Varizes e Insuficiência Venosa Crônica

Prof. Wilson
Isadora Dantas

Introdução
 As varizes de membros inferiores correspondem a dilatação de veias superficiais, com alteração de
suas paredes, válvulas e função
 Doença venosa crônica que engloba desde alterações menores como telangiectasias (“veinhas
superficiais) e veias reticulares, até mesmo lesões ulceradas,
 Secundária a hipertensão venosa
 O termo “insuficiência venosa crônica” restringe-se às fases mais avançadas
 Quando a gente fala de varizes, a gente fala de veia dilatada e tortuosa
 Não existe varize profunda, é doença superficial, é o sistema superficial que está comprometido
 Doença varicosa: veias superficiais, dilatadas (d>3mm) e tortuosas
 O que vai definir se é um grande ou médio vaso não é o olhar do médico e sim a classificação de
CEAP
 Se ela é superficial, dilatada e tortuosa é uma varize, é doença varicosa e a partir daí eu vou
determinar a classificação dela
 A história do paciente já indica muita coisa e o restante é exame físico e tratamento
 Varizes nunca é agudo
 Vai desde a parte estética até a parte funcional, podendo afetar a qualidade de vida do paciente
 Na maioria das vezes, é de etiologia primária, ou seja, tem uma tendência, uma história familiar
positiva para isso; as paredes e válvulas das veias tendem a ficar disfuncionalizadas, ou seja, o
retorno venoso, que necessita das válvulas para impedir o refluxo, fica comprometido, pois as
válvulas inflamam e causam um vaso mais dilatado e tortuoso
 Se o retorno venoso não ocorre adequadamente, o paciente vai ter hipertensão venosa

 Nessa primeira imagem, a gente consegue ver uns vasinhos,

isso é o que a gente chama de telangiectasias
 Na telangiectasia não tem queixa funcional
 A segunda imagem nós temos as varizes, situação na qual o
paciente pode referir queixa funcional
 As duas imagens representam espectros da mesma doença

C1

C2 C4
  Sobre a imagem ao lado, vocês acham que começou quando? Há mais de 1
ano. Essa tem 18 anos. Dói ou não? Não dói.
 A úlcera flebopática é crônica, é antiga, geralmente não dói, tem fundo
limpo, não tem odor
 Se tiver fundo sujo, odor forte, tem infecção, e nesse caso a
paciente sente muita dor
 A úlcera flebopática geralmente acomete mais o terço distal de
perna, na face medial

 A história clínica é sempre muito parecida: mulher, jovem referindo que acorda super bem, mas no
meio da tarde a perna fica pesada, cansa, tem que parar e levantar a perna. Quando a paciente refere
isso, eu tenho a certeza de que tem algo errado
 Também pode ocorrer em homens, mas é mais comum em mulheres
 Dor em peso e em cansaço com piora vespertina, associada a edema ou não, levanta muito a suspeita
de doença venosa, sempre pensar em doença venosa
 É de lenta progressão, mas quanto mais avançada, maior a dificuldade do tratamento
 A partir do momento que você está de pé, não está usando meia elástica, tem sobrepeso, não está
fazendo atividade, você passa a ter o que? Hipertensão venosa persistente
 A pessoa que tem doença varicosa acorda bem pois passou 8h deitada, com retorno venoso ótimo,
mas ao fazer as atividades do dia a dia, começa a sentir dor, peso e cansaço, pois a coluna de sangue
começa a ter dificuldade de voltar – piora vespertina
 Veia reticular é uma veia visível, porém não tem 3mm de diâmetro
 Se tiver 3mm ou mais de diâmetro é veia varicosa/varizes

