Vistoria CFM

SUMÁRIO
RESOLUÇÃO CFM Nº 2.153/2016 ..........................................................................................4

QUESTÕES COMUNS PARA OS ROTEIROS DE VISTORIA ..............................................................9
ROTEIROS PARA CONSULTÓRIOS DO GRUPO 1 ........................................................................ 23
ROTEIROS PARA CONSULTÓRIOS DO GRUPO 2 ........................................................................ 60
ROTEIROS PARA CONSULTÓRIOS E SERVIÇOS DO GRUPO 3 .................................................... 94
CAPS – CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL.......................................................................... 155
CAPS I / CAPS II ......................................................................................................................... 155
CAPS i – CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL INFANTO-JUVENIL ......................................... 169
CAPS – CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL.......................................................................... 183
CAPS III / CAPS AD II / CAPS AD III ........................................................................................... 183
POSTOS DE SAÚDE DA FAMÍLIA - PSF ...................................................................................... 200
ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA - ESF ............................................................................... 200
UNIDADE BÁSICA DE SAÚDE DA FAMÍLIA – UBSF ................................................................... 200
UNIDADE BÁSICA DE SAÚDE .................................................................................................... 213
ROTEIROS PARA CONSULTÓRIOS E SERVIÇOS DO GRUPO 4 .................................................. 224
PROCEDIMENTOS ENDOSCÓPICOS (GRUPO 4) ....................................................................... 224
CONSULTÓRIO COLOPROCTOLOGIA (GRUPO 4) ..................................................................... 229
CONSULTÓRIO OTORRINOLARINGOLOGIA (GRUPO 4) ........................................................... 230
CONSULTÓRIO PNEUMOLOGIA (GRUPO 4) ............................................................................. 230
CONSULTÓRIO UROLOGIA (GRUPO 4) ..................................................................................... 230
PSIQUIATRIA – ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (GRUPO 4) .......................... 231
PSIQUIATRIA – APLICAÇÃO DA ELETROCONVULSOTERAPIA (GRUPO 4) ............................... 233
CENTRO DE SAÚDE ................................................................................................................... 237
AMBULATÓRIO (Policlínica / Centro Médico / Centro de Especialidades) ............................ 247
ROTEIRO DE VISTORIA PARA UNIDADES DE PRONTO ATENDIMENTO - UPA ........................ 263
ROTEIRO DE VISTORIA PARA HOSPITAL GERAL / ESPECIALIZADO ......................................... 313
ROTEIRO PARA HOSPITAL DIA ................................................................................................. 414
HOSPITAL PSIQUIÁTRICO ......................................................................................................... 454
COMUNIDADE TERAPÊUTICA MÉDICA .................................................................................... 454
1
SERVIÇO DE PSIQUIATRIA EM HOSPITAL GERAL ..................................................................... 454
ENFERMARIA PSIQUIÁTRICA EM HOSPITAL GERAL ................................................................ 454
SERVIÇO HOSPITALAR DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA ............................................................ 497
ROTEIRO IML / SVO .................................................................................................................. 517
SERVIÇO DE SOMATOCONSERVAÇÃO DE CADÁVERES ........................................................... 535
LABORATÓRIO DE ANÁLISES E PESQUISAS CLÍNICAS E DE PATOLOGIA ................................. 544
ROTEIRO PARA LABORATÓRIO DE ANATOMIA PATOLÓGICA ................................................ 555
ROTEIRO PARA SERVIÇOS DE ONCOLOGIA AMBULATORIAL .................................................. 563
SERVIÇOS DE ONCOLOGIA CLÍNICA ......................................................................................... 581
SERVIÇOS DE RADIOLOGIA E DIAGNÓSTICO POR IMAGEM.................................................... 593
SERVIÇO DE TELERRADIOLOGIA ............................................................................................... 603
SERVIÇO DE RADIOTERAPIA ..................................................................................................... 608
BANCO DE LEITE HUMANO (BLH) ............................................................................................ 619
POSTO DE COLETA DE LEITE HUMANO (PCLH) ........................................................................ 629
CENTRO DE TRATAMENTO DE QUEIMADOS ........................................................................... 632
SERVIÇOS DE HEMOTERAPIA ................................................................................................... 644
HEMOCENTRO COORDENADOR............................................................................................... 649
HEMOCENTRO REGIONAL / BANCO DE SANGUE .................................................................... 691
NÚCLEO DE HEMOTERAPIA ...................................................................................................... 730
UNIDADE DE COLETA E TRANSFUSÃO ..................................................................................... 762
UNIDADE DE COLETA................................................................................................................ 777
UNIDADE DE COLETA EXTERNA ............................................................................................... 785
AGÊNCIA TRANSFUSIONAL - AT ............................................................................................... 789
ROTEIRO PARA PERÍCIA MÉDICA ADMINISTRATIVA E/OU CÍVEL ........................................... 793
ROTEIRO PARA AVALIAÇÃO DA ACESSIBILIDADE DA UNIDADE DE SAÚDE ........................... 795
ROTEIRO PARA AVALIAÇÃO DA CONDIÇÃO DO MÉDICO INTERCAMBISTA ........................... 799
ROTEIRO PARA VISTORIA EM ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE QUE RECEBEM PACIENTES COM COVID-19
.................................................................................................................................................. 801
COVID ROTEIRO 1: Estabelecimentos de atenção primária incluindo consultórios, clínicas, policlínicas,
unidades básicas de saúde e outras ........................................................................................ 801
COVID ROTEIRO 2: Estabelecimentos de atendimento de urgência e emergência (UPA, Ama, Pronto
Socorros isolados ou hospitalares e Pronto Atendimentos) .................................................. 808
2
COVID ROTEIRO 3: Estabelecimentos de internação de pacientes (unidades de internação, leitos
hospitalares, hospitais de campanha) ..................................................................................... 815
COVID ROTEIRO 4: Para unidade de terapia intensiva específica para o COVID-19 .............. 829
TERMO DE VISTORIA Nº / /UF .................................................................. 837
RELATÓRIO DE VISTORIA Nº / /UF ........................................................... 838
TERMO DE NOTIFICAÇÃO Nº / /UF .......................................................... 840
3
RESOLUÇÃO CFM Nº 2.153/2016
(Publicada no D.O.U. em 18 de setembro de 2017, Seção I, p. 87)
ANEXO ATUALIZADO EM 19/10/2020
(Inclui Roteiro para Fiscalização de Hospital Geral, UPA e ambiente COVID-19)
Altera o anexo I da Resolução CFM nº 2.056/2013 e dispõe sobre a

