Acidente Vascular Cerebral Isquêmico (AVCi)

15/10 Prof. Marilise N°13

Em 2014, 16 milhões de pessoas no mundo tiveram AVC e dessas, 6 milhões morreram e 10 milhões ficaram sequeladas. Isso significa que o
AVC tem uma alta morbimortalidade, ou seja, quando não mata ele deixa sequelas.

O AVC isquêmico corresponde a 80% dos AVCs.

No Brasil não existe um tratamento uniforme. Todos os grandes centros de AVC estão concentrados em capitais e são mais desenvolvidos no sul
e sudeste. Taubaté ainda é bem atrasada com relação ao tratamento do AVC.

Dados de 2006: A cada 5 minutos 1 pessoa tem AVC no Brasil.

Dados de 1990: A epidemiologia mostra que a maior causa de mortalidade são as doenças cardiovasculares (86%) e em segundo lugar estão as
cerebrovasculares (65%).

Já em 2017, a epidemiologia mostra que a maior causa de mortalidade continua sendo as doenças cardiovasculares (83%), mas a mortalidade e a
morbidade nas doenças cerebrovasculares diminuíram muito.

Atualmente o AVC é uma urgência médica.

Dados de 2013: O paciente que tem um AVC lacunar (pequeno) fica de 3-5 dias internado e custa para o SUS 640 reais. O paciente com AVC
grande e cirúrgico fica mais de 1 mês internado, tem complicações e custa mais de 32 mil reais para o governo. Então o AVC é um grande desafio
de saúde pública.

É um paciente que pode evoluir com um quadro de demência vascular e pode ter uma incapacidade e dependência funcional.

É necessário que haja implementação de políticas publicas para prevenção e tratamento.

ESCALA DE CINCINNATI: é usada no pré-hospitalar (muito usada no SAMU). É usada pra leigos e todos que trabalham no hospital e no pré-
hospitalar devem saber.

Possui 3 itens:

- Assimetria Facial

- Queda do Braço

- Falar uma frase (não serve o nome, pois é muito automático, até mesmo alguns pacientes com afasia conseguem falar o próprio nome)

Se 1 desses 3 itens estiver anormal, existe 72% de chance de conseguir identificar um AVC. Se o paciente tiver uma paralisia facial ou lesão
do plexo braquial também abre o protocolo, então geralmente o erro é por excesso de cuidado, pois todo mundo que preencher essa escala o
protocolo deve ser aberto.

Qual a diferença entre a paralisia facial periférica e paralisia facial central?

Na paralisia periférica a lesão ocorre depois do cruzamento do nervo na ponte, é ipslateral e a paralisia periférica não está relacionada com o
AVC.

As fibras se unem na capsula interna e são bilaterais, a área superior da face é inervada pelos dois lados, então quando o paciente tem uma lesão
central, a paralisia se localiza só na parte inferior. A lesão é contralateral e a paralisia central está relacionada com o AVC, então esse paciente
não pode ser liberado, pois o único sinal do AVC que ele pode ter é a paralisia facial central.
O médico não consegue dizer se o AVC é isquêmico ou hemorrágico enquanto não fizer a TOMOGRAFIA, então o maior erro é dar o AAS
para o paciente sem saber qual é o tipo do AVC, então nunca se deve tratar sem ter o exame de imagem.

OS DOIS TIPOS DE AVC PODEM DAR A MESMA CLÍNICA.

Na seta vermelha, a mesma intensidade da calota é o sangue, tem sangue dentro do ventrículo e por isso ele está assimétrico.

Na seta azul tem uma área de isquemia mais antiga, uma área de gliose (região cicatricial).

O tratamento do AVC depende da classificação de TOAST, é usada mundialmente e subdivido os AVCs.

- AVC de grandes vasos: ocorre nas carótidas e cerebrais médias. Causado por placas carotídeas, aterosclerose em vasos intracranianos,
estenose grave de carótida causando hipofluxo.

- AVC de pequenos vasos (lacunares): ocorre nas artérias perfurantes, de pequeno calibre. São artérias que se ramificam e dão AVCS pequenos.

- AVC cardioembólicos: causado por trombos de origem cardíaca. Geralmente são paciente com valvas metálicas que não são anticoagulados ou
que tem ventrículo esquerdo dilatado, IC grave, acinesia de VE por infarto prévio com trombo.
- AVC de outras causas

- AVC indeterminados: idiopático

AVC LACUNAR: até 1,5 cm

AVC cardioembólico: é grande e tem a mesma intensidade que a calota

O AVC por dissecção arterial é o tipo que mais acomete os pacientes jovens. As artérias possuem vários folhetos e esse trombo vai ficar
intramural, entre um folheto e outro, a parede se disseca e forma o trombo e isso causa uma estenose no vaso, o trombo cresce e obstrui a
passagem de sangue. O tratamento é com anticoagulação, pois isso tende a diminuir o trombo.

Quando o AVC é na carótida interna, ele vai ser hemisférico, pois leva toda a circulação pra região anterior do cérebro.

