ESTENOSE CAROTÍDEA (CARDIO-AMBULATORIAL + CARDIO-MG)

1-) INTRODUÇÃO
-Dç silenciosa que pode se manifestar inicialmente como um evento grave (AVE), até fatal.
Relaciona-se com aumento do risco de SCA, AVE isquêmico e isquemia crítica de MMII.

2-) EPIDEMIOLOGIA E ETIOLOGIA

-O AVE isquêmico é o tipo mais frequente (+-80%). A maioria dos casos de AVE isquêmico é
causada por aterosclerose intra-craniana ou extra-craniana e por eventos tromboembólicos.
Causas raras de AVE isquêmico → Takayasu, traumas e dissecções.
Dç carotídea extra-craniana causa 1/3 dos casos de AVE isquêmico.
Nos EUA: 160 AVE isquêmicos para cada 100.000 habitantes/ano. Causa invalidez, perda de
capacidade laboral e qualidade de vida.

3-) FATORES DE RISCO

O maior fator de risco é o AIT. Outros: HAS, DM, DLP (pp quando CT>240), TBG.

4-) INCIDÊNCIA
A incidência do AVE isquêmico está relacionada diretamente com o grau de obstrução e com o fato
de o paciente ser sintomático ou assintomático.
Risco de evento em 5 anos:
SINTOMÁTICOS: obstrução <50% = risco de 18%
obstrução >75% = risco de 27%

ASSINTOMÁTICOS obstrução <50% = risco de 7%

obstrução >60% = risco de 14%
obstrução >75% = risco de 18%

5-) PATOGENIA
A maioria das placas se desenvolve no bulbo, com bifurcação e origem na carótida interna.
A placa carotídea pode causar isquemia por 2 mecanismos:
-embolização cerebral → placa instável causa ruptura do endotélio → massa ateromatosa cai na
corrente sanguínea, indo a vasos cerebrais
-hipoperfusão → menos frequentes, pois a regulação do fuxo sanguíneo cerebral geralmente faz
uma compensação. O AIT decorrente de hipoperfusão está associado a estenoses bilaterais,
oscilações pressóricas, uso de hipotensores e “síndromes de roubo”.

6-) QUADRO CLÍNICO

A maioria dos paciente é assintomática; lembrar que ais de 50% dos pacientes com isquemia
cerebral instalada nunca tiveram sintomas, ou seja, o primeiro sintoma foi um AVE isquêmico.
Os sintomáticos podem se apresentar de várias formas, por exemplo:
-o primeiro ramo intra-craniano da carótida é a artéria oftálmica → perda de visão por trombose da
artéria central da retina.
-micro-embolização afeta o parênquima cerebral, gerando micro-AVEs → declínio da cognição.
-AIT → talvez seja o sintoma mais conhecido. Alterações neurológicas abruptas com déficit
localizado correspondente ao local afetado, devendo sumir em até 24 horas.
-AVE menor → déficit neurológico instalado, com escala de NIH <4, sem afasia (déficit na
capacidade de comunicação) ou hemi-anopsia (perda de metade do campo visual). Pode ser
considerado AVE menor aquele com recuperação entre 7 e 30 dias.
-AVE maior → déficit neurológico instalado, com escala de NIH >4, com afasia ou hemianopsia,
que persiste após 30 dias de evolução.
***VER ESCALA NIHSS
7-) DIAGNÓSTICO
Paciente assintomático é “descoberto” na consulta, ao auscultarmos sopro na bifurcação carotídea.
Paciente sintomático → déficit visual, AVE isquêmicos
Exames:
-doppler de artérias carótidas e vertebrais
-angioRM de carótidas e vertebrais
-angioTC de carótidas e vertebrais
-angiografia (ou artériografia) de carótidas e vertebrais

Independentemente do método, a classificação é a mesma:

estenose de: 00 a 29% - leve
30 a 49% - leve a moderada
50 a 69% - moderada a grave
70 a 99% - grave
100% - oclusão total

-doppler de carótidas e vertebrais: barato, fácil acesso, rápido, não-invasivo, sem contraste ou
radiação. Visualiza a placa, avalia a estenose e a velocidade de fluxo. “Examinador-dependente”.