nova redação do manual de vistoria e fiscalização da medicina no Brasil.
Altera o texto do anexo II – Da anamnese das prescrições e evoluções
médicas – da Resolução CFM nº 2.057/2013, publicada no D.O.U. de
12 de nov. de 2013, Seção I, p. 165-171 e revoga o anexo II da
Resolução CFM nº 2.056/2013, publicada no D.O.U de 12 de novembro
de 2013, Seção I, p. 162-3 e o anexo II da Resolução CFM nº 2073/2014
publicada no D.O.U. de 11 de abril de 2014, Seção I, p. 154.
O CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, no uso das atribuições conferidas pela Lei nº 3.268, de
30 de setembro de 1957, alterada pela Lei nº 11.000, de 15 de dezembro de 2004, regulamentada
pelo Decreto nº 44.045, de 19 de julho de 1958, e a Lei 12.842/13, e
CONSIDERANDO que a Resolução CFM nº 2056/2013 trata de um processo de transformação da

prática médica;
CONSIDERANDO que a Lei nº 12.871, de 22 de outubro de 2013, que estabelece ser obrigação
dos Conselhos de Medicina fiscalizar a prática médica dos intercambista, bem como por ser
necessário controlar as ações dos supervisores e tutores médicos;
CONSIDERANDO que esta mesma Resolução terá impacto na formação do médico do ensino na
graduação até sua formação especializada;
CONSIDERANDO, ainda, que o processo de implantação está previsto em etapas para elementos
quantitativos para a prática do ato médico e qualitativos para aferição de seu desempenho,
permitindo o contínuo aperfeiçoamento de elementos técnicos, tecnológicos e de caráter
humanísticos;
CONSIDERANDO, finalmente, o decidido em reunião plenária de 30 de setembro de 2016,
RESOLVE:
Art. 1º Alterar o artigo 5º, do anexo I, da Resolução CFM nº 2.056/2013, que passa vigorar com a
seguinte redação:
Art. 5º No exercício de suas atividades, os membros da equipe de fiscalização adotarão as

seguintes providências:
4
I - Verificar se os serviços fiscalizados estão de acordo com a atividade declarada pelo
médico na prática privada, no contrato social registrado de pessoas jurídicas e, nos
estabelecimentos públicos, o que consta como sua atividade-fim, bem como regularizados
no Conselho Regional de Medicina.
II - Lavrar o Termo de Vistoria.
III - O Termo de Vistoria especificará as condições encontradas no serviço fiscalizado,

podendo utilizar, inclusive, métodos de imagem que confirmem os dados coletados,
evitando a identificação de pacientes quando os registros envolverem a imagem de
pessoas.
IV – Havendo irregularidades, será lavrado juntamente com o Termo de Vistoria, se

necessário, o Termo de Notificação.
§ 1º O Termo de Vistoria será entregue ao fiscalizado, obrigatoriamente, ao final de cada

fiscalização;
§ 2º O Termo de Notificação deverá ser entregue concomitantemente com o Termo de

Vistoria quando:
I – constatada ausência de condições mínimas de segurança, para o ato médico ou

evidente prejuízo para os pacientes, quer pela existência de potencial risco à saúde,
desrespeito à sua dignidade ou pudor, quer por violação ao sigilo do ato médico por quebra
da privacidade e confidencialidade.
a) constatada a ausência ou não funcionamento adequados de equipamentos e/ou

insumos de suporte à vida;
b) tenham a infraestrutura física da unidade gravemente comprometida para a segurança

do paciente e/ou do ato médico;
c) não tenham suas escalas de plantão completas, comprometendo a continuidade da

segurança assistencial;
d) não contar com médicos diaristas em instituições onde se proceda internação hospitalar;
e) não tiver Diretor Técnico-Médico conforme disposto em normativos específicos ou não

estiver o estabelecimento inscrito no Conselho Regional de Medicina;
Art. 2º Acrescentar o parágrafo 4º, no artigo 6º, do anexo I, da Resolução CFM nº 2.056/2013, com
a seguinte redação:
§4º Aquelas situações que estiverem fora do perfil para notificação imediata terão a
notificação expedida pelo coordenador de fiscalização.
Art. 3º Alterar a alínea “c” do art. 45, do anexo I, da Resolução CFM nº 2.056/2013, que passa
vigorar com a seguinte redação:
c) contemplar a seguinte ordem: anamnese e exame físico, folhas de prescrição e de

evolução exclusiva para médicos e enfermeiros, folhas de assentamento evolutivo comum
para os demais profissionais que intervenham na assistência.
5
Art. 4º Alterar o título do Capítulo XI, do anexo I, da Resolução CFM nº 2.056/2013 que passa
vigorar com a seguinte redação:
Do registro em prontuário da anamnese e exame físico, prescrições e evoluções médicas.
Art. 5º O artigo 51, do anexo I, da Resolução CFM nº 2.056/2013 e as alíneas “a” a “m”, do item II,
do anexo II - DA ANAMNESE DAS PRESCRIÇÕES E EVOLUÇÕES MÉDICAS – da Resolução
CFM nº 2.057/2013, passam vigorar com a seguinte redação:
Art. 51. Para obedecer ao disposto no art. 87 do Código de Ética Médica e seus parágrafos,
o registro em prontuário deve, no mínimo, conter os seguintes dados:
1- Anamnese, onde deve constar:
a) Identificação do paciente: nome, idade, data de nascimento, filiação, estado civil, raça,
sexo, religião, profissão, naturalidade, endereço e telefone;
b) Queixa principal: descrição sucinta da razão da consulta;
c) História da doença atual: relato do adoecimento, início, principais sinais e sintomas,

tempo de duração, forma de evolução, consequências, tratamentos realizados,
internações, outras informações relevantes;
d) História familiar: doenças pregressas na família, estado de saúde dos pais, se falecidos,
a idade e a causa, principal ocupação dos pais, quantos filhos na prole, forma de
relacionamento familiar, nas avaliações psiquiátricas registrar a existência de doença
mental na família;
e) História pessoal: informações sobre sua gestação e doenças intercorrentes da mãe

durante a gestação, doenças fetais, parto eutócico ou distócico, condições de nascimento,
evolução psicomotora com informações sobre idade em que falou e deambulou; doenças
intercorrentes na infância, ciclo vacinal, aprendizado na escola, sociabilidade em casa, na
escola e na comunidade; trabalho, adoecimento no trabalho, relações interpessoais na
família, no trabalho e na comunidade; puberdade, vida sexual e reprodutiva, menopausa e
andropausa; se professa alguma religião e qual; doenças preexistentes relacionadas ou
não ao atual adoecimento; situação atual de vida;
f) Revisão por sistemas com interrogatório sucinto sobre pele e anexos, sistema olfatório e
gustativo, tato, visual e auditivo, cardiocirculatório e linfático, osteomuscular e articular,
gênito-urinário e neuroendócrino e psíquico;
2) Exame físico
3) Exame do estado mental (para a psiquiatria e neurologia): senso-percepção,

