Atencao A Saude Da Crianca de Zero A Cinco Anos de Idade

A ATENO SADE DA CRIANA DE ZERO A CINCO ANOS DE IDADE
A Ateno Sade da criana de zero a cinco anos de idade
PROTOCOLO
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Secretaria Municipal da Sade de Porto Alegre - SMS / Coordenadoria Geral de Vigilncia da Sade - CGVS Grupo Hospitalar Conceio - GHC / Servio de Sade Comunitria - SSC Sociedade de Pediatria do Rio Grande do Sul - SPRS
A Ateno Sade da criana de zero a cinco anos de idade

NOVEMBRO de 2004
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Organizadores Ananyr Porto Fajardo Carla Berger Donatela Dourado Ramos Juarez Cunha Karla Lindorfer Livi Maria Lcia Medeiros Lenz Colaboradores Ana Cattani Carlos Eduardo Nery Paes Carlos Humberto Bianchi e Silva Carmem Fernandes Clotilde Druck Garcia Danilo Blank Denise Aerts Elza Regina Justo Giugliani Joelza Mesquita Andrade Pires Jos Paulo Vasconcellos Ferreira Lisiane Perico Lucia Takimi Mrio Neves Galvo Neto Noemia Goldraich Olga Falceto Ricardo Halpern Simone Bertoni Orientador Srgio Sirena Hospital Nossa Senhora da Conceio - GHC Secretaria Municipal da Sade EI/CGVS Sociedade de Pediatra do Rio Grande do Sul Sociedade de Pediatra do Rio Grande do Sul Servio de Sade Comunitria do GHC Sociedade de Pediatra do Rio Grande do Sul Sociedade de Pediatra do Rio Grande do Sul Secretaria Municipal da Sade EI/CGVS Sociedade de Pediatra do Rio Grande do Sul Sociedade de Pediatra do Rio Grande do Sul Sociedade de Pediatra do Rio Grande do Sul Servio de Sade Comunitria do GHC Servio de Sade Comunitria do GHC Sociedade de Pediatra do Rio Grande do Sul Hospital de Clnicas de Porto Alegre - UFRGS Hospital de Clnicas de Porto Alegre - UFRGS Sociedade de Pediatra do Rio Grande do Sul Servio de Sade Comunitria do GHC Servio de Sade Comunitria do GHC Secretaria Municipal da Sade Secretaria Municipal da Sade Secretaria Municipal da Sade EI/CGVS Secretaria Municipal da Sade EI/CGVS Servio de Sade Comunitria do GHC
Capa: Maria Lcia Medeiros Lenz
Sumrio
I APRESENTAO .......................................................................................................... 5 II INTRODUO .............................................................................................................. 7 III ATENO SADE DA CRIANA DE ZERO A CINCO ANOS DE IDADE..........................9 3.1 Algoritmo de ingresso e acompanhamento das crianas de 0 a 5 anos .............................. 9 3.2 O contato da famlia com o servio de sade ............................................................... 10 3.3 Apresenta sinais de perigo? ...................................................................................... 10 3.4 Verificar Teste do Pezinho e Vacinas ......................................................................... 11 3.5 Identificar e encaminhar ao servio responsvel .......................................................... 12 3.6 Agendar consulta .................................................................................................... 13 3.7 Inscrever no Programa Pr-Nen ............................................................................... 14 3.8 A consulta da criana nos primeiros cinco anos de vida ................................................ 15 a- Pronturio da criana: ......................................................................................... 15 b- As necessidades afetivas da criana, sua famlia e a equipe de sade ........................... 26 c- Procurar estabelecer vnculo, escutar, orientar e esclarecer dvidas ............................. 27 d-Realizar exame fsico e solicitar exames complementares ........................................... 28 d.1 Exame fsico .................................................................................................. 28 d.2 Exames complementares ................................................................................. 35 e - Orientar alimentao saudvel .............................................................................. 35 e.1 Aleitamento materno .................................................................................... 35 e.2 Alimentao complementar ........................................................................... 38 e.3 Suplementao de ferro e vitaminas ................................................................ 40 e.4 Alimentao da criana desmamada ............................................................... 41 f- Avaliar e orientar sobre crescimento e desenvolvimento ............................................ 44 f.1 O crescimento da criana ............................................................................... 44 f.2 O desenvolvimento da criana ........................................................................ 46 g - Orientar sobre aquisio do controle esfincteriano e retirada das fraldas .................... 50 h - Orientar para controle e preveno de acidentes .................................................... 51 i - Identificar sinais de maus-tratos ou de violncia intra-familiar .................................... 54 j - Orientar sobre sade bucal ................................................................................... 58 l - Avaliar situaes de risco ..................................................................................... 61 3.9 Avaliaes peridicas - Anotao ............................................................................. 62 IV REFERNCIAS ........................................................................................................... 65 VI LEITURA COMPLEMENTAR ....................................................................................... 70 VI ANEXOS ................................................................................................................... 71 6.1 Tcnicas da Antropometria ...................................................................................... 71 6.2 Tcnica para aferio da Presso Arterial ................................................................... 72 6.3 Documentos utilizados no PR-NEN - Programa de Vigilncia da Sade das Crianas no Primeiro Ano de Vida .................................................................................................. 76 6.4 Algoritmo do Teste do Pezinho ................................................................................. 80 6.5 Algoritmo de Imunizaes ........................................................................................ 81 6.6 Conselhos Tutelares ............................................................................................... 82
I APRESENTAO
Este protocolo tem o propsito de auxiliar no desenvolvimento de aes voltadas para a ateno integral da sade da criana nos seus primeiros anos de vida . Foi organizado por uma equipe de profissionais da Secretaria Municipal da Sade Porto Alegre e do Ncleo de Epidemiologia do Servio de Sade Comunitria do Grupo Hospitalar Conceio e revisado por representantes da Sociedade de Pediatria do Rio Grande do Sul. O material que compe esse protocolo teve como ponto de partida a experincia da rede de ateno bsica no cuidado da sade da criana, tendo sido buscadas as evidncias que as justificassem, fossem elas aes de educao em sade, rastreamento, condutas diagnsticas ou teraputicas. Entretanto, para algumas das condutas aqui recomendadas no foram encontradas evidncias cientficas que embasassem sua utilizao, muito em funo da escassez de estudos que investigassem essas situaes. Dessa forma, algumas recomendaes baseiam-se nos resultados positivos obtidos com as aes de vigilncia da sade da criana. Foram utilizados os seguintes critrios de Nveis de Evidncia Cientfica nos Enfoques de Terapia, Preveno e Etiologia/Risco1:
* Para ser considerado evidncia nvel I, o ECR deve, em geral, atender quesitos de qualidade, como ser duplo-cego, ter alocao sigilosa, completar acompanhamento de > 80% e explicitar poder adequado (> 0,80 =0,05) para um desfecho clnico. Em casos raros, evidncias no geradas por ECR podem alcanar nvel I quando a nova terapia traz benefcio e a convencional aceita como ineficaz (ex: desfibrilao para fibrilao ventricular); ou ento quando h sucesso teraputico inquestionvel e a terapia convencional pouco eficaz.
Desfechos substitutos so validados quando h demonstrao, em ECR de longa durao, que mudanas entre os desfechos substitutos e clinico so correlacionadas, e que o substituto captura plenamente todos os efeitos da terapia (por exemplo, desfecho validado: contagem de clulas CD4 substituindo desfechos AIDS ou bito; desfecho no
I. Ensaio clnico randomizado (ECR) ou reviso sistemtica de ECRs (RS) com desfechos clnicos * II. Qualquer um dos abaixo: - ECR ou RS de ECR de menor qualidade: Com desfechos substitutos validados Com anlise de subgrupos ou de hipteses a
posteriori Com desfechos clnicos, mas de menor rigor metodolgico - Estudos observacionais de reconhecido peso cientfico (estudo de coorte ou de caso-controle aninhado a uma coorte, sries temporais mltiplas) ou revises sistemticas dos mesmos.
III. Qualquer um dos abaixo: - ECR com desfechos substitutos no validados - Estudos de caso-controle IV. Estudos com desfechos clnicos, mas com maior potencial de vis (tais como experimentos no comparados e os demais estudos observacionais). V. Frum representativo/opinio de especialistas sem evidncias dos nveis acima.
validado: glicemia substituindo o desfecho complicaes cardiovasculares em diabetes).
II
INTRODUO
O acompanhamento do desenvolviNo ano de 2003, nasceram em Porto Alegre 19.197 crianas de mes moradoras do municpio, sendo que dessas estima-se que 74% sejam usurias dos servios pblicos de sade. Entre os nascidos, foram identificadas as seguintes situaes de vulnerabilidade: 10,8% eram prematuros, 9,5% tinham menos de 2.500g e 1,2% apresentavam anomalias congnitas; e entre as mes: 18,4% eram adolescentes, 37% tinham menos de 7 anos de escolaridade, 34,5% realizaram menos de 6 consultas de pr-natal e 14,5% estavam tendo seu quarto filho (Fonte: banco de dados do SINASC). A ateno criana deve ser oferecida a toda a populao e os servios de sade devem responsabilizar-se pelos moradores de seu territrio, embora nem todos utilizem os servios pblicos. No ano de 2003, para primeira consulta de puericultura, o Pr-Nen teve uma cobertura de 69,4% da populao usuria do SUS. fundamental que cada servio conhea os grupos populacionais e seus perfis de sadedoena, possibilitando o planejamento de aes, o gerenciamento e a organizao do servio e a construo do modelo de ateno da Vigilncia da Sade. No ano de 2003, foi identificado que 17,4% das crianas j estavam desmamadas na primeira consulta do recm-nascido (Fonte: banco de dados do Pr-Nen). A cobertura vacinal das crianas no primeiro ano de vida em 2003, foi de 75,7% para Sabin, 74,4% DTP+Haemofilus influenzae do tipo b, 73,6% Hepatite B e 87,6% BCG (Fonte: Ncleo
mento e do crescimento fundamental para a criana, pois permite evidenciar precocemente transtornos que afetam sua sade e, em especial, sua nutrio, sua capacidade mental e social. As aes desenvolvidas pelos servios de sade devem ser voltadas para a promoo do crescimento e desenvolvimento, a proteo da sade e a identificao e tratamento precoce dos problemas detectados. A identificao de situaes que vulnerabilizam a sade da criana permitir a execuo dessas aes, possibilitando a reduo da morbimortalidade alm de potencializar seu desenvolvimento. Em Porto Alegre, o Programa de Vigilncia da Sade das Crianas no Primeiro Ano de Vida Pr-Nen2 tem como objetivo desenvolver aes de vigilncia da sade dirigidas s crianas no primeiro ano de vida, facilitando-lhes o acesso aos servios de sade e contribuindo para a qualidade do atendimento. O contato mais prximo com a criana e sua famlia propicia o conhecimento das condies de vida e sade da populao atendida no servio e a troca e socializao das informaes. O Pr-Nen tem origem no Sistema Nacional de Informao sobre Nascidos Vivos (SINASC) que utiliza como fonte de dados a Declarao de Nascido Vivo (Anexo 6.3.1). Esses dados permitem conhecer as caractersticas das crianas nascidas vivas, moradoras no municpio, e identificar os diferentes grupos de risco existentes, dirigindo-lhes aes especficas.
8
de Imunizaes CGVS). No ano de 2003, o coeficiente de mortalidade infantil foi de 13,34 bitos para cada 1000 nascidos vivos. Entre os 256 bitos ocorridos, foram identificados 202 (78,9%) casos de bitos infantis evitveis por aes de sade (Portaria n723/ GM, de 10 de maio de 2001). Esses casos ficaram assim distribudos segundo os grupos de evitabilidade: imunoprevinveis (2/1%), adequado controle na gravidez (55/21,5%), adequada ateno ao parto (24/9,4%), por aes de preveno, diagnstico e tratamento precoces (60/23,4%) e por
parcerias com outros setores (61/23,8%) (Fonte: banco de dados do SIM). O conhecimento das caractersticas prprias da infncia e da realidade de Porto Alegre permite o direcionamento de aes individuais e coletivas mais adequadas s necessidades das crianas e de suas famlias. Desta forma, possvel intervir nos determinantes da sade, humanizar o atendimento e, com isso, melhorar a qualidade de vida da populao.
III
ATENO SADE DA CRIANA DE ZERO A CINCO ANOS DE IDADE

3.1 Algoritmo de ingresso e acompanhamento das crianas de 0 a 5 anos
10
3.2 O contato da famlia com o servio de sade

Anotao 2
mlia naquele momento. importante tambm poder observar e identificar outras situaes que precisem ser melhor trabalhadas pelo profissional que ir atender a criana em consulta posterior na Unidade. Considera-se fundamental orientar sobre amamentao, alimentao, vacinas, cuidados com a criana, sempre levando em considerao a realidade de cada famlia. A visita domiciliar dever ser registrada no pronturio da famlia.
O contato da criana e sua famlia com o servio de sade podero ocorrer na Unidade de Sade ou atravs da realizao de visita domiciliar. Procura espontnea pela Unidade de Sade: No caso de procura espontnea pela Unidade de Sade, qualquer integrante da equipe deve estar apto para acolher a criana e sua famlia. Acolher implica assumir uma postura de escuta e responsabilizao, gerando vnculos e compromissos que norteiam as intervenes, diminuindo assim sofrimento e promovendo sade.
3,4
3.3 Apresenta sinais de perigo?

Anotao 3
Embora o enfoque principal seja a ateno sade da criana de baixo risco, julga-se importante que toda a equipe de sade saiba identificar sinais de gravidade. Uma criana que apresenta sinais de perigo deve ser avaliada pronta e cuidadosamente e receber atendimento mdico imediato sempre que necessrio. Dependendo da situao, necessitar ser encaminhada para atendimento hospitalar.5,6
SINAIS DE PERIGO:
O profissional deve procurar entender e sentir quais as necessidades da criana e sua famlia naquele momento: o que o motivou para a vinda ao servio? O que ele busca? possvel atendlo? Quais as prioridades em seu atendimento? necessrio direcion-lo para outro ponto do sistema? Encaminh-lo a outro servio? nidade: Para facilitar e assegurar o acesso do recm-nascido UBS, o agendamento da primeira consulta dever ser feito pela maternidade onde a criana nasceu, sendo indicado me, no momento da alta, qual a UBS a que dever se dirigir. Visita domiciliar: Tem como objetivo facilitar o acesso precoce aos servios de sade em momentos de maior vulnerabilidade e necessidade de apoio que uma famlia vivencia. extremamente importante que o profissional entenda que antes de tudo, dever estar apto para escutar e compreender quais so os sentimentos, as dvidas e as necessidades da faAgendamento pela mater-
Criana de 1 semana a 2 meses:

- no consegue beber ou mamar
- vomita tudo que ingere - apresentou convulses - est letrgica ou inconsciente - respirao rpida (> 60 mrm) - movimentando-se menos que o normal - febre (temperatura de 37,5 C ou mais) ou temperatura baixa (< 35,5 C) - tiragem subcostal, batimentos de asas do nariz - cianose ou palidez importante - gemidos - fontanela abaulada - secreo purulenta do ouvido - umbigo hiperemiado (rea mais extensa) e/ou com secreo purulenta
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- pstulas (muitas e extensas) na pele - irritabilidade - dor manipulao - diarria Criana de 2 meses 5 anos: - no consegue beber ou mamar - vomita tudo que ingere - apresenta convulses - est letrgica ou inconsciente - apresenta tiragem subcostal, batimentos de asas do nariz ou estridor em repouso - dificuldade respiratria, sibilncia - cianose ou palidez importante - edema - desidratao grave (olhos fundos, no consegue beber ou bebe muito mal, sinal da prega presente) - febre acompanhada de rigidez de nuca, petquias, abaulamento de fontanela ou qualquer outro sinal de perigo - com dor e/ou secreo no ouvido acompanhada(s) de tumefao dolorosa ao toque atrs da orelha (mastoidite) - dor intensa Obs.: crianas com histria de traumatismos importantes, queimaduras, ingesto de substncias txicas e de medicamentos tambm devem ser prontamente avaliadas. Ver Orientaes sobre preveno de leses no intencionais - 3.8.h
O teste do pezinho realizado na rede de Ateno Primria de Sade de Porto Alegre, conforme o Programa Nacional de Triagem Neonatal, consiste na dosagem sangnea de fenilalanina (PKU), TSH e hemoglobinas. Esta testagem permite a deteco, logo aps o nascimento, da fenilcetonria, hipotireoidismo congnito e hemoglobinopatias, doenas que podem ser tratadas, prevenindo o retardo mental que podem ocasionar.
H evidncias que deve ser realizado rastreamento para PKU.7-9 [Nvel V] O teste do pezinho constitui-se num teste de triagem inicial. Quando apresenta valores suspeitos, deve ser complementado por outros exames laboratoriais para confirmao diagnstica. Dever ser feito a partir do 3 dia de vida do recmnascido e quando j ocorreu uma injesta adequada de protenas, podendo-se analisar com maior segurana o metabolismo da fenilalanina evitando-se o falso resultado normal (falso negativo para PKU). Alm disso, a dosagem de TSH nas 1as 48 horas pode levar a um aumento de falsos positivos.7 O exame deve ser realizado preferencialmente at o 70 dia de vida. No entanto, em nosso meio, aceita-se que seja coletado at o 300 dia, devido s dificuldades de comparecimento do recm-nascido ao servio bsico de sade na primeira semana de vida. Recomendamos consultar o protocolo especfico do teste do pezinho para maiores informaes (no prelo). A vacinao considerada atualmente a principal estratgia na preveno de doenas infecciosas. A repercusso das vacinas na morbimortalidade das doenas imunoprevinveis pode ser observada em todos os pases, independente de seu grau de desenvolvimento. So exemplos desse sucesso a erradicao da varola no mun-
3.4 Verificar Teste do Pezinho e Vacinas Anotao 5
Independente do servio onde a criana ser acompanhada, a equipe dever oferecer o teste do pezinho e vacinao.
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do (1977) e da poliomielite nas Amricas (1991).10 Objetivando atingir adequadas coberturas de imunizaes, fundamental que todos os profissionais de uma equipe de sade conheam as consideraes relacionadas abaixo: - devemos aproveitar todas as oportunidades para avaliar o estado vacinal; - devemos aproveitar todas as oportunidades para
vacinar a menos que tenha contra-indicaes; - importante educar pais e pacientes sobre importncia das vacinas, calendrios e opes; - necessrio registrar adequadamente as vacinas realizadas e as doenas manifestadas; - importante documentar o plano futuro de imunizaes (aprazamentos); - tratando-se de atrasos na vacinao, no reiniciar o esquema, s completar.
Calendrio de Vacinao da Infncia 2004

Idade Vacina Hepatite B BCG Poliomielite DTP Hib Trplice viral dT
Fonte: Ministrio da Sade, Secretaria de Assistncia em Sade. Calendrio bsico de vacinao. Ministrio da Sade. Disponvel em: http://www.portal.saude.gov.br Portaria n597/GM/em 08de abril de 2004. Acesso em: 31 maio 2004.11
Ao nascer 1 Ms
2 meses
4 meses
6 meses 12 Meses 15 meses 4-6 anos 6-10 anos 14-16 anos
Em relao ao pronturio recomendamos que quando for utilizada a vacina tetravalente, que se encontra disponvel na rede bsica de sade, sejam registrados o lote e a data de aplicao no espao da DTP e da Hib, pois a terminologia tetravalente no universalmente conhecida. Apesar deste protocolo destinar-se a crianas nos primeiros cinco anos de vida, optamos por manter o calendrio completo de vacinas. Isso permite uma viso de todo o esquema vacinal preconizado, permitindo orientaes sobre futuros reforos. Recomendamos consultar o protocolo especfico de Imunizaes (no prelo) para maiores informaes e sobre outras vacinas disponibilizadas no Centro de Referncia de Imunobiolgicos Especiais - CRIE.
3.5 Identificar e encaminhar ao servio responsvel

Anotao 7
Quando a criana no for da rea de responsabilidade do servio de sade, recomendase encaminh-la, sempre que possvel. Idealmente ela j dever sair do atendimento com uma consulta agendada. A partir do bairro onde mora a criana, identificar a Gerncia Distrital correspondente; - Localizar na lista de ruas (informatizada) o endereo da criana e o servio de sade responsvel por aquele territrio; - Contatar por telefone com servio de referncia para o agendamento prvio da criana;
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- Encaminhar por escrito com data do agendamento, fazendo registros dessas informaes no seu servio.
ano, aos 15, 18 e 24 meses e aps essa idade consultas anuais.12-14 [Nvel V] O Ministrio da Sade recomenda sete consultas no primeiro ano de vida, incluindo uma consulta at os 15 dias e outra no primeiro ms. No recomenda a consulta dos 15 meses totalizando apenas duas consultas no segundo ano. Sugerimos realizar duas consultas no primeiro ms, sendo que o ideal que a primeira consulta ocorra dos 7 aos 10 dias de vida para diminuir o risco de desmame precoce, detectar situaes de vulnerabilidade prprias desse perodo (depresso puerperal, dificuldades no manejo do recm-nascido, entre outras) e para assegurar o vnculo com o servio. As consultas posteriores devero ser realizadas aos 2, 4, 6, 9 e 12 meses. Outras consultas podero ser necessrias ou oferecidas levando em conta critrios de risco especficos de cada criana e a capacidade instalada do servio. Em relao as consultas do segundo ano (15, 18 e 24 meses), reforamos a importncia da consulta dos 15 meses j que o momento da realizao do primeiro reforo da vacina trplice bacteriana e poliomielite. Aps o segundo ano de vida as consultas devem ser anuais. A criana dever ter assegurado sua consulta subseqente previamente agendada na consulta anterior.
3.6 Agendar consulta