Epidemiologia
 Doença de prevalência variável no mundo
 Estudo de Edinburgh, na Escócia, com 1566 indivíduos, amostra ao acaso, evidenciou uma
prevalência de 80% e 85% de telangiectasias e veias reticulares em mulheres e homens e 40% de
varizes em homens e 16% em mulheres
 Estudo Framinghan mostra uma incidência de varizes 2,6% ao ano em mulheres e 1,9% em homens
 Acomete o mundo todo, sendo mais comum em mulheres do que em homens
 Não é uma doença estética e sim funcional, apesar de ter o seu espectro estético
 Grande impacto econômico e na qualidade de vida do paciente
 Estudo britânico demonstrou que o tempo mediano para cicatrização da úlcera é de 9 meses; 20%
levaram 2 anos para cicatrização (isso ocorre porque a causa do problema é a hipertensão venosa, que
tem como correção a perda de peso, atividade física, mobilidade e elevação do membro e, e for só
superficial, tem que operar) 2/3 apresentaram recorrência em 5 anos
 No Brasil, o tempo de cicatrização é muito superior
 Nos EUA estima-se que são perdidos 2 milhões de dias de trabalho ao ano, o que afeta a economia

Anatomia aplicada
 Sistemas venosos
o Superficial (vv safenas magna e parva) – antes da fáscia muscular
o Perfurante (vv perfurantes) – o que perfura a fáscia muscular
o Profundo (vv profundas femorais, poplíteas e veias de perna) – após a fáscia muscular
 Temos que lembrar do conceito de H venoso
 Onde está a doença varizes? No eixo superficial
 Apesar de ser uma doença de veias superficiais, a causa pode ter origem no eixo profundo ou
perfurante
 O H venoso se comunica certo? 80% do sangue sobe pelo sistema venoso profundo. Se você tem uma
trombose, um coágulo, obstruindo o sistema venoso profundo, esse sangue não vai subir e vai refluir
no perfurante e no superficial e vai sobrecarregar. Nesse caso, onde está a causa do problema? No
profundo. Onde está a doença varicosa? No superficial.
 A veia poplítea é a junção de várias veias profundas

Fisiologia venosa
 A gente sabe que a causa do problema é a hipertensão venosa. Dessa forma, tudo que prejudica o
retorno venoso, vai intensificar a hipertensão venosa
 O que facilita o retorno?
o “Vis a tergo” – transmissão da pressão arterial: sangue sai do VE a 120mmHg, chega no
capilar a 30 a 40mmHg e quando chega no venoso está a uma pressão de 7 a 12mmHg,
então já o primeiro empurrão, é a continuação do fluxo arterial
o “Vis a fronte” – aspiração torácica: redução da pressão intra abdominal, favorecendo o
retorno venoso
o “Vis a latere” – transmissão da pulsatilidade arterial: artéria corre ao lado da veia, então a
pulsatilidade da artéria é transmitida para a veia por continuidade; quando a artéria pulsa,
ela empurra sangue para cima e para baixo, mas nós temos as válvulas que impede o refluxo
de sangue e assim o fluxo sobe; na perna, no seguimento abaixo do joelho/infra genicular,
para cada artéria você tem um par de veias, diferente da região acima do joelho que possui
uma relação 1:1
o Esponja plantar – mecanismo de pressão plantar na caminhada: existe uma rede venosa
plantar muito grande, então enquanto o indivíduo está caminhando, ele está pressionando
essa esponja plantar e o sangue flui para cima, por isso quando o paciente fica muito tempo
parado em posição ortostática ele aumenta as chances de ter insuficiência venosa pois não
comprime e não faz o bombeamento da panturrilha
o Musculatura da panturrilha – bomba aspirante-premente, coração venoso periférico de
Barlow: é o mecanismo mais importante; se o paciente perde a musculatura da panturrilha
seja por uma artrodese, ou seja, uma fixação do tornozelo, seja por uma fixação gessada
demorada ou por estar acamado, ele vai apresentar sinais de insuficiência venosa; se o
paciente perder o movimento de contração da panturrilha, em 3 anos ele apresentará sinais
de insuficiência venosa
 O comprometimento desses mecanismos fisiológicos de bombeamento sanguíneo leva a estase
sanguínea e a um regime de hipertensão venosa mantido
 O sistema valvular segura o refluxo, por isso que o indivíduo que tem tendência a ter insuficiência
venosa é o paciente que possui alteração das válvulas, é o paciente que tem uma inflamação crônica
nas paredes das veias e as válvulas ficam disfuncionalizadas, ficam afastadas, ocasionando refluxo
persistente
 Se a pessoa fortalecer a panturrilha, consequentemente vai evitar as varizes? Sim. Quem faz atividade
física tem menor chance de evoluir com doença varicosa e, se evoluir, evolui em um aspecto clínico
mais leve e responde melhor ao tratamento

