Ulcera Varicosa

lcera Varicosa
Marcondes Figueiredo
lcera Varicosa
INTRODUO Conceito e Incidncia De acordo com o dicionrio Aurlio, lcera do latim ulcus,eris uma soluo de continuidade, aguda ou crnica, de uma superfcie drmica ou mucosa, e que acompanhada de processo inflamatrio. lcera crnica de perna definida como qualquer ferimento abaixo do joelho, incluindo o p, que no cicatriza em um perodo menor que seis semanas.1 Conhecida por lcera de Estase ou lcera Flebosttica a mais freqente das lceras em membros inferiores (figura 1) representando em torno de 70% de todas as lceras. Segundo o CEAP 2 so enquadrados nas classes C 5 e 6 os pacientes com alteraes trficas, portadores de ulcera cicatrizada ou ativa. uma das complicaes tardias, consideradas graves da insuficincia venosa crnica acometendo 1,5% da populao adulta de acordo com Maffei.3 No estudo de Skaraborg1 5,6% das pessoas de 65 anos ou mais tiveram uma ulcerao de membro inferior aberta ou cicatrizada, sendo que 2,4% da populao adulta acima de 15 anos tambm j tiveram lcera. Dados europeus afirmam que 1,5% dos adultos sofrero ulcera de estase em algum ponto de suas vidas.4,5 Histria Natural das lceras As vrias causas da ulcerao crnica de perna tm sido um problema de sade atravs da Histria, sendo a terapia de bandagem mencionada j no velho testamento da Bblia (Isaas 1:6). Em 1916, John Homans6 publicou o primeiro trabalho para tratamento de lceras em membros inferiores, classificando-as em: a) varicosas curveis com cirurgia de varizes; b) ps-flebtica - praticamente no curvel com mtodos cirrgicos.
Figura 1 lcera por Leishimania.
Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em: URL: http://www. lava.med.br/livro
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lcera Varicosa O maior problema das lceras a recidiva. Mayer7 et al. relata que 30% das lceras cicatrizadas recorrem no primeiro ano e esta taxa sobe para 78% aps 2 anos quando no tratadas adequadamente. A lcera em membros inferiores o estgio final da insuficincia venosa crnica e por acometer indivduos na maior parte em idade produtiva. Isso porque em inmeros casos, afasta -os do trabalho, agravando situaes scio-econmicas j precrias. Alm do mais, os custos com o tratamento, nem sempre podem ser enfrentados. No ambulatrio dos grandes hospitais, comum ver doentes que, por ignorncia e total desconhecimento da doena, perambulam em filas, ansiosos por um tratamento curativo de sua lcera. Infelizmente, quanto mais permanecem em p, mais se agrava seu mal. Devido a sua grande prevalncia e quando mal conduzidas, as lceras de estase podem permanecer anos sem cicatrizar e por isso, seu custo social muito alto. Quando o tratamento bom, bem conduzido e seguido pelo doente, a lcera cicatriza. Entretanto, sem medidas de suporte, como o uso de meia elstica, em muitos casos, ocorre a recidiva precoce. Etiopatogenia A etiologia da lcera de estase a insuficincia venosa crnica provocada principalmente por incompetncia do sistema venoso superficial associado ou no incompetncia do sistema venoso profundo, com insuficincia valvular e/ou obstruo venosa.8 Labropoulos9 et al. avaliaram atravs do Dplex Scan em cores, o sistema venoso superficial e profundo de 112 membros em 94 pacientes portadores de lcera de estase confirmando que 44% dos pacientes tinham incompetncia no sistema venoso superficial associado ou no com perfurantes, contra 56% de insuficincia venosa profunda. Bergqvist10 et al. encontraram 47% de insuficincia apenas no sistema venoso superficial e 53% no profundo. Isto importante porque a lcera causada por insuficincia do sistema venoso superficial potencialmente cirrgico. 10 curvel
Marcondes Figueiredo com o tratamento