Anotao 8
Garantir acesso facilitado para o agendamento de consulta da criana, por qualquer pessoa da famlia, mediante a apresentao do Carto da Criana ou documento que a identifique (DN, certido de nascimento, carteira do posto ou carto SUS). - Se houver disponibilidade a consulta dever ser realizada no mesmo dia por mdico ou enfermeiro; - registrar na agenda eletrnica: data, horrio e profissional que far o atendimento; - entregar comprovante escrito do agendamento, com informaes acima para o familiar da criana; - observar calendrio proposto de consultas com equipe sade, conforme idade da criana. Para facilitar e assegurar o acesso do recm nascido UBS, est sendo implantado o agendamento da primeira consulta diretamente pela maternidade como j rotina em relao consulta da purpera. As evidncias mostram que as consultas no primeiro ano de vida, para crianas de baixo risco, devem acontecer da seguinte maneira: no primeiro ms, aos 2, 4, 6, 9 e 12 meses. A partir do primeiro
Calendrio Mnimo de Consultas para a Assistncia Criana - modificado Ministrio da Sade

IDADE Nmero de consultas 1 ano - sete 2 ano - trs 3 ano - uma 4 ano - uma 5 ano - uma 6 ano - uma
Fonte: Brasil, Ministrio da Sade, Secretaria de Polticas de Sade, Departamento de Ateno Bsica. Sade da criana: acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil. Braslia: 2002.14
meses
At 10 dias 1 2 4 6 9 12 15 18 24 3 4
Anos 5 6
14
3.7 Inscrever no Programa Pr-Nen

Anotao 9
ver ser oferecida vacinao e teste do pezinho. O profissional responsvel pelo recebimento da RNUS na Unidade dever providenciar para que a Ficha de Avaliao do Primeiro Atendimento e Acompanhamento (Anexo 6.3.3) seja devidamente preenchida na consulta ou aps o primeiro contato (caso a consulta no venha a ocorrer na Unidade) e enviada a Equipe de Informao/ CGVS/SMS, permitindo a incluso da criana no Pr-Nen (banco de dados). O controle da realizao das consultas de acompanhamento da criana dever ser feito pelas equipes. Sugerimos que todo servio de sade tenha planilhas ou livro de controle de faltosos tanto para o Pr-Nen como para os anos subsequentes at o quinto ano de vida. So consideradas faltosas no primeiro ano de vida as crianas de alto risco que deixarem de ser atendidas por um ms e as de baixo risco por dois meses no primeiro semestre e trs no segundo semestre. Os faltosos devero receber visita domiciliar da equipe de sade e terem suas informaes registradas no pronturio. Esse procedimento dever ocorrer para as crianas na primeira consulta e no acompanhamento, tendo como principais objetivos vincular ao servio, avaliar as condies de vida familiar e as razes do atraso, da interrupo ou do abandono do acompanhamento.2
O ingresso de crianas moradoras da rea de atuao pode ocorrer atravs da continuidade do acompanhamento oferecido s gestantes, por procura espontnea do servio de sade, por busca ativa a partir da Relao de Nascimento por Unidade de Sade (RNUS) enviada semanalmente aos servios (Anexo 6.3.2) ou atravs do agendamento feito pela maternidade. Essa relao identifica as crianas sob responsabilidade do servio de sade, informando os dados relevantes para a caracterizao do perfil de risco (local de nascimento, idade da me, peso ao nascer, APGAR ao 5 minuto, durao da gestao, gestao mltipla, escolaridade da me, mal formao congnita, nmero de consultas de pr-natal) e a localizao do endereo da criana. Ao receber a RNUS, a equipe do servios de sade dever verificar se o recmnascido j consultou. Caso no tenha sido atendido, realizar busca atravs de visita domiciliar ou telefone. No primeiro contato com o servio de sade, a equipe dever identificar onde ser realizado o acompanhamento da criana. Independente de ser da rea de responsabilidade de-
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3.8 - A consulta da criana nos primeiros cinco anos de vida

Anotao 10 a- Pronturio da criana: FOLHA DE ATENDIMENTO DAS CRIANAS DE 0 A 5 ANOS - Meninas / Meninos
NOME:
1 ANTECEDENTES FAMILIARES
Me: |_| saudvel |_| tuberculose |_| alergias |_| doenas mentais |_| epilepsia |_| diabetes |_| alcoolismo |_| HIV |_| outras:___ Pai: |_| saudvel |_| tuberculose |_| alergias |_| doenas mentais |_| epilepsia |_| diabetes |_| alcoolismo |_| HIV |_| outras:____ Nmero de gestaes anteriores : Normais_______ Anormais________ Coabitantes (doenas):_______________________ Irmos: Vivos (nmero) |__|__| ; doenas______________________________________________________________________
2 GESTAO E PARTO
Intercorrncias gestacionais , no parto ou puerprio Tipo de parto: vaginal |___| cesreo |___| Local do parto: Hospital |___| Qual? _______________________________________domiclio |___| outro |_ no |___| sim |___| quais? __________________________________
3 RECM-NASCIDO
Peso ao nascer: |___||___||___||___| g Apgar: |___||___| 1 minuto |___||___| 5 minuto Intercorrncias neonatais: sem intercorrncias |__| hospitalizao em UTI |__| hospitalizao |__| alteraes respiratrias |__| cianose |__| ictercia vmitos |__| convulses |__| paralisia |__| infeces |__| hemorragias |__| outras |__| quais? _______________________ comprimento: |___||___| cm permetro ceflico: |___||___| cm Teste do pezinho: no |___| sim |___| Resultados: Fenilcetonria normal |___| alterado |___| Hipotireiodismo congnito: normal |___| alterado |___| Hemoglobinopatias: normal |___| alterado (incluindo trao falciforme) |___|
4 ALEITAMENTO MATERNO E INTRODUO DE NOVOS ALIMENTOS (checar a cada consulta)

MESES TIPO DE ALIMENTO ALEITAMENTO MATERNO Outros leites, motivo:__________________ Sucos e frutas Papa ou sopas Alimentao variada Sulfato ferroso * Vitamina A e D Evitar adicionar acar , mel ou adoantes nos alimentos ou nas chupetas/bicos * iniciar suplementao de Fe na introduo de novos alimentos diferentes de leite materno 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
5. VACINAS
Tipo
BCG Hepatite B Poliomielite Trplice bacteriana (DTP) Hemofilus influenza b (Hib) Trplice viral dT Registrar outras vacinas: tipo, dose e idade Data: Motivo: Data: Motivo: / /
Aleitamento Materno
Dose
1
RN RN 2m 2m 2m 12m 1m 4m 4m 4m 6m 6m 6m 6m 4-6 anos 14-16 anos 15m 15m 4-6 anos
reforo
6-10 anos
reforo
Observe as CARACTERSTICAS DE UMA BOA PEGA: O queixo do beb toca ao seio |__| A boca est bem aberta |__| O lbio inferior fica virado para fora |__|
Hospitalizaes nos primeiros 5 anos de vid

Data: Motivo: / Data VD: / / / / Data VD: / /
Data VD:
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ATENDIMENTO E AVALIAO DE RISCO DAS CRIANAS DE 0 A 5 ANOS

Perodo e data da consulta Registro do exame fsico e desenvolvimento neuropsicomotor
(foram ressaltados aspectos importantes de acordo com a faixa etria, no excluindo a realizao de exame fsico completo)
Avaliao e Risco
(ver tabela) ! ! ! !
Orientaes
Peso |__||__||__||__|g* comprimento |__||__|cm* PC |__||__|cm* Estado geral, presena de irritabilidade ou letargia ________ 1 Consulta Hidratao, mucosas e pele _________Fscies e crneo ____ Reflexos marcha |__| preenso palmar |__| suco |__| do RN: Ausculta cardaca/pulsos_______________FR |__||__| mpm Abdmen _______ Genitais ________Testculos na bolsa ____ idade:_____ Cicatriz umbelical ___________ Ortolani e Barlow normal |__| alterado |__| ___/___/___ Viso(reflexo fotomotor e piscamento) _________ Audio (identificao de risco)**________________________ Amamentao |__| boa pega |__| sem boa pega__________ Peso |__||__||__||__|g* comprimento |__||__|cm* PC |__||__|cm* Presena de irritabilidade ou letargia ____________________ Levanta a cabea |__| 1 MS Ausculta cardaca/pulsos ________________FR |__||__| mpm ___/___/___ Abduo |__| Abdmen _______________________ Viso __________________ Audio ________________ Observar sinais de possvel negligncia ou abuso |__| Peso |__||__||__||__|g* comprimento |__||__|cm* PC |__||__|cm* Sorri |__| abre as mos |__| firma a cabea |__| 2 MS Ausculta cardaca/pulsos_______________FR |__||__| mpm ___/___/___ Abduo |__| Viso ___________ Audio _____________ Observar sinais de possvel negligncia ou abuso |__| Peso |__||__||__||__|g* comprimento |__||__|cm* PC |__||__|cm* Rola s/auxlio |__| junta as mos |__| reconhece pessoas |__| Ausculta cardaca/pulsos ________________FR |__||__| mpm ___/___/___ Abduo |__| Viso ____________ Audio____________ Observar sinais de possvel negligncia ou abuso |__| 4 MS Peso |__||__||__||__|g* comprimento |__||__|cm* PC |__||__|cm* Firma cabea completamente |__| vocaliza |__| apanha objetos e leva-os a boca |__| senta com apoio |__| 6 MS Ausculta cardaca/pulsos _________________FR |__||__| mpm ___/___/___ Abduo |__| Viso (Hirschberg) ___Audio (distrao) ___ Erupo dos dentes |__| Observar sinais de possvel negligncia ou abuso |__| Peso |__||__||__||__|g* comprimento |__||__|cm* PC |__||__|cm* Senta sem apoio |__| Fica de p |__| Slabas (ma-ma)|__| Entende o No|__| Estica os braos p/ser pego |__| 9 MS Ausculta cardaca/pulsos ________________FR |__||__| mpm ___/___/___ Abduo |__| Viso ___________ Audio _____________ Erupo dos dentes |__| Rastreamento anemia ***|__| Observar sinais de possvel negligncia ou abuso |__| Peso |__||__||__||__|g* comprimento |__||__|cm* PC |__||__|cm* Ergue-se sozinho |__| Fica em p |__| Nomeia objetos |__| Caminha com apoio |__| 12 MS Ausculta cardaca/pulsos _______________FR |__||__| mpm ___/___/___ Abduo |__| Viso(Hirschberg/cobertura) ___Audio (distrao/fala) ___ Erupo dos dentes |__| Ht/Hb (se ainda no solicitado) |__| Observar sinais de possvel negligncia ou abuso |__| Peso |__||__||__||__|g* altura |__||__|cm* PC |__||__|cm* 15 MS Caminha sem apoio |__| Palavras |__| Observar marcha |__| Viso ____________________Audio ________________ ___/___/___ Observar sinais de possvel negligncia ou abuso |__|
_____ pontos
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incentivar aleitamento materno abordar relao me/filho e adaptao aos novos papis na famlia. incentivar parceiro para os cuidados do beb e aceitar apoio de amigos e familiares orientar cuidados com banho, higiene perneo, hbitos de sono, tipo de choro prevenir acidentes: banho (temperatura e no deix-lo s), asfixia, aspirao e transporte em automvel. orientar para vacinas e teste pezinho incentivar aleitamento materno abordar relao me/filho e familiares realizar planejamento familiar orientar higiene do beb orientar sobre o fumo passivo prevenir acidentes: banho(temperatura e no deix-lo s), asfixia, aspirao e transporte em automvel orientar para vacinas incentivar aleitamento materno procurar ter tempo para si e para o parceiro prevenir acidentes: banho, asfixia, aspirao e transporte em automvel, quedas orientar para vacinas incentivar aleitamento materno incentivar que fale, cante, leia p/ o beb prevenir acidentes: quedas, queimaduras, transporte em automvel alertar aumento de IVAS orientar para no treinar esfnteres discutir retorno ao trabalho orientar para vacinas abordar orientaes dietticas estimular higiene bucal prevenir acidentes: ingesto de corpo estranho, quedas, risco da cozinha, no usar andadores abordar aspectos sociais: medo dos estranhos, choro noturno, interao social, reao a frustaes orientar para vacinas abordar orientaes dietticas estimular higiene bucal prevenir acidentes: ingesto de corpo estranho, quedas, risco da cozinha, no usar andadores alertar para necessidade de afeto e disciplina orientar para diminuio de apetite e ritmo de crescimento abordar orientaes dietticas estimular higiene bucal prevenir acidentes: quedas, queimaduras, choque eltricos, envenenamentos, mordidas de animais orientar aspectos sociais: negativismo/ limites; curiosidade/estmulo explorao segura orientar para vacinas abordar orientaes dietticas estimular higiene bucal prevenir acidentes: quedas, mordida de animais, janelas orientar aspectos sociais: crises de birra, limites orientar para vacinas Continua
_____ pontos
_____ pontos
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_____ pontos
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_____ pontos
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_____ pontos
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_____ pontos
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_____ pontos
17

Concluso
Perodo e data da consulta
Registro do exame fsico e desenvolvimento neuropsicomotor Avaliao e

