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Bruno 00 – 10 min
As causas de abdome agudo vascular são situações pouco frequentes dentro de uma
analise estatística de abdome agudo, ela perde, sendo a 4ª principal causa, a 1 é a apendicite, a
2 é a obstrução e a 3 perfuração.
O abdome agudo vascular isquêmico decorre de três causas principais:
1ª causa é a mais aguda, mais grave, são as embolias vasculares. São êmbolos gerados
normalmente no AD do coração que migram para grande circulação e vão embolizar a
obstruir a artéria mesentérica superior. Dando quadro de abd agudo, decorrente da isquemia
mesenteria. Essa isquemia se traduz principalmente pela diminuição do fluxo sanguíneo
intestinal; 2ª trombose; 3ª causas não embólicas e não obstrutivas que é o espasmo
mesentérico. Aí entra uma síndrome clínica raríssima – mais comum no sexo feminino – em
uso de anticoncepcional, que é a claudicação mesentérica, raríssimo! Eu tive oportunidade de
ver porque uma colega medica desenvolveu esse quadro.
As formas embólicas são AGUDAS e a trombose CRONICA. Os sinais e sintomas
cursam como um quadro de abdome agudo, aparentemente ate sem importância, já tive
oportunidade de dar diagnostico na fase precoce, pode chegar com uma dor abdominal
associada a uma diarreia sanguinolenta, e predomina no sexo F e no idoso. A ausculta
cardíaca mostra uma arritmia e no ECG alterações de fibrilação atrial, então você tem que ter
um índice de suspeição clinica importante. Pensar quando for uma dor abdominal súbita no
idoso.
Dor abdominal de forte intensidade, persistente, difusa e constante. Pouca
responsividade a analgésicos e com poucos comemorativos peritoneais, ou seja, não há sinais
de irritação peritoneal. Aquela pesquisa da hipersensibilidade abdominal você não tem,
porque não há irritação peritoneo parietal, você só tem irritação de peritônio visceral, então
pode ter dor a compressão profunda, mas NÃO na descompressão.
A doença embólica, que é a forma aguda, o inicio é súbito, sem alterações
significativas ao exame físico, podendo estar presente uma diarreia sanguinolenta, como
existe uma isquemia mesentérica, existe o sofrimento intestinal, então esse sofrimento leva a
um processo de trombolise de pequenos vasos, que culmina com sangramento intestinal:
diarreia sanguinolenta. Entao a dor abdominal + diarreia sanguinolenta, no idoso, em especial
com historia de cardiopatia, arritmias, uso de antiarrítmicos deve aventar possiblidades do
abdome agudo isquêmico, a embolia mesentérica. Dificilmente no jovem, mas pode ocorrer;
porque o ATC é um perigo, se a mulher pensasse nem usava, procurem outra forma de evitar
menino, risco de embolia, infarto mesentérico, risco de adenoma, câncer de fígado,
hemorragia peritoneal, trombose mesentérica em pacientes jovens etc.
A embolia arterial corresponde a 40-50% de casos de isquemia mesentérica aguda,
esses embolos eu tinha falado do átrio, mas pode ser do ventrículo também. A principal causa
é por FA, então o perfil epidemiológico clássico da embolia arterial é sexo F, idoso com
patologias cardíacas associadas. Dificil em jovens do sexo M, mas pode em jovens F.
Esse quadro mostra as formas de isquemia mesentérica e as suas epidemiologias.
Então o mais comum é em paciente com FA, alterações do ritmo que provoca a embolia
arterial, mesentérica, a aterosclerose que leva a trombose, a isquemia mesentérica não
oclusiva que pode ser a claudicação mesentérica, e essas formas venosas, que são MAIS
grave que as artérias. Primeiro porque a clinica é menos evidente e segundo é mais fácil tratar
a artéria do que a veia, então termina sendo um prognóstico melhor. A embolectomia,
cirúrgica ou química, o uso de trombolíticos é muito mais fácil na artéria do que na veia.
