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Insuficiência Venosa Crônica Newton Júnior.

Insuficiência Venosa Crônica

Newton de Barros Júnior

INTRODUÇÃO
A insuficiência venosa crônica dos membros A recanalização de veias profundas
inferiores (IVCMI) é a incapacidade de trombosadas causa a incompetência das
manutenção do equilíbrio entre o fluxo de válvulas superficiais e isto leva ao refluxo.
sangue arterial que chega ao membro inferior Podem-se desenvolver varicosidades como
e o fluxo venoso que retorna ao átrio direito, conseqüência do aumento da pressão venosa e
decorrente da incompetência do sistema do fluxo transmitido das veias profundas para
venoso superficial e/ou profundo. Esta as superficiais, principalmente pelas veias
incapacidade acarreta um regime de perfurantes. A maioria dos casos são seqüelas
hipertensão venosa que crônica e tardiamente tardias da trombose venosa profunda, isto é, a
leva as alterações de pele e subcutâneo chamada síndrome pós-trombótica, usada
características da IVC. genericamente para definir, embora nem
Esta hipertensão venosa crônica ocorre em sempre corretamente, a IVC profunda.
função da incompetência das válvulas venosas Epidemiologia
superficiais, profundas ou, ainda, de ambos os Cerca de 10 a 20% da população do mundo
sistemas. desenvolvido possui veias varicosas ou algum
Dois mecanismos são importantes no grau de insuficiência venosa superficial ou
aparecimento da IVC: a obstrução ao fluxo profunda dos membros inferiores1 . A IVC
venoso de retorno (trombose venosa profunda) acomete de 2 a 7% da população e a
e o refluxo do sangue venoso através de um prevalência da maior complicação da IVC, a
sistema valvular venoso incompetente. úlcera de estase venosa crônica, atinge de 0,5
a 2% da população (Tabela I).

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Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado.
Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em; URL: http://www. lava.med.br/livro
Insuficiência Venosa Crônica Newton Júnior.

TABELA I - Prevalência da doença varicosa e edema na camada intersticial,


dos membros inferiores em adultos, segundo correspondendo ao achado clínico de edema 3 .
CALLAM, 1994.1 A hemoglobina resultante das hemácias
Prevalência (%) extravasadas e fragmentos de eritrócitos no
espaço pericapilar é degradada em
Homens Mulheres
hemossiderina que é responsável pela
Doença varicosa 40 - 50 50 - 55 hiperpigmentação.
(todos os tipos)* * Atualmente aceita-se que a ulceração seja
Veias varicosas 10 - 15 20 - 25 provocada por lesão capilar. Esta lesão ocorre
visíveis pela adesão de leucócitos às células endoteliais
Insuficiência venosa 2 - 7 3-7 capilares provocando liberação de radicais
crônica livres, catabólitos e substâncias vaso-ativas.
Ulcerações venosas 0,5 - 1 1 - 1,5 Há então empilhamento das hemácias e
crônicas microtromboses nos capilares4 (Figura 1).
* qualquer evidência de doença venosa incluindo
telangiectasias, varizes reticulares, varizes tronculares,
hiperpigmentação, eczema e lipoesclerose.

Fisiopatologia:
A mais comum causa de IVC é a trombose
venosa iliofemoral. Cerca de 85% dos
pacientes com trombose venosa profunda
prévia, documentada podem desenvolver úlcera
venosa nos próximos 10 anos2 . A recanalização
das veias trombosadas restaura a perviedade,
mas há perda, da competência das válvulas no
local, que transmitem a alta pressão venosa
para segmentos mais distais. Este aumento da Figura 1 - Representação esquemática da
pressão transmite-se às veias perfurantes, adesão leucocitária ao endotélio liberando
que após dilatação perde a competência então substâncias inflamatórias. Observe o
valvular ocasionando fluxo reverso. Esta empilhamento das hemácias.
hipertensão venosa atingindo veias mais distais
A estes processos segue-se a formação de
é transmitida às vênulas e à microcirculação da
tecido de granulação, proliferação de capilares
pele e do tecido celular subcutâneo, através de
e fibroblastos e, finalmente, cicatrização da
dois mecanismos intrínsecos: perda do reflexo
ferida por formação de tecido cicatricial.
veno-capilar e alteração da bomba muscular da
Clinicamente este processo leva a
panturrilha.
lipodermatosclerose, atrofia e na forma mais
Estas alterações de fluxo sangüíneo causam grave, a ulcerações onde os mecanismos
extravasamento de fluidos e acúmulo peri - compensatórios não são suficientemente
capilar de depósitos de fibrina (manguitos de capazes de reparar a lesão.
fibrina) que alteram o metabolismo entre os
Classificação
compartimentos extra e intravascular. Os
capilares encontram-se dilatados, alongados, A classificação mais utilizada atualmente é a
tortuosos e com as paredes afiladas e o chamada CEAP (1994). É mais completa pois
endotélio apresenta superfície irregular e aborda, além do critério clínico e anatômico, o
alargamento dos espaços interendoteliais. Pelo etiológico e o fisiopatológico e, através de um
prolongado e aumentado extravasamento sistema de pontuação, classifica a gravidade
ocorre alargamento dos espaços pericapilares clínica e a incapacidade para o trabalho. É uma

