P Diabtico

Ccero Fidelis

P Diabtico

Ccero Fidelis Lopes

INTRODUO Mais de 120 milhes de pessoas no mundo so portadoras de diabetes mellitus e muitos destes indivduos tm lcera no p, que podem levar a uma amputao de membro inferior, o que acarreta prejuzos para o paciente e sistema de sade.1 Nos Estados Unidos e Sucia, 50% e 32% das amputaes de membro inferior no traumtica so realizadas em pacientes portadores de diabetes.2 E o risco 15 vezes maior do que entre indivduos no diabticos.3,4 O recente Estudo Brasileiro de Monitorizao de Amputaes de Membros Inferiores revelou que no Rio de Janeiro e baixada fluminense a incidncia de amputaes de membro inferior alcana 180 / 100.000 diabticos, em relao de 13.8 / 100.000 habitantes, portanto um risco13 vezes maior do que a populao no diabtica.2 A lcera precede 85% das amputaes de membro inferior entre diabticos, documentando-se a presena de gangrena em 50-70% dos casos, e a presena de infeco em 20-50%, portanto, na maioria das amputaes de membro inferior h uma combinao de isquemia e infeco.4 Cerca de 80-90% das lceras so precipitadas por trauma extrnseco (em geral sapatos inadequados). Em 70-100% as leses apresentam sinais evidentes de neuropatia e apenas 10% vasculares.4 das lceras so puramente

O paciente diabtico portador de doena vascular perifrica tem uma probabilidade de desenvolver gangrena, 17 vezes mais que um indivduo no diabtico.5 Um estudo realizado pelo Ministrio da Sade revelou uma prevalncia de 7,8% de diabetes na faixa etria de 30 a 69 anos na populao baiana.6 Os dados citados revelam por si a importncia do problema que abordaremos de maneira mais simples e prtica do que nos livros destinados a especialistas. O QUE P DIABTICO? "P Diabtico" a infeco, ulcerao e/ou destruio de tecidos profundos associados com anormalidades neurolgicas e vrios graus de doena vascular perifrica no membro inferior.1 Para um bom entendimento do assunto, seguindo o exemplo do "consenso", se faz necessrio a definio dos termos contidos no conceito e alguns outros que sero utilizados no decorrer do texto: a) Neuropatia diabtica: a presena de sintomas e sinais de disfuno de nervos perifricos em pessoas com diabetes, aps a excluso de outras causas. Pgina 1 de 21

Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em: URL: http://www.lava.med.br/livro

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b) Deformidades do p (deformidade steoarticular): anormalidades estrutural no p , tais como presena de dedos em "martelo", dedos em "garra", hlux valgus (joanete), proeminncia de cabeas dos metatarsos, estados aps neuro-steo-artropatia, amputaes ou outras cirurgias do p. c) Neuro-osteoartropatia (P de Charcot): destruio no infecciosa de osso e articulao associados com neuropatia.

l)

Ulcerao Superficial: leso total da espessura da pele no se estendendo atravs do subcutneo.

m) Ulcerao profunda: leso total da espessura da pele se estendendo atravs do subcutneo, que pode envolver msculo, tendo, osso e articulao. n) Necrose tissular: tecido desvitalizado, seco ou mido, independente do tecido envolvido. Gangrena: uma necrose contnua de pele e estruturas subjacentes (msculo, tendo, articulao e osso), indicando prejuzo irreversvel onde a cura no pode ser prevista sem perda de alguma parte da extremidade. Debridamento: desvitalizado. remoo de tecido

d) Angiopatia (vasculopatia, doena vascular perifrica): presena de sinais clnicos tais como ausncia de pulsos podais, uma histria de claudicao intermitente, dor de repouso e/ou anormalidades na avaliao vascular com mtodos no invasivos, indicando distrbios ou prejuzos na circulao. e) Isquemia: sinais de prejuzos no circulao verificado por exame clnico e/ou teste vascular. Isquemia crtica (isquemia descompensada): dor de repouso isqumica persistente requerendo analgesia regularmente por mais que duas semanas e/ou ulcerao ou gangrena de p ou de dedos, associadas com presso sistlica de tornozelo menor que 50 mmHg ou uma presso sistlica do pododctilo menor que 30 mmHg. Claudicao intermitente: dor em p, perna ou coxa que agravada por deambulao e melhorada por repouso, e est combinada com evidncias de doena vascular perifrica. Dor de repouso: dor severa e persistente localizada no p e freqentemente melhorada com o p em posio pendente. Leso do p: bolha, eroses, cortes ou lceras no p. Infeco superficial: uma infeco de pele que no se estende atravs de msculo, tendo, osso ou articulao. Infeco Profunda: Evidncia de abcessos, artrite sptica, osteomielite ou tenosinovite.

o)

p) q) r) s)

Amputao maior: toda amputao acima do nvel mdio dos ossos do tarso. Amputao menor: desarticulao mdiotarsal ou abaixo. Alto risco: presena de caractersticas que indicam alta probabilidade de desenvolver uma complicao especfica. Baixo risco: presena de poucas ou ausncia de caractersticas que indicam uma alta probabilidade de desenvolver uma complicao especfica.1

f)

t)

g)

h)

i) j)

Portanto, de uma forma simples e mais prtica, considerando a freqncia de alguns sinais, poderamos dizer que, quando qualquer profissional de sade olhar (examinar) os ps de um paciente diabtico e notar a alterao da sensibilidade da pele, presena de hiperemia, hipertermia, edema, deformidades, calos, feridas (ulceraes) com ou sem secreo ou gangrena, estar diante de um p diabtico. O QUE CAUSA O P DIABTICO? A trada composta por neuropatia, doena vascular perifrica e a infeco est relacionada com gangrena e amputao.7,8 Neuropatia

k)