Classificação
 A doença venosa crônica apresenta uma amplo espectro de apresentação clínica
 Causada por alteração no sistema venoso superficial, profundo ou nas perfurantes
 De natureza primária ou secundária
 Classificação CEAP veio reunir e padronizar
 Vai determinar o espectro da doença, vai dizer onde está a origem do problema, pode dizer se é
primária (história familiar) ou secundária (trombose)
 Sigla CEAP
 o C – classificação clínica
o E - classificação etiológica
o A - classificação anatômica
o P - classificação fisiopatológica
 Para a prova nós precisamos saber todas as classificações, mas na prática mesmo o que importa é a
classificação clínica
 Classificação clínica
o C0 – nenhum sinal visível ou palpável de doença venosa
o C1 – telangiectasias ou veias reticulares
o C2 – veias varicosas (veia dilatada, tortuosa, d>3mm)
o C2r – veias varicosas recorrentes
o C3 – edema vespertino com cacifo positivo
o C4 – alteração de pele e tecido subcutâneo secundário a doença venosa crônica
o C4a – pigmentação ou eczema (é a mais frequente, é a dermatite ocre, as hemácias saem das
veias, vão para o subcutâneo, rompem, liberam a hemoglobina, que é metabolizada e libera
hemossiderina, substância que causa pigmentação)
o C4b – lipodermosclerose (a transformação da Hb e hemossiderina provoca uma resposta
inflamatória, que ao longo dos anos aumenta a espessura da pele, que a lipodermosclerose) e
atrofia branca
o C4c – “corona phlebectatica” corona flebitásica é um halo de vasinhos que se formam
o C5 – úlcera cicatrizada
o C6 – úlcera ativa
o C6r – úlcera ativa recorrente
 Classificação etiológica
o Ep – primária: 80% dos casos; mulheres jovens, com queixas de perna pesada, cansada, que
piora ao longo do dia; história familiar de varizes
o Es – secundária: trombose, trauma, ligadura cirúrgica da veia
o Esi – secundária intravenosa: trombo
o Ese – secundária extravenosa: compressão extrínseca como tumor
o Ec – congênita: nasce com a varizes, muito raro
o Em – causa indefinida
 Classificação anatômica – depende do local da causa
o As - veias superficiais: clássico nas primárias
o Ad - veias profundas: comum nas secundárias
o Ap - veias perfurantes
o An – sem localização definida
o Pode ter a junção das 3 primeiras
 Classificação fisiopatológica
o Pr – refluxo: clássico em varizes primárias
o Po – obstrução: trombose
o Pr,o - refluxo e obstrução
o Pn – fisiopatologia indefinida
 Ex: Mulher, 50 anos, com varizes associado a dor e edema em perna, úlcera aberta. Realizou duplex
(doppler) venoso que demonstrou refluxo de veia safena interna, veias perfurantes em perna e veia
femoral. Sem sinais de TVP recente ou antiga.
o C6
o Ep
o As,d,p
o Pr
o Evidencia ausência de obstrução
 Classificação C e E: história clínica e exame físico
 Classificação A e p: exames de imagem (USG doppler)
 Somente o doppler/duplex venoso é capaz de determinar se tem refluxo ou obstrução

Fisiopatologia
 Hipertensão venosa secundário a refluxo superficial e/ou profundo
o Falha da bomba muscular
o Disfunção valvar – 80% dos casos de varizes primárias
o Obstrução venosa
 Se você for medir a pressão com o paciente estando em pé, vai dar 90mmHg (repouso), mas se ele
anda, a pressão despenca para 30mmHg

