INTRODUÇÃO À NEUROIMAGEM
Eduardo costa Oliveira
Princípios simples de buscar estruturas guias devem
ser seguidos a fim de buscar uma analise eficaz mesmo
quando necessita ser rápida
O CEREBRO
— Linha Media
A linha media divide ambos os hemisférios e deve ser
simétrica bilateralmente mesmo em ocasiões em que
existam diferenças sutis entre os hemisférios, porem
são diferenças relacionadas a sua arquitetura e não a
anormalidades. Não existe um tipo de lesão aguda
capaz de “puxar” a linha media e por isso parte-se do
pre-suposto que um desvio na linha media representa
uma lesão expansiva contralateral encefálica. Outro
achado importante é a avaliação dos ventrículos laterais
e da localizado do 3 ventrículo que se estiver na linha
media, ajuda a descartar uma possível herniado na foice
do cérebro.
— Simetria
Bem avaliada apenas a partir da experiencia do medico,
tendo um tênue limite de normalidade. Os sulcos devem
ser simétricos e de tamanhos muito semelhantes. E a
fissura inter-hemisferica anterior deve ser visualizada.
- possíveis causas do desaparecimento de
sulcos são: HSA( hemorragia sub-aracnoide),
compressões diversas, meningites etc…
- Os sulcos devem-se estender ate o crânio
com normalidade de certa perda de volume em pcts
idosos.
- o deslocamento dos sulcos pode representar
hematomas
— Cisternas basais
Sinais sutis de expansão ou compressão resultam em
distorções do espaço liquórico da fossa posterior da
base do cérebro.
As mais importantes são as cisternas quadrigeminal
e supra-selar
Qualquer assimetria da quadrigeminal que tem um
aspecto de “sorriso simetrico” deve ser suspeita
quando pode representar rotação do tronco encefálico
resultante de herniação transtentorial.
A supra-selar tem aparência da estrela de Davi e
co m preende as fissu ras de silv ius, fissu ra
interhemisferica anterior e as circundados póstero-
laterais. A assimetria pode representar herniado uncal e
a opacificação pode representar uma HSA crônica ou
meningite.
— Ventriculos a estrutura final a ser avaliada são os
ventrículos devendo ser iniciada pelo 4 ventrículo pela
dificuldade de visualização. E sua assimetria pode ser
um único sinal de sutil massa intracraniana. Porem
pouco especifico pois pode ser devido posição do pct
no exame.
— Estruturas da linha media
Única e não duplicada como a hemisferica.
- Região supra selar localização da sela turca,
hipófise, infundibulo da hipófise, quiasma óptico e
porção anterior do terceiro ventrículo. Também presente
o sistema de irrigação com a porção final desistem
basilar, das A. Posteriores, do sifão carótides e A.
Cerebrais anteriores. Frente achado o 3 par craniano
como nervo óptico anterior e o trato óptico, posterior.
- região pineal; importante para identificar o
mesencéfalo e importante também na visualização da
veia pré-central em RM, onde sua analise exclui
existência de massa nesse local.
- junção crânio-cervical; marco anterior de
C1 e o dente de áxis são vistos anteriormente. O lábio
posterior formado pela borda cortical do osso occipital
não deve estar mais distante de 3 mm a cima do
forame magno.
Qual Exame escolher para meu paciente
— Rx : bom para fraturas grosseiras e fins medico-
legais
— Cintigrafias : útil em eplipsias refratarias e tto clinico
da demendica.
(primeiros exames geralmente lance Mao de
exames de tc e RMN com T1, T2, FLAIR)
— RMN: focado em condições um pouco mais
“cronicas” do pcte, em torno de quadros que ja
perduram por 3 dias ou mais. Sempre realizar gadolínio
caso suspeita for de doença neurológica especifica
como epilepsia ou sugestivo de câncer ou infeccoes.
É o exame da complexidade. Pct internado e suspeita
de lesão secundaria ou não diagnosticada, pacientes
eletivos e e lúcidos.
— TC: realizada em condições neurológicas mais
agudas do paciente, com uma janela sintomática
didática de ate 48h. É o exame da agilidade,
casos de AVE, Trauma, rebaixamento do nível de
consciência
( Caso exista uma MAV (malformação arterio-
venosa, aneurismas ou lesões vasculares, uma
angiotomo ou angioressonancia é mandatária)
Estratégias de imagem em condições clinicas comuns
TCE- TC sem contraste como exame inicial.
Anormalidades mais encontradas são hematomas
extracerebra is pois provoca m ma nifestações
devastadoras. Ja os intracerebrais aqui ficam em
segundo plano pois necessitam de uma continuação
neurocirúrgica mais especifica.
AVE- TC sem contraste é o preferido pois avalia e
descarta em primeira hipótese o AVEh. Um hematoma
que se apresenta na forma de AV E sugere
encefalopatia hipertensiva ou angiopatia amilóide. A
HSA necessita de uma continuação por RMN a
procura de MAV ou aneurismas.
Sempre realizar a avaliação complete antes de
administrar os agentes trombolíticos e na tc pode-se
dizer que alguns indícios de não diferenciação entre as
substancias, baixa atenuação dos gânglios da base e
ma definição da insula contraindicam o trombolitico.
Na maioria dos casos tanto a terapia quando o exame
de imagem visam salvar e identificar a “área de
penumbra” área encefálica que circunscreve a o centro
isqueimico e pode ser salva com níveis de sequela
menores que o centro. A RMN é superior na analise de
precoce de tecido em infarto irreversível porem a TC é
mais útil por estar dentro das possibilidades da janela
terapêutica do AVEi .
Tomografia no Contexto de Trauma
em Quando indicar..
Trauma grave e moderado são obrigatórios.
No trauma leve (queda da própria altura, queda de
bicicleta, etc) indicar quando tiver cefaleia pós trauma,
vômitos e perda da consciência e intoxicação por
substâncias.
No contexto de trauma, não pedir RX de crânio. Muito
pouco útil pois pode haver graus variáveis de lesões
encefálicas sem lesões externas visíveis assim como
lesões externas despreocupantes sem lesão encefálica.

