Cardiologia

ANATOMIA
- O coração é formado por 4 câmaras (AD, VD, AE, VE).

- As câmaras cardíacas são separas pelo septo

interatrial e intraventricular.

- O fluxo sanguíneo ocorre devido a abertura

das valvas tricúspede, bicuspede/mitral,
semilunar pulmonar e semilunar aórtica.

- Apresenta um fluxo unidirecional: o lado

direito do coração recebe sangue venoso do
corpo pelas veia cava superior e inferior e o
bombeia através do tronco e artérias
pulmonares para que ocorra a hematose nos
pulmões. O lado esquerdo recebe sangue
arterial dos pulmões através das veias
pulmonares e o bombeia pela a aorta para ser
distribuído pelo corpo.

- Funções:

 Bombear o sangue para atender a demanda metabólica do organismo.

 Elétricas (nó sinoatrial, nó atrioventricular, fibras de Purkinje).
 Contrateis (musculatura – endocárdio, miocárdio e epicárdio).
 Estruturais (orientação helicoidal duplas das fibras cardíacas espiral).

- Coração no raio X:
 Anteriormente: dominância do AD e VD.
 O miocárdio do VE é mais espesso.

- Irrigação (artérias coronárias):

  Da porção ascendente da aorta saem:
- A. coronária direita.
 Irriga o átrio direito, nó sinoatrial, nó atrioventricular, parte posterior do sulco interventricular posterior e a
maior parte do VD.
 Localizada a direita da aorta.

- A. coronária esquerda.
 Localizada a esquerda da aorta.
 Ela ramifica-se em: A. interventricular anterior (irriga VD e VE e os 2/3 anteriores do sulco interventricular)
e A. circunflexa (irriga AE e VE).
 Da A. circunflexa sai (em 33% essa artéria deriva A. coronária esquerda, quando isso acontece
denominamos de circulação esquerda dominante, entretanto, em 67% dos casos ela pode derivar da A.
coronária direita sendo chamada de circulação direita dominante) a A. interventricular posterior /
interventricular circunflexa (irriga VD, VE, terço posterior do sulco interventricular) e Ramo marginal
esquerdo (irriga o VE).

Obs: durante a sístole (contração) a valva semilunar aórtica

se abre e tampa os óstios das coronárias. Além disso, o sangue
passa numa velocidade muito rápida pela a aorta, dificultando a
entrada de sangue nos óstios e consequentemente não adentra as
coronárias, portanto, somente na diástole ocorrerá uma passagem
de sangue por elas.
- Drenagem (veias cardíacas):

O sangue é drenado pelo seio coronário e desemboca no AD.

 Seio coronário: Principal veia do coração; localizado na parte posterior do sulco

coronário esquerdo.

São tributárias (chegam) ao seio coronário:

-Veia cardíaca magna (principal tributária do seio coronário; a Veia interventricular

anterior é tributária da magna).

-Veia cardíaca parva (localizada no sulco coronário direito)

-Veia cardíaca interventricular anterior

-Veia cardíaca interventricular posterior

-Veia cardíaca marginal

esquerda

FISIOLOGIA
POTENCIAL DE AÇÃO:

O potencial de ação é gerado e

conduzido pelos seguintes elementos
anatômicos:
 Nó sinoatrial ou sinusal:
- Localiza-se no AD.
- Marcapasso do coração.
- Limiar de repouso é de -
60mV.
- Sensível ao Na, portanto, sua
despolarização é mais fácil.
- Autorritimico
- Adrenalina: gera estimulo.
- Acetilcolina: diminui sua
estimulação.
 Nó atrioventricular:
- Limiar de repouso é de -90
mV.
 - Sua despolarização é mais lenta, gerando um atraso na condução elétrica do AD para o VD e
consequentemente uma contração adiantada dos átrios,
 Fibras de Purkinje:
- Distribui o impulso por todo o coração rapidamente, permitindo a contração do ápice para a base.

Fases do potencial de ação no coração:

REPOUSO:
- Meio extracelular positivo e maior quantide de Na.

