FORMULÁRIO DE DISPENSAÇÃO DE OSELTAMIR

Nome do paciente: ____________________________________________________________

Nome da mãe: __________________________________________Sexo: ( )M ( ) F
Data de nascimento:__/__/__
Endereço:_____________________________________________ bairro: ________________
Cidade :____________________ Telefone: ________________________________________

Data de início dos sintomas: __/__/__

Indicação:
( ) Síndrome Respiratória Aguda Grave

Síndrome gripal:
( ) Gestante ( ) obesos ( ) idosos ( ) crianças menores de dois anos ( )indígena
( ) puérpera ( ) portador de comorbidade

( ) Contato com caso suspeito ou confirmado( com menos de 48 horas do último contato e
que tenham elevado risco de complicações ou com grave deficiência imunológica, segundo o
Protocolo de Tratamento da Influenza 2013).

Internamento: ( ) não ( )sim, hospital______________________________

POSOLOGIA: ( ) Oseltamivir cápsulas de__mg: __cápsula(s) via oral de 12/12 hs por 05 dias
(disponíveis cápsulas de 30mg, 45mg e 75mg)

Data da prescrição: __/__/__ Data da dispensação: __/__/__

Nome legível do medico solicitante: _________________________________________

Assinatura e carimbo do medico solicitante: __________________________________