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Abdome agudo vascular

Bruno 00 – 10 min

As causas de abdome agudo vascular são situações pouco frequentes dentro de uma
analise estatística de abdome agudo, ela perde, sendo a 4ª principal causa, a 1 é a apendicite, a
2 é a obstrução e a 3 perfuração.
O abdome agudo vascular isquêmico decorre de três causas principais:
1ª causa é a mais aguda, mais grave, são as embolias vasculares. São êmbolos gerados
normalmente no AD do coração que migram para grande circulação e vão embolizar a
obstruir a artéria mesentérica superior. Dando quadro de abd agudo, decorrente da isquemia
mesenteria. Essa isquemia se traduz principalmente pela diminuição do fluxo sanguíneo
intestinal; 2ª trombose; 3ª causas não embólicas e não obstrutivas que é o espasmo
mesentérico. Aí entra uma síndrome clínica raríssima – mais comum no sexo feminino – em
uso de anticoncepcional, que é a claudicação mesentérica, raríssimo! Eu tive oportunidade de
ver porque uma colega medica desenvolveu esse quadro.
As formas embólicas são AGUDAS e a trombose CRONICA. Os sinais e sintomas
cursam como um quadro de abdome agudo, aparentemente ate sem importância, já tive
oportunidade de dar diagnostico na fase precoce, pode chegar com uma dor abdominal
associada a uma diarreia sanguinolenta, e predomina no sexo F e no idoso. A ausculta
cardíaca mostra uma arritmia e no ECG alterações de fibrilação atrial, então você tem que ter
um índice de suspeição clinica importante. Pensar quando for uma dor abdominal súbita no
idoso.
Dor abdominal de forte intensidade, persistente, difusa e constante. Pouca
responsividade a analgésicos e com poucos comemorativos peritoneais, ou seja, não há sinais
de irritação peritoneal. Aquela pesquisa da hipersensibilidade abdominal você não tem,
porque não há irritação peritoneo parietal, você só tem irritação de peritônio visceral, então
pode ter dor a compressão profunda, mas NÃO na descompressão.
A doença embólica, que é a forma aguda, o inicio é súbito, sem alterações
significativas ao exame físico, podendo estar presente uma diarreia sanguinolenta, como
existe uma isquemia mesentérica, existe o sofrimento intestinal, então esse sofrimento leva a
um processo de trombolise de pequenos vasos, que culmina com sangramento intestinal:
diarreia sanguinolenta. Entao a dor abdominal + diarreia sanguinolenta, no idoso, em especial
com historia de cardiopatia, arritmias, uso de antiarrítmicos deve aventar possiblidades do
abdome agudo isquêmico, a embolia mesentérica. Dificilmente no jovem, mas pode ocorrer;
porque o ATC é um perigo, se a mulher pensasse nem usava, procurem outra forma de evitar
menino, risco de embolia, infarto mesentérico, risco de adenoma, câncer de fígado,
hemorragia peritoneal, trombose mesentérica em pacientes jovens etc.
A embolia arterial corresponde a 40-50% de casos de isquemia mesentérica aguda,
esses embolos eu tinha falado do átrio, mas pode ser do ventrículo também. A principal causa
é por FA, então o perfil epidemiológico clássico da embolia arterial é sexo F, idoso com
patologias cardíacas associadas. Dificil em jovens do sexo M, mas pode em jovens F.
Esse quadro mostra as formas de isquemia mesentérica e as suas epidemiologias.
Então o mais comum é em paciente com FA, alterações do ritmo que provoca a embolia
arterial, mesentérica, a aterosclerose que leva a trombose, a isquemia mesentérica não
oclusiva que pode ser a claudicação mesentérica, e essas formas venosas, que são MAIS
grave que as artérias. Primeiro porque a clinica é menos evidente e segundo é mais fácil tratar
a artéria do que a veia, então termina sendo um prognóstico melhor. A embolectomia,
cirúrgica ou química, o uso de trombolíticos é muito mais fácil na artéria do que na veia.
O diagnóstico se dá pela suspeita clinica pacientes idosos com arritmia cardíaca,
sopros de forte intensidade, poucos comemorativos peritoneais associada a diarreia
sanguinolenta, leucocitose, 75% dos pacientes com cetoacidose e PCR elevada, elevação do
lactato e enzimas parenquimais (ast alt e amilase). Raios X so tem validade já nas fases mais
avançadas, com isquemia ou gangrena mesentérica. O ideal é um diagnóstico precoce, a
arteriografia possibilita visualizar a extensão e a trombólise, o tratamento e destruição
daquele trombo, com uso de substancias trombolíticas e com também passagem de cateteres
anti trombo.
A laparotomia só esta indicada na fala da terapêutica angiográfica ou na possibilidade
de abd agudo perfurativo.

