PROCESSO DE CICATRIZAO E ESTGIOS DA FERIDA A pele a primeira linha de defesa contra patgenos.

. Quando esta barreira rompida, seja por um agente fsico, qumico ou biolgico, o corpo se torna vulnervel invaso microbiana. No momento em que ocorre a quebra da integridade da pele inicia-se o processo de cicatrizao, extremamente complexo, composto de uma srie de estgios, envolvendo fenmenos qumicos, fsicos e biolgicos com a finalidade de restaurar o tecido lesado. A leso tecidual - estmulo inicial para o processo de cicatrizao coloca elementos sanguneos em contato com o colgeno e outras substncias da matriz extracelular, provocando degranulao de plaquetas e ativao da cascata de coagulao e do complemento. Com isso, h liberao de vrios mediadores vasoativos e quimiotticos que conduzem o processo cicatricial mediante atrao de clulas inflamatrias para a regio da ferida. A formao da cicatriz envolve granulao, contrao e epitelizao, e responsvel pela cicatrizao da ferida. A reparao do tecido lesado se d em trs fases sendo a primeira a fase inflamatria tambm conhecida por exsudativa, reativa ou defensiva, seguida pela fase proliferativa, conhecida por outras denominaes como fase de regenerao, reconstrutiva ou fibroblstica. A ltima a fase restauradora, denominada, tambm por maturao ou de remodelao tecidual. FASE INFLAMTORIA Esta fase ocorre imediatamente aps o incio do trauma e manifesta-se clinicamente pelo aparecimento dos sinais e sintomas inflamatrios, como edema, hiperemia, calor moderado, dor e at mesmo perda de funo. As principais funes desta fase so: ativar o sistema de coagulao, defender a leso de infeces, promover o desbridamento autoltico da leso, e o controle central da cicatrizao. Assim que os vasos sanguneos so rompidos, o sangue preenche a rea da leso. Ocorre ento a agregao plaquetria e deposio de fibrina para a formao do trombo (cogulo sanguneo). Durante esse processo, a

cascata da coagulao induzida pelos fatores plaquetrio e por substncias que se originam do tecido conjuntivo danificado. Este processo auxiliado pela vasoconstrico local imediata (5 a 20 minutos) e tem por objetivos interromper a hemorragia e reduzir a exposio a bactrias. Essa etapa de vasoconstrio seguida pela vasodilatao, quando passam atuar os mediadores bioqumicos, que promovem o aumento da permeabilidade capilar, permitindo o extravasamento de plasma no local da leso. Uma variedade de substncias quimiotxicas atrai leuccitos para o local lesado nos 20 minutos aps o trauma, com intuito de livrar a ferida de contaminantes e iniciar a restaurao do tecido. Os leuccitos migram, atravs da parede vascular permevel, para penetrar no tecido danificado e promover a fagocitose do material estranho. Os neutrfilos polimorfonucleares (PNM) neutrfilos e granulcitos- so os primeiros leuccitos a se deslocarem para o local lesado. Os neutrfilos possuem atividade fagocitria e comeam a ingerir bactrias e pequenos restos celulares no local da ferida (cerca de 6 horas). Os neutrfilos liberam diversas enzimas proteolticas (colagenases, elastases e hidrolases) que decompem o tecido necrtico e as substncias bsicas (colgeno e proteoglicanas) levando ao desbridamento autoltico da ferida. Eles morrem em poucos dias e liberam seu contedo no leito da ferida que adicionado ao exsudato. Em seguida, macrfagos fagocitam corpos estranhos, clulas mortas e bactrias (3 a 4 dias ps-leso). Em um segundo estgio, os macrfagos secretam substncias biologicamente ativas, que continuam a fagocitose (desbridamento) e regulam as outras fases da cicatrizao. Inicia-se a formao de novos vasos sangneos e multiplicao dos fibroblastos, comeando a nova fase. Na fase inflamatria, ocorre a formao do exsudato inflamatrio rico em fibrinognio, que se transforma em fibrina. Esta alm das prioridades hemostticas forma uma rede em cujas malhas se depositam os fibroblastos e fornece um alicerce sobre o qual rolam e assentam as clulas epiteliais. A fase inflamatria ou exsudativa geralmente dura de 4 a 5 dias, podendo ser aumentada se houver o aparecimento de infeco, corpo estranho ou leso causada pelo curativo, ou caso haja inadequado aporte energtico e nutricional.