- Meio intracelular negativo e maior quantidade de K

FASE 0: depolarização

FASE 1: repolarização precoce/despolarização inicial

FASE 2: platô

FASE 3: repolarização da membrana/repolarização rápida

FASE 4: repouso

A fibra encontra-se no repouso aos -90 mV. Para que de início

ao potencial de ação é necessário que atinja -85 mV (limiar),
isso irá acontecer por meio dos GAPS/discos intercalares que
provocará uma entrada lenta de Na+.

Quando os -85 mV (limiar) é atingido inicia-se a despolarização

(Na+ entra rapidamente deixando o meio interno positivo).

Quando a curva atinge +35 mV ocorre a repolarização precoce

(K+ começa a sair, deixando o meio interno mais negativo
curva começa a cair).

Quando chega em +20 mV os canais de cálcio (íon de carga

positiva) se abrem (entra carga positiva), os íons cálcio entram
e consequentemente ocorre um “equilíbrio” das cargas, esse evento chama-se platô.

Em seguida, os canais de Cálcio se fecham e os íons K+ continuam a sair, deixando o meio interno negativo e
ocasionando uma queda da curva.

Quando finalmente ocorre um equilíbrio por completo das cargas (-90 mV), meio interno negativo e meio externo
positivo o potencial atinge o repouso.
- Entre um potencial de ação e outro ocorre um período determinado de refratário caracterizado por nesse tempo não
ocorrer nenhum estímulo elétrico. O período refratário pode ser:
 Efetivo: dura de 0,25 a ,030 segundos  período em que é impossível reecitar a célula cardíaca.
 Relativo: dura 0,05 segundos  período que se consegue reecitar a célula cardíaca caso haja um impulso mais
intenso.

REGULAÇÃO METABÓLICA:
- A fonte de energia do coração se dá por oxidação de ácidos graxos e glicose.
- O coração é incapaz de funcionar por metabolismo anaeróbio (ausência de O2).

Controle nervoso coronariano:

 Acetilcolina (Ach): vasodilatação.

 Naradrenalina e adrenalina: Beta  vasodilatação; Alfa  vasoconstrição.

SNS:
 Aumenta FC (cronotropismo +)
 Aumenta força de contração cardíaca (inotropismo +).
 Adrenalina e noradrenalina.

SNP:
 Diminui FC (ccronotropismo -)
 Diminui força de contração cardíaca (inotropismo -).
 Acetilcolina.

CICLO CARDÍACO:

- Definição: conjunto dos eventos cardíacos, que ocorrem entre o início de um batimento e o início do próximo.

- Cada ciclo é iniciado pela geração espontânea de potencial de ação no nó sinoatrial.

Fases do ciclo:
SÍSTOLE - Conjunto de eventos que ocorrem durante a contração do coração. Ejeção do sangue.
1°: Contração isovolumétrica

A tensão aumenta no músculo cardíaco, mas ocorre pouco ou nenhum encurtamento das fibras musculares.

“Ainda há sangue do último ciclo cardíaco nas artérias, esse sangue gera uma pressão sobre as valvas semilunares.
Portanto, enquanto a pressão ventricular não for superior para fazer com que as valvas semilunares se abram é
denominado de pressão isovolumétrica”.

- Quando a pressão ventricular supera a exercida na valva semilunar ocorre:

2°: Fechamento das valvas atrioventriculares (B1)

- Assim que o ocorre o fechamento da valva atrioventricular ocorre:

3°: Aumento da pressão ventricular

- Gerando a:

4°: Abertura das valvas semilunares

- Proporcionando uma:

5°: Ejeção ventricular rápida

80% do sangue.

- Seguida de:

6°: Ejeção ventricular lenta

20% do sangue.

DIÁSTOLE - Conjunto de eventos que ocorrem durante o relaxamento do coração. Enchimento das câmaras
cardíacas.
1°: Relaxamento isovolumétrico

Durante mais 0,03 a 0,06 segundo, o músculo ventricular continua a relaxar, mesmo que o volume não se altere, originando
o período de relaxamento isovolumétrico ou isométrico.

