Capítulo 33

Diagnóstico Clínico das Doenças Venosas

Periféricas
Francisco Humberto de Abreu Maffei

INTRODUÇÃO
A função das veias é trazer o sangue de volta ao coração, após ele ter cumprido sua função
de trocas metabólicas e térmicas no nível dos tecidos.
Para efeitos práticos, consideramos a existência, nos membros, de uma rede venosa
superficial, que no membro superior é responsável pela drenagem de 80% de sangue e no membro
inferior, de apenas 20% de sangue, provindo principalmente dos tecidos superficiais e de uma
rede profunda, a principal responsável pela drenagem de sangue nos membros inferiores. Tanto
no membro inferior como no superior, as veias profundas acompanham as artérias em todo o seu
trajeto, sendo duplas na perna e no antebraço. Nos membros inferiores, existem ainda as veias
denominadas perfurantes, que conectam as veias profundas com as superficiais.
De grande importância no sistema venoso é a existência de válvulas, cuja função de orientar
a direção do fluxo venoso foi descrita por William Harvey, em 1628.1 Além disso, nos membros
inferiores, as válvulas têm função de quebrar a coluna de sangue do tornozelo ao átrio, ajudando
a diminuir a pressão no nível do tornozelo aos menores movimentos do membro.
As doenças venosas apresentam, quanto ao diagnóstico clínico, uma situação peculiar:
enquanto algumas alterações, principalmente das veias superficiais, são diagnosticadas pela
própria população em geral, as alterações das veias profundas frequentemente não provocam
sinais ou sintomas que revelem sua existência ou, se os provocam, são discretos e pouco
característicos, pelo menos nas fases iniciais de desenvolvimento. Esse fato obriga, por parte dos
médicos em geral e dos especialistas em particular, uma atenção especial e detalhada quanto ao
exame clínico, tendo sempre em mente as doenças que possam afetar essas veias.
Em 1994, em Maui, no Havaí, durante o American Venous Forum, um grupo internacional
de consenso para classificação das doenças venosas desenvolveu uma classificação para as
doenças venosas crônicas baseada na clínica, etiologia, anatomia e fisiopatologia (em
inglês, pathophysiology) – a classificação CEAP, visando facilitar a comunicação entre os
estudiosos do assunto e o uso de uma linguagem comum entre todos os médicos. Essa
padronização criou também um sistema de pontuação para os diversos itens, de maneira a
favorecer a aquisição de dados quantitativos para verificação da eficácia do tratamento dessas
afecções.2,3 Posteriormente, em 2004, essa classificação foi revista e aperfeiçoada, inclusive
criando uma versão simplificada (CEAP básica) para uso clínico e deixando uma mais complexa
para uso em trabalhos de pesquisa.4 Neste capítulo, será utilizada, sempre que possível, a
nomenclatura proposta por essa classificação aperfeiçoada, reproduzida no Quadro 33.1.

Quadro 33.1 Classificação CEAP das doenças venosas crônicas.

Classificação clínica

C0 Sinais de doenças venosas não visíveis e não palpáveis

C1 Telangiectasias e veias reticulares

C2 Veias varicosas
C3 Edema

C4a Pigmentação, eczema

C4b Lipodermatosclerose, atrofia branca

C5 Úlcera venosa cicatrizada

C6 Úlcera venosa aberta

A5 Assintomática

S5 Sintomática

Classificação etiológica

Ec Congênita (desde o nascimento)

Ep Primária (causa indeterminada)

Es Secundária (pós-trombótica, pós-traumática e outras)

En Sem causa venosa identificada (no cause)

Classificação anatômica

As Envolvendo o sistema venoso superficial

Ad Envolvendo o sistema venoso profundo (deep system)

Ap Envolvendo o sistema venoso perfurante

En Sem causa venosa identificada

Classificação fisiopatológica (physiopathologic)

Pr Refluxo

Po Obstrução

Pro Refluxo e obstrução

Pn Sem fisiopatologia venosa identificada

CEAP avançado do As

1 Telangiectasias ou veias reticulares

2 Veia safena magna (GSV) acima do joelho

3 Veia safena magna (GSV) abaixo do joelho

4 Veia safena parva (SSV)

5 Veias não safenas

CEAP avançado das Ad

6 Veia cava inferior

7 Veia ilíaca comum

8 Veia ilíaca interna

9 Veia ilíaca externa

10 Veias da pélvis, gonadais, ligamento redondo etc.

11 Veia femoral comum

12 Veia femoral profunda

13 Veia femoral superficial

14 Veia poplítea

15 Veias tibiais anterior, posterior e fibular

16 Veias musculares (gastrocnêmio e sóleo)

CEAP avançado das Ap

17 Coxa

18 Perna

CEAP avançada = CEAP básica + cada um dos 18 segmentos venosos. As = sistema venoso
superficial (anatomic superficial); Ad = veias profundas (anatomic deep); Ap = veias
perfurantes. (Adaptado de American Venous Forum, Maui, 1994.)2,4,14

O termo doença venosa crônica pode incluir todas as alterações das veias, incluindo da CEAP 0
à CEAP 6),5 embora alterações como as telangiectasias sejam tão comuns na população sadia,
que poderiam não ser consideradas “doença”.4,6 O American Venous Forum recomenda assim
a utilização do termo alteração venosa crônica para o conjunto.4 O termo insuficiência venosa
crônica fica reservado às alterações classificadas como CEAP 3 até 6 (p. ex., edema, alterações
de pele e ulceras).4,5

O exame clínico visando ao diagnóstico de alterações venosas é feito em três condições:

• O doente procura o médico por queixas que possam ser devidas a alterações venosas

• Alterações venosas são pesquisadas como diagnósticos secundários, quando o doente

procura o médico por outras causas

• O médico procura ativamente alterações venosas ou suas complicações, especialmente a

trombose venosa profunda (TVP), em doentes acamados por doenças clínicas, traumatismos,
pós-operatórios ou pós-parto.

Nessas três condições, o médico deverá ter em mente a doença venosa, sempre que houver
queixas relativas aos membros ou queixas de origem pulmonar, que eventualmente poderiam
dever-se à embolia pulmonar, provinda de trombo que migrou total ou parcialmente de uma
veia periférica para o pulmão.

Os sinais e sintomas das doenças venosas podem aparecer na própria veia, no local da
alteração (p. ex., dor, dilatação, sangramento, eritema) ou distalmente ao local da alteração,
como consequência da obstrução ao fluxo venoso ou de insuficiência valvular. Eventualmente,
os sintomas podem ser de complicações em órgão distante da veia alterada, como nos casos
de embolia pulmonar.

