1.

Classificação e Diagnostico
Isquémico, Hemorrágico, Hipoperfusão. Enfarte Arterial e Enfarte Venoso

2. Exames Disponíveis
TAC, Angio-TAC, RM, Angio-RM, Perfusão, Difusão

AVC
3. TAC
Diagnostico de Enfarte. ASPECTS

4. Angio-TAC e Perfusão
Indicações

5. RM
Diagnostico de Enfarte

6. Difusão e Perfusão
Pedro Gonçalves Pereira Indicações

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Trombose HSA
Oclusão arterial Rutura

Classificação
por trombo aneurisma

Embolismo
Isquémico Embolo c/ origem
cardiaco ou art. Hematoma
proximal HTA

Hemorrágico
Hipoperfusão Hipoperfusão
Hipotensão,
insuf.cardiaca,
estenose
vascular
 Isquemia e Enfarte Isquemia e Enfarte

Trombose
Estenose arterial por aterosclerose § Avaliação clinica
Uma artéria
Defice neurológico focal
§ Enfarte vs diagnosticos diferenciais
Embolismo § Sintomatologia
Embolia sistémica e oclusão
Uma artéria ou varias § Causa
Defice neurológico focal ou multiplo
Dx diferenciais
Hipoperfusão Neuroimagem
Hipotensão
Patologia cardiaca Sintomatologia
Hemorragia Exame neurológico
Desidratação
Choque Causa
Não ha oclusão arterial Evolução dos sintomas ; factores risco ; AVC ou AIT
Defice neurológico multiplo previo ; epilepsia ; HIC ; cefaleias

Isquemia e Enfarte Enfarte Hemorrágico

Hemorragia Epidural
§ Terapeutica Entre o osso e dura-mater
Fracturas , trauma
§ 4 periodos Lesão arterial (Mening.)

Hemorragia Subdural
Entre dura-mater e aracnoide
Prevenção Fracturas, trauma
Factores Risco
Lesão venular

Reperfusão Hemorragia Subaracnoideia

Enfarte agudo ; time is brain ; reduzir extensão Entre aracnoide e pia-mater
Aneurismas, trauma
Neuroprotecção
Impedir complicações ; transf. hemorrágica Hematoma Cerebral
Intra-parenquimatoso
Reabilitação HTA
Recuperação dos défices Coagulopatias
MAV
Angiopatia amiloide
 Hematoma Subdural Hemorg Subaracnoideia
¨Morfologia em Crescente ¨Cisternas da base e sulcos
¨Hemorragia entre dura-mater ¨Rutura de aneurisma
e aracnoide (+comum ; cisternas)
Hemorragias Cerebrais

Hemorragias Cerebrais
¨Lesão venosa ¨Trauma (sulcos)

Hematoma Epidural Hemat Parenquimatoso

¨Morfologia Biconvexa ¨Hematoma Intra-Axial
¨Hemorragia entre dura-mater ¨Dissecção IV
e osso ¨Vasculopatia hipertensiva
¨Lesão Art Meningea Média ¨Art Perfurantes

Objectivos
n Diferenciar TAC e RM no dx de AVC
n Sinais precoces de enfarte isquémico
Diagnóstico n Diferenciar isquemia, hemorragia e hipoperfusao
n Critérios de seleção de pacientes
n Indicações terapêuticas
 A.C.M. A.Cerebr.Ant
A.Heubner
(M1)

Diagnóstico de enfarte A.C.M. A.Carotida

(M2 sup)

1. Excluir hemorragia
A.C.M. A.Lenticulo
(M2 inf) -Estriadas
2. Identificar tecido isquémico (irreversivel)
A.Percheron A.Coroideia
Ant
3. Identificar tecido hipóxico (reversivel)
A.Cerebr.

4. Estenose / oclusão artéria intracraniana ASCA

Post

5. Estenose / oclusão artéria extracraniana PICA

A.Espinhal AICA
A.Perf.Basilar Ant

Este é um resultado de trombo ou embolia no MCA.

À esquerda, um paciente com um denso sinal de MCA.
Estenose Na angiografia por TC, a oclusão da ACM é visível.