O diagnóstico se dá pela suspeita clinica pacientes idosos com arritmia cardíaca,
sopros de forte intensidade, poucos comemorativos peritoneais associada a diarreia
sanguinolenta, leucocitose, 75% dos pacientes com cetoacidose e PCR elevada, elevação do
lactato e enzimas parenquimais (ast alt e amilase). Raios X so tem validade já nas fases mais
avançadas, com isquemia ou gangrena mesentérica. O ideal é um diagnóstico precoce, a
arteriografia possibilita visualizar a extensão e a trombólise, o tratamento e destruição
daquele trombo, com uso de substancias trombolíticas e com também passagem de cateteres
anti trombo.
A laparotomia só esta indicada na fala da terapêutica angiográfica ou na possibilidade
de abd agudo perfurativo.
...ou na possibilidade de abdome agudo perfurativo, porque existe o isquêmico que pode
gangrenar e perfurar. Nesses casos (inaudível). Ou outra indicação é quando o diagnóstico é
feito a partir de 12 a 24 horas, não tem mais indicação de revascularização, normalmente
nessas situações (inaudível).
A arteriografia mesentérica vai através da artéria femoral. Você passa um cateter
praticamente da espessura de meio milímetro através da artéria femoral, identifica a tronco
celíaco, cateteriza a artéria mesentérica superior e vai ver as áreas de estreitamento e de
isquemia. Ele está mostrando aqui uma área de estreitamento, então tem uma placa, uma
placa que está impedindo o fluxo adequado. Então aí o colega radiologista passa o fio guia e
usa diretamente no trombo substâncias trombolíticas que vão restaurar o fluxo arterial.
Isso aqui é um aspecto operatório da isquemia quando já progride além das 12/24
horas do início do quadro de isquemia. Ocorre aqui a gangrena intestinal. Nesta fase, está
contraindicada a cirurgia de revascularização. Quando chega a essa fase você tem que
ressecar todo o território intestinal acometido. Isso aqui está normal e isso aqui está
isquêmico, gangrenado. Então esta paciente vai evoluir no pós operatório com a síndrome do
intestino curto. Você ressecou uma parte significativa do intestino que dependendo da
extensão e da localização do intestino ressecado pode ser ou não viável para uma vida. Se
você ressecar mais de 80% do intestino envolvendo intestino delgado e parte do intestino
grosso esse paciente dificilmente terá uma vida normal, ele pode se manter vivo ainda
utilizando nutrição parenteral (inaudível). Para esse paciente voltar a ter uma vida normal
teria que ser feito um transplante intestinal ou multivisceral. Aqui no Brasil se começou a
fazer em São Paulo lá pro ano de 2013, 2007, mas hoje não se faz mais e nos EUA tem se
feito formas muito restritas.
É uma situação gravíssima. Você tem que ter o índice de suspeição importante para
um diagnóstico precoce. Dor abdominal súbita de forte intensidade, em idoso, poucos
colorativos peritoneais na presença em especial de diarreia sanguinolenta. Então levantar a
suspeita de isquemia mesentérica e pedir arteriografia mesentérica ou Angio TC abdominal.
O ideal é a arteriografia porque já te permite a terapêutica através do uso de trombolíticos
intra-arterial.
Aqui é uma isquemia mesentérica, mas ainda é uma alça viável. Nesses casos eu estou
com o abdome aberto, com o intestino em mãos, então nós podemos fazer, normalmente
quem faz é o cirurgião geral ou o vascular, mas nó podemos fazer. O que geralmente se faz é
anastomoses derivativas mesentéricas. Existe o ponto de construção, você pega uma prótese e
faz uma ponte então com isto você consegue revascularizar esse segmento intestinal. Ou
então ele faz uma encolectomia (escutei encolectomia no áudio, mas não achei nada sobre
pesquisando), abre um vaso retira o trombo e refaz o trânsito arterial. Em outras palavras,
consegue salvar o intestino. Naquela fase que o intestino está violáceo, gangrenoso não tem
mais o que fazer, tem que ressecar mesmo.