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As alteraes neurolgicas ainda so explicadas atravs de teorias. Destacamos duas teorias: A teoria vascular , na qual a microangiopatia da vasa nervorum causaria uma isquemia com leso do tecido nervoso. E a teoria bioqumica, na qual a ausncia de insulina alteraria as clulas de Schwann atravs do efeito txico do sorbitol e da frutose que esto aumentadas no diabetes, e pela depleo do mioinositol.9 A neuropatia do p diabtico na verdade uma pan-neuropatia, uma vez que acomete nervos sensitivos e motores (neuropatia sensitivomotora) e nervos autnomos (neuropatia autonmica)4,8 e seus principais mecanismos fisiopatolgicos so: a) A neuropatia sensitivo-motora acarreta perda gradual da sensibilidade dolorosa, por exemplo, o paciente diabtico poder no mais sentir o incmodo da presso repetitiva de um sapato apertado, a dor de um objeto pontiagudo no cho ou da ponta da tesoura durante oato de cortar unhas, etc. Isto o torna vulnervel a traumas e denominado de perda da sensao protetora. Acarreta tambm a atrofia da musculatura intrnseca do p causando desequilbrio entre flexores e extensores, o que desencadeia deformidades steoarticulares ( dedos em garra, dedos em martelo, proeminncias das cabeas dos metatarsos, joanetes), que alteram os pontos de presso na regio plantar com sobrecarga e reao da pele com hiperceratose local (calo), que com a contnua deambulao evolui para ulcerao (ex. mal perfurante plantar), que se constitui em uma importante porta de entrada para o desenvolvimento de infeces.4,7,8 b) A neuropatia autonmica atravs da leso dos nervos simpticos, leva a perda do tonus vascular, promovendo uma vasodilatao com aumento da abertura de comunicaes artrio-venosas e conseqentemente passagem direta do fluxo sangneo da rede arterial para a venosa, causando a reduo da nutrio aos tecidos. E leva tambm a anidrose

tornando a pele ressecada e com fissuras que tambm servem de porta de entrada para infeces.3,10 Com relao ao p de Charcot (neurosteoartropatia), acredita-se que a neuropatia autonmica com o conseqente aumento de fluxo atravs das comunicaes artriovenosas, promove um aumento da reabsoro ssea com conseqente fragilidade do tecido sseo.11 Esta fragilidade ssea associada a perda da sensao dolorosa e a traumas sucessivos levam a mltiplas fraturas e deslocamentos sseos (sub-luxaes ou luxaes), causando deformidades importantes (ex. desabamento do arco plantar) que podem evoluir tambm para calosidade e ulcerao.7,11,12 Angiopatia O paciente diabtico pode apresentar a macroangiopatia e a microangiopatia. A macroangiopatia afeta vasos de maior calibre , causada pela aterosclerose, que no paciente diabtico tem um comportamento peculiar : mais comum, mais precoce e mais difusa, quando comparada com aterosclerose nos pacientes no diabticos. Outra caracterstica em diabetes a calcificao da camada mdia de artrias musculares, principalmente nas extremidades inferiores.1,9 A microangiopatia caracterizada morfologicamente pelo espessamento difuso das membranas basais, mais evidentes nos capilares da pele, msculos esquelticos, retina, glomrulos renais e medula renal.13,14 considerada quase que exclusiva dos pacientes portadores de diabetes.9,14 A angiopatia do p diabtico, representada principalmente pelas leses estenosantes da aterosclerose, reduz o fluxo sangneo para as partes afetadas dos membros inferiores, causando inicialmente interrupo da marcha pelo surgimento de dor no membro (claudicao intermitente). A evoluo da doena vascular agrava a reduo do fluxo sangneo, surgindo uma condio na qual mesmo o paciente em repouso, a dor estar presente (dor de repouso). E finalmente, a progresso da doena vascular Pgina 3 de 21

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pode atingir nveis to graves de reduo de fluxo, que pode ocorrer dano tissular com a aparecimento de uma ulcerao ou gangrena.8,9 Esta mesmo mecanismo tambm pode causar alterao de colorao e reduo da temperatura da pele , alterao de fneros (plos e unhas) e atrofia de pele, sub-cutneo e msculos.8,9 Com relao microangiopatia h relatos de que o espessamento de membrana basal no diminui a luz do vaso , a rigidez da membrana pode limitar a dilatao arteriolar compensatria em resposta reduo de perfuso, pode interferir na permeabilidade impedindo a migrao de leuccitos mas, seu verdadeiro papel patolgico discutvel,15 e no se deve aceit-la como causa primria de uma leso de pele.1 Infeco A infeco no paciente diabtico pode variar de uma simples celulite localizada uma celulite necrotizante, abcesso profundo ou uma gangrena e so oriundas de traumas, lceras e principalmente de leses 14,16 interdigitais e / ou peri -ungueais. As infeces leves em pacientes sem uso prvio de antibitico so geralmente causadas por uma ou duas espcies de cocos gram positivos aerbios, dos quais, o Estafilococos ureus e Estreptococos so os mais comuns.1,16,17 As infeces mais graves (ex. profundas, com necrose e/ou isquemia), freqentemente, so causadas por uma flora polimicrobiana. E os germens geralmente encontrados so: Estafilococos aureus (gram positivo), Escherichi coli e Proteus sp (gram negativos) e Bacteriides sp , Peptoestreptococos, Peptococos e Clostrdio sp 1,14,16,17,18 (anaerbios). A pan-neuropatia (fissuras, lceras, perda da sensibilidade dolorosa, etc.), a insuficincia vascular e a disfuno imunolgica tornam o paciente diabtico susceptvel infeco.1,14,18 COMO RECONHECER UM P DIABTICO?