(micro)hemorragia

Isquemia

Hipoxia
(penumbra)

5h 24h
TAC Isquemia Aguda na TC : • Hipodensidade (tecido)
• Hiperdensidade (artéria)
• Vantagens: disponib 24h
• Indef. SB-SC
• Vantagens: hemorragia
• Indef. N.lenticular
• Isquemia: Sensib ± 65% ; Especif ± 85% • Indef. Insula

• Isquemia: 60% AVC isq entre 3h-6h • Apagamento sulcos

• Indices aumentam se Angio-TAC + TC Perfusão +

??

Isquemia
Isquemia Aguda na TC : • Hipodensidade (tecido) Hipodensidade ATP
• Hiperdensidade (artéria) Falência Na | K
• Indef. SB-SC Edema Citotóxico
• Indef. N.lenticular Cada 1% conteúdo hídrico do
• Indef. Insula cérebro, coef. atenuação TC 2,5 UH
• Apagamento sulcos O diagnóstico é Enfarte, devido à localização

+
(território vascular ACM), hipodensidade quer
da subst cinzenta e branca, apagamento
sulcos e morfologia de edema citotóxico
Localização
Este é um resultado de trombo ou embolia no MCA.
À esquerda, um paciente com um denso sinal de MCA.
Na angiografia por TC, a oclusão da ACM Nos enfartes de grandes vasos pode
é visível.
identificar-se trombo ou embolo
Hiperdensidade (ACM), responsável pela oclusão da
artéria e interrupção fluxo no Angio-TC
Este é um resultado de trombo ou embolia no MCA.
À esquerda, um paciente com um denso sinal de MCA.
Na angiografia por TC, a oclusão da ACM é visível.
Sinais precoces
N Lenticular e Insula de enfarte ACM

Este é um resultado de trombo ou embolia no MCA. Este é um resultado de trombo ou embolia no MCA.
À esquerda, um paciente com um denso sinal de MCA. À esquerda, um paciente com um denso sinal de MCA.
Dx Enfarte Agudo
Na angiografia por TC, a oclusão da ACM é visível. Na angiografia por TC, a oclusão da ACM é visível.
Dt Esq Dt Esq
Este é um resultado de trombo ou embolia no MCA. Este é um resultado de trombo ou embolia no MCA.
À esquerda, um paciente com um denso sinal de MCA. À esquerda, um paciente com um denso sinal de MCA.
Na angiografia por TC, a oclusão da ACM é visível. Na angiografia por TC, a oclusão da ACM é visível.

Este é um resultado de trombo ou embolia no MCA.
À esquerda, um paciente com um denso sinal de MCA.
ASPECTS
Na angiografia por TC, a oclusão da ACM é visível.
(Alberta Stroke Program Early Computerized Tomography Score)
Este é um resultado de trombo ou embolia no MCA.
À esquerda, um paciente com um denso sinal de MCA.
Na angiografia por TC, a oclusão da ACM é visível. ASPECTS

• A terapêutica endovenosa com r-TPA iniciou-se nos anos 1990 e a 10 regiões ACM
possibilidade de reverter total ou parcialmente o processo
isquémico, obrigou a desenvolver soluções de diagnostico precoce 7 plano Gânglios Base
na TAC
3 Supra-Ganglionar

• Foi demonstrado que o sucesso da intervenção com r-TPA

Lesão detectada
depende do grau inicial de enfarte e que essa administração
significa menos 1
poderia ser prejudicial nos pacientes com sinais de enfarte ponto (10-1)
avançado/esatbelecido (risco de hemorragia)
Score ideal 5 - 10
ASPECTS é um método qualitativo de avaliação da hipodensidade do enfarte
Este é um resultado de trombo ou embolia no MCA. Este é um resultado de trombo ou embolia no MCA.
À esquerda, um paciente com um denso sinal de MCA. À esquerda, um paciente com um denso sinal de MCA.
Na angiografia por TC, a oclusão da ACM é visível. ASPECTS Na angiografia por TC, a oclusão da ACM é visível. ASPECTS

Este é um resultado de trombo ou embolia no MCA.