Risco (foram ressaltados aspectos importantes de acordo com a faixa etria, no (ver Tabela) excluindo a realizao de exame fsico completo) "
Orientaes
encorajar iniciativas de fazer por si, como comer sozinho orientar higiene bucal prevenir acidentes: proteo na rua, carro e escadas, no deix-lo s em casa ou no carro orientar aspectos sociais: boas maneiras, reao ao irmo menor. orientar higiene bucal estimular atividades fsicas orientar possveis alteraes do apetite prevenir acidentes: abre portas, escala, afogamento (bias, piscina) orientar aspectos sociais: necessidades de ter amigos, repartir iniciar treinamento de esfincteres encaminhar ao dentista encaminhar ao dentista (se ainda no consultou) orientar em relao a televiso/violncia. prevenir acidentes: fogo, fsforos, queda incentivar a falar sobre sentimentos, experincias, escola orientar higiene do corpo e dentes estimular vida ao ar livre, sol prevenir acidentes: bicicleta e segurana do pedestre orientar sobre ansiedade da escola e enurese incentivar a falar sobre sentimentos, experincias, escola
Peso |__||__||__||__|g* altura |__||__|cm* PC |__||__| cm* Atira bola |__| Segue instrues |__| Observar marcha |__| Viso _____________________ ___/___/___ Observar sinais de possvel negligncia ou abuso |__| 18 MS
_____ pontos
" "
" " " "
Peso |__||__||__||__|g* altura |__||__|cm* IMC |__||__| Aponta parte do corpo |__| rabisca |__| tira qualquer parte do vesturio |__| corre ou sobe degraus |__|Viso ____________ ___/___/___ Colesterol total (se fator risco para hiperlipidemia)**** |__| Observar sinais de possvel negligncia ou abuso |__| 2 ANOS Peso |__||__||__||__|g* altura |__||__|cm* IMC |__||__| Controla esfncteres |__| PA ___/___
_____ pontos
" " "
3 ANOS
_____ pontos
" "
Peso |__||__||__||__|g* altura |__||__|cm* IMC |__||__| 4 ANOS Identifica cores |__| diz seu nome |__| usa frases |__|brinca com outras crianas |__| veste-se com ajuda |__| ___/___/___ Viso _______________ Audio _____________PA ___/___ Observar sinais de possvel negligncia ou abuso |__| Peso |__||__||__||__|g* altura |__||__|cm* IMC |__||__| Pula alternadamente com um p e outro |__| 5 ANOS veste-se sozinho |__| Pede ajuda quando necessrio |__| Ausculta cardaca/pulsos _____________ PA ___/___ ___/___/___ Viso ___________ Audio ___________ Observar sinais de possvel negligncia ou abuso |__|
* registrar no grfico ** ver critrios de risco para deficit auditivo *** risco para anemia: prematuros, baixo peso, aleitamento artificial, baixo nvel scio-econmico **** risco para hiperlipidemia: pais ou avs com hipercolestorolemia ou doena cardiovascular antes 55a
"
_____
"
pontos
" " " " "
_____ pontos
"
Pontos Indicadores
Peso ao nascer |__|__|__|__|g Durao da gestao |__||__|semanas Aleitamento materno Gestao gemelar Hospitalizao Malformao Congnita Idade materna |__|__|anos
Alto Risco
< 2500 g < 37 semanas suspenso/misto sim sim sim <=15 anos 16 a 17 anos < 4 anos de estudos completos sim > 3 filhos 0 a 2 consultas 3 a 5 consultas < 1 salrio mnimo sim, de 1 a 6 pontos sim, de 1 a 6 pontos em atraso suspeito com problemas <percentil 10 <percentil 10 <percentil 10
at 2 m at 6 m at 12 m 6 4 6 2 2 1 6 3 2 4 2 2 1 3
1a5 anos
Escolaridade Materna bito de filhos menor que 5 anos Nmero de filhos morando junto Pr-natal Renda per capita Problemas familiares e scio-econmicos Problemas da Criana: problemas importantes que interfiram no crescimento ou desenvolvimento Vacinas Avaliao do desenvolvimento Altura/Idade Peso/Altura Peso/Idade
4 1 6 3 2 4 2
4 1 6 3 2 4 2
4 1 6 3 2 4 2
4 3 6 6 6 6
4 3 6 6 6 6
4 3 6 6 6 6
18
19
20
21
22
23
24
25
Permetro ceflico Meninas
Quadro do permetro ceflico de meninos e meninas de 0 a 2 anos em centmetros - NCHS
Idade(meses) Nascimento 1 ms 2 meses 3 meses 4 meses 5 meses 6 meses 7 meses 8 meses
P 10 (cm) 33,0 35,5 37,5 38,8 39,5 40,8 41,5 42,2 43,0
P 90 (cm) 36,0 39,0 40,9 42,1 43,0 43,8 44,5 45,2 46,0
Idade(meses) 9 meses 10 meses 11 meses 12 meses 15 meses 18 meses 21 meses 24 meses
P 10 (cm) 43,3 43,8 44,4 45,0 45,5 46,0 46,5 47,0
P 90 (cm) 46,3 46,6 47,0 47,5 48,3 49,1 49,8 50,5
Fonte: Brasil, Ministrio da Sade, Secretaria de Polticas de Sade, Departamento de Ateno Bsica. Sade da criana: acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil. Braslia: 2002.14
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b- As necessidades afetivas da criana, sua famlia e a equipe de sade
Proteo sem dvida a necessidade bsica que mais dificuldade temos de avaliar, j que fatores culturais e sociais podem modificar a avaliao de necessidades, tendo em vista que seu conceito muito particular, o que dificulta a compreenso e a necessidade da criana a ser atendida pelo servio de sade. A necessidade de independncia e autonomia e o oferecimento de proteo necessitam estar equilibrados para que a criana possa se desenvolver de maneira adequada chegando na fase adulta de forma sadia. Para viver em sociedade, a criana tem a necessidade de aprender os limites de seus poderes, de compreender a realidade que o rodeia, percebendo as regras dessa sociedade e, em sua evoluo, formar as prprias noes de valores ticos e morais incorporados atravs do convvio familiar e do meio em que est inserido. Sendo a famlia o primeiro e nico modelo que ir influenci-lo mais diretamente durante toda a sua vida necessrio considerar se a estruturao e o funcionamento familiar possuem as condies necessrias para atender as demandas da criana ou se a famlia necessita de ajuda para faz-lo. funo da famlia preparar os filhos para que se tornem membros adultos capazes e autnomos para a sociedade. Isto se faz por meio do ensino de certos tipos especficos de comportamento, transmisso de normas e valores, proviso de papis adultos sobre os quais a criana possa formar vnculos e sua auto-estima tendo clara a idia de qual o seu lugar na famlia, e no meio social que est inserido. Do ponto de vista estritamente psicolgico, haver sempre influncias da dinmica familiar como construtor da resilincia e da sade mental de cada indivduo.
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No atendimento da criana impossvel pensar em v-la de forma isolada e sem conhecer o conjunto de suas necessidades bsicas. A primeira delas, sem dvida, a de receber amor, isto , de relacionar-se intimamente com algum que a valoriza muito. O primeiro vnculo de relacionamento afetivo o que se faz entre o binmio me-filho, mas a necessidade de afeto pode tambm ser satisfeita por pessoas e/ou instituies que exeram a funo de mes substitutas, avs, irms mais velhas, mes adotivas ou pessoas do sexo masculino, especialmente se for depois do primeiro ano de vida. A idia que a criana faz de si mesma (auto-imagem) profundamente dependente do amor que recebeu na primeira infncia. A criana que apresenta carncia afetiva tem seu desenvolvimento psiconeuromotor muito prejudicado, apresentando muitas vezes sintomas tpicos de crianas que sofreram maus-tratos por negligncias, como por exemplo: torna-se vulnervel a infeces, tem sintomas clnicos inexplicveis, fica aptica, desligada do ambiente, com problemas de aprendizagem e distrbios de conduta.. Outra necessidade afetiva a de aceitao pelo grupo; inicialmente, claro que isso se refere ao grupo familiar, e por se sentir aceita que a criana comea a ter a sensao de identificao e de pertencimento que posteriormente se referir ao grupo de vizinhana, da escola, dos amigos, etc. Profissionais ligados rea de sade mental vem trabalhando no sentido de construir redes de apoio e ampliar a sensao de pertencimento como forma de promoo e preveno em sade mental especialmente com grupos anteriormente excludos socialmente (menores infratores, adolescentes com droga-adio, crianas que foram abusadas, prostitudas...).
Algumas expectativas da famlia influenciam diretamente a sade e o desenvolvimento da criana, portanto, devem ser investigadas para que possamos proporcionar um acompanhamento mais adequado a criana. - Em que momento do ciclo vital est famlia? - A gestao foi desejada ou no? - O sexo do beb coincide com o desejo dos pais? - O pai ou a figura substituta participa dos cuidados? - A criana tem semelhanas fsicas e/ou psicolgicas bem vistas pela famlia? - Qual a misso desta criana nesta famlia? - Existe espao intergestacional de mais de dois anos? - O beb tem espao afetivo no casal e na famlia? - Como a famlia reage se a criana apresenta sintomas como: alteraes do sono, da alimentao, choro excessivo etc...? - Existem expectativas exageradas ou inadequadas em relao criana? - Existem sinais ou sintomas de negligncia? - Existem limites e afetos para balizar o crescimento? - H na famlia um histrico de doena mental e/ou droga-adio? - Esta famlia j sofreu intervenes de instituies como conselho tutelar, delegacia da mulher, polcia...?
c- Procurar estabelecer vnculo, escutar, orientar e esclarecer dvidas
permitam a construo de parcerias entre responsvel, famlia, paciente e a equipe de sade. A construo de uma parceria clnica contribui para o reconhecimento do papel de todos na garantia de um estado saudvel para a criana e sua famlia. Esta deve incluir contedos de ateno sade orientados para a pessoa e sua famlia, no s para o paciente e suas eventuais doenas. Promoo de sade deve ser a primeira preocupao nas consultas para acompanhamento de crianas. A consulta pode comear com um pedido afirmativo, como por exemplo: Diga-me como est o seu filho.... Perguntas abertas facilitam a compreenso dos motivos para a consulta por parte do profissional e do responsvel pela criana, alm de permitir que o profissional explore condies no plenamente explicadas. Perguntar como est dormindo?, por que no consultou no ms passado? Ou o que ela no come?, por exemplo, propicia uma interpretao dos fatos em vez de sua descrio apenas.16 O questionamento deve ser adequado idade do paciente e os achados do profissional devem ser devolvidos aos pais ou responsveis. Perguntar por perguntar no faz sentido quando a preocupao de ajudar. Envolver a situao familiar na conversa pode ajudar a revelar eventuais dificuldades de relacionamento e de cuidado entre seus membros, podendo ser discutida a forma de como resolver tais situaes em benefcio de todos. importante valorizar eventuais ganhos no estado de sade, por pouco significativos que possam parecer clinicamente. A nvel subjetivo, entretanto, isto pode estimular os pais a investirem no desenvolvimento dos filhos. O estabelecimento de uma comunica-
esperado que profissional e paciente estabeleam uma relao de confiana ao longo do tempo em que tiverem contato. A Ateno Bsica Sade caracteriza-se pela longitudinalidade, permitindo que a equipe de sade possa acompanhar o desenvolvimento da criana. Para que esta relao possa florescer, necessrio estabelecer canais de comunicao que
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o eficaz durante um atendimento sade passa pelo conceito de escuta ativa. Esta faz uso de comportamentos verbais, como chamar as pessoas pelo nome, usar uma linguagem acessvel, demonstrar interesse por fatos ocorridos na comunidade, reconhecer receios e sentimentos, informar com clareza, estimular questionamentos individuais, bem como de comportamentos no verbais, como estabelecer tempo suficiente para questionar e ser questionado, perguntar e ouvir a resposta, estabelecer contato visual, interagir com a criana, desenhar para facilitar a compreenso de receitas ou agravos, observar a interao entre pais ou responsveis e criana e demonstrar praticamente procedimentos significativos. Ao longo da consulta, toda oportunidade de promover sade deve ser aproveitada e o profissional deve assegurar-se que a mensagem foi compreendida e que possveis barreiras sua compreenso foram vencidas. Ao final da consulta, essencial resumir o que foi feito e o que esperado at a prxima consulta em termos de etapas do desenvolvimento infantil ou de prognstico de algum problema de sade em tratamento.
d- Realizar exame fsico e solicitar exames complementares
- hidratao, mucosas e pele - tecido subcutneo, muscular e sseo - gnglios - face e crnio (fontanelas, implantao de orelhas, formato dos olhos, etc.) - neurolgico sumrio - orofaringe e ouvido - pulmonar e cardaco - pulsos - abdmen - genitais Alguns procedimentos especficos do exame fsico da criana nos primeiros cinco anos, freqentemente recomendados, merecem discusso:
Dados antropomtricos
O peso, estatura e permetro ceflico colocados nos grficos de crescimento so recomendveis em todas as consultas at os 2 anos de idade. Dos 2 aos 6 anos, faz-lo no mnimo anualmente. H evidncias de que este procedimento til na educao e tranqilizao dos pais. (Consultar: avaliar crescimento e desenvolvimento item 3.8-f e tcnica de antropometria no anexo 6.1) O permetro ceflico utilizado para avaliar o crescimento da cabea/crebro nos dois primeiros anos de vida. O permetro adequado situa-se entre os percentis 10 e 90 (ver quadro pgina 25). Caso esteja fora desta faixa a criana deve ser encaminhada para especialista, para afastar diagnstico de micro ou macrocefalia.14
d.1 Exame fsico
Um exame fsico completo da criana deve ser realizado na primeira consulta com mdico ou enfermeira. A repetio do mesmo em todas as consultas no est justificada, embora vrios protocolos o recomendem em bases empricas.17 [Nvel V]
A partir dos 2 anos de idade, tem sido recomendado calcular e registrar no grfico o ndice de massa corporal para triagem de obesidade.17 [Nvel II] Frmula: IMC= Peso / Altura2
Um exame fsico completo consta de18: - antropometria e sinais vitais - estado geral
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ndice de Massa Corporal Equivalente a 25 e 30 Kg/m2 na idade de 18 anos Tabela IMC equivalente a 25 e 30 kg/ m2 na idade de 18 anos
IMC 25 Masculino Feminino 18,4 18,0 18,1 17,8 17,9 17,6 17,7 17,4 17,6 17,3 17,5 17,2 17,4 17,1 17,5 17,2 17,6 17,3 17,7 17,5 17,9 17,8 18,2 18,0 18,4 18,3 18,8 18,7 19,1 19,1 19,5 19,5 19,8 19,9 20,2 20,3 20,6 20,7 20,9 21,2 21,2 21,7 21,6 22,1 21,9 22,6 22,3 23,0 22,6 23,3 23,0 23,7 23,3 23,9 23,6 24,2 23,9 24,4 24,2 24,5 24,5 24,7 24,7 24,8 25,0 25,0 IMC 30 Masculino Feminino 20,1 20,1 19,8 19,5 19,6 19,4 19,4 19,2 19,3 19,1 19,3 19,1 19,3 19,2 19,5 19,3 19,8 19,7 20,2 20,1 20,6 20,5 21,1 21,0 21,6 21,6 22,2 22,2 22,8 22,8 23,4 23,5 24,0 24,1 24,6 24,8 25,1 25,4 25,6 26,1 26,0 26,7 26,4 27,2 26,8 27,8 27,2 28,2 27,6 28,6 28,0 28,9 28,3 29,1 28,6 29,3 28,9 29,4 29,1 29,6 29,4 29,7 29,7 29,8 30,0 30,0
Idade ( anos ) 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 5,5 6 6,5 7 7,5 8 8,5 9 9,5 10 10,5 11 11,5 12 12,5 13 13,5 14 14,5 15 15,5 16 16,5 17 17,5 18
Fonte: Cole TJ, Bellizzi MC, Flegal KM, Dietz WH. Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. BMJ 2000;320: 1240-3.19
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Fonte: http://www.cdc.gov/growthcharts desenvolvido pelo Centro Nacional de Estatsticas de Sade em colaborao com o Centro Nacional para Preveno de Enfermidades Crnicas e Promoo de Sade (2000). Publicado em 30 de maio de 2000 modificado em 16 de outubro de 2000.20
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Fonte: http://www.cdc.gov/growthcharts desenvolvido pelo Centro Nacional de Estatsticas de Sade em colaborao com o Centro Nacional para Preveno de Enfermidades Crnicas e Promoo de Sade (2000). Publicado em 30 de maio de 2000 modificado em 16 de outubro de 2000.20
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Rastreamento para displasia do quadril
Avaliao da viso
O diagnstico precoce da displasia evolutiva do quadril permite a recuperao total da criana. Embora a sua prevalncia seja baixa, a triagem se baseia em procedimentos clnicos muito simples e especficos, cuja realizao recomendada em todas as consultas do primeiro ano de vida. Nos primeiros meses de vida, so usados os testes de Ortolani e Barlow e, a partir de ento, avaliada a abduo limitada do quadril ou discrepncia entre o comprimento das pernas, em todas as consultas, at a criana caminhar. O teste de Ortolani envolve flexo e abduo do quadril. Este movimento reposiciona o quadril quando deslocado para a posio acetabular normal e acompanhado de um click palpvel quando houver alterao. O teste de Barlow uma manobra provocativa do deslocamento da articulao do quadril. As articulaes so testadas individualmente, ambas na posio fletida. A articulao testada aduzida com uma presso gentil exercida no fmur superior na direo pstero-inferior. Componenteschave do exame clnico seriado incluem a discrepncia no comprimento das pernas (sinal de Galeazzi), limitao da abduo normal do quadril e assimetria da coxa posterior ou pregas glteas. No h indicao de realizao de ultra-sonografia para triagem.21 [Nvel II]
Ausculta cardaca
O exame visual deve ser realizado no incio do perodo neonatal e em todas as consultas de acompanhamento do primeiro ano de vida, com o objetivo de identificao e tratamento precoce de anormalidades estruturais como: catarata, glaucoma, retinoblastoma, estrabismo e desordens neurolgicas.23,24 A avaliao da viso em crianas menores de trs anos ou no verbais pode ser realizada com os testes de fixao e seguimento de objetos. Observa-se a capacidade de fixar e acompanhar objetos em local que no tenha iluminao excessiva ou dirigida para a cabea da criana. A falha em executar estes movimentos indica diminuio importante da viso.24 O teste de cobertura o procedimento de escolha para avaliao de viso binocular em crianas pr-verbais, pois objetivo e rpido. Se a criana oferecer resistncia ao procedimento, devese utilizar o teste de Hirschberg que facilmente aplicvel em crianas at os seis meses de idade.23 O teste de Hirschberg realizado colocando um foco de luz a 30 cm da raiz nasal da criana e observa-se o reflexo nas pupilas; qualquer desvio do reflexo do centro da pupila manifestao clnica de estrabismo. O teste da cobertura utilizado para diagnsticos de desvios oculares. Utiliza-se um oclusor colocado a 10-15 cm de um dos olhos da criana, atraindo a ateno do olho descoberto com uma fonte luminosa. Observa-se a reao do olho descoberto, a movimentao em busca da fixao do foco de luz pode indicar estrabismo. Este procedimento deve ser repetido no outro olho.
No h evidncias que permitam recomendaes seguras sobre a freqncia das avaliaes. Alguns protocolos sugerem fazer ausculta cardaca e palpao de pulsos no mnimo trs vezes no primeiro semestre de vida e repetindo no final do primeiro ano de vida.22
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importante observar que a criana no se queixa de dificuldades visuais, por isso a partir dos 3 anos, est indicada a triagem da acuidade visual, usando-se tabelas de letras ou figuras. Devem ser encaminhadas ao oftalmologista: crianas de 3 a 5 anos que tenham acuidade inferior a 20/ 40 ou diferena de duas linhas entre os olhos e crianas de 6 anos ou mais que tenham acuidade inferior a 20/30 ou diferena de duas linhas entre os olhos. Sugerimos que os profissionais que atendem a criana sejam capacitados para realizar o teste de acuidade visual com a tabela de Snellen. Estes testes so recomendados por especialistas. [Nvel V]
24
sultrio, contudo as chamadas tcnicas de distrao, nas quais o examinador avalia a resposta da criana a sons emitidos por um auxiliar colocado atrs dela, e a monitorizao da aquisio da fala so procedimentos de fcil utilizao. Os profissionais de sade devem estar atentos para aquisio da fala especialmente aps o segundo ano de vida.
Aferio da presso arterial
Hipertenso arterial (HAS) o fator de risco mais importante para o desenvolvimento de aterosclerose, de doena coronariana, de insuficincia cardaca, de acidente vascular cerebral e para a progresso de doena renal crnica. A equipe de sade na rede bsica tem um papel fundamental na deteco dos casos de HAS, atravs de medidas corretas e seqenciais da presso arterial (PA) e na instituio de medidas preventivas quando indicadas (histria familiar positiva para HAS). A equipe tambm tem um papel relevante na educao da famlia sobre medidas preventivas no farmacolgicas como evitar obesidade, estimular atividade fsica aerbica, diminuir ingesto de sal desde a infncia. H consenso na literatura que todas as crianas, a partir dos 3 anos de idade, devem ter a sua PA medida em consultas de rotina.2531
Avaliao da audio
No h evidncias que indiquem ou contra-indiquem a triagem de surdez para recm-nascidos, de acordo com a Fora Tarefa Para Servios Clnicos Preventivos. Contudo, a prevalncia e a magnitude da surdez justificam que se tente realizar sua triagem a partir do perodo neonatal principalmente naquelas crianas com algum fator de risco.22 A identificao dos fatores de risco dever ser realizada na primeira consulta do recm-nascido. Consideram-se fatores de alto risco para diminuio da acuidade auditiva: histria familiar de surdez infantil, infeco perinatal congnita (toxoplasmose, rubola, sfilis, citomegalovrus, herpes, HIV), anormalidades crneo-faciais, peso de nascimento inferior a 1500g, hiperbilirrubinemia (BT maior que 20mg/dL) no perodo neonatal, meningite bacteriana neonatal e asfixia neonatal grave (Apgar 0-3 no primeiro minuto, ausncia de respirao em 10 min, hipotonia com mais de 2 horas de vida). Lactentes com um ou mais fatores risco devem ser encaminhados para avaliao especializada. No existem recomendaes com bases cientficas para nenhuma testagem de audio em con34
[Nvel V] necessrio prevenir a aquisio de maus
hbitos de vida (obesidade, ingesto excessiva de sal e sedentarismo) que contribuem para um aumento excessivo da PA com o aumento na idade. O objetivo da medida da PA em crianas identificar os portadores de HAS, que requerem investigao e tratamento especializados. Para isso, os profissionais devem observar as seguintes recomendaes: a) usar tcnica adequada para a medida da PA em crianas;
b) interpretar corretamente os nveis de PA em crianas usando tabelas baseadas em sexo, idade e percentil de altura; c) medir a PA em todas as consultas de rotina a partir dos 3 anos e nas condies listadas abaixo, independente da idade; d) identificar os pacientes com elevao persistente da PA; e) instituir tratamento no-farmacolgico (restrio de sdio, reduo de peso e exerccios aerbicos), sempre que apropriado; f) no prescrever medicao anti-hipertensiva; g) encaminhar pacientes com PA alta para consulta com especialista em HAS peditrica. A prescrio de medicao antihipertensiva em crianas obedece a critrios diferentes de adultos e requer a demonstrao de leso em rgos-alvo (corao, fundo de olho e rim).25,26,28
- massa abdominal - coartao da aorta - hiperplasia adrenal congnita - neurofibromatose - em uso de corticides e/ou hormnio adrenocorticotrfico (ACTH) - suspeita de doena renal - sndrome de Turner Obrigatria em crianas de qualquer idade: - sintomticas (cefalia, dficit de crescimento, convulso) - em salas de emergncia - em unidades de terapia intensiva - na avaliao clnica pr-operatria - em uso de frmacos que interferem na PA (anovulatrios, corticides) Recomendamos consultar o anexo 6.2 para instrues sobre a correta tcnica de aferio da PA em crianas, assim como as tabelas peditricas padronizadas 23,24 e como utiliz-las.
Condies nas quais deve ser feita a medida da PA em pacientes peditricos: Em lactentes com: - dficit de crescimento - convulses - insuficincia cardaca - sopro abdominal
Interpretao dos resultados da PA De acordo com o percentil de PA obtidos nas tabelas padronizadas, classificam-se os valores conforme a tabela abaixo:
Classificao da presso arterial de pacientes peditricos

Presso Arterial Normal
26,27
Definio PA sistlica e diastlica < percentil 90 com medidas obtidas em 3 ocasies diferentes PA sistlica mdia e/ou diastlica mdia entre o percentil 90 e 95 com medidas obtidas em pelo menos 3 ocasies diferentes PA sistlica mdia e/ou diastlica mdia percentil 95
Normal alta
Alta ou hipertenso arterial
com medidas obtidas em pelo menos 3 ocasies diferentes
35
Valores seqenciais de PA altos tendem a cair como resultado de: - efeito de acomodao (reduo da ansiedade de uma visita para outra); - fenmeno no biolgico chamado de regresso mdia. Medidas de PA elevada em uma nica ocasio so insuficientes para classificar os pacientes como hipertensos. Conduta aps a medida da PA - PA normal em 3 ocasies: medir a PA, em 3 ocasies, a cada ano. - PA normal-alta em 3 ocasies: acompanhar cuidadosamente a PA, medindo-a em todas as consultas, que devem ser realizadas a cada 3 a 6 meses. Instituir medidas no-farmacolgicas de preveno de HAS. - PA alta ou HAS: confirmar se as medidas foram feitas obedecendo rigorosamente tcnica padronizada. Confirmar se o tamanho do manguito adequado. Instituir tratamento no-farmacolgico. Encaminhar a criana para consulta com especialista em HAS peditrica. No prescrever medicao anti-hipertensiva. A principal causa de HAS na infncia erro na tcnica de medida de PA.
d.2 Exames complementares
- Hemograma: no h evidncias para triagem rotineira de crianas de baixo risco. Para crianas de alto risco (prematuridade, baixo peso, aleitamento artificial, baixo nvel socioeconmico), recomenda-se determinar a hemoglobina e o hematcrito entre 9 e 12 meses de idade.17 [Nvel V] - Colesterol: est indicado solicitar para crianas a partir de 2 anos de idade que tenham familiar em Igrau com doena cardiovascular precoce (antes de 55 anos para homem e dos 65 anos para mulher) ou pais com nveis de colesterol acima de 240 mg/ dl. Dosa-se o colesterol total sem jejum.32 [Nvel V] - EQU/EPF: no h evidncias de que devam ser feitos de rotina em crianas assintomticas. Obs: est indicada a dosagem srica de metais pesados em crianas que tm alto risco para exposio. A experincia do Centro de Informao Toxicolgica (CIT), revela que cuidados especiais devem ser destinados a filhos de metalrgicos que trazem roupas para ser lavadas em casa, crianas que residam em oficinas de montagem e reformas de bateria. Deve-se considerar que tambm em nosso meio existem comunidades que trabalham e convivem com o lixo, incluindo lixo metlico, necessitando especial ateno para possveis intoxicaes.33 Maiores esclarecimentos: Servio de Anlises Ocupacionais FEPPS telefone: (051)32884000
e - Orientar alimentao saudvel
Causas secundrias de HAS so mais freqentes em crianas menores de 6 anos, especialmente na ausncia de histria familiar de HAS30
e.1 Aleitamento materno
Existem fortes evidncias34 [Nvel I] que o aconselhamento em relao ao aleitamento materno desde o pr-natal eficaz. A manuteno do aleitamento materno exclusivo at os seis meses de idade recomendado por especialistas conforme a Organizao Mundial da Sade e o Ministrio da Sade.35
36
Recomendaes importantes s mes que podem e querem amamentar: - Amamentar exclusivamente at os seis meses. - No dar nenhum outro alimento ou bebida alm do leite materno at os seis meses. - No limitar o nmero ou a durao das mamadas. - No oferecer mamadeiras, bicos artificiais ou chupetas a crianas amamentadas. - Continuar a amamentar, com alimentos complementares, at os dois anos, ou mais.
al da Sade (OMS) estabeleceu definies de categorias de aleitamento materno, que tm sido utilizados no mundo inteiro e que so as seguintes: - aleitamento materno exclusivo, onde a criana recebe somente leite humano de sua me ou ama de leite, sem outros lquidos ou slidos, com exceo de gotas ou xaropes contendo vitaminas, suplementos minerais ou medicamentos; - aleitamento materno predominante, quando a fonte predominante de nutrio da criana o leite humano, no entanto a criana recebe gua ou bebidas a base de gua (gua adocicada, chs, infuses), sucos
Vantagens da amamentao - o leite de cada me especialmente adequado para o seu filho; - o colostro o primeiro e o melhor alimento para o beb; - o leite materno fornece gua suficiente a um beb, se as mamadas no forem restringidas; - o teor de protena independente do consumo alimentar da me; - o teor de gordura pode variar de acordo com a dieta da me; - o leite materno protege o beb contra vrus, bactrias e alergias; - melhor desenvolvimento psicomotor, mental, social e emocional; - menos doenas na infncia; - mes mais saudveis, protege contra cncer de mama; - proteo contra outra gravidez; - conveniente para mamadas noturnas e viagens; - corte de gastos permite a compra de melhores alimentos para a me e outras crianas.
Tipo de aleitamento
de fruta, solues de sais de reidratao oral, gotas ou xaropes de vitaminas, minerais, medicamentos e fludos rituais (em quantidades limitadas); - aleitamento materno complementado, quando a criana recebe leite materno e outros alimentos slidos, semi-slidos ou lquidos, incluindo leites no humanos. Os efeitos benficos podem diminuir consideravelmente quando a criana recebe qualquer outro alimento alm do leite materno, incluindo gua ou ch. J foi demonstrado que a complementao do leite materno com gua ou ch nos primeiros seis meses de vida desnecessria, inclusive em dias secos e quentes.35
Observao da mamada36
Observar os sinais de que o beb estabeleceu uma boa pega de arola, para poder sugar eficientemente: - a boca do beb fica bem aberta; - o queixo do beb toca o peito; - o lbio do beb fica virado para fora; - tem mais arola visvel acima da boca do beb do que abaixo. Para isso, na hora de abocanhar o mamilo ou a arola, o nariz tem de estar no nvel do mamilo. Observar sinais de que o beb est sugando e o leite fluindo: - o beb suga, faz uma pausa e suga novamente
37
fundamental que haja uma uniformizao com relao s definies dos diversos padres de aleitamento materno. Em 1991, a Organizao Mundi-
com suces lentas e profundas; - a me pode ouvir o beb deglutindo. Observar se me precisa de ajuda.
Sinais de que um beb est recebendo uma quantidade suficiente de leite36
restries ao volume de leite materno ingerido. Relativas me: - tuberculose nas duas primeiras semanas de tratamento; - hansenase na fase de contgio; - me infectada pelo vrus da AIDS; - me com varicela seis dias antes ou dois dias aps o parto, at que a me no seja mais contagiante; - me infectada pelo HTLV 1; - citomegalovirose adquirida durante a lactao; - doena de Chagas em fase aguda.
Uso de drogas e amamentao Amamentao contra-indicada:
- Mama pelo menos oito vezes em 24 horas; - o ritmo da suco muda durante uma mamada; - possvel ouvir ou ver a deglutio; - fica alerta e contente entre as mamadas; - tem bom tnus muscular e uma pele saudvel; - molha a fralda seis ou mais vezes e evacua de trs a oito vezes em 24 horas; - o ganho de peso constante, totalizando, em mdia, 18 a 30 gramas por dia; - a me pode sentir uma sensao de descida do leite, leite vazando do peito contra-lateral e mudanas na sensao de plenitude das mamas.
Contra-indicaes para a amamentao37
Drogas anti-cncer (anit-metablitos) e substncias radiativas (interrompa temporariamente a amamentao). O uso de qualquer droga na lactao deve ser evitado. Mantenha a amamentao e observe os tens resumidos na tabela abaixo:
Relativas criana: - galactosemia; - na fenilcetonria, no h contra-indicao, mas