Fatores de risco
 Quem mais tem doença varicosa? Mulheres acima do peso com história familiar positiva
 História familiar
 Sexo feminino – homem também pode ter, mas é menos prevalente
 Obesidade
 Gravidez: efeito hemodinâmico/compressivo e efeito hormonal (redução do tônus)
 Profissão/ortostatismo: aumento crônico da pressão hidrostática
 Etilismo/uso crônico de hormônios da tireóide

Quadro clínico
 Assintomática
o Não é porque você tem veia dilatada, tortuosa e visível que vai ter sintomas
 Sintomática
o Dor
o Peso
o Cansaço
o Edema
o Prurido – menos comum
o Alteração de pele – menos comum

Diagnóstico
 Anamnese
o Dor: vespertina e em peso; piora com ortostatismo e melhora com a elevação dos membros
 Exame físico
o Inspeção: varizes, edema, pigmentação da pele, dermatolipoesclerose, eczema e úlceras (é
quando classificamos o c)
o Palpação: espessamento da pele, dor no trajeto venoso (somente no final do dia), elevação
do membro
o Percussão: transmissão da onda de percussão (junção safeno-poplítea e safeno-femoral)
chamada de prova de Schwartz; se percutir a safena no joelho, vamos sentir uma onda perto
da rega inguinal, é a transmissão normal da onda; mas se percutir na coxa e sentir a onda no
joelho, é porque está tendo refluxo – professor disse que é um dado semiótico que não é
usado na prática pois temos o USG doppler
 Exames complementares
a) Mapeamento duplex/USG doppler
o Localiza as perfurantes, o que não é possível no exame físico
o Avaliação anatômica e hemodinâmica
o Caracteriza o refluxo
o Avaliação do sistema nervoso superficial e profundo
o Descarta TVP associada
 b) Pletismografia a ar
o Avalia variação do volume do membro em repouso e após a utilização da bomba muscular
o Pouco utilizada
c) Flebografia
o Invasivo, não faz para avaliar doença venosa, exceto mal formações
d) Pressão venosa ambulatorial
o Pouco utilizada

Complicações
 Dermatoesclerose
 Pigmentação
 Tromboflebite superficial – veia inflamada; veia varicosa não dói na palpação, pode doer um pouco
no final do dia, mas se for uma dor muito intensa, é flebite
 Sangramento - varicorragia
 Úlcera flebopática – úlcera infectada, atb e debridamento e depois trata a úlcera venosa

Tratamento
 Perda de peso + atividade física
 Terapia compressiva
o Meia elástica de compressão graduada
o Alivia os sintomas
o Melhora a cicatrização das lesões ulceradas
o Pacientes com úlceras podem utilizar meias elásticas desde que o ferimento esteja coberto
por curativo
o Vai ajudar o sangue a subir

Classificação
C1 – telangiectasias e veias
reticulares (trata a queixa
estética)
C2 – veias varicosas
C3 - edema
C4 – alterações tróficas
C5 – úlcera cicatrizada
C6 – úlcera ativa
Tratamento
- Escleroterapia
- Agentes hipertônicos/detergentes/químico
- Microcirurgia
- Fazer mapeamento e identificar veias acometidas
- Safenectomia se presença de refluxo na junção safeno-femoral ou
safeno-poplítea
- As veias que estão doentes, tortuosas e que não deixam o sangue
fluir, são as responsáveis por dor, peso, cansaço etc; só tirar essas
veias, não vai fazer falta
- Meias elásticas
- Não pode operar: perda de peso, atividade física e meia elástica
- Safenectomia se presença de refluxo na junção safeno-femoral ou
safeno-poplítea
- Meias elásticas > 30mmHg
- Venotônicos
- Safenectomia se presença de refluxo na junção safeno-femoral ou
safeno-poplítea
- Meias elásticas > 35mHg
- Venotônicos
- Safenectomia se presença de refluxo na junção safeno-femoral ou
safeno-poplítea
- Meias elásticas > 35mHg
- Venotônicos
- Antibióticos e debridação se infecção local
- Safenectomia se presença de refluxo na junção safeno-femoral ou
safeno-poplítea
 - Meias elásticas/bandagens > 35mmHg