CAUSAS: hiperextensão cervical, que leva a dissecção das artérias carótidas internas (comum no cabeleleiro, efeito chicote em batida de carro,
lutas corporais, crossfit).

ETIOLOGIA E FATORES DE RISCO MODIFICÁVEIS (são os mesmos do acidente cardiovascular):

- Hipertensão mal controlada e Diabetes: são fatores de risco para AVCs lacunares

- Tabagismo (placa de ateroma)

- Dislipidemia (placa de ateroma)

- Sedentarismo

- Obesidade
- Etilismo

- Anticoncepcionais orais

ETIOLOGIA E FATORES DE RISCO NÃO MODIFICÁVEIS:

- Idade (a incidência dobra a cada 10 anos)

- Raça (orientais tem mais risco de AVCh, aneurisma e estenose intracraniana)

- Homens

- História família

EXAME FÍSICO é necessário ver a:

- frequência em ritmo cardíaco (ver se há alguma fibrilação atrial, arritmia)

- sopros cervicais (indicam estenose na ausculta)

- fundo de olho (ver edema de papila)

DIAGNÓSTICO CLINICO: déficit neurológico de instalação súbita (geralmente o paciente ou o familiar sabe relatar o momento que o paciente
ficou hemiparético, cou distúrbio de linguagem ou ficou estranho).

Toda a evolução do paciente depende do tempo que o paciente ficou assim, do momento ictal do AVC.

O diagnóstico clinico é baseada na escala NIH stroke scale, tem 11 itens e consegue dar a gravidade do AVC. Os itens inclui força, sensibilidade,
campos visual, ataxia, paralisia facial, disartria..

Essa figura é mostrada para o paciente afásico e ele tem que descrever exatamente o que esta acontecendo na cena, e então é feito um score
que classifica o AVC em pequeno, moderado e grave. Cada tipo de AVC tem um tratamento diferente.

O tomografia consegue determinar há quanto tempo o paciente teve AVC. A isquemia gera uma zona de necrose central, que é uma zona de
perda neuronal com necrose isquêmica e é irreversível. Na RM, a área de penumbra isquêmica indica que os neurônios ainda estão viáveis, e é a
área que o médico tem que salvar porque ela dura 3-4 horas. Depois de 4 horas essa área se transforma em necrose isquêmica. Se o médico
conseguir salvar essa área, o paciente terá muito menos sequelas.

O tratamento do AVC tenta salvar a área de penumbra.

Área de penumbra= área lesada – área de necrose central

A área de penumbra é a área que pode reverter com o tratamento.

A Tomografia de crânio é o primeiro exame a ser feito no paciente, pois é rápido, barato e esta facilmente disponível. É um exame de triagem
pra tratar o paciente na fase aguda.

- Em 50 minutos de tempo de AVC não dá pra ver muito bem as alterações na TC.

- Em 3 horas tem alguns sinais indiretos como redução de sulcos e giros, pode ter alguma área central de necrose que ainda não virou isquemia.

- Em 5 horas é mais fácil visualizar a área de isquemia, com 5 horas o tecido já está inviável com necrose isquêmica.
P: O que se espera na tomografia de um paciente que teve AVC isquêmico há 50 minutos?

R: tomografia normal, pois demora um tempo para dar alteração.

A RM é mais usada na fase crônica do AVC, quando se esta investigando no ambulatório, mas também pode ser usada na fase aguda (detecta
alterações iniciais que a TC não consegue detectar).

A ressonância magnética é mais sensível e específico, mais demorado, mais cara e dificilmente esta disponível. Pacientes que tem lesão de
fossa posterior (mesencéfalo, ponte, bulbo, cerebelo) são detectados na RM e indetectáveis na TC. A RM também é indicada em AVCs pequenos,
com menos de 1,5 cm.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAS DO AVCi:

- AVCh

- paralisia de Todd após convulsão (cursa com hemiparesia e é reversível com algumas horas)

- hipo e hiperglicemia

- distúrbios da água

- distúrbios do sódio

- tumores cerebrais com hemorragia (podem simular o AVC, pois sangram de uma vez)

- hematoma subdural (pode ser um déficit neurológico de instalação subaguda, mais incidiosa)

- encefalites (paciente tem rigidez de nuca, febre, hipertensão intracraniana)

- enxaqueca com aura (pode ter hemianopsia, hemiparesia)

- migranea com aura

- intoxicação exógena

- encefalopatia hipertensiva

- esclerose múltipla

- encefalopatias metabólicas (urêmica, hepática)

Distúrbios de água, sódio e glicemia alteram bastante o quadro neurológico do paciente.

*Se o paciente chega hemiparético e hipoglicemico no PS, deve-se primeiro corrigir a hipoglicemia para depois pensar em AVC.

EXISTEM 2 TRATAMENTOS ESPECIFICOS DO AVC:

 Trombólise Intravenosa: quebra do trombo usando um trombolítico que é um remédio com efeito anticoagulante muito maior que os
outros. O medicamento se chama alteplase com nome comercial Actilyse, e é feito na fase aguda do AVC. Faz o trombo dissolver e
permite de novo a passagem do sangue.