As outras causas de abdome agudo vascular são as causas hemorrágicas não
traumáticas. A principal delas novamente é na mulher e é a gravidez ectópica rota. Essas
gravidezes não uterinas, não anatômicas, elas costumam desenvolver-se até o segundo,
terceiro mês. A partir disso, ou seja o pico de ruptura da gravidez ectópica, é dado no
segundo mês de gestação. Amenorreia é aquela mulher que tem vida sexual ativa e de
repente para de menstruar. Então primeiro, segundo mês de amenorreia, faz um teste e da
positivo. De repente ela experimenta um quadro de dor abdominal intensa, súbita sem
nenhuma causa aparente de trauma ou pancada, associado a sintomas de choque
hipovolêmico. A mulher literalmente desmaia da dor, ela chega branca da cor da folha de
caderno de vocês, sudorética em fase de sofrimento da dor abdominal súbita. Então pessoal,
não tem como errar esse diagnóstico. Mulher, amenorreia, dor súbita de forte intensidade,
associada a sinais e sintomas de choque hipovolêmico. Não tem como errar. Gravidez
ectópica rota é a primeira hipótese diagnóstica.
Mas, essa gravidez pode ter uma evolução diferente, ela pode romper intraligamentar
e não cursar com sinais de choque hemodinâmico, apenas dor. Então esse talvez seja um
grupo de mais difícil diagnóstico. Aquela paciente jovem, no segundo ou terceiro mês de
gestação, que desenvolve uma dor súbita abdominal ou um quadro de repercussão
hemodinâmica ou sinais de irritação peritoneal, uma dor súbita de forte intensidade. Pode
desenvolver taquicardia, sudorese, algidez periférica sim, por causa da dor pela resposta vaso
vagal. Mas não tem tendência a uma hipotensão postural ou queda de hematócrito. Ruptura
ligamentar.
Gravidez que se desenvolve na trompa normalmente vai até o segundo mês, mais do
que isso não. Porque tem uma relação com os níveis de progesterona, a partir do terceiro mês
quem produz progesterona é a placenta, como não tem o desenvolvimento de uma placenta
adequada ocorre a morte fetal.
Então geralmente até o segundo mês. Pode se romper para o ligamento largo do útero
que é aquela dupla membrana peritoneal que fixa o útero a pelve, então pode se romper pra
dentro e ficar contido. Portanto não dá um quadro de choque hemodinâmico, mas dá um
quadro de dor pélvica súbita de forte intensidade. Beta HCG positivo.
Ruptura intraligamentar, pouco sangramento, pouca repercussão hemodinâmica,
irritação pélvica.Quem opera é o pessoal da GO. E aqui tão vendo, dois meses, saco
gestacional, feto, sangramento.
... então, uma ruptura aí é fundamental, ela não possui um choque hemodinâmico
significativo.
Mas, quando ele rompe no peritônio livre, aí pode dar choque hemodinâmico.
Entretanto, pela dor, a intensidade, pela agudização da dor, o paroxismo da dor, a paciente
desenvolve uma resposta reflexa vaso vagal, e faz uma hipotensão, mas isso não chega a ser
aquela hipotensão grave. Coloca a paciente em decúbito afere a pressão, pressão normal,
quando ela se levanta aí cai um pouco, a chamada hipotensão postural.
Tive recentemente uma paciente, gestante com 28 semanas de gestação, com adenoma
hepático roto. Mulher quem tem adenoma hepático não pode engravidar. Em especial se o
adenoma for gigante, se tiver tem que operar ele primeiro, o risco de ruptura é elevadíssimo.
Tomem cuidado, vocês próprias e com seus clientes. Se tem adenoma hepático, com mais de
4 cm tem que operar antes da gravidez, pois o risco de ruptura é elevadíssimo.
Então, o adenoma hepático, é um tipo de tumor benigno, que acomete o fígado, pode
ser originário do canal biliar ou da célula hepática, existe uma forma de manifestação clínica
que são a adenomatose hepática, apesar de ser lesões benignas, tem um potencial de
sangramento de malignização, sangramento que é o que nos interessa mais nessa aula, é o que
está mais propensa a sangrar na mulher em uso de ACO ou em gestação.