ANAMNESE
• Identificação: já na identificação, existem alguns dados que podem indicar maior probabilidade
de doença venosa
• Sexo: as veias varicosas de membros inferiores (classe CEAP 2) são mais comuns nas mulheres
do que nos homens, o que foi mostrado inclusive em estudos realizados em nosso meio6–8
• Idade: os pacientes de mais de 40 anos têm muito maior risco de TVP, sendo tanto maior o risco
quanto maior for a idade.9-11 Existe um nítido aumento da prevalência de varizes com a
idade.6,7 Crianças ou pacientes jovens com queixas de alterações venosas têm grande chance de
serem portadores de alterações congênitas do sistema vascular ou do sistema hemostático
• Etnia e procedência: existe alguma evidência de que, em afrodescendentes, a prevalência de
varizes seja menor do que em caucasianos.7 Alguns autores, entretanto, deram mais valor ao país
de procedência e a seus hábitos do que a cor ou raça1
• Profissão: profissões que exigem ortostatismo prolongado talvez possam aumentar o risco de
desenvolvimento de veias varicosas12–15 ou pelo menos agravar sua evolução.6

▶História da doença atual

Tanto na história da doença atual, como no interrogatório, o doente pode referir os tipos de
queixa descritos a seguir.

Queixa de varizes (veias varicosas)

Um grande coeficiente de doentes que procuram o médico por queixas relativas aos membros
inferiores refere ter varizes, que podem ser:
• Veias varicosas propriamente ditas (classe CEAP C2): conceituadas pela Organização Mundial
da Saúde como “dilatações saculares das veias que são frequentemente dilatadas”,16 descritas por
vários autores como veias de subcutâneo que se apresentam dilatadas, tortuosas e alongadas. 17–
19
Atualmente, a classificação CEAP define varizes como “veias subcutâneas dilatadas, com
diâmetro igual ou superior a 3 mm, na posição em pé. Podem envolver as veias safenas, suas
tributárias ou veias superficiais não safenas nas pernas. As veias varicosas são em geral dilatadas,
mas uma veia safena tubular com refluxo demonstrado pode ser classificada como veia
varicosa”.4 As pessoas que as apresentam queixam-se de “varizes”, na maioria das vezes em que
procuram o médico por causa delas (Figura 33.1)
• Veias reticulares (classe CEAP C1): são veias pequenas, superficiais, dilatadas e tortuosas,
localizadas principalmente na região poplítea e na panturrilha. Essas veias dilatadas muitas vezes
aparecem isoladamente, podendo aparecer associadas a varizes extensas ou telangiectasias. São
definidas na classificação CEAP como “veias intradérmicas azuladas, em geral com diâmetro de
1 a 3 mm e tortuosas. Excluem-se veias visíveis normais em pessoas com pele fina,
transparente”4 (Figura 33.2)
• Telangiectasias (também classe CEAP C1): vênulas intradérmicas dilatadas, formando redes ou
aranhas vasculares, principalmente nas coxas (Figura 33.3), que, em exame detalhado, são
encontráveis em aproximadamente 70 a 80% dos indivíduos adultos.20,21 Podem aparecer
juntamente com varizes subcutâneas e subdérmicas, mas são de etiopatologia e fisiopatologia
diversas. A classificação CEAP define como: “uma confluência de vênulas intradérmicas
dilatadas com menos de 1 mm de calibre”4
Figura 33.1 Veias varicosas no membro inferior direito (CEAP C2).

• Veias visíveis, porém normais: podem ser discretamente dilatadas, mas não alongadas nem
tortuosas, as quais o próprio indivíduo ou outros acreditam ser varizes e, principalmente por
motivo de emprego, procuram ou encaminham para tratamento. Essas veias aparecem muito
nítidas em indivíduos que praticam esportes ou realizam trabalhos que solicitam muito a
musculatura da perna; corresponderiam provavelmente apenas à hipertrofia venosa causada pelo
aumento de fluxo venoso que ocorreria durante o exercício. Essas veias não devem ser operadas22
• Dores difusas de membros inferiores: imputadas a “varizes” que podem ter as mais variadas
causas, inclusive de origem venosa.
Quando o paciente apresenta varizes, é importante interrogar detalhadamente se são uni ou
bilaterais; o tempo de início das varizes (idade em que apareceram); se surgiram após o quadro
de TVP ou depois de circunstâncias em que elas possam ter ocorrido (p. ex., cirurgia,
imobilização, fratura, trauma etc.); condições em que evoluíram. Estes elementos são importantes
para o diagnóstico diferencial entre varizes primárias e varizes secundárias (devido à TVP
pregressa ou a fístulas arteriovenosas) (Capítulo 150).
Figura 33.2 Varizes reticulares da região poplítea (CEAP C1).

Figura 33.3 Telangiectasias (CEAP C1).

Queixa de dor

■Dor de aparecimento agudo

Dor sobre trajeto venoso superficial

O doente pode queixar-se de dor sobre uma veia superficial, o mais das vezes acompanhada
de rubor e calor nos casos de tromboflebite superficial. Frequentemente, esse quadro aparece
sobre veia cateterizada ou onde foi injetado algum medicamento ou droga ilícita. Aparece também
com grande frequência em veias varicosas, consistindo mesmo na sua complicação mais comum
(Figura 33.4). Em alguns casos, essas tromboflebites chegam a ser extensas, afetando grande
quantidade de vasos. Pode aparecer ainda como sintoma inicial em vasculites, principalmente
tromboangiite obliterante, surgindo frequentemente com o caráter migratório, isto é, aparece em
uma veia e, quando o processo tende a regredir, surge em outra. Notam-se também tromboflebites
superficiais, com alguma frequência, em pacientes com síndrome antifosfolipídio, mesmo na
vigência de tratamento anticoagulante com varfarina.
As tromboflebites superficiais são hoje vistas como um quadro mais sério do que se julgava
tempos atrás, principalmente aquelas que afetam a veia safena magna, que frequentemente se
estendem às veias profundas e podem apresentar embolia pulmonar detectada pela cintigrafia em
cerca de 33% dos casos23 (Capítulo 133).

Dor no trajeto venoso profundo

Em alguns casos de TVP, principalmente em tromboses extensas, pode surgir dor no trajeto
de veias profundas, às vezes espontânea, mas principalmente à palpação.
A dor no trajeto deve-se ao processo inflamatório da parede venosa e de tecidos vizinhos,
sendo provavelmente provocada pela liberação local de substâncias como cininas, leucinas e
prostaglandinas. Nos casos de trombose de veias profundas, em geral esse processo é secundário
à formação de trombo no interior da veia.24

Figura 33.4 Tromboflebite de veia safena magna (CEAP C2).