FASE PROLIFERATIVA Esta fase caracterizada pelos seguintes fenmenos: processo de deposio do colgeno, angiognese, formao do tecido de granulao, contrao da ferida e reepitelizao. Esta fase tem incio ao redor do 4 dia aps a leso e se estende aproximadamente at o trmino da segunda semana. A epitelizao ocorre precocemente. Se a membrana basal estiver intacta, as clulas epiteliais migram em direo superior, e as camadas normais da epiderme so restauradas em trs dias. Se a membrana basal for lesada, as clulas epiteliais das bordas da ferida comeam a proliferar na tentativa de restabelecer a barreira protetora. Este processo conhecido como neovascularizao sendo importante para suprir com oxignio e nutrientes a intensa atividade celular. A abundncia destes novos capilares d a cor vermelha s feridas em cicatrizao. Os macrfagos so clulas essenciais no processo de transio da fase inflamatria para a fase proliferativa, eles produzem fatores de crescimento que atraem os fibroblastos para a ferida e estimula-os a se dividirem para produzir fibras de colgeno. Os fibroblastos so trazidos para a ferida e passam a sintetizar e secretar colgeno, elastina e proteoglicanos. Concomitantemente, ocorre proliferao de fibroblastos que se originam do tecido conjuntivo, juntamente com os novos vasos iro formar o tecido de granulao, que uma forma precoce de tecido cicatricial. O local est pronto para a biossntese do colgeno, sendo este uma protena fibrosa, a mais importante do tecido conjuntivo e o principal componente do tecido cicatricial fornecendo fora para a cicatriz. A sntese de colgeno acontece em ambiente cido, devido presena do lactato, sendo necessrio a vitamina C, o zinco, magnsio e aminocidos. Depois de trs semanas, a ferida deve resistir tenso tissular normal. A epitelizao comea ao mesmo tempo em que se inicia a neovascularizao e formao do tecido de granulao. As clulas epiteliais migram sob a crosta, vindas das bordas em direo ao centro at se encontrarem formando uma ponte epitelial, que lhe do um aspecto granuloso e avermelhado, sendo

tambm circundado por fibroblastos e macrfagos. Em seguida o epitlio se diferencia para formar vrios estratos da epiderme. Logo aps a epitelizao inicia-se a etapa final da fase proliferativa, que consiste na contrao da ferida, mecanismo atravs do qual as margens do ferimento so unidas, em consequncia das foras existentes no seu interior. Alguns fatores sistmicos que podem influenciar nesta fase so: a idade do paciente, perfuso local, estado nutricional, infeces locais e sistmicas, tabagismo, diabetes mellitus, estresse, uso de esterides, alguns aspectos psicolgicos, dentre outros. FASE DE MATURAO Esta fase inicia-se por volta de 3 semanas aps o ferimento e continua por vrios meses (podendo chegar at 1 ano). As prioridades nesta fase so a formao de um novo tecido conjuntivo e a epitelizao do tecido, ocorrendo em consequncia, uma diminuio da capilarizao e aumento de colgeno. A fase maturao resulta em fortalecimento e reorganizao das fibras de colgeno caracterizada pelas mudanas na forma, tamanho e resistncia da cicatriz. observado clinicamente quando a cicatriz reduz de tamanho, afina-se e perde o tom de vermelho intenso em decorrncia da regresso capilar. O tecido cicatricial passa por um processo de remodelagem com objetivo de reorganizar a arquitetura para aumentar a resistncia e reduzir a espessura da cicatriz, diminuindo a deformidade. A enzima colagenase responsvel pela quebra do colgeno. Simultaneamente os fibroblastos secretam novo colgeno mais espesso e compacto. Ocorre tambm um decrscimo progressivo da vascularizao na cicatriz. A cicatriz matura pode ser caracterizada pela hiperpigmentao ou hipopigmentao e por uma espessura palpvel, algumas vezes por causa da fibrose da derme, que lhe fornece o aspecto de estar abaulada. Enquanto a aparncia avermelhada do tecido de granulao vascular, muda para a aparncia de um tecido cicatricial avascular, branco plido. Uma perfeita cicatrizao requer equilbrio entre a produo de colgeno e colagenase. O excesso de colgeno leva formao de cicatriz hipertrfica,

