FICHA DE ANAMNESE EM AURICULOTERAPIA

Terapeuta ________________________________________________________
Paciente ______________________________________________________________________
Endereço______________________________________________________________________
Telefone Res. __________________ Trabalho___________________ Cel _________________
E-mail _______________________________________________________________________
Nascimento ______/________________19_______

Idade _______

Profissão _________________________________________

Há quantos anos? ________

Motivo(s) da procura deste tratamento:

Como chegou a nós? ( ) indicação de amigos ( ) panfletos ( ) já é cliente ( ) outros
Altura____________ Peso __________Kg

Obs.:_________________________

É diabética? _____ Está grávida? ____ É cardíaca? ______ Sofre de pressão alta? ______
Usa marca passo? ____ Usa anti depressivos? _____ Fuma? _____
Usa analgésicos fortes? _____ Bebidas alcoólicas? ( ) não ( ) com freqüência ( ) pouco
Doença crônica? (há muito tempo) _________________________________________________
Doenças na família? ____________________________________________________________
Dor de cabeça forte e constante? ___ Outra dor?______________________________________
Sente dores nos ossos? _____ nas articulações? _____ Sente dores musculares? _____
Faz exercícios físicos? ____ Bebe bastante água? _____ Vida estressada? __________
Como se alimenta?
( ) pouco ( ) razoável ( ) muito ( ) mais do que deveria
Com que qualidade?
( ) mal ( ) regular ( ) boa ( ) me alimento muito bem
Que tipo de remédio esta usando agora? Por receita do médico? ______
Com que objetivo?

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RUBRICA DO TERAPEUTA

ASSINATURA DO PACIENTE

.................................................Data ___/___/____ Hora: ___:___ Pressão arterial: _____x _____ Pontos aplicados Observações sobre a PA______________ Resposta clínica do paciente a aplicação anterior: _____________________________________________________________________________ __________________________________________________________ Objetivos desta aplicação: _____________________________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ RUBRICA DO TERAPEUTA ASSINATURA DO(A) PACIENTE ..............CONSULTA Nº 1 ...................................................Data ___/___/____ Hora: ___:___ Pressão arterial: _____x _____ Pontos aplicados Observações sobre a PA _____________ Objetivos desta aplicação: _____________________________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ RUBRICA DO TERAPEUTA ASSINATURA DO(A) PACIENTE ....... CONSULTA Nº 2 .....................................