 Escleroterapia: punciona o vaso, injeta esclerosante (ex: glicose hipertônica) e some. SOMENTE
para C1.
 A Escleroterapia em pacientes mais avançados é feita para pacientes que não podem operar e é feita
com uma espuma com alto poder esclerosante, mas mancha muito a pele. Pode usar em vozinha com
úlcera aberta.
 Paciente que responde bem a meia elástica, responde bem a cirurgia e a qualidade de vida nas duas
situações é equivalente, mas as varizes só saem se operar
 Venotônicos: a partir do c3; aumenta a tonicidade da parede da veia; alivia a dor e melhora o retorno
venoso
 Posso operar aquela primeira paciente da foto com úlcera aberta? Posso, ela vai ter mais chance de
infecção nas minhas incisões, mas resolve
 Como você resolve uma ferida que está aberta há mais de 10 anos? Se você operar, em 3 meses ela
estará fechada. Aumenta o risco de infectar sua cirurgia? Sim, aumenta porque está aberta, mas
diminui muito o tempo de cicatrização

Dúvidas
 Compressão para doença venosa é sempre a partir de 20 a 30mmHg
o Compressão leve: 15mmHg a 20 mmHg
o Compressão média: 20mmHg a 30mmHg
o Compressão alta: acima de 30mmHg
 Por que a paciente com doença venosa pode evoluir com formação de úlcera? Hipertensão venosa
mantida causando doença inflamatória na parede da veia, tem alteração da permeabilidade capilar,
permitindo a saída de hemácias, a hemoglobina é metabolizada e tem deposição de hemossiderina e a
um processo inflamatório; esse processo inflamatório recorrente e persistido por vários anos, pois a
paciente não perdeu peso e não fez atividade física, não usou meia elástica e não tratou o refluxo,
causa pigmentação, edema dermoesclerose e aí a pele inflamada acaba abrindo
 Pele manchada sem varizes pode ter outra causa como exposição solar, tem que ter varizes
 A classificação de cada membro é independente, mas no mesmo membro prevalece a maior
classificação
 Lembrar de avaliar pulso no exame físico
 O benefício do uso de venotônico está comprovado a partir do C3, mas pode usar a partir do C2
 A trombose por si só é uma doença, então vai dar dor, calor, edema e pode causar embolia pulmonar.
Aqui nós só pegamos a trombose tardia, ou seja, a paciente teve trombose há 10 anos atrás e está
chegando no meu consultório com varizes, então só me interessa avaliar a repercussão que aquela
trombose, que não foi canalizada, está gerando na rede venosa superficial
 A sintomatologia de varizes primárias e varizes secundárias é a mesma, mas, se você está pegando
uma tvp aguda, a história é diferente
 Se você tem varizes primárias é uma tendência que você tem naturalmente sua, é esperado que você
tenha varizes nas duas pernas. Se eu estou diante de uma varize secundária, eu posso ter varizes nas
duas pernas, porém posso ter só em uma perna, que sofreu uma tvp, por exemplo. Isso ajuda a
diferenciar se é primária ou secundária.
 Se eu tenho uma varize secundária por tvp, como eu não posso operar, vou tratar clinicamente: perda
de peso, meia elástica, atividade física, venotônico. Não pode operar de jeito nenhum? Em alguns
casos pode, mas o resultado não é tão bom. Na prova, considerar tratamento clínico, o qual não tem
melhora estética, mas melhora a sintomatologia
 O C1 de hoje não é o C2 de amanhã. Às vezes tem pacientes que só tem telangiectasia e só vai ter
telangiectasia pelo resto da vida. São espectros diferentes da mesma doença. Porém, a partir do C2
ela tende a ser progressiva, mas pode passar anos sem evoluir, se fizer o tratamento de forma
adequada.
 Quando você tira as varizes, não precisa fazer anastomose. O retorno venoso vai ser mantido por
todas as outras veias.
 A maior parte do retorno sanguíneo é feito pelo sistema venoso profundo. Essas cirurgias atuam
apenas no sistema nervoso superficial, no máximo no sistema perfurante.
 O tratamento clínico não regride a alteração na parede da veia, apenas estabiliza e melhora a
sintomatologia.