Neurocirurgia - Aula 06 - Mariana Rudek Med UFSC 10.

Hemorragia Subaracnoídea (HSA)

É o seguinte, galere: A aula foi uma zona, quem foi sabe. O professor pegou qualquer apresentação de slides de algum
congresso e jogou pra gente em 1h de aula. Ela possui 165 slides ao todo, muito ricos em imagens. Como a maioria dessas
imagens é de pacientes, eu achei melhor não colocar elas aqui. Mas o professor disponibilizou os slides, quem quiser é só me
pedir =)

A causa mais comum de Hemorragia Subaracnoídea (HSA) é o trauma! Na ausência de trauma, a HSA é
espontânea, sendo suas principais causas:
 Aneurisma intracraniano – 75-80%;
 Malformações arteriovenosas (MAV) cerebral - 4-5%;
Em 14-22% dos casos nenhuma causa é determinada. Outras causas responsáveis pela HSA são vasculite,
coagulopatias, dissecção arterial, fístula A-V dural, MAV espinhal, apoplexia pituitária, anemia falciforme, entre
outras.

A aracnóide é uma membrana

extremamente delicada,
transparente, brilhante, com
‘’aspecto de papel celofane’’. Ela
recobre o cérebro acima da pia-
máter. Entre elas está o espaço
subaracnóide, onde existem muitos
vasos - aneurismas que rompem
nessa região provocam HSA.

Aneurismas cerebrais (que são os principais responsáveis por HSA espontânea, como citado acima!) desenvolvem-se
geralmente na base do cérebro, na bifurcação dos vasos (veja na imagem abaixo) onde a parede é mais fraca – há
quebra da camada média e manutenção do endotélio e adventícia. São patologias não-congênitas, que se
desenvolvem com o tempo. Em 25% dos casos é possível observar aneurismas múltiplos.
Está relacionado a algumas condições, como doenças do tecido conjuntivo, rim policístico, endocardite bacteriana,
Osler-Weber-Rendu e outras.

Principais locais de ocorrência

de aneurismas no Polígono de
Willis. Essa imagem não é
definitiva, pois há várias
epidemiologias diferentes. Os
aneurismas também podem
ocorrer fora do Polígono.
 HSA por ANEURISMA

 10-15% dos pacientes vão à óbito antes de chegar ao hospital;

 Mortalidade em 30 dias de 50-60%!!;
 50% dos sobreviventes têm algum déficit importante;
 66% dos que fazem cirurgia para clipagem nunca voltam a ter a mesma qualidade de vida.

Alguns dados sobre HSA: O leque é extenso, há várias epidemiologias diferentes.

 6-28 casos a cada 100.000 habitantes/ano;

 Mais frequente entre 55-60 anos (pico entre 5ª e 6ª década de vida);
 Mulher:Homem = 1,6:1; 1,7:1;
 20% das HSA ocorrem entre 15-45 anos – pode ocorrer em jovens!;
 30% das HSA aneurismáticas ocorrem durante o sono;
 30-60% dos pacientes têm sintomas de alerta 6 a 20 dias antes da HSA – “cefaléia sentinela”, resolução em
24h;
 Hemorragia intracerebral ocorre em 20-40%, hemorragia intraventricular em 13-28%;
 6-8 pacientes/100 mil/ano nos EUA (até 37 na Finlândia);
 16-30 mil/ano nos EUA;
 O número de casos é provavelmente maior, por conta de HSAs não diagnosticadas, morte súbita, ausência de
autópsia;
 25% das cefaléias súbitas são HSA

Fatores de risco na HSA

 Álcool (abuso);
 Uso de cocaína, cafeína;
 Parto e gestação;
 Condições associadas: Doença Policística Renal, Displasia Fibromuscular, MAV, Doença do Tecido Conjuntivo
(Ehlers-Danlos tipo IV, Marfan, Pseudoxantoma Elástico), Familial (1°Grau), Síndrome de Orler-Weber-Rendu;
 Hipertensão arterial;
 Tabagismo;
 Contraceptivo oral;
 Negros americanos;
 História familiar;
 Tamanho – quanto maior o aneurisma, maior a chance de romper.

Quadro clínico – é o principal ponto da aula!!

 Cefaléia súbita, severa, “a pior já sentida”: O paciente com cefaléia crônica conhece a sua dor de cabeça e
afirma que essa que está sentindo no momento é a pior de toda sua vida. Ainda assim o médico enfrenta
problemas já que a cefaléia é uma queixa muito comum, e alguns pacientes não sabem relatar ao certo seu
sintoma.
 Cefaléia similar prévia;
 Início súbito em somente 50%;
 “A pior dor”? - somente 12% HSA se exame neurológico normal;
 Não precisa ser muito forte, pode ser moderada;
 Pode resolver espontaneamente com analgésicos simples!!;
 Pode ser em qualquer região;
 Perda consciência temporária – 50%;
  Vômito em 70% (versus 43% em outras cefaléias súbitas);
 Hemorragia de retina – 17%;
 Rigidez de nuca: 6 – 24h;
 Alteração neurológica focal – 33%.

