Resumo

Resumo de Trauma Abdominal 0

Trauma Abdominal

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1. Introdução
O abdome é sede frequente de lesões traumáticas, tanto contusas como
penetrantes. O trauma contuso ou fechado compreende as lesões por compressão,
esmagamento, cisalhamento ou desaceleração - sendo as vísceras parenquimatosas
mais acometidas, sendo mais comuns a lesão de baço e fígado.

2. Métodos de Imagem
Frente aos exames de imagem no tema de trauma abdominal, pode-se levantar
tais métodos:

✓ Radiografia simples: tem pouca aplicabilidade no trauma abdominal. No trauma

contuso, pode revelar pneumoperitônio quando há lesão de víscera oca,
pneumorretroperitônio e apagamento do psoas em lesões retroperitoniais.

Nos traumatismos penetrantes, é útil para localizar os projéteis e determinar seu

trajeto, além de avaliar a presença de hemotórax ou pneumotórax nos ferimentos de
transição toracoabdominal.

✓ Ultrassonografia - o USG abdominal, quando disponível na sala de emergência, pode

ser realizado no paciente instável, com o objetivo de pesquisar sangue na cavidade
abdominal. Esse tipo de USG é conhecido como FAST.

A maioria dos estudos de US abdominal em pacientes politraumatizados

recomenda sua utilização como exame diagnóstico inicial. É substitutivo do Lavado
peritoneal diagnóstico.

O objetivo do exame é a detecção e quantificação do hemoperitônio para

identificar os pacientes com lesão e não o diagnóstico do órgão lesado. Sua sensibilidade
está entre 80 e 99% na detecção de hemorragia intra-abdominal. São pesquisadas 4
janelas.

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• Espaço hepatorrenal (espaço de Morrison) - avaliação do seio

costofrênico direito, espaço de Morrison, fígado e rim direito.

• Esplenorrenal - Avaliação do seio costofrênico esquerdo, baço e rim

esquerdo.

• Subxifoideo (saco pericárdico) - avaliação dos seios cardiofrêncios e

pericárdio

• Escavação pélvica - Avaliação da bexiga e do fundo de saco de Douglas

Depois do exame inicial, pode ser repetido para detectar hemoperitônio

progressivo. A análise ultrassonográfica pode ficar comprometida em obesos, com
enfisema subcutâneo ou cirurgias prévias.

✓ Tomografia computadorizada - Trata-se do exame mais específico e não invasivo,

porém deve ser realizado em paciente hemodinamicamente estáveis, sem
indicações de laparotomia de urgência. A tomografia pode não diagnosticar lesões
gastrointestinais, diafragmáticas e pancreáticas. Se houve líquido livre na cavidade
e não houver lesões de vísceras parenquimatosas, deve-se suspeitar da ocorrência
de lesões de vísceras ocas.

Os seguintes achados são possíveis e comuns em traumas abdominais

• Hemoperitônio

• Trauma esplênico - mais comum

• Trauma hepático

• Trauma renal

• Trauma pancreático

• Trauma do trato gastrointestinal – o jejuno proximal é mais comumente

afetado pelo trauma contuso, seguido do duodeno e cólon ascendente,
na região de valva ileocecal. Cólon descendente raramente é acometido.

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É possível ainda ter trauma vascular (lesão da aorta abdominal e outros vasos de
importante calibre como veia cada inferior, vasos renais, tronco celíaco, e vasos
mesentéricos superiores), trauma de parede abdominal, ruptura diafragmática,
hemorragia retroperitoneal. As lesões de bexiga, ureter, estômago, adrenal são menos
comuns.

Iremos abordar ponto a ponto os achados radiológicos dos traumas abdominais

mais comuns.

3. Hemoperitônio
Hemoperitônio é a presença de sangue na cavidade peritoneal. A etiologia pode
ser com mecanismo de trauma penetrante ou não penetrante – geralmente associado
a lesão de órgãos, porém também há situações clínicas que geram Hemoperitônio, como
ruptura de gravidez ectópica, ruptura de cisto ovariano, ruptura de aneurisma ou
pseudoaneurisma, pancreatite hemorrágica aguda.

Ultrassonografia – achados inespecíficos de líquido livre na cavidade, podendo

ser hipo, iso ou hiperecoico, ou níveis de líquido livre com ecogenicidade mista.

Tomografia computadorizada – A densidade de líquido no abdome sugere a sua

composição. Hemorragias agudas tem densidade de cerca 30-45 HU, já coágulos
recentes cerca de 45-70 HU. Coágulos antigos, seroma ou sangue em pacientes com
anemia podem medir <30 HU.

Uma coleção de sangue (e seus produtos) pode ter características homogênea

ou heterogênea, e nível de líquido livre são comumente presentes.

Ressonância magnética – Caso seja um hemoperitônio agudo (<48h), há sinais

não específicos na RNM. Em casos subagudos (>3 semanas), pode ser visualizado o sinal
de anel concêntrico (sinal do coágulo sentinela). Níveis de líquido livre são notados em
T1 e T2 (baixo sinal).

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4. Trauma Esplênico
O trauma esplênico pode ocorrer após trauma contuso ou penetrante, ou
secundário a intervenção
médica (iatrogênico). O
baço é o órgão mais
acometido após trauma
contuso – chega a
representar cerca de 50%
das lesões abdominais.
Os pacientes
apresentam-se com dor
no quadrante superior
esquerdo, dor no
hemitórax esquerdo,
sinais de hipotensão ou
choque.
Figura 1. Case courtesy of Dr Sachintha Hapugoda, <a
href="https://radiopaedia.org/">Radiopaedia.org</a>.