IMAGEM NO CONTEXTO DO AVE
Os AVEs são lesões secundarias à um mecanismo de
deficit do fluxo vascular com instalação um defciti
neurológico focal, primariamente não convulsivo e
repentino com duração maior que 24h ou com
alterracao no exame de imagem. Podendo ser
Isquemico ou hemorrágico.
Os AVEs isqueiros podem ser de origem embolica
( embolo que migrou de outra região ) ou trombotica
com etiologia a própria artéria envolvida. Ou
criptogenica quando não se sabe a etiologia.
Com a isquemia instaurada em sua totalidade na região
focal e parcial na região em volta (região de penumbra) ,
se inicia um complexo processo fisiopatológico
envolvendo perda da permeabilidade da membrana,
influxo de Na e Ca em excesso, consequente disparo
dos neurônios e exitacao intensa dos neurônios
glutamaergicos, tudo contribuindo para um edema
significativo, o que contribui para o dano geral do
e n c é fa l o e h e r n i a d o s s i g n if i c a t i va s p e l a
descompensação pressorica intracraniana.
Ja o AVEh decorre de rupturas vasculares onde pode
ser de inicio intraparenquimatoro resultando em edema
e lesão neurológica grave e hemorragia subaracnoidea,
geralmente relacionada a ruptura de aneurismas.
Aspectos gerais
Papel da tomografia é excluir sangramento, buscar
sinais precoces de isquemia e excluir diagnósticos
diferenciais como tumores.
Os sinais precoces da isquemia cerebral englobam:
- Hipodensidade do parenquima cerebral
- Apagamento dos sulcos ( assimetricamente) ( ocorre
em 6 horas em media)
- Obscurecimento do núcleo lentiforme
- Hiperdensidade da A. Cerebral média ( sinal da A.
Cerebral media ) ( indica um trombo na mesma)
- Sinal da fita insular ( indiferenciação da mesma )
Clinica geral por território acometido:
A. Cerebral anterior- hemiparesia e parestesia
c o n t ra l a t e ra l e m M M I I e a l t e ra ç õ e s
comportamentais.
B. Cerebral Media- hemiparesia, elegia e parestesia
contralateral em MMSS, afasia, apraxia e
hemianopsia homônima.
C. Cerebral Posterior- Ataxia, distúrbios visuais e
síndromes talamicas.
D. Outras clinicas mais complexas a parte em Ave
talâmico bilateral por anomalia vascular, por
oclusão de A. Basilar, ou por infartos lacunares.
Fase Hiperaguda. ( menor que 12h) o objetivo da TC é
buscar achados precoces de isquemia cerebral e excluir
hemorragia.
__ No método de difusão, o hipersinal da área
isquemica ocorre em minutos e é muito sensível.
Achados precoces envolvem a perda ou dificuldade de
diferenciação branco cinzenta entre os tecidos e
artérias hipertensas.
Na fase srubaguda percebe-se um formação de lesão
hipotenusa em forma de cunha e sinais de efeito de
massa.