Para se fazer o diagnstico de p diabtico necessrio entender de forma clara as suas causas e principalmente as suas conseqncias, das quais falamos nos itens destinado a patognese e a fisiopatologia. Felizmente, a despeito do avano tecnolgico nesta rea, o diagnstico de p diabtico depende muito de um exame clnico adequado, ou seja, uma boa anamnese e um bom exame fsico. Portanto, se faz necessrio entender, pesquisar e interpretar todos os sintomas e sinais apresentados pelo paciente. Nos casos duvidosos ou quando merecem maior investigao deve-se utilizar os exames auxiliares. Com o exame clnico. Que sinais e sintomas caracterizam o p diabtico? Para exercitarmos as informaes expostas acima, abordaremos os sintomas e sinais mais importantes, relacionando-os com a sua origem. Relacionados com a neuropatia. Os sintomas e sinais relacionados com a neuropatia so divididos de acordo com o tipo de nervo que comprometido: a) sensoriais: dores tipo queimao, pontadas, agulhadas, sensao de frieza, parestesias, hipoestesias e anestesias. Relembrando , h uma perda progressiva da sensao de proteo tornando o paciente vulnervel ao trauma. b) motores: atrofia da musculatura intrnseca do p, deformidades steo-articulares com suas mais freqentes apresentaes como: Dedos em martelo, dedos em garra, hlux valgus, proeminncias de cabeas de metatarsos. Presena de calosidades em reas de presses anmalas e ulceraes (Mal perfurante plantar). c) autonmicos: diminuio d sudorese com a ressecamento da pele e fissuras. Vasodilatao e colorao rosa da pele (p de lagosta) oriunda da perda da auto regulao das comunicaes artriovenosa. Vale lembrar que tambm est relacionado com a neuropatia a condio denominada como p de Charcot (neuro-steoartropatia), j Pgina 4 de 21

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descrita acima, que se caracteriza na sua fase aguda por sinais clssicos de inflamao (calor, rubor, edema, com ou sem dor) e na sua fase crnica por deformidades importantes, chegando a alterar a configurao normal do p. Os sintomas e sinais relacionados com a angiopatia so dependentes essencialmente da macroangiopatia com suas leses estenosantes que leva a reduo de fluxo sangneo e consequentemente a reduo dos nutrientes para os tecidos como j foi descrito anteriormente. Assim, a reduo de fluxo sangneo pode promover o aparecimento de claudicao intermitente, dor de repouso, alterao de colorao de colorao da pele como palidez ou cianose, alterao da temperatura da pele como hipotermia, alt eraes trficas dos tecidos como atrofia de pele , sub-cutneo, msculos e de fneros como rarefao de pelos e unhas quebradias. A leso estenosante da luz do vaso pode levar tambm a alterao de pulsos perifricos, facilmente avaliados, traduzindo-se clinicamente por diminuio ou ausncia palpao. Deve-se, portanto, proceder-se a palpao dos pulsos femorais, poplteos, tibiais posteriores e pediosos ou pelo menos dos dois ltimos, como recomendado pelo consenso internacional de 1999. Finalmente, p oderemos constatar a presena de ulcerao ou gangrena, que so as situaes mais graves da insuficincia arterial na doena vascular perifrica. Vale salientar um detalhe clnico importante. Um paciente com angiopatia e neuropatia com componente sensorial importante (hipoestesia ou anestesia), pode no apresentar um quadro tpico com claudicao intermitente ou dor de repouso. Os sintomas e sinais relacionados com a infeo dependem fundamentalmente da gravidade e profundidade do processo infeccioso. Do ponto de vista clnico norteado pelos clssicos sintomas e sinais inflamatrios de calor, tumor, rubor e dor.

Mas, vale salientar que febre e leucocitose podem estar ausentes em pacientes diabticos. Entretanto, em termos de diagnstico, vale lembrar que a neuro-steoartropatia de Charcot tambm pode se apresentar com um quadro inflamatrio clssico, sem existir um processo infeccioso. O conhecimento de detalhes clnicos nestes casos muito importante, a fim de evitar um o retardamento de um diagnstico p recoce de uma infeco, que sempre ameaador para o paciente diabtico. Por exemplo:um simples apagamento do pregueado plantar aps um trauma perfurante, pode ser a traduo clnica da formao de um abcesso local. Que testes e exames podem ser solicitados para auxiliar no diagnstico do p diabtico? A avaliao clnica de alguns pacientes pode deixar dvidas ou necessitar uma maior investigao. Nestes casos utilizamos testes e exames auxiliares para aumentar a nossa capacidade diagnstica. Para avaliar a neuropatia: a) teste com monofilamento, a incapacidade de sentir a presso necessria para curvar o monofilamento de 10 g, quando pesquisado em diversos pontos do p compatvel com neuropatia sensorial. b) Teste com o martelo, a sensao profunda pode ser avaliada atravs do teste do reflexo do tendo de Aquiles utilizando-se o martelo. c) Teste com o diapaso e com o Biotesiometro, a sensao vibratria pode ser avaliada de uma forma mais simples com o diapaso ou atravs de um aparelho, o Biotesimetro. Todos estes testes so utilizados para determinao do risco de ulcerao mas, o teste do monofilamento por sua simplicidade e baixo custo considerado o teste de escolha. A radiografia simples pode revelar as alteraes steo-articulares, inclusive no p de Charcot. Para avaliar a angiopatia: a) teste com o doppler, o mais largamente usado, atravs do ndice de presso Pgina 5 de 21

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tornozelo-brao e da medida da presso sistlica do tornozelo. O ndice de presso tornozelo-brao (ITB) igual a presso sistlica do tornozelo dividida pela presso sistlica do brao, madidas com o paciente em posio supina. O resultado abaixo de 0.9 indica presena de doena arterial oclusiva. H classificao que consideram abaixo de 0,8. A presso sistlica do tornozelo quando menor que 50 mmHg associada presena de lcera ou gangrena indicativo de isquemia crtica. Entretanto, devido calcificao da camada mdia da artria, uma caracterstica da angiopatia diabtica as presses em tornozelo podem ser falsamente altas e portanto, no confiveis. b) teste com o fotopletismgrafo, considerando que as alteraes de artrias do p no so avaliadaspor medidas em tornozelo, recomenda-se a medida de presso em dedos com o fotopletismgrafo. A classificao do Texas considera que presso sistlica do dedo menor que 0,45 mmHg indicativo de isquemia e o consenso registra que valores menor que 0,30 mmHg associado com lcera ou gangrena compatvel com quadro de isquemia crtica. c) medida da tenso transcutnea de oxignio, esta medida menos utilizada. sugerida para suplementar as medidas anteriores, para avaliar a probabilidade de cicatrizao de lceras. d) angiografia, a indicao de arteriografia aceita como uma avaliao da doenaarterial para o planejamento operatrio das revascularizaes de membros inferiores. Para avaliar a infeco: a) cultura de amostras teciduais e hemocultura / antibiograma: a literatura revela os germens mais freqentemente encontrados nas infeces em p diabtico, mas, necessrio perseguir o diagnstico de certeza, paraumuso adequado de antibiticos. Para isto,