O ideal que todos os casos de lcera de estase sejam estudados tanto com uma boa anamnese e mtodos no invasivos (Doppler contnuo, Duplex Scan, Pletismografia a ar) para classificar o paciente e planejar a teraputica adequada para cada caso. Fisiopatologia Analisando pacientes com varizes primrias de membros inferiores e aqueles vtimas da sndrome pstrombtica, nota-se que, parados em posio ortosttica, os valores normais da presso em uma veia no dorso do p de 90 a 100 mmHg, similares do paciente sem nenhuma patologia venosa.1 1 Durante o exerccio,12 em presena de vlvulas ntegras, a ao da bomba muscular da panturrilha faz com que o sangue seja impulsionado para o corao, ocorrendo uma queda da presso de 90 a 100 mmHg para 30 mmHg. No entanto, quando as vlvulas esto insuficientes13 ou a parede da veia sofreu processo inflamatrio ps trombose, o sangue impelido em todas as direes; e durante o relaxamento muscular, as vlvulas insuficientes permitem o refluxo venoso estabelecendo e perpetuando um estado de hipertenso, no permitindo que a presso venosa ambulatorial, caia abaixo de 60 mmHg (figura 2).
Figura 2 Presso venosa ambulatorial.
Inicia-se em decorrncia do quadro de hipertenso na microcirculao, o primeiro sinal da insuficincia venosa crnica - o edema. Este quadro de hipertenso, com incio na macrocirculao venosa, afeta com o passar do
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lcera Varicosa tempo, diretamente a microcirculao, causando alteraes capilares. Os componentes microcirculatrios da fisiopatologia da ulcerao venosa no esto ainda completamente elucidados.14 Ultimamente, grande nmero de hipteses tm sido propostas para explicar a patogenia da ulcerao venosa. O edema intersticial e a bainha de fibrina pericapilar atuam como uma barreira para a difuso de oxignio e nutrientes.15 Com a inapropriada ativao dos leuccitos16,17 sequestro de leuccitos (figura 3) e sua interao com o endotlio com ativao de fatores imunocitoqumicos, finalmente provocando a anxia do tecido, morte da clula, seguida de ulcerao.
lceras de estase so as varizes primrias e a sndrome ps-trombtica. A dor de origem venosa sendo ela primria ou ps-trombtica tem uma particularidade fundamental no seu diagnstico: melhorar com elevao dos membros inferiores e piorar com o ortostatismo prolongado. Na presena de varizes em membros inferiores, deve-se avaliar se a origem primria ou ps-trombtica. Nas varizes primrias deve-se analisar: existncia de dormncia, cibras, edema vespertino, sensao de peso, nmero de gestaes, antecedentes de varicorragia e tromboflebite. Para avaliar se de origem ps-trombtica deve-se pesquisar: edema ps-parto, ps operatrio ou fraturas em membros inferiores, uso de anticoncepcional, tabagismo, ou longa permanncia acamado. Enfim, qualquer situao que possa ter levado ao desencadeamento de trombose venosa profunda. A insuficincia venosa crnica lenta e insidiosa.3 Inicialmente surge o edema seguido dos sinais clssicos como; dermatite, hiperpigmentao, dermatofibrose, linfedema secundrio e anquilose tbio-trsica.
Figura 3 Sequestro de leuccitos.
Em suma, h evidncias do envolvimento do leuccito na patogenia da ulcerao venosa,18 mas deve-se aguardar o avano da biologia molecular que poder trazer mais informaes. DIAGNSTICO Avaliao Clnica Os pacientes portadores de alteraes trficas (sinais de insuficincia venosa crnica), so enquadrados na classidficao CEAP 5 e 6 (lcera cicatrizada ou em atividade). No diagnstico da doena venosa, apenas com um exame clnico realizado de maneira sistemtica e detalhada, pode-se chegar a uma concluso, j que sintomas e sinais claros e evidentes acompanham esta doena. As principais causas da insuficincia venosa crnica que culminam no aparecimento das
No exame fsico, importante medir a lcera para acompanhar sua evoluo, colocando um plstico transparente sobre a mesma e desenhando seus contornos.19 A localizao caracterstica da lcera de estase no tero distal da face medial da perna, adjacente ao malolo medial (figura 4). Os bordos da leso so regulares e bem definidos, com fundo raso e rico tecido de granulao, havendo ou no existncia de tecidos necrticos e desvitalizados. A pele ao seu redor apresenta eczema e dermatofibrose, com pouca ou nenhuma dor.