Drogas em uso - Drogas psiquitricas e anticonvulsivantes.
Efeitos colaterais possveis " Monitore sonolncia no beb. Use drogas alternativas, se possvel. Observe o beb quanto ictercia. Use drogas alternativas (podem inibir a produo de leite)
- Cloranfenicol, tetraciclinas, metronidazol, quinolona, antibiticos (ex.: ciprofloxacina) - Sulfomidas, dapsona. - Sulfametoxazole + trimetropin (cotrimoxazole) - Estrgenos, incluindo contraceptivos que contm estrgenos - Diurticos tiazdicos - A maioria das drogas comumente usadas, como analgsicos e antipirticos; tratamentos curtos com paracetamol, cido acetilsaliclico, ibuprofeno; doses ocasionais de morfina e petidina; - antibiticos: ampicilina, amoxacilina, cloxacilina e outras penicilinas, eritromicina; - anti-tuberculosos e anti-leprticos (veja dapsona acima) - anti-malricos, anti-helmnticos, anti-fngicos. - broncodilatadores (ex.: salbutamol), corticosterides, anti-histamnicos, anti-cidos, drogas para diabetes, a maioria dos anti-hipertensivos, digoxina, suplementos nutricionais de iodo, ferro, vitaminas.
" "
Seguros na dosagem usual. Monitore o beb.
Fonte: OMS. Amamentao e medicao materna: recomendaes sobre drogas da 8 lista bsica de medicamentos da OMS. IBFAN / Brasil e Instituto de Sade, 1996.
37
38
Havendo a necessidade de uso de outras drogas, importante consultar publicaes atualizadas sobre drogas na lactao.
Sinais de que um beb no est ganhando peso com a devida rapidez
lenta e gradual outros alimentos, mantendo o leite materno at os dois anos de idade ou mais. - A partir dos 6 meses, o organismo da criana j est preparado para receber alimentos diferentes do leite materno, que so chamados de alimentos complementares. - Mesmo recebendo outros alimentos, a criana deve continuar a mamar ao peito at os dois anos ou mais, pois o leite materno continua alimentando a criana e protegendo-a contra doenas. - Com a introduo do alimento complementar, importante que a criana beba gua nos intervalos das refeies. - No existem at o presente momento estudos suficientes para se chegar a uma concluso quanto ao melhor momento de se oferecer os alimentos complementares s crianas amamentadas: se antes, durante ou aps as mamadas. Passo 3: A partir dos 6 meses, dar alimentos complementare s (cereais, tubrculos, carne s, leguminosas, frutas e legumes) trs vezes ao dia se a criana receber leite materno e cinco vezes ao dia se estiver desmamada. - Se a criana est mamando no peito, trs refeies por dia com alimentos adequados so suficientes para garantir uma boa nutrio e crescimento no primeiro ano de vida. No segundo ano de vida, devem ser acrescentados mais dois lanches, alm das trs refeies. - Se a criana no est mamando no peito, deve receber cinco refeies ao dia, com alimentos complementares j a partir do sexto ms. - Algumas crianas precisam ser estimuladas a comer (nunca foradas). Passo 4: A alimentao complementar deve ser oferecida sem rigidez de horrios, respeitando-se sempre a vontade da criana. - Crianas amamentadas no peito em livre deman39
- ele ganha menos de 20 gramas por dia e no recupera o peso ao nascer em duas semanas; - parece letrgico, tem um choro fraco ou agudo e dorme muito; - pode ter uma baixa produo de urina concentrada, ou urinar normalmente; - evacua pouco ou no evacua de forma alguma; - pode querer mamar constantemente; - pode ter uma fisionomia de preocupao, com dobras de pele dependuradas pelo corpo.
e.2 Alimentao complementar35
Novos conhecimentos sobre a alimentao ideal de crianas menores de 2 anos tornaram ultrapassados muitos conceitos e recomendaes que fizeram parte da prtica peditrica por muito tempo. 10 passos para alimentao saudvel de crianas menores de dois anos recomendados pelo Ministrio da Sade [Nvel V]:
Passo 1: Dar somente leite materno at os seis meses, sem oferecer guas, chs ou qualquer outro alimento. - O leite materno contm tudo que a criana necessita at o 6 ms de idade, inclusive gua, alm de proteger contra infeces. - A criana que recebe outros alimentos alm do leite materno antes dos seis meses, principalmente atravs de mamadeira, incluindo gua e chs, adoece mais e pode ficar desnutrida. Passo 2: A partir dos 6 meses, oferecer de forma
da desenvolvem muito cedo a capacidade de autocontrole sobre a ingesto de alimentos, aprendendo a distinguir as sensaes de saciedade aps as refeies e de fome aps o jejum (perodo sem oferta de alimentos). Esquemas rgidos de alimentao interferem nesse processo de autocontrole pela criana. - Este aprendizado precoce fundamental na formao das diferenas nos estilos de controle de ingesto de alimento nos primeiros anos de vida. - O tamanho da refeio est relacionado positivamente com os intervalos entre as refeies. Grandes refeies esto associadas a longos intervalos e vice-versa. - importante que as mes desenvolvam a sensibilidade para distinguir o desconforto do beb por fome de outros tipos de desconforto (sono, frio, calor, fralda molhada ou suja, dor) para que elas no insistam em oferecer alimentos criana quando esta no tem fome. - Sugere-se que para crianas em aleitamento materno sejam oferecidas sem esquema rgido de horrio, trs refeies complementares: uma no perodo da manh, uma no horrio do almoo e outra no final da tarde ou incio da noite. - Para as crianas j desmamadas, devem ser oferecidos trs refeies e dois lanches, assim distribudos: no perodo da manh (desjejum), meio da manh (lanche), almoo, meio da tarde (segundo lanche), final da tarde ou incio da noite (jantar). Passo 5: A alimentao complementar deve ser espessa desde o incio e oferecida de colher; comear com consistncia pastosa (papas/purs) e, gradativamente, aumentar a sua consistncia at chegar alimentao da famlia. - No incio da alimentao complementar, os alimentos oferecidos criana devem ser preparados especialmente para ela, sob forma de papas, pur de legumes, cereais ou frutas.
40
- A partir dos 8 meses, podem ser oferecidos os mesmos alimentos preparados para a famlia, desde que amassados, desfiados, picados ou cortados em pedaos pequenos. - Sopas e comidas ralas/moles no fornecem energia suficiente para a criana. - Deve-se evitar o uso da mamadeira, pois a mesma pode atrapalhar a amamentao e importante fonte de contaminao e transmisso de doenas. - Recomenda-se o uso de copos (copinhos) para oferecer gua ou outros lquidos e dar o alimento semislido e slido com prato e colher. Passo 6: Oferecer criana diferentes alimentos ao dia. Uma alimentao variada uma alimentao colorida. - Desde cedo a criana deve acostumar-se a comer alimentos variados. - S uma alimentao variada evita a monotonia da dieta e garante a quantidade de ferro e vitaminas que a criana necessita, mantendo uma boa sade e crescimento adequados. - O ferro dos alimentos melhor absorvido quando a criana recebe, na mesma refeio, carne e frutas ricas em vitamina C. - A formao dos hbitos alimentares muito importante e comea muito cedo. comum a criana aceitar novos alimentos apenas aps algumas tentativas e no nas primeiras. O que pode parecer rejeio aos novos alimentos resultado do processo natural da criana em conhecer novos sabores e texturas e da prpria evoluo da maturao dos reflexos da criana. - Os alimentos devem ser oferecidos separadamente, para que a criana aprenda a identificar as suas cores e sabores. Colocar as pores de alimento no prato sem mistur-los. Passo 7: Estimular o consumo dirio de frutas, verduras e legumes nas refeies.
- As crianas devem acostumar-se a comer frutas, verduras e legumes desde cedo, pois esses alimentos so importantes fontes de vitaminas, clcio, ferro e fibras. - Para temperar os alimentos recomenda-se o uso de cebola, alho, leo, pouco sal e ervas (salsa, cebolinha e coentro). Passo 8: Evitar acar, caf, enlatados, frituras, refrigerantes, balas, salgadinhos e outras guloseimas, nos primeiros anos de vida. Usar sal com moderao. - Acar, sal e frituras devem ser consumidos com moderao pois seu excesso pode trazer problemas de sade no futuro. O acar, embora deva ser evitado, somente deve ser usado na alimentao da criana aps um ano de idade. - Esses alimentos no so bons para a nutrio da criana e competem com alimentos mais nutritivos. - Deve-se evitar dar criana alimentos com muitos condimentos (pimenta, mostarda, catchup e temperos industrializados). - O mel tambm deve ser evitado pelo risco de botulismo. Passo 9: Cuidar da higiene no preparo e manuseio dos alimentos; garantir o seu armazenamento e conservao adequada. - Para uma alimentao saudvel, deve-se usar alimentos frescos, maduros e em bom estado de conservao. - Os alimentos oferecidos s crianas devem ser preparados pouco antes do consumo; nunca oferecer restos de uma refeio. - Para evitar contaminao dos alimentos e transmisso de doenas, a pessoa responsvel pelo preparo das refeies deve lavar bem as mos e os alimentos que vo ser consumidos assim como os utenslios onde sero preparados e servidos. - Os alimentos devem ser guardados em local fresco
e protegidos de insetos e outros animais. - Restos de refeies que a criana recusou no devem ser oferecidos novamente. Passo 10: Estimular a criana doente e convalescente a se alimentar, oferecendo sua alimentao habitual e seus preferidos, respeitando sua aceitao. - As crianas doentes, em geral, tm menos apetite. Por isso devem ser estimuladas a se alimentar, sem, no entanto, serem foradas a comer. - Para garantir uma melhor nutrio e hidratao da criana doente aconselha-se oferecer os alimentos de sua preferncia, sob a forma que a criana melhor aceite, e aumentar a oferta de lquidos. - Para a criana com pouco apetite oferecer um volume menor de alimentos por refeio e aumentar a freqncia de oferta de refeies ao dia. - Para que a criana doente alimente-se melhor, importante sentar-se ao lado dela na hora da refeio e ser mais flexvel com horrios e regras. - No perodo de convalescena, o apetite da criana encontra-se aumentado. Por isso recomenda-se aumentar a oferta de alimentos nesse perodo, acrescentando pelo menos mais uma refeio nas 24 horas. - Enquanto a criana come com sua prpria colher, a pessoa responsvel pela sua alimentao deve ir oferecendo-lhe alimentos com o uso da outra.
e.3 Suplementao de ferro e vitaminas
A OMS estima que metade da populao de crianas menores de 4 anos nos pases em desenvolvimento sofra de anemia ferropriva. No dispomos at o momento de e studo com representatividade nacional que avalie a dimenso da carncia de ferro no Brasil, mas h consenso de que o problema nutricional de maior magnitude
41
do ponto de vista de sade pblica.35 O leite materno quando oferecido exclusivamente, apesar de ter um contedo baixo de ferro, supre as necessidades desse micronutriente no lactente nascido a termo nos primeiros 6 meses de vida. Aps esse perodo, vrios estudos confirmam um balano negativo de ferro em crianas que continuaram sendo amamentadas exclusivamente, havendo a necessidade de suplementao de ferro ou atravs de alimentos complementares, ou de ferro medicamentoso. Na prtica da puericultura sugerido38 [Nvel I] que para crianas prematuras o ferro seja suplementado a partir de oito semanas de vida. Nas crianas nascidas a termo, amamentadas com leite materno, suplementar a partir dos 6 meses ou a partir do momento do desmame at um ano de idade. A dose utilizada de sulfato ferroso de 1 mg de ferro elemento/kg/dia, que corresponde a 1 gota/kg/dia nas apresentaes disponveis na rede de ateno bsica de sade da cidade de Porto Alegre. Prematuros e gemelares devem receber 2mg/kg/dia. Em geral, a criana amamentada exclusivamente por uma me bem nutrida no necessita de suplementao vitamnica, com exceo da vitamina K (que utilizada universalmente nas maternidades). H controvrsias em relao a necessidade de suplementao de vitamina D. A Unicef reconhece que a suplementao de vitamina D (200 a 400 UI/ dia) necessria quando a luz solar inadequada e que alguns bebs tem um risco mais alto de deficincia que outros. Estima-se que a quantidade de luz solar necessria para prevenir a deficincia de vitamina D seja de 0,5 a 2 horas por semana (17 minutos por dia), com exposio apenas da face e mo do beb e 30 minutos por semana (4 minutos por dia) se o beb estiver usando apenas fraldas. importante lembrar que crianas com pele escura podem requerer 3 a 6 vezes a exposio de bebs de pele clara para produ42
zir a mesma quantidade de vitamina D. Ainda assim, a recomendao da Academia Americana de Pediatria de ser feita a suplementao rotineira em todas as crianas iniciando durante os dois primeiros meses de idade. [Nvel V].39 A concentrao de vitamina A no leite materno varia de acordo com a dieta da me. Em muitos pases em desenvolvimento, as crianas pequenas ingerem quantidades adequadas dessa vitamina. Entretanto, em reas onde a deficincia endmica, a suplementao da me com vitamina A ou o alimento complementar, como fgado, gema de ovo, produtos lcteos, folhas verde escuras, vegetais e frutas de cor laranja (cenoura, abbora, pimento vermelho ou amarelo, manga, maracuj, mamo) de vital importncia como fonte de vitamina A. Acredita-se que no Brasil as crianas ingerem quantidades adequadas de Vitamina A, com exceo do Nordeste e algumas outras comunidades. A suplementao, quando necessria, dever ser realizada na dose de 300mg/d (1000UI/d) em lactentes prematuros, gemelares, de baixo peso ou em uso de leite de vaca.35
e.4 Alimentao da criana desmamada
Se por alguma razo a criana pequena no est sendo amamentada e no h possibilidade de reverter essa situao, deve receber leite artificial, sendo que as frmulas infantis so consideradas como primeira opo para a alimentao da criana desmamada. Alm das frmulas, as outras opes so o leite integral em p e o leite integral lquido, pasteurizado (de saquinho) ou longa vida (UHT). O leite UHT, depois de aberto, deve ser mantido no refrigerador e consumido em no mximo 24 horas. O leite pasteurizado deve ser mantido refrigerado mesmo antes de aberto e deve ser fervido antes do consumo. O leite deve ser preparado prximo hora de oferec-lo a criana, e nunca se deve oferecer sobras de leite da refeio anterior.
O Departamento de Gastroenterologia da Sociedade Brasileira de Pediatria recomenda que no seja utilizado o leite de vaca integral, lquido ou em p, na alimentao durante o primeiro ano de vida, nem mesmo em suas preparaes diludas. Alerta para as seguintes conseqncias do uso do leite de vaca nas crianas com menos de um ano de vida: pobre teor e baixa disponibilidade de ferro e perda de sangue pelas fezes, aumentando o risco de anemia ferropriva; elevado teor de eletrlitos e protenas podendo levar a distrbios hidro-eletrolticos; exposio protena heterloga, predispondo ao surgimento de doenas alrgicas; quantidades inadequadas de algumas vitaminas e cido linolico e maior predisposio futura para obesidade, aterosclerose, dor abdominal recorrente e catarata. Em caso de impossibilidade do uso de frmula infantil, a criana com mais de dois meses que estiver recebendo leite integral (em p ou lquido) deve receber suco de fruta uma vez por dia (100 ml de suco de laranja ou de fruta disponvel, preparado com gua filtrada ou fervida). A criana tambm deve rece-
ber gua em temperatura ambiente no intervalo das refeies, no mnimo trs a quatro vezes por dia. A tabela 1 apresenta a freqncia e o volume da alimentao da criana desmamada de acordo com a idade. A tabela 2 apresenta a diluio correta do leite em p de acordo com a idade da criana. A tabela 3 apresenta as diluies adequadas para o leite lquido em crianas com at 4 meses de idade. muito importante que o leite artificial seja administrado na diluio correta para que o beb seja alimentado de forma adequada. Em crianas com mais de 4 meses, a alimentao deve ser complementada com a introduo de outros alimentos (cereais, tubrculos, carnes, leguminosas, frutas e legumes), alm do leite e do suco. Oferecer de cinco a seis refeies por dia, sendo trs a base de leite e cereais ou tubrculos, duas papas de frutas e uma papa salgada. A partir do 8 ms, essas refeies constituem-se em duas papas salgadas e duas papas de fruta. A partir de 12 meses, deve-se acrescentar s trs refeies mais dois lanches ao dia, com fruta ou mingau de prato. A tabela 4 apresenta um esquema alimentar para crianas desmamadas.
Tabela 1: Freqncia e volume da alimentao da criana pequena desmamada de acordo com a idade.
Idade 1 semana 30 dias 30 60 dias 2 3 meses 3 6 meses Volume 60 - 120 ml 120 150 ml 150 180 ml 180 - 200 ml Nmero de refeies/dia 68 68 56 4-5
Fonte: Guia Prtico de Preparo de Alimentos para Crianas Menores de 12 meses verticalmente expostas ao HIV. Ministrio da Sade Coordenao Nacional de DST/AIDS Secretaria Executiva Coordenao Geral de Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio. Braslia, DF, 2003.19
43
Tabela 2: Diluio correta do leite em p em crianas antes e aps os 4 meses de idade.

Crianas at 4 meses de idade
(Volume de leite total/ Quantidade de leite em p)
Crianas acima de 4 meses de idade

(Volume de leite total/ Quantidade de leite em p)
100 ml 1 colher de sobremesa 150 ml 1 colher de sobremesa cheia 200 ml 2 colheres de sobremesa cheias 250 ml 2 colheres de sobremesa cheias
100 ml 1 colher de sopa 150 ml - 1 colher de sopa cheia 200 ml 2 colheres de sopa cheias 250 ml - 2 colheres de sopa cheias
Fonte: Guia Prtico de Preparo de Alimentos para Crianas Menores de 12 meses verticalmente expostas ao HIV. Ministrio da Sade Coordenao Nacional de DST/AIDS Secretaria Executiva Coordenao Geral de Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio. Braslia, DF, 2003.19
Tabela 3: Diluio correta do leite lquido at os 4 meses de idade.

Crianas at 4 meses de idade Volume de leite lquido 70 ml 100 ml 130 ml 170 ml Quantidade de gua a ser adicionada 30 ml 50 ml 70 ml 80 ml Volume total 100 ml 150 ml 200 ml 250 ml
Fonte: Guia Prtico de Preparo de Alimentos para Crianas Menores de 12 meses verticalmente expostas ao HIV. Ministrio da Sade Coordenao Nacional de DST/AIDS Secretaria Executiva Coordenao Geral de Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio. Braslia, DF, 2003.{2003 85 /id}
Tabela 4: Esquema alimentar para crianas totalmente desmamadas.

