SAÚDE DO

ANGIOLOGIA
ADULTO II
AULA 2: VARIZES DE MEMBROS INFERIORES

OBJETIVO

ENTENDER:
1- O que são varizes VARIZES
2- Incidência/
prevalência e São consideradas tortuosidades ou dilatações das veias do sistema venoso superficial
causas frequentes e/ou sistema perfurante. Os principais mecanismos de incompetência valvular incluem:
3- Síndrome de alterações definitivas na parede das veias e aumento patológico da pressão nas veias dos
Cockett-May- membros inferiores.
Thurner Podem acometer vasos tronculares, como as safenas, suas colaterais maiores e menores
4- Fisiopatologia das e/ou ramos minúsculos e periféricos. Podem também ser encontradas difusamente pelos
varizes MMII, podem ser únicas ou se apresentar em grupos isolados.
5- Manifestações Relembrando:
clínicas
6- Exame físico
7- Exames
complementares
8- Dicas úteis para
evitar varizes
9- Tratamento
10- Complicações
11- Mitos e verdades

PREJUÍZO NO RETORNO VENOSO:

o retorno não se dá de forma ascendente, a
consequência é o refluxo de sangue 
DILATAÇÃO VENOSA nos sistemas
perfurante e superficial.
Nos MMII, as válvulas no sistema
perfurante e na junções safeno-femoral e
safeno-poplítea garantem o sentido do
fluxo sanguíneo.
INCIDÊNCIA/PREVALÊNCIA E CAUSAS FREQUENTES
Incidência e prevalência:
 50-60% em mulheres e 20-40% em homens
 40 % da população mundial

Causas frequentes:
 Hereditariedade
 Idade >50 anos
 Sexo feminino e hormônios sexuais femininos
 Postura durante atividade profissional
 Anormalidades primárias da parede e válvulas venosas
 Refluxo da junção safeno-femoral, safeno-poplítea e de veias perfurantes
 Alterações secundárias por: TVP prévia que causam o refluxo, obstrução ou ambos, fístulas arterio-venosas
congênitas ou adquiridas, síndrome de Cockett-May-Thurner.

Como os hormônios sexuais progesterona e estrogênio atuam na função venosa?

Progesterona – ocasiona dilatação venosa passiva  pode comprometer o funcionamento adequado das válvulas
venosas (uma das principais razões para o surgimento de varizes em grávidas – progesterona produzida pelo
corpo lúteo gravídico).
Estrogênio - provoca relaxamento da musculatura lisa venular e amolecimento das fibras colágenas (estrutura
de suporte das válvulas).

OBS: A direção do fluxo das veias perfurantes é do sistema superficial para o sistema profundo.
OBS: A TVP compromete o retorno venoso e o sangue fica represado nos sistemas perfurante e superficial,
determinando o surgimento de varizes. Além disso, lesões valvulares das veias poplíteas, femorais e ilíacas pode ocorrer
como sequela de TVP.

OBS: Safena (superficial)  tromboflebite

Femoral (profunda)  trombose. NÃO CONFUNDIR

SÍNDROME DE COCKETT-MAY-THURNER
Consiste na compressão da veia ilíaca comum esquerda pela artéria ilíaca comum direita. Essa constrição faz com que
haja uma dificuldade no retorno de sangue da perna esquerda para o coração, causando varizes e, em casos mais graves,
trombose.
  Consequências: lesões no revestimento interno da veia (endotélio), acarretando em seu estreitamento (estenose)
e levando à formação de trombos e surgimento de varizes pélvicas, devido ao acúmulo de sangue  acomete
também a circulação da perna esquerda, levando neste membro um agravamento do quadro de varizes, edema e
em casos mais avançados, o surgimento de TVP.
 Diagnóstico: além do exame físico, a suspeita é confirmada através do Eco Doppler (ultrassom), que permite a
visibilização da área comprimida e os sinais dos trombos, além de confirmar a assimetria do fluxo circulatório do
lado esquerdo com o direito. Também pode ser realizada uma angiotomografia com fase venosa ou
angiorressonância.
 Tratamento cirúrgico: cirurgia endovascular minimamente invasiva  cateterismo da veia, angioplastia e
implante de stents autoexpansíveis. Cateterismo: através da virilha, introduz-se cateteres e guias que irão
ultrapassar a área de compressão. Coloca-se um stent que irá manter a veia aberta, reestabelecendo o fluxo
sanguíneo adequado.

FISIOPATOLOGIA DAS VARIZES

Varizes primárias: quando são ocasionadas por incompetência valvar superficial – determinada por fatores
constitucionais ou por aumentos fisiológicos da pressão venosa nos MMII. Ex: hereditariedade, profissão, ação de
hormônios.
Varizes secundárias: quando são ocasionadas por doenças que elevam a pressão venosa dos MMII, como TVP, massas
pélvicas com compressão vascular e fístulas arteriovenosas traumáticas.
OBS: A TVP ocasiona varizes por interromper o fluxo sanguíneo nas veias profundas, aumentando a pressão na rede
venosa da região, com insuficiência das válvulas das veias perfurantes, fato que propicia refluxo sanguíneo para as veias
superficiais  leva à dilatação das veias superficiais, ou seja, a formação de varizes.
OBS: As fístulas arteriovenosas provocam varizes ao produzir aumento da pressão venosa nas veias daquela região.
- Bomba venosa ou sístole muscular: a cada contração de grupamentos musculares dos MMII, o sangue é direcionado
do sistema venoso superficial para o profundo e, posteriormente para o coração, de forma ascendente. Em repouso
(diástole muscular), as válvulas se fecham e impedem o refluxo.
Na insuficiência valvular ocorre refluxo de sangue tanto na contração muscular, quanto no repouso (o sangue é bombeado
para adiante e para trás)  HIPERTENSÃO VENOSA CRÔNICA.
Transmissão retrógrada da hipertensão venosa: Veias de maior calibre  veias menores (periféricas)  vênulas,
capilares e arteríolas. O aumento da pressão na extremidade venosa do capilar leva ao acúmulo de líquido no interstício,
causando edema e também a dilatação venosa progressiva que se manifesta através de telangiectasias e das varizes.
Há também a saída de macromoléculas (citocinas, fibrinogênio, bradicinina) e células (hemácias, neutrófilos e
macrófagos)  levando a uma resposta inflamatória local e modificações estruturais da parede das veias e na pele.
Hipertensão capilar mantida  dermatofibrose (aumento da síntese de colágeno por fibroblastos recrutados para o
local). Esse aumento de pressão está relacionado com a produção exagerada de bradicinina e consequente aumento do
extravasamento capilar.
A Hb que se acumula nos tecidos é degradada em hemossiderina, que impregna a pele e é responsável pela coloração
castanha irreversível nos MMII. Além disso, há aumento na produção de melanina  leva ao escurecimento cutâneo.
Pode ocorrer úlcera de estase venosa crônica, de tamanhos variáveis que se localiza junto ao maléolo medial, podendo
cicatrizar ou não (podem permanecer aberta cronicamente ou mesmo após cicatrização, podem recidivar).

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Maioria dos pacientes com insuficiência venosa crônica de MMII não apresenta sintomas ou é oligossintomática. As
principais queixas são:
 Dor (ALERTA: dor intensa associada a edema e cianose  suspeita de TVP).
 Sensação de peso, cansaço e queimação nas pernas
 Cãibras
 Prurido
 Edema
 Sintomatologia acentuada ao final do dia, com ausência ou diminuição dos sintomas pela manhã
 Temperaturas elevadas exacerbam os sintomas
 Ação hormonal influencia o quadro – maior número de queixas durante o período menstrual, reposição
hormonal e uso de contraceptivos (relacionados com a estase venosa).

FATORES AGRAVANTES:
- Obesidade
- Gestação
- Uso de hormônios (estrogênio, progesterona)
- Idade
- Constipação
- Postura de trabalho
EXAME FÍSICO
O exame físico das veias deve ser realizado com o paciente em pé, depois deitado, usando o mínimo de roupa possível.
É dividido em inspeção, palpação, ausculta e algemas manobras especiais.
 Inspeção: Inicialmente deve ser realizada com o paciente em pé. Examina-se o paciente de frente, de perfil
(direito e esquerdo) e de costas. A inspeção panorâmica possibilita detectar deformidades da bacia e do tronco e
assimetria dos membros, caracterizada por diferenças de comprimento e de volume. É possível observar com mais
facilidade a ocorrência de varizes e sua distribuição dos pés às coxas, além de circulação colateral na raiz da coxa,
na região pubiana, na parede abdominal e torácica. A extensão das manchas, do eczema e das úlceras pode ser
avaliada nesta inspeção panorâmica. Em seguida, é realizada a inspeção próxima ao paciente, observando-se os
detalhes das lesões. Avalia-se melhor os eritemas, cianose, púrpuras, petéquias e as telangiectasias.

 Palpação: Pesquisa-se alteração de temperatura, umidade, sensibilidade da pele e do tecido subcutâneo, as

características do edema e o estado da parede venosa, que pode ter consistência elástica normal ou estar espessada,
de consistência endurecida. A ocorrência de um trombo recente no interior das varizes provoca intensa dor à
palpação. Procura-se localizar as perfurantes, os frêmitos espontâneos, como os das fístulas arteriovenosas ou das
neoplasias altamente vascularizadas, ou provocados, como ocorre na insuficiência da crossa da safena magna à
manobra de Valsalva, ou da tosse. É preciso identificar as massas neoplásicas no trajeto dos grandes troncos
venosos que sofrem estase por compressão extrínseca. É indispensável a palpação dos pulsos periféricos dos
pacientes com varizes, pois ausência de pulsos pode contraindicar eventual cirurgia. A identificação de veias
perfurantes é de grande importância no pré-operatório de cirurgia de varizes. O dado que torna possível
reconhece-las é o alargamento do orifício da aponeurose pela qual elas passam. Para isso, faz-se a palpação com
a polpa dos dedos indicador ou polegar nas regiões em que é mais provável a ocorrência de perfurantes
insuficientes, ou seja, na face medial da perna em seu terço distal (perfurantes de Cockett), na face medial da
perna em seu terço proximal (perfurante de Boyd), na face medial da coxa em seu terço distal (perfurante de
Dodd), na face posterior da perna junto à cabeça medial do músculo gêmeo e na face lateral da perna no septo
que separa os músculos anterolaterais dos posteriores. Comprime-se a área provável e, com pequenos movimentos
circulares ou longitudinais, consegue-se delimitar uma depressão de bordas nítidas, provavelmente por onde passa
a perfurante insuficiente.

 Ausculta: tem como finalidade detectar sopros espontâneos dos segmentos venosos que podem aparecer nas
fístulas arteriovenosas, ou provocados, como ocorre na grande insuficiência da crossa da safena interna.

 Manobras especiais:
 Manobra de Brodie-Tredelenburg modificada: utilizada para diagnóstico de insuficiência da válvula ostial da
safena interna e das válvulas de veias perfurantes, sendo realizada em 3 tempos.
  Manobra dos torniquetes múltiplos: tem como objetivo de buscar a localização das perfurantes, é também
realizada em 3 tempos. Coloca-se o paciente em decúbito dorsal com o membro comprometido em posição
elevada, esvaziando-se as varizes com manobras de compressão; depois, aplicam-se torniquetes nos terços
superior, médio e inferior da coxa e nos terços superior e médio da perna; e por último, é necessário que o paciente
se coloque de pé. O enchimento das varizes em qualquer dos segmentos delimitados pelos torniquetes indica a
ocorrência de perfurantes insuficientes neste segmento.

 Manobra de Perthes: tem por finalidade a demonstração da perviedade do sistema venoso profundo. É realizada
em 2 tempos: no primeiro, o paciente em pé, coloca-se um torniquete no terço médio da coxa; no segundo, pede-
se a ele que caminhe enquanto se observa o comportamento das varizes situadas abaixo do torniquete. Existem 2
possibilidades: se as varizes esvaziam com a deambulação, o sistema venoso profundo está pérvio até o nível do
torniquete. Se as varizes não esvaziam, pelo contrário, ficam mais túrgidas com a deambulação, o sistema venoso
profundo está ocluído. Neste último caso, se o paciente continua andando, vai sentir dor cada vez mais intensa no
membro garroteado, a ponto de ser necessário parar.

 Manobra de Homans: consiste na dorsiflexão forçada do pé do paciente com suspeita de TVP do MI. Se a
dorsiflexão provocar dor intensa na panturrilha, a manobra é positiva, indicando a possibilidade de trombose
venosa.

 Manobra de Olow: consiste na compressão da musculatura da panturrilha contra o plano ósseo. Se a compressão
provocar dor intensa, a manobra é positiva, levantando a suspeita de TVP das veias da perna. Uma variante desta
manobra consiste na compressão da musculatura da panturrilha com a mão em garra.

 Manobra de Denecke-Payr: consiste na compressão com o polegar da planta do pé contra o plano ósseo. Se a
compressão provocar dor intensa, ela é positiva e indica a possibilidade de TVP das veias do pé.

EXAMES COMPLEMENTARES
Para estudo da doença venosa, os exames complementares podem ser não invasivos (dopplerfluxometria, eco-Doppler, e
pletismografia de oclusão venosa) e invasivos (angiotomografia venosa, angiorressonância venosa e flebografia).
  Dopplerfluxometria:
Consiste na exploração do sistema venoso com um feixe ultrassônico. Apenas veias mais superficiais podem ser
exploradas pelo dopplerímetro, já que a interposição de tecidos, tanto gorduroso quanto muscular, interfere na
intensidade e na qualidade do som. Assim, nos MMII, as veias passíveis de serem estudadas são a safena magna em
toda a sua extensão, a safena parva, as perfurantes, tibiais posteriores, poplítea, femoral superficial e a femoral comum.
Nos MMSS há possibilidade de se avaliar as veias braquiais, axilar e subclávia; no pescoço é possível estudar as veias
jugulares interna e externa.
Por meio da dopplerfluxometria venosa, se avalia a perviedade ou oclusão da veia, competência das válvulas,
localização de perfurante insuficiente e ocorrência de fístula arteriovenosa.

 Dúplex scan ou eco-Doppler:

Pode ser analisadas a anatomia da parede, a velocidade e a direção do fluxo em uma veia, possibilitando assim a
detecção de insuficiência valvular, dilatação e trombose venosa. O dúplex scan colorido tornou mais rápida a
avaliação da direção do fluxo sanguíneo e a execução do exame. Por meio de sua grande precisão diagnóstica, tem
sido o exame de escolha para o estudo das doenças venosas. Ele possibilita a avaliação adequada de todas as veias do
corpo em exceção das intracranianas, veia cava superior e ilíacas internas e tem como limitação ser examinador e
aparelho-dependente.

 Pletismografia de oclusão venosa:

É um método diagnóstico ainda não muito difundido, sendo mais utilizado nos laboratórios de pesquisa de fluxo
vascular; tem como base o aumento do volume venoso represado temporariamente por um torniquete e sua velocidade
de drenagem após retirada da compressão. Sua principal indicação é no diagnóstico da trombose venosa profunda e
na avaliação do grau de insuficiência venosa, podendo também determinar a função da bomba muscular da
panturrilha.

 Angiotomografia venosa (flebotomografia):

Utilizada para estudo da árvore venosa desde as veias da cabeça às veias das extremidades superiores e inferiores,
sendo possível, no abdome, estudar bem as veias ilíacas internas, veias retroperitoneais e o sistema porta. Esse exame
evidencia dilatações, estreitamentos, trombose, formação de circulação colateral e alteração da parede venosa. No
caso de trombose, é possível identificar se o trombo é agudo, subagudo ou crônico. É um exame importante na
detecção de embolia pulmonar, usando a mesma infusão de contraste. A desvantagem desse exame é a necessidade
de grande volume de contraste iodado, o que limita sua utilização em pacientes com insuficiência renal crônica grave
e pacientes alérgicos a iodo.

 Angiorressonância venosa (fleborressonância):

Consegue-se estudar as mesmas áreas abordadas pela angiotomografia venosa com a vantagem de não usar contraste
iodado, porém utiliza um outro contraste, o gadolínio, que pode provocar fibrose sistêmica nefrogênica em pacientes
com insuficiência renal grave. Com mais eficácia que o eco-Doppler, a fleborressonância pode estudar as veias
pélvicas e as retroperitoneais. Esse exame pode diferenciar um trombo recente de um trombo antigo – importante na
orientação terapêutica.

 Flebografia:
Torna possível a visualização do sistema venoso pela injeção de uma substância contrastante. É o melhor método para
estudo do sistema venoso, apesar de ser sujeito a complicações e de não poder ser repetido com facilidade. A
flebografia ascendente avalia a parede, aspecto das válvulas e o lúmen venoso, enquanto a flebografia descendente
caracteriza aspectos funcionais como o refluxo venoso. Por ser um método invasivo que utiliza contraste, tem sido
recomendado quando as técnicas não invasivas forem incapazes de orientar o tratamento.

DICAS ÚTEIS PARA EVITAR VARIZES (SBACV)

 Evitar ganhos exacerbados de peso
 Dieta rica em fibras para evitar a constipação intestinal
 Procurar não permanecer muito tempo parado em pé ou sentado
  Não usar cintas abdominais apertadas
 Realizar caminhadas e/ou exercícios físicos
 Não fumar
 Utilizar sistemicamente meias elásticas, principalmente durante a gestação
 Evitar hormônios anticoncepcionais
 Consultar regularmente seu angiologista/cirurgião vascular

TRATAMENTO
Tem como meta o alívio dos sintomas e melhora da funcionalidade do sistema venoso, assim como a melhora da estética
dos MMII. Pode ser clínico ou clínico/cirúrgico.
O tratamento clínico (conservador) inclui o uso de meias elásticas de compressão graduada que oferecem compressão
entre 20 a 30mmHg e uso de medicação flebotômica (melhora a drenagem linfática, diminui a permeabilidade capilar e
efeito anti-inflamatório). As meias devem ser calçadas assim que o paciente acordar e utilizada durante todo o dia. Deve
ser recomendado aos doentes, a elevação das pernas por um leve período, por pelo menos 2 vezes ao dia.
O tratamento específico das varizes depende, fundamentalmente, da veia a ser tratada. Pacientes que apresentam cordões
varicosos, salientes e visíveis, que elevam a pele ou com veias de trajeto tortuoso ou retilíneo são de tratamento cirúrgico.
Já as telangiectasias ou aranhas vasculares devem ser tratadas pela escleroterapia (comumente empregada em pacientes
CEAP C1).
Principais indicações para cirurgia: sintomas refratários ao tratamento clínico, sangramento proveniente de uma varize,
lipodermatofibrose, tromboflebite superficial, úlcera de estase venosa com sinais de infecção (desbridamento), questões
estéticas.
COMPLICAÇÕES
 Tromboembolismo venoso
 Varicorragia
 Insuficiência venosa crônica (CEAP IV-VI)
 Comprometimento estético
 Baixa-autoestima

MITOS E VERDADES
MITOS: depilação, musculação, salto alto, subir e descer escadas
VERDADES: ganho de peso piora, dieta rica em fibras para evitar constipação ajuda a prevenir, muito tempo em pé ou
sentado piora, evitar o uso de cintas abdominais, realizar caminhadas, meias elásticas, evitar uso de hormônios.

REFERÊNCIAS
Semiologia Médica - Celmo Celeno Porto - 7ª Edição. 2013
Med Curso 2018 – Cirurgia vascular
Varizes- Sociedade Brasileira de Angiolologia e de Cirurgia Vascular. Disponível em:
https://www.sbacv.org.br/artigos/medicos/varizes