representação, conceito, juízo e raciocínio, atenção, consciência, memória, afetividade,
volição e linguagem;
4) Hipóteses diagnósticas: possíveis doenças que orientarão o diagnóstico diferencial e a

requisição de exames complementares;
5) Exames complementares: exames solicitados e registro dos resultados (ou cópia dos
próprios exames);
6
6) Diagnóstico: de acordo com o CID da Organização Mundial da Saúde em vigor;
7) Conduta: terapêutica instituída e encaminhamento a outros profissionais;
8) Prognóstico: quando necessário por razões clínicas ou legais;
9) Sequelas: fundamentação para prescrições específicas como órteses e próteses e,

materiais especiais;
10) Causa da morte.
Art. 6º Aprovar a nova redação do manual de vistoria e fiscalização da medicina no Brasil, disponível
na íntegra no sítio eletrônico do CFM, por meio do link http://portal.cfm.org.br/fiscalizacao/
Art. 7º Revogar o anexo II da Resolução CFM nº 2.056/2013, publicada no D.O.U de 12 de

novembro de 2013, Seção I, p. 162-3 e o anexo II da Resolução CFM nº 2073/2014 publicada no
D.O.U. de 11 de abril de 2014, Seção I, p. 154.
Art. 8º Esta resolução entra em vigor na data de sua publicação.
Brasília-DF, 30 de setembro de 2016.
CARLOS VITAL TAVARES CORRÊA LIMA HENRIQUE BATISTA E SILVA
Presidente Secretário-geral
7
EXPOSIÇÃO DE MOTIVOS DA RESOLUÇÃO CFM Nº 2.153/2016
Por se tratar de processo absolutamente inovador para o exercício da medicina, a

Resolução CFM nº 2056/2013 precisará de constantes ajustes para o controle dos atos
praticados pelos médicos, quer em seus aspectos de segurança para os pacientes, quer para
a segurança do ato ou intervenção médica em si.
A aplicação prática desse novo sistema de controle impõe correções periódicas,

notadamente porque, na ausência de um sistema que tornasse uniforme a prática fiscalizatória,
cada Conselho Regional de Medicina (CRM) desenvolveu sistemática própria com elementos
valorativos que incorporados pelo novo sistema só têm a enriquecer a implantação da nova
metodologia.
Foi com a aplicação prática nos 27 CRMs, contando com a experiência de Médicos
Fiscais e Conselheiros, que surgiram as contribuições aqui expostas. São elementos que
mensuram qualitativamente o trabalho e a segurança do médico e a certeza da aplicação
correta da medicina para pacientes e sociedade.
Os elementos quantitativos continuam a ser produzidos tanto pela necessidade de
incorporar novos equipamentos e estabelecimentos específicos previstos na Resolução
matricial, quanto porque as sociedades de especialidades têm se pronunciado com o objetivo
de contribuir com o aperfeiçoamento do dispositivo fiscalizatório.
Assim, modificações continuarão a ocorrer com a incorporação de procedimentos,

elementos valorativos ou qualitativos para a segurança do ato médico, para o aprendizado, bem
como para a prática médica.
Vale salientar que as modificações no artigo 5º da Resolução matricial se fizeram

necessárias na medida em que os Conselhos de Medicina passaram a aplicar a nova
Resolução e decretar as intervenções previstas pela mesma, além das sanções que se obriga
a impor a quem as desacate.
As sugestões dos Conselhos de Medicina e seus departamentos de fiscalização, tanto

quanto a contribuição dos médicos em geral quer como pessoas físicas, quer como sociedades
de especialidade balizarão sempre os ajustes necessários ao pleno funcionamento deste
dispositivo normativo.
EMMANUEL FORTES SILVEIRA CAVALCANTI
Relator
8
MANUAL DE VISTORIA E FISCALIZAÇÃO DA MEDICINA NO BRASIL
ANEXO ATUALIZADO EM 19/10/2020
(Inclui Roteiro para Fiscalização de Hospital Geral, UPA e ambiente COVID-19)
QUESTÕES COMUNS PARA OS ROTEIROS DE VISTORIA
Equipe de fiscalização Data da fiscalização: / /
Nome: Horário de início:
Nome: Horário de término:
Nome: Processo de fiscalização:
Fato gerador:
Origem:
Acompanhante(s) / Informante(s) da instituição fiscalizada:
Cargo ou função:
IDENTIFICAÇÃO – INFORMAÇÕES GERAIS – PESSOA FÍSICA
( ) Único Nº CRM (Pessoa Física): CNS:
( ) Compartilhado (relacionar médicos)
Nome: Especialidade / RQE:
CEP: Endereço:
Bairro: Município: UF:
Telefone: ( ) Fax: ( )
E-mail: Site:
Alvará da Vigilância Sanitária (recomendatório) Referente ao exercício de:
9
( )SIM ( )NÃO
Lei nº 6437/77, art. 10 São infrações sanitárias:
II - construir, instalar ou fazer funcionar hospitais, postos ou

casas de saúde, clínicas em geral, casas de repouso, serviços
ou unidades de saúde, estabelecimentos ou organizações
afins, que se dediquem à promoção, proteção e recuperação
da saúde, sem licença do órgão sanitário competente ou
contrariando normas legais e regulamentares pertinentes:
Observação:
IDENTIFICAÇÃO – INFORMAÇÕES GERAIS – PESSOA JURÍDICA

( ) Matriz Nº CRM: CNPJ: CNES:
( ) Filial
Razão Social: Nome fantasia:
CEP: Endereço:
E-mail: Site:
Diretor Técnico Médico: (obrigatório) Nº do CRM/UF: RQE:
Decreto nº 20931/32, art. 28
Art. 28 Nenhum estabelecimento de hospitalização ou de

assistência médica pública ou privada poderá funcionar, em
qualquer ponto do território nacional, sem ter um diretor
técnico e principal responsável, habilitado para o exercício da
medicina nos termos do regulamento sanitário federal.
Resolução CFM nº 2147/16

Resolução CFM nº 2127/15 (incluir apenas para PSF, Unidades
Básicas de Saúde, Caps I e II, Caps i, Postos de Perícias
Médicas da Previdência Social e Serviços de Hematologia e
Hemoterapia)
Diretor Clínico: Nº do CRM/UF:
10
( )SIM ( )NÃO
Decreto Lei nº 20931/32, art. 24 (Os institutos hospitalares de

qualquer natureza, públicos ou particulares, os laboratórios de
análises e pesquisas clínicas, os laboratórios de soros, vacinas
e outros produtos biológicos, os gabinetes de raios X e os
institutos de psicoterapia, fisioterapia e ortopedia, e os
estabelecimentos de duchas ou banhos medicinais, só
poderão funcionar sob responsabilidade e direção técnica de
médicos ou farmacêuticos, nos casos compatíveis com esta
profissão, sendo indispensável para o seu funcionamento,
licença da autoridade sanitária.)
Alvará do Corpo de Bombeiros (recomendatório) Referente ao exercício de:

( )SIM ( )NÃO
Certificado de Regularidade de Inscrição de Pessoa Jurídica Válido até:
(obrigatório)
Resolução CFM nº 1980/11 (cadastro/registro)
Lei nº 6839/80, art. 1º: O registro de empresas e a anotação

dos profissionais legalmente habilitados, delas encarregados,
serão obrigatórios nas entidades competentes para a
fiscalização do exercício das diversas profissões, em razão da
atividade básica ou em relação àquela pela qual prestem
serviços a terceiros.
RDC Anvisa nº 63/11, art. 31: O serviço de saúde deve manter

disponíveis registros de formação e qualificação dos
profissionais compatíveis com as funções desempenhadas.
Observação:
NATUREZA DO SERVIÇO
( ) PÚBLICO ( ) PRIVADO ( ) GESTÃO ( ) ENSINO MÉDICO
( ) Municipal ( ) Filantrópico ( ) OS ( ) SIM ( ) NÃO
( ) Estadual ( ) Beneficente ( ) OSCIP SE SIM:
( ) Federal ( ) Lucrativo ( ) Público Apresentou documento que
comprove a legalidade do ensino
( ) Universitário ( ) Universitário ( ) Privada
médico
11
( ) Outros ( ) SIM (...) NÃO
Portaria MS/MEC 285/15
(especificar)
Lei nº 11788/08 (lei de estágio)
Estágio Curricular
( ) SIM ( ) NÃO
Estágio Extracurricular
( ) SIM ( ) NÃO
Convênio
( ) SIM ( ) NÃO
Preceptor
( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
O preceptor estava presente no
momento da vistoria
( ) SIM ( ) NÃO
No momento da vistoria, foi

constatada a presença de
acadêmico sem supervisão de
preceptor e/ou médica (Se
marcar SIM, gera irregularidade)
( ) SIM ( ) NÃO
ABRANGÊNCIA DO SERVIÇO
Intermunicipal: ( ) microrregional ( ) Local/Municipal ( ) Nacional
( ) macrorregional ( ) Estadual/ Distrital ( ) Interestadual / Fronteiras
CONVÊNIOS E ATENDIMENTO
( ) SUS ( ) Particular ( ) Convênio Próprio ( ) Convênios
HORÁRIOS DE FUNCIONAMENTO
( ) Diurno ( ) Noturno ( ) 24 horas
( ) Plantão ( ) Sobreaviso
12
CONDIÇÕES ESTRUTURAIS DE AMBIENTE ESPECÍFICO (itens recomendatórios)
(Comum a todos os ambientes)
Sinalização de acessos ( ) SIM ( ) NÃO

Ambiente com conforto térmico ( ) SIM ( ) NÃO
ABNT 7256
Ambiente com conforto acústico ( ) SIM ( ) NÃO
NR 17
Iluminação suficiente para a realização das atividades com segurança (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
RDC Anvisa nº 50/02
Ambiente com boas condições de higiene e limpeza ( ) SIM ( ) NÃO

Instalações elétricas compatíveis com a segurança do paciente (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
ESTRUTURA ORGANIZACIONAL E INFRAESTRUTURA

Sala de espera com bancos ou cadeiras (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
RCD Anvisa nº 50/02
Área para registro de pacientes / marcação (recepção) (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Sanitários para pacientes (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Sanitários adaptados para os portadores de necessidades especiais (PNE) ( ) SIM ( ) NÃO

(obrigatório)
Normas de limpeza e desinfecção das áreas classificadas: críticas, não-críticas, ( ) SIM ( ) NÃO
semi-críticas
Controle de pragas ( ) SIM ( ) NÃO
13
Ministério do Trabalho. Secretaria de Saúde do Trabalhador. NR 32 Saúde do
trabalhador em estabelecimento de saúde, item 32.10.6
RDC Anvisa nº 50/02, item 6 (telas milimétricas)

No momento da vistoria, foi observada a presença de animais sinantrópicos (ratos, ( ) SIM ( ) NÃO
abelhas, pulgas, mosquitos, aranhas, baratas, formigas, mosca, cupins, entre
outros)
Ministério do Trabalho. Secretaria de Saúde do Trabalhador. NR 32 Saúde do
trabalhador em estabelecimento de saúde, item 32.10.6
Programa de Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde (PGRSS) ( ) SIM ( ) NÃO

Resolução Conama nº 358/05, art. 2º, inciso XI
Instalações adequadas para a acessibilidade ao portador de necessidades especiais ( ) SIM ( ) NÃO
(ABNT NBR 9050/04)
Instalações prediais livres de trincas, rachaduras, mofos e/ou infiltrações ( ) SIM ( ) NÃO
Registro de manutenção preventiva e corretiva ( ) SIM ( ) NÃO
Observações:
RECURSOS HUMANOS - PSF QUANTIDADE
Médicos
Enfermeiro
Auxiliar / Técnico em Enfermagem
Cirurgião dentista
Auxiliar de consultório dentário ou técnico em higiene dental
Agente comunitário de saúde
Assistente Social
Psicólogo
Fisioterapeuta
Terapeuta ocupacional
Nutricionista
14
Farmacêutico
Psicólogo
Psicomotricista
Educador físico
Musicoterapeuta
Artesão
Recepcionista
Auxiliar de serviços gerais
Outros
CORPO CLÍNICO
CRM NOME RQE ESPECIALIDADE SITUAÇÃO