Parte 2 (10:00 – 20:00) – Carol

...ou na possibilidade de abdome agudo perfurativo, porque existe o isquêmico que pode
gangrenar e perfurar. Nesses casos (inaudível). Ou outra indicação é quando o diagnóstico é
feito a partir de 12 a 24 horas, não tem mais indicação de revascularização, normalmente
nessas situações (inaudível).
A arteriografia mesentérica vai através da artéria femoral. Você passa um cateter
praticamente da espessura de meio milímetro através da artéria femoral, identifica a tronco
celíaco, cateteriza a artéria mesentérica superior e vai ver as áreas de estreitamento e de
isquemia. Ele está mostrando aqui uma área de estreitamento, então tem uma placa, uma
placa que está impedindo o fluxo adequado. Então aí o colega radiologista passa o fio guia e
usa diretamente no trombo substâncias trombolíticas que vão restaurar o fluxo arterial.
Isso aqui é um aspecto operatório da isquemia quando já progride além das 12/24
horas do início do quadro de isquemia. Ocorre aqui a gangrena intestinal. Nesta fase, está
contraindicada a cirurgia de revascularização. Quando chega a essa fase você tem que
ressecar todo o território intestinal acometido. Isso aqui está normal e isso aqui está
isquêmico, gangrenado. Então esta paciente vai evoluir no pós operatório com a síndrome do
intestino curto. Você ressecou uma parte significativa do intestino que dependendo da
extensão e da localização do intestino ressecado pode ser ou não viável para uma vida. Se
você ressecar mais de 80% do intestino envolvendo intestino delgado e parte do intestino
grosso esse paciente dificilmente terá uma vida normal, ele pode se manter vivo ainda
utilizando nutrição parenteral (inaudível). Para esse paciente voltar a ter uma vida normal
teria que ser feito um transplante intestinal ou multivisceral. Aqui no Brasil se começou a
fazer em São Paulo lá pro ano de 2013, 2007, mas hoje não se faz mais e nos EUA tem se
feito formas muito restritas.
É uma situação gravíssima. Você tem que ter o índice de suspeição importante para
um diagnóstico precoce. Dor abdominal súbita de forte intensidade, em idoso, poucos
colorativos peritoneais na presença em especial de diarreia sanguinolenta. Então levantar a
suspeita de isquemia mesentérica e pedir arteriografia mesentérica ou Angio TC abdominal.
O ideal é a arteriografia porque já te permite a terapêutica através do uso de trombolíticos
intra-arterial.
Aqui é uma isquemia mesentérica, mas ainda é uma alça viável. Nesses casos eu estou
com o abdome aberto, com o intestino em mãos, então nós podemos fazer, normalmente
quem faz é o cirurgião geral ou o vascular, mas nó podemos fazer. O que geralmente se faz é
anastomoses derivativas mesentéricas. Existe o ponto de construção, você pega uma prótese e
faz uma ponte então com isto você consegue revascularizar esse segmento intestinal. Ou
então ele faz uma ​encolectomia (escutei ​encolectomia no áudio, mas não achei nada sobre
pesquisando), abre um vaso retira o trombo e refaz o trânsito arterial. Em outras palavras,
consegue salvar o intestino. Naquela fase que o intestino está violáceo, gangrenoso não tem
mais o que fazer, tem que ressecar mesmo.
As outras causas de abdome agudo vascular são as causas hemorrágicas não
traumáticas. A principal delas novamente é na mulher e é a gravidez ectópica rota. Essas
gravidezes não uterinas, não anatômicas, elas costumam desenvolver-se até o segundo,
terceiro mês. A partir disso, ou seja o pico de ruptura da gravidez ectópica, é dado no
segundo mês de gestação. Amenorreia é aquela mulher que tem vida sexual ativa e de
repente para de menstruar. Então primeiro, segundo mês de amenorreia, faz um teste e da
positivo. De repente ela experimenta um quadro de dor abdominal intensa, súbita sem
nenhuma causa aparente de trauma ou pancada, associado a sintomas de choque
hipovolêmico. A mulher literalmente desmaia da dor, ela chega branca da cor da folha de
caderno de vocês, sudorética em fase de sofrimento da dor abdominal súbita. Então pessoal,
não tem como errar esse diagnóstico. Mulher, amenorreia, dor súbita de forte intensidade,
associada a sinais e sintomas de choque hipovolêmico. Não tem como errar. Gravidez
ectópica rota é a primeira hipótese diagnóstica.
Mas, essa gravidez pode ter uma evolução diferente, ela pode romper intraligamentar
e não cursar com sinais de choque hemodinâmico, apenas dor. Então esse talvez seja um
grupo de mais difícil diagnóstico. Aquela paciente jovem, no segundo ou terceiro mês de
gestação, que desenvolve uma dor súbita abdominal ou um quadro de repercussão
hemodinâmica ou sinais de irritação peritoneal, uma dor súbita de forte intensidade. Pode
desenvolver taquicardia, sudorese, algidez periférica sim, por causa da dor pela resposta vaso
vagal. Mas não tem tendência a uma hipotensão postural ou queda de hematócrito. Ruptura
ligamentar.
Gravidez que se desenvolve na trompa normalmente vai até o segundo mês, mais do
que isso não. Porque tem uma relação com os níveis de progesterona, a partir do terceiro mês
quem produz progesterona é a placenta, como não tem o desenvolvimento de uma placenta
adequada ocorre a morte fetal.
Então geralmente até o segundo mês. Pode se romper para o ligamento largo do útero
que é aquela dupla membrana peritoneal que fixa o útero a pelve, então pode se romper pra
dentro e ficar contido. Portanto não dá um quadro de choque hemodinâmico, mas dá um
quadro de dor pélvica súbita de forte intensidade. Beta HCG positivo.
Ruptura intraligamentar, pouco sangramento, pouca repercussão hemodinâmica,
irritação pélvica.Quem opera é o pessoal da GO. E aqui tão vendo, dois meses, saco
gestacional, feto, sangramento.