À esquerda, um paciente com um denso sinal de MCA.
Na angiografia por TC, a oclusão da ACM é visível. ASPECTS
Angio-TAC

• Define o vaso ocluido

• Aumenta probab de diagnostico na fase aguda
• Incluido na via verde AVC (Isquemia e HSA)
3 • CI para contraste, relativo
• Realizado conjuntamente com TC Perfusão
Angio-TC Angio-TC
24h
 TC Perfusão

• Define hipo-, normo-, hiperperfusão tecidular

• Mapas perfusão quantitativos e comparáveis
• Equivalente a RM -> Isquemia vs Penumbra
• Follow-up terapêutico (reperfusao)
• Realizado conjuntamente com Angio-TC

TC Perfusão
2h pós
• TC e Angio-TC, não identificam área de enfarte

penumbra (tecido em risco).

• Imagens TC Perfusão, mostram a passagem do
agente de contraste iodado através da
vasculatura cerebral, identificam áreas em risco.
pós
• Aprox 25% dos pacientes necessitam de estudo rTPA
i.v.
de perfusão.
CBV (dc) MTT

CBV (ms) MIP

24h
RM
MTT

• Vantagens: dispõe de uma seq ultra-sensível

• Difusão ; detecta restrição do movimento browniano
da água extracelular causado pelo edema citotóxico.

• No tecido normal, as moléculas de água difundem-

24 h se livremente

Clinica de enfarte
RM TAC cerca de 2h após ictus

• Técnica a utilizar: ¨ T1 - morfologia, hemorragia

¨ T2 - edema cerebral
¨ FLAIR - superior a T2
¨ EcoGradiente/SWI - hemorragia
¨ Difusão/DWI - isquemia
¨ Perfusão/PWI - penumbra
¨ Angio-RM - oclusão vascular
Clinica de enfarte
Difusão
RM cerca de 2,5h após ictus

n Principal aplicação: patologia isquémica aguda

n As imagens T2 permanecem normais durante várias horas

n A hiperintensidade T2 apenas surge quando existe edema

vasogénico

n DWI / ADC mostram isquemia nos primeiros 30min pós-

enfarte
Difusão

Difusão Difusão T2

n Distinção entre enfarte agudo, subagudo e crónico

n Distinção entre enfarte arterial e venoso

DWI
n Detecção precoce de AVC

n > sensibilidade e especificidade do que qualquer outro

ADC
método ou técnica de imagem

15´-30´ 24h 7d 30d

 Difusão / Perfusão Difusão / Perfusão

Penumbra
Isquemia Hipóxia
Necrose
Difusão Perfusão “Mismatch”
“Mismatch”

“Mismatch”
 Dx Enfarte Agudo
“No-Mismatch”

TAC
Classificação n Excluir hemorragia:

• A presença de hemorragia é uma contra-indicação

Isquémico absoluta para a administração de rtPA (recombinant
tissue plasminogen activator) i.v.
Hemorrágico
• A TC simples é o método de imagem de eleição para
Hipoperfusão a exclusão de enfartes hemorrágicos
 Evolução Enfarte Maligno

VV AVC Hemiparesia a direita e

afasia global de inicio 2h 20min
Autonomo NIHSS 18
Evolução Enfarte Maligno

Classificação
Isquémico
Hemorrágico
Hipoperfusão
Agravamento neurológico com
CGS de 7 e anisocoria; desde
ontem por AVC da ACM esq
Hipoperfusão Hipoperfusão
n Enfarte Juncionais n Enfarte Juncionais

• Ocorrem na fronteira de 2 ou 3 territórios vasculares • Existem 2 tipos de territórios vasculares juncionais

• 10% dos AVCs isquémicos

Território juncional cortical
• Patogenia controversa (hipotensão sistémica,
estenose severa ou oclusão da Carótida Interna,
micro-embolos) Território juncional interno
• Ocorrem em 70% dos doentes com estenose
hemodinâmicamente significativa das carótidas

Territórios Juncionais Corticais Territórios Juncionais Corticais

ACA / ACM ACP / ACM

Território Juncional Interno

Classificação

TOAST

Classificação Doença de grandes vasos

¨ TOAST (fisiopatologia do enfarte)
n Aterosclerose
n Estenose arterial > 50%

n Enfartes territoriais > 1.5 cm

com envolvimento cortical
Doença de peq. vasos Cardioembolismo

n Aterosclerose e lipohialinose n Paciente mais jovem

n HTA, diabetes n Arritmia / fibrilação auricular

n Enfartes lacunares < 1.5 cm n Não associados a estenose

sem envolvimento cortical arterial

Cardioembolismo
 Via Verde AVC

AVC
Pedro Gonçalves Pereira
https://www.linkedin.com/in/neuroimagem/

Via Verde AVC Via Verde AVC

• Porquê o tempo ?
• Oparticulares
SNC é um órgão com características muito
; para o seu normal funcionamento
necessita que a corrente sanguínea lhe forneça
grandes quantidades de oxigénio e glucose, mas
não tem capacidade de armazenamento