- Faz com que ocorra o:

2°: Fechamento das valvas semilunares (B2)

- Com consequente:

3°: Aumento da pressão atrial

- Ao mesmo tempo a pressão ventricular cai favorecendo a:

4°: Abertura das valvas atrioventriculares

- Levando a um:

5°: Enchimento ventricular rápido

80%

- Seguido de um:

6°: Enchimento ventricular lento

20%

Pressão no átrio:
- Onda A: contração atrial. Obs: em casos
de fibrilação atrial não vemos a onda A.

A onda P do eletro representa a

despolarização do átrio, indicando que em
seguida o mesmo irá contrair
(representado pela linha reta entre P e o
complexo QRS). Verifica-se na curva de
pressão atrial uma elevação no mesmo
instante onde a linha está reta, indicando,
portanto que a contração atrial elevou a
pressão dentro do átrio. No momento de
contração do átrio, o sangue será ejetado para dentro do ventrículo fazendo com que haja uma elevação na curva que
representa o volume ventricular.

- Onda C: início da contração ventricular

O complexo QRS representa a despolarização do ventrículo que virá seguido da contração do mesmo (representado pela
linha reta entre o complexo QRS e T). Durante a contração observa-se que a curva que representa a pressão ventricular
aumenta. Além disso, verifica-se uma curva de elevação da pressão atrial, isto é explicado, por dois acontecimentos:
1°: no momento de fechamento da valva atrioventricular uma pequena quantidade de sangue acaba por adentrar o
átrio (refluxo), fazendo com que consequentemente a pressão aumente.
2°: ainda no momento de fechamento da valva atrioventricular ela acaba por adentrar o átrio contribuindo também
para o aumento da pressão.
Ambos os fatores contribuem para a elevação da curva de pressão atrial (onda c) no mesmo momento em que a
contração ventricular. Quando a valva atrioventricular retorna a sua posição normal a pressão atrial cai, enquanto que a
pressão ventricular continua a subir (está ficando cheio de sangue).

- Onda V: fim da contração ventricular

Ocorre durante o inicio do termino da contração ventricular quando o sangue começa a ir das veias para os átrios
devagar e assim representa o leve aumento da pressão atrial – logo após o ventrículo esvazia – diminui a pressão abre
as válvulas AV e o sangue passa para o ventricular em grande quantidade – some onda v.

Ventrículos como bomba:

- Enchimento rápido ventricular: logo que as valvas atrioventriculares se abrem 80% do sangue do átrio passa
passivamente e rapidamente para os ventrículos. Após esses 2/3 iniciais da diástole vem a contração atrial que joga no
ventrículo mais 20% de sangue restante levando-o a um valor máximo de enchimento. Nessa hora a pressão do
ventrículo cheio de sangue aumenta e as e as valvas AV se fecham.

- Contração isovolumétrica: após o enchimento do ventrículo se inicia sua contração e assim o aumento da pressão do
ventrículo abruptamente – fecha as valvas AV – o ventrículo se contrai como um todo aumentando sua pressão interna
– porem durante esse período não ocorre ainda a ejeção pois não se abriu as valvas aórticas e pulmonares, ou seja,
ocorre o aumento da tensão no musculo cardíaco mas não ocorre encurtamento das fibras.

- Ejeção: quando a pressão no ventrículo chega a 80 mmhg (VE) e 8 mmhg (VD) ocorre abertura das valvas semilunares
(aórtica e pulmonar – representado no gráfico pela incisura dicrótica) – 70% é ejetado durante uma EJEÇÃO RAPIDA e
30% durante a EJEÇÃO LENTA.