Parte 3 – Célia Farias – 20:00 a 30:00

... então, uma ruptura aí é fundamental, ela não possui um choque hemodinâmico
significativo.

Aluna: Tem irritação peritoneal?

Tem, mas é pouco, é mais pélvico, traduzido pela dor.

Mas, quando ele rompe no peritônio livre, aí pode dar choque hemodinâmico.
Entretanto, pela dor, a intensidade, pela agudização da dor, o paroxismo da dor, a paciente
desenvolve uma resposta reflexa vaso vagal, e faz uma hipotensão, mas isso não chega a ser
aquela hipotensão grave. Coloca a paciente em decúbito afere a pressão, pressão normal,
quando ela se levanta aí cai um pouco, a chamada hipotensão postural.

Outras causas de abdome agudo hemorrágico: também entram aqui as mulheres,


mulheres em uso de Anticoncepcional (ACO). Cuidado com o ACO!

Tive recentemente uma paciente, gestante com 28 semanas de gestação, com adenoma
hepático roto. Mulher quem tem adenoma hepático não pode engravidar. Em especial se o
adenoma for gigante, se tiver tem que operar ele primeiro, o risco de ruptura é elevadíssimo.
Tomem cuidado, vocês próprias e com seus clientes. Se tem adenoma hepático, com mais de
4 cm tem que operar antes da gravidez, pois o risco de ruptura é elevadíssimo.

Esses adenomas são atipias celulares proliferativas, originados do epitélio biliar ou do


hepatócito, pode ser um ou outro, o epitélio biliar tem uma maior propensão a malignização,
mas em ambos os casos o potencial de sangramento é o mesmo. E está diretamente
relacionada ao estado fisiológico gravídico, com o uso dos ACOs e o tamanho da lesão.
Quanto maior a lesão maior o risco de sangramento espontâneo. Lesões com mais de 6 cm
correm o risco 10 a 15% sangramento espontâneo, principalmente se a mulher engravida ou
se ela está em uso de ACO.
Então eu tenho várias pacientes com adenomas. Temos pacientes jovens, com 30 anos
querendo engravidar, tem que se operar (Inaúdível 22:48) ... alto risco, de óbito fetal e de
óbito materno. Então, tem que ter muito cuidado com essa enfermidade.