Na fase crônica nota-se uma lesão HIPODENSA que
respeita os limites vasculares e é bem delimitada com
uma proeminência dos sulcos e ventrículos ipslaterais
alargados devido a um efeito de “Puxa” onde a
diminuição do tecido encefálico deve ser compensada
AVEh
TC- uma imagem Hiperdensa com efeito de massa
perilesional na fase aguda. Ja na fase crônica a lesão
se torna hipointensa e o hematoma isodenso. Se caso
haja uma outra hiperdensidade, suspeitar de
resangramento.
Na hemorragia subaracnoide nota-se uma imagem
hipertensa com presença de sangue nas cisternas da
base com sinal de estrela ou de coração com
hemorragia no interior dos ventrículos e nas fissuras
interhemisfericas.
TCE

com um aumento do volume ventricular.

A avaliação inicial do TCE na sala de emergencia deve
se iniciar com o protocolo do ATLS normalmente dando
enfoque ao Disfunction, em escala de coma de
Glas1gow.

O TCE leve engloba uma cefaleia leve, desorientação

sem, por geral, a perda da consciência.
O TCE moderado e Grave ja possui um rebaixamento
do nível de consciência e defcits focais que tendem a
piorar.

As lesões podem ser primarias e relacionadas ao

trauma em si ou secundarias e relacionadas ao curso

RESSONANCIA MAGNETICA de prognostico do trauma.

NA ponderação T2 e Os mecanismos que geram as lesões encefálicas

F L A IR a l es ã o é primarias podemos citar.

hipertensa com nota - contato do crânio com o objeto do trauma.

de um edema cortical - Contato do encéfalo e o crânio
co m a cha dos, se - Lesão de golpes e contra-golpes. Onde a lesão
tardios de uma lesão costuma se localizar ao lado oposto do foco do

isointensa em T2. No trauma.

FLAIR áreas - Lesões resultantes de fenômenos de aceleração e

hipertensas e hipointensas desaceleração, causando lesões difusas.
Portanto o papel do exame de imagem visa a consciência, parestesia, disenterias, e sem achados de
determinação da extensão da lesão, nos critérios imagem característicos de tal.
diagnósticos, na avaliação do dano encefálico e na
conduta do paciente. Contusões corticais.
Acomete a substancia cinzenta superficial mais
A TC de crânio tem seus aspectos positivos vascularizada. Tendem a ser múltiplas e bilaterais
semelhantes ao do AVE, como rápida realização, variando desde petequias a focos hemorrágicos
disponibilidade, e muita eficácia na avaliação de grandes.
hemorragias diversas. Porem em lesões não O quadro clinico envolve uma perda da consciência
hemorrágicas, nota-se uma baixa acurácia de avaliação, imediata. Sendo mais freqüente nos lobos temporais.
perdendo para a ressonância que mesmo assim acaba
não sendo o modelo escolhido devido aos seus
problemas como:
Alto custo, maior tempo necessário, pior para fraturas e
maior dificuldade de realização em pacientes graves.
Porem relacionado aos tecidos moles possui uma
grande acurácia, ótimo na avaliação de lesões não
hemorrágicas de todos os tamanhos. E de escolha para
lesões infratentoriais devido a dificuldade da tc nessa
área.
As hemorragias intracranianas podem ser intra-axiais
ou extra axiais. As extra subdividem-se em;
Lesoes extracranianas.
Hematoma epidural, subdural, subaracnoide e
- Lesoes bossa serosanguineas no tecido sulbcultaneo
intraventicular
- hematoma subgaleal ( epicraniano )
- Cefalo-hematoma localizado no periosteo da tábua
externa.