Na onda T (momento de repolarização

dos ventrículos) o ventrículo começa a
relaxar e consequentemente seu
volume e sua pressão diminui. É
notório no diagrama um aumento na
pressão aórtica, pois o sangue que
está nela tenta retornar para o
ventrículo que está vazio, mas acaba
sendo impedido pela válvula
semilunar, isso gera uma elevação na
pressão aórtica – Incisura dicrótica.
- Relaxamento isovolumétrico: Conforme o ventrículo vai relaxando e a pressão nele diminuindo a pressão nas artérias
fica maior pela quantidade de sangue nelas, e esse sangue tende a voltar para o ventrículo o que causa o fechamento
das valvas semilunares. Mesmo após o fechamento das valvas o ventrículo continua a relaxar e isso é chamado de
relaxamento isovolumétrico.

BOMBEAMENTO VENTRICULAR – RELAÇOES PRESSÃO X VOLUME:

Diagrama volume pressão:

FASE 1: fase de enchimento do ventrículo esquerdo.

FASE 2: Desencadeia a contração isovolumétrica do

ventrículo.

- Abertura da valva semilunar.

FASE 3: saída de sangue.

obs: a pressão ventricular continua aumentando pois ela é
necessária para atingir toda a ejeção.

FASE 4: queda da pressão ventricular, pois o sangue foi

ejetado. Relaxamento isovolumétrico.

A: Representa o volume sistólico final (o que resta após a

sístole)  abertura das valvas AV.

B: volume diastólico final (quantia de sangue total após a

diástole)  fechamento das valvas AV.

C: pressão máxima atingida no ventrículo  abertura da

valva semilunar aórtica.

D: pressão ventricular começa a diminuir  fechamento da semilunar aórtica.

CONCEITOS:

- Pré-carga: representa o volume diastólico final, ou seja, o volume de sangue que chega no ventrículo (retorno venoso).

 EX: em um paciente em choque a pré-carga estará diminuída.

- Pós-carga: esta relacionado com a pressão da aorta, ou seja, a pressão que o ventrículo tem que vencer para ejetar o
sangue (pressão sistólica  fase III do diagrama).

 Ex: em casos de estenose aorta a pós-carga estará aumentada.

- Débito cardíaco= VS X FC

- Lei de Frank-satraling: quanto mais o coração for distendido durante o enchimento (recebendo muito sangue pelo alto
retorno venoso), mais forte será a força de contração e maior será a quantidade de sangue ejetado. No entanto, esse
mecanismo só é eficiente até certo limite, se o volume de sangue que entra no coração começar a aumentar muito uma
hora o coração para de ter essa eficiência e pode levar a uma insuficiência cardíaca congestiva por alta dilatação.

A fibra muscular responderá proporcionalmente ao alongamento oferecido, porém isso possui um limite (miosina não
consegue mais se ligar a actina).

SEMIOLOGIA – EXAME FÍSICO CARDIOVASCULAR

INSPEÇÃO E PALPAÇÃO  são realizadas simultaneamente.
Devemos avaliar:

 Abaulamentos (ex: aneurismas, cardiomegalia, derrame pericárdico, alterações da caixa torácica).

 - Obs: É a dilatação do ventrículo direito que determina o abaulamento, pois constitui a maior parte da face
anterior do coração e se encontra em relação direta com a parede do tórax.
 Ictus cordis
- localização (cruzamento da linha hemiclavicular esquerda entre o 4° e 5° espaço intercostal).
- extensão (normal é de 1 a 2 polpas digitais / 1 a 3 cm)
- intensidade (+ a ++++)
- mobilidade
 Batimentos ou movimentos visíveis ou palpáveis (ex: retração sistólica apical, levantamento em massa do
precórdio, pulsações epigástricas).
 Palpação de bulhas
 Pesquisa de frêmito (localização, situação no ciclo cardíaco, intensidade).

AUSCULTA
Manobra de rivero-carvallo: pede pra fazer a inspiração forçada, consequentemente chega mais sangue no átrio direito,
dessa forma passa mais sangue na tricúspede, o sopro ficará mais forte se o defeito for na mesma valva. A mitral não
sofre alteração com a inspiração.