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Figura 5 Freqncia de Etiologia das lceras de membros inferiores.
Figura 4 - lcera de estase na face medial da perna.
Quando infectada, exsudato abundante cobre o tecido de granulao, s vezes com sinais de hiperemia e hipertermia podendo surgir erisipela de repetio devido ao comprometimento linftico. Nesta fase a lcera dolorosa. Exames de rotina tais como hemograma completo, urina I e glicemia devem ser solicitados para diagnosticar possveis doenas associadas. Apesar de ser um fato raro, quando houver suspeita de malignizao deve-se fazer bipsia da lcera e de suas bordas. A degenerao maligna conhecida como lcera de Marjolin. Para se chegar concluso diagnstica de lcera de estase, deve-se sempre levar em considerao: a histria clnica do paciente, a presena de pulsos arteriais, a localizao da leso, o nmero (geralmente nica) (figura 5) e o aspecto da pele ao redor da lcera (figura 6).
Figura 6 - Aspecto da pele ao redor da lcera, mesmo doente da figura 4.
Avaliao por mtodos no invasivos Doppler de onda contnua. Avalia se h presena de refluxo em stio de veias safenas magna e parva. E refluxo hemodinamicamente significativo no sistema venoso profundo. Por ser um exame simples e de baixo custo deve ser feito de rotina. Dplex Scan. Esta modalidade de exame utiliza-se da ultra-sonografia, para analisar a anatomia vascular e o estudo com Doppler, avaliando a hemodinmica vascular. Desta forma, quando utilizamos estas duas modalidades juntas, chamamos de Dplex Scan e assim, podemos analisar com maior preciso as disfunes vasculares de forma no invasiva o que at ento, nenhuma outra modalidade de exame fornecia. Atravs do Dplex Scan20 podemos analisar todo o sistema venoso superficial e profundo, determinando assim a Pgina 4 de 10
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lcera Varicosa origem do refluxo, extenso, presena de perfurantes e a existncia de trombose venosa. A sensibilidade diagnostica deste mtodo elevada,21 sendo em alguns trabalhos, tida como padro ouro. importante ressaltar que a anlise mdico-dependente e assim fornece informaes que orientam o mdico a planejar de forma mais clara o tratamento clnico e/ou cirrgico. Pletismografia a Ar.1 1 uma tcnica no invasiva que permite detectar as mudanas do volume de sangue nas extremidades inferiores que ocorrem com as mudanas posturais e com o exerccio. Tem um valor importante para a insuficincia venosa crnica, pois mede a hemodinmica venosa, mostrando o tempo de enchimento venoso, frao de ejeo e frao de volume residual. A frao de volume residual corresponde linearmente presso venosa ambulatorial,22 sendo esta prognstica para ulcerao,23 presses menores que 30 mmHg tem 0% de probabilidade de ulcerar, enquanto que em torno de 90 mmHg tem 100% de possibilidade.24,25 Em relao lcera de estase, a pletismografia a ar mostra um grfico que d o prognstico de ulcerao no membro do paciente com insuficincia venosa crnica. Quanto maior o tempo de enchimento venoso e menor a frao de ejeo, maior a possibilidade de desenvolver ulcerao (figura 7).