Então, eu fui consultado para dar uma opinião sobre esse caso, a paciente inclusive era
de outro estado. Nós solicitamos uma ressonância com Primovist®, e veio o diagnóstico de
hematoma subcapsular de provável origem de um adenoma hepático, provavelmente. Como
ela estava ainda com o feto viável, em torno de 28 semanas, a obstetrícia não interrompeu a
gestação porque ela estava estável hemodinamicamente. Mas nós indicamos a arteriografia
com a embolização dessa lesão, supostamente se tratava de um adenoma, ou é um adenoma
ou um hemangioma, hemangioma ela não tinha perfil epidemiológico, hemangioma não
sangra, eu já tive casos que eu operei. O Adenoma, portanto, é a principal causa, pela
epidemiologia, sangra, paciente gestante.
Foi feita a embolização. Essa menina saiu de Campina Grande para Recife, lá no
IMIP, o pessoal atendeu a minha opinião, e fizeram a embolização. Realizaram a
embolização, teve uma boa progressão, chegou ao término da gestação, foi feito o parto
normal, foi nem cesariana, eu achei até imprudente mas tudo bem, é uma decisão que você só
tem como tomar realmente no transcorrer do trabalho de parto, mas eu indiquei a cesariana. E
ela hoje está com essa lesão em torno de uns 3 a 4 cm, questionando se opera ou não, aí estou
avaliando para ver o que vai fazer. Esse foi o último caso que eu tive assim de sangramento
de adenoma.
O tratamento do adenoma:
O adenoma gigante com mais de 4 cm é cirúrgico. Nós temos feito o protocolo com
embolização mesmo na ausência de sangramento, para evitar a progressão do adenoma.
de urgência. Já tive a oportunidade de operar; não cheguei a fazer o shunt portocava mas fiz o
empacotamento e a ligadura na artéria hepática. Também evolui mau o paciente mas
sobrevive. Mas com o desvio portocava tem que transplantar mesmo.
Pergunta: Professor, mas a paciente não já vai ter algum hematoma, né!?
Claro! Já tem um hematoma já diagnosticado. É assim, a clínica dela é muito
interessante, você vai ver. É muito difícil você errar o diagnóstico. Gestante, jovem,
3ºtrimestre de gestação(6º ou 7º mês de gravidez), desenvolve edema, nefropatia com
proteinúria intensa, hipertensão, e de repente ela cursa com quadro de dor abdominal
súbita em hipocôndrio direito; distúrbios visuais(escotomas, pontos cintilantes, cegueira,
hemicegueira); náuseas, vômitos– isso é típico da distensão da cápsula de Glisson. O fígado
está ingurgitado. Aí você faz de imediato um ultrassom e ele mostra um hematoma
subcapsular. Configura a ruptura espontânea, certo? Então você já tem que partir pra a
intervenção.
Se a paciente já estiver clinicamente estável, existe a possibilidade de você fazer a
embolia arterial. Normalmente esses hematomas são do lobo hepático direito(75% dos casos),
15% do esquerdo; a associação dos dois é muito rara, mas normalmente é direito, então você
emboliza a artéria hepática direita. Pode tratar a hipertensão, interromper a gravidez e
controlar a doença hepática. O que vai determinar essa conduta é a idade gestacional da
paciente. Se a idade gestacional e a viabilidade fetal forem satisfatória, você pode interromper
a gravidez e fazer essa conduta. Porque o que gera todo esse quadro da hipertensão é a
doença placentária, que é o desequilíbrio entre o tromboxano e a prostaciclina, promovendo o
processo inflamatório e sintomas sistêmicos, aí vem a doença arterial hepática,
arteriovenosa(42:36??). Então normalmente essa paciente você já tem o diagnóstico, já chega
da obstetrícia com o diagnóstico. Próximo!
Existe uma classificação dessa síndrome de HELLP, que pode ser classificada de uma
forma grave com hipotensão, choque, distúrbios de coagulação grave, quando você tem todos
os achados laboratoriais e clínicos ou quando você tem dados laboratoriais parciais com os
achados clínicos presentes. Próximo!