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classificação, no entanto, mais complexa e de Observação clínica


mais difícil abordagem5 (Tabela II). O diagnóstico da IVC com edema, induração,
TABELA II - Consenso de clasificação das hiperpigmentação e ulceração é
doenças venosas crônicas, segundo freqüentemente feito através da história
NICOLAIDES, Hawai,1994). clínica e do exame físico (figura 2).
CLÍNICO
Classe 0 Sem sinais de doença venosa visível ou
palpável.
Classe 1 Telangiectasias ou veias reticulares
Classe 2 Veias varicosas
Classe 3 Edema
Classe 4 Alterações cutâneas (Hiperpigmentação;
eczema; dermatofibrose)
Classe 5 Classe 4 + úlcera curada.
Classe 6 Classe 4 + úlcera ativa.

ETIOLÓGICO
Congênita EC
Primária EP - causa indeterminada
Secundária ES - pós-trombótica; pós-traumática e
outras.
ANATÔMICO
Segmento Veias Superficiais (As)
1 Telangiectasias/Veias reticulares
2 Safena interna acima do joelho
3 Safena interna abaixo do joelho
4 Safena externa
5 Não safenas
Figura 2a - Aspecto clínico da insuficiência venosa crônica
Segmento Veias Profundas (Ap) grave com edema, hiperpigmentação, lipodermatoesclerose
6 Veia cava inferior e principalmente as ulcerações que são mais freqüentes na
7 Veia ilíaca comum região do maléolo medial, embora na figura do lado
esquerdo, a ulceração alcançou também a face lateral da
8 Veia ilíaca interna
perna direita devido a gravidade da IVC
9 Veia ilíaca externa
10 Pélvis-gonadal, ligamento largo, etc..
11 Veia femoral comum
12 Veia femoral profunda
13 Veia femoral superficial
14 Veia femoral poplítea
15 crural-tibial anterior, tibial posterior,
peroneira
16 muscular - gastrocnêmio, sóleo
Segmento Veias Perfurantes (Aperf)
17 coxa
18 perna
Figura 2b - Aspecto clínico da insuficiência venosa crônica
FISIOPATOLÓGICO grave com edema, hiperpigmentação, lipodermatoesclerose
e principalmente as ulcerações que são mais freqüentes na
Refluxo FR
região do maléolo medial, embora na figura do lado
Obstrução FO esquerdo, a ulceração alcançou também a face lateral da
Refluxo e Obstrução FR,FO perna direita devido a gravidade da IVC .

DIAGNÓSTICO

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O exame físico, embora, revele a presença da região que se pretende estudar. Com este
IVC, não é suficiente para localizar e exame, obtém-se a análise não-invasiva do
quantificar os defeitos funcionais e tempo de reenchimento venoso, e com isto
anatômicos. Para a adequada caracterização e a incompetência do sistema venoso
conduta torna-se necessária a utilização de superficial ou profundo. São técnicas que
exames subsidiários. proporcionam uma seleção inicial dos
Exames subsidiários pacientes.