Toxemia gravídica, que é a chamada doença hipertensiva específica da gravidez,


DHEG, é uma patologia multifatorial, com manifestação sistêmica ampla, uma das formas é a
toxemia gravídica que pode ou não evoluir com ruptura hepática, pode ou não, não é comum,
em torno de 11 a 3% que desenvolve. Mas o risco materno-fetal é elevadíssimo, em torno de
10 a 15% fetal, materna é mais mas também não muda tanto, vai depender muito da idade
gestacional a taxa de mortalidade fetal, você pode interromper a gravidez, o risco maior fica
para a mãe.

Ruptura de cistos hemorrágicos de ovários, muito comum, em torno de 10 a 20%, mas


dificilmente terá terapêutica cirúrgica, geralmente é terapêutica clínica, já conhecidos como a
mulher desenvolve com ruptura de cistos foliculares, que é normal, fisiológico, por causa do
ciclo, coma ruptura do folículo, e aquilo pode romper ou ele pode progredir e formar áreas
mais extensas e sangrar. Então, a dor pélvica aguda geralmente é cíclica, mensal, se antecipa
ou após a menstruação, normalmente está relacionada ao ciclo menstrual.

Aneurisma aórtico, muito raro, a gente vai esquecer aqui um pouco.

Hemangiomas hepáticos, também raríssimos, em especial a sua ruptura. Hemangioma


é o principal tumor benigno do fígado mas é o que menos complica. Diferentemente do
adenoma que perfaz a linha do segundo ou terceiro junto com hiperplasia nodular focal, mas
é o que mais complica. A lesão hepática benigna que mais complica é o adenoma hepático,
que complica com sangramento e malignização.

Então, o adenoma hepático, é um tipo de tumor benigno, que acomete o fígado, pode
ser originário do canal biliar ou da célula hepática, existe uma forma de manifestação clínica
que são a adenomatose hepática, apesar de ser lesões benignas, tem um potencial de
sangramento de malignização, sangramento que é o que nos interessa mais nessa aula, é o que
está mais propensa a sangrar na mulher em uso de ACO ou em gestação.

As manifestações clínicas são raras, assintomático, são achados de exames de rotina,


de imagem, no USG, você identifica e diagnostica um nódulo hepático, a partir de um estudo
com tomografia ou ressonância com contraste hepatoespecífica (​Primovist®​). Você consegue
diagnosticar, os mais de 80% dos casos vão ser entre hiperplasia nodular focal, adenoma e
hepatocarcinoma. O risco de sangramento ele é maior com o tamanho maior que 4 cm, o uso
de ACO, e na mulher gestante.
O último caso que nós tivemos, era uma jovem de 30 anos de idade, 1ª gestação, não
tinha nem ideia que tinha adenoma. Ela fazia uso de USG na gestação, não sei se no USG
chegou a ver o fígado. Só sei que quando se manifestou já foi com um quadro de abdome
agudo, formando um hematoma subcapsular, ela não teve em nenhum momento instabilidade
hemodinâmica, para você ver como varia a clínica, é muito variável, em nenhum momento
ela teve instabilidade hemodinâmica. Deu entrada no serviço, e a hipótese diagnóstica era
tumor de fígado, essa foi a hipótese que os colegas pensaram.