curativos adequados concomitantemente. Um no ser eficaz sem o outro. Vrios tipos de tratamento so conhecidos, sendo os mais racionais e simples a higienizao da lcera e o repouso prolongado, com elevao dos membros para corrigir a hipertenso venosa, minimizando temporariamente a estase. Indica-se a elevao de 15 a 20 cm dos ps da cama, facilitando o retorno venoso. Para cada duas horas em repouso com as pernas elevadas, deambular em torno de 20 minutos. No tratamento farmacolgico12,26,27 da lcera de estase, est provado em estudo duplo cego e randomizado, que o uso da pentoxifilina oral na dose de 400 mg, de 8 em 8 horas, acelera a cicatrizao de lceras de estase em relao a grupo controle, principalmente quando associada compresso elstica. A Fisioterapia28 deve ser indicada sempre com o trabalho de drenagem venosa e cinesioterapia, melhorando a articulao tbio trsica e a funo da bomba muscular, diminuindo a anquilose e as atrofias musculares surgidas com o agravamento da insuficincia venosa crnica. Conteno Elstica12,29 Analisando tratamentos clnicos de insuficincia venosa crnica, conclui-se que a conteno elstica (meias ou faixas elsticas) uma perfeita combinao de simplicidade e eficcia para o tratamento de lceras abertas no infectadas, ajudando na cicatrizao, ou nas lceras cicatrizadas, prevenindo a recidiva e dando alvio sintomtico. Existem hoje no mercado diferentes marcas de meias elsticas: Sigvaris, Selecta , Jobst, Venosan, Segreta , Kendall entre outras. Optando-se pelo seu uso, imprescindvel fazer a medio do membro sem edema, no tornozelo, panturrilha e coxa, para perfeita indicao do tamanho e nvel de compresso. As faixas elsticas devem ser colocadas no sentido p joelho, sendo que a presso deve ser maior no p e tornozelo e diminuindo progressivamente. Uma excelente opo a atadura elstica graduada Surepress. Apesar Pgina 5 de 10
Figura 7 lcera venosa.
TRATAMENTO Tratamento Clnico Existem dois objetivos a serem alcanados no tratamento clnico das lceras de estase - a melhora da drenagem venosa e o uso de
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lcera Varicosa da eficcia e simplicidade teraputica deve-se fazer atravs do doppler, a avaliao do fluxo arterial do membro acometido, j que a presena de um componente de insuficincia arterial ou infeco contraindica este mtodo.
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Municipal de Sade de Uberlndia-MG, realizado e alcanado com o mesmo sucesso o projeto inicialmente desenvolvido por Luccas em Campinas-SP (Figura 9).
A Bota de Unna foi desenvolvida pelo dermatologista alemo Paul Gerson Unna em 1896. Basicamente contm xido de zinco, glicerina e gelatina em sua composio. Atualmente divulgada e utilizada com excelentes resultados por Luccas30 que criou uma equipe multidisciplinar composta de enfermeiros, assistentes sociais, fisioterapeutas, psiclogos e mdicos, dando suporte aos portadores de lcera de estase, com instrues escritas sobre o preparo da extremidade para aplicao da Bota (Figura 8).
Figura 9 Colocao da bota de Unna.
Figura 10 Bota de Unna.
Figura 8 Preparo para aplicao da bota de Unna.
Curativos na lcera O curativo na lcera um dos itens fundamentais no tratamento. Todo rigor de higiene deve ser usado para se fazer o curativo, inclusive o uso de gorro e mscara. Mais de um tipo de curativo pode ser necessrio durante a cicatrizao de uma lcera. Segundo Cruse e Foord 31 todas as feridas esto colonizadas por bactrias, no significando isso que elas estejam infectadas. O curativo ideal ainda no existe, contudo sete critrios devem ser observados para se alcanar este objetivo: a) Manter a ferida limpa; b) Remover o excesso de exsudao; c) Permitir a troca gasosa; d) Fornecer isolamento trmico; e) Torn-lo impermevel s bactrias; Pgina 6 de 10
Luccas transformou a utilizao da bota de Unna em tratamento domiciliar, realizando reunies semanais, onde paciente e acompanhantes recebem esclarecimentos sobre a patologia e como executar o curativo, seguindo as seguintes instrues: a) Rigorosa higiene com sabonete neutro no chuveiro; b) Repouso prvio de 12 horas para diminuir o edema; c) Exerccio da articulao tbio-trsica para prevenir a anquilose; d) Fornecimento do material para que ele realize o curativo em sua residncia. Por ser comprovadamente uma experincia que atinge resultados excelentes e altamente gratificantes tanto para os profissionais quanto para os pacientes envolvidos, temos h quatro anos, juntamente com a Secretaria