O tempo que pode ser feito a trombólise é de 4 horas e 30 minutos do início do AVC.

A partir de 4 horas e meia, NÃO pode ser feito mais trombólise intravenosa.

É necessário pegar 2 acessos venosos, um para medicação que precisar e outro pra correr o trombolítico.

Contra-indicação: uso de anticoagulantes (alto risco de sangramento), pacientes com mais de 4h e 30 min de AVC e pacientes que já fizeram
alteplase intravenosa e não reverteram o déficit, hospital sem tomografia e neurologista disponíveis 24 horas.

 Trombólise mecânica (Trombectomia): é um tratamento mais recente e só é feita em grandes centros. Pode ser feita em até 6 horas,
mas tem estudos que falam que pode ser feito em até 24 horas.

Existem pacientes que já acordam com o déficit e esses são os pacientes mais difíceis de serem tratados, pois não se sabe a hora exata do AVC e
deve ser contada a partir do momento em que ele foi dormir e estava bem, portanto o seu ictus é grande.
Quando o trombo é grande é proximal, pode ser feita a retirada mecânica, pois não revertem com alteplase. Técnica da Trombectomia: entra com
o fio guia pela artéria femoral e passa dentro do trombo, passa o cateter pelo fio guia, retira o fio guia e entra com o cateter solitaire (principal) que
se posiciona depois do trombo, abre uma rede e puxa o coagulo.

Independente do tamanho do AVC o paciente deve ser avaliado por um neurologista e deve ficar monitorizado com controles rigorosos de
glicemia, pressão e deve ficar na UTI nas primeiras 48 horas. Tem que estar com uma saturação boa (O2 deve ser usado com menos de 94 de
saturação), evitar a febre (causa degeneração neuronal) e hipertensão permissiva (para conseguir reperfundir a área isquêmica por isso deixar o
paciente hipotenso é ruim, deve-se fazer soro fisiológico ou noradrenalina para subir a pressão).

O mínimo que se pode fazer pelo paciente não trombolisado é manter a pressão dele alta, glicemia bem controlada e evitar febre, por
isso deixa o paciente na UTI. Isso é o mais importante para o que foi trombolisado e para o que não foi.

NÃO se usa corticoide no AVC agudo e no crônico. Alguns médicos indicam porque acham que diminui o edema, mas esse edema é
CITOTÓXICO e o corticoide atua do edema vasogênico.

A antiagregação é o tratamento preventivo que se usa pra quase todos os pacientes que não tem indicação de anticoagulação como valva
metálica, fibrilação atrial.. o AAS é usado na dosagem de 100 a 300 mg.

O anticonvulsitantes não são usados como prevenção.

Quando o paciente tem um AVC extenso que cursa com hipertensão intracraniana com desvio de linha média e colabamento do ventrículo é
denominado AVC MALIGNO e pode levar o paciente ao óbito. O desvio da linha média desloca as estruturas e vai impedir que o liquor escorra, e
então deve ser submetido a craniectomia descompressiva (é retirado metade do osso para o cérebro pode edemaciar e voltar ao normal depois,
não tendo risco do paciente ter uma herniação cerebral que é o que mata). Guarda a calota na barriga ou no banco de osso e depois do edema
recoloca a calota.

Hemicraniectomia descompressiva:

A cada 2 pacientes com AVCi tratados com alteplase na primeira hora, 1 é salvo sem nenhum déficit neurológico. A cada 7 pacientes nas
primeiras 3 horas, 1 é salvo. A cada 14 pacientes tratados entre 3-4,5 horas, evita-se 1 incapacidade.

A trombólise no AVC é muito mais efetiva que no IAM. Depois das 4,5 horas o cérebro já esta com áreas bem destruídas e friáveis devido a
isquemia e se for feita a alteplase essa área vai sangrar e vai gerar um AVC hemorrágico cirúrgico e vai ter que chamar a neurocirurgia pra drenar
o hematoma. Então depois das 4,5 horas existe muito mais malefícios do que benefícios se usar. A estreptoquinase não é usada, somente a
alteplase!

O paciente geralmente é trombolisado quando >= 4 pontos, mas a pontuação do NIH não pode ser tão alta e nem tão baixa. (não precisa saber
isso). Essa classificação de 4 pontos não é usada para pacientes com afasia, mas é usada para todos que tem afasia devido a importancia da
linguagem, então se o paciente tiver só afasia já vai ser trombolisado (afasia é a única exceção).

Telemedicina no AVC: nas regiões de SP e Guarulhos existe um medico que fica vendo as tomografias e os pacientes através de uma câmera de
alta resolução, faz a pontuação do NIH para ver se o paciente vai receber trombolítico ou não. E fica de sobreaviso de vários hospitais.

Pacientes que tem AIT evoluem com melhora muito rápida, dentro de alguns minutos, então é uma contraindicação relativa à trombólise.

TEMPO É CÉREBRO E O AVC É URGENTE.