podemos utilizar a pesquisa do microorganismo atravs cultura de amostras de tecidos profundos comprometidos, inclusive osso, ou atravs do sangue. A colorao tipo Gram tambm utilizada. As culturas de amostras superficiais e os aspirados por agulhas so considerados imprecisos, pois, estas feridas podem ser colonizadas maciamente por flora hospedeira residente. b) Radiografia, Cintilografia e Probe e Ressonncia Nuclear Magntica: Todos aplicados mais para o diagnstico de osteomielite, mas, com suas limitaes. O raio X tem seus resultados no muito confiveis porque os pacientes diabticos tambm podem apresentar leses sseas de natureza degenerativa. A radiografia tambm revela a presena de gs, que pode ser de origem bacteriana ou por ordenha de ar para dentro dos tecidos atravs da ferida pela deambulao contnua. A avaliao com o probe, que em ingls significa sonda ou sondar , mtodo muito pouco difundido em nosso meio, consiste em introduzir um pequeno e delicado basto de ponta romba, de forma no agressiva em uma rea ulcerada. Se o basto ou sonda tocar em superfcie ssea, h uma forte suspeita de existir osteomielite. A cintilografia e a ressonncia magntica tem sensibilidade superior ao raio X para osteomielite , mas, so onerosas.

Sabendo das limitaes em nosso meio, principalmente em relao a aparelhos e equipamentos, possvel, se fazer uma avaliao clinicamente prtica e consistente? Se considerarmos a classificao do Texas como uma avaliao satisfatria e tomarmos como base a identificao dos sintomas e sinais, e aplicao do teste com o monofilamento, veremos que com isto possvel alcanar uma grande parte da avaliao. Portanto, como no dispomos de todos os equipamentos descritos , devemos aplicar a mxima capacidade de identificar todos os possveis sintomas e sinais, alcanando um Pgina 6 de 21

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diagnstico clnico prtico e consistente, reforado pelo teste com o monofilamento, o que plenamente possvel e de baixo custo. Entretanto, achamos que tais aparelhos e equipamentos utilizados na ampliao diagnstica devam existir em unidades de referencia para p diabtico. Reforamos a necessidade de todos os profissionais de sade que lidam com a assistncia ao paciente diabtico, estarem familiarizados pelo menos com os sintomas e sinais, j descritos e comentados acima, e que para maior fixao so listados a seguir: Os sintomas e sinais oriundos da angiopatia so: a) dor / claudicao intermitente; b) dor de repouso; c) palidez; d) cianose e) hipotermia f) atrofia de pele/tela subcutnea/msculo g) alteraes de fneros (pelos e unhas) h) diminuio ou ausncia de pulsos palpao i) j) l) flictenas / bolhas lcera isqumica gangrena seca (isqumica) da pan-

b) secreo/pus (na ferida e expresso e ordenha da rea); c) necrose infecciosa; d) gangrena mida (infecciosa).

no

penso.

Notem bem que estes sintomas e sinais podem se apresentar isolados em seu grupo de origem ou em associao. Deste modo poderemos encontrar um p que do ponto de vista clnico um p neuroptico e/ou isqumico associado ou no a infeco. Do ponto de vista prtico, que exames auxiliares podemos utilizar em nosso meio para complementar o diagnstico ? Alm da aplicao de um exame clnico adequado, podemos utilizar pelo menos o teste do monofilamento, a cultura de amostras de tecidos profundos, o raio X, e o doppler. Os outros exames devem estar ao alcance dos pacientes nos referidos centros de referencia. E diante de diversas maneiras de apresentao do p diabtico, como classific-lo de forma compreensvel? Para classificar o p diabtico se faz necessrio que seja contemplado os seus principais sintomas e sinais e os seus respectivos sistemas envolvidos, a fim de possibilitar de forma racional as diversas medidas teraputicas. Entre algumas classificaes que consultei , a classificao do Texas (figura), na minha opinio, preenche esses requisitos. Vale salientar que esta classificao contempla mtodos de avaliao que no so difundidos em nosso meio., porm, se analisarmos atentamente veremos que muito do que est contido nesta classificao pode ser alcanado em nosso meio, e assim, achamos que um modelo a ser adotado. Quadro 1. Resumo do quadro clnico (sintomas e sinais) da Angiopatia - p diabtico isqumico a) dor / claudicao intermitente; b) dor de repouso; c) enchimento capilar > 15 segundos d) palidez

k) necrose seca (isqumica) Os sintomas e sinais oriundos neuropatia so: a) ressecamento de pele; b) fissuras de pele; c) hiperemia / eritema; d) hipertermia; e) ectasia venosa; f) alterao de sensibilidade; g) deformidades steo-articulares (ex.: joanete, dedos em garra ou em martelo, p de charcot, etc ); h) calosidades; i) lcera neuroptica.