 Perda da consciência temporária;

 Vômitos – podem demorar um pouco a aparecer;
 Rigidez de nuca;
 Déficit focal;
 Hemorragia ocular intravítrea (Síndrome de Terson);
 Alteração nível de consciência – letargia, coma  alguns pacientes precisam até ser entubados;
 Hipertensão arterial sistêmica;
 Alterações ECG.

HSA – Avaliação:

Sequência:
1. TAC de crânio s/ contraste, assim que houver suspeita (bora acordar o radiologista!);
2. Se TAC negativo: punção lombar ou RNM em casos duvidosos;
3. Angiografia cerebral em casos confirmados ou altamente sugestivos.

 TAC de crânio: De 3ª geração + radiologista experiente  não há necessidade de puncionar.

 Quase 100% sensibilidade em 6h;
 Sensibilidade > 98% em 12h;
 93% de positividade em 24h;
 A partir de 6 dias a sensibilidade da TC cai muito (57-85%), nesse caso é muito importante a realização
da punção lombar!
 Localização do sangue indica localização do aneurisma em 70% dos casos;
 Quantidade de sangue nas cisternas vai indicar complicação futura: vasoespasmo (quanto mais sangue
maior a chance).
 É possível visualizar infarto, hematoma intracerebral, hidrocefalia;

 Punção Lombar:
 Sensibilidade de cerca de 100% em 12h a 2 semanas;
 LCR xantocrômico (com alteração de cor) – 1 a 2 dias para aparecer;
 Se o líquido estiver com coloração normal, mandar para o laboratório para contagem de hemácias!
 Hemácias geralmente > 100.000 mm3;
 Pode precipitar ressangramento!

TC x Punção, qual deve ser realizado primeiro? Depende do lugar! Se estiver em um lugar onde há
disponibilidade de TC, com certeza realizar a TC primeiro.

 Ressonância Magnética:
 Necessita de um anestesista ao lado;
 É um exame demorado, difícil, paciente não consegue ficar sem mexer a cabeça;
 Útil somente para detectar sangue subagudo > 4 dias
 Flair: detecta sangue na fase hiperaguda (poucas horas)
 Flair x TC: interessante se feita mais tardiamente.
 Angiografia cerebral:
 “gold standard” para aneurisma cerebral;
 Não adianta fazer o exame só no local onde suspeita que seja o aneurisma que causou a HSA, tem que
fazer em outros locais para pesquisar outros aneurismas  Realizar exame dos 4 vasos (2 carótidas e 2
vertebrais);
 Aneurisma múltiplo em 25%;
 Vasoespasmo localizado – sugere aneurisma que sangrou;
 Causa da HSA em até 85% dos pacientes.

 Angiografia por RM: 55-93% de sensibilidade;

 Angiografia por TC: 77-100% de sensibilidade e 79-100% de especificidade.

Escalas de avaliação
(Não sei até que ponto compensa decorar essas escalas. Ele passou meio batido por elas – ele passou meio batido pela aula
inteira. Quem quiser decorar pois que decore e quem não quiser, toca aí e simbora!)

Escala Hunt and Hess:

Grau 1: Assintomática ou cefaléia mínima/rigidez nucal;
Grau 2: Cefaléia moderada-severa, rigidez nucal, paralisia de nervo craniano como déficit neurológico;
Grau 3: Sonolência, confusão, ou leve deficit;
Grau 4 : Estupor, hemiparesia moderada-severa, possível rigidez de descerebração precoce e distúrbios
neurovegetativos Coma profundo, rigidez de descerebração, moribundo.

Escala da Federação Internacional de Neurocirurgia: GSC

Grau 1: Glasgow 15, sem déficit motor;
Grau 2: Glasgow 13-14, sem déficit motor;
Grau 3: Glasgow 13-14, com déficit motor;
Grau 4: Glasgow 7-12, com ou sem déficit motor;
Grau 5: Glasgow 3-6, com ou sem déficit motor.

Escala de Fischer: TC (Escala de avaliação radiológica)

Grau 1: ausência de sangue detectado;
Grau 2: disco difuso ou camadas <1mm;
Grau 3: hematoma cisternal ou sangue >1mm;
Grau 4: hematoma intracerebral/interventricular;
*OBS: 3 tem índice de vasoespasmo maior que 4.

