Aneurismas Cerebrais

Aneurisma Cerebral
 Aneurisma é a dilatação de um vaso sanguíneo
que pode resultar na formação de um divertículo.
 Deve-se a um enfraquecimento da parede vascular.
Epidemiologia
 A incidência de aneurismas cerebrais na
população geral é de 3,2%.
 Representam 0,4 a 0,6% da taxa de mortalidade
global.
 9% das hemorragias subaracnoídeas são
causadas por ruptura de aneurismas cerebrais.
 10% dos pacientes com aneurisma morre antes
de chegar ao hospital.
 20 a 30% de pacientes com aneurismas
têm aneurismas múltiplos.
 As mulheres antes do 50 anos representam 54 a
61% de todos os pacientes com aneurisma; a
partir dos 50 o ratio entre mulher e homem passa
para 2:1.
Classificação de Aneurismas

Etiologia & Morfologia

 Aneurismas Saculares

 Verdadeiros aneurismas.
 Divertículos arredondados:
 Com pescoço – Aneurismas saculares em
baga
 85-95% localizados em bifurcações do
Polígono de Willis.
 Saco aneurismático composto por camada
intima e adventícia.
Aneurismas Saculares
 Congênitos – defeito no desenvolvimento na
camada muscular lisa da túnica média;
 Herdados – síndromes genéticas associadas com
aumento do risco para desenvolvimento de aneurismas.
 Adquiridos:
 Degenerativos;
 Traumáticos;
 Micóticos;
 Neoplásicos;
 Desequilíbrios hemodinâmicos;
 Vasculopatias;
 Relacionado com o uso de drogas.
Aneurismas Fusiformes
 Aneurismas arterioscleróticos.
 Lesão da túnica média – resulta num
estiramento e alongamento da
parede vascular
 Afetam majoritariamente a artéria
vertebro-basilar.
 Fluxo intraluminal é lento e
turbulento.
Aneurismas Dissecantes
 Acumulação de sangue na parede vascular devido a
ruptura na túnica intima e média.
 Causa estreitamento luminal e/ou oclusão.
 Se o hematoma se estender para a túnica subadventícia
poderá formar um divertículo sacular.
 Pseudoaneurisma – quando há nova comunicação com o
lúmen vascular
 Normalmente são causados por trauma ou vasculopatia,
contudo podem ocorrer espontaneamente.
 Aneurismas dissecantes intracranianos são raros e afetam
principalmente a carótida interna ou a artéria vertebral.
 Morfologia:
 Ovóide;
 Sacular;
 Alongada.
Localização dos aneurismas

Carótida interna
(35%)

Supratentorias Comunicante
(85%) anterior (30%)

Infratentoriais Cerebral média

(15%) (25%)
Tamanho (diâmetro mm)
• Pequeno - <7mm
• Médio– 8-12mm
• Grande – 13-24mm
• Gigante - >25mm
Classificação de Aneurismas

Escalas de Hunt and Hess e Fisher

Escala de Hunt e Hess
CLASSIFICAÇÃO DESCRIÇÃO

0 Aneurisma sem ruptura.

1 Assintomático ou com cefaleia e
rigidez de nuca fracas.
1a Sintomas meníngeos mínimos ou
ausentes, mas com défices
neurológico fixo.
2 Cefaleia/rigidez de nuca moderada a
severa ou paralisia de pares
cranianos.
3 Sonolência, confusão mental, défice
focal discreto.
4 Estupor, hemiparesia moderada a
severa.
5 Coma profundo, postura de
descerebração.
Escala de Fisher
GRAU DESCRIÇÃO

I Sangue não detectado.

II Hemorragia difusa ou com espessura
< 1mm .
III Hemorragia com espessura > 1mm ou
coágulo localizados no espaço
subaracnóide.
IV Hematoma intracerebral ou
intraventricular com ou sem sangue
no espaço subaracnóide.
História natural dos aneurismas

International Study of Unruptured Intracranial

aneurysms
(ISUIA)
Maior estudo alguma vez realizado
(4060 pacientes dos E.U.A., Canadá e
Europa)

 Tamanho e localização
Tamanho
 Quanto menor o aneurisma, menor a
probabilidade de ruptura
 <7mm – baixo risco
 Acima de 7mm o risco aumenta
proporcionalmente ao tamanho do aneurisma
 Ao fim de 5 anos para aneurismas da circulação
anterior
 Entre 7 e 12mm  R u p t u r a em 2,6%
 Entre 13 e 24mm  Ruptura em 14,5%
 Maiores que 25mm  Ruptura em 40%
Tamanho
 Crescimento dos aneurismas mais provável
ocorrer em aneurismas maiores
 Ao fim de 47 meses
 Menores que 8mm – crescimento em 7%
 Entre 8 e 12mm – crescimento em 25%
 Maiores que 13mm – crescimento em 83%

 Hipótese do crescimento e ruptura

Hipótese do crescimento e ruptura
 Aneurismas intracraniais saculares são
lesões adquiridas e não lesões congênitas

 Maior parte destes aneurismas desenvolve-se

num curto período (horas, dias ou semanas) e
atinge o tamanho máximo permitido pelo limite de
elasticidade da parede.