Então, eu fui consultado para dar uma opinião sobre esse caso, a paciente inclusive era
de outro estado. Nós solicitamos uma ressonância com ​Primovist®​, e veio o diagnóstico de
hematoma subcapsular de provável origem de um adenoma hepático, provavelmente. Como
ela estava ainda com o feto viável, em torno de 28 semanas, a obstetrícia não interrompeu a
gestação porque ela estava estável hemodinamicamente. Mas nós indicamos a arteriografia
com a embolização dessa lesão, supostamente se tratava de um adenoma, ou é um adenoma
ou um hemangioma, hemangioma ela não tinha perfil epidemiológico, hemangioma não
sangra, eu já tive casos que eu operei. O Adenoma, portanto, é a principal causa, pela
epidemiologia, sangra, paciente gestante.
Foi feita a embolização. Essa menina saiu de Campina Grande para Recife, lá no
IMIP, o pessoal atendeu a minha opinião, e fizeram a embolização. Realizaram a
embolização, teve uma boa progressão, chegou ao término da gestação, foi feito o parto
normal, foi nem cesariana, eu achei até imprudente mas tudo bem, é uma decisão que você só
tem como tomar realmente no transcorrer do trabalho de parto, mas eu indiquei a cesariana. E
ela hoje está com essa lesão em torno de uns 3 a 4 cm, questionando se opera ou não, aí estou
avaliando para ver o que vai fazer. Esse foi o último caso que eu tive assim de sangramento
de adenoma.

Mas esse risco de sangramento está relacionado ao tamanho e ao status fisiológico do


paciente, no caso a gravidez e o uso de ACO.

O tratamento do adenoma:

O adenoma gigante com mais de 4 cm é cirúrgico. Nós temos feito o protocolo com
embolização mesmo na ausência de sangramento, para evitar a progressão do adenoma.

PARTE 4 - CESAR (30 - 40)

Para evitar a progressão do adenoma, não é o tratamento de base, de escolha, o


tratamento é excisão cirúrgica, mas para evitar a progressão, por exemplo: eu tenho uma
paciente, 30 anos de idade, a mulher não quer nem pensar em cirurgia, propus para ela uma
hepatectomia laparoscópica, mas como é um nódulo localizado no segmento 8, com potencial
de necessidade de conversão, ela não quer nem ouvir falar, mas agora ligou para mim e disse
que queria engravidar, e então o que eu faço, vai ter que operar o adenoma.
A outra opção é emboliza, mas a embolização não garante que você tenha um tumor e
que esse tumor tenha sucesso com a embolização, porque o adenoma pode malignizar em até
15 a 20% dos casos. Ela já fez várias biopsias que deram negativas (por isso a gente vem
conduzindo clinicamente), mas ela não exclui por completo, então é uma responsabilidade
muito grande tratar por embolectomia, mas ela
não quer cirurgia e ainda quer engravidar. A
gente sabe que a gravidez pode causar
sangramento, que pode ser gravíssimo. E aí
teria que ser operada de urgência por
laparotomia.
Na fase atual ela pode fazer uma cirurgia por
laparoscopia, mas existe o risco de conversão,
porque o segmento 8 é um segmento central,
não é periférico, então a probabilidade de pegar
vasos, ramos da veia cava é maior, então tem
que ir com a sala preparada para isso.
Então as lesões com mais de 4cm, tem um risco
maior de sangramento e malignização, tem
indicação de exérese cirúrgica, ressecção,
