Aneurisma de aorta abdominal renais.
São conhecidos como aneurismas
Aneurisma arterial é definido como uma dilatação
vascular, localizada ou difusa, com diâmetro
transverso > 50% do diâmetro original do vaso. Ectasia
também é uma dilatação vascular, porém com medidas
inferiores às do aneurisma. Um aneurisma verdadeiro é
aquele que contém todas as camadas da parede arterial
(íntima, média e adventícia). Um pseudoaneurisma é
definido como um hematoma pulsátil não contido por
todas as camadas da parede arterial, que se encontra
confinado por uma cápsula fibrosa.
Sabemos que mais de um processo patológico pode ser
responsável pela dilatação de uma artéria.
Aterosclerose (aneurismas degenerativos), dissecção
aórtica, infecção, vasculite e trauma são outras
condições que podem estar relacionadas à formação de
aneurismas.
O aneurisma degenerativo representa a imensa maioria
dos aneurismas da aorta torácica descendente e
abdominal; esta condição tem como achados a
degradação da elastina e do colágeno da parede
vascular por metaloproteinases, inflamação mediada
por citocinas e infiltração de linfócitos T e B, além de
macrófagos. A condição patológica mais comumente
associada com os aneurismas degenerativos da aorta é
a aterosclerose. Nesses casos, é comum encontrarmos
pacientes com diversos fatores de risco para a doença
aterosclerótica, além de lesões em outros sítios
vasculares como carótidas, coronárias e artérias de
membros inferiores.
A aorta é o vaso mais frequentemente acometido pelos
aneurismas degenerativos. Em seguida, temos as
artérias ilíacas, as poplíteas, as femorais, a artéria
esplênica, a hepática, a mesentérica superior e a
pulmonar.
AAA: Os aneurismas degenerativos localizam-se com
maior frequência na aorta abdominal. Como vimos
antes, inflamação, estresse oxidativo, proteólise e
estresse biomecânico na parede do vaso são fatores que
contribuem para o processo degenerativo destes
aneurismas, pois alteram a força tênsil, diminuindo a
habilidade da aorta em acomodar distensão pulsátil.
Podem ser classificados em 4 tipos:
I: É aquele mais comum (85%). Tem origem na aorta
abdominal infrarrenal, com um diminuto segmento da
aorta, após as emergências das renais, livre da doença.
São chamados de infrarrenais.
II: São considerados justarrenais, pois se originam em
um segmento da aorta imediatamente após a
emergência das artérias renais.
III: São aqueles que englobam a origem das artérias
renais, sendo chamados de pararrenais.
IV: Envolvem a aorta abdominal em um segmento
tanto abaixo quanto acima da origem das artérias
toracoabdominais.
O tipo I é o mais fácil de correção através de reparo
endovascular. Cerca de 40% dos pacientes com AAA
apresentam também aneurismas das artérias ilíacas.
Em 90% destes, as ilíacas comuns são afetadas,
enquanto 10% envolvem as artérias ilíacas internas
(hipogástricas).
O diâmetro médio da aorta infrarrenal é de 1,4 a 2,4
cm em homens e 1,2 a 2,1 cm em mulheres.
Diagnosticamos AAA quando o diâmetro da aorta for >
3 cm no homem ou > 2,6 cm na mulher. Fatores
estruturais, como lâmina elástica mais delicada e
ausência de vasa vasorum, fatores hemodinâmicos –
estresse pulsátil intenso e maior rigidez local
possivelmente contribuem para a vulnerabilidade deste
segmento da aorta.
As principais condições relacionadas ao
desenvolvimento dos AAA incluem: tabagismo,
hipertensão arterial sistêmica, sexo masculino,
hipercolesterolemia, altos níveis de lipoproteína A,
história familiar (em parentes de 1º grau), idade
avançada, aneurismas em outros sítios, raça
caucasiana, variantes no cromossoma 9p21 (gene
DAB21P), altos níveis no inibidor do ativador do
plasminogênio e altura elevada. Por outro lado, quando
presentes, os AAA em mulheres têm chance maior de
ruptura e um pior prognóstico após reparo.
Os principais fatores relacionados à expansão dos
AAA são: idade avançada, doença cardíaca grave,
acidente vascular cerebral prévio, tabagismo e
transplante renal ou cardíaco. Já os fatores de risco
para ruptura dos AAA, além do sexo feminino,
incluem: VEF1 reduzido, grande diâmetro inicial do
aneurisma, pressão arterial média elevada, tabagismo
corrente (com o tempo mais importante do que a
quantidade), transplante renal ou cardíaco e relação
crítica entre o estresse mecânico da parede do
aneurisma e sua força. Os AAA de configuração
sacular (a maioria é fusiforme) parecem estar em maior
risco de romper também.
O risco de ruptura em cinco anos apresenta relação
direta com o tamanho do aneurisma, sendo de 0,5 a 5%
para aneurismas entre 4 e 5 cm, de 3 a 15% para
aneurismas entre 5 e 6 cm, de 10 a 20% para
aneurismas entre 6 e 7 cm, de 20 a 40% nos
aneurismas entre 7 e 8 cm e de 30 a 50% para os
aneurismas com diâmetro superior a 8 cm.