Os sintomas e sinais oriundos da infeco so: a) edema;

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e) cianose f) hipotermia g) atrofia de pele / tcsc / msculo h) alteraes de fneros - pelos e unhas i) j) l) diminuio ou ausncia de pulsos palpao flictenas / bolhas necrose seca (isqumica)

mexiletine, capsaicin e anticonvulsivantes como carbamazepine. O uso dos inibidores da aldose redutase ainda encerram controvrsias.29,30 As deformidades, apesar de pouco divulgado em nosso meio, so tratadas em vrios centros tm utilizado steo-artroplastias para correo cirrgica de deformidades como dedos em martelo, dedos em garra, halux valgus (joanete), proeminncia ssea em cabeas de metatarsos, "p de Charcot", etc.31 As calosidades so tratadas com as substncias tpicas, denominados de ceratolticas usadas para tratamento de calos, no so recomendados para o paciente diabtico, porque, a calosidade no p do paciente diabtico um sinal fortemente sugestivo de neuropatia com perda de sensao protetora, assim, o ceratoltico pode provocar leso da pele em torno do calo sem ser percebida pelo paciente.1 As calosidades devem ser desbastadas cirurgicamente, p ois, aumentam a presso local com evoluo para ulcerao.1 H relatos de que a retirada do calo pode reduzir a presso local em quase 30%.1,32 As lceras de origem neuropticas podem ser tratadas de forma conservadora com diversos tipos de calados teraputicos e de rteses. O fundamento cientfico , atravs da utilizao com "botas de gesso" de contacto total, palmilhas, diferentes formas de calados ou rteses, obter a eliminao de reas ou pontos de presso anmalas, permitindo a cicatrizao da ulcerao. O tratamento cirrgico engloba uma variedade de tcnicas operatria que envolve as reas da ortopedia, cirurgia plstica e vascular, com a finalidade de corrigir deformidades steoarticulares com osteotomias, tenotomias e/ou utilizar enxertos de pele livre ou vascularizado para substituir reas com perda tissulares importantes. As operaes devem considerar o tratamento do fator causal e no apenas a seqela, para evitar recidiva da lcera e devem ser precedida da avaliao do estado 1,29,31,33,34,35 vascular. Tratamento da angiopatia

k) lcera isquemica m) gangrena seca (isquemica) Quadro 1. Resumo do quadro clnico (sintomas e sinais) da Paneuropatia - p diabtico neuroptico a) c) e) f) g) h) ressecamento de pele hiperemia / eritema ( "p de lagosta") vasodilatao dorsal alterao de sensibilidade hipotrofia de msculos dorsais deformidades steo-articulares (ex.: joanete, dedos em garra ou em martelo, proeminncia de metatarsos, "p de charcot", etc ) calosidades lcera neuroptica b) fissuras de pele ( rachaduras) d) hipertermia

i) j)

Quadro 1. Resumo do quadro clnico (sintomas e sinais) da infeco - p diabtico infeccioso a) edema b) secreo / pus ( fluxo espontneo ou por expresso ou ordenha da rea.) c) necrose infecciosa d) gangrena mida ( infecciosa ) estes sintomas e sinais podem se apresentar tambm em associao, caracterizando um "p misto" (ex. neuro-isqumico).4 TRATAMENTO Neuropatia A dor neuroptica no tem um tratamento definido. O uso de analgsicos habituais no controla a dor. H recomendaes do uso de antidepressivos tricclicos (imipramine, amitriptyline, desipramine, clomipramine ),

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CLAUDICAO INTERMITENTE, DOR DE REPOUSO, LCERA E GANGRENA A claudicao intermitente (no incapacitante), de modo geral tem sido preferivelmente tratada de maneira conservadora. As principais recomendaes so: O uso de drogas vasodilatadoras, hemorreolgicas e antiagregantes plaquetrios, a prtica de exerccios programados e a eliminao ou controle de fatores de riscos como tabagismo, hiperlipidemia, hipertenso arterial, o prprio diabetes, etc.20,21,22 Porm, na claudicao limitante, h uma tendncia a se aceitar a indicao cirrgica.20 Os casos de "dor de repouso", lcera e gangrena so situaes clnicas clssicas para a indicaes de tratamento cirrgico.20,21 Estas intervenes cirrgicas tm o objetivo de restabelecer um fluxo sangneo adequado para a regio afetada , utilizando uma variedade de tcnicas operatrias e genericamente denominadas de revascularizaes de membros inferiores, tambm conhecidas como "pontes" e "bypass".20 Alm das "pontes" ou " by-pass", tem surgido uma outra opo de tratamento menos invasivo que as revasculatizaes tradicionais, a cirurgia endovascular, na qual atravs de um cateter se consegue dilatar a rea estreitada do vaso, obtendo a melhora do fluxo sanguneo.20,36 Tratamento da infeco O tratamento das infeces se faz basicamente com a utilizao de antibiticos, drenagem, debridamento e cuidados da ferida.14,16 No h unanimidade3 na escolha da antibioticoterapia em "p diabtico", mas possvel faz-la de forma racional. Primeiro, deve ser norteado pelos princpios gerais do uso deste tipo de droga. Considerar sempre uma alta atividade contra o microorganismo causador, o alcance de concentraes efetiva no stio de infeco, uma baixa toxicidade, no levar a resistncias,

poder ser administrado pela via desejada e ser econmico.37 Segundo , j vimos que diversos trabalhos revelam que a maioria das infeces do "p diabtico" so polimicrobianas e revelam a flora mais freqentes , portanto , h substrato cientfico para a utilizao inicial de uma antibioticoterapia emprica de amplo 14,18 espectro. Terceiro, devemos perseguir identificao do agente causador atravs de exames auxiliares para uma antibioticoterapia especfica.14,18 Existem diferentes classificaes que envolvem a infeco do "p diabtico", mas, nenhuma aceita como padro.16 Do ponto de vista prtico podemos caracterizar a infeco com base na presena ou ausncia de complicaes como : infeco de espaos profundos (abcesso ou fasciite) , gs em tecidos, gangrena ou osteomielite. Acrescente-se ainda sinais de toxicidade sistmica, linfangites ou celulites extensas.16 A ausncia destas complicaes, que corresponderia infeco leve, favorecem a definio de um tratamento ambulatorial com uma adequada antibioticoterapia oral e seguimento rigoroso para a monitorizao da evoluo da infeco. E so sugeridos, em pacientes sem tratamento prvio, o uso de cefalexina e de clindamicina.16 A presena das referidas complicaes, que corresponderia infeces severas, favorecem a indicao de internamento hospitalar com antibioticoterapia preferivelmente por via parenteral. Em geral h recomendao do uso de vrias associaes de drogas como por exemplo: Penicilinas sintticas com os inibidores de betalactamases (amoxacilina/clavulonato ticarcilina/clavulonato, ampicilina/sulbactam, piperacilina/tazobactam ), cefalosporina de 3a gerao associada com clindamicina ou com as penicilinas resistente penicilinase, quinolona com clindamicina, imipenem-cilastatina e outras associaes. O uso de aminoglicosdio limitado pela sua ao nefrotxica, sempre um risco a mais para o paciente diabtico.14,16,18

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Se h peculiaridades relacionadas infeco no diabtico com conseqente aumento da morbidade, preciso que as drenagens e debridamentos tambm sejam encarados de forma peculiar.1,38 A drenagem e o debridamento podem e devem ser realizados de uma forma racional no p do paciente diabtico, baseado na anatomia local, conhecendo principalmente todos os compartimentos do p e praticando incises e divulses considerando o direcionamento mais frequente de disseminao da infeco e respeitando a nutrio vascular dos tecidos.14 O cuidado da ferida tambm muito importante, incluindo limpeza meticulosa diria com soluo salina normal ou sabo isotnico, novos debridamentos sempre que necessrio e o uso tpico de solues, cremes e pomadas, etc de forma racional, conhecendo os processos fisiolgicos envolvido no processo de cicatrizao.14,16,39 Existem portanto, diversas formas de tratamento para evitar a perda parcial ou total do p do paciente diabtico, mas, h situaes (ex. gangrenas ou necroses importantes), nas quais se faz necessrio a indicao de uma cirurgia ablativa, as amputaes.14 Deixamos para abord-las no final porque se constitui na ltima opo, j que o objetivo principal "salvar o p". Entretanto, mesmo se tratando de uma operao mutiladora, h que se ter racionalidade. Deve-se ter o conhecimento da anatomia, noes de biomecnica e dos tipos de amputaes de membro inferior, principalmente no p, segmento no qual h diversos nveis de amputao.14,40,41 As amputaes de membro inferior devem ser o mais distal possvel, pela menor dificuldade na reabilitao.40 Mas, deve ser salientado que, o esforo para salvar o p do paciente diabtico no deve ultrapassar os limites do bom senso, ou seja, nos casos em que a tentativa de salvar o p possa ameaar a vida do paciente a opo que resta a amputao maior. MEDIDAS PREVENTIVAS

O "p diabtico" no se restringe aos casos que comumente chegam s unidades de urgncia com gangrenas e/ou infeco severa e com freqncia culminam com algum tipo de amputao. importante que todos se conscientizem que antes de alcanar estas situaes , houve outros estgios de menor risco e gravidade , nos quais caberiam oportunamente a adoo de medidas que poderiam prevenir danos para o paciente. O avano no conhecimento do "p diabtico" permitiu a identificao de fatores de riscos para amputao, e tornou possvel a elaborao de medidas capazes de controlar ou de eliminar estes fatores. Diversos estudos tm demonstrado que programas de cuidados do p incluindo educao, exame regular do p e categorizao do risco pode reduzir a ocorrncia de leses de p em mais que 50% dos pacientes. H cinco pedras angulares para a preveno: 1) Inspeo e exame regular dos ps e calados: todos os pacientes diabticos devem ter seus ps examinados pelo menos uma vez por ano. Os pacientes de risco devem ser examinados mais frequentemente.

2) Identificao do paciente de alto risco. Os fatores de risco que podem ser detectados usando histria e exame fsico: a) lcera ou amputao prvia b) Carncia de contacto social c) Carncia de educao d) Alterao da (monofilamento) e) Alterao (diapaso ) g) Calos h) Deformidades do p i) Calados inadequados j) Ausncia dos pulsos podais Aps o exame o paciente deve ser categorizado de acordo com o sistema de classificao de risco, sugerido pelo consenso: Categoria Freqncia Pgina 10 de 21 da sensao percepo de da proteo vibrao

f) Ausncia do reflexo do tendo de Aquiles

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Risco Seguimento 0 sem neuropatia sensitiva com neuropatia sensitiva 1 vez por ano

6 / 6 meses

Evidente que esta estratgia d oportunidade do diagnstico precoce da neuropatia e da doena vascular perifrica e assim o paciente pode ser referenciado para um profissional especializado, o que demonstra a necessidade de uma equipe multidisciplinar para o cuidado com o p do paciente diabtico. O consenso recomenda a presena de diabetologista, cirurgio, podiatra ou quiropodista (especialista em p), ortotista ou pedortista (especialista em calados), enfermeira especialista em diabetes e cirurgio vascular. Uma vez identificados os pacientes de alto risco a seguinte instruo deve ser dada : (1) Inspeo diria dos ps, incluindo reas entre os dedos. (2) Se o paciente no pode inspecionar os ps, algum deve fazer. (3) Lavar regularmente os ps , secando-os cuidadosamente, especialmente entre os dedos. Usar gua com temperatura sempre menos que 37o C. (4) Evitar caminhar descalo dentro ou fora de casa e calar sapatos com meias. (5) Agentes qumicos ou emplastro remover calos no devem ser usados para

com 3 / 3 meses neuropatia sensitiva com sinais de doena vascular perifrica e / ou deformidade de p lcera prvia 1 / 1 a 3 / 3 meses

3) Educao do paciente, famlia e provedores de sade. A educao muito importante para a preveno. O objetivo aumentar a motivao e a habilidade de lidar com o problema. Deve-se ensinar o paciente como reconhecer os problemas dos ps e quais aes devem ser adotadas. A educao deve ser simples, relevante, consistente e repetida. Os mdicos e outros profissionais de sade devem receber educao peridica para melhorar o cuidado aos pacientes de alto risco. 4) Calados apropriados. So calados utilizados principalmente para os portadores de neuropatia com deformidades uma vez que os calados inadequados so considerados a principal causa de ulcerao. 5) Tratamento da patologia no ulcerativa. Em pacientes de alto risco, os calos, as alteraes patolgicas de unhas e pele devem ser tratadas regularmente e preferivelmente por profissionais treinados em cuidados dos ps. Se possvel as deformidades dos ps devem ser tratadas com medidas no cirrgicas.

(6) Inspeo diria e palpao do interior dos sapatos (7) Se a viso est prejudicada, o paciente no deve tratar o p (ex. cortar unhas) (8) leos e cremes lubrificantes devem ser usados para pele seca, exceto entre os dedos. (9) Diariamente trocar de meias (10)Usar meias sem costuras (11) Cortar as unhas retas (12)Calos no devem ser cortados por pacientes e sim por provedores de cuidados de sade (13)Os pacientes devem se assegurar que os ps sejam examinados regularmente por provedores de cuidados de sade (14)O paciente deve notificar ao provedor do cuidado de sade imediatamente se uma bolha, corte, arranho ou ferida tem desenvolvido.

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A complicao em p uma das mais srias e onerosa complicao do diabetes mellitus. A amputao em membro inferior usualmente precedida de lcera em 85% dos casos. A estratgia que inclui preveno, educao do pacientes e profissionais, tratamento multidisciplinar da lcera do p e monitorizao, pode reduzir a taxa de amputao de 49 a 85 %.1,42 CONSIDERAES FINAIS A abordagem do p diabtico se constitui em um grande desafio em todo mundo, principalmente nos pases mais pobres, onde se enfrenta muitas dificuldades, desde preconceitos e desconhecimento do assunto, at falta de priorizao e recursos. Entretanto, vimos acima que possvel se conseguir bons resultados com uma assistncia adequada ao paciente diabtico e vrios REFERNCIA
1.

centros j conseguiram este sucesso, inclusive no Brasil por comunicao pessoal, Pedrosa e colaboradores conseguiram uma reduo de 57% no nmero de amputaes de membros inferiores no perodo de 1992 a 1997. A responsabilidade pelo cuidado ao "p diabtico" recai sobre todos que esto direta ou indiretamente ligado assistncia ao paciente diabtico, profissionais de sade, universidades, organizaes governamentais e no governamentais. Assim, aproveito para conclamar a todos a uma reflexo sobre o problema e dar a sua parcela de contribuio, sem se preocupar inicialmente com aparelhos e equipamentos, para amenizar o sofrimento e melhorar a qualidade de vida do diabtico, do contrrio teremos q conviver ue com a tragdia das altas taxas de amputaes de membros inferiores existente em nosso meio.

2.

Internacional Consensus on the diabetic foot by the Internacional Working Group on the diabetic foot. May, 1999. Amsterdam, Netherlands. Spi chler ERS, Spichler D, Franco LJ, Lessa I, Costa e Forti A, La Porte R. Estudos Brasileiro de Monitorizao de Amputaes de Membros Inferiores (MAMI). Ministrio da Sade / CODEG / SPS, 2000. p. 42 Pedrosa H. P diabtico: aspectos fisiopatolgicos, trata mento e preveno. RBNP 1997;1(3):131-5. Pedrosa H. O Desafio do Projeto Salvando o P Diabtico. Boletim Mdico do Centro B-D de Educao em Diabetes (Teraputica em Diabetes) Ano 4 No 19 maio/junho/julho/1998 Gibbons GW, Pomposelli FB, LoGerfo FW. Arterial reconstruction: femoral to popliteal, tibial, peroneal and pedal. In: Kozak GP, Campbell DR, Frykberg RG, Geoffrey M. Management of diabetic foot problems habershaw. 2 a edition. 1995. Cap.20. p. 194-204 Vasconcellos SR, Fonseca RMC. Perfil do paciente diabtico na rede pblica de Salvador Bahia. Congresso Brasileiro de Diabetes. Rio Grande do Sul. Setembro de 1998. Levin M. Diabetic Foot Wounbds: Pathogfenesis and Management. Advances in Wound Care 1997;10(2):2430. Campell DR, Freeman DV, Kozak GP. Guidelines in the Examination of the Diabetic Leg and Foot. In: George P. Kozak, David R. Campbell, Robert G. Frykberg and Geoffrey M. Management of Diabetic Foot Problems. 2a Edition. Habershaw 1995. Cap. 2. Pg.10-15

9.

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3. 4.

5.

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6.

7.

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proteo (neuropatia sensitiva) favorecendo a este trauma moderado e repetitivo formando o calo.

Figura 1 - Doente da Feira de Sade Diabetes e Hipertensasem Jequi, BA. Notar atrofia da musculatura dorsal do p. Notar a veno-dilatao mesmo com o doente com os membros inferiores horizontalizados. Notar auteraes das unhas. Notar ptoteo para calo no 5 pododactilo com esparadrapo cavado pela bota. Notar diferena da largura da ponta da bota e do ante-p. Figura 3 - Quinto pododctilo aps limpeza. Notar calosidade formada por presso moderada e repetitiva.

Figura 4 Quinto pododctilo aps retirada da hiperceratose (calo) exibindo a ulcerao j formada sob o calo. A proximidade desta ulcerao com a cpsula e articulao facilitando a instalao da osteomielite.

Figura 5 - Outro exemplo do teste do monofilamento SW 10 g. Envio depois uma figura com o desenho dos pontos a ser em pesquisados. Figura 2 - Notar na foto anterior e nesta, a rea da bota correpondente ao quinto pododactilo com discreto abaulamento no couro da bota. Notar esparadapo no quinto pododactilo. Notar difeena entre a proporo distal do p (ante-p e o bico da bota. A perda da sensao de

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Figura 6 - Micose interdigital. Foi tambm a leso mais frequente encontrada na feira de Itabuna. Leso frequentemente encontrada nos doentes diabticos. Inspeo indispensvel no exame clnico. Serve como porta de entrada para o desenvolvimento de infece. Nesta feira da sade foi a leso mais frequente.