e excesso de colagenase leva perda da fora cicatricial, propiciando o seu rompimento.

FORMAS DE CICATRIZAO O cuidado das feridas traumticas determinado pela forma como so tratadas. Um fator determinante o tipo de fechamento em funo do tempo e riscos de complicaes. Existem trs formas pelas quais uma ferida pode cicatrizar, as quais dependem da quantidade de tecido perdido ou danificado e da presena ou no de infeco. CICATRIZAO POR PRIMEIRA INTENO o tipo mais simples de fechamento de feridas. Ocorre quando a pele cortada de maneira assptica, limpa, e as bordas so aproximadas pelas suturas. Este tipo de cicatrizao acontece na maioria das feridas com perda mnima de tecido, a ausncia de sinais de infeco, drenagem mnima e pouco edema, o que permite que as bordas sejam aproximadas por sutura. Neste tipo de cicatrizao esto presentes as trs fases do processo de cicatrizao, mas a fase proliferativa e de maturao envolvem modesta reparao e regenerao tecidual, uma vez que pouco tecido de granulao formado. Neste caso, o curativo passa a ter utilidade somente como proteo, o que dispensa o uso de meio mido, e pode ser retirado aps 24-48 horas. O perodo de tempo necessrio para a reconstruo do tecido depende do tipo e do tamanho da ferida, sendo que nas feridas fechadas por primeira inteno pode ser de mais ou menos 24 dias. CICATRIZAO POR SEGUNDA INTENO Ela ocorre quando h perda e ou dano excessivo de tecidos, como queimaduras, ou infeco da leso. Esse processo envolve uma produo de tecido de granulao. Nestes casos, as bordas da ferida no podem ser

aproximadas, e o curativo utilizado para tratamento da leso, sendo indispensvel manuteno do leito da ferida mido. A cicatrizao por segunda inteno leva mais tempo do que a anterior e inevitavelmente resulta em maior quantidade de tecido cicatricial, de granulao, at que a contrao e a epitelizao aconteam, podendo deixar uma cicatriz exuberante. CICATRIZAO POR TERCEIRA INTENO Acontece quando qualquer fator retarda o processo de cicatrizao, e passa a ser necessrio deixar a leso aberta para drenagem ou para debelar possvel infeco. Uma vez tratada, a ferida poder ser fechada. Em uma ferida abdominal, isso significa o fechamento do peritnio e fscia, deixando as camadas subcutneas da pele aberta, sem aproximao ou uma deiscncia de sutura. Material absorvente deve ser utilizado entre as duas margens da ferida para evitar que a pele se feche prematuramente, retendo a drenagem do exsudato purulento.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS: BORGES, E. L. et al. Feridas: como tratar. 2 ed. Belo Horizonte: Coopmed, 2008. CAMPOS, Antonio Carlos Ligocki, et al. Cicatrizao de feridas. In: ABCD, arq. bras. cir. dig. vol.20 no.1 So Paulo Jan./Mar. 2007. Disponvel em: <http://www.scielo.br/pdf/abcd/v20n1/10.pdf > Acesso em: 27 de maio de 2013. Prefeitura Municipal de Ribeiro Preto. Secretaria Municipal de Sade. Manual de assistncia Integral s Pessoas com Feridas. Ribeiro Preto, 2013. JORGE, Silvia A. et al. Abordagem Multiprofissional do Tratamento de Feridas. So Paulo: Editora Atheneu, 2003.