Em alguns casos, especialmente em mulheres jovens na vigência de uso de anticoncepcionais

hormonais, pode ocorrer dor intensa na região inguinal e/ou ilíaca espontânea, e que aumenta à
palpação, como primeiro sintoma de trombose do segmento venoso iliofemoral. Esse sintoma
antecede em alguns dias o aparecimento de edema e deve ser levado em conta no diagnóstico
diferencial de dor nessa região.

Dor muscular
Nos casos de trombose venosa profunda, o primeiro sintoma que o doente poderá apresentar
é dor em um músculo ou em um grupo muscular, principalmente na panturrilha. Essa dor pode
ser espontânea e contínua ou pode aparecer à deambulação ou ao movimento do membro,
principalmente flexão e extensão do pé. Essa dor se deve ao edema da musculatura que,
aumentando de volume dentro da bainha aponeurótica não distensível, eleva a tensão e a excitação
das terminações nervosas, sendo frequentemente acompanhada de aumento de consistência
muscular à palpação. A inflamação venosa ou perivenosa das veias musculares também pode ter
participação nessa dor muscular. Na valorização dessa dor, é preciso verificar com cuidado seus
caracteres e tentar fazer o diagnóstico diferencial com dores de outras origens.
É necessário determinar com cuidado sua localização, afastando dores articulares que podem
surgir à movimentação e, também, verificar as condições do aparecimento de dor. Se, por
exemplo, surgiu durante o repouso no leito, após cirurgia etc., ou espontaneamente, o diagnóstico
de TVP deve ser pensado. Se surgiu com traumatismo muscular ou durante exercício violento, o
diagnóstico de contusão, estiramento ou ruptura muscular e formação de hematoma torna-se mais
provável, embora ainda não se possa afastar o diagnóstico de TVP. O exame físico auxiliará nesse
diagnóstico diferencial e, se houver dúvidas, exames complementares, principalmente a
ultrassonografia, poderão auxiliar a dirimi-las (Capítulo 37). Em alguns casos, estiramento e
hematomas musculares podem ocorrer sem uma causa aparentemente desencadeante.

Dor em todo o membro

No caso de tromboses extensas que afetem, nos membros inferiores, o segmento venoso
femoroilíaco e, nos membros superiores, as veias axilar e subclávia, surge dor intensa em todo o
membro, acompanhada de edema intenso. Caracteriza-se por dor contínua, que piora com os
membros pendentes ou com o paciente em pé, à compressão e à movimentação. Nos casos de
trombose maciça, alcançando não só o trajeto venoso principal, mas grande quantidade de
colaterais, a dor é excruciante e acompanhada de edema muito intenso e duro, além de cianose,
constituindo o quadro tradicionalmente conhecido por flegmasia cerulea dollens ou dolorosa, do
grego phlegmasia, inflamação e, do latim, cerulea dollens, azulada e dolorosa. Nos casos em que
não há obstrução venosa maciça, mantendo-se uma circulação colateral razoável e,
principalmente, quando há certo grau de espasmo arterial, a dor costuma ser menos intensa e
frequentemente há palidez, surgindo então o quadro conhecido como flegmasia alba
dollens ou dolorosa (inflamação branca dolorosa). Nesses casos, o diagnóstico diferencial com
obstrução arterial é às vezes necessário, embora seja de modo geral feito com facilidade (Capítulo
134).

Dor na pele e no tecido subcutâneo

Na lipodermatoesclerose aguda, o paciente queixa-se de dor e sensação de calor, e
vermelhidão na região afetada.
Como consequência de edema de origem venosa, só há dor no edema quando ele é muito
intenso, havendo grande aumento de tensão do tecido subcutâneo, como no quadro já descrito
de flegmasia cerulea. Os demais edemas não são dolorosos, a menos que haja um processo
infeccioso superajuntado, com aparecimento de erisipela e celulite,17 complicações comuns no
edema da insuficiência venosa crônica (IVC). Nesse caso, a dor é acompanhada de outros sinais
de inflamação, como rubor e aumento de temperatura.