Focos / áreas de ausculta:

- Os focos de ausculta não correspondem às localizações anatômicas das valvas que lhes emprestam os nomes.

 Foco mitral (FM): situa-se no 4° ou 5°

espaço intercostal esquerdo da linha
hemiclavicular e corresponde ao ictus
cordis.
 Foco tricúspede (FT): situa-se um pouco a
esquerda do xifoide.
 Foco pulmonar (FP): situa-se no 2° espaço
intercostal esquerdo junto ao esterno.
 Foco aórtico (FAo): situa-se no 2° espaço
intercostal direito junto ao esterno.
 Foco aórtico acessório: situa-se no 3°
espaço intercostal esquerdo.

Outros pontos de ausculta:

 Borda esternal esquerda (BEE):
corresponde ao espaço situado entre a
área pulmonar e a área tricúspede.
 Borda esternal direita (BED): região entre a área aórtica e o 5° espaço intercostal direito.
 Endoápex ou mesocárdio é a área situada entre o foco tricúspide e o foco mitral
 Regiões infra e supraclaviculares direita e esquerda
 Regiões laterais do pescoço
 Regiões interescapulovertebrais.

Bulhas:
B1: fechamento da valva mitral e depois da tricuspede  TUM
  Deve-se auscultar no foco mitral.
 Presente na sístole.
B2: fechamento da valva semilunar aórtica (auscultar em toda região precordial) e depois da pulmonar (auscultar no
foco pulmonar)  TÁ
 Desdobramento fisiológico de B2: Durante a expiração, ambas as valvas se fecham sincronicamente, originando
um único ruído. Na inspiração, quando a sístole do ventrículo direito se prolonga ligeiramente, em função do
maior afluxo sanguíneo a este lado do coração, o componente pulmonar se retarda por tempo suficiente para se
perceberem de modo nítido os dois componentes.  durante a inspiração aumenta o retorno venoso, portanto,
chega mais sangue no lado direito do coração, consequentemente demora mais para a valva semilunar fechar-
se.

Ritmo e frequência:

RITMO:
- Ausculta de duas bulhas: ritmo binário.  comum.
- Ausculta de três bulhas: ritmo tríplice.

FREQUÊNCIA:
- Determina-se a frequência cardíaca contando-se (na ausculta) o número de batimentos durante um minuto inteiro. Em
seguida, compara-se a cifra obtida com os valores do pulso radial para a pesquisa de “déficit” de pulso (FC > frequência
de pulso).
- Adultos: considera-se normal uma frequência de 60 a 100 bpm, em repouso.

As alterações do ritmo cardíaco podem ser reconhecidas com os dados da ausculta, acrescidas das informações obtidas
na anamnese e no exame do pulso radial, mas a confirmação é feita pelo eletrocardiograma.

Cliques ou estalidos:

- Estalidos diastólicos:
 Provocados (no momento de abertura) quando há defeito (ex: estenose) em uma das valvas atrioventriculares.
 valvas ainda com mobilidade.
 Em casos de calcificação das valvas atrioventriculares o estalido desaparece.

Estalido de abertura da mitral:

- ruído seco, agudo, curto.
- audível no foco mitral, borda esternal esquerda, 3° e 4° espaço intercostal até a fúrcula  paciente em DLE.
- TUM – TA – TÉ (após a diástole).
- Como diferenciar do desdobramento de segunda bulha: o desdobramento é audível no foco pulmonar, e varia
com a respiração (audível na inspiração), enquanto que o estalido é audível no foco mitral e não varia com a
respiração.
- Como diferenciar da 3° bulha: a 3° bulha separa-se da B2 por um intervalo maior.
Estalidos protossistólicos:
- Que ocorrem no terço inicial da sístole.
- São chamados de ruídos de ejeção (aumenta a ejeção de sangue nos vasos da base gerando vibrações na
parede vascular).
 Ruídos de ejeção na artéria pulmonar:
- audível no foco pulmonar e borda esternal esquerda.
- agudo
- ocorre na estenose pulmonar moderada, dilatação de artéria pulmonar, comunicação interatrial,
hipertensão arterial pulmonar.
 Ruídos de ejeção na artéria aorta:
- audível na borda esternal esquerda (4° espaço intercostal) até o foco mitral.
- agudo
- ocorre em lesões valvares aórticas, coartação de aorta, aneurisma de aorta, hipertensão arterial
sistêmica, tetralogia de Fallot e truncus arterioso (aumento de fluxo na aorta).