Figura 8 - Exemplo de gangrena seca em doente j amputado do outro membro. Doente com isquemia grangrena seca isqumica. Doena aorto-ilaca descompensada. H dois anos atras submetido a amputao coxa em MID. Livro de Levin Cap 1 30 a 50% dos diabetes amputa dos perdem o membro contralateral entre 1 a 3 anos.

Figura 7 - Exemplo de revascularizao. Doente com ferida oriunda de infeces em ulcerao ativa om componente isqumico submetido a revascularizao poplteo-pedioso.

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Figura 11 - Notar o calado o doente da ATM adaptou para seu uso.

Figura 12 - Notar o que foi registrado na foto anterior. Face lateral (correpondente ao quinto metacarpo) proeminente visto no plano frontal. Indicao para calados especial para evitar todo processo de presso anmala at nova ulceraco. Figura 9 - Exemplo de gangrena seca em doente j amputdo do outro membro. Perda do membro inferior direito dois anos antes.

Figura 10 - Notar o tipo de inciso realizada para drenagem/desbridamento considerando o diecionamento da propagao da infeco.

Figura 13 - Notar que a amputao trans-metatrsica quando bem indicada, uma opo para cirurgia ablativa. Notar que a face lateral se encontra mais proeminete e portanto poder sofrer presso maior recomeando todo processo. Se no for utilizado calado especial. Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em: URL: http://www.lava.med.br/livro

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Figura 16 Mulher, 46 anos, a perda de substncia do p esquerdo teve origem em ua fissura de calcanhar com infeco local. Projeo lateral da cabea do quinto metatarso com calosidade (presso repetitiva) provavelmente por calado inadequado.

Figura 14 - Notar a elevao do hlux levando a presso anmala na rea de projeo da cabea do primeiro metatarso. Notar leso interdigital.

Figura 17 - Calo por presso repetitiva em projeo de cabea do quinto metatarso, antes do desbastamento.

Figura 15 - P direiro com amputao prvia do hlux, indicada aps infeco oriunda de ulcerao plantar semelhante a existente no p esquerdo sic. Notar calosidade/ulcerao na projeo da cabea do primeiro metatarso do p esuqerdo que poder evoluir tambm para a amputao. Deve ser tratado com a retirada da presso local com gesso contacto total ou sapato especial.

Figura 18 - Mulher, 46 anos, aps desbastamento notar a ulcerao central. Feito teste do probepositivo e sentifo o toqur em superfcie rgida, dura, firme S. comprometimento sseo, pedido RX.

Figura 19 - Mulher, 46 anos, radiografia revelando imagem sugestiva de osteomielite lite na cabea do quinto metatarsosinao na rea correspondente a lcera com probe positivo.

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Figura 22 - Homem, 47 anos, Trauma ferimento perfurnte, abcesso, DD (I.D) spinho) sic

Figura 23 - Doente com histria de ferimento perfurante (espinho). Perda de sensao de proteo, abcesso, admitido j neste estado ps-drenagem e desbridamento. Notar rea lateral na articulao, quinta metatarsofalangeana, calosidade com ulcerao.

Figura s 20 e 21. Homem, 54 anos. Vista de perfil mostrando o desabamento do meio do p (rea do tarso). Charcot antes do debridamento do calo. Regio plantar do Charcot com ulcerao na rea da proeminncia ssea aonde a presso anmala. Indicao para bota de gesso contato total ou calado especial.

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Figura 24 - Macerao de pele sugestivo de micose interdigital. Notar mais uma vez a cianose do terceiro pododctilo.

Fi gura 26 - Formao de abcesso. Plantar profundo com grande perda tissular. Doente submetido a revasularizao (popliteo-pedioso com safena in situ)

Figura 25 - Fissuras em calcanhar, que servem s vezes como porta de entrada para infeco. Esta relacionado com a neuropatia diabtica. Figura 27 - Formao de abcesso. Plantar profundo com grande perda tissular. Doente submetido a revasularizao (popliteo-pedioso com safena in situ)

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Doente, pescador comhistria de ferimento perfuropperfurante (ourio-do-mar). Perda de sensao protetora de sensibilidade. Monofilamentp SW 10 g.

Figura 28 - Alteraes das unhas, deformidades, haluz valgus, dedos em garra ou em martelo, presso anmala em rea de projeo de 1o, 3o e 5o cabea de metatarso, mais evidente em p direito, J h calosidades nestas reas, mais evidente no 1o grande k h ulcerao.

Figura 30 - Teste do monofilamento SW 10 g. Teste positivo para perda de sensao de proteo, de acordo com tratamnho de Armstrong maior ou igual a 4 pontos negativos igual a perda da sensaso de proteo

Figura 29 - Calosidade debastada.

Verso prvia publicada: Nenhuma Conflito de interesse: Nenhum declarado. Fontes de fomento direta: Nenhuma Fontes de fomento indireta: Centro de Diabetes da Secretaria de Sade do Estado da Bahia Universidade Federal de Bahia Data da ltima modificao: 05 de maio de 2001. Como citar este captulo: Lopes CF. P diabtico. In: Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em: URL: http://www.lava.med.br/livro Sobre o autor:

Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em: URL: http://www.lava.med.br/livro

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Ccero Fidelis

Ccero Fidelis Lopes Professor auxiliar da Disciplina de Angiologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia, Salvador, Brasil. .Endereo para correspondncia: Ccero Fidelis Lopes Rua Monsenhor Gaspar Sadock 40/104 41750-200 Salvador, BA. Fax: +71 343 5586 Correio eletrnico: cicerofidelis@holistica.com.br

Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em: URL: http://www.lava.med.br/livro

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