Perodo
Pela manh Intervalo No almoo (11 12h) No meio da tarde Final da tarde (17 18h) noite
Menores de 4 meses
Alimentao lctea Alimentao lctea Alimentao lctea Alimentao lctea Alimentao lctea Alimentao lctea
4 8 meses
Leite + cereal ou tubrculo Papa de fruta Papa salgada Papa de fruta Leite + cereal ou tubrculo Leite + cereal ou tubrculo
Maiores de 8 meses
Leite + cereal ou tubrculo Papa de fruta Papa salgada Papa de fruta Papa salgada Leite + cereal ou tubrculo
Fonte: Dez Passos para uma Alimentao Saudvel: Guia Alimentar para Crianas Menores de 2 anos. Braslia - DF, Ministrio da Sade, 2002.35
44
f- Avaliar e orientar sobre crescimento e desenvolvimento
sua sade atual e qualidade de vida futura.41 Os ndices antropomtricos so utilizados como principal critrio de aferio da nutrio e do crescimento adequado de crianas. Essa indicao baseia-se no conhecimento de que as discrepncias entre as necessidades fisiolgicas e a ingesta de alimentos deixam marcas no corpo dos indivduos, desde o sobrepeso e obesidade at graves quadros de desnutrio.2
Um adequado crescimento e desenvolvimento implica no somente alimentao e estmulo, mas tambm que a criana seja atendida em suas necessidades afetivas bsicas; amor, aceitao, aprovao, proteo e independncia.
f.1 O crescimento da criana
De um modo geral, considera-se crescimento o aumento de tamanho corporal e, portanto ele cessa com o trmino do aumento em altura (crescimento linear). considerado como um dos melhores indicadores de sade da criana, em razo de sua e streita dependncia de fatores ambientais, tais como alimentao, ocorrncia de doenas, cuidados gerais e de higiene, condies de habitao e saneamento bsico, acesso aos servios de sade, refletindo assim as condies de vida da criana no passado e no presente. O acompanhamento do crescimento como atividade de rotina na ateno criana preconizado pela Organizao Mundial da Sade(OMS), Ministrio da Sade(MS) e Pediatria(SBP).40 Sociedade Brasileira de
14
O monitoramento do crescimento realizado atravs: - da antropometria sistemtica (pesagem e medio de altura); - da comparao dessas medidas com um padro, afim de identificar desvios ou impedimentos do crescimento. Idealmente utilizam-se curvas onde so marcadas as medidas para facilitar a visualizao do crescimento da criana. Caso seja detectado problema deve-se adotar medidas capazes de resolv-lo ou minimiz-lo. necessrio esclarecer que idade, peso e altura so consideradas medidas. ndice a combinao de mais de uma medida; assim sendo peso para a idade, altura para a idade e peso para a altura so ndices que possibilitam agrupar e interpretar uma medida.2,41 O ndice peso/idade expressa a massa corporal para a idade cronolgica, considerado um indicador global do estado nutricional de crianas tendo uso limitado por sua incapacidade de indicar a durao do processo evidenciado. No entanto, tem importncia fundamental no acompanhamento de lactentes e o nico ndice de avaliao nutricional utilizado nos primeiros seis meses de vida.{Secretaria Municipal de Sade, 2001 1 / id;Aerts, 2003 35 /id} A partir do 6 ms, utilizamse os ndices peso/altura e altura/idade.
Todo o indivduo nasce com um potencial gentico de crescimento, que poder ou no ser atingido, dependendo das condies de vida a que esteja submetido desde a concepo at a idade adulta. Portanto a herana gentica e o ambiente, fsico e social em que vive a criana, interferem tanto no seu crescimento como na sua sade.14,40 A vigilncia nutricional ou o
monitoramento do crescimento objetivam promover e proteger a sade da criana, e quando necessrio, por meio de diagnstico ou tratamento precoce evitar que desvios do crescimento possam comprometer
45
O ndice peso/altura expressa a relao da massa corporal para a altura, isso , a harmonia das dimenses corporais da criana. um indicador de processos que se instalaram em curto prazo. Uma criana com esse dficit de peso para a sua altura se encontra em situao adversa no presente. Essas crianas devem ser avaliadas com ateno, pois apresentam um comprometimento global de sua sade.{Secretaria Municipal de Sade, 2001 1 /id; Aerts, 2003 35 /id} O dficit de peso e altura denominado na literatura internacional como wasting. O ndice altura/idade reflete o crescimento linear da criana, o que indica o efeito cumulativo de situaes adversas sobre o crescimento, indicando processos que se instalaram em longo prazo. considerado o indicador mais sensvel para aferir a qualidade de vida de uma populao{Secretaria Municipal de Sade, 2001 1 /id; Aerts, 2003 35 /id}, sendo seu dficit conhecido na literatura como stunting ou retardo no crescimento. As curvas do National Center for Health Statistics (NCHS), (pginas 19 a 24) so as melhores referncias internacionais disponveis e recomendadas pela Organizao Mundial da Sade. Contudo, devem ser utilizadas com cautela, principalmente no que se refere ao acompanhamento de crianas menores de seis meses amamentadas exclusivamente ao seio. Essas crianas podem ter um ganho de peso ou um crescimento inferior ao esperado, se comparadas com as do NCHS, pois utilizaram crianas amamentadas com leite artificial. Com vistas a resolver esse problema, a OMS est desenvolvendo um estudo multicntrico de referncia para o crescimento. Este estudo encontrase na fase final e envolveu crianas de meios tnicos e culturais diversos, incluindo crianas brasileiras.42 As novas curvas estaro disponveis a partir de 2005. Em funo disso, a Secretaria Municipal de Sade de Porto Alegre optou em manter o uso das curvas do NCHS,
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de 1977, at que os novos parmetros estejam disponveis. A no utilizao das curvas suavizadas do Center for Disease Control and Prevention (CDC) se deve em funo de que a prpria OMS no as adotou como referncia.{Aerts, 2003 35 /id} At que as novas curvas sejam adotadas, o profissional dever avaliar cada situao, buscando evidenciar se o lactente encontra-se em boas condies de sade ou no, evitando aconselhar o desmame de rotina.2 A avaliao do estado nutricional de uma populao deve levar em conta pontos de corte que caracterizam situaes de risco nutricional, desnutrio ou sobrepeso. A avaliao clnica deve levar em conta a variabilidade tanto biolgica como social, cabe ao profissional estabelecer se a criana est dentro ou fora de determinados parmetros e se tem um crescimento adequado. Ao acompanhar o crescimento de uma criana o parmetro mais importante a velocidade de crescimento. Esta se traduz em altura ganha em determinado intervalo de tempo, importante observar que as curvas se mantenham ascendentes.40 Para avaliao do crescimento individual de uma criana o Ministrio da Sade recomenda como pontos de corte das curvas do NCHS: - acima do percentil 97 classificar como sobrepeso; - entre os percentis 97 e 10 classificar como eutrfico; - entre os percentis 10 e 3 classificar como risco nutricional ou alerta nutricional; - entre os percentis 3 e 0,1 classificar como baixo peso/ idade, peso/altura, altura/idade; - abaixo do percentil 0,1 classificar como peso muito baixo14 (para altura ou idade) e altura muito baixa para a idade. O profissional deve explicar aos pais riscos de sade que a criana corre caso no esteja se desenvolvendo bem e orient-los para a promoo do crescimento e desenvolvimento.
Ganhando peso e altura nos primeiros anos de vida... Primeiro ano:
Logo aps o nascimento ocorre normalmente uma perda de peso de aproximadamente
10% do peso ao nascer que recuperado em torno do 10 dia de vida.
Idade 1 trimestre 2 trimestre 3 trimestre 4 trimestre 1 a 3 anos 4 a 6 anos

Company; 1996. p.30-72.43
Peso 18-30g/ dia 20g/ dia 15g/ dia 12g/ dia 240g/ ms 180 g/ ms
Altura 3,5 cm/ ms 2cm/ ms 1,5 cm/ ms 1,2 cm/ ms 1 cm/ ano 3 cm/ ano
Fonte: Needlman RD. Growth and development. In: Behrman RE, editor. Nelson textbook of pediatrics. U.S.A: Saunders
f.2 O desenvolvimento da criana
nicao, de interao social e cognitiva em todas as consultas de superviso de sade.22 O desenvolvimento produto de uma complexa interao entre o amadurecimento e a aprendizagem, entre o sujeito (com seu potencial) e o meio social (com suas normas e hbitos culturais).
44
Como a criana enxerga, ouve e fala.
O beb tem percepes visuais desde o nascimento e prefere o rosto humano. Durante o primeiro ms, a melhor distncia para perceb-lo a mesma entre o seio e o rosto materno. Por volta dos dois meses, passa a identificar objetos e nos seus detalhes. Entre 2 e 3 meses, sorri em resposta ao rosto humano. A partir dos 3 meses, percebe formas tridimensionais e, fixando melhor o olhar, consegue seguir objetos por 180 graus. Desde as primeiras horas de vida, capaz de voltar os olhos na direo de um som. Prefere a voz humana, principalmente a voz materna. Com um ms j distingue alguns fonemas. A linguagem do beb nos seus primei-
Ateno qualificada sade da criana implica aes que busquem o seu desenvolvimento em todas as suas potencialidades. Para um adequado desenvolvimento, faz-se necessria a vigilncia dos fatores que possam interferir na sade fsica e afetiva da criana.44-46 Os parmetros existentes revelam caractersticas do desenvolvimento em determinada populao, sendo til como um referencial de normalidade. No entanto, importante considerar os ritmos e as necessidades individuais de cada criana de forma particular.44,46 Os principais protocolos preconizam a avaliao objetiva de habilidades motoras de comu-
ros dois meses de vida expressa por meio de sua mmica facial, expresso corporal e, principalmen47
te, pelo choro. Chorando, consegue expressar fome, dor, frio ou desconforto. Por volta do terceiro ms, comea a emitir sons, como arrulhos, que compreendem sons vogais. Posteriormente comea a balbuciar, o que tambm a expresso dos seus afetos. Entre os 9 10 meses, a criana inicia a fazer associao entre as palavras e aes, podendo obedecer a comandos como bater palminhas ou dar tchau. Quando um adulto nomeia os objetos, identificando um significado para a associao aos sons que a criana balbucia, ela internaliza este significado, passando a relacionar a palavra com o objeto. Por volta de um ano, comea a nomear objetos que, juntamente com gestos, possuem o valor de frases (aponta para a jarra e diz gua = eu quero gua!). A aquisio da linguagem faz com que a criana amplie suas possibilidades de interao social. No segundo ano de vida, a intercomunicao verbal cada vez mais utilizada e a curiosidade de entender as coisas muito grande. J compreendem perguntas, sentenas negativas e ordens. A partir dos 3 anos, aventuram-se mais no mundo fora da famlia. Preferem brincar mais com companheiros do que sozinhos, mostram-se cooperativos e solidrios. As crianas de 3-4 anos, em alguns momentos, se mostram muito seguras de si, porm, em outras ocasies, podem se mostrar tmidas e assustadas. importante que o adulto estimule a criana a expressar os medos. No entanto, se o medo vivido de uma forma bastante intensa a ponto de
Idade RN prematuro RN termo 1m 3m 6m 12m 2 anos 5 anos
48
impedir que a criana realize atividades dirias, preciso conversar com um profissional capacitado.47 comum nesta fase, as crianas irritarem-se quando contrariadas ou frustradas, acarretando raiva tambm nos adultos. Devemos lembrar, no entanto, que so os adultos que possuem maior controle sobre seus sentimentos, cabendo a eles encontrar formas de lidar com a situao para no cometer excessos nem desencadear agresses fsicas e verbais.48 No podemos esquecer que preciso, em muitos momentos, dizermos NO s crianas com firmeza, e fundamental que os pais sigam a mesma orientao frente s decises para que a criana no receba duplas mensagens. Temos que saber que o limite significa cuidado, proteo e amor.48
Sono e viglia
Nos primeiros meses as crianas no possuem alternncia ntida no padro de sono e viglia, com perodos definidos, como nas maiores e adultos. Logo aps o nascimento, o beb mantmse em um estado mais propcio para a interao com o meio: alerta, olhar vivo, calmo, ativo. Nas 48 horas seguintes, comum haver um estado de sonolncia. Posteriormente, haver um aumento progressivo nos estados de viglia. Em torno dos seis meses de vida, comeam a ter padres de sono e comeam a cochilar em determinados momentos do dia.
Tempo total de sono em 24 horas 22 16,5 15,5 15 14,2 13,7 13 11 h h h h h h h h
Fonte: Nunes ML. Distrbios do sono. J Pediatr 2002; 78:S63-S72.49
Movimentao da criana
O amadurecimento do sistema nervoso do beb ocorre no sentido crnio-caudal (cabea para os ps) e prximo-distal (tronco para as extremidades). Primeiro ocorre o controle dos msculos do pescoo, depois dos membros superiores, o tronco e os membros inferiores. A evoluo motora inicia com movimentos reflexos e esteriotipados em resposta a determinados estmulos, passando a reflexos posturais afetados pela alterao do tnus muscular. Posteriormente, as reaes tornam possvel a interao entre corpo e cabea passando, mais tarde, a respostas elaboradas com integrao de todo o sistema nervoso central. A criana, no primeiro ano de vida, passa de um beb recm nascido incapaz de virarse no bero, para um ser caminhante que explora, toca, morde, arrasta objetos. A musculatura ocular a primeira a ser controlada, por volta dos 2 meses, inicia o controle da musculatura cervical e passa a observar mais detalhadamente objetos. No segundo ou terceiro ms, traz as mos para a linha mdia e brinca com elas. Espera-se que com 3 meses esteja firmando a cabea completamente (todas as crianas nascidas a termo devem estar fazendo isso ao final do 4 ms de vida). Com a melhora do controle da cabea e da extenso do corpo, comea a rolar. Ao experimentar diversas posies (no colo, sentado, deitado, no carrinho...), o tnus da musculatura paravertebral vai aumentando e, com a diminuio do tnus dos flexores, o beb consegue ficar sentado e passa a ter os movimentos de locomoo e preenso. importante este estmulo de troca de posies para que possa ficar sentado, o que significa ver o mundo na posio ereta, tendo as mos livres para explor-lo. Aos 9 meses a cri-
ana nascida a termo j deve permanecer sentada sem apoio, com a cabea e tronco eretos e firmes. A capacidade de passar da posio deitada para sentada, sozinha, pode acontecer entre os 6-11 meses. O controle da musculatura dos braos permite o apoio nos antebraos e as primeiras tentativas de engatinhar. No existe, no entanto, um padro nico de engatinhar. Cerca de 15-20% das crianas andam sem ter engatinhado. Dos 14 aos 22 meses o beb vai dominando a locomoo; isso faz com que se sinta autorizado e destinado a separar-se da me, dandolhe prazer, mas ao mesmo tempo surge o medo de ficar sem ela. Assim, os sentimentos oscilam entre mpetos de independncia e momentos de grande apego. Podem assim ocorrer pequenos perodos de incompatibilidade entre me e filho. Na brincadeira com outras crianas vai disputar um lugar, vai alargar seu territrio, vai reconhecer seus limites e expandir suas relaes com os outros, alm de seus pais. Por volta dos 24 meses em diante a maioria dos comportamentos de apego tornam-se menos visveis, pois j entendem quando a me explica que vai sair e voltar. Se a relao com os pais at esse momento foi boa, adquire confiana para se relacionar com outras crianas e adultos. Neste perodo as crianas elegem um objeto ou brinquedo predileto que as auxilia neste momento de transio entre a sensao de fuso com a me e a noo da me como um ser diferente e fora dela.
Alcanando objetos.
O recm-nascido realiza a preenso palmar de forma reflexa. Por volta do terceiro ms, o
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tnus flexor j diminuiu e o beb consegue pegar um objeto, mas ainda no consegue solt-lo. Inicialmente reage em bloco para alcanar um objeto, agitando-se, tentando agarr-lo em um nico movimento. Ao conseguir peg-lo, invariavelmente leva-o a boca, numa manobra de reconhecimento de suas caractersticas. Entre o 5 e 6 ms, consegue apreender um objeto voluntariamente, iniciando o movimento de pina, que ser primeiro cubital e depois radial.
sas e cheguem no horrio combinado! Frente mor te, separaes por hospitalizao ou viagens de pessoas prximas importante que seja dita sempre a verdade s crianas. Elas j tm condies de entender o que ir ocorrer, porm no devem ser assustadas com as informaes dadas.
A criana de trs ou quatro anos e a sexualidade
Aos 9-12 meses j pode apontar com o indicador e desenvolve preenso em pina, pegando pequenos objetos com indicador e polegar.
A entrada na escola maternal / Vivenciando separaes
Neste momento de vida percebe-se que as crianas interessam-se por ver e tocar os rgos sexuais dos pais, assim como desejam dormir com os pais, tentando separ-los nas mais diversas situaes. Este comportamento normal; no entanto, quando no so bem conduzidas pelos adultos podem deixar seqelas emocionais. A criana deve possuir seu espao definido e aprender a respeitar o espao dos pais, sendo indicado que ela esteja na sua prpria cama na hora de dormir. O dormir para uma criana pequena , muitas vezes, entrar em contato com um mundo desconhecido, por isso ouvir a voz do pai ou da me a auxilia a separar-se do mundo de viglia. importante que a partir desta idade a sexualidade seja tratada com clareza, seriedade e limites. Deve-se ter presente que o corpo deve ser tratado com naturalidade, entretanto, o adulto, por possuir uma sexualidade madura, diferente da criana que est em desenvolvimento, pode provocar na criana uma tenso difcil de ser metabolizada. Os filhos precisam aceitar que os pais formam um casal e iro se tranqilizar se os mesmos, de forma compreensiva, esclarecerem todas suas curiosidades e vontades de ordem sexual.
Avaliando o desenvolvimento
A escola pode representar a primeira experincia da criana como participante de um grupo de iguais; a forma com que ela vai se relacionar com as outras crianas tem estreita relao com as experincias prvias vividas com seus pais. Nesta fase observa-se uma grande flutuao entre: dependncia e independncia, o certo e o errado, o fato e a fantasia, a propriedade pessoal e diviso de coisas. Isto requer pacincia e tolerncia dos adultos, pois as crianas esto em desenvolvimento e precisam aprender determinados valores sociais, pois estes no so natos, devem se aprendidos. As separaes podem ser bem toleradas entre os trs ou quatro anos de idade; para isto as crianas precisam adquirir confiana nos pais e serem bem preparadas com antecedncia. Se no forem momentos de separao muitos longos, no chegam a despertar muita angstia. Separaes bruscas, de longa durao e muito precoces podem levar as crianas a apresentar distrbios no sono, na alimentao, na motricidade e na linguagem. fundamental que os adultos cumpram suas promes50
Existe boa evidncia para avaliar o desenvolvimento da criana a cada consulta, uma vez
que o atraso do desenvolvimento devido falta de estimulao pode ser corrigido por um maior enriquecimento de estmulos.{2004 88 /id} [Nvel II] Na literatura existem vrias escalas e testes de desenvolvimento que podem ser utilizados para avaliao. Estas escalas costumam referenciar os seguintes aspectos do desenvolvimento: motor, pessoal-social, afetivo, linguagem e, mais recentemente, foram acrescentados alguns aspectos como grau de ateno, impulsividade e a intensidade da atividade.46 Optamos por utilizar marcos do desenvolvimento propostos pelo Ministrio da Sade na Ficha de Acompanhamento do Desenvolvimento14 para a avaliao do desenvolvimento a cada consulta (ver pgina 16 e 17). Fatores de risco como pobreza, baixo peso ao nascer, prematuridade, desmame precoce, mais de trs irmos e crianas com dficit de peso para idade aos 6 meses, foram consideradas de risco para maior suspeita de atraso no desenvolvimento.50 Ressaltamos que uma avaliao adequada de desenvolvimento deve incluir sempre uma avaliao da postura da criana, de como se relaciona com os pais e como interage com o ambiente.
Sndrome de Disfuno das Eliminaes. Essa sndrome caracterizada por distrbio miccional associado constipao, podendo causar infeces urinrias de repetio e insuficincia renal crnica.51 Orientaes importantes52-58: - Nunca iniciar o processo de retirada da fraldas antes dos 2 anos de idade52-56; - para iniciar a retirada das fraldas, a criana deve saber sentar com equilbrio, caminhar sozinha, falar e tirar a roupa53,54; - no forar ou castigar a criana. Se a criana no colaborar, deve-se parar o processo, recolocar as fraldas, e reiniciar apenas quando a criana concordar53-55; - evitar a constipao: aumentar a ingesta de lquidos e alimentos ricos em fibras (frutas, verduras, cereais)56,57; - meninos devem aprender a urinar sentados; somente quando tiverem o controle esfincteriano completo devem aprender a urinar em p, imitando o pai ou amigos53,54; - acidentes de perda de urina so comuns durante o aprendizado e, na maioria das vezes, duram at 3 meses, no necessitando de tratamento56,58; - a retirada de fraldas pode ser feita em qualquer poca do ano; - no se deve deixar a criana com a fralda suja, pois isso no acelera o aprendizado; - no existe doena que se pegue em banheiro com as mnimas condies de higiene. Deve-se incentivar a criana a usar qualquer banheiro, levando-a sempre que tiver vontade,53
g - Orientar sobre aquisio do controle esfincteriano e retirada das fraldas
O processo de retirada das fraldas um momento definitivo para a preveno da
51
Como proceder durante o processo de retirada das fraldas:

PROCESSO DE RETIRADA DAS FRALDAS - Deixar a criana escolher o penico. - Colocar o penico em locais onde a criana costuma brincar. Ele ainda no ser usado para suas eliminaes. - Estimular a criana a sentar no penico com roupa. - Transferir as eliminaes das fraldas para o penico e depois para o vaso sanitrio, acompanhado pela criana. 2 ETAPA - Deixar a criana com cueca/calcinha e estimul-la a tirar quando for sentar no penico. - Quando a criana comear a urinar/evacuar no penico, coloque-o no banheiro. - Adaptar o vaso sanitrio com redutor de assento e apoio para os ps. - As crianas devem ser acostumadas a urinar/evacuar em qualquer banheiro.
53,54
1 ETAPA
3 ETAPA
h - Orientar para controle e preveno de acidentes
Informaes e demonstraes sobre higiene, preveno de leses no intencionais, at ento denominados acidentes, e de hbitos viciosos devem fazer parte da consulta de pediatria para todas as crianas e devem contemplar orientaes para todos os membros da famlia. H evidncias de que o aconselhamento em relao a segurana fundamental para crianas para preveno de leses no intencionais [Nvel II] e que o aconselhamento sobre fatores de risco para leses acidentais em casa seria efetivo durante todas as visitas de puericultura.12 [Nvel I]
A tabela abaixo visa auxiliar o profissional de sade a orientar pais, responsveis e/ou cuidadores de crianas entre 0 e 5 anos na preveno de situaes de risco a leses no intencionais. Ressaltamos que a situao de cada criana deve ser analisada conforme seu contexto scio-econmico-cultural,59 alm do estgio de desenvolvimento prprio de cada uma.60 As orientaes no devem ser recitadas, mas sim apresentadas e discutidas durante a consulta de rotina numa linguagem acessvel e num clima de no culpabilizao.
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Tabela por idade de situaes freqentes que podem resultar em leses no intencionais
RECM NASCIDO Aleitamento natural ou artificial - esperar a criana arrotar aps a mamada antes de deit-la, evitando o refluxo de contedo gstrico, que poderia vir a ser aspirado; - checar a temperatura da mamadeira no pulso antes de oferec-la criana; - no aquecer a mamadeira no forno de microondas; Amamentao artificial - o bico da mamadeira no pode ser grande demais para que no deixe passar quantidade excessiva de lquido, podendo afogar a criana; - no deixar a criana mamando sozinha no bero para que adormea; - manter a temperatura da gua do banho a 37 C; Banho - jamais deixar a criana sozinha durante o banho, evitando o risco de afogamento, possvel mesmo em banheira infantil contendo pouca gua; [Nvel II] - usar cobertores leves e travesseiros firmes; - a grade do bero deve ter uma distncia de 6 (seis) cm entre cada ripa; Sono - a criana no deve dormir entre duas pessoas; - as crianas devem ser colocadas para dormir em posio supina (toda regio das costas na cama) para diminuir o risco de morte sbita [Nvel V], apesar de a posio de lado tambm ser aceita.61 - no carregar o beb e lquidos ou bebidas quentes ao mesmo tempo; - no deixar que a criana seja carregada por outra criana maior; Transporte* - quando levado em automvel, o recm-nascido deve ser mantido em assento infantil apropriado sua idade, o qual dever ser mantido preso por cinto de segurana na posio de costas para a frente do veculo; no banco traseiro [Nvel I] - no carregar a criana em veculos de trao animal, bicicleta ou motocicleta, pois em caso de acidente a criana pode ser arremessada ou cair dos mesmos; - no ter plantas txicas dentro de casa ou no entorno domstico; Ambiente domstico - manter o nmero de telefone do CIT (Centro de Informaes Toxicolgicas) vista de todos n 0800 780 200 (atende 24 horas por dia, sete dias por semana) ou pelo site http://www.via-rs.com.br/cit/; [Nvel I] - no deixar a criana exposta ao sol nem aplicar protetor solar; SEIS MESES Idem aos aspectos anteriores e... Aleitamento natural ou artificial, banho, sono, transporte* - no transportar a criana em assento para bicicleta de adulto; - no transportar a criana em carrinho de supermercado sem amarr-la com cinto de segurana; - no deixar a criana desatendida quando colocada em carrinho de supermercado, mesmo se usar cinto de segurana; - no deixar ao seu alcance objetos pequenos, cortantes ou pontiagudos, sacos plsticos, cordes, fios nem barbantes62; - proteger arestas pontiagudas de mveis e vedar tomadas eltricas; - instalar travas de segurana prova de criana em portas e gavetas de armrios que guardem utenslios domsticos, produtos sanitrios e de higiene, cosmticos e medicamentos, alm de preferir adquirir produtos em embalagens prova de criana; Ambiente domstico - instalar portes com trinco automtico na entrada de escadas e rampas, bem como na cozinha e banheiro, alm de redes de proteo em sacadas e janelas; [Nvel II] - evitar o contato da criana com animais domsticos, conhecidos ou no; - para aliviar o desconforto dos dentes em erupo, aconselhvel oferecer brinquedos que sejam corados com substncias atxicas e compostos por peas inteiras, os quais podem ser mordidos sem risco de intoxicao ou de engasgo por deglutio de partes pequenas; - no expor a criana ao sol entre 10 e 16 horas; - instituir o uso de bon e protetor solar com FPS 15 contra raios UVA e UVB, reaplicando-o a cada 2 horas, mesmo em dias nublados; Alimentao - no oferecer alimentos que possam ser engolidos inteiros e causar afogamento, como gros, caroos, sementes ou pipoca62;
53
1 ANO DE VIDA
Banho, sono, transporte*, ambiente domstico, alimentao Deslocamento Idem aos aspectos anteriores
- manter portes e cancelas trancados com trincos de segurana e escadas protegidas por grade; - no colocar a criana em andador; - observar permanentemente a criana que estiver brincando na gua, seja em banheira ou piscina, lagoa, rio ou mar; [Nvel II] - manter todos os brinquedos e acessrios para piscina fora dgua sempre que no estiverem sendo usados; - construir uma cerca em volta da piscina com 1,40 m de altura e cujo porto tenha um fechamento automtico;
Lazer
- instalar pontos eltricos em volta da piscina a no menos de 30 m de distncia; - quando levada em bicicleta, a criana deve usar capacete e ser levada em assento adequado com cinto de segurana afivelado ao mesmo; - em bicicleta, a criana deve usar calado fechado e roda deve ter uma proteo para no prender os ps do passageiro;
2 ANO DE VIDA
Banho, sono, transporte* Ambiente domstico Alimentao Deslocamento Idem aos aspectos anteriores - impedir o acesso da criana ao fogo, fsforos, isqueiros, ferro de passar, aquecedores, ventiladores - idem aos aspectos anteriores e estimular o uso de talheres, xcaras e copos. - atravessar a rua sempre de mos dadas - idem aos aspectos anteriores e a criana deve incorporar o hbito de utilizar equipamentos de proteo para a prtica de esportes ou brincadeiras (capacete, cotoveleira,joelheira, protetor de pulso, protetor de boca) - no deixar a criana brincando sozinha ou com outras crianas em praas ou na rua sem a superviso de um adulto
Lazer
4 - 5 ANO DE VIDA
Transporte*, ambiente domstico, alimentao, deslocamento, lazer Idem aos aspectos anteriores - ensinar a criana a nadar
* Observaes em relao transporte, ver figura a seguir
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Seleo e uso de assentos infantis mais adequados para uso em automvel de acordo com a idade
Estgio do desenvolvimento infantil Tipo de assento de segurana para carro Caractersticas da criana
Desenho esquemtico
Observaes
Estgio 1
Assento de lactente voltado para trs
Da alta da maternidade at 1 ano completo e at alcanar 10 kg de peso.
Estgio 2
Assento infantil voltado para frente
A partir de 1 ano e 10 kg at pesar 20 a 22 kg, em torno dos 5 anos de idade
Em todos estes trs estgios, a criana viaja obrigatoriamente no banco traseiro do veculo
Estgio 3
Dispositivo posicionador do cinto de segurana
A partir dos 20 a 22 kg at alcanar a estatura de 1,47 m.
Estgio 4
Cinto de segurana
Altura mnima de 1,47 m e peso de 36 kg (12 anos). As costas tm que encostar no encosto do assento, joelhos dobrados confortavelmente, ps no cho e o cinto de segurana passando pelo trax.
Recomenda-se viajar no banco traseiro at os 12 anos de idade
Modificado de: American Academy of Pediatrics. Committee on Injury and Poison Prevention. Selecting and Using the Most Appropriate Car Safety Seats for Growing Children: Guidelines for Counseling Parents. Pediatrics 2002;109:550-3.{2002 91 /id}
i- Identificar sinais de maus-tratos ou de violncia intra-familiar
seres em formao e estruturalmente dependentes que, ao serem maltratados pelos adultos que deveriam proteg-los, tem a relao de confiana trada, deixando vir tona sentimentos que podero conduzi-los aos caminhos da delinqncia e do comportamento anti-social.64 As vtimas de violncia tendem a reproduzi-la, na idade adulta, em seus prprios filhos, alm de potencializar a violncia social em geral.65Esta violncia pode ocorrer de vrias formas e muitas vezes concomitantes.
Define-se o abuso ou maus-tratos pela existncia de um sujeito em condies superiores (idade, fora, posio social ou econmica, inteligncia, autoridade) que comete um dano fsico, psicolgico ou sexual, contrariamente vontade da vtima ou por consentimento obtido a partir de induo ou seduo enganosa. (Deslandes,1994)63 A violncia contra crianas e adolescentes responsvel por leses fsicas e emocionais causando problemas presentes e futuros. So
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Principais tipos de maus-tratos63,66,67:
- Fsico: uso da fora ou aes praticadas por pais ou responsveis, com o objetivo claro ou no de ferir, deixando ou no marcas evidentes. - Psicolgico: constitui toda a forma de rejeio, depreciao e desrespeito cometidos contra a criana e o adolescente com o intuito de atender as necessidades psquicas dos adultos. Cobranas e punies exageradas so formas de maus-tratos psicolgicos que podem trazer graves danos ao desenvolvimento da criana e do adolescente. - Negligncia: omisso do responsvel pela criana em prover as necessidades bsicas para o seu desenvolvimento fsico, mental e social. So exemplos: privao de medicamentos e cuidados com a sade da criana, descuido com a higiene, ausncia de proteo contra o frio, o calor, privao de alimentos, falta de estmulos e condies para freqentar a escola. O abandono a forma extrema de negligncia. - Sexual: abuso de poder, no qual a criana usada para gratificao sexual de um adulto, sendo induzida ou forada a prticas sexuais que ela no tem entendimento com ou sem violncia fsica associada. - Sndrome do beb sacudido: So leses de gravidade variveis que ocorrem, quando um adulto provoca fortes sacudidas num beb, em geral menor de seis meses, com freqncia pela irritao com seu choro ou por realizar algum ato do qual no tem domnio, que desagrada o cuidador. So seqelas freqente s: cegueira ou le se s oftalmolgicas, hemorragia de retina, atraso no desenvolvimento, convulses, fraturas de costela, leses na espinha, leses ou hemorragias cerebrais (hematoma sub-dural). Dependendo da gravidade este quadro pode evoluir para a morte. - Sndrome de Mnchausen por procurao: a condio em que doenas ou sintomas so forjados na criana, em geral por suas mes. um trans56
torno psiquitrico da me, que assume a doena indiretamente, atravs do filho, exacerbando, falsificando, ou produzindo histrias clnicas e evidncias laboratoriais causando leses fsicas e induzindo a hospitalizaes com procedimentos teraputicos e diagnsticos desnecessrios e potencialmente danosos para a criana. A suspeita de maus-tratos surge, em geral, no momento em que se procede a anamnese ou o exame fsico do paciente. Muitos sinais e sintomas so inespecficos, portanto necessrio contextualizar cada situao em que se apresentam, conhecer os sentimentos e comportamento da criana, a forma como se relaciona dentro e fora do grupo familiar.63 O profissional responsvel pelo atendimento da criana tem um papel fundamental na preveno de maus tratos, deve manter uma atitude de iseno e procurar esclarecer ou confirmar as suspeitas de maus-tratos sem julgamento de valores, acusao ou censura dos pais. Durante o acompanhamento continuado de crianas e adolescente pode-se identificar e intervir precocemente nas situaes de risco. Alm disso, o profissional pode contribuir para a harmonia familiar sendo muitas vezes referncia de apoio e confiana. Nestes casos a visita domiciliar de fundamental importncia. A criana pode ser levada para atendimento por histria de falhas no desenvolvimento, desnutrio, obesidade, sintomas depressivos, dificuldades no aprendizado, distrbios de conduta ou comportamento, distrbios do sono, fobias e outros sinais de negligncia psicolgica ou fsica.64 Segundo a ABRAPIA (Associao Brasileira Multiprofissional de Proteo Infncia e Adolescncia) preciso que estejamos atentos a mudanas de comportamento e aos sinais fsicos na criana. Muitas vezes, elas emitem aos adultos a sua
volta, sinais que avisam que algo se passa e, para o qual no h possibilidade de formulao verbal do discurso. Segue na ntegra a descrio de indicadores utilizados na capacitao de profissionais de sade para o diagnstico de abuso sexual (ABRAPIA).64 Indicadores Fsicos: - Traumatismos e leses diversas na genitlia e/ou nus (vermelhido, inchao, mordidas); - dilatao himenal; - sangramentos (vagina, nus); - secrees vaginais (corrimentos); - infeces urinrias; - DSTs; - gravidez; - infeces de garganta (crnicas) deve-se fazer diagnstico diferencial, podendo se dar pela prtica do sexo oral (pensar em gonorria); - doenas psicossomticas (dor de barriga, dor de cabea, dor nas pernas, nos braos, na vagina, no nus); - dores abdominais; - enurese; - encoprese; - distrbios na alimentao (perda ou ganho excessivo de peso). Indicadores comportamentais No podemos considerar nenhum indicador isoladamente, pois cada um deles pode caracterizar diferentes etapas do desenvolvimento normal ou de outros fatores desencadeantes de problemas fsicos e/ou psicolgicos. Devemos observar a ocorrncia concomitante de vrios sinais ou quando parecem inapropriados para a idade da criana. So eles: - distrbios do sono (sonolncia, pesadelos, cansao, recusa em ir para cama, insnia); - distrbios do apetite ( bulimia, anorexia); - sintomas obsessivos compulsivos como por exem-
plo mania exagerada de limpeza; - ansiedade extrema; - comportamento muito agressivo ou aptico; - imagem corporal distorcida; - baixa auto-estima / insegurana; - dificuldade de concentrao; - dificuldade de aprendizagem; - relutncia em voltar para casa; - faltas freqentes escola; - dificuldades para participar de atividades fsicas; - afastamento/ isolamento social/ poucos amigos da mesma faixa etria; - choro sem motivo aparente; - medos constantes; - medo de adultos; - medo de ser atraente/ repulsa ao contato fsico; - comportamento tenso/ hiper vigilncia (estado de alerta); - desconfiana; - tristeza/ abatimento profundo/ depresso (em razo de sentimento de culpa, de sentir-se mau); - conduta regressiva com comportamento muito infantilizado; - comportamento sexualmente explcito (ao brincar demonstra conhecimento detalhado sobre sexo, inapropriado para idade); - masturbao excessiva/ brincadeiras sexuais agressivas; - comportamento sedutor; - fugas; - auto-mutilao; - comportamentos anti-sociais; - uso de lcool/drogas; - agresses sexuais; - promiscuidade / prostituio; - tentativas ou fantasias suicidas / suicdio. Sentimentos - Culpa; - vergonha; - impotncia;
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- confuso; - ambivalncia; - tristeza; - medo; - insegurana; - desamparo. No primeiro ano de vida, fundamental a cada consulta ou visita o reforo do vnculo afetivo da criana com os pais ou cuidadores. importante orientar para que o pai se envolva diretamente com os cuidados do beb, j que esse cuidado geralmente est centrado na figura materna, especialmente nos primeiros meses de vida da criana (Paternidade responsvel e consciente). As evidncias68 [Nvel I] indicam que visitas domiciliares regulares de um profissional de sade podem prevenir negligncia e maus-tratos. Indicamos visitas regulares da equipe de sade, idealmente a todas s famlias da rea de responsabilidade de cada servio. Freqentemente, o profissional de sade se depara com situaes de difcil diagnstico e no sabe qual o encaminhamento deve ser feito para os casos de maus-tratos. Sempre que possvel importante que a avaliao seja feita por uma equipe multiprofissional que pode compartilhar da deciso diante de cada caso.63
Casos suspeitos de maus-tratos:
Os indicadores acima tambm esto presentes nas outras formas de violncia contra crianas e adolescentes, entretanto alguns sinais de alerta devem ser considerados pelos profissionais atuantes tais como: - Discrepncia entre a histria e o exame fsico, entre os fatos na cronologia ou na seqncia do evento, e entre a histria e o de senvolvimento neuropsicomotor da criana; - as informaes fornecidas pelos responsveis so contraditrias, duvidosas ou confusas; - o tempo de latncia do ocorrido at a procura de socorro mdico costuma ser longo; - os acidentes podem ocorrer em horrios imprprios e muitas vezes sem testemunhas; - os acidentes so recidivantes e os irmos freqentemente apresentam achados semelhantes ou so responsabilizados pelo ocorrido. As leses fsicas intencionais mais freqentes so equimoses, hematomas e escoriaes. Em geral encontradas em locais normalmente protegidos como costas, ndegas, braos, coxas, peito face, orelhas, mos e ps. Mordidas e queimaduras em locais bizarros e a marca do objeto utilizado na agresso so de fundamental importncia. A preveno a melhor forma de evitar a violncia domstica contra crianas e adolescente. Comea com um trabalho informativo junto a pais e cuidadores sobre os processos e necessidades de desenvolvimento de uma criana, bem como campanhas e atividades que envolvam um trabalho intersetorial com a criana/famlia.
A notificao dos casos suspeitos e confirmados obrigatria e de responsabilidade do profissional de sade, podendo ser cobrada legalmente como infrao administrativa passvel de multa (ECA-art.245). fundamental que se registre em pronturio dados de anamnese, relato de exames fsico e complementar, uma vez que o sistema judicirio poder solicitar unidade de sade.65 A notificao ao Conselho Tutelar no uma ao policial, objetiva desencadear uma ao de proteo criana e de suporte famlia. Ao registrar o abuso, o profissional reconhece as demandas especiais da vtima e chama o poder pblico a sua responsabilidade. O trabalho do Conselho Tutelar especificamente garantir os direitos da cri-
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ana e do adolescente, realizando os procedimentos necessrios para a proteo integral dos mesmos.65 Eticamente, necessrio conversar com a famlia, explicar que, mesmo que no tenha havido inteno de ferir ou negligenciar, a criana est em situao de risco, e o profissional tem obrigao legal de comunicar o que est acontecendo s instituies de proteo. Alm disso, dever salientar que ela se beneficiar de ajuda competente. Desta forma, mantm-se uma atitude de ajuda, pois esta famlia precisar de amparo e de reorganizao de vnculos durante o processo de atendimento.63 importante orientar a famlia quanto ao seu papel de proteo, explicando as graves conseqncias da situao para o crescimento e desenvolvimento da criana. A criana deve ser acompanhada e encaminhada para um servio de referncia especializada, mesmo depois da notificao, pois as funes dos Conselhos no substituem as da equipe de sade no acompanhamento teraputico de cada caso. Como notificar - Encaminhamento ao Conselho Tutelar mais prximo, de preferncia, com um relatrio escrito da situao de maus-tratos (Anexo 6.4); - na ausncia do Conselho Tutelar encaminhar para o Juizado da Infncia e da Juventude ou para o Ministrio Pblico; - disque denncia de abuso e explorao sexual (tel:0800990500) vinculado ao Ministrio da Sade, Turismo e Secretaria Especial de Direitos Humanos. O sistema centraliza o recebimento e distribuio de denncias aos rgos envolvidos na apurao, responsabilizao dos autores e proteo das vtimas; - encaminhamento para servios de referncia es-
pecializada em Porto Alegre: CRAI - Centro de Referncia no Atendimento Infanto-Juvenil Hospital Materno Infantil Presidente Vargas (Av.Independncia, 661, 6andar/sala 619fone 3289-3367/3289-3352)-Referncia especializada para avaliao de crianas e adolescentes vtimas de maus-tratos. Pode-se obter orientao da equipe sobre como proceder, bem como efetuar denncias. Servio de Proteo Criana/ULBRA - Hospital Independncia ( Av. Antnio de Carvalho, 450 fone: 3382-1751) Referncia especializada em avaliao e acompanhamento clnico e psicolgico de crianas e adolescentes vtimas de violncia. O atendimento deve ser agendado por telefone e preferencialmente j deve ter sido feita denncia ao conselho tutelar.
j - Orientar sobre sade bucal
A boca tem um papel primordial no contato do recm nascido com o mundo. Possibilita satisfao pela amamentao, expresso de desconforto ou dor, reao a ameaas e promove a comunicao. fundamental que a criana desfrute desde pequena de uma alimentao saudvel e que no desenvolva hbitos danosos sade da boca e seus anexos. A gestante j deveria se abster de ingerir alimentos doces, visto que as papilas gustativas do feto esto se desenvolvendo, assim, ao nascer, o indivduo j possui alguma experincia gustativa.69 As primeiras bactrias cariognicas adquiridas pela criana provm da sua me ou de seu cuidador, pois so estes que definem o padro alimentar da criana.70
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A cultura alimentar de determinado grupo ou classe social depende tanto da disponibilidade de condies concretas de cultivo e de produo ou industrializao como das condies socioeconmicas prprias, que por sua vez determinam o acesso a bens e servios. O padro alimentar deve ser questionado e propostas alternativas viveis de substituio por alimentao saudvel. Existem evidncias que o uso de pastas de dente contendo flor e a fluoretao da gua de abastecimento so efetivos na proteo
da crie dentria. [Nvel II] O uso de solues fluoretadas para bochechos no est indicado pelo risco de desenvolvimento de fluorose uma vez que a gua j fluoretada e crianas desta faixa etria podem engolir a soluo.71 [Nvel III] O acolhimento das crianas desde as consultas de puericultura deve incluir orientaes relacionadas sade geral e bucal por toda a equipe de sade e voltadas para toda a famlia, tanto individualmente como no trabalho com grupos de pacientes.
Tabela de cuidados com a sade bucal relacionados com a idade da criana