Estalidos meso e telessistólicos:

- Que ocorrem no meio e fim da sístole.
- Agudo, varia com a respiração e mudança de decúbito.
- Audível no foco mitral e tricúspide.
- TUM-TÉ-TA (após a sístole).
 Prolapso da valva mitral: alteração na valva que acaba por permitir o refluxo de sangue do átrio esquerdo
para o ventrículo esquerdo.
Atrito pericárdico:
- Ocorre devido ao atrito entre o folheto parietal e visceral do pericárdio.
- Não coincide com o ciclo cardíaco ou bulhas.
- Audível na borda esternal esquerda  não se irradia.
- O som assemelha-se ao friccionar couro.
- Muda em dias e até horas.

Ruído da pericardite constritiva – “ Pericadial Knock”:

- origina-se da distensão do pericárdio endurecido na fase de enchimento rápido da diástole.
- Audível apenas quando há comprometimento do pericárdio na região apical na face anterior.
- Audível no foco mitral e tricúspide.
- Seu som é semelhante ao estalido de abertura da mitral, no entanto, é restrito ao ápice.

Rumor / ruído venoso:

- é sistodiastólico (ocorre na sístole e na diástole).
- Continuo, grave.
- Audível na base do pescoço e região supraclavicular direita  ocorre devido ao turbilhonamento de sangue no
encontro da veia jugular interna direita com o tronco braquiocefalico.
- audível na posição sentada, desaparecendo ao decúbito dorsal e rotação do pescoço.

Sopros:
- São vibrações decorrente de alterações na passagem do fluxo sanguíneo.
- Podem ocorrer por:
1. Aumento da velocidade da corrente sanguínea (exercício físico, anemia, hipertireoidismo, febre).
2. Diminuição da viscosidade sanguínea (anemia).
3. Passagem através de uma zona estreita (defeitos valvares, anormalidades congênitas) - entre duas câmaras
cardíacas, entre uma câmara e um vaso, entre dois vasos.
4. Passagem de sangue para uma câmara dilatada (aneurismas, rumor venoso).
5. Passagem de sangue para uma membrana de Borda Livre.

- Características semiológicas do sopro:

 Localização: área de maior intensidade.
 Irradiação: Após localizar a área de maior intensidade, desloca-se o esteto em várias direções para determinar a
irradiação.
 Intensidade:
+: sopros débeis, auscultados em ambiente silencioso, com muita atenção.
++: intensidade moderada.
+++: sopros intensos.
++++: muito intensos, auscultados com estetoscópio afastado do tórax.

 Timbre e tonalidade

 Situação no ciclo cardíaco:

- orientado pelo pulso carotídeo e pelas bulhas.
- podem ser sistólicos, diastólicos ou contínuos (sistodiastolicos).
 Sistólicos de ejeção: ocorre por estenose aórtica e pulmonar. Inicia logo após a B1 e termina antes da
B2.
 Sistólico de regurgitação: ocorre por regurgitação do sangue dos ventrículos para os átrios. Audível
desde o início da sístole, recobrindo a B1. Ocupa todo o período sistólico, com intensidade mais ou
menos igual e termina imediatamente antes da B2 ou a recobre.

 Diastólicos: ocorre na estenose das atrioventriculares ou em casos de insuficiência aórtica e

pulmonar.
- estenose atrioventricular: apresenta um intervalo entre a B2 e o sopro. Som grave.
- insuficiência valvares das semilunares: ocorre logo após a B2. Som agudo.

 Sistodiastólico (contínuo): audível em toda a sístole e diástole.