■Dor de aparecimento progressivo

A dor crônica de origem venosa se dá por distensão das paredes venosas ou por aumento da
tensão nos tecidos, o que é secundário ao aumento da pressão venosa (p. ex., pela obstrução por
trombose antiga não recanalizada), ou por insuficiência valvular superficial, no caso das varizes,
ou profunda, nos casos de insuficiência valvular ou compressão de veia profunda. Portanto, é
lógico que a dor de origem venosa aumente quando a pressão venosa é maior e diminua quando
a pressão é menor. Esse aumento ocorre quando o indivíduo está de pé, sentado ou com as pernas
pendentes, pela soma da pressão hidrostática e da pressão da gravidade. A diminuição das dores
se dá quando os membros estão na posição horizontal ou estão elevados, ou quando se usa algum
tipo de compressão elástica.
A dor de origem venosa tem, portanto, uma característica importante para seu diagnóstico
diferencial, que é a de aumentar quando o paciente permanece em pé, e mesmo quando está
sentado ou com os membros pendentes, e melhorar com a elevação dos membros.
Outros fenômenos que aumentam a dilatação vascular, como o calor e, nas mulheres, o
período menstrual, também pioram essas dores.
Os pacientes com varizes primárias ou essenciais dos membros inferiores queixam-se, na fase
inicial do aparecimento das veias varicosas, quando ainda são pouco dilatadas, de dor nos trajetos
venosos quando ficam em pé por muito tempo, mais intensas nas épocas de calor e, nas mulheres,
durante o período menstrual.
 É comum que, uma vez dilatadas, as veias deixem de doer. Em geral, pacientes com varizes
intensas não apresentam queixa de dor no trajeto venoso quando não inflamado. Há doentes que
se queixam de dor em queimação e desconforto em toda a perna quando permanecem muito tempo
em pé, principalmente em ambientes quentes. Em geral, têm melhora desse sintoma quando
movem as pernas, andando ou deitando e colocando as pernas para cima.
Nas varizes de longa duração, quando há certo grau de insuficiência venosa crônica, com
aparecimento de edema, alguns pacientes queixam-se de dor ou simplesmente peso nas pernas no
final do dia, que melhora com o repouso e a elevação dos membros.
Nos casos de insuficiência valvular profunda, os quadros de IVC são muito mais intensos e
a queixa relacionada com a posição em pé e sentada também é mais intensa. Nesse caso, a dor
chega a levar até 30 min, e às vezes mais, para desaparecer após o paciente deitar-se e elevar os
membros.25
Quanto à influência do caminhar na dor de origem venosa, ela depende das alterações de
pressão que ocorrem em cada caso.
No indivíduo normal, em que as válvulas venosas estão íntegras pela compressão da massa
muscular sobre as veias, havendo orientação do sentido do fluxo pelas válvulas, existe diminuição
da pressão venosa nos membros inferiores durante o caminhar.26 Nos casos de varizes de membros
inferiores, a queda de pressão ao andar é menor, mas em geral o paciente refere ausência ou
melhora da dor ao caminhar. Nos casos em que há hipertensão venosa intensa, principalmente
com oclusão venosa, pode não haver qualquer queda de pressão durante o caminhar e, ao
contrário, existir aumento da pressão tecidual pelo aumento do fluxo arterial com o movimento,
associado à dificuldade de retorno venoso, quer pela obstrução venosa, quer pela lesão ou
ausência de válvulas. Nesses casos, a dor pode aparecer quando o paciente fica em pé e pode
piorar com o caminhar. Essa dor, chamada de claudicação venosa, diferencia-se da arterial pelo
fato de poder se iniciar já antes do exercício muscular e de não melhorar com a simples parada
do movimento, exigindo elevação dos membros para que tal melhora ocorra.
No diagnóstico diferencial das dores dos membros inferiores, é muito importante ter-se em
mente que existem outros mecanismos de dor que afetam essa parte do corpo. Tornou-se
tradicional imputar dor, nas mais variadas etiologias, às veias, e isso às vezes pelos próprios
médicos. Quando existem varizes, mesmo que a dor seja totalmente atípica, ela é imputada a elas,
e quando não há varizes visíveis, é imputada a varizes internas. Nós não utilizamos essa
nomenclatura por ser, em nossa opinião, equivocada. Há, sim, insuficiência valvular no sistema
profundo, originada em geral por TVP pregressa e, menos comumente, de origem congênita. A
dor, entretanto, tem nesses casos as características de dor venosa, e devem existir outros sintomas
e sinais da IVC, especialmente edema. Raramente, à flebografia encontram-se veias profundas
dilatadas e tortuosas, configurando-se verdadeiramente varicosas. Portanto, o uso do
termo varizes internas para justificar dores nos membros inferiores não se justifica na maioria dos
casos.
O mais das vezes, um interrogatório cuidadoso sobre os caracteres da dor e o exame físico
orientam para sua verdadeira causa. As causas mais comuns dessas dores são:
• Dor de origem neurológica, principalmente por compressão de raiz nervosa no nível da coluna
lombossacra; essa dor pode exacerbar-se quando o paciente está em pé ou anda, mas aparece
também à noite e pela manhã, e em geral não se modifica com o decúbito dorsal e a elevação dos
membros. Frequentemente, a dor aparece na região glútea e desce pela face externa da coxa,
muitas vezes fora do trajeto de veias varicosas porventura existentes
• Dor de origem articular, artrites e artroses de joelho ou quadril, principalmente em indivíduos
idosos, que pode aumentar com a posição ereta e o movimento
• Dor de origem muscular; desde simples fadiga muscular até miosites
• Dores causadas por outras afecções ortopédicas que, por problema de postura, provocam dores
nos membros inferiores; por exemplo, pé chato.
Existem casos em que há queixas vagas de desconforto, às vezes de grande intensidade nos
membros inferiores, dores difusas, que levam o paciente a constante e irresistível movimentação
dos membros, principalmente à noite; trata-se da síndrome das pernas inquietas, existindo uma
tendência a imputar esse sintoma a alterações venosas, principalmente se o paciente apresenta
varizes às quais poderiam eventualmente estar ligadas. Entretanto é uma síndrome complexa, que
pode aparecer em múltiplas condições clínicas, como gravidez, deficiência de ferro, uremia e
polineuropatias,27 que devem ser levadas em conta no exame do paciente.
Alguns doentes com varizes e IVC queixam-se de cãibras noturnas. Embora a fisiopatologia
das cãibras nesses casos seja de difícil explicação, parece existir realmente uma frequência maior
de cãibras em doentes com afecções venosas crônicas dos membros inferiores.
Ardor, prurido e formigamento são outras queixas habituais dos pacientes em todos os
estágios das alterações venosas.28

Edema
O edema é a terceira queixa mais comum dos doentes com doenças venosas. Classificado
como CEAP 3 e definido nessa classificação como “aumento perceptível de volume de líquido na
pele e no tecido subcutâneo, caracteristicamente depressível à compressão, ocorrendo em geral
na região do tornozelo, mas podendo se estender para perna ou pé”.4 Pode aparecer de maneira
abrupta nos casos de trombose venosa profunda, acompanhado ou não por dor e alteração de cor.
O edema unilateral, de aparecimento abrupto sem outros sinais inflamatórios, deve levantar
como principal suspeita diagnóstica a hipótese de TVP. A mesma suspeita deve ser levantada,
por exemplo, em caso de pacientes cardíacos com edema bilateral e que, após tratamento inicial,
têm desaparecimento ou diminuição do edema em um só membro. Em casos de obstrução arterial
e em raros casos de insuficiência cardíaca ou carência proteica em que o paciente mantém posição
preferencial, deixando um membro pendente fora da cama, pode aparecer edema unilateral de
origem apenas postural. Evidentemente, pode haver concomitância das duas causas.
O aparecimento de edema bilateral simultâneo como consequência de TVP é raro, mas esse
diagnóstico não pode ser afastado na ausência de outras causas evidentes.
Em alguns doentes com TVP e acamados, o edema surge no momento em que ele começa a
sentar-se ou a andar, por causa do aumento da pressão venosa provocado por essas posições. Nos
casos de obstrução mais extensa ou com menos circulação colateral, o edema pode surgir mesmo
em um paciente em repouso.
Nos casos de varizes de longa duração ou de síndrome pós-trombótica, o paciente pode
queixar-se de edema discreto, no início da tarde, e que, com o passar do tempo, torna-se mais
intenso e duradouro. O edema venoso se limita, no início, à região perimaleolar, podendo depois
evoluir para o terço médio da perna. A região metatársica é menos afetada, ao contrário do que
ocorre nos linfedemas (Capítulo 42).
O edema de origem venosa surge devido à hipertensão venosa causada pela obstrução da veia
(ou mais raramente compressão extrínseca) ou devido à insuficiência valvular, quer de veias
superficiais, quer profundas, e pode ser explicado pelo desbalanço das pressões hidrostática e
oncótica no interior dos capilares e nos tecidos29 (Capítulo 11).