através de hepatectomia laparoscópica, principalmente as periféricas (2,3,6), agora o 7,8,5 é
mais difícil é mais complicado.
Então a principal lesão hepática que gera sangramento espontâneo, hemorragia
espontânea não traumática são os adenomas hepáticos, é a mais comum lesão provocadora de
hemorragia abdominal espontânea não traumática. Sendo que a principal causa, nós vimos
inicialmente, é a gravidez ectópica, me reviro assim, em relação as principais patologias
hepáticas que acometem a mulher grávida. Agora a principal causa de hemorragia não
traumática é: gravidez ectópica. Para vocês não se confundirem.
Os hemangiomas hepáticos são outras causas de sangramento, mas é RARÍSSIMO, só
fiz 1 caso de hepatectomia em sangramento por hemangioma (e questiono se esse
sangramento foi realmente espontâneo, por ele fez um colecistectomia prévia, e o colega
diagnosticou o hemangioma de lobo hepático direito, e a manipulação da vesícula pode ter
causado o sangramento). Fizemos uma trisegmentectomia hepática direita. A taxa de
mortalidade do sangramento chega a 70% quando sangra. Mas raramente complica.
Existem uma síndrome, colagulopatia, síndrome de kassabach-Merrit, muito rara, que o
hemangioma pode formar um processo de coagulopatia de consumo em decorrência de um
processo inflamatória intralesional, então dá uma coagulopatia de consumo, começa a
consumir a plaquetas excessivamente e faz a síndrome de coagulopatia. Isso é raríssimo.
Ele pode excepcionalmente romper em abdome livre, então pode ser uma causa de abdome
agudo hemorrágico não traumático, mas é muito raro. Então pode crescer exageradamente até
tamanhos extremos, mesmo assim, dificilmente eles rompem.
Tem outra causa de hemorragia abdominal não traumática, relacionada ao fígado e à
gravidez que é a ruptura hepática espontânea na síndrome de HELLP. Síndrome clínica que é
uma coagulopatia que decorre de alterações inflamatórias (tromboxanos e prostaciclinas),
fazendo com que esse processo inflamatório em nível placentário se torne sistêmico,
causando alterações da função hepática e síntese e meia vida de plaquetas, gerando
insuficiência hepática e plaquetopenia acentuada. Então tem hemólise, com elevação de
enzimas hepáticas e do LDH e baixa quantidade de plaquetas. Distúrbio de coagulação
gravídico, que pode culminar ou não com hematoma hepático, sangramento hepático.
Essa ruptura hepática espontânea ela é normalmente bloqueada pela cápsula hepática,
dependendo da extensão e gravidade da doença ela pode se romper em abdome livre, e esses
pacientes tem que ser operados em caráter de emergência cirúrgica, se não vai à óbito. O
tratamento cirúrgico é uma amplitude de variações técnicas, com um empacotamento
hepático (mobilizar e envolver o fígado com compressas e em seguida fechar), até a ligadura
da artéria hepática, até cirurgias derivativas porto-cavas. Então nós faríamos ligadura da
artéria hepática, seguida de derivação porto-cava, com isso desvia todo fluxo arterial e venoso
para o fígado controlando o sangramento.
Então essa mulher tem que ser transplantada em 24 a 48 horas, se não vai à óbito pelo
edema cerebral grave por encefalopatia. É uma das indicações de transplante hepático de
urgência.