• Oqualquer
facto de não constituir reservas
alteração no aporte de
faz com que
sangue gere
sofrimento celular e isquemia a curto prazo
Via Verde AVC Via Verde AVC

• A acção clinica deve iniciar-se com brevidade • Oemergente

conceito de unidade dedicada a intervenção
no AVC tem origem em 1995 - conferencia
• FAST: de Hensingborg

• Em Portugal começaram a ser criadas desde 2001,

três tipos de unidades:

• Unidade Nivel A

• Unidade Nivel B

• Unidade Nivel C

Via Verde AVC Via Verde AVC

•A (centrais): são as mais diferenciadas, podem fazer

fibrinólise intra-arterial, estão localizadas em
•B (regionais): menos diferenciadas, permitem fazer
fibrinólise intravenosa mas não procedimentos intra-
hospitais centrais que dispõem de um conjunto de arteriais (realizados por NR de Intervenção)
valências necessárias 24 horas por dia
• Urgência externa

• Urgência externa • Neurorradiologia diagnostico (relatório imediato)

• Neurorradiologia diagnostico (relatório imediato) • Laboratório

• Laboratório • Bloco Operatório

• Neurorradiologia de Intervenção, • Unidade de Cuidados Intensivos

• Neurocirurgia, Bloco Operatório • Limitações no horário de funcionamento de

• Unidade de Cuidados Intensivos algumas valências

Via Verde AVC Via Verde AVC

•C (locais / básicas): são as menos diferenciadas de

todas, não realizam fibrinólise, funcionam em
articulação com as unidades A e B e recebem os
utentes daí transferidos

• Urgência externa

• Neurorradiologia ou Imagiologia

• Laboratório

• Bloco Operatório

• Unidade de Cuidados Intensivos

• Limitações no horário de funcionamento de

algumas valências

Via Verde AVC Via Verde AVC

• 2012
Via Verde AVC Via Verde AVC

• 2012 (exames) • 2012 (terapeutica)

Via Verde AVC

Excluir Hemorragia
• 2012 (total)
Caracterizar enfarte

Id. oclusão/trombo

Avaliar intervenção

Escolher trombolise
 Casos Clínicos

Hemorragias

IC IC
“43 anos. AEC GCS 5, encontrado assim, “Mulher 86 anos.
não presenciado. Hipertenso. Vómito VVAVC. Hemiplegia direita. HTA elevada.
quando foi encontrado, em decúbito lateral Hipocoagulada
esquerdo, com lesão malar esquerdo”
 IC
Casos Clínicos “Mulher 84 anos. Desvio conjugado olhar a
direita. Hemiparesia hemicorpo esquerdo.
Sem informação do horário inicio”
Isquémicos

IC
“Mulher 67 anos, vv-avc. Afasia, HHD,
Hemiparesia direita”
IC
“Mulher 80 anos. Hipótese AVC, síndroma
total da circulação anterior direita (OSCSP),
"wake-up stroke" (identificada sintomática hj
pelas 7h ao acordar). Se não existirem sinais
hemorragia solicita-se angio-TAC cerebral
arterial”

IC
“Homem 49 anos. Disartria associada a
pupilas midriaticas. Ap de cardiopatia
isquemica, avc hemorragico com sequelas
minimas”
IC
“Mulher 79 anos. *
COVID não suspeito. Afasia de expressão
de instalação súbita associada a queda da
comissura labial à direita. Sem outros
défices, inclusivamente défices motores”

IC
“Mulher 45 anos.
Casos Clínicos Cefaleia occipital/cervical, sonolência e
náuseas+ vómitos mesmo após toma de
Venosos medicação desde há 2 dias Nega febre, sem
outras queixas. Discutido com neurologia”