RECM NASCIDO Aleitamento natural ou artificial se a criana apresentar fissura bucal e/ou palatina, encaminhar para avaliao e interveno em centro de referncia se a criana apresentar dente neonatal, avaliar desconforto da me ao amamentar e, se necessrio, encaminhar para exodontia se a criana no estiver sendo amamentada ao seio, no utilizar sacarose ou adoantes artificiais, ou alimentos que os contenham, na sua dieta Alimentao artificial no aquecer a mamadeira no forno de microondas se a criana for artificialmente amamentada, no permitir o uso da mamadeira na cama ao dormir, nem mesmo durante a noite se a criana utilizar chupeta, no lamb-la antes de oferec-la mesma observar o estado de sade bucal dos pais, responsveis e cuidadores da criana70 no prescrever medicamentos que contenham flor Teraputica monilase - no trocar chupeta nem mamadeira com outras crianas observar a existncia de leses periorais no explicadas pelos quadros clnicos comuns nesta faixa etria72,73 SEIS MESES Amamentao Alimentao Idem aos aspectos anteriores no colocar sacarose ou adoantes artificiais nem utilizar alimentos que os contenham na dieta da criana oferecer gua e sucos naturais ao invs de sucos artificiais ou refrigerantes estimular a prova de alimentos com sabores e consistncias diferentes Hbitos Higiene bucal esclarecer que quanto mais vezes por dia a criana ingerir alimentos e sucos cariognicos, maior ser seu risco de desenvolver crie os dentes em erupo devem ser escovados com escova dental macia e sem creme dental, apenas molhada na gua os dentes em erupo devem ser limpos aps a ingesto de alimentos e medicamentos Teraputica Erupo dentria Negligncia e maus tratos enfatizar que toda medicao peditrica, no Brasil, contm sacarose na sua composio, sendo potencialmente cariognica 74 os dentes anteriores podem comear a erupcionar; comum que a criana apresente salivao abundante, choro e desconforto geral, inclusive febre e diarria Reforar as atitudes propostas
Hbitos
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1 ANO DE VIDA no utilizar o alimento como recompensa ou conforto75 Alimentao ensinar a criana a usar xcara em vez de mamadeira estimular a criana a mastigar ressaltar a importncia de manter os dentes decduos limpos Hbitos os dentes devem ser escovados sem creme dental por um adulto, estimulando a criana a cuspir o mximo possvel observar a presena de crie em crianas menores de 5 anos Higiene bucal reforar os cuidados anteriores aftas - simples ou mltiplas, observar ciclo entre 7 e 14 dias; observar algum alimento que desencadeie as leses gengivite herptica - observar ciclo entre 7 e 14 dias; alimentao lquida, fria e sem tempero, antitrmico e analgsico se necessrio observar erupo do 1 molar superior e inferior, alm do canino orientar para aplicao de gelo em saco plstico envolvido num pano aps trauma para controlar sangramento e edema Traumatismo dento-bucal alimentao fria ou gelada e sem tempero encaminhar para avaliao com equipe de sade bucal Negligncia e maus tratos reforar cuidados anteriores 2 ANO DE VIDA Alimentao Hbitos Higiene bucal, teraputica, traumatismo bucal e negligncia e maus tratos estimular refeies mesa e a se alimentar sozinho usando talheres e utenslios infantis em horrios regulares comear a retirar o bico ou chupeta76,77 orientar para que a criana no chupe o dedo reforar cuidados anteriores 3 ANO DE VIDA Alimentao, hbitos, traumas, negligncia Hbitos Higiene bucal Erupo dentria reforar cuidados anteriores marcar a primeira consulta odontolgica da criana comear a usar creme dental na quantidade de uma lentilha apenas ensinar a usar fio dental a dentio decdua deve estar completa 4 E 5 ANO DE VIDA Alimentao, teraputica, traumatismo, negligncia Hbitos Higiene bucal reforar cuidados anteriores desaconselhar o uso de bochechos fluretados ensinar a criana a limpar seus dentes, mas noite a limpeza ainda deve ser realizada por um adulto orientar para limpeza dos dentes em exfoliao e dos permanentes que podem comear a erupcionar Erupo dentria eventualmente, os dentes decduos podem comear a exfoliar eventualmente, o 1 molar permanente pode comear a erupcionar (atrs do ltimo dente decduo)
Teraputica
Erupo dentria
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importante tambm lembrar o papel dos profissionais de sade bucal na deteco e abordagem de casos de negligncia. Lembramos que mais da metade dos casos de abuso infantil resultam em leses de crnio, cabea, face e pescoo, sendo que a cavidade oral um foco importante de abuso fsico, de cunho sexual ou no, devido ao seu significado em termos de comunicao e nutrio.
l - Avaliar situaes de risco
- bitos em filhos menores de cinco anos; - problemas familiares e da criana; - atraso vacinal; - atraso no crescimento e desenvolvimento. Ainda no pr-natal, o profissional dever avaliar situaes familiares de risco. As famlias, durante a gestao e aps o nascimento do beb, encontram-se em um momento vulnervel ao adoecimento. de fundamental importncia que possamos identificar aquelas que acumulam riscos, de maneira a intervir de forma aceitvel e til aos familiares.78,80,80 Situaes familiares que devem ser identificadas78: - Me apresentou gravidez de alto risco ou vivenciou eventos traumticos durante gestaes (aborto, natimorto); - rupturas e conflitos do casal quando da descoberta da gravidez; - separaes e lutos na famlia; - me em situao de sofrimento agudo ou com diagnstico de doena mental; - parto difcil ou traumtico; - separao precoce decorrente por exemplo da necessidade de hospitalizao do beb em servio de neonatologia; - me com grandes dificuldades de assumir os cuidados bsicos do beb; - pais que apresentam dificuldades no tornar-se pai ou me, distrbios da parentalidade; - pais que apresentam uma ansiedade ps-natal exacerbada, reaes ou atitudes de rejeio ou de evitamento na relao com o beb; - pais que evidenciam dificuldades nos cuidados bsicos do beb, na comunicao com o beb ou no acompanhamento das primeiras experincias de separao e de autonomia da criana (desmame, entrada na creche ou pr-escola, recomeo do trabalho da me);
Critrios de risco so importantes ferramentas no planejamento de aes coletivas ou individuais de promoo e preveno sade, na garantia de maior eqidade e qualidade da ateno.78 Um escore de risco sinaliza para uma situao de maior vulnerabilidade individual, social e familiar, no entanto, a soma destes critrios pode ou no determinar melhores ou piores condies de sade para determinada criana. Observamos que famlias em situao de alto risco segundo os critrios a seguir, apresentam maior morbidade e mortalidade, necessitando desta forma, maior vigilncia das equipes de sade. Considera-se uma criana de risco, de acordo com a faixa etria, quando apresenta um dos seguintes critrios79: - peso < 2500g; - apgar no 5 min. <5; - idade materna < 18 anos; - prematuridade (<37 semanas); - parto domiciliar; - gestao mltipla; - me analfabeta; - pr-natal inadequado; - baixa renda; - aleitamento materno suspenso; - histria de hospitalizao; - mal formao congnita;
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- famlias com problemas mltiplos: alcoolismo, pobreza, separao dos pais, doenas crnicas. A identificao de fatores de risco impem a identificao de fatores de proteo, para que possamos melhor intervir. A resilincia, palavra-chave em sade mental, traduz as condies nas quais uma criana pode resistir a um traumatismo ou a situaes de risco e manter a integridade de seu desenvolvimento psicolgico.78 Situaes protetoras em sade mental - apego seguro; - bom nvel de funcionamento familiar; - famlia que orienta com firmeza, oferece limites; - capacidade de acreditar em mudanas; - capacidade de ao; - auto-suficincia; - capacidade de lutar frente a situao de estresse; - boa auto-estima; - senso de humor; - auto-conhecimento; - caractersticas prprias da criana, ex: temperamento socivel. No somente a famlia, mas tambm os servios de sade, as escolas e a comunidade podem tornar uma criana mais resistente s adversidades para aquisio de autonomia e de sua independizao. As instituies, evitando cuidados fragmentados e abordagens intrusivas que dificultam a comunicao e autonomia, tambm estaro facilitando um melhor crescimento e desenvolvimento da criana.78 Desde a primeira consulta da criana, os profissionais podem avaliar sistematicamente a presena de indicadores de risco com suas respectivas
pontuaes atravs da ficha do Pr-Nen. A pontuao reflete a gravidade dessas caractersticas. Quando a soma total dos pontos for superior a 6, a criana estar em situao de alto risco e dever ser melhor acompanhada, com plano de ao individual, de acordo com as necessidades especficas identificadas pelo profissional responsvel ou, preferencialmente pela equipe de forma interdisciplinar.79
3.9 Avaliaes peridicas - Anotao 11
Recomendamos que estas avaliaes sejam feitas pelas equipes de sade dos servios, com periodicidade a ser definida, a partir dos registros realizados, podendo contar com o banco de dados do programa PrNen para as crianas menores de um ano. Para tanto, sugerimos a utilizao de indicadores que possibilitaro avaliar a qualidade da ateno individual e coletiva. As metas para cada indicador podero ser pactuadas pelos servios com sua respectiva Gerncia Distrital. Indicadores sugeridos Tempo de chegada ao servio o in-
tervalo entre o nascimento e a primeira consulta. Idealmente a primeira consulta da criana dever ocorrer at o 10dia de vida. Este um indicador de avaliao que pode ser utilizado individualmente. Tempo de chegada ao servio = data de nascimento data da 1consulta E coletivamente, para avaliar o percentual de crianas que consultaram nos primeiros 10 dias de vida. % crianas consultaram at 10 dias de vida =
n de crianas consultaram at 10 dias de vida x 100 total de crianas inscritas no Pr-Nen
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Cobertura da 1 consulta do Programa Pr-Nen percentual de crianas com menos de dois meses de idade que realizaram a primeira consulta. Deve ser meta para este indicador uma cobertura de 100% dos nascidos vivos SUS usurios do territrio. Consideramos populao no usuria do SUS somente os nascidos vivos de hospitais privados. No ano de 2003, 26% das AIH de partos foram de pacientes privativas ou com algum plano de sade (Fonte: GRSS-SMS). Esse um indicador coletivo que permite avaliar a cobertura de 1 consulta do Pr-Nen no servio de sade.
% de cobertura da primeira consulta = crianas inscritas no Pr-Nen que consultaram x 100 n de nascidos vivos do territrio
% crianas com acomp. mnimo preconizado = n de crianas com acomp. mnimo preconizado x 100 total de crianas inscritas no Pr-Nen
Atualmente, possvel calcular o acompanhamento mnimo no primeiro ano de vida a partir do banco de dados do Pr-Nen. Nos anos que se seguem podero ser calculados com os registros de pronturio, utilizando a mesma frmula. Amamentao avalia o tempo de aleitamento exclusivo (somente leite materno). Considera-se > a 6 meses o ideal, de 4 a 6 meses razovel e < 4 meses ruim. O nmero de meses de aleitamento exclusivo de cada criana um indicador individual que permite avaliar se a criana teve o tempo de aleitamento materno preconizado. E coletivamente podemos avaliar o percentual de crianas que receberam aleitamento materno exclusivo ideal.
% de crianas amamentadas com LM exclusivo > 6 meses = nmero de crianas com LM exclusivo>=6 meses
A informao de nascidos vivos repassada aos servios de sade diariamente por meio da RNUS- Relao de Nascido Vivo por Unidade de Sade. Esse indicador poder ser calculado considerando a atual definio de territrios da cidade.
Acompanhamento mnimo Considerase como uma criana acompanhada pelo servio de sade no primeiro ano de vida aquela que comparecer a, no mnimo, quatro consultas no primeiro semestre e trs no segundo semestre. No segundo ano de vida, trs consultas (aos 15, 18 e 24 meses) e uma consulta anual a partir dos 24 meses. O nmero de consultas de cada criana um indicador individual que permite avaliar se houve ou no o acompanhamento mnimo preconizado. E coletivamente, este indicador permite avaliar o percentual de crianas que tiveram o acompanhamento preconizado no primeiro ano de vida.
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total das crianas inscritas
Teste do Pezinho Cobertura o percentual de crianas que realizaram o teste. Este indicador permite avaliar a cobertura do teste para a populao de responsabilidade do servio e para a populao atendida. Uma vez que o teste deve ser oferecido todas as crianas desta faixa etria que buscarem o servio, mesmo para aquelas que sero encaminhadas para consulta em outra unidade, a meta 100%. Idade de realizao do teste um indicador que permite avaliar individual e coletivamente com
quantos dias de vida as crianas esto chegando ao servio para fazer o Teste do Pezinho. Maiores informaes sobre o clculo e parmetros adequados consultar o Protocolo do Teste do Pezinho (no prelo). Vacinas Cobertura o percentual de crianas que realizaram os diferentes tipos de vacinas. Maiores informaes sobre o calculo e parmetros adequados consultar o Protocolo de Imunizaes (no prelo).. Novos indicadores podero ser definidos no decorrer do trabalho, atendendo a questes do nvel local.
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IV
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VI LEITURA COMPLEMENTAR
McGoldrick, M., Carter, B. e cols. As mudanas no ciclo de vida familiar - 2 ed., Ed. Artes Mdicas, Porto Alegre, 1995 Ana Cecilia Silveira Lins Sucupira, Lucia Ferro Bricks, Maria Elizabeth B. A. Kobinger, Maria Ignez Saito e Sandra Maria Callioli Zuccolotto. Pediatria em Consultorio. 4 edio. Sarvier. 2000 Whitaker, C.A. ; Bumberry, W. M. Danando com a famlia: Uma abordagem simblico experencial. Porto Alegre: Artes Mdica, 1990. 159p. Duarte Bornholdt & Castro. A Pratica da Psicoterapia Infantil. 5 edio. Porto Alegre, Artes Mdicas. 1998 Desmame Precoce e relaes familiares. Tese de Doutorado. Dra Olga Falceto. UFRGS. 2002 Falceto O.G., Fernandes C.L.C, Wartchow E.S. O Mdico, Paciente e sua Famlia. In: Duncan BB, Schmidt MI & Giugliani E. Medicina Ambulatorial. 3 edio, Porto Alegre. Artmed. 2004.
71
VI ANEXOS
6.1.2 Comprimento
6.1 Tcnicas da Antropometria 6.1.1 Peso
Crianas at dois anos: utilizar balana tipo beb, com capacidade para 16 kg e escalas com intervalos de at 10 g. Crianas maiores de dois anos: utilizar balana tipo plataforma, tambm usada para adultos, com intervalos na escala de 100g. Procedimentos 1 - A criana deve estar completamente despida e descala. 2 - Colocar a balana em local plano, afastada da parede e a uma altura que permita uma boa visualizao da escala. 3 - Destravar e tarar a balana antes de toda e qualquer pesagem. 4 - Colocar a criana pequena, deitada ou sentada, no meio do prato da balana. A criana maior deve ficar em p, no centro da plataforma, com os braos estendidos ao longo do corpo. 5 - Mover o marcador maior do 0 (Zero) da escala at um determinado ponto que evidencie mais peso que o real da criana (brao da balana inclinado para baixo). 6 - Mover o marcador maior em sentido contrrio e, se necessrio, o marcador menor, at haver equilbrio entre o peso evidenciado na escala e o peso da criana (brao da balana em linha reta). 7 - Ler o peso da criana em quilos (Kg) na escala maior e em gramas (g) na escala menor. 8 - Anotar o peso e marc-lo no grfico, ligando-o ao ponto anterior e completando o traado de crescimento da criana. 9 - Colocar novamente o marcador no ponto zero da escala e travar a balana aps cada pesagem.
A criana com at dois anos de idade dever ser medida deitada, sem fraldas, calados e meias. Procedimentos 1 - Deitar a criana em uma superfcie plana (sem colchonete), de barriga para cima. 2 - Ajustar a superfcie fixa do antropmetro cabea da criana, formando com a mesma um ngulo de 90. 3 - Com uma das mos sobre o joelho da criana, estender os membros inferiores de forma a ficarem bem encostados superfcie da mesa, prxima marcao mtrica. Com a outra mo, ajustar a parte mvel do antropmetro planta dos ps da criana, verificando se a mesma est em posio vertical, de modo a formar um ngulo de 90 com a superfcie mvel do antropmetro. 4 - Anotar os centmetros e os milmetros. 6.1.3 Altura As crianas maiores de 24 meses devero ser medidas com auxlio de fita mtrica e esquadro ou balana antropomtrica. a) Aferio com o uso de esquadro e fita mtrica Procedimentos 1 - Fixar uma fita mtrica parede, sendo o ponto zero colocado junto ao cho. 2 - Retirar os sapatos e as meias da criana e colocla de p no cho, de costas para a parede, com os ps paralelos e os tornozelos unidos. 3 - As ndegas, os ombros e a parte posterior da cabea devem tocar a fita mtrica, os braos devem ficar soltos ao longo do corpo.
72
4 - A cabea deve ser posicionada de forma que a parte inferior da rbita ocular esteja no mesmo plano horizontal do orifcio externo do ouvido. 5 - Posicionar o esquadro na linha imaginria que divide a cabea da criana ao meio, de forma que ele encoste na cabea e na parede. 6 - Proceder a leitura dos centmetros e milmetros junto borda inferior do esquadro, colocado sobre a marcao mtrica fixada na parede. Anotar o resultado da medio. b) Aferio com balana antropomtrica 1- Retirar os sapatos e meias da criana e coloc-la em p na plataforma da balana, com os braos estendidos ao longo do corpo, com os ps paralelos e os tornozelos unidos de costas para a marcao mtrica. 2 - Observar que as ndegas, os ombros e a parte posterior da cabea toquem a marcao milimtrica. 3 - Posicionar a cabea de forma que a parte inferior da rbita ocular esteja no mesmo plano horizontal do orifcio externo do ouvido. 4 - Descer a haste mvel at tocar a cabea da criana, fazendo a leitura correspondente. Anotar o resultado da medio 6.1.4 Permetro Ceflico O permetro ceflico deve ser medido com fita mtrica, no distensvel, passando-a sobre a glabela (protuberncia do osso frontal, logo acima do nariz) e da protuberncia occipital. 6.2. Tcnica para aferio da Presso Arterial
26,27,30
calibragem. Os anerides so os mais usados. So menores, necessitam de calibragem (so aferidos pelo INMETRO, pelo menos uma vez por ano, tendo como padro um manmetro de mercrio). So estes que esto disponveis nos servios.
Antes de medir a PA muito importante verificar se o manmetro est calibrado H 3 larguras de manguitos peditricos padronizados com 5, 7 e 9 cm. O manguito adulto tem 12 cm. Manguitos padronizados tm sempre comprimento proporcional a sua largura. As referncias largura do manguito se aplicam somente borracha inflvel. b) Seleo do manguito apropriado: O manguito de tamanho apropriado deve obrigatoriamente: - cobrir 80 a 100% da circunferncia do brao; - ter largura correspondente a 40% da circunferncia do brao no ponto mdio entre o acrmio e o olcrano; - cobrir aproximadamente 75% da altura do brao entre o acrmio (ombro) e o olcrano (cotovelo), deixando espao livre, tanto na fossa cubital para colocar o estetoscpio, como na parte superior ao manguito para prevenir a obstruo da axila. Exemplo: - medida da distncia entre o acrmio e o olgrano: 18 cm - dividir por 2 = 9 cm - marcar este ponto (9cm) no brao da criana - medir a circunferncia do brao neste ponto: 20 cm - calcular 40% deste valor: 8 cm - largura do manguito a ser escolhido: 9 cm (como no h manguitos com 8cm de largura, deve ser escolhido o de 9cm)
73
a) Instrumento: manmetro e manguitos H 2 tipos de manmetros: de mercrio e os anerides. Os de mercrio so os mais confiveis, por serem mais acurados. Eles no necessitam de
Um manguito de tamanho apropriado essencial para a medida correta de PA. Se o manguito do tamanho ideal para o paciente no estiver disponvel, deve-se escolher sempre o imediatamente maior: um manguito pequeno pode resultar em uma PA artificialmente elevada e em uma conduta inadequada
do a axila, centralizando a bolsa de borracha sobre a artria braquial; i) posicionar o brao do paciente na altura do trio direito; j) os olhos do observador devem estar no nvel do mostrador do manmetro aneride; k) palpar o pulso radial e inflar o manguito at 20 mmHg acima do desaparecimento do pulso; l) colocar a campnula do estetoscpio sobre a fossa cubital, sem realizar presso excessiva;
A PA deve ser medida e registrada pelo menos 2 vezes em cada ocasio
m) desinsuflar o manguito a uma velocidade de 2-4 mmHg/segundo. A cada medida, o esfigmomanmetro dever ser completamente esvaziado at o zero;
Aferio da PA: A preparao apropriada da criana essencial para a determinao acurada da PA e inclui: a) local do exame: deve ser calmo e com temperatura agradvel, contribuindo para o relaxamento do paciente; b) descanso prvio: de 5 a 10 minutos; c) explicar o procedimento para o paciente e para o seu responsvel; d) perguntar ao paciente ou responsvel: se est com a bexiga cheia (em caso afirmativo, o paciente dever urinar antes da medida), se praticou exerccios fsicos intensos ou se ingeriu bebida com cafena ou alimentos at 30 minutos antes da medida da PA; e) posio para medida da PA: a partir da idade pr-escolar, a criana dever estar sentada. Lactentes podem estar sentados ou na posio supina; f) o brao direito dever estar totalmente exposto, sem qualquer vestimenta; g) localizar a artria radial por palpao; h) colocar o manguito adequado, deixando espao na fossa cubital para o estetoscpio e no obstruin-
n) determinar a presso sistlica no momento do aparecimento do primeiro som (fase I de Korotkoff); o) determinar a presso diastlica no desaparecimento do som (fase V de Korotkoff); p) registrar: os valores de PA sistlica e diastlica, a posio da criana (sentada ou deitada), o estado da mesma (agitada, calma, etc), tamanho do manguito, brao em que foi feita a medida e a freqncia cardaca; q) esperar cerca de 5 minutos antes de realizar nova medida em outra posio (em decbito ou ortostatismo). Tabelas peditricas padronizadas As tabelas apresentadas a seguir so as usadas atualmente para classificar os valores de PA sistlica e diastlica.27,28 Baseiam-se no sexo, na idade e no percentil de altura da criana e so adotadas universalmente. Todos os dados de PA usados para compor as tabelas foram obtidos de medidas da PA no brao direito, com o paciente em posio sentada, ou, no caso de lactentes, na posio supina, tal como descrito anteriormente.
74
MENINAS Valores de presso arterial (PA) referentes aos percentis 90 e 95 de presso arterial para meninas de 1 a 17 anos de idade, de acordo com o percentil de estatura
Idade (anos) 1
Percentil
PA sistlica (mmHg) por percentil de altura 5% 10%