Os exames subsidiários solicitados para a Os testes invasivos na insificiência venosa


confirmação diagnóstica e quantificação da crônica são:
hipertensão venosa, são divididos em testes a) medida da Pressão Venosa Ambulatorial
não-invasivos e invasivos. Direta: A determinação da pressão venosa
A IVC pode ser resultado de obstrução do ambulatorial é de grande auxílio para o
fluxo venoso, refluxo ou a combinação de diagnóstico da IVC 2 e serve também para o
ambos fatores, deste modo, o objetivo da seguimento dos procedimentos
realização dos exames não-invasivos é a reconstrutivos do sistema venoso
6,7
detecção de obstrução ou refluxo e, se profundo, embora seja invasivo e
possível, a localização anatômica da moderadamente complexo na sua execução.
anormalidade. São não invasivos utilizados são: Cateteriza-se veia dorsal do pé e obtém-se
as pressões venosas em posição supina de
a) sonar de efeito Doppler portátil: Exame
repouso, em posição ortostática e após o
facilmente realizável que complementa o
exercício. Em pacientes com IVC sem
exame físico e serve como triagem para
obstrução, a pressão venosa em posição
pacientes ambulatoriais. Nos aparelhos de
supina é normal. Em pé, o aumento da
efeito Doppler que possuem onda contínua
pressão venosa ocorre mais rapidamente
podemos obter informações importantes
do que o tempo de enchimento normal. A
sobre o refluxo venoso nas junções
linha de base em posição em pé é normal e
safenofemoral e safenopoplítea. Em mãos
com o exercício a queda da pressão
experientes, estas informações levam ao
geralmente não alcança 50% do nível basal.
diagnóstico em 90% dos pacientes. Na
região poplítea e para localização de veias b) flebografia do membro inferior que é
perfurantes insuficientes, este exame, considerada o padrão-ouro2,7,8 para o
entretanto, não é acurado. diagnóstico da IVC e, a associação da
flebografia ascendente à descendente
b) Mapeamento Dúplex (MD) ou Eco-Doppler
permite o diagnóstico anatômico das lesões
suplementa o exame físico e a avaliação
valvulares e quantificação da hipertensão
através do Doppler portátil de onda
venosa. Além disto, ainda hoje são exames
contínua. O MD fornece informações sobre
fundamentais para a absoluta indicação do
o fluxo e mesmo refluxo em veias
tratamento cirúrgico da IVC. A
específicas, isto é, femoral, poplítea, veias
flebografia ascendente é realizada com o
profundas da panturrilha e veias
paciente em decúbito dorsal horizontal ou
perfurantes. Por meio de manobras de
a 60º e injeta -se uma substância de
compressão pode-se documentar o refluxo
contraste no sistema venoso por meio de
venoso e o fechamento das válvulas,
punção de veia dorsal do pé com
possibilitando o diagnóstico preciso. O uso
garroteamento distal do tornozelo. Neste
do MD colorido tem possibilitado uma
exame é importante observar-se a
avaliação mais rápida e mais acurada.
perviedade do sistema venoso profundo, as
c) fotopletismografia venosa é um exame que obstruções venosas, as dilatações das
mede a variação do volume do membro
veias, a circulação colateral e a presença
através do enchimento venoso, por meio de das válvulas venosas. Já na flebografia
uma célula fotoelétrica colocada na pele da
descendente, a substância de contraste é

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injetada por meio de cateter colocado na TRATAMENTO


veia femoral ou por meio de punção simples Tratamento clínico
desta veia. Acompanha-se a progressão
O pilar terapêutico da IVC é o tratamento
retrógrada da substância de contraste,
clínico, que baseia-se em medidas gerais e
utilizando a manobra de Valsalva e em
farmacológicas. Como a doença venosa é
casos graves de IVC, pode-se verificar o
crônica e insidiosa, causando permanente dano
refluxo da substância de contraste
e invalidez durante anos, é necessário a
atingindo as veias do tornozelo. A
correta orientação em relação às medidas
flebografia descendente analisa
gerais higieno-dietéticas:
fundamentalmente a competência do
a) tratar a obesidade mediante dieta
sistema valvular das veias profundas.
hipocalórica, indicar restrição de líquidos,
Quanto ao diagnóstico diferencial dos edemas
de sal e alcoól;
dos MMII, várias doenças podem ser
b) exercício físico moderado (natação,
confundidas com a IVC (Tabela III).
bicicleta, caminhadas);
Tabela III - Diagnóstico diferencial do edema
c) tratamento das doenças associadas;
de membros inferiores.
EDEMA AGUDO
d) evitar calor ambiental ou fontes diretas
de calor, sobretudo quando acompanhadas
UNILAT. BILAT.
de ortostatismo ou posição sentada
Diagnóstico TVP ICC; nefropatia;
prolongados;
hepatopatia
Sinais clínicos edema edema indolor, mole e) controle da circulação de retorno durante
doloroso, mole, e liso a gestação;
liso e cianose
f) utilização de suporte elástico. O suporte
Exames mapeamento estado cardiopul-
elástico graduado é uma necessidade por
dúplex, monar ou perfil renal
flebografia e hepático
toda a vida para a maioria dos pacientes.
Até o momento, as meias elásticas de
compressão graduada são as indicadas e
EDEMA CRÔNICO fornecem um suporte adequado. A
BILAT. BILAT. UNILA UNILAT. aderência meticulosa dos pacientes ao uso
T.
das meias elásticas de compressão
Diagnóstico lipedema linfede isquêmi IVC graduada previne as conseqüências tardias
ma co
da hipertensão venosa crônica e aliviam os
primári
o sintomas e os sinais. As meias elásticas
Sinais edema edema edema edema liso, até os joelhos são usualmente suficientes
clínicos mole e duro mole, mole, pois a ação muscular no retorno venoso
muito em muito pigmentaçã ocorre fundamentalmente na região das
doloroso perna, doloros o, atrofia
panturrilhas. As meias elásticas que
, colar dorso o, até o branca,
gordura do pé e pé, com dermatoscl produzem uma compressão de 30-40
no artelho lesões ero-se e mmHg ao nível do tornozelo são muito
joelho s necróti úlcera. efetivas na redução do edema e dos
em cas
outros sinais de IVC.
mulhere
s As úlceras venosas são tratadas
Exames sem linfocin Doppler mapeament conservadoramente com elevação dos MMII,
testes tilo- arterial o dúplex e terapia compressiva e a Bota de Unna. Utiliza-
grafia índice fotopletis se antibioticoterapia somente em pacientes
tornoze mo-grafia com contaminação bacteriana comprovada e
lo/ venosa
após isolamento da bactéria predominante na
braço
lesão. O eczema varicoso e a dermatite de
estase são tratados com soluções apropriadas

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de lanolina e preparações com corticosteróides arterio-venosa temporária, técnica introduzida


de uso tópico. Tem sido indicado mais por VÖLLMAR em 1974. Nos casos em que o
recentemente a utilização de drogas que agem calibre da veia safena é inadequado, podem ser
na microcirculação facilitando a cicatrização utilizadas próteses de dacron ou de
destas lesões. politetrafluoretileno expandido (PTFE)
Do ponto de vista farmacológico, o tratamento anelado.
da IVC visa aliviar as manifestações clínicas e Quando o refluxo é o maior componente da
evitar ou controlar as complicações. Utilizam- IVC, as técnicas de reconstrução valvular
se em linhas gerais os cardiotônicos, podem oferecer um novo e promissor alento a
diuréticos, os flavonóides hidrosolúveis e sais estes pacientes. A valvuloplastia venosa
cálcicos9 . realizada pioneiramente por KISTNER em
Tratamento cirúrgico 1968 foi utilizada fundamentalmente para
tratar pacientes com refluxo valvular
As principais indicações para o tratamento
“primário”. Hoje, aceita-se que de 30 a 50%
cirúrgico são: pacientes que não melhoraram
dos pacientes com síndrome pós-trombótica
com a terapia clínica ou que desenvolveram
podem, de fato, ter um refluxo valvular
complicações recorrentes (celulite, úlceras
“primário” como patologia básica e portanto
infectadas ou tromboses).6,7 Consegue-se
suscetível de tratamento com as técnicas
obter bons resultados em pacientes
preconizadas por este autor. Para a
selecionados, incapazes de manter o
insuficiência valvular primária (refluxo
tratamento clínico e principalmente jovens em
primário) utilizam-se técnicas de interposição
idade produtiva.
de segmento valvulado de veia por transplante
Atualmente utilizam-se três tipos de
ou por transferência. Podem ser utilizados
operações para tratamento da IVC: segmentos valvulados de veia axilar ou da
a) para a obstrução - Cirurgia de derivação própria veia femoral profunda competente.
em ponte, com ou sem fístula arterio- Nos casos de lesão valvular as técnicas de
venosa; valvuloplastia direta passaram a ser utilizadas.
b) para o refluxo - Cirurgia de transplante ou Estas técnicas foram descritas por acesso
interposição de segmentos venosos direto intra-luminal ou mesmo por
valvulados; valvuloplastia externa, extra-luminal. Os
c) para o refluxo - Cirurgia valvular direta ou resultados a longo-prazo das operações de
valvuloplastias internas e externas. valvuloplastia estão sendo ainda analisados.
Não devem ser relegadas, entretanto, a
As obstruções venosas podem ser tratadas por
segundo plano as operações nos sistemas
cirurgias de restauração do fluxo venoso por
venosos superficiais tais como a safenectomia
derivação, analogamente às técnicas de
interna e externa e ligadura das veias
restauração arterial. A veia safena magna é o
perfurantes insuficientes.
enxerto mais utilizado e geralmente indicado
nas obstruções venosas femorais ou ilíacas.
Pelo baixo fluxo venoso, deve-se associar ao CONSIDERAÇÕES FINAIS
procedimento derivativo uma fístula artério- A insuficiência venosa crônica por sua alta
venosa temporária (seis meses), com o objetivo prevalência merece atenção não só do
de aumentar o fluxo venoso na região e assim especialista, pois a supeita e diagnóstico pode
prevenir a trombose. Nas obstruções ilíacas auxilia no tratamento para evitar o
pode-se utilizar a técnica descrita em 1960 aparecimento das complicações.
por PALMA, de derivação cruzada de veia
safena magna, associada ou não à fístula