Epidurais podem ser arteriais ou venosos com presença

marcante de um intervalo lúcido no quadro clinico.
Concussao cerebral
A artéria meninges media é a mais comumente
acometida com predominância dos locais temporais e
Sd. Clinica que envolve disfunção imediata e transitória
temporoparietais.
da função neurológica com alteração do nível de
 O achado mais significante envolve um sinal em em
LENTE BICONVEXA entre as fixações durais não
cruzando as suturas cranianas. Os sintomas clínicos
relevantes se dão pelo aumento pressórico repentino
com sinais de herniação secundarias muito comuns
como herniado uncal ou transtentorial. Geralmente
associada a fratura ocorrem primariamente no local da
lesão
O epidural venoso não é tao comum, com uma
expansão mais lenta ocorrem principalmente por
lacerações dos seios venosos.
Hematomas Subdurais
Cursam em serem assintomáticos ou com rebaixamento
da consciência a depender da lesão. Comum em idosos
com uma clinica pobre em detalhes. Sempre interpostos
entre a dura-máter e a aracnóide.
Na TC
Os agudos de ate 1 semana apresentam uma coleção
extra-axial com formato em lua crescente deslocando o
parênquima cerebral em seu efeito de massa.
Nos subagudos de 7 a 21 dias nota-se um sangramento
quase isodenso ao parênquima com uma sensibilidade
aumentada se aplicado o gadolínio. Porem ha um
deslocamento das fissuras e
su lcos co m u m efe ito
hematócrito de deposição
dos elementos celulares
mais inferiormente e soro
mais superficialmente.
A hemorragia subaracnoide é comum em TCEs de
grande cinematica com finas coleções de alta
densidade nos sulcos e cisternas da base na
tomografia e paterial de hipersinal ao liquor nas
mesmas regiões em sequencia de FLAIR.
Hematomas intracerebrais
São variáveis, mas geralmente não curso com perda da
consciência. Se temporal, pode ocasionar efeito massa
e compressão de estruturas adjacentes.
LAD ( lesão axonal difusa traumática)
Muito relacionado aos movimentos de aceleração e
desaceleração com perda da consciência. Sempre nos
locais de alta concentração axonal como substancia
branca diversa, corpo caloso etc.
Na TC, pode estar normal ou com pequenos focos
hipertensos com edemas e sangramentos.
É entendido basicamente pelo mecanismo de
cisalhamento resultante das diferentes densidades e
consequente diferentes tempos de aceleração e
desaceleracao dos componentes do neuronios,
rompendo as fibras.

A ressonância avalia melhor os hematomas isodensos

A hemorragia intraventricular
- reflete uma lesão grave, geralmente relacionada a
lesões acionais traumáticas e lesões parenquimais
diversas.