CADASTRAL
PRODUÇÃO MÉDICA MENSAL QUANTIDADE
Consultas médicas por dia
Consultas médicas por mês
Consultas médicas por ano
PUBLICIDADE
Publicidade externa / Fachada Apresenta o nome do diretor técnico com CRM (obrigatório
para pessoa jurídica):
( ) Sim ( ) Não
( ) Sim ( ) Não
15
Resolução CFM nº 1974/11, art. 5º
Anuncia em:
( ) Cartão de visitas ( ) Placas ou cartazes internos ( ) Folder ( ) Mídia TV/Rádio ( ) Meio digital
Se marcar uma das opções, abre os itens abaixo:
OS ANÚNCIOS CONTÊM (obrigatório)
Nome do profissional ou empresa (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Resolução CFM nº 1974/11, art. 2º, alínea a
Número da inscrição no CRM da jurisdição (pessoa física ou jurídica) (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Resolução CFM nº 1974/11, art. 2º, alínea c
Especialidade e/ou área de atuação ( ) SIM ( ) NÃO
Resolução CFM nº 1974/11, art. 2º, alínea b
SE SIM:
Número de registro de qualificação de especialista (RQE) (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Resolução CFM nº 1974/11, art. 2º, alínea d
ESSE QUADRO DEVERÁ SER CONDICIONAL. O MÉDICO FISCAL SÓ ABRIRÁ SE FOR NECESSÁRIO.
Nas opções abaixo, se a marcação foi SIM, gera irregularidade
DURANTE A VISTORIA HOUVE EVIDÊNCIAS DE QUE O MÉDICO
Anuncia, quando não especialista, que trata de sistemas orgânicos, órgãos ou ( ) SIM ( ) NÃO
doenças específicas, por induzir a confusão com divulgação de especialidade
Anuncia aparelhagem de forma a lhe atribuir capacidade privilegiada ( ) SIM ( ) NÃO
Participa de anúncios de empresas ou produtos ligados à Medicina, dispositivo este ( ) SIM ( ) NÃO
que alcança, inclusive, as entidades sindicais ou associativas médicas
16
Permite que seu nome seja incluído em propaganda enganosa de qualquer ( ) SIM ( ) NÃO
natureza
Permite que seu nome circule em qualquer mídia, inclusive na internet, em ( ) SIM ( ) NÃO
matérias desprovidas de rigor científico
Resolução CFM nº 1974/11, art. 3º, alínea e
Faz propaganda de método ou técnica não aceito pela comunidade científica ( ) SIM ( ) NÃO
Resolução CFM nº 1974/11, art. 3º, alínea f
Expõe a figura de seu paciente como forma de divulgar técnica, método ou ( ) SIM ( ) NÃO
resultado de tratamento
SE SIM:
Possui a autorização expressa do paciente ( ) SIM ( ) NÃO
(Se a questão anterior for SIM, esta tem que ser SIM. Caso marque NÃO, gera
irregularidade)
Resolução CFM nº 1974/11, art. 3º, alínea g
Anuncia a utilização de técnicas exclusivas ( ) SIM ( ) NÃO
Resolução CFM nº 1974/11, art. 3º, alínea h
Oferece seus serviços por meio de consórcio e similares ( ) SIM ( ) NÃO
Resolução CFM nº 1974/11, art. 3º, alínea i
Oferece consultoria a pacientes e familiares como substituição da consulta médica ( ) SIM ( ) NÃO
presencial
Resolução CFM nº 1974/11, art. 3º, alínea j
Garante, promete ou insinua bons resultados do tratamento ( ) SIM ( ) NÃO
Resolução CFM nº 1974/11, art. 3º, alínea k
Anuncia pós-graduação realizada para a capacitação pedagógica em especialidades ( ) SIM ( ) NÃO

médicas e suas áreas de atuação
(somente é permitido o anúncio quando estiver relacionado à especialidade e área

de atuação registrada no Conselho de Medicina)
17
Resolução CFM nº 1974/11, art. 3º, alínea l
Anuncia cursos e atualizações realizados ( ) SIM ( ) NÃO

PRONTUÁRIO
Resoluções CFM nº 1638/02 e 1821/07
Guarda: ( ) Consultório do próprio médico
( ) Área comum em ambulatório
( ) SAME (SE SIM, abrir roteiro específico)
RDC Anvisa nº 63/11, art. 25
Código de Ética Médica, art. 87, §2º
O local de guarda garante a preservação do sigilo ( ) SIM ( ) NÃO (obrigatório)
Arquivo médico ( ) Individual ( ) Compartilhado
( ) Prontuário manual
( ) Prontuário eletrônico
(..) Prontuário manual e eletrônico
SE ELETRÔNICO:
Prontuário eletrônico disponível para a fiscalização (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Se a resposta for NÃO, incluir nas irregularidades que: “Não foi possível o acesso
aos prontuários”
AS FICHAS CLÍNICAS AVALIADAS ESTAVAM PREENCHIDAS COM: (itens obrigatórios)
18
Data de atendimento do ato médico ( ) SIM ( ) NÃO
Horário de atendimento do ato médico ( ) SIM ( ) NÃO
Identificação do paciente ( ) SIM ( ) NÃO
Resolução CFM nº 2056/13, art. 51, item 1, alínea a
Queixa principal ( ) SIM ( ) NÃO
Resolução CFM nº 2056/13, art. 51, item 1, alínea b
História da doença atual ( ) SIM ( ) NÃO
Resolução CFM nº 2056/13, art. 51, item 1, alínea c
História familiar ( ) SIM ( ) NÃO
Resolução CFM nº 2056/13, art. 51, item 1, alínea d
História pessoal ( ) SIM ( ) NÃO
Resolução CFM nº 2056/13, art. 51, item 1, alínea e
Revisão por sistemas com interrogatório sucinto sobre:
( ) pele e anexos
( ) sistema olfatório e gustativo
( ) visual
( ) auditivo
( ) tátil
( ) cardiocirculatório e linfático
( ) osteomuscular e articular
( ) gênito-urinário
( ) neuroendócrino
( ) psíquico
Resolução CFM nº 2153/16, art. 51, item 1, alínea f
Exame físico ( ) SIM ( ) NÃO
19
Resolução CFM nº 2056/13, art. 51, item 2
Exame do estado mental (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO
PARA: PSIQUIATRIA - NEUROLOGIA – NEUROCIRURGIA E GERIATRIA (obrigatório)