-angioRM de carótidas e vertebrais: não precisa de contraste iodado; usa gadolíneo como contraste
(pode piorar a fç renal). Útil para avaliar aneurismas e MAVs. Analisa desde o arco aórtico até os
vasos intra-cranianos. Alerta para claustrofóbicos.
Contra-indicação: órtese metálica (clipe, MP).

-angioTC de carótidas e vertebrais: atualmente é o método não-invasivo mais fidedigno (96% em

comum com a arteriografia). Avalia desde o arco aórtico até os vasos intracranianos.
Limitações: insuf renal, alérgicos, radiação.

-angiografia (ou arteriografia): padrão-ouro. Analisa arco aórtico, artérias subclávias, vertebrais e
carotídeas (segmentos cervical e intra-craniano). Indicações:
→ doppler ou angioRM mostra estenose >70%, mas não elucida corretamente o diagnóstico
→ análise do sistema vértebro-basilar
→ análise de placas complexas
→ sintomáticos
→ reestenose pós-endarterectomia, pós-stent, pós-RT
Limitações: invasivo, radiação, contraste iodado.

8-) TRATAMENTO
assintomático + estenose <70% = tto farmacológico
assintomático + estenose >70% ou sintomático = tto farmacológico + abordar c/ cirurgia ou ATPC

**tratamento clínico:
→ prevenção primária: previne a incidência de aterosclerose
→ prevenção secundária: controla a evolução e instabilidade de placa de ateroma já formada
-parar TBG, iniciar atividade física, controle de HAS, DM e DLP
-AAS 100mg/dia
-clopidogrel 75mg/dia (em caso de intolerância ou alergia a AAS)
-anti-coagulante (apenas em eventos cardioembólicos)

prevenção secundária de AVE isquêmico: AAS, clopidogrel

endarterectomia→ AAS
angioplastia com stent na carótida → AAS + clopidogrel (1 mês)
 **tratamento cirúrgico
-angioplastia com stent
-endarterectomia
qual paciente tem benefício?
-assintomáticos:
→estenose >60% com oclusão de carótida contralateral
→estenose >70% em pte que vai operar aneurisma de aorta ou RM (tto simutâneo)
→estenose >75%

-sintomáticos:
→estenose com placa complexa, ulceração ou trombo aderido
→estenose >70%
→estenose >50% com oclusão de carótida contra-lateral ou com sintomas persistentes
apesar de tto adequado

RESUMO DAS INDICAÇÕES DE ABORDAGEM:

-estenose >50% qdo há oclusão de carótida contra-lateral ou sintoma, apesar de tto adequado
-estenose >70%, pp qdo vai operar aneurisma de aorta ou RM (tto simultâneo)
-estenose com placa complexa, ulceração ou trombo aderido

→ Endarterectomia de carótida
índice de isquemia menor que a angioplastia, mas com mortalidade maior. Com anestesia geral.

→ Angioplastia com stent

o implante de stent resolveu o problema da reestenose, mas sua complicação principal é a
microembolização → para evitar isso, foram criados os sistemas de proteção cerebral. Usa anestesia
local → bom para pneumopatas e cardiopatas.

ANÁLISE DOS TRABALHOS:

ENDARTERECTOMA É MELHOR PARA > 70 anos.

ANGIOPLASTIA COM STENT É MELHOR PARA:

<70 anos
uso de anti-coagulante (FA ou TEP)
DPOC
Risco CV elevado
Bifurcação carotídea alta
Pescoço hostil (TQT, cirurgia prévia, esvaziamento cervical)
Reestenose pós-operatória