Anamnese Adulto

Data da Anamnese
Identificação
Nome: ______________________________________________________________
Data de Nascimento: _________________ Idade: _____________Sexo: ( ) F ( ) M
CPF: _____________________________ RG: ______________________________
Endereço: ____________________________________________________________
Telefone para contato: _________________________________________________
Bairro: ____________________________ Cidade: ___________________________
Religião: __________________________ Escolaridade: ______________________
Filhos ( nome, idade e sexo); _____________________________________________
Profissão: ____________________________________________________________
Estado Civil: __________________________________________________________
Queixa Principal: ______________________________________________________

Historia da queixa ( inicio, quando notou, evolução clínica):

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Fez terapia anteriormente ( qual e quando?):
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Faz acompanhamento medico:

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Faz uso de algum medicamento?( nome e dosagem);

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Expectativas e objetivos sobre a terapia:

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Transtornos psiquiátricos familiares;

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 Vida adulta;
Relacionamento com parceiro:
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Relacionamento familia:
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Rotina e situação financeira ( se trabalha) :

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Principais atividades, lazeres e vida social:

Hobb viajar e estudar;

Observações:
Expectativas para terapia:
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Combinados de horarios e dias da semana:

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Responsável presente na Psicólogo nome + crp

Entrevista