívoca do uso do trombolítico EV no AVC ter sido demonstrada, nem
todos os pacientes têm a recanalização dos vasos acometidos. Por exemplo, as taxas de recana-
lização parcial ou completa de oclusões da artéria carótida interna são de 10% e, das oclusões
< >
proximais da artéria cerebral média (ACM), entre 25 a 30%30. Somado a isso, a trombólise EV Panorama do AVC
possui uma janela terapêutica estreita e um efeito sistêmico, contraindicando seu uso em algu-
mas situações como AVCI prévio recente, traumatismo craniano recente, cirurgia recente ou
diátese hemorrágica.
Fatores de risco

AS TAXAS DE RECANALIZAÇÃO PARCIAL OU COMPLETA DE

OCLUSÕES DA ARTÉRIA CARÓTIDA INTERNA SÃO DE 10% E,
Suspeita clínica
DAS OCLUSÕES PROXIMAIS DA ARTÉRIA CEREBRAL MÉDIA
(ACM), ENTRE 25 A 30% 30

Diagnóstico
Buscando aumentar as taxas de recanalização e melhorar o desfecho dos pacientes com
OGV da circulação anterior proximal, trabalhos realizados nos últimos anos mostraram re-
sultados favoráveis de intervenções intra-arteriais, com ou sem trombólise EV. Os estudos Tratamento de
MR-CLEAN, ESCAPE, EXTEND-IA, REVASCAT, SWIFT-PRIME e THRACE31–35 eviden- reperfusão: trombólise
e trombectomia
ciaram melhores desfechos da TM com devices de nova geração para os casos de OGV de mecânica
circulação anterior proximal comparativamente ao uso do trombolítico EV isoladamente.
Mais recentemente, os estudos DAWN e DEFUSE-3 também evidenciaram o benefício da Prevenção
TM em casos super selecionados até 24h do início dos sintomas neurológicos, a partir de secundária na alta
hospitalar
técnicas de seleção por neuroimagem avançada e critérios bem definidos para inclusão e o
tratamento de tais pacientes36,37.

24
Referências
6. PREVENÇÃO SECUNDÁRIA NA ALTA HOSPITALAR
O entendimento dos principais mecanismos fisiopatológicos acaba sendo fundamental
< >
para o estabelecimento do melhor tratamento e consequentemente instituição da preven- Panorama do AVC
ção secundária mais adequada19. Cada paciente apresenta particularidades em relação a
sua anatomia, fisiologia e viabilidade do tecido cerebral após o insulto isquêmico, prin-
cipalmente devido às características genéticas, à anatomia e aos aspectos individuais da
circulação colateral cerebral. Fatores de risco

O ideal é iniciar a investigação da causa do AVCI ainda em ambiente hospitalar. São solicita-
dos exames básicos tais como ecografia de carótidas, AngioTC de vasos intra e extracranianos
Suspeita clínica
(se disponível), ecocardiograma transtorácico (ou transesofágico, conforme suspeita clínica),
eletrocardiograma em repouso, Holter de 24h, hemograma completo, TSH, perfil metabólico,
função renal, função hepática e sorologias. Uma investigação de trombofilias, causas inflama-
tórias e doenças paraneoplásicas associadas deverá ser conduzida conforme a suspeita clínica Diagnóstico
do médico assistente, pois necessita de exames adicionais e mais onerosos (ex.: RM de crânio,
AngioRM de crânio, arteriografia cerebral).
Tratamento de
reperfusão: trombólise
A condução da investigação auxiliará na classificação do subtipo de AVCI, sendo o Trial of e trombectomia
ORG 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST) a classificação mais utilizada. Ela agrupa o
38 mecânica
AVCI em 5 subtipos: aterosclerose de grandes vasos, cardioembólico, oclusão de pequenos
Prevenção
vasos, etiologia indeterminada e outras etiologias. A partir dessa classificação, fica mais fácil secundária na alta
instituir o tratamento para prevenção secundária. hospitalar