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lcera Varicosa f) Isent -los de partculas e de txicos contaminadores de feridas; g) Permitir a remoo do curativo sem causar traumas na ferida. A limpeza da lcera 32 deve ser feita com soro fisiolgico a 0,9%, com uma seringa de 20 ml e agulha 40x12, ou frasco de soro perfurado. Com uma forte presso, lanamos a uma distncia de 20 cm o jato de soro, no leito da lcera, efetuando a limpeza da mesma e evitando que a frico da gaze diretamente sobre a leso provoque sangramento e destrua o tecido de granulao, dificultando assim, a cicatrizao. A fim de minimizar custos e alcanar o mesmo objetivo, temos a opo de utilizar a gua morna do chuveiro. Anti-spticos32,33 so os definidos como desinfetantes no txicos, que podem ser aplicados na pele e tecido vivo, destruindo os compostos vegetativos como as bactrias e impedindo seu crescimento. So ineficazes quando usados simplesmente para limpar a superfcie da ferida, pois necessitam ficar em contato com bactrias por cerca de 20 minutos para destru-las. Dentre os mais usados esto: gua oxigenada, hipoclorito de sdio, clorexedine, permanganato de potssio, iodo povidona (PVPI 10%) e as tinturas como violeta de genciana, mercrio cromo entre outros.34 Porm no so eficazes na cicatrizao de lceras, sendo citotxicos para os fibroblastos e dificultando a granulao normal. De acordo com Falanga19 anti-spticos no devem ser utilizados no leito das lceras. Antibiticos tpicos34 tambm no tm sido recomendados pois, no h comprovao segura da sua eficcia nos planos profundos, uma vez que agem apenas na camada superficial.35,36,37 Em lceras venosas, com presena de infeco, a flora polimicrobiana (aerbica e anaerbica), e a cicatrizao se d de forma mais lenta quando infectadas. Segundo Fonseca,32 estando a lcera infectada, podem existir alguns sintomas e sinais como febre, eritema, dor local, celulite, indurao e presena de secreo purulenta. Nesses casos, colher material para um exame de gram, com cultura e antibiograma, identificando a
bactria, para selecionar o antibitico sistmico mais adequado. Dentre eles, indicase, eritromicina, tetraciclina, clindamicina e seus derivados, cefalosporina primeira e segunda gerao e amoxacilina clavulanato. Desbridamento a remoo de tecidos desvitalizados, pois estes dificultam a cicatrizao, aumentando a probabilidade de infeco e favorecendo o ambiente anarobico que inibem a granulao e a epitelizao. O desbridamento pode ser: a) Qumico - compreende as colagenases (Iruxol, Fibrase e Cauterex). Devem ser usadas quando a quantidade de tecido necrtico na lcera for pequena.38 Agem quebrando, quimicamente, os tecidos colgenos por ao enzimtica. No devem ser usadas por mais de duas semanas, pois provocam macerao tanto dos tecidos normais, quanto dos necrosados. b) Mecnico - feito com soro fisiolgico ou no chuveiro. c) Cirrgico - em reas com extenso tecido necrtico, feito com tesoura e bisturi sob anestesia local ou bloqueio, retirando os tecidos desvitalizados e revivando os bordos, ou de acordo com a necessidade; ter cuidado para no lesar os tecidos vitalizados. Curativo Hidrocolide - uma evoluo do curativo comum de gaze e esparadrapo.33 Surgiu na dcada de 80 e especfico para lceras crnicas. Estes curativos so constitudos por base hidrocolide composta de pectinas, carboximetilcelulose sdica e gelatina, e de um revestimento feito de poliuretano. O ambiente mido e aquecido criado pela ocluso aumenta o desbridamento autoltico por enzimas lticas, presentes no lquido da ferida. Deve ser aplicado apenas em lceras livres de processo infeccioso e a sua borda deve ultrapassar 2 cm da borda da lcera. Funciona como uma barreira bacteriana, protegendo a ferida. Podem permanecer em torno de 1 a 7 dias quando so facilmente trocados. Surgindo uma secreo gelatinosa marron amarelada de odor caracterstico, no deve ser confundida com pus, pois o exsudato da prpria leso Pgina 7 de 10