98 102 99 103 101 104 102 106 103 107 105 109 107 111 109 113 111 115 113 117 115 119 117 121 119 123 121 125 122 126 123 127 123 127
PA diastlica (mmHg) por percentil de altura 95%

104 108 105 109 106 110 108 111 109 113 111 114 112 116 114 118 116 120 118 122 120 124 123 126 124 128 126 130 128 131 129 132 129 133
25%
99 103 101 104 102 106 103 107 105 108 106 110 108 112 110 114 112 116 114 118 116 120 118 122 120 124 122 126 123 127 124 128 124 128
50%
101 104 102 106 103 107 104 108 106 110 107 111 109 113 111 115 113 117 115 119 117 121 119 123 121 125 123 127 124 128 125 129 126 130
75%
102 106 103 107 104 108 106 109 107 111 109 113 110 114 112 116 114 118 116 120 119 122 121 125 123 126 124 128 126 130 127 130 127 131
90%
103 107 104 108 105 109 107 111 108 112 110 114 112 115 114 117 116 119 118 122 120 124 122 126 124 128 125 129 127 131 128 132 128 132
5%
52 56 57 61 61 65 64 68 66 71 69 73 71 75 72 76 74 78 75 79 76 81 78 82 79 83 80 84 80 85 81 85 81 85
10%
52 56 57 61 61 65 64 68 67 71 69 73 71 75 72 77 74 78 75 79 77 81 78 82 79 83 80 84 81 85 81 85 81 86
25%
53 57 58 62 61 66 65 69 67 71 69 74 71 75 73 77 74 79 76 80 77 81 78 82 79 84 80 85 81 85 82 86 82 86
50%
53 58 58 62 62 66 65 69 68 72 70 74 72 76 74 78 75 79 77 81 78 82 79 83 80 84 81 85 82 86 82 87 83 87
75%
54 58 59 63 63 67 66 70 69 73 71 75 73 77 74 79 76 80 77 81 79 83 80 84 81 85 82 86 83 87 83 87 83 88
90%
55 59 60 64 64 68 67 71 69 74 72 76 74 78 75 79 77 81 78 82 79 83 81 85 82 86 83 87 83 88 84 88 84 88
95%
55 60 60 64 64 68 67 71 70 74 72 76 74 78 76 80 77 81 78 83 80 84 81 85 82 86 83 87 84 88 84 88 85 89
90 95 90 95 90 95 90 95 90 95 90 95 90 95 90 95 90 95 90 95 90 95 90 95 90 95 90 95 90 95 90 95 90 95
98 101 99 103 100 104 101 105 103 107 104 108 106 110 108 112 110 114 112 116 114 118 116 120 118 122 120 124 121 125 122 126 123 127
10
11
12
13
14
15
16
17
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75
MENINOS Valores de presso arterial (PA) referentes aos percentis 90 e 95 de presso arterial para meninos de 1 a 17 anos de idade, de acordo com o percentil de estatura
PA sistlica (mmHg) por percentil de altura 5%
90 95 90 2 95 90 95 90 95 90 95 90 6 95 90 95 90 95 90 9 95 90 10 95 90 95 90 95 90 13 95 90 95 90 95 90 95 90 17 95 94 98 98 102 101 105 103 107 104 108 105 109 106 110 108 112 109 113 111 115 113 117 115 119 118 121 120 124 123 127 126 130 128 132
Idade (anos) 1
Percentil
PA diastlica (mmHg) por percentil de altura 5%

49 54 54 58 59 63 63 67 66 71 70 74 72 77 74 79 76 80 77 81 77 82 78 83 78 83 79 83 80 84 81 86 83 88
10%
95 99 99 103 102 106 104 108 105 109 106 110 107 111 109 113 110 114 112 116 114 118 116 120 119 122 121 125 124 128 127 131 129 133
25%
97 101 101 105 103 107 105 109 107 111 108 112 109 113 110 114 112 116 113 117 115 119 118 122 120 124 123 127 126 130 129 133 131 135
50%
99 103 103 107 105 109 107 111 109 113 111 114 111 115 112 116 114 118 115 119 117 121 120 124 122 126 125 129 128 132 131 134 133 137
75%
101 105 104 108 107 111 109 113 111 114 112 116 113 117 114 118 116 119 117 121 119 123 121 125 124 128 127 131 130 133 132 136 135 139
90%
102 106 106 110 109 112 110 114 112 116 113 117 114 118 116 119 117 121 119 123 121 125 123 127 125 129 128 132 131 135 134 138 136 140
95%
103 107 107 110 109 113 111 115 113 117 114 118 115 119 116 120 118 122 119 123 121 125 124 128 126 130 139 133 132 136 134 138 137 141
10%
49 54 54 59 59 63 63 68 67 71 70 75 73 77 75 79 76 81 77 82 78 82 78 83 79 83 79 84 80 85 82 86 84 88
25%
50 55 55 60 60 64 64 68 68 72 71 75 73 78 75 80 77 81 78 83 79 83 79 84 80 84 80 85 81 86 82 87 85 89
50%
51 56 56 61 61 65 65 69 69 73 72 76 74 79 76 81 78 82 79 83 80 84 80 85 81 85 81 86 82 86 83 88 86 90
75%
52 57 57 62 62 66 66 70 69 74 73 77 75 80 77 82 79 83 80 84 81 85 81 86 81 86 82 87 83 87 84 89 87 91
90%
53 58 58 63 63 67 67 71 70 75 74 78 76 81 78 83 80 84 81 85 81 86 82 87 82 87 83 87 84 88 85 90 87 92
95%
54 58 58 63 63 68 67 72 71 76 74 79 77 81 79 83 80 85 81 86 82 87 83 87 83 88 83 88 84 89 86 90 88 93
11
12
14
15
16
Fonte: IV diretrizes brasileiras de hipertenso arterial. Sociedade Brasileira de Hipertenso, Sociedade Brasileira de Cardiologia, Sociedade Brasileira de Nefrologia. Disponvel em:http://www.sbn.org.br e http://departamentos.cardiol.br/dha/publicacoes/ivdiretriz/default.asp. Acesso em: 16 setembro 2003.28
Como usar as tabelas: - medir a altura da criana e determinar o percentil de altura, de acordo com o sexo e a idade do paciente, usando as tabelas do NCHS, disponveis neste protocolo; - na tabela de PA, verificar quais os valores de PA sistlica
e diastlica que correspondem aos percentis 90 e 95 para a idade, sexo e percentil de altura da criana; - comparar esses valores com os medidos no paciente, indicando se os valores esto abaixo do percentil 90, entre o 90 e 95 e acima do percentil 95.
76
6.3. Documentos utilizados no PR-NEN - Programa de Vigilncia da Sade das Crianas no Primeiro Ano de Vida
6.3.1 Declarao de Nascido Vivo
77
6.3.2 Relao de Nascimentos por Unidades de Sade (RNUS)
78
Prefeitura Municipal de Porto Alegre Secretaria Municipal da Sade Coordenadoria Geral de Vigilncia em Sade Equipe de Informaes
Pr - Natal
|___| Sim |___| No Local |___| Servio de Sade_____________________ |___| Hospital_____________________________ |___| Convnio/particular
Programa de Vigilncia da Sade das Crianas no Primeiro Ano de Vida
Ficha de Avaliao do Primeiro Atendimento e Acompanhamento

(devolva esta ficha Equipe de Informao/CGVS aps o 1 atendimento e aps a avaliao do 12 ms)
1 - Identificao
Servio:____________________________________ DNV
2 - Visitas Domiciliares |__|__|__|

Foram realizadas VD para o chamamento da 1 Consulta? |___| Sim |___| No Data 1 VD___/____/___ Data 2VD ___/____/___
Nmero Substituto (na Falta do n da DNV)
|__|__|__|__|__|__|__|__|
Ficha Famlia
|__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ____/____/____
Sexo |_M_| |_F_|
Hospital ____________________________________________ Data Nascimento Nome criana
3 - Informaes sobre a 1 consulta |__|SIM houve consulta Onde Ocorreu?

Data: ____/____/____
__________________________________________________
Nome me
|__|Servio Sade, espontnea |__| Servio Sade, aps VD |__| Domiclio, casos especiais
__________________________________________________
Endereo
_________________________________________ n _______
Vila Bairro
_________________
_____________
rea Atuao |_Dentro_| |_Fora_|
Qual foi a razo? |__| bito |__| famlia no fez contato aps 2 VD |__| endereo no localizado |__| mudana de endereo |__| criana hospitalizada |__| famlia busca outro Servio |__| no do territrio |__| outra situao
|__|NO houve consulta.
4 - Caracterizao do Risco ( marque com X o campo do risco identificado)

Indicadores Peso ao Nascer |__|__|__|__|g Durao da Gestao Aleitamento Materno Gestao Gemelar Hospitalizao ltimos 2 meses* Malformao Congnita* Idade Me |__|__| anos Escolaridade Materna bito filho < 5 anos Demais filhos morando junto Consultas de Pr-Natal Renda per capta Problemas familiares e Socioeconmicos:
abandono social, me com problemas fsicos ou de sade mental, infra-estrutura e outros
ALTO RISCO <2500 g < 37 semanas Suspenso/Misto Sim Sim Sim < 15 anos 16 e 17 anos <1 grau incomp Sim > 3 filhos 0 a 2 consultas 3 a 5 consultas < 1 salrio min. Sim, 1 a 6 pontos
At 2 m
6m
12 m
BAIXO RISCO At 2 m 6 m > 2500g > 37 semanas Exclusivo No 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 m
6 4 6 2 2 1 6 3 2 4 2 2 1 3 3 3 4 1 6 3 2 4 2 4 1 6 3 2 4 2
No No > 18 anos >1 grau comp No < 3 filhos > 6 consultas > 1salrio min. No
0 0 0 0 0 0
0 0
Problemas da Criana: problemas importantes que

interfiram no crescimento ou desenvolvimento
Sim, 1 a 6 pontos Em atraso Suspeito Com problemas < Percentil 10 < Percentil 10 < Percentil 10 TOTAL 4 4 3 6 6 6 6 4 3 6 6 6 6
No Em dia Normal > Percentil 10 > Percentil 10 > Percentil 10 TOTAL
0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
Vacinas Avaliao do desenvolvimento Altura/Idade Peso/Altura Peso/Idade Pontos somados .
* Pontuao pode ser aumentada utilizando as variveis com pontos em aberto (Problemas Familiares e da Criana) Considerar como ALTO RISCO quando o total de pontos somados for maior ou igual a 6
Tcnico responsvel pelo preenchimento At 2 ms___________________________________ 6 ms_____________________________________ 12 ms ____________________________________
79
5 - Aleitamento Materno
Exclusivo at |___|___| dias ou |___ |___| meses. Misto at |___|___| dias ou |___|___| meses
No Amamentou |___| Motivo:______________________________________________________________ |___|___|
6 - Crescimento (Registre mensalmente Peso e Altura)

Data Ao nascer
1cons.(dias)
Peso
Altura
Altura/ Idade
Peso/ Altura
Peso/ Idade
___/___/__ ___/___/__ ___/___/__ ___/___/__ ___/___/__ ___/___/__ ___/___/__ ___/___/__ ___/___/__ ___/___/__ ___/___/__ ___/___/__ ___/___/__
|__|__|,|__|__|__| g |__|__|,|__|__|__| g |__|__|,|__|__|__| g |__|__|,|__|__|__| g |__|__|,|__|__|__| g |__|__|,|__|__|__| g |__|__|,|__|__|__| g |__|__|,|__|__|__| g |__|__|,|__|__|__| g |__|__|,|__|__|__| g |__|__|,|__|__|__| g |__|__|,|__|__|__| g |__|__|,|__|__|__| g |__|__|,|__|__|__| g
|__|__|,|__|__|__|cm |__|__|,|__|__|__|cm |__|__|,|__|__|__|cm |__|__|,|__|__|__|cm |__|__|,|__|__|__|cm |__|__|,|__|__|__|cm |__|__|,|__|__|__|cm |__|__|,|__|__|__|cm |__|__|,|__|__|__|cm |__|__|,|__|__|__|cm |__|__|,|__|__|__|cm |__|__|,|__|__|__|cm |__|__|,|__|__|__|cm |__|__|,|__|__|__|cm
|___| |___| |___| |___| |___| |___| |___| |___| |___| |___| |___| |___| |___| |___|
|___| |___| |___| |___| |___| |___| |___| |___| |___| |___| |___| |___| |___| |___|
|___| |___| |___| |___| |___| |___| |___| |___| |___| |___| |___| |___| |___| |___|
1 ms 2 ms 3 ms 4 ms 5 ms 6 ms 7 ms 8 ms 9 ms 10 ms 11 ms 12 ms
7 - Desfecho
Considerar acompanhada quando a criana tiver no mnimo 4 consultas no 1 semestre e 3 consultas no 2 semestre de vida.
8 - Observaes
Registre aqui problemas que possam interferir no crescimento e desenvolvimento da criana (como doenas transmissveis, hospitalizaes) ou outras situaes em relao ao Programa.
A criana teve o acompanhamento mnimo preconizado? |___| Sim |___| No Se No, qual foi a razo?
|__| bito |__| famlia no fez contato aps 2 VD |__| endereo no localizado |__| mudana de endereo |__| criana hospitalizada |__| famlia busca outro Servio de Sade |__| nmero consultas inferior preconizado |__| outra situao
Caso tenha ocorrido bito, informar a data: ___/___/___ Houve VD para buscar a criana faltosa aps ter iniciado o acompanhamento? |___| Sim |___| No
80
6.4 Algoritmo do Teste do Pezinho

TESTE DO PEZINHO 1 Criana 0 a 30 dias
2 Coletou o teste? Sim No 5 Veio o Resultado? Sim 6 Contato com laboratrio de referncia (A) 7 Registrar pronturio e carto da criana (A)
No
3 Realizar coleta Servio Bsico (A)
4 Enviar amostra laboratrio referncia (A)
No
8 Normal? (A)
Sim
9 Busca Ativa (A)
10 Nova coleta laboratrio de referncia (A)
11 Normal? (A) No 13 Ambulatrio especializado (A)
Sim
12 Entregar ao responsvel (A)
15 Avaliaes Peridicas (A)
14 Manuteno, acompanhamento, puericultura (A)
81
6.5 Algoritmo de Imunizaes
82
6.6 Conselhos Tutelares
O Conselho Tutelar o rgo permanente e autnomo, no jurisdicional, encarregado pela sociedade de zelar pelo cumprimento dos direitos da criana e do adolescente, definidos no Estatuto da Criana e do Adolescente Lei Federal n 8069/90. Tm a responsabilidade de garantir que todos os problemas envolvendo crianas e adolescentes sejam tratados no campo social, visando a cidadania dos mesmos. Suas atribuies so de fiscalizar, encaminhar denncias, realizar atendimentos, bem como requisitar servios pblicos na rea de educao, sade, servio social, previdncia, trabalho e segurana. Fiscalizam tambm entidades governamentais e no governamentais quanto atuao no atendimento criana e ao adolescente.
PLANTO CENTRALIZADO Rua Coronel Vicente, 43, Centro, F: 3226-5788, Fax: 3225-5481. Horrio: de 2 a 6 feira, das 18h s 8h horas, domingos e feriados 24 horas CORREGEDORIA DOS CONSELHOS TUTELARES Trav. Francisco Leonardo Truda, 40/140 andar, Centro, de 2 a 6 feira, das 8h s 12h. F: 3221-4508 Horrio de funcionamento das microrregies: de 2 a 6 feira, das 8h s 12h e das 13h s 18h; s 3 feiras o expediente interno. CONSELHO TUTELAR MICRORREGIO 1 Rua Dr Joo Incio, 549, Navegantes, F: 3343-5470, Fax: 3343-0676 CONSELHO TUTELAR MICRORREGIO 2 Av. Maria Josefa da Fontoura, 424, Sarandi, F: 3364-1977, Fax: 3364-1977 CONSELHO TUTELAR MICRORREGIO 3 Rua So Felipe, 140, Bom Jesus, F: 3381-5430, Fax: 3338-3995; CONSELHO TUTELAR MICRORREGIO 4 Rua Manoel Vitorino, 10, Partenon, F: 3339-2233, Fax: 3339-2233; CONSELHO TUTELAR MICRORREGIO 5 Av. Moab Caldas, 125, Medianeira, F/Fax: 3231-6620 CONSELHO TUTELAR MICRORREGIO 6 Av. Eduardo Prado, 1974, Cavalhada, F/Fax: 3246-7311 CONSELHO TUTELAR MICRORREGIO 7 Rua Eugnio Rodrigues, 4950, Restinga, F/Fax: 3250-1515 CONSELHO TUTELAR MICRORREGIO 8 Rua Demtrio Ribeiro 581, Centro F: 3226-5788, Fax: 3221-7006.
83

Atencao A Saude Da Crianca de Zero A Cinco Anos de Idade

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A ATENO SADE DA CRIANA DE ZERO A CINCO ANOS DE IDADE

A Ateno Sade da criana de zero a cinco anos de idade

A ATENO SADE DA CRIANA DE ZERO A CINCO ANOS DE IDADE

A Ateno Sade da criana de zero a cinco anos de idade

A ATENO SADE DA CRIANA DE ZERO A CINCO ANOS DE IDADE

Capa: Maria Lcia Medeiros Lenz

A ATENO SADE DA CRIANA DE ZERO A CINCO ANOS DE IDADE

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validado: glicemia substituindo o desfecho complicaes cardiovasculares em diabetes).

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ATENO SADE DA CRIANA DE ZERO A CINCO ANOS DE IDADE

A ATENO SADE DA CRIANA DE ZERO A CINCO ANOS DE IDADE

3.2 O contato da famlia com o servio de sade

3.3 Apresenta sinais de perigo?

Criana de 1 semana a 2 meses:

A ATENO SADE DA CRIANA DE ZERO A CINCO ANOS DE IDADE

3.4 Verificar Teste do Pezinho e Vacinas Anotao 5

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Calendrio de Vacinao da Infncia 2004

6 meses 12 Meses 15 meses 4-6 anos 6-10 anos 14-16 anos

3.5 Identificar e encaminhar ao servio responsvel

A ATENO SADE DA CRIANA DE ZERO A CINCO ANOS DE IDADE

3.6 Agendar consulta

Calendrio Mnimo de Consultas para a Assistncia Criana - modificado Ministrio da Sade

A ATENO SADE DA CRIANA DE ZERO A CINCO ANOS DE IDADE

3.7 Inscrever no Programa Pr-Nen

A ATENO SADE DA CRIANA DE ZERO A CINCO ANOS DE IDADE

3.8 - A consulta da criana nos primeiros cinco anos de vida

4 ALEITAMENTO MATERNO E INTRODUO DE NOVOS ALIMENTOS (checar a cada consulta)

Hospitalizaes nos primeiros 5 anos de vid

A ATENO SADE DA CRIANA DE ZERO A CINCO ANOS DE IDADE

ATENDIMENTO E AVALIAO DE RISCO DAS CRIANAS DE 0 A 5 ANOS

A ATENO SADE DA CRIANA DE ZERO A CINCO ANOS DE IDADE

Perodo e data da consulta

Registro do exame fsico e desenvolvimento neuropsicomotor Avaliao e

" " " "

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A ATENO SADE DA CRIANA DE ZERO A CINCO ANOS DE IDADE

A ATENO SADE DA CRIANA DE ZERO A CINCO ANOS DE IDADE

A ATENO SADE DA CRIANA DE ZERO A CINCO ANOS DE IDADE

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A ATENO SADE DA CRIANA DE ZERO A CINCO ANOS DE IDADE

Permetro ceflico Meninas

Quadro do permetro ceflico de meninos e meninas de 0 a 2 anos em centmetros - NCHS

Idade(meses) Nascimento 1 ms 2 meses 3 meses 4 meses 5 meses 6 meses 7 meses 8 meses

Idade(meses) 9 meses 10 meses 11 meses 12 meses 15 meses 18 meses 21 meses 24 meses

P 10 (cm) 43,3 43,8 44,4 45,0 45,5 46,0 46,5 47,0

P 90 (cm) 46,3 46,6 47,0 47,5 48,3 49,1 49,8 50,5

A ATENO SADE DA CRIANA DE ZERO A CINCO ANOS DE IDADE

b- As necessidades afetivas da criana, sua famlia e a equipe de sade

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A ATENO SADE DA CRIANA DE ZERO A CINCO ANOS DE IDADE

d.1 Exame fsico

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