Hemorragia
O doente pode chegar ao médico queixando-se de hemorragia, a qual pode ocorrer por um
ferimento perfurocortante ou perfurocontuso da veia, e o volume de sangue extravasado vai
depender do tamanho da veia traumatizada, do tamanho da lesão na própria veia e da
superficialidade da veia afetada. Nesses casos, o doente ou acompanhante refere saída de sangue
escuro (venoso) e não pulsátil, o que pode diferenciá-lo de um ferimento arterial.
O sangramento pode também provir de uma veia varicosa preexistente. Esse sangramento é
uma complicação muito comum das varizes e pode ser precipitado por pequenos traumatismos
sobre a veia varicosa, mas pode aparecer de modo espontâneo, principalmente em idosos com
varizes de longa duração e com grande quantidade de pequenas veias dilatadas no tornozelo.30

Prurido
Nas varizes de longa duração já com início de IVC e nos casos de IVC devido à trombose
prévia (síndrome pós-trombótica), os doentes podem apresentar queixa de prurido sobre os
trajetos varicosos ou no terço distal da perna; em uma fase inicial, esse prurido é discreto, podendo
tornar-se grave, acompanhado de descamação, rachadura da pele e exsudação – eczema (classe
CEAP C4a). Muitas vezes, esses quadros são agravados e desencadeados por pós e pomadas
aplicados no local ou podem ocorrer por hipersensibilidade às meias elásticas ou bandagens.

Alterações tróficas
Os pacientes portadores de varizes de longa duração,31 os que tiveram TVP no passado,
diagnosticada ou não, ou portadores de fístulas arteriovenosas podem apresentar queixas de
alterações tróficas consequentes à hipertensão venosa crônica que, como referido anteriormente,
juntamente com o edema, recebem o nome de insuficiência venosa crônica (IVC).
As queixas são principalmente de aparecimento de zonas escuras no terço distal da perna,
prurido com formação de bolhas e saída de líquido e úlceras. Frequentemente, em nosso meio,
especialmente em classes socioeconômicas mais baixas, o doente só procura tratamento quando
surge ferida na perna, úlcera frequentemente desencadeada por traumatismo ou por coçar (classe
CEAP C5 e 6). Essas alterações serão mais bem descritas no item referente ao exame físico.

Sintomas respiratórios e circulatórios

Queixa de alterações respiratórias e circulatórias pode dever-se à embolia pulmonar (EP). Os
sintomas mais comuns nessa afecção são, pela ordem de frequência: dispneia, dor pleural,
apreensão, tosse, hemoptise, sudorese e síncope.32,33
Como se pode observar, esses sintomas são totalmente inespecíficos, podendo ocorrer na
maioria das doenças cardiopulmonares. Para seu diagnóstico, é preciso que o médico tenha
sempre em mente a possibilidade de que tais sintomas sejam devidos à EP, e depois associá-los
às condições em que TVP e EP ocorrem com mais frequência. Finalmente, com base nesses dados
e em outros sintomas e no exame físico, o médico deve fazer o diagnóstico diferencial com outras
afecções e indicar os exames complementares que confirmam o diagnóstico, quando houver tal
suspeita33 (Capítulo 144).
Se os sintomas pulmonares surgem em doente com TVP confirmada ou em doentes que
apresentam, em conjunção, sintomas sugestivos de TVP, o diagnóstico presuntivo de EP se impõe.
Se esses sintomas aparecem de maneira abrupta e em pacientes acamados, em pós-operatório ou
pós-parto, a suspeita de EP também deve necessariamente ser levantada.
O questionário diário sobre alterações abruptas respiratórias ou circulatórias nesses doentes
acamados deve ser feito de rotina, visando ao diagnóstico precoce de EP, principalmente em
pacientes que apresentam os maiores fatores de risco, como: mais de 40 anos de idade, história
anterior do tromboembolia venosa, pós-operatório de grande cirurgia, imobilidade longa no leito,
infecção, neoplasia, obesidade, uso de anticoncepcionais e varizes.10,34

▶Interrogatório sobre diversos aparelhos

O interrogatório sobre diversos aparelhos é, sobretudo, importante para caracterizar eventuais
doenças em atividade em outros sistemas: a indicação de uma operação de varizes, por exemplo,
altamente eletiva, deve ser pesada diante de outras doenças, como as cardiocirculatórias etc.
Outros dados importantes de interrogatório são:
Sintomas que possam sugerir neoplasia em qualquer órgão podem ser descobertos em
pacientes com diagnóstico e suspeita de TVP espontânea. Tumores abdominais podem também
comprimir as veias, levando à síndrome obstrutiva por compressão da veia cava ou ilíaca
Alterações menstruais que sugerem gravidez ou diagnóstico de gravidez podem justificar
aumento de varizes ou de seus sintomas. De outro lado, quando há suspeita de gravidez, são
contraindicados exames radiológicos e radioisotópicos, eventualmente indicados para
confirmação diagnóstica de doenças venosas.

▶Antecedentes pessoais e hábitos

Operações, partos, puerpério, traumatismos, fraturas ou períodos prolongados de repouso no
leito podem ter sido acompanhados de quadro de TVP que justifique o quadro de IVC atual.
Também, nos traumatismos, pode ter havido complicação de fístulas arteriovenosas que justifique
tal quadro.
História de neoplasia pode estar associada à suspeita de TVP ou EP; doenças inflamatórias
intestinais, vasculites, como lúpus eritematoso disseminado, podem estar associadas ao
desenvolvimento de tromboses venosas, muitas vezes relacionadas com anticoagulante lúpico.
O uso de anticoncepcionais hormonais ou de estrógenos para fins terapêuticos pode ser um
fator trombogênico.35
O uso costumeiro de medicações ou drogas ilícitas por via intravenosa, quer para terapêutica
quer por viciados, frequentemente explica o aparecimento de flebites superficiais, às vezes
alcançando o sistema profundo.

▶Antecedentes familiares
Os indivíduos portadores de varizes referem familiares com varizes muito mais
frequentemente do que os não varicosos. Embora isso possa depender do fato de os portadores de
varizes se preocuparem com a afecção em outros membros da família, existem evidências de que
as varizes tenham um componente genético do tipo multifatorial ou poligênico.15,36
Na trombose venosa, a história familiar é de grande importância por poder haver um
componente genético, especialmente em pacientes jovens. Foram descritas famílias com alta
incidência de trombose e níveis baixos de antitrombina III, proteína C, proteína S; alterações
genéticas de outros fatores de coagulação, como o fator V Leiden e a protrombina 20210 e
também alterações genéticas no metabolismo da metionina, levando à hiper-homociteinemia.
Outros fatores genéticos estão sendo identificados, porém parecem ser de ocorrência mais
rara37,38 (Capítulo 135).

EXAME FÍSICO
Exame físico geral e especial: valem aqui as mesmas considerações referentes ao
interrogatório sobre diversos aparelhos.

▶Exame físico especial

Posição do exame
No exame físico de qualquer paciente, mesmo que ele não apresente queixa de varizes dos
membros inferiores, e nos pacientes com tal queixa, os membros inferiores devem ser examinados
com o paciente em pé, quando as veias se enchem e se pode fazer o diagnóstico de varizes. A
pesquisa com o paciente deitado é falha; só veias muito dilatadas aparecem nessa posição. Nas
queixas relativas a tromboflebites superficiais não há uma posição preferencial de exame.
Nos casos em que se procuram sinais de TVP dos membros inferiores, o decúbito dorsal é a
posição mais conveniente. A TVP dos membros superiores pode ser examinada na posição mais
conveniente para o paciente.

Inspeção

■Veias varicosas
Devem ser procuradas em todo o membro e eventualmente na região perineal e no abdome,
sendo conveniente fazer um desenho mostrando sua localização. Os detalhes desse exame, para
determinação das veias alteradas, estão no Capítulo 34. O mesmo deve ser feito com relação às
telangiectasias e veias reticulares.
Nos casos de IVC, o aparecimento de múltiplas veias subdérmicas dilatadas de cor roxo-
azulada, conhecidas como coroa flebectásica, ocorre às vezes como manifestação primária nas
regiões peri e inframaleolares.

■Alterações de cor
 Pode-se encontrar, sobre trajetos venosos do membro superior ou do membro inferior,
principalmente sobre veias varicosas, vermelhidão devido à flebite, em geral constituindo-se em
um vergão que acompanha o trajeto venoso. Em alguns casos, podem existir placas de eczema
sobre veias varicosas.
▶ Rubor intenso. Também pode ser verificado, principalmente no terço distal da perna, nos
casos de erisipela e de lipodermatosclerose aguda. Em alguns casos de trombose venosa, há
também vermelhidão discreta do membro.
▶ Cianose. Pode ser vista nos casos já referidos de flegmasia cerulea, podendo também
aparecer em casos menos graves de trombose venosa, quando o membro é mantido pendente. A
cianose também pode ser vista na IVC, quando os membros estão pendentes ou o paciente está
em pé. A cianose tende a desaparecer momentaneamente à compressão digital pelo esvaziamento
de vênulas e capilares.
▶ Palidez. Eventualmente, pode haver palidez por vasospasmo em casos de TVP iliofemoral.
▶ Pigmentação (hiperpigmentação ou dermite ocre). Definida na classificação CEAP
como “escurecimento pigmentar acastanhado da pele que, em geral, ocorre na região do tornozelo,
mas que pode se estender para perna ou pé”.4 Coloração purpúrea ou acastanhada pode ser
visualizada em pequenas áreas sobre trajetos venosos, em casos de varizes, ou no terço distal da
perna, quando há insuficiência venosa de duração mais longa. Essa pigmentação se deve à
hemossiderina, produto de degradação das hemácias extravasadas pelos poros interendoteliais ou
rupturas de vênulas e capilares. No início da formação dessas alterações, a área é de cor
eritematopurpúrica. Com o decorrer do tempo, a pigmentação torna-se mais escura, por deposição
de melanina aumentada pela irritação local. A coloração da pigmentação não desaparece à
compressão (Figuras 33.5 e 33.6).
▶ Manchas. De cor vinhosa, planas ou ligeiramente cianóticas (hemangiomas), podem ser
vistas próximo à dilatação venosa no próprio membro ou mesmo distantes, em casos de alterações
vasculares congênitas, como na síndrome de Klippel-Trenaunay.

■Edema
Os edemas de subcutâneo mais intensos são facilmente verificáveis à inspeção. Nos casos
iniciais, pode-se verificar a formação de godê ou cacifo visível à compressão digital. No
acompanhamento de doentes acamados, o método mais sensível de determinação do edema é o
da medida da circunferência do membro em dias subsequentes. Com isso, o desenvolvimento de
pequenos edemas pode ser bem determinado. É conveniente marcarem-se dois ou três pontos da
perna onde a medida diária é feita.
Figura 33.5 Insuficiência venosa crônica. Hiperpigmentação e úlcera aberta na região do maléolo
medial (CEAP básica C6 e CEAP avançada C2, C3, C4a e C6)

Figura 33.6 Úlcera de estase de longa duração parcialmente cicatrizada no terço inferior do membro,
com varizes, hiperpigmentação e lipodermatosclerose (CEAP básica C6 e CEAP avançada C2, C3,
C4a, C4b, C5 e C6).

■Alterações tróficas

Eczema
Classificado como CEAP 4a e definido como “dermatite eritematosa que pode progredir para
vesículas, descamação ou rachaduras na perna e pele da perna. Em geral, aparece perto das
varizes, mas pode aparecer em qualquer região da perna”.4 É também conhecido como dermite de
estase. Ocorre em geral nos casos de hipertensão venosa de longa duração, podendo a pele do
terço distal da perna apresentar-se com sinais de escarificações pelo prurido. Pode ser devido à
sensibilização por medicamentos tópicos.

Dermatosclerose
Nos casos mais antigos e graves, pode ocorrer uma fibrose progressiva de pele e subcutâneo
no terço distal da perna, principalmente em sua face interna,
a lipodermatosclerose ou dermatosclerose, dermatofibrose ou celulite endurada (classe CEAP
4b). Na classificação CEAP, foi definida como “induração crônica localizada da pele, às vezes
associada a tecido cicatricial e/ou contratura do tendão de Aquiles”.4 Essa alteração foi muito bem
caracterizada por Browse et al.17 Ela aparece sob dois tipos: aguda e crônica.
Na manifestação aguda, também chamada hipodermite,15 o paciente se apresenta, à inspeção,
com uma região bem delimitada, eritematosa ou acastanhada, e discretamente saliente, às vezes
com bordas nítidas, que tendem a aumentar de tamanho. À palpação, apresenta-se endurecida,
dolorosa e quente. Pode-se formar, agudamente, uma úlcera em seu centro. Frequentemente, é
confundida com flebite ou celulite, distinguindo-se desta por não vir acompanhada de febre,
adenomegalia ou leucocitose.
A manifestação crônica pode se desenvolver progressivamente ou evoluir para aguda.
Caracteriza-se por apresentar-se à região com pele brilhante e lisa, em geral hiperpigmentada de
cor castanho-arroxeada e, à palpação, sente-se a pele esticada, endurecida, presa em um
subcutâneo duro e às vezes calcificado. Palpam-se nitidamente as bordas de transição para o
tecido normal e frequentemente os trajetos das veias varicosas, como depressões no tecido
endurecido. Nos casos mais intensos, a contração dos tecidos do terço inferior da perna,
contrastando com o membro edemaciado acima, dá a ele uma forma característica que é definida
como de “bombachas” ou “garrafa de champanhe invertida”.25
Também incluída na classe CEAP 4b está a atrofie blanche – atrofia branca –, que são áreas
esbranquiçadas, localizadas, frequentemente circulares de pele atrófica, rodeadas de capilares
dilatados e às vezes de hiperpigmentação.4,15

Úlcera venosa
O grau mais avançado de alteração trófica na IVC é a formação da chamada úlcera
venosa (úlcera de estase), classificação CEAP C5 e 6, cicatrizada ou aberta, respectivamente.
Nessa classificação, é definida como “defeito da pele em toda a sua espessura, mais frequente na
região do tornozelo, que falha em cicatrizar espontaneamente, e é causada pela doença venosa
crônica”.4 Na população brasileira, calcula-se a prevalência de úlceras abertas ou cicatrizadas,
após correção de diferentes fatores, em torno de 1,5%.5 Na literatura, essa incidência varia entre
0,18 e 3%, sendo essa variação, pelo menos em parte, atribuída aos diferentes métodos de coleta
dos dados.6,39–42
A úlcera venosa é, em geral, superficial e geralmente se localiza no centro de placa
endurecida, eritematosa, descamativa ou hiperpigmentada, variando seu aspecto: pode ser
pequena, lenticular ou maior; numular, mas às vezes estendendo-se por grandes áreas, sendo seu
fundo liso ou pouco irregular e coberto com exsudato sero-hemático; e, nos casos de infecção
secundária, seropurulento. Nas úlceras recentes, as bordas tendem a ser cortadas abruptamente;
quando em início de cicatrização, há uma borda arroxeada com declive suave. Nas úlceras de
longa duração, as bordas podem tornar-se calosas e irregulares, e, se elevadas, devem levantar a
suspeita de degeneração maligna. O fundo é irregular, às vezes com vegetações e ilhotas de
epitelização. As úlceras com fundo granuloso, avermelhado, que sangram facilmente ao toque,
são úlceras bem irrigadas, com bom potencial de cicatrização; já as que apresentam fundo pálido,
fibroso, com pouco ou nenhum tecido de granulação, indicam fibrose intensa com pouca
irrigação17,41,43,44 (Figura 33.5).
Quando espontâneas, as úlceras tendem a localizar-se pouco acima dos maléolos,
principalmente internos, sobre veia perfurante insuficiente, onde existe hipertensão.
Frequentemente, essa região é espessada e rica em pequenos vasos dilatados.17 No Brasil,
especialmente na zona rural, onde frequentemente as úlceras são desencadeadas por traumatismos
sobre o tecido já comprometido, encontram-se com frequência úlceras localizadas em outras
posições, como nas faces anterior e lateral da perna.6 As úlceras de estase são geralmente únicas,
mas, especialmente nas de longa duração, podem surgir duas ou mais, próximas, que podem
coalescer, formando ulcerações extensas.
Os mecanismos do desenvolvimento da lipodermatosclerose e da úlcera venosa não são bem
conhecidos. Várias teorias têm sido levantadas pelos diversos autores para explicá-los, com base
em achados anatomopatológicos, bioquímicos e experimentais. A teoria mais discutida
atualmente é a do acúmulo de leucócitos na perna, sob as condições de alta pressão venosa, com
adesão e migração desses leucócitos pelo endotélio dos pequenos vasos, principalmente vênulas
pós-capilares. A ativação dos leucócitos levaria à reação inflamatória com liberação de citocinas
e radicais livres que lesariam os tecidos.27,45 O extravasamento de proteínas como fibrinogênio,
fibronectina etc. pelos poros intercelulares dilatados, diminuindo ou alterando a difusão local de
oxigênio, também foi bastante estudado,43 mas atualmente é uma teoria menos aceita. O mais
provável é que esses e outros mecanismos interajam, levando a essas alterações (Capítulo 156).

■Necrose
Em raros casos de flegmasia cerulea, principalmente se não tratados na fase inicial, pode-se
desenvolver gangrena venosa. Essa necrose ocorre, em geral, 5 a 8 dias após o quadro venoso
grave inicial e pode afetar apenas os dedos ou o pé, como também toda a perna. 46 A necrose
aparece em um membro cianótico, edemaciado e intensamente doloroso, como já foi descrito.

Palpação

■Temperatura
Os grandes botões varicosos ou lagos venosos podem estar mais quentes do que os tecidos
vizinhos, o mesmo acontecendo quando há varizes secundárias a uma fístula arteriovenosa na
região da fístula. Nos casos de celulite ou erisipela, há, como regra geral, grande aumento local
de temperatura, sendo essa característica de grande valor diagnóstico.
Na TVP, pode ser sentido aumento de temperatura devido à congestão dos tecidos pela
obstrução venosa. Na maioria dos casos, entretanto, tal aumento de temperatura, embora possa
existir, é da ordem de décimos de graus Celsius, não sendo possível sua determinação manual.
Para tal, seria necessária a utilização de métodos auxiliares como a termografia, 47 hoje pouco
utilizada.

■Edema
A pressão digital pode ajudar na caracterização do edema pelo aparecimento de depressão da
cútis (godê ou cacifo). No seguimento diário de pacientes, é útil a medida da circunferência dos
membros em vários locais, para verificar sua evolução ou regressão.

■Frêmitos
Frêmitos podem ser sentidos nos casos de fístula arteriovenosa, sendo conveniente sua
procura detalhada, sempre que se suspeite de dilatação venosa ou IVC consequente a esse tipo de
fístula.
Frêmito ou um impulso podem ser sentidos na mão do examinador, colocada logo abaixo do
ponto de entrada da veia safena magna, no momento em que o paciente faz um esforço de tosse,
quando existe insuficiência das válvulas venosas acima desse local.

Percussão
A percussão venosa pode ser útil para a determinação da continuidade de uma veia
superficial, ou da comunicação entre uma veia e o botão varicoso.
 Para tal, são feitas a palpação delicada, com uma das mãos sobre a veia ou botão varicoso; e
a percussão, com os dedos da outra mão, do trajeto venoso, sendo sentida na mão que palpa a
onda causada pela percussão, quando existe continuidade. Essa manobra também pode ser
utilizada pela verificação da funcionalidade valvular, quando a percussão é feita proximalmente
em relação à mão que palpa (teste de Schwartz) (Capítulo 34).

Ausculta
A ausculta, feita com estetoscópio comum, pode trazer indicação de um sopro consequente a
uma fístula arteriovenosa, contínuo, com reforço sistólico.
A ausculta de sopro poderá também ser utilizada para o diagnóstico de insuficiência valvular,
pela ausculta da veia safena magna, com o indivíduo em pé, ou às vezes até mesmo deitado, sendo
solicitado a ele que realize um esforço abdominal, como, por exemplo, tossir. Em alguns casos
de insuficiência de válvula de croça de safena, um sopro devido ao refluxo venoso pode ser ouvido
(manobra de Alípio Correa Netto).

COMENTÁRIOS FINAIS | UTILIZAÇÃO DE ESCORES

Ao contrário das doenças arteriais, nas quais o exame clínico possibilita que se faça o
diagnóstico de mais de 95% dos casos ou pelo menos que se determine sua existência, no caso de
doenças venosas infelizmente esse exame nem sempre é suficiente para a sua caracterização,
exigindo que se lance mão de métodos auxiliares, invasivos ou não invasivos. Esse fato é bastante
óbvio no diagnóstico de TVP, em que cerca de 50% ou mais dos casos diagnosticados por métodos
sensíveis, como o fibrinogênio marcado, ou a flebografia,48 ou mesmo a ultrassonografia,49 não
dão sinais clínicos e, por outro lado, em 30 a 50% dos casos em que esse diagnóstico é feito
clinicamente, a ocorrência de trombose não é confirmada flebograficamente ou por mapeamento
dúplex.10,50,51 O estudo da perviedade do sistema venoso profundo em casos de varizes secundárias
também é outro exemplo da precariedade do exame clínico, sendo imperioso lançar mão de
métodos auxiliares. Os métodos não invasivos e radiológicos serão objeto de estudo dos próximos
capítulos.
A utilização da classificação CEAP auxilia o registro das alterações descritas e facilita a
comunicação exata entre os médicos quando se trata de doenças venosas. Para melhor descrever
a gravidade das alterações venosas, um comitê do American Venous Forum criou um escore de
gravidade (venous severity score), que pode também auxiliar na descrição e classificação de um
paciente com doença venosa dos membros inferiores.52,53 Esse escore é apresentado no Quadro
33.2.
Para auxiliar no diagnóstico de algumas doenças venosas foram também criados escores para
diagnóstico, que dão pontuação para fatores de risco, sinais e sintomas apresentados pelos
pacientes. Muitos escores foram propostos ao longo dos últimos anos. Dois foram mais
extensamente utilizados e foram validados em estudos clínicos: o escore de Wells para
diagnóstico e orientação de tratamento da TVP dos membros inferiores e o escore de Villalta para
diagnóstico de síndrome pós-trombótica.54,55 Esses escores nem sempre são adotados na prática
clínica, principalmente pelos médicos com mais experiência, entretanto são úteis para facilitar o
diagnóstico e para treinamento de pessoas menos experientes e principalmente na padronização
diagnóstica em ensaios clínicos. Sua utilização é sugerida pelo consenso do American College of
Chest Physicians para orientar os exames complementares a serem realizados.56 Esses escores são
apresentados nos Quadros 33.3 e 33.4.

Quadro 33.2 Classificação da gravidade da doença venosa crônica – American Venous Forum.
Alteração Ausente Leve (1) Moderada (2) Grave (3)
(0)
Dor – Ocasional Diária Diária
Não limitante; sem Pouca limitação; raro Intensa; utilização
uso de analgésico uso de analgésico de analgésico

Varizes – Poucas; esparsas Muitas Intensas

SM SM + SP

Edema – ou focal Noturno Vespertino Matutino

Localização no Localização na perna Elevação de MMII
tornozelo

Pigmentação – Limitada; antiga 1/3 inferior da perna, Extensa recente

recente

Inflamação – Celulite leve Celulite moderada Celulite grave

Dermatosclerose – Focal < 5 cm Medial ou lateral 1/3 inferiorda

perna

Quantidade de 0 1 2 >2
úlceras

Úlcera, duração – < 3 meses > 3 meses > 1 ano

< 1 ano

Úlcera, tamanho 0 < 2 cm 2 a 6 cm > 6 cm

Compressão Não Meia elástica; Meia elástica Contínua

necessita intermitente Maioria dos dias > elevação

MMII = membros inferiores; SM = safena magna; SP = safena parva. (Adaptado de

Rutherford et al., 2000.)52

Quadro 33.3 Escore clínico de Wells et al.,53 para diagnóstico de trombose venosa profunda
dos membros inferiores.

Características clínicas Escore Pontos Diagnóstico diferencial Ocorrência*

de TVP

Câncer em atividade 1 Tromboflebite superficial

Paresia, paralisia ou imobilização com 1 Celulite

gesso nos MMII

Imobilização (> 3 dias) ou cirurgia maior 1 Ruptura muscular ou

(até 4 semanas) tendínea

Aumento da sensibilidade ao longo das 1 Cãibras

veias do SVP

Edema em todo o membro 1 Alterações do joelho ou

tornozelo
Edema de panturrilha (> 3 cm) em relação 1 Cisto de Baker
à perna normal

Edema depressível (cacifo) maior na 1 Alterações linfáticas

perna afetada (unilateral)

Veias colaterais superficiais (não 1

varicosas)

Trombose venosa profunda pregressa 1

documentada

Diagnóstico diferencial mais provável –2

Total

MMII = membros inferiores; SVP = sistema venoso profundo; TVP = trombose venosa
profunda. TVP não provável < 2; TVP provável ≥ 2. *Qualquer diagnóstico diferencial subtrai 2
pontos.

Quadro 33.4 Escala de Villalta para diagnóstico de síndrome pós-trombótica (SPT).

Sintomas Ausência Discretos Moderados Intensos

(pontos) (pontos) (pontos) (pontos)

Dor 0 1 2 3

Cãibras 0 1 2 3

Sensação de peso 0 1 2 3

Parestesia 0 1 2 3

Prurido 0 1 2 3

Sinais Ausência Discretos Moderados Intensos

(pontos) (pontos) (pontos) (pontos)

Edema pré-tibial 0 1 2 3

Dermatosclerose 0 1 2 3

Hiperpigmentação 0 1 2 3

Eritema 0 1 2 3

Ectasia venosa 0 1 2 3

Dor na compressão da 0 1 2 3
panturrilha

Úlcera venosa 0 1 2 3

Escore total de 0 a 33. SPT se ≥ 5 pontos, ou se ocorrer úlcera venosa; SPT discreta = 5 a 9
pontos; SPT moderada = 10 a 14 pontos; SPT grave = ≥ 15 pontos, ou se ocorrer úlcera venosa.

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