Síndrome do Bebe sacudido
Mais comum entre 2 a 6 meses com forte associação
com fraturas de arcos costais e metafisárias.
Apresentação de lesões em substancia branca e troco
encefálico que dependem muito.
Edema cerebral difuso
10 a 20% dos trufas graves com uma janela la de 24
a 48 horas para se desenvolver. Na tc obseva-se uma
obliterar dos sulcos e do espaço subaracnoide com
hipotenuacao difusa e perda da diferença branco
cinzenta com cerebelo relativamente hipertenso.
Demencias
São doenças que ocorrem a destruição irreversível de
neurônios e dependendo da doença e suas
espeficidades o paciente perde gradualmente suas
funções motoras, fisiológicas e capacidade cognitiva.
As principais doenças neurodegenerativas são:
- Doença de Alzheimer
- Demencia dos corpos de lewy
- Degeneração Lobar frontotemporal
- Degeneração Corticobasal
Na demência, é importante a avaliação dos domínios
cognitivos pois se considera quando ha declínio de pelo
menos alem da memória.
- A linguagem
- Apraxias
- ideomotoras ( ato único )
- Ideatórias ( atos sequenciais )
- Agnosias
- Funções executivas comuns.
Aqui o papel da imagem corresponde na exclusaode
Dgx diferenciais que cursam com síndromes
demenciais, detecção de lesões estruturais. Avaliação
de anormalidades anatômicas.
“O envelhecimento normal não é acompanhado de
manifestações clinicas expressivas e possui alterações
estruturais previsíveis”
No envelhecimento normal encontra-se uma perda do
volume encefálico com compensação ventrículos, focos
de microangiopatias comuns e depósitos de ferro nos
gânglios da base. Também comum devido a processos
ateroscleroticos o deposito de cálcio nas paredes
vasculares.
A doença de Alzheimer
A doença de Alzheimer (DA) é uma condição
neurodegenerativa progressiva
que leva ao declínio cognitivo, comprometimento da
habilidade de realizar
atividades diárias e variação das condições fisiológicas
e de comportamento.
Fisiopato relacionada principalmente ao acumulo de
substancia beta amilóide nos neurônios formando
placas senis. Presença de emaranhados neurofibrilares
e morte neuronal com atrofia hipocampal.
Atrofia simétrica da região medial do lobo temporal
( hipocampo e giro para-hipocampsl) alargamento
compensatório do tamanho dos ventrículos laterais.
LEMBRE-SE: Ausência de sinais do exame de imagem
NÃO exclui a doença.
Demencias por corpos de Lewy articulação. Nota-se uma atrofia na região dos lobos
tempora is em sua reg ião a nterior e latera l
Representam lesões neuronais esféricas, e o registro ( bilateralmente) com predomínio a esquerda.
histológico se da pela presença na substancia cinzenta.
Responsável por 15% das doenças senis.
Um achado frequente e bem característico é a presença
de markisonismos.
Um achado frequente são sinais de atrofia encefálica
global de forma proporcionada do lobo temporal com o
restante do encéfalo.

Degeneração lobar frontotemporal

Segunda causa de demência pré-senil, ficando atras

apenas da DV ( AVE por exemplo)
Também conhecida como complexo de pick.
Na variante temporal direita, tem-se uma variante
Pode apresentar-se em:
comportamental com predomínio de manifestações de
A) variantes frontais
- variante comportamental da doença e inclui irritabilidade, agressividade, desinibição. Que em
contraste com a variante de predomínio esquerdo tem o
indivíduos com imagem de comprometimento
comportando normal.
predominante dos lobos frontais com mudanças no
comportamento inibitório e prejuízo do discernimento
e responsabilidade
- Na reg ião orb itobasa l pode cu rsa r co m
comportamento antissocial ( prejuízo à sociedade)
- Na região frontal
anteromedial com
apatia
- Cortei pré-frontal
com dificuldade para
p la n e ja m e nto e
organização

NA imagem nota-se um predomínio grande do

B) Afasia progressiva não fluente
- desordem na expressão da fala em lteracoes na
fluência, pronuncia e perda de vocabulário com
acometimento perisylviano esquerdo. Área de broca
C) Variantes do Lobo temporal
- Esquerda- semântica- perda progressiva do
significado das palavras com presença de boa sintaxe e
acometimento ao lado Direito do lobo temporal.
Degeneração corticobasal.
Combina perdas motoras e sensitivas, demência e
fenômeno do braço alienígena. Atrofia frontoparietal
assimetria com predomínio da região perirrolandica.
Acometimento do giro pré-central.