Resolução CFM nº 2057/13, anexo II, Da anamnese das prescrições e evoluções
médica
Hipóteses diagnósticas ( ) SIM ( ) NÃO
Exames complementares ( ) SIM ( ) NÃO
Diagnóstico ( ) SIM ( ) NÃO
Resolução CFM nº 2056/13, art. 51, alínea j
Conduta ( ) SIM ( ) NÃO
Resolução CFM nº 2056/13, art. 51, alínea k
Prognóstico (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Resolução CFM nº 2056/13, art. 51, alínea l
Sequelas (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Resolução CFM nº 2056/13, art. 51, alínea m
Em caso de óbito registro da causa da morte (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Resolução CFM nº 2056/13, art. 51, alínea n
Resolução CFM nº 1779/05, art. 2º, item d
Portaria nº 116/09, art. 18: Os dados informados em todos os campos da D.O. são
de responsabilidade do médico que atestou a morte, cabendo ao atestante
preencher pessoalmente e revisar o documento antes de assiná-lo.
Letra legível (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Código de Ética Médica, art. 11
20
Informações compreensíveis (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Identificação do médico assistente nas evoluções / prescrições / atendimentos ( ) SIM ( ) NÃO
Observações:
FORMULÁRIOS SIM NÃO
Receituário comum ( ) SIM ( ) NÃO
Tipo: ( ) Manual
( ) Eletrônico
( ) Manual e Eletrônico
Lei nº 5991/73, art. 35
Receita de controle especial – (carbonada/branca) (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Lei nº 5991/73, art. 43
Portaria SVS/MS nº 344/98
Faz prescrição de medicamentos controlados ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
A notificação de receita B (azul) está disponível (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Portaria SVS/MS nº 344/98, Capítulo V, Da prescrição
Faz prescrição de psicotrópicos anorexígenos (lista B2) ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Notificação de receita B2 (azul) disponível (obrigatório)
Faz prescrição de morfina e seus derivados, anfetamínicos (lista A1, A2 e A3) ( ) SIM ( ) NÃO
21
SE SIM:
Notificação de receita A (amarela) disponível (obrigatório)
Formulários de Notificação de Agravos Compulsórios (pode utilizar o receituário ( ) SIM ( ) NÃO

comum)
Portaria MS/GM nº 4/17
Requisição padronizada de Exames Complementares e Procedimentos ( ) SIM ( ) NÃO

(recomendatório)
( ) Manual
( ) Eletrônico
( ) Manual e Eletrônico
Atestados médicos padronizados (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO
( ) Manual
( ) Eletrônico
( ) Manual e Eletrônico (pode utilizar o receituário comum)
( ) SIM ( ) NÃO
Fichas de encaminhamento aos serviços de atenção secundária e terciária
(recomendatório)
Termo de consentimento esclarecido (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Resolução CFM nº 1931/09 (Código de Ética Médica)
Portaria SVS nº 344/98
( ) SIM ( ) NÃO
No momento da vistoria, foi constatada a presença de assinatura ou carimbo
prévio em algum formulário
Se a resposta for SIM, gera irregularidade
22
ROTEIROS PARA CONSULTÓRIOS DO GRUPO 1
Consultórios ou serviços onde se exerce a medicina básica sem procedimento, sem anestesia local e sem
sedação
CONSULTÓRIO INDIFERENCIADO (GRUPO 1)
(ITENS OBRIGATÓRIOS)
Privacidade e a confidencialidade garantidas ( ) SIM ( ) NÃO
Exames acompanhados por auxiliar de sala ( ) SIM ( ) NÃO
Parecer CFM nº 08/00 (recomendatório)
2 cadeiras ou poltronas- uma para o paciente e outra para o acompanhante ( ) SIM ( ) NÃO
1 cadeira ou poltrona para o médico ( ) SIM ( ) NÃO
1 mesa/birô ( ) SIM ( ) NÃO
1 maca acolchoada simples, revestida com material impermeável ( ) SIM ( ) NÃO
Lençóis para as macas ( ) SIM ( ) NÃO
1 biombo ou outro meio de divisória ( ) SIM ( ) NÃO
1 escada de 2 ou 3 degraus para acesso dos pacientes à maca ( ) SIM ( ) NÃO
Medicamentos sujeitos à controle especial no local ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
1 local com chave para a guarda de medicamentos sujeitos a controle especial

(obrigatório)
Portaria MS/SVS 344/1998 – art. 67
1 pia ou lavabo ( ) SIM ( ) NÃO
Toalhas de papel ( ) SIM ( ) NÃO
Sabonete líquido para a higiene ( ) SIM ( ) NÃO
Lixeiras com pedal ( ) SIM ( ) NÃO
1 esfigmomanômetro ( ) SIM ( ) NÃO
23
1 estetoscópio clínico ( ) SIM ( ) NÃO
1 termômetro clínico ( ) SIM ( ) NÃO
1 martelo para exame neurológico ( ) SIM ( ) NÃO
1 lanterna com pilhas ( ) SIM ( ) NÃO
Abaixadores de língua descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO
Luvas descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO
1 negatoscópio ou outro meio digital que possibilite a leitura da imagem ( ) SIM ( ) NÃO
1 otoscópio ( ) SIM ( ) NÃO
1 balança antropométrica adequada à faixa etária ( ) SIM ( ) NÃO
1 fita métrica plástica flexível inelástica ( ) SIM ( ) NÃO
1 oftalmoscópio ( ) SIM ( ) NÃO
CONSULTÓRIO ALERGIA E IMUNOLOGIA (GRUPO 1)
(OS ITENS QUE NÃO FOREM OPCIONAIS SÃO OBRIGATÓRIOS)
2 cadeiras ou poltronas - uma para o paciente e outra para o acompanhante ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:

(obrigatório)
24
1 martelo para exame neurológico (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO
1 otoscópio(opcional) ( ) SIM ( ) NÃO
1 balança antropométrica adequada à faixa etária (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO
1 fita métrica plástica flexível inelástica (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO
1 oftalmoscópio (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO
Medidor de pico de fluxo expiratório (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO
CONSULTÓRIO ANESTESIOLOGIA (GRUPO 1)
25
SE SIM:

(obrigatório)
1 lanterna com pilhas (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO
Luvas descartáveis (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO
1 otoscópio (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO
CONSULTÓRIO ANGIOLOGIA (GRUPO 1)
(OS ITENS QUE NÃO FOREM OPCIONAIS SÃO OBRIGATÓRIOS )
26
SE SIM:

(obrigatório)
Abaixadores de língua descartáveis (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO
27
CONSULTÓRIO CANCEROLOGIA (GRUPO 1)
(OS ITENS QUE NÃO FOREM OPCIONAIS SÃO OBRIGATÓRIOS
SE SIM:
1 local com chave para a guarda de medicamentos sujeitos a controle

especial (obrigatório)
28
CONSULTÓRIO CARDIOLOGIA (GRUPO 1)
SE SIM:

29
CONSULTÓRIO CLÍNICA MÉDICA (GRUPO 1)
(TODOS OS ITENS SÃO OBRIGATÓRIOS)
SE SIM:

Portaria MS/SVS 344/1998 – art. 67)
30
CONSULTÓRIO DERMATOLOGIA (GRUPO 1)
1 maca acolchoada simples, revestida com material impermeável (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO
Lençóis para as macas (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO
1 escada de 2 ou 3 degraus para acesso dos pacientes à maca (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:

31
Foco luminoso ( ) SIM ( ) NÃO
Lupa ( ) SIM ( ) NÃO
Torneira acionada (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO
CONSULTÓRIO ENDOCRINOLOGIA E METABOLOGIA (GRUPO 1)
32
SE SIM:

Glicosímetro com fitas e lancetas (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO
33
CONSULTÓRIO GASTROENTEROLOGIA (GRUPO 1)
SE SIM:

(obrigatório)
34
CONSULTÓRIO GERIATRIA (GRUPO 1)
Exames físicos acompanhados por auxiliar de sala ( ) SIM ( ) NÃO
Lei nº 10741/03 (Estatuto do idoso)
SE SIM:

(obrigatório)
35
CONSULTÓRIO HEMATOLOGIA E HEMOTERAPIA (GRUPO 1)
SE SIM:

36
CONSULTÓRIO HOMEOPATIA (GRUPO 1)
37
SE SIM:

CONSULTÓRIO INFECTOLOGIA (GRUPO 1)
38
SE SIM:

39
CONSULTÓRIO MEDICINA DO TRABALHO (GRUPO 1)
SE SIM:

40
Rinoscópio ( ) SIM ( ) NÃO
Goniômetro ( ) SIM ( ) NÃO
Dinamômetro ( ) SIM ( ) NÃO
CONSULTÓRIO MEDICINA DO TRÁFEGO (GRUPO 1)
SE SIM:

41
1 dinamômetro ( ) SIM ( ) NÃO
Equipamento para avaliação (campo visual, estereopsia, ofuscamento e visão ( ) SIM ( ) NÃO
noturna)
Material para identificação das cores verde, vermelha e amarela ( ) SIM ( ) NÃO
Utiliza a tabela de Snellen para a avaliação da acuidade visual ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Respeita a distância de 6 metros de profundidade e 1,5 de altura do chão
SE NÃO:
Utiliza a tabela de Snellen adequadas para distâncias menores (de 3 ou de 4

metros) ou a tela de AV computadorizada
Equipamento refrativo de mesa (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO
42
CONSULTÓRIO MEDICINA AEROESPACIAL (GRUPO 1)
SE SIM:

43
CONSULTÓRIO MEDICINA ESPORTIVA (GRUPO 1)
SE SIM:

44
Talas infláveis ( ) SIM ( ) NÃO
Adipômetro ou similar ( ) SIM ( ) NÃO
CONSULTÓRIO NEFROLOGIA (GRUPO 1)
SE SIM:

45
CONSULTÓRIO NEUROLOGIA (GRUPO 1)
SE SIM:
46
Diapasão ( ) SIM ( ) NÃO
CONSULTÓRIO NUTROLOGIA (GRUPO 1)
(OS ITENS QUE NÃO FOREM OPCIONAIS SÃO ESSENCIAIS)
47
SE SIM:

(obrigatório)
Bioimpedância ( ) SIM ( ) NÃO
Calorímetro (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO
Antropômetro ( ) SIM ( ) NÃO
48
Adipômetro ou similar ( ) SIM ( ) NÃO
CONSULTÓRIO ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA (GRUPO 1)
1 cadeira ou poltronas para o médico ( ) SIM ( ) NÃO
1 maca acolchoada simples, revestida com material impermeável, com lençol ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:

Local adequado para a troca de roupa ( ) SIM ( ) NÃO
49
1 goniômetro ( ) SIM ( ) NÃO
CONSULTÓRIO PEDIATRIA (GRUPO 1)
Lei nº 8069/90 (Estatuto da Criança e do Adolescente)
SE SIM:

(obrigatório)
50
1 esfigmomanômetro com manguitos pediátricos e adultos ( ) SIM ( ) NÃO
1 balança tipo bandeja para pesagem de recém-nascidos e lactentes ( ) SIM ( ) NÃO
Régua antropométrica ( ) SIM ( ) NÃO
CONSULTÓRIO MEDICINA LEGAL E PERÍCIAS MÉDICAS (GRUPO 1)

EXCLUSIVO PARA PERÍCIA PREVIDENCIÁRIA

2 cadeiras ou poltronas – uma para o paciente e outra para o acompanhante ( ) SIM ( ) NÃO
1 cadeira giratória para o médico ( ) SIM ( ) NÃO
1 maca com lençol de tecido ou descartável ( ) SIM ( ) NÃO
51
Biombo (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO
Sabonete líquido ( ) SIM ( ) NÃO
Colposcópio (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO
Ataduras de crepom, gazes e esparadrapos ( ) SIM ( ) NÃO
Clorexidina 2% ( ) SIM ( ) NÃO
Lixeira para material contaminado ( ) SIM ( ) NÃO
Máquina fotográfica ou similar ( ) SIM ( ) NÃO
Telefone e campainha de emergência ( ) SIM ( ) NÃO
52
EXCLUSIVO PARA IML

1 cadeira giratória para o médico ( ) SIM ( ) NÃO
1 maca com lençol de tecido ou descartável ( ) SIM ( ) NÃO
1 local com chave para a guarda de material de custódia ( ) SIM ( ) NÃO
53
Foco com haste flexível ( ) SIM ( ) NÃO
Aventais, gorros e máscaras ( ) SIM ( ) NÃO
Aventais para os examinados ( ) SIM ( ) NÃO
Espéculos vaginais descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO
Ataduras de crepom, gazes e esparadrapos ( ) SIM ( ) NÃO
Material para coleta de secreções ( ) SIM ( ) NÃO
Material para assepsia / esterilização dentro das normas sanitárias ( ) SIM ( ) NÃO
1 recipiente rígido para o descarte de material perfurocortante ( ) SIM ( ) NÃO
Condições para desinfecção dos instrumentos dentro das normas ( ) SIM ( ) NÃO
CONSULTÓRIO PNEUMOLOGIA (GRUPO 1)
54
SE SIM:

55
CONSULTÓRIO PSIQUIATRIA (GRUPO 1)
SE SIM:

56
CONSULTÓRIO REUMATOLOGIA (GRUPO 1)
1 cadeira ou poltronas para o médico ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:

57
CONSULTÓRIO UROLOGIA (GRUPO 1)
Sanitário ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:

58
59
ROTEIROS PARA CONSULTÓRIOS DO GRUPO 2
Consultórios ou serviços onde se executam procedimentos sem anestesia local e sem sedação
Para os serviços do Grupo 2, além dos equipamentos listados no consultório básico para a propedêutica, são
também exigidos os equipamentos para a prática do procedimento terapêutico.
SE SIM:

(obrigatório)
60
Realiza testes de punctura (Prick test) ou de contato (Patch test) (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
É realizado em sala azulejada ou revestida de material impermeabilizante ( ) SIM ( ) NÃO

(epóxi ou material cerâmico) (obrigatório)
Piso frio para facilitar a limpeza (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Pia (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Geladeira com termômetro de mínima e máxima para acondicionamento ( ) SIM ( ) NÃO

exclusivo de testes e vacinas, antígenos com registro na Anvisa (obrigatório)
Bancada e armários de linhas retas para facilitar a higienização (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Realiza imunoterapia com antígenos de inalantes e insetos (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:

(epóxi ou material cerâmico) (obrigatório)
Piso frio para facilitar a limpeza (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Pia (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

exclusivo de testes e vacinas, antígenos com registro na Anvisa (obrigatório)
Bancada e armários de linhas retas para facilitar a higienização (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
61
Medicamentos
( ) Adrenalina 1/1000 (1mg/ml)
( ) Anti-histamínicos (difenidramina)
( ) Adrenérgico agonista
( ) Glicocorticóide (hidrocortisona, metilprednisolona, prednisolona)
( ) Anti-histamínico H2 EV (ranitidina)
2 cadeiras – uma para o paciente e outra para o acompanhante ( ) SIM ( ) NÃO
1 local com chave para a guarda de medicamentos sujeitos a controle especial ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:

(obrigatório)
Sabonete liquido para a higiene ( ) SIM ( ) NÃO
62
Eletrocardiógrafo ( ) SIM ( ) NÃO
Procedimento de MAPA (Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial) ( ) SIM ( ) NÃO
Procedimento de MRPA (Monitorização Residencial da Pressão Arterial) ( ) SIM ( ) NÃO
Procedimento de Doppler ( ) SIM ( ) NÃO
Procedimento de Eletrocardiografia Dinâmica pelo Sistema Holter ( ) SIM ( ) NÃO
Realiza procedimentos de curativo ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Material para curativos / retirada de pontos ( ) SIM ( ) NÃO
Condições para desinfecção dos instrumentos dentro das normas sanitárias ( ) SIM ( ) NÃO
CONSULTÓRIO CIRURGIA CARDIOVASCULAR (GRUPO 2)
63
SE SIM:

(obrigatório)
64
CONSULTÓRIO CIRURGIA DA MÃO (GRUPO 2)
SE SIM:

(obrigatório)
65
CONSULTÓRIO CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO (GRUPO 2)
SE SIM:

(obrigatório)
66
CONSULTÓRIO CIRURGIA DO APARELHO DIGESTIVO (GRUPO 2)
67
SE SIM:

(obrigatório)
CONSULTÓRIO CIRURGIA GERAL (GRUPO 2)
68
SE SIM:

(obrigatório)
Portaria MS/SVS 344/1998 – art. 67)
69
CONSULTÓRIO CIRURGIA PEDIÁTRICA (GRUPO 2)
SE SIM:

(obrigatório)
70
CONSULTÓRIO CIRURGIA PLÁSTICA (GRUPO 2)
SE SIM:

(obrigatório)
71
CONSULTÓRIO CIRURGIA TORÁCICA (GRUPO 2)
72
SE SIM:

(obrigatório)
1 recipiente rígido para o descarte de material perfurocortante
73
CONSULTÓRIO CIRURGIA VASCULAR (GRUPO 2)
SE SIM:

(obrigatório)
74
SE SIM:

75
Torneira acionada (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO
1 recipiente para o descarte de material perfurocortante ( ) SIM ( ) NÃO
REALIZA CRIOTERAPIA OU CRIOCIRURGIA SIM NÃO
SE SIM:(itens obrigatórios)
Container a vácuo para armazenamento de nitrogênio líquido ( ) SIM ( ) NÃO
Nitrogênio líquido ( ) SIM ( ) NÃO
Recipientes portáteis para aplicação do nitrogênio líquido ( ) SIM ( ) NÃO
Ponteiras abertas e fechadas, adaptáveis nos recipientes portáteis ( ) SIM ( ) NÃO
FAZ APLICAÇÃO DE TOXINA BOTULÍNICA SIM NÃO
Frasco de toxina botulínica ( ) SIM ( ) NÃO
Solução fisiológica para diluição da toxina botulínica ( ) SIM ( ) NÃO
76
Seringa com agulha para diluição da toxina em solução fisiológica ( ) SIM ( ) NÃO
Seringa com agulha para aplicação da toxina botulínica ( ) SIM ( ) NÃO
Freezer para armazenamento da toxina antes de aberta, com temperatura ( ) SIM ( ) NÃO
de -5 graus Celsius
Refrigerador para armazenamento da toxina após aberta, com temperatura ( ) SIM ( ) NÃO
entre 2 a 8 graus
REALIZA PREENCHIMENTO SIM NÃO
Seringa contendo o preenchedor ( ) SIM ( ) NÃO
Agulhas ou cânulas adaptáveis à seringa contendo o preenchedor ( ) SIM ( ) NÃO
REALIZA TRATAMENTO DAS SEQUELAS DA ACNE VULGAR E ROSÁCEA SIM NÃO

(CICATRIZES POLIMÓRFICAS, RINOFIMA)
Punchs caso sejam realizados microtransplantes ou microenxertos ( ) SIM ( ) NÃO
Lixa d’água ou dermabrasor caso seja realizada dermabrasão ( ) SIM ( ) NÃO
Dermaroller caso seja realizado o microagulhamento ( ) SIM ( ) NÃO
Agulhas de grosso calibre (16G ou 18G ou agulhas Nokor) caso seja realizada ( ) SIM ( ) NÃO
subcisão
Eletrocautério ou laser, com suas respectivas ponteiras caso seja realizada ( ) SIM ( ) NÃO
cirurgia de rinofima
REALIZA QUIMIOCIRURGIA OU PEELINGS OU CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA SIM NÃO
Ácido salicílico 30% ( ) SIM ( ) NÃO
Ácido glicólico 40-70% ( ) SIM ( ) NÃO
Solução de Jessner ( ) SIM ( ) NÃO
Ácido tioglicólico 10-20% ( ) SIM ( ) NÃO
Ácido mandélico 30-50% ( ) SIM ( ) NÃO
Resorcina 40-50% ( ) SIM ( ) NÃO
Ácido retinóico 5-10% ( ) SIM ( ) NÃO
77
Ácido tricloroacético 10-25% ; 30%; 50%; 70%; 90% ( ) SIM ( ) NÃO
Fenol 88% ( ) SIM ( ) NÃO
Ácido nítrico fumegante ( ) SIM ( ) NÃO
Cantaridina ( ) SIM ( ) NÃO
Podofilina ( ) SIM ( ) NÃO
Aplicadores das substâncias: pincéis ou cotonetes ou espátulas ou palitos ( ) SIM ( ) NÃO
Produtos manipulados ou comercializados contendo despigmentantes ( ) SIM ( ) NÃO
REALIZA LASERTERAPIA SIM NÃO
SE SIM: (itens obrigatórios)
Aparelho de laser de acordo com a indicