Insuficiência Venosa Crônica Newton Júnior.

Insuficiência Venosa Crônica

Newton de Barros Júnior

INTRODUÇÃO
A insuficiência venosa crônica dos membros
inferiores (IVCMI) é a incapacidade de
manutenção do equilíbrio entre o fluxo de
sangue arterial que chega ao membro inferior
e o fluxo venoso que retorna ao átrio direito,
decorrente da incompetência do sistema
venoso superficial e/ou profundo. Esta
incapacidade acarreta um regime de
hipertensão venosa que crônica e tardiamente
leva as alterações de pele e subcutâneo
características da IVC.
Esta hipertensão venosa crônica ocorre em
função da incompetência das válvulas venosas
superficiais, profundas ou, ainda, de ambos os
sistemas.
Dois mecanismos são importantes no
aparecimento da IVC: a obstrução ao fluxo
venoso de retorno (trombose venosa profunda)
e o refluxo do sangue venoso através de um
sistema valvular venoso incompetente.
A recanalização de veias profundas
trombosadas causa a incompetência das
válvulas superficiais e isto leva ao refluxo.
Podem-se desenvolver varicosidades como
conseqüência do aumento da pressão venosa e
do fluxo transmitido das veias profundas para
as superficiais, principalmente pelas veias
perfurantes. A maioria dos casos são seqüelas
tardias da trombose venosa profunda, isto é, a
chamada síndrome pós-trombótica, usada
genericamente para definir, embora nem
sempre corretamente, a IVC profunda.
Epidemiologia
Cerca de 10 a 20% da população do mundo
desenvolvido possui veias varicosas ou algum
grau de insuficiência venosa superficial ou
profunda dos membros inferiores1 . A IVC
acomete de 2 a 7% da população e a
prevalência da maior complicação da IVC, a
úlcera de estase venosa crônica, atinge de 0,5
a 2% da população (Tabela I).

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TABELA I - Prevalência da doença varicosa e edema na camada intersticial,

dos membros inferiores em adultos, segundo correspondendo ao achado clínico de edema 3 .
CALLAM, 1994.1 A hemoglobina resultante das hemácias
Prevalência (%) extravasadas e fragmentos de eritrócitos no
espaço pericapilar é degradada em
Homens Mulheres
hemossiderina que é responsável pela
Doença varicosa 40 - 50 50 - 55 hiperpigmentação.
(todos os tipos)* * Atualmente aceita-se que a ulceração seja
Veias varicosas 10 - 15 20 - 25 provocada por lesão capilar. Esta lesão ocorre
visíveis pela adesão de leucócitos às células endoteliais
Insuficiência venosa 2 - 7 3-7 capilares provocando liberação de radicais
crônica livres, catabólitos e substâncias vaso-ativas.
Ulcerações venosas 0,5 - 1 1 - 1,5 Há então empilhamento das hemácias e
crônicas microtromboses nos capilares4 (Figura 1).
* qualquer evidência de doença venosa incluindo
telangiectasias, varizes reticulares, varizes tronculares,
hiperpigmentação, eczema e lipoesclerose.

Fisiopatologia:
A mais comum causa de IVC é a trombose
venosa iliofemoral. Cerca de 85% dos
pacientes com trombose venosa profunda
prévia, documentada podem desenvolver úlcera
venosa nos próximos 10 anos2 . A recanalização
das veias trombosadas restaura a perviedade,
mas há perda, da competência das válvulas no
local, que transmitem a alta pressão venosa
para segmentos mais distais. Este aumento da Figura 1 - Representação esquemática da
pressão transmite-se às veias perfurantes, adesão leucocitária ao endotélio liberando
que após dilatação perde a competência então substâncias inflamatórias. Observe o
valvular ocasionando fluxo reverso. Esta empilhamento das hemácias.
hipertensão venosa atingindo veias mais distais
A estes processos segue-se a formação de
é transmitida às vênulas e à microcirculação da
tecido de granulação, proliferação de capilares
pele e do tecido celular subcutâneo, através de
e fibroblastos e, finalmente, cicatrização da
dois mecanismos intrínsecos: perda do reflexo
ferida por formação de tecido cicatricial.
veno-capilar e alteração da bomba muscular da
Clinicamente este processo leva a
panturrilha.
lipodermatosclerose, atrofia e na forma mais
Estas alterações de fluxo sangüíneo causam grave, a ulcerações onde os mecanismos
extravasamento de fluidos e acúmulo peri - compensatórios não são suficientemente
capilar de depósitos de fibrina (manguitos de capazes de reparar a lesão.
fibrina) que alteram o metabolismo entre os
Classificação
compartimentos extra e intravascular. Os
capilares encontram-se dilatados, alongados, A classificação mais utilizada atualmente é a
tortuosos e com as paredes afiladas e o chamada CEAP (1994). É mais completa pois
endotélio apresenta superfície irregular e aborda, além do critério clínico e anatômico, o
alargamento dos espaços interendoteliais. Pelo etiológico e o fisiopatológico e, através de um
prolongado e aumentado extravasamento sistema de pontuação, classifica a gravidade
ocorre alargamento dos espaços pericapilares clínica e a incapacidade para o trabalho. É uma

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classificação, no entanto, mais complexa e de Observação clínica

mais difícil abordagem5 (Tabela II). O diagnóstico da IVC com edema, induração,
TABELA II - Consenso de clasificação das hiperpigmentação e ulceração é
doenças venosas crônicas, segundo freqüentemente feito através da história
NICOLAIDES, Hawai,1994). clínica e do exame físico (figura 2).
CLÍNICO
Classe 0 Sem sinais de doença venosa visível ou
palpável.
Classe 1 Telangiectasias ou veias reticulares
Classe 2 Veias varicosas
Classe 3 Edema
Classe 4 Alterações cutâneas (Hiperpigmentação;
eczema; dermatofibrose)
Classe 5 Classe 4 + úlcera curada.
Classe 6 Classe 4 + úlcera ativa.

ETIOLÓGICO
Congênita EC
Primária EP - causa indeterminada
Secundária ES - pós-trombótica; pós-traumática e
outras.
ANATÔMICO
Segmento Veias Superficiais (As)
1 Telangiectasias/Veias reticulares
2 Safena interna acima do joelho
3 Safena interna abaixo do joelho
4 Safena externa
5 Não safenas
Figura 2a - Aspecto clínico da insuficiência venosa crônica
Segmento Veias Profundas (Ap) grave com edema, hiperpigmentação, lipodermatoesclerose
6 Veia cava inferior e principalmente as ulcerações que são mais freqüentes na
7 Veia ilíaca comum região do maléolo medial, embora na figura do lado
esquerdo, a ulceração alcançou também a face lateral da
8 Veia ilíaca interna
perna direita devido a gravidade da IVC
9 Veia ilíaca externa
10 Pélvis-gonadal, ligamento largo, etc..
11 Veia femoral comum
12 Veia femoral profunda
13 Veia femoral superficial
14 Veia femoral poplítea
15 crural-tibial anterior, tibial posterior,
peroneira
16 muscular - gastrocnêmio, sóleo
Segmento Veias Perfurantes (Aperf)
17 coxa
18 perna
Figura 2b - Aspecto clínico da insuficiência venosa crônica
FISIOPATOLÓGICO grave com edema, hiperpigmentação, lipodermatoesclerose
e principalmente as ulcerações que são mais freqüentes na
Refluxo FR
região do maléolo medial, embora na figura do lado
Obstrução FO esquerdo, a ulceração alcançou também a face lateral da
Refluxo e Obstrução FR,FO perna direita devido a gravidade da IVC .

DIAGNÓSTICO

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O exame físico, embora, revele a presença da
IVC, não é suficiente para localizar e
quantificar os defeitos funcionais e tempo de reenchimento venoso, e com isto
anatômicos. Para a adequada caracterização e
conduta torna-se necessária a utilização de
exames subsidiários.
Exames subsidiários
Os exames subsidiários solicitados para a
confirmação diagnóstica e quantificação da
hipertensão venosa, são divididos em testes
não-invasivos e invasivos.
A IVC pode ser resultado de obstrução do
fluxo venoso, refluxo ou a combinação de
ambos fatores, deste modo, o objetivo da
realização dos exames não-invasivos é a
detecção de obstrução ou refluxo e, se
possível, a localização anatômica da
anormalidade. São não invasivos utilizados são:
a) sonar de efeito Doppler portátil: Exame
facilmente realizável que complementa o
exame físico e serve como triagem para
pacientes ambulatoriais. Nos aparelhos de
efeito Doppler que possuem onda contínua
podemos obter informações importantes
sobre o refluxo venoso nas junções
safenofemoral e safenopoplítea. Em mãos
experientes, estas informações levam ao
diagnóstico em 90% dos pacientes. Na
região poplítea e para localização de veias
perfurantes insuficientes, este exame,
entretanto, não é acurado.
b) Mapeamento Dúplex (MD) ou Eco-Doppler
suplementa o exame físico e a avaliação
através do Doppler portátil de onda
contínua. O MD fornece informações sobre
o fluxo e mesmo refluxo em veias
específicas, isto é, femoral, poplítea, veias
profundas da panturrilha e veias
perfurantes. Por meio de manobras de
compressão pode-se documentar o refluxo
venoso e o fechamento das válvulas,
possibilitando o diagnóstico preciso. O uso
do MD colorido tem possibilitado uma
avaliação mais rápida e mais acurada.
c) fotopletismografia venosa é um exame que
mede a variação do volume do membro
através do enchimento venoso, por meio de
uma célula fotoelétrica colocada na pele da
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região que se pretende estudar. Com este
exame, obtém-se a análise não-invasiva do
a incompetência do sistema venoso
superficial ou profundo. São técnicas que
proporcionam uma seleção inicial dos
pacientes.
Os testes invasivos na insificiência venosa
crônica são:
a) medida da Pressão Venosa Ambulatorial
Direta: A determinação da pressão venosa
ambulatorial é de grande auxílio para o
diagnóstico da IVC 2 e serve também para o
seguimento dos procedimentos
reconstrutivos do sistema venoso
6,7
profundo, embora seja invasivo e
moderadamente complexo na sua execução.
Cateteriza-se veia dorsal do pé e obtém-se
as pressões venosas em posição supina de
repouso, em posição ortostática e após o
exercício. Em pacientes com IVC sem
obstrução, a pressão venosa em posição
supina é normal. Em pé, o aumento da
pressão venosa ocorre mais rapidamente
do que o tempo de enchimento normal. A
linha de base em posição em pé é normal e
com o exercício a queda da pressão
geralmente não alcança 50% do nível basal.
b) flebografia do membro inferior que é
considerada o padrão-ouro2,7,8 para o
diagnóstico da IVC e, a associação da
flebografia ascendente à descendente
permite o diagnóstico anatômico das lesões
valvulares e quantificação da hipertensão
venosa. Além disto, ainda hoje são exames
fundamentais para a absoluta indicação do
tratamento cirúrgico da IVC. A
flebografia ascendente é realizada com o
paciente em decúbito dorsal horizontal ou
a 60º e injeta -se uma substância de
contraste no sistema venoso por meio de
punção de veia dorsal do pé com
garroteamento distal do tornozelo. Neste
exame é importante observar-se a
perviedade do sistema venoso profundo, as
obstruções venosas, as dilatações das
veias, a circulação colateral e a presença
das válvulas venosas. Já na flebografia
descendente, a substância de contraste é
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injetada por meio de cateter colocado na TRATAMENTO

veia femoral ou por meio de punção simples Tratamento clínico
desta veia. Acompanha-se a progressão
O pilar terapêutico da IVC é o tratamento
retrógrada da substância de contraste,
clínico, que baseia-se em medidas gerais e
utilizando a manobra de Valsalva e em
farmacológicas. Como a doença venosa é
casos graves de IVC, pode-se verificar o
crônica e insidiosa, causando permanente dano
refluxo da substância de contraste
e invalidez durante anos, é necessário a
atingindo as veias do tornozelo. A
correta orientação em relação às medidas
flebografia descendente analisa
gerais higieno-dietéticas:
fundamentalmente a competência do
a) tratar a obesidade mediante dieta
sistema valvular das veias profundas.
hipocalórica, indicar restrição de líquidos,
Quanto ao diagnóstico diferencial dos edemas
de sal e alcoól;
dos MMII, várias doenças podem ser
b) exercício físico moderado (natação,
confundidas com a IVC (Tabela III).
bicicleta, caminhadas);
Tabela III - Diagnóstico diferencial do edema
c) tratamento das doenças associadas;
de membros inferiores.
EDEMA AGUDO
d) evitar calor ambiental ou fontes diretas
de calor, sobretudo quando acompanhadas
UNILAT. BILAT.
de ortostatismo ou posição sentada
Diagnóstico TVP ICC; nefropatia;
prolongados;
hepatopatia
Sinais clínicos edema edema indolor, mole e) controle da circulação de retorno durante
doloroso, mole, e liso a gestação;
liso e cianose
f) utilização de suporte elástico. O suporte
Exames mapeamento estado cardiopul-
elástico graduado é uma necessidade por
dúplex, monar ou perfil renal
flebografia e hepático
toda a vida para a maioria dos pacientes.
Até o momento, as meias elásticas de
compressão graduada são as indicadas e
EDEMA CRÔNICO fornecem um suporte adequado. A
BILAT. BILAT. UNILA UNILAT. aderência meticulosa dos pacientes ao uso
T.
das meias elásticas de compressão
Diagnóstico lipedema linfede isquêmi IVC graduada previne as conseqüências tardias
ma co
da hipertensão venosa crônica e aliviam os
primári
o sintomas e os sinais. As meias elásticas
Sinais edema edema edema edema liso, até os joelhos são usualmente suficientes
clínicos mole e duro mole, mole, pois a ação muscular no retorno venoso
muito em muito pigmentaçã ocorre fundamentalmente na região das
doloroso perna, doloros o, atrofia
panturrilhas. As meias elásticas que
, colar dorso o, até o branca,
gordura do pé e pé, com dermatoscl produzem uma compressão de 30-40
no artelho lesões ero-se e mmHg ao nível do tornozelo são muito
joelho s necróti úlcera. efetivas na redução do edema e dos
em cas
outros sinais de IVC.
mulhere
s As úlceras venosas são tratadas
Exames sem linfocin Doppler mapeament conservadoramente com elevação dos MMII,
testes tilo- arterial o dúplex e terapia compressiva e a Bota de Unna. Utiliza-
grafia índice fotopletis se antibioticoterapia somente em pacientes
tornoze mo-grafia com contaminação bacteriana comprovada e
lo/ venosa
após isolamento da bactéria predominante na
braço
lesão. O eczema varicoso e a dermatite de
estase são tratados com soluções apropriadas

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de lanolina e preparações com corticosteróides
de uso tópico. Tem sido indicado mais
recentemente a utilização de drogas que agem
na microcirculação facilitando a cicatrização
destas lesões.
Do ponto de vista farmacológico, o tratamento
da IVC visa aliviar as manifestações clínicas e
evitar ou controlar as complicações. Utilizam-
se em linhas gerais os cardiotônicos,
diuréticos, os flavonóides hidrosolúveis e sais
cálcicos9 .
Tratamento cirúrgico
As principais indicações para o tratamento
cirúrgico são: pacientes que não melhoraram
com a terapia clínica ou que desenvolveram
complicações recorrentes (celulite, úlceras
infectadas ou tromboses).6,7 Consegue-se
obter bons resultados em pacientes
selecionados, incapazes de manter o
tratamento clínico e principalmente jovens em
idade produtiva.
Atualmente utilizam-se três tipos
operações para tratamento da IVC:
a) para a obstrução - Cirurgia de derivação
em ponte, com ou sem fístula arterio-
venosa;
b) para o refluxo - Cirurgia de transplante ou
interposição de segmentos venosos
valvulados;
c) para o refluxo - Cirurgia valvular direta ou
valvuloplastias internas e externas.
As obstruções venosas podem ser tratadas por
cirurgias de restauração do fluxo venoso por
derivação, analogamente às técnicas de
restauração arterial. A veia safena magna é o
enxerto mais utilizado e geralmente indicado
nas obstruções venosas femorais ou ilíacas.
Pelo baixo fluxo venoso, deve-se associar ao
procedimento derivativo uma fístula artério-
venosa temporária (seis meses), com o objetivo
de aumentar o fluxo venoso na região e assim
prevenir a trombose. Nas obstruções ilíacas
pode-se utilizar a técnica descrita em 1960
por PALMA, de derivação cruzada de veia
safena magna, associada ou não à fístula
REFERÊNCIAS
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arterio-venosa temporária, técnica introduzida
por VÖLLMAR em 1974. Nos casos em que o
calibre da veia safena é inadequado, podem ser
utilizadas próteses de dacron ou de
politetrafluoretileno expandido (PTFE)
anelado.
Quando o refluxo é o maior componente da
IVC, as técnicas de reconstrução valvular
podem oferecer um novo e promissor alento a
estes pacientes. A valvuloplastia venosa
realizada pioneiramente por KISTNER em
1968 foi utilizada fundamentalmente para
tratar pacientes com refluxo valvular
“primário”. Hoje, aceita-se que de 30 a 50%
dos pacientes com síndrome pós-trombótica
podem, de fato, ter um refluxo valvular
“primário” como patologia básica e portanto
suscetível de tratamento com as técnicas
preconizadas por este autor. Para a
insuficiência valvular primária (refluxo
primário) utilizam-se técnicas de interposição
de segmento valvulado de veia por transplante
de
ou por transferência. Podem ser utilizados
segmentos valvulados de veia axilar ou da
própria veia femoral profunda competente.
Nos casos de lesão valvular as técnicas de
valvuloplastia direta passaram a ser utilizadas.
Estas técnicas foram descritas por acesso
direto intra-luminal ou mesmo por
valvuloplastia externa, extra-luminal. Os
resultados a longo-prazo das operações de
valvuloplastia estão sendo ainda analisados.
Não devem ser relegadas, entretanto, a
segundo plano as operações nos sistemas
venosos superficiais tais como a safenectomia
interna e externa e ligadura das veias
perfurantes insuficientes.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A insuficiência venosa crônica por sua alta
prevalência merece atenção não só do
especialista, pois a supeita e diagnóstico pode
auxilia no tratamento para evitar o
aparecimento das complicações.
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Versão preliminar Insuficiência venosa crônica Newton de Barros Jr.

1. Callam MJ. Epidemiology of Varicose Veins. Br J 6. Raju S. Valve reconstruction for postphlebitic
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Versão prévia publicada:
Nenhuma
Conflito de interesse:
Nenhum declarado.
Fontes de fomento:
Nenhuma declarada.
Data da última modificação:
13 de outubro de 2000.
Como citar este capítulo:
Barros Jr N. Insuficiência venosa crônica. In. Pitta GBB,
Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e Cirurgia Vascular:
guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003.
Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro

Sobre o autor:

Newton de Barros Júnior

Professor Adjunto, Doutor, da Disciplina de Cirurgia Vascular do
Departamento de Cirurgia da Universidade Federal de
São Paulo / Escola Paulista de Medicina,
São Paulo, Brasil.
Endereço para correspondência:
Rua Napoleão de Barros 715.
04039-001 São Paulo, SP
Fax: +11 5571 4785
Correio eletrônico: nbj69.dcir@epm.br

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