REFERÊNCIAS

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Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em; URL: http://www. lava.med.br/livro
Versão preliminar Insuficiência venosa crônica Newton de Barros Jr.

1. Callam MJ. Epidemiology of Varicose Veins. Br J 6. Raju S. Valve reconstruction for postphlebitic
Surg 1994;81(2):1671-73. syndrome. In: Haimovici H, Ascer E, Hollier LH,
2. Nicolaides NA, Belcaro G, Chan P. Chronic deep Strandness Jr DE, Towne JB. Vascular surgery.
venous insufficiency. In. Haimovici H, Ascer E, principles and techniques. 4th edition. USA:
Hollier LH, Strandness Jr DE, Towne JB. Vascular Blackwell Science; 1996. p. 1259-1266.
surgery: principles and techniques. 4th edition. 7. Simkin R, Bulloj R, Fuentes A. Reconstrutive surgery
USA: Blackwell Science; 1996. p. 1243-1258. in the deep veins. In: Negus D, Jantet G, Coleridge-
3. Leu AJ, Leu HJ, Franzeck UK, Bollinger A. Smith PD. Phlebology, 1995, Suppl. 1:25-28.
Microvascular changes in chronic venous 8. Porter JM, Rutherford RB, Clagett GP, Cranley Jr
insufficiency: a review. Cardiovasc Surg JJ, O’Donnell TF, Raju S, Zierler RE. Reporting
1995;3(3):237-245. standards in venous disease. J Vasc Surg
4. Belcaro G, Christopoulos D, Nicolaides AN. skin flow 1988;8:172-181.
and swelling in post-phlebitic lims. VASA 9. Fortuny JG, Ramón JB. Venofarmacos en el
1989;18(2):136-139. tratamiento de la insuficiencia venosa cronica.
5. Nicolaides AN. Consenso de clasificacion de las Flebolinfologia 1994;4:4 -7
enfermedades venosas cronicas. Patol Vasc
1994;1(2):75-85.
Versão prévia publicada:
Nenhuma
Conflito de interesse:
Nenhum declarado.
Fontes de fomento:
Nenhuma declarada.
Data da última modificação:
13 de outubro de 2000.
Como citar este capítulo:
Barros Jr N. Insuficiência venosa crônica. In. Pitta GBB,
Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e Cirurgia Vascular:
guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003.
Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro

Sobre o autor:

Newton de Barros Júnior


Professor Adjunto, Doutor, da Disciplina de Cirurgia Vascular do
Departamento de Cirurgia da Universidade Federal de
São Paulo / Escola Paulista de Medicina,
São Paulo, Brasil.
Endereço para correspondência:
Rua Napoleão de Barros 715.
04039-001 São Paulo, SP
Fax: +11 5571 4785
Correio eletrônico: nbj69.dcir@epm.br

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Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em; URL: http://www. lava.med.br/livro