Daniel (40:00 - Fim)

de urgência. Já tive a oportunidade de operar; não cheguei a fazer o shunt portocava mas fiz o
empacotamento e a ligadura na artéria hepática. Também evolui mau o paciente mas
sobrevive. Mas com o desvio portocava tem que transplantar mesmo.
Pergunta: Professor, mas a paciente não já vai ter algum hematoma, né!?
Claro! Já tem um hematoma já diagnosticado. É assim, a clínica dela é muito
interessante, você vai ver. É muito difícil você errar o diagnóstico. ​Gestante, jovem,
3ºtrimestre de gestação(6º ou 7º mês de gravidez), desenvolve ​edema, nefropatia com
proteinúria intensa, hipertensão​, e de repente ela cursa com quadro de ​dor abdominal
súbita em hipocôndrio direito​; distúrbios visuais(​escotomas​, pontos cintilantes, ​cegueira,
hemicegueira​); ​náuseas, vômitos​– isso é típico da distensão da cápsula de Glisson. O fígado
está ingurgitado. Aí você faz de imediato um ultrassom e ele mostra um hematoma
subcapsular. Configura a ruptura espontânea, certo? Então você já tem que partir pra a
intervenção.
Se a paciente já estiver clinicamente estável, existe a possibilidade de você fazer a
embolia arterial. Normalmente esses hematomas são do lobo hepático direito(75% dos casos),
15% do esquerdo; a associação dos dois é muito rara, mas normalmente é direito, então você
emboliza a artéria hepática direita. Pode tratar a hipertensão, interromper a gravidez e
controlar a doença hepática. O que vai determinar essa conduta é a idade gestacional da
paciente. Se a idade gestacional e a viabilidade fetal forem satisfatória, você pode interromper
a gravidez e fazer essa conduta. Porque o que gera todo esse quadro da hipertensão é a
doença placentária, que é o desequilíbrio entre o tromboxano e a prostaciclina, promovendo o
processo inflamatório e sintomas sistêmicos, aí vem a doença arterial hepática,
arteriovenosa(42:36??). Então normalmente essa paciente você já tem o diagnóstico, já chega
da obstetrícia com o diagnóstico. Próximo!
Existe uma classificação dessa síndrome de HELLP, que pode ser classificada de uma
forma grave com hipotensão, choque, distúrbios de coagulação grave, quando você tem todos
os achados laboratoriais e clínicos ou quando você tem dados laboratoriais parciais com os
achados clínicos presentes. Próximo!
Aqui você tem o lobo hepático direito 11% do esquerdo e 14% do direito. Então
sempre você tem um hematoma subcapsular precedendo a ruptura em abdome livre, sempre
tem. Então você pode diagnosticar em uma fase ainda viável. Próximo!
Bom, aquela fase inicial em que a dor da paciente gestante jovem hipertensa com dor
em hipocôndrio direito com irradiação para o ombro, o sinal de Kehr. Náuseas, vômitos,
sinais visuais(escotomas, pontos cintilantes, cegueira parcial e assim por diante). Por
exemplo, a minha esposa ela teve um quadro de pré-eclâmpsia. Chegou em casa ela olhou pra
mim e me viu só pela metade e quando a levei no Pronto-socorro a pressão dela estava
220x120mmHg. Então ela pode desenvolver tanto a eclâmpsia (quadro convulsivo), como
pode complicar com uma coagulopatia. Próximo!
A segunda fase é aquela fase de gravidade em que rompe esse hematoma em peritonio
livre. Esse é um quadro gravíssimo com indicação de laparotomia de emergência, você tem
que operar o paciente, fazer o empacotamento e normalmente já faço a ligadura na artéria
hepática. Só não faço quando tá um hematoma contido. Mas se chegar rôto, já faço ligadura
de imediato. É muito comum nós sermos solicitados pra darmos opinião no intraoperatório lá
no Pronto-socorro de Santa Catarina porque lá é uma maternidade de alto risco aí o que é que
acontece? A colega faz a cesareana por Pfannenstiel, aí quando termina a cesárea começa a
babar, surgir sangue do abdome superior. Aí a médica fica logo preocupada. É uma paciente
hipertensa, pode ser devido a uma ruptura no trabalho de parto, que normalmente ocorre em
parto normal, ou pode ser de uma ruptura espontânea. Aí o que fazer!? Estável
hemodinamicamente? Estável! Como estão as plaquetas e enzimas hepáticas? Estão alteradas.
Peço um ultrassom, e ele vai dizer se tem ou não hematoma. Se tiver hematoma aí você faz
uma colotomia e faz a conduta. Próximo!
Então está indicado, se possível você deve interromper a gestação. A laparotomia está
sempre indicada, é importante lembrar. A excessão à regra é quando você tiver um paciente
estável hemodinamicamente que não tiver em idade gestacional compatível com a vida fetal,
você pode tentar fazer embolização da artéria hepática. Essa é a alternativa, mas na vigência
de hemorragia incontrolável as medidas são sempre as convencionais. Não se deve partir para
hepatectomias, como eu falei no início. Se deve fazer o empacotamento hepático seguido ou
precedido de ligadura da artéria hepática. De preferência à direita que é onde normalmente se
tem essas hematomas(46:55). Próximo!
Então por exemplo, diante desse quadro clínico, o hematoma gigante subcapsular, a
possibilidade desse hematoma romper é elevada. Então nós partimos para a laparotomia e
fazemos o empacotamento hepático. Esse paciente pode ser fechado o abdome e reoperado
em 72h. Você desfaz o empacotamento e avalia como está o hematoma e, se não tiver
progredido você pode fazer um novo empacotamento, fechar o abdome e fazer uma
relaparotomia programada. Se ele tiver tido progressão após a primeira cirurgia você pode
(inaudível 47:45) na artéria hepática e fazer o empacotamento. Certo!?
Se no caso houver a ruptura espontânea, você faz a ligadura hepática e se não houver
controle fazemos o shunt porto-cava. Lembrar que o shunt portocava necessita da indicação
do transplante hepático, então tem que ser muito bem indicado. Você vai ficar com a mão na
cabeça pra conseguir um transplante para essa paciente, mas consegue! Quando prioridade
consegue em 24 a 48h. Próximo!
Acho que é o último slide desta aula. Hemorragia abdominal não traumática é o quê!?
Gravidez ectópica rôta. Se a gravidez ectópica for diagnosticada antes da ruptura é outra
situação, você deve interromper a gravidez. Mas se ela já está rota intraligamentar ou em
abdome livre é indicação de cirurgia de urgência. Mas na ausência de ruptura é uma cirurgia
eletiva.