Geralmente, os pacientes são assintomáticos e o
aneurisma é descoberto acidentalmente durante a
realização de exame físico. O achado mais comum à
palpação abdominal é a presença de uma massa
pulsátil e fusiforme notada acima da cicatriz umbilical
(aneurismas pequenos) ou uma dilatação difusa ou
tortuosa que se estende do abdome superior até abaixo
da cicatriz umbilical (grandes aneurismas). Quando
presente, os sintomas podem incluir isquemia de
membros inferiores (consequência de embolização a
partir de trombo mural dos AAA), embolização de
microcristais de colesterol com isquemia e cianose de
pododáctilos (síndrome do dedo azul), dor abdominal
vaga ou dor lombar.
• Exames diagnósticos: os AAA podem ser
diagnosticados quando da realização de um exame
complementar, como a USG ou um RX de abdome
(cerca de 60-70% encontramos depósitos de cálcio na
parede do aneurisma).
Dentre os exames complementares, a USG de abdome
revela com precisão os diâmetros transverso e
longitudinal do vaso e pode detectar trombo mural,
com sensibilidade de 95% e especificidade de 100% na
detecção dos AAA; além disso, permite o
acompanhamento ao longo do tempo, estimando seu
ritmo de crescimento. Sua limitação é no diagnóstico
da ruptura do aneurisma.
Recomenda-se a triagem com USG, pelo menos uma
vez, em indivíduos entre 65 a 75 anos que são ou
foram tabagistas.
O limiar para indicação de intervenção corretiva
(limiar de alto risco de ruptura espontânea)
corresponde a um diâmetro dos AAA de 5,5 cm.
Pacientes que, a princípio, não necessitam de
intervenção devem se submeter a uma nova USG. O
momento desse novo exame varia de acordo com o
diâmetro da aorta abdominal:
2,6-2,9cm: novo exame em 5 anos.
3,0-3,4cm: novo exame em 3 anos.
3,5-4,4cm: novo exame em 1 ano.
4,4-5,4cm: novo exame em 6 meses.
A angiotomografia computadorizada de aorta é o
método de imagem mais preciso para delinear a
anatomia do aneurisma, sua extensão, relação com
outros vasos, identifica a presença de trombos e de
calcificações no aneurisma e estabelece com maior
precisão o diâmetro do lúmen aórtico.
AngioRM: não usa radiação nem contraste. Não
identifica áreas de calcificação.
• Manejo clínico: acompanhamento com USG, cessar
tabagismo, estatinas e anti-hipertensivos.
• Intervenção eletiva: prevenir ruptura. as principais
indicações de intervenção nos AAA: AAA ≥ 5,5 cm de
diâmetro, presença de uma taxa de crescimento dos
AAA pela USG > 0,5 cm em seis meses ou > 1 cm em
doze meses, presença de sintomas (dor lombar ou
abdominal), surgimento de complicações,
(embolização periférica ou infecção dos AAA) e
configuração sacular dos AAA (a maioria é fusiforme).
Nas mulheres com risco cirúrgico aceitável –
geralmente mulheres mais jovens, com menos
comorbidade, o que é incomum, a intervenção costuma
ser indicada nos AAA > 5 cm de diâmetro.
Os métodos de intervenção cirúrgica empregados no
tratamento dos AAA incluem a cirurgia convencional,
também conhecida como reparo aberto, e a terapia
endovascular (stent). A abordagem cirúrgica pode ser
por acesso transperitoneal, mais utilizado, ou
retroperitoneal.
A probabilidade de uma segunda abordagem vir a ser
necessária é maior nos AAA corrigidos pela via
endovascular, e o mecanismo costuma ser a ocorrência
de endoleak (sangramento dentro da prótese).
• Ruptura do aneurisma: dor abdominal aguda e
intensa de início súbito, que irradia para lombar e
inguinal. Apresenta fácies de dor aguda e sudorese. A
tríade clássica é massa abdominal pulsátil, dor
abdominal e hipotensão.
Nas fases iniciais da ruptura do AAA para o
retroperitônio, o sangramento é contido pelos tecidos
periaórticos. Como a perda sanguínea não é de grande
vulto, podemos encontrar o paciente ainda
hemodinamicamente estável; nesse momento, uma
massa abdominal pulsátil e dolorosa pode ser
percebida no exame físico (aneurisma em expansão). A
ruptura livre para a cavidade peritoneal é uma
condição de extrema gravidade e elevada mortalidade;
nesses doentes, observamos também dor e massa
pulsátil, contudo, ocorre choque hipovolêmico
hemorrágico de instalação rápida.
A ruptura do aneurisma requer intervenção imediata.
Na presença de estabilidade hemodinâmica, uma
angio-TC helicoidal de aorta pode ser realizada para
melhor elucidação do quadro e para definir se a
anatomia é favorável ou não a uma abordagem
endovascular.
Em pacientes instáveis hemodinamicamente, a
possibilidade de terapia endovascular ainda pode ser
determinada no intraoperatório. O sangramento a partir
da aorta pode, inicialmente, ser controlado por um
balão de oclusão aórtico inserido através de um acesso
femoral. Uma vez inflado este balão (em posição
acima das renais), o anestesista inicia a reposição
volêmica. A seguir, uma aortografia é realizada para se
avaliar a anatomia vascular, definindo se o paciente é
ou não candidato a terapia endovascular.
A conversão para a cirurgia aberta deve ser imediata na
presença das seguintes complicações: não controle do
sangramento com o balão de oclusão aórtico,
incapacidade de se posicionar a endoprótese e
sangramento continuado mesmo após a colocação da
endoprótese.
A mortalidade cirúrgica gira em torno de 45-50%.