Acidente Vascular Cerebral

Quadro Clínico dos AVCs isquêmicos

Artéria Vertebral:
- Hemihipoestesia alterna (face ipsilateral e membros
contralateralmente)
- Ataxia cerebelar ipsilateral
- Paralisia bulbar ipsilateral (IX e X nervos cranianos): disartrofonia,
disfagia e soluços
- Síndrome de Claude Bernard-Horner ipsilateral
- Síndrome vestibular periférica (vertigem, náuseas, vômitos e
nistagmo)
- Diplopia vertical
Síndromes Vértebro-Basilares
2. Artéria cerebelar postero-inferior:
 Ataxia cerebelar ipsilateral
 Síndrome vestibular com vertigem, vômitos e nistagmo

3. Artéria Basilar:
 Dupla hemiparesia ou hemiparesia
 Dupla hemianestesia térmica e dolorosa ou unilateral
 Paralisia de olhar conjugado horizontal ou vertical
 Torpor ou coma
 Desvio ocular tipo “skew deviation” (alt movimento conjugado vertical do
olhar)
 Paralisia ipsilateral de nervos cranianos (III, IV, VI, V e VII)
 Ataxia cerebelar
 Cegueira cortical, alucinações visuais
Artéria Cerebral Posterior
 >70% dos casos origem da artéria Basilar.

 hemianopsia homônima, alteração visual

bilateral, cegueira cortical
 agnosia visual, alucinações visuais não
reconhecimento da cegueira
 IIINn ipsilat e hemiparesia contralateral

 hemihipoestesia contralateral T/D e dor

talâmica
 coreoatetose, tremor contralateral

 paresia do olhar vertical

 estado amnéstico
Acidente Vascular Cerebral
Classificação dos AVCs isquêmicos
Clínico-Topográfico

INFARTO LACUNAR
Hemiparesia pura
Hemihipoestesia pura
Hemiparesia / hemihipoestesia pura
Hemiparesia / hemiataxia
Disartria / mão desajeitada

Lesões < 1,5 cm

OCLUSÃO DE PEQUENAS ARTÉRIAS
Bandeiras Vermelhas no Diagnóstico de AVC

 Ocorrência isolada de sintomas como:

 Vertigem
 Tontura
 Náuseas

 Síncope
 Amnésia

 Confusão mental
 Crise epiléptica
Diagnóstico, Imagem e Classificação
 Acidente Vascular Cerebral
Classificação

ISQUÊMICO HEMORRÁGICO
80 – 83% 17 - 20%
AVCs no Hospital das Clínicas FMUSP

Frequência dos subtipos de AVC*

AVC isquêmico Hemorragia cerebral Hemorragia

subaracnoidea
63,5% 20,8% 15,7%

*Estudo com 300 pacientes consecutivos atendidos no Serviço de

Neurologia de Emergência do Hospital das Clínicas da FMUSP, 1995.
Acidente Vascular Cerebral Isquêmico

 Diagnóstico, Imagem e Classificação

 AVCI

ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS
AVCI – Penumbra isquêmica
 Isquemia Cerebral

 Zona de penumbra isquêmica

 0-1 hs: reversão do déficit neurológico

 1-3 hs: recuperação parcial do déficit neurológico
 > 3hs: sem recuperação

 “TIME IS BRAIN”
 EMERGÊNCIA MÉDICA POTENCIALMENTE TRATÁVEL
Evolução
 Fase hiperaguda: necrose e penumbra isquêmica

 “Pico de edema”: 72 a 96 horas

 Estabilização após 7 dias

 Exceções:
1. Síndrome da artéria cerebral média maligna
2. Infarto cerebelar com hidrocefalia
3. AVCI com transformação hemorrágica
4. Infartos venosos com HIC
Malignant' Middle Cerebral Artery Territory
Infarction Clinical Course and Prognostic Signs
Hacke et al. Arch Neurol. 1996;53(4):309-315.

 Foram 55 avaliados pacientes com AVCI agudo com oclusão de M1

da artéria cerebral media ou porção distal da artéria carótida interna.
A causa foi embólica em todos os pacientes.
 Os pacientes apresentaram piora do estado neurológico em 2 a 5
dias, sendo que 45 necessitaram de ventilação assistida.
 Somente 12 pacientes sobreviveram (22%), sendo a causa morte
dos outros 43 pacientes, HIC com herniação transtentorial.
 Mas os sobreviventes permaneceram com sequelas incapacitantes.
 AVCI

CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA
Subtipos e incidência de AVC
Outros AVCH 15%
5%

Criptogênico
30%
Aterosclerose
20%
Embolia de
origem
cardíaca “Lacunar”
20% 25%
AVCI
85%

Albers G et al. Chest. 2001; 119 (suppl): 300S.

 ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

Aterogênese

Lesão endotelial

Migração de monócitos

Formação de células espumosas

Proliferação de células musculares lisas

 Acidente Vascular Cerebral
Classificação dos AVCs isquêmicos
Aterosclerose de grandes artérias: 30% dos AVCIs
1) Trombose in situ
2) Embolia artério-arterial

ESTENOSE > 50% / OCLUSÃO

Occlusive
Athrosclerotic Embolus thrombus
plaque
Thrombus

Outro mecanismo: Placa “Mole”: instável e

úlceras
Placas de ateroma calcificadas estáveis x
“moles” e instáveis

 Processo inflamatório crônico

 proliferação das fibras musculares lisas, células
espumosas
 estreitamento progressivo do lúmen arterial.
 Placas estáveis
 Placas heterogêneas: mais vulneráveis e
ulcerações
 Grau de estenose (por ex. NASCET) X
Morfologia da placa
 Caso Clínico

MA, 84 anos, masc, HAS, DLP e IAM prévio

Apresentou quadro súbito hoje pela manhã com
dificuldade para falar e fraqueza no lado direito do
corpo.
EF = PA 180x100mmHg, FC 80R, sat 95%
Sopro carotídeo a E
Afasia de expressão e hemiparesia D completa
predomínio braquiofacial.
 HD:

a) AVCI aterotrombotico território vertebro-basilar

b) AVCI lacunar
c) AVCI cardioembólico
d) AVCI aterotrombótico carotídeo
 HD:

a) AVCI aterotrombotico território vertebro-basilar

b) AVCI lacunar
c) AVCI cardioembolico
d) AVCI aterotrombótico território carotídeo

AVCI aterotrombotico território carotídeo E: ACM E

HEMORRAGIA JRH, sexo M, 50 anos: placa D, estenose
entre 50 e 70%, sintomática
HEMORRAGIA

*
AVCI aterotrombótico
Fatores de risco:
 HAS
 DM
 DLP
 Tabagismo
 Etilismo
 Sedentarismo
 Fatores genéticos
FATORES DE RISCO MODIFICÁVEIS
AVCI e arterioesclerose

RISCO RELATIVO PREVALÊNCIA

ESTIMADO ESTIMADA (%)
Hipertensão 4,0-5,0 25-40
Doença cardíaca 2,0-4,0 10-20

Diabetes Mellitus 1,5-3,0 4-8

Tabagismo 1,5-2,9 20-40

Etilismo 1,0-4,0 5-30

Dislipidemia 1,0-2,0 6-50

Estenose carotídea 2,0-3,0 5
FATORES DE RISCO NÃO MODIFICÁVEIS
AVCI e arterioesclerose

 Idade
 Sexo masculino
 Raça
 História familiar
 Genética
 Classificação dos AVCs isquêmicos
Infartos Lacunares

Oclusão de Pequenos Vasos:

lesão menor 1,5cm
Fatores de risco: HAS, DM, DLP
Infarto Lacunar

Fisher M, 1968: HAS 111/114 pacientes

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO
Mecanismo Aterosclerótico – Pequenos Vasos

 Infartos Lacunares
 20% de todos os acidentes
vasculares cerebrais
 Relacionado a obstrução de vasos
perfurantes
 Núcleos da base, cápsula interna,
tronco cerebral e cerebelo
 Em uma fase inicial - bom
prognóstico – lesão isolada
 Fator de risco para demência
vascular
Infarto Lacunar

Nah et al 2014

Infartos lacunares
- distais < calibre – necrose
fibrinoide
> leucoaraiose e
microhemorragia

- Proximais > calibre: placas de

ateroma de artérias maiores ou
microateroma art perfurantes -
FR arterioesclerose
 Infarto Lacunar
Dx: CT x RNM
(DWI e FLAIR e T2)

Cerebrovasc Dis 2014;37:5-13

Subtipo AVC x Recorrência
1709 pacientes avaliados em uma meta análise

Risco de recorrência para todos os pacientes :

 7 dias: 1.8%
 30 dias: 4.2%
 3 meses: 6.6%

Doença Grandes Vasos:

 7 dias: 4%
 30 dias: 12.6%
 3 meses: 19.2%

 Doença Pequenos Vasos: CUIDADO

 7 dias: 0%
 30 dias: 2%
 3 meses: 3.4%
AVCI cardioembólico