Aneurisma – Tratamento

Clínico
 Vias aéreas;
 Respiração – normalizar O2 e CO2;
 Circulação:
 Manter volume;
 Evitar antihipertensivo, a menos que HAS muito alta;
 Anticonvulsivante caso tenha apresentado crise;
 Nimodipina – iniciar nos primeiros 4 dias (evita vasoespasmo);
 Hiponatremia;
 Manitol, se HIC;
  Dieta laxativa especialmente quando o aneurisma não for tratado, pois o aumento da pressão intra-
abdominal gera HIC;
 Analgésicos opióides  Causam constipação, levando ao aumento da pressão intra-abdominal;
 Repouso absoluto;
 Ácido tranexâmico (antifibrinolítico)

Cirúrgico: No tratamento cirúrgico há duas escolas, aquelas que preconizam a cirurgia precoce e a tardia. Na tardia
se esperava diminuir o quadro de hipertensão intracraniana, para operar o cérebro relaxado, é uma técnica mais
antiga. O objetivo do tratamento é colocar um clip e parar o aneurisma.
 Precoce: <48h:
 Boas condições clínicas;
 Boa condição neurológica (Hunt Hess I e II);
 Efeito de massa associado (hematoma intracerebral);
 Grande quantidade de sangue em cisterna;
 Melhor tratamento do vasoespasmo.
 Tardia: > 10-14 dias:
 Condição clínica/neurológica ruim (espera-se 10-14 dias até melhora clínica);
 Aneurisma circulação posterior – cérebro relaxado;

Embolização:
 Procedimento endovascular que não necessita de abertura cirúrgica do crânio e que pode ser realizado
sob sedação. Esta técnica consiste na oclusão do saco aneurismático com micro-molas (coils) de platina
conduzidas através de micro-cateteres introduzidos por punção da artéria femoral.
 Já comprovada sua eficácia: estudos já demonstram que os resultados são melhores que o tratamento
cirúrgico;
 Aneurismas favoráveis à embolização: colo estreito (razão colo⁄saco < 0,5)
 Complicações: Trombose do vaso, herniação da mola, perfuração do aneurisma. Essas complicações
ocorrem cada vez menos com a evolução da qualidade dos materiais.
 Pouca hospitalização.

O Tratamento endovascular é utilizado desde a década de 80, realizado por meio da arteriografia. São colocadas espiras
metálicas (micromolas, coils...) dentro do aneurisma. O cirurgião vai colocando as molinhas até que se obtenha a exclusão
total deste.
 Arteriografia durante a embolização. Repare que o aneurisma vai sumindo.

Complicações do aneurisma roto:

 Ressangramento:
 Maior incidência nos primeiros 4 dias.
 Vasoespasmo:
 Arteriográfico 70%;
 Clínico 25-30%;
 Mortalidade de 7%, morbidade 17%;
 Início no 3º dia, mais freqüente entre 6º e 8º dia, resolvido normalmente até o 12º dia;
 Hemodiluição, Hipertensão, Hipervolemia
 Hidrocefalia
 Aguda em 15%;
 Crônica;

Resultados do aneurisma roto:

 Resultados catastróficos em 75% dos casos;
 Mortalidade em 50% dos casos em séries antigas. Atualmente, 10-24% intrahospitalar + 15% que morrem
em casa.

O professor aproveitou o finalzinho da aula para falar um pouco sobre outro assunto:

Trombectomia Mecânica – Tratamento de DEV isquêmica

 É um tratamento um pouco mais atual, por
neuroradiologia intervencionista, endovascular.
 O tratamento químico da DEV é feito em até
4,5h (revascularização química - trombolítico). O
tratamento cirúrgico (trombectomia mecânica)
é feito na falha do tratamento clínico, se ainda
estivermos numa janela específica. Nesse caso
podemos fazer o procedimento em até 6 horas
do inicio do evento.
 A trombectomia mecânica não substitui a
trombectomia química, elas caminham juntas,
lembrando que tudo gira em torno da
recanalização (retirar o trombo, clinicamente ou cirurgicamente).
  Até o momento não há trabalho prospectivo da trombectomia mecânica;
 MISMATCH (imagem ao lado) – Fazemos uma série para mostrar a lesão e
outra para a perfusão, e cruzamos os dois dados. Vemos a lesão e a área
de penumbra (que pode vir a ser lesada). Se indicado tratamento
trombolítico ou trombectomia mecânica tem bom resultado para área de
penumbra (OBS: Na RM, a difusão detecta a isquemia em 45 minutos de
evolução, a TC leva até 2 dias).

Cateter utilizado na
trombectomia mecânica
Trombo retirado por
trombectomia mecânica

Era isso, povo. Adeus.