Os tipos de acometimento são visualizados na imagem ao lado, sabendo que o

espectro de dano esplênico vai de laceração ou hematoma subcapsular até injúria
vascular ou ruptura do baço.

O trauma esplênico pode estar associada a lesões de outros órgãos, como

diafragma esquerdo, lobo esquerdo do fígado, rim esquerdo ou cauda do pâncreas.

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Ultrassonografia – O FAST pode ser realizado para visualizar a presença de

líquido livre, particularmente no abdome superior. A ausência de fluido não descarta
lesão esplênica. Disruptura na ecotextura do baço pode indicar lacerações, assim como
regiões hipoecoicas podem representar hematomas.

Figura 2 (à esquerda) - Ultrassom, mostrando líquido (sangue) coletado no espaço de Morison (seta) em
paciente com trauma esplênico, visto como coleção anecoica. Diagnóstico por imagem no trauma
abdominal, FMUSP, 1999. Figura 3 (à direita), TC representando trauma esplênico, renal e hepático,
https://radiopaedia.org/cases/12465

Tomografia computadorizada – TC é o método de imagem escolhido para avaliar

o trauma esplênico. O parênquima esplênico deve ser analisado na fase venosa portal,
pois o realce esplênico não homogêneo observado na fase arterial pode simular
laceração/contusão esplênica; a varredura da fase arterial pode ser útil na detecção de
lesões vasculares, como pseudo-aneurisma e fístula AV.

Lacerações aparecem como áreas com hipodensidades, lineares ou ramificadas.

Os hematomas subcapsulares podem ser vistos como fluido de baixa densidade,
adjacente ao baço, que distorce a arquitetura esplênica. A hemorragia ativa aparece
como material de alta densidade (80-95 HU) devido ao extravasamento de meios de
contraste – que aumentam de tamanho em imagens tardias.

Fendas esplênicas podem ser confundidas com laceração – estes são devido às
persistente lobulação do baço após o desenvolvimento. Em contraste com uma

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laceração, uma fissura geralmente é lisa com borda arredondada e não está associada a
um hematoma subcapsular adjacente ou a um líquido periesplênico.

A maioria das lesões esplênicas em pacientes hemodinamicamente estáveis são

tratados não cirurgicamente. A embolização da artéria esplênica desempenha um papel
importante no tratamento de lesões esplênicas de alto grau (tanto em pacientes
hemodinamicamente estáveis quanto em pacientes instáveis, a prática varia de
instituição para instituição).

5. Trauma Hepático
O fígado é frequentemente acometido em traumas contusos, e é associada a
uma grande mortalidade. Em traumas contusos, a epidemiologia de trauma hepático
varia de 1 a 10% dos casos. Os pacientes se apresentam com dor no quadrante superior,
dor no ombro (devido à irritação peritoneal), hipotensão e choque. A maioria das lesões
(80%) são menores – grau I a III.

Figura 4 - Classificação AAST do trauma hepático. href="https://radiopaedia.org/cases/51390">rID:

51390</a>.

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As lesões vão de laceração (mais comuns), hematoma (subcapsular ou

intraparenquimatoso), hemorragia ativa, até lesão em veia hepática. Aproximadamente
80% das lesões hepáticas estão associadas com outras lesões abdominais:

• Dentro do fígado:
o Lacerações que envolvem uma veia hepática estão associadas a aumento
do risco de lesão arterial e necessidade de manejo cirúrgico.
o Edema periportal pode ser visto associada a lesões hepáticas, já que
pacientes com lesões mais graves receberão ressuscitação fluida
agressiva.
o Lacerações que se estendem ao hilo hepático aumentam o risco de lesões
do ducto biliar, particularmente complicações biliares tardias.
o Lesões do ducto biliar são mais comuns em: lesões de maior grau, lesões
centrais (ou seja, próximas a veia cava inferior), trauma penetrante.
• Fora do fígado
o Lacerações que se estendem para a área descoberta podem estar
associadas a um hematoma retroperitoneal ou a uma hemorragia
adrenal.
o Contusão/laceração pulmonar do lobo inferior direito
o Fratura de costelas direitas
o Fraturas do processo transverso
o Hemo/pneumotórax
o Lesão do rim direito

Tomografia computadorizada - É o método de imagem escolhido para avaliação

do trauma hepático. A sensibilidade é de 95% e 99% de especificidade.

• Lacerações aparecem como áreas lineares/ramificadas irregulares de

hipoatenuação.
• Os hematomas aparecem como uma hipodensidade entre o fígado e sua cápsula
(e podem ser diferenciados do hematoma intraperitoneal, pois distorcem a
arquitetura do fígado) ou podem ser intraparenquimatosos.

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• Hematomas agudos/hemorragias são tipicamente hiperdensos (40-60HU) em

comparação com o parênquima hepático normal
• Deslizamentos diafragmáticos podem simular uma laceração periférica, mas são
mais suaves, não ramificados e de densidade muscular quando comparados à
laceração.
• Se o fígado estiver difusamente hipoatenuante (ex, fígado com esteatose),
lacerações e hematomas podem ser mais sutis para diagnosticar.

A maioria das lesões hepáticas (>80%) podem ser tratadas não cirurgicamente, e
o trauma contuso depende de estabilidade hemodinâmica do que o grau da lesão. Há
uma mortalidade significativa na lesão hepática – cerca de 8%.

Referências Bibliográficas

1. Advanced Trauma Life Support, 10 edição, 2018

2. https://radiopaedia.org/articles/liver-trauma?lang=us
3. https://radiopaedia.org/articles/splenic-trauma?lang=us
4. https://radiopaedia.org/articles/abdominal-trauma?lang=us

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Resumo de Trauma Abdominal 9

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Resumo de Trauma Abdominal 10

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