FICHA DE AURICULOTERAPIA

Nome: ________________________________________________________________________________________
Idade ____________ Data de Nascimento: ____/______/_____ Sexo: (m) (f) Escolaridade:__________________
Endereo: _____________________________________________________________________________________
Bairro: ________________________________________________________________________________________
Telefone: ( ) ________________________________Cidade: _________________________________ __________
Queixa Principal (qual o motivo da sua cons ulta?):
______________________________________________________________________________________________
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1-

Qual destes climas te desagrada ou agrada e

por qu?
Frio
Calor
Vento
Umidade
Secura
Qual o sabor te agrada ou desagrada ou
sente algum destes sabores na boca?
Doce
cido
Pi cante
Amargo
Salgado

12- Tem Problemas no aparelho circulatrio?

Incha o Onde? ______________________________
Dor Onde? _________________________________
Cora o Qual? ______________________________

2-

3- Quais suas emoes mais freqentes?

Irri ta bilidade
Medo
Tris teza
Preocupa o
Alegria
4-

Quais destas reas do corpo tm relao com

seu estado de sade atual?
Msculos/Tendes
Gordura e forma do corpo
Pele
Ossos/Arti culaes
Vasos Sanguneos
5-

Sente alguma alterao em algum rgo do

sentido?
Viso
Audi o
Olfa to
Palada r
Fala
6- Tem alguma alterao em alguma secreo?
Saliva
Suor
L grima
Ca ta rro
Urina
7- Tem alterao em algum destes rgos?
Cora o
Pul mo
Rim
Fgado
Ba o/Pncreas
8- Como est a urina?
Amarela clara
Es cura
Di minuda
Aumenta da

Ardncia

9- Como est o sono e sonhos?

Insnia
Sonolncia Diurna
10- Como est sua presso?
Presso Al ta
Presso Baixa

Normal

11- Sente dor? Onde?

P
Joelho
Tornozelo
Coluna
Pes coo
Cabea
Ombro
Cotovelo
Ms culos Qual? _____________________________

13- Tem problemas no aparelho respiratrio?

Na riz Qual? _______________________________
Ga rganta Qual? ____________________________
Pulmo Qual? ______________________________
14- Tem problemas no aparelho digestivo?
Esfago Qual? ____________________________
Es tmago Qual? __________________________
Intes tinos Qual? __________________________
15- Tem problemas em algum destes rgos?
Ves cula Biliar Qual? __________________________
P ncreas Qual? ______________________________
Ba o Qual? _________________________________
Bexiga Qual? ________________________________
Rim Qual? __________________________________

PULSO AURICULAR

Palpao (pontos sensveis)

Alteraes Morfolgicas

Procedimentos:
DATA

V/M

PONTOS AURICULARES

EVOLUO DO PACIENTE

(
)Sesso:
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(
)Sesso:
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(
)Sesso:
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_______________________________________________________________________
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(
)Sesso:
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(
) Sesso:
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(
) Sesso:
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Supervisor

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Aluno