25
Referências
Figura 9. Classificação de TOAST

AVC CARDIOEMBÓLICO
ATEROSCLEROSE DE
GRANDES ARTÉRIAS
< >
Embolia de origem cardíaca (FOP, Panorama do AVC
Embolia arterio-arterial ou trombose
endocardite, fibrilação atrial paroxística
local de placa aterosclerótica do arco
ou permanente, miocárdico acinético,
aórtico, artéria cervical (carótida ou
trombo intracardíaco)
vertebral) ou intracraniana Fatores de risco

Suspeita clínica
ATEROSCLEROSE DE PEQUENAS ARTÉRICAS (LACUNAR)
Oclusão de pequena artéria intracraniana - regiões pequenas de infartos (< 1,5cm) na
neuroimagem - infarto lacunar
Diagnóstico

Tratamento de
AVC DE CAUSA INDETERMINADA AVC POR OUTRAS CAUSAS reperfusão: trombólise
e trombectomia
Quando duas ou mais causas são Infarto cerebral decorrente de mecânica
identificadas; doenças menos frequentes: dissecção
arterial cervical ou intracraniana, Prevenção
• Investigação negativa; secundária na alta
doença reumatológica, vasculopatia,
hospitalar
• Investigação incompleta doença hematológica, neoplasia etc.

26
Referências
Com base nessa classificação, fica mais simples determinar a prevenção secundária do paciente,
diminuindo o risco de recorrência de um AVC. De uma forma geral, a maior parte dos pacien-
tes fará uso de antiagregante plaquetário (AAS, clopidogrel ou ticagrelor e uma estatina). Nos
pacientes que apresentaram AIT ou AVCI menor (NIHSS < 4) o paciente usará AAS 100mg +
< >
clopidogrel 75mg por 21 dias após o AVCI e, após, deverá manter monoterapia39,40. A tabela 3 Panorama do AVC
resume as indicações de monoterapia ou dupla-antiagregação após o AVC.

Tabela 3. Recomendação de monoterapia ou dupla-antiagregação após o AVCI Fatores de risco

MONOTERAPIA DUPLA-ANTIAGREGAÇÃO

AVCI extenso/hemisférico (enquanto Suspeita clínica

AIT fase aguda
paciente realiza investigação)

AVCI não cardioembólico: ESUS, FOP,

Diagnóstico
dissecção arterial cervical, etiologia AVCI menor
indeterminada
Tratamento de
AVC por aterosclerose carotídea reperfusão: trombólise
Etiologia lacunar e trombectomia
sintomática (até a revascularização) mecânica

AVCI por aterosclerose intracraniana na Prevenção

Aterosclerose de grandes vasos secundária na alta
fase aguda (até 90 dias)
hospitalar

27
Referências
Os fatores de risco associados ao AVC deverão ser controlados e o paciente estimulado a man-
ter hábitos de vida saudáveis, como uma dieta balanceada, exercício físico, cessar o tabagismo,
reduzir consumo de bebidas alcoólicas e fazer uso correto de medicamentos que controlem a
pressão arterial, o DM e o colesterol. Os alvos de glicemia, colesterol e pressão arterial nessa
< >
população estão na tabela 4. Panorama do AVC

Tabela 4. Alvos recomendados41

Fatores de risco
Pressão arterial < 130/80mmHg
LDL < 70mg/dL
HbA1C ≤ 7% Suspeita clínica
Adaptado de: Kleindorfer DO, Towfighi A, Chaturvedi S et al. 2021;52(7):e364-e467.

Diagnóstico
Em pacientes com AVCI de etiologia cardioembólica é recomendado o uso de anticoagulantes
orais (antagonistas da vitamina K ou DOAC). Há evidência robusta na literatura que refor-
ça a não inferioridade dos DOACs em relação à varfarina, tendo vantagens em sua adminis- Tratamento de
tração, pouca interação com outros fármacos e alimentação, menor necessidade de controle reperfusão: trombólise
e trombectomia
laboratorial e menos risco de sangramento. O DOAC dabigatrana possui reversor aprovado mecânica
para uso no Brasil, o idarucizumab, podendo logo após a administração deste último ser rea-
lizada a trombólise EV. Prevenção
secundária na alta
hospitalar
De preferência, é recomendado que o paciente receba o tratamento preventivo na alta hospita-
lar, o que melhora desfechos a longo prazo por reduzir a recorrência da doença.

28
Referências
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Referências