Sofre ruptura Processos de estabilizaçã

e endurecimento
Hipótese do crescimento e ruptura
 Aqueles aneurismas que não entram em ruptura
vão ganhar forças de tensão significantes devido
ao endurecimento compensatório com a formação
excessiva de colageno

 Aneurismas com mais de 1cm de diâmetro no

momento da estabilização inicial estão mais
susceptiveis de sofrer crescimento e ruptura,
visto que o stress exercido na parede aumenta
com o diâmetro
Localização
 De acordo com o ISUIA

 Divisão em três grandes grupos

relacionando a localização do
aneurisma com a probabilidade
de ruptura

 Baixa probabilidade – Aneurisma

do segmento cavernoso da artéria
carótida

 Probabilidade intermédia –
Aneurismas da circulação anterior

 Alta probabilidade – Aneurismas

da circulação posterior
Relação Tamanho - Localização
 Taxa cumulativa de ruptura em 5 anos relacionando
o tamanho e a localização do aneurisma
Tamanho 7- 12 mm 13- 24 mm > 25 mm

Localização
Segmento cavernoso 0% 3.0% 6.4%
da arteria carotida-
baixa probabilidade
Circulação anterior- 2.6% 14.5% 40%
probabilidade
intermédia
Circulação posterior- 14.5% 18.4% 50%
alta probabilidade
Fatores de Risco

Genéticos e
Ambientais
Fatores genéticos na formação de
aneurismas intracraniais
 Estudos revelaram correlação entre alguns síndromes
hereditários e a ocorrência de aneurismas em
determinadas famílias

 Quando um aneurisma é diagnosticado em mais do que

um membro da mesma família, normalmente há uma
doença hereditária subjacente
Síndromes hereditários conhecidos
 Doenças do tecido conjuntivo
 Síndrome de Ehlers-Danlos
 Pseudoxantoma elástico

 Hiperaldosteronismo familiar tipo 1

 Doença renal poliquística autossómica

dominante
Aneurismas familiares
 Familiares de doentes com aneurismas
intracraniais têm um risco acrescido de vir a ter
também um aneurisma.

 Modo de hereditariedade variável.

 Tendência para romperem mais cedo e com

tamanho inferior relativamente a aneurismas
esporádicos.
Outros fatores
 Tabaco

 Hipertensão

 Deficiência em estrogênios

 Coartação da aorta
Clínica e Diagnóstico
Clínica

Sintomatologia
Assintomáticos Sintomáticos

Ruptura Acidentalmente Efeito de massa

HSA Dor de cabeça súbita

Náuseas;
Vômitos;
Perda de consciência.
Clínica – Ruptura

Cefaleia sentinela

 30 a 50% dos pacientes

 Precede uma hemorragia maior num espaço de 6 a
20 dias
 Cefaleia repentina intensa
Clínica – Ruptura

Hemorragia Sub-
Aracnoideia
 Cefaleia intensa e súbita
 Perda de consciência
 Náuseas
 Vómitos
 Convulsões
 Alterações neurológicas focais Podem apenas
surgir apenas várias
 Sinais meníngeos e dor lombar horas após a
hemorragia
Clínica – Ruptura

 A ruptura pode ser precipitada por um aumento

repentino da pressão sanguínea:
 Atividade física
 Consumo de cafeína
 Ataque de raiva, ansiedade, susto…
 Atividade sexual
 Tratamento

Unruptured
Aneurysms
HSA
Unruptured Aneurysms
Idade, hx de HSA
prévia, sintomatologia Risco da
e estado Intervenção
médico/neurológico do
paciente; Localização
e dimensão do
aneurisma.

Característic
as individuais Quem Relação
custo-
(do paciente e benefício
do aneurisma)

tratar?

Benefício da

Intervenção
 Unruptured Aneurysms
 Conclusões do ISUIA
Aneurisma do segmento intracavernoso da carótida interna
• Pequenos e descobertos acidentalmente: Tratamento não indicado
• Grandes e sintomáticos: Decisão individual conforme a idade do paciente e a severidade e o
progresso dos sintomas.
Aneurisma sintomático intradural
• Independentemente do tamanho, tratamento relativamente urgente

Aneurismas em pacientes com hx de HSA devido à ruptura de um outro anuerisma

• Independentemente do tamanho, considerar tratamento

Aneurismas assintomáticos >7-10mm

• Considerar fortemente o tratamento

Aneurismas descobertos acidentalmente <7mm

• Em pacientes sem hx prévia de HSA: observação.

• Pacientes com idade <50 anos: considerar tratamento
Intervenção Cirúrgica
 Clipping
 O objetivo deste tratamento é colocar um clip em torno do
pescoço do aneurisma de modo a obstruir o fluxo sanguíneo
para o aneurisma,
 sem comprometer o fluxo no vaso sanguíneo em causa nem
nos vasos adjacentes.
Intervenção Cirúrgica
 Endovascular Coiling
 Espiras de platina são
sucessivamente
inseridas no lúmen do
aneurisma,
 promovendo a formação
de um trombo,
(eletrotrombose)
obliterando então o saco
aneurismático.
 Técnica em
desenvolvimento
 Espiras biologicamente
ativas;
 Associação com
Bibliografia

 Cerebral Aneurysms by David S Liebeskind, MD, 2010

 Neurosurgery for Cerebral Aneurysm by Jonathan L
Brisman, MD, 2010
 What You Should Know About Cerebral Aneurysms – From the
Cerebrovascular Imaging and Intervention Committee of the
American Heart Association Cardiovascular Council by
Randall
T. Higashida, MD
 Unruptured intracranial aneurysms by Robert J Singer,
MD, Christopher S Ogilvy, MD and Guy Rordorf, MD, 2011
 Treatment of aneurysmal subarachnoid hemorrhage by Robert J
Singer, MD, Christopher S Ogilvy, MD and Guy Rordorf, MD,
2011
 Neurologia – Princípios, Diagnóstico e Tratamento, por José
Ferro e José Pimentel
Obrigada
pela vossa
atenção!!