Aqui você tem o lobo hepático direito 11% do esquerdo e 14% do direito. Então
sempre você tem um hematoma subcapsular precedendo a ruptura em abdome livre, sempre
tem. Então você pode diagnosticar em uma fase ainda viável. Próximo!
Bom, aquela fase inicial em que a dor da paciente gestante jovem hipertensa com dor
em hipocôndrio direito com irradiação para o ombro, o sinal de Kehr. Náuseas, vômitos,
sinais visuais(escotomas, pontos cintilantes, cegueira parcial e assim por diante). Por
exemplo, a minha esposa ela teve um quadro de pré-eclâmpsia. Chegou em casa ela olhou pra
mim e me viu só pela metade e quando a levei no Pronto-socorro a pressão dela estava
220x120mmHg. Então ela pode desenvolver tanto a eclâmpsia (quadro convulsivo), como
pode complicar com uma coagulopatia. Próximo!
A segunda fase é aquela fase de gravidade em que rompe esse hematoma em peritonio
livre. Esse é um quadro gravíssimo com indicação de laparotomia de emergência, você tem
que operar o paciente, fazer o empacotamento e normalmente já faço a ligadura na artéria
hepática. Só não faço quando tá um hematoma contido. Mas se chegar rôto, já faço ligadura
de imediato. É muito comum nós sermos solicitados pra darmos opinião no intraoperatório lá
no Pronto-socorro de Santa Catarina porque lá é uma maternidade de alto risco aí o que é que
acontece? A colega faz a cesareana por Pfannenstiel, aí quando termina a cesárea começa a
babar, surgir sangue do abdome superior. Aí a médica fica logo preocupada. É uma paciente
hipertensa, pode ser devido a uma ruptura no trabalho de parto, que normalmente ocorre em
parto normal, ou pode ser de uma ruptura espontânea. Aí o que fazer!? Estável
hemodinamicamente? Estável! Como estão as plaquetas e enzimas hepáticas? Estão alteradas.
Peço um ultrassom, e ele vai dizer se tem ou não hematoma. Se tiver hematoma aí você faz
uma colotomia e faz a conduta. Próximo!
Então está indicado, se possível você deve interromper a gestação. A laparotomia está
sempre indicada, é importante lembrar. A excessão à regra é quando você tiver um paciente
estável hemodinamicamente que não tiver em idade gestacional compatível com a vida fetal,
você pode tentar fazer embolização da artéria hepática. Essa é a alternativa, mas na vigência
de hemorragia incontrolável as medidas são sempre as convencionais. Não se deve partir para
hepatectomias, como eu falei no início. Se deve fazer o empacotamento hepático seguido ou
precedido de ligadura da artéria hepática. De preferência à direita que é onde normalmente se
tem essas hematomas(46:55). Próximo!
Então por exemplo, diante desse quadro clínico, o hematoma gigante subcapsular, a
possibilidade desse hematoma romper é elevada. Então nós partimos para a laparotomia e
fazemos o empacotamento hepático. Esse paciente pode ser fechado o abdome e reoperado
em 72h. Você desfaz o empacotamento e avalia como está o hematoma e, se não tiver
progredido você pode fazer um novo empacotamento, fechar o abdome e fazer uma
relaparotomia programada. Se ele tiver tido progressão após a primeira cirurgia você pode
(inaudível 47:45) na artéria hepática e fazer o empacotamento. Certo!?
Se no caso houver a ruptura espontânea, você faz a ligadura hepática e se não houver
controle fazemos o shunt porto-cava. Lembrar que o shunt portocava necessita da indicação
do transplante hepático, então tem que ser muito bem indicado. Você vai ficar com a mão na
cabeça pra conseguir um transplante para essa paciente, mas consegue! Quando prioridade
consegue em 24 a 48h. Próximo!
Acho que é o último slide desta aula. Hemorragia abdominal não traumática é o quê!?
Gravidez ectópica rôta. Se a gravidez ectópica for diagnosticada antes da ruptura é outra
situação, você deve interromper a gravidez. Mas se ela já está rota intraligamentar ou em
abdome livre é indicação de cirurgia de urgência. Mas na ausência de ruptura é uma cirurgia
eletiva.