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lcera Varicosa mesclado com hidrocolide. Conhecidos como Duoderm, Comfeel e Tegasorb, com vrias apresentaes de espessura e tamanho, os quais devem ser adaptados a cada lcera. Alginato de Clcio e Sdio derivados de algas marinhas. Suas fibras tm a capacidade de absorver a exsudao das feridas e convert-las em gel e so indicadas para lceras muito secretantes ou muito infectadas. Havendo a granulao da ferida, deve ser substitudo por curativo hidrocloide. Comercializado com o nome de Kaltostat, Algoderm. Curativos de carvo so feitos de tecido de carvo ativo, sendo muito eficazes na absoro de elementos qumicos liberados das feridas com mau odor. So indicados nos casos de lceras muito infectadas, contaminadas ou com tecidos necrosados, com odores desagradveis. Necessitam de curativo secundrio para cobri lo. So comercializados com o nome de Actisorb plus. Curativos impregnados com Polivil pirrolidonaIodo - So curativos impregnados com povidine a 10%. De amplo espectro bacteriano e ao prolongada. So indicados em feridas infectadas, com baixa exsudao. No devem ser usados por mais de quatro vezes e necessitam de curativo secundrio. Comercializados com o nome de Inadine. Curativos com Sacarose (Acar) Seu uso indicado39 em lceras e feridas com grande exsudao, pois o acar reduz a disponibilidade de gua, inibindo o crescimento bacteriano, diminuindo o odor desagradvel nas infeces por anaerbios e promovendo o debridamento do tecido necrtico na leso. Deve ser feito duas vezes ao dia e tem a grande vantagem em relao ao custo. Tratamento Cirrgico
Enxerto de pele Feito com anestesia local ou bloqueio, uma boa opo teraputica para aquelas lceras grandes em granulao e sem processo infeccioso, pois encurta o tempo de epitelizao. O enxerto pode ser com pele total ou parcial e puntiforme, em forma de malha de rede, que segundo Falanga19 a melhor enxertia nas lceras de perna, pois permite a drenagem do exsudato oriundo da leso (figura 11).
Figura 11 Enxerto de pele.
As cirurgias para correo da insuficincia venosa crnica sero comentadas em outros captulos deste livro. CONSIDERAES FINAIS A drenagem venosa deve ser melhorada com exerccios fisioterpicos, elevao dos membros inferiores com repouso e por meio de compresso, ou seja, com a colaborao completa do paciente. Com relao ao tipo de curativo, existem vrias opes, mas deve-se escolher a que melhor se adapte a cada paciente, e analisando sempre o custo e benefcio. A forma de tratamento a ser empregado pelo mdico para tentar curar seu paciente ter, obviamente, algo mais, importante ao xito desse tratamento: a relao mdico-paciente pode e deve ser amistosa e de confiana.
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Marcondes Figueiredo Angiologista e Cirurgio Vascular Uberlndia, Brasil Endereo para correspondencia Rua Arthur Bernardes 58 38.400-074 Uberlndia, MG Fone: +34 3214 1885 Fax: +34 3231 3526 Correio eletrnico: marcondes@triang.com.br
16/05/2003
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Ulcera Varicosa

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Figura 1 lcera por Leishimania.

Marcondes Figueiredo com o tratamento

Figura 2 Presso venosa ambulatorial.

Figura 3 Sequestro de leuccitos.

Figura 5 Freqncia de Etiologia das lceras de membros inferiores.

Figura 4 - lcera de estase na face medial da perna.

Figura 6 - Aspecto da pele ao redor da lcera, mesmo doente da figura 4.

Figura 7 lcera venosa.

Figura 9 Colocao da bota de Unna.

Figura 10 Bota de Unna.

Figura 8 Preparo para aplicao da bota de Unna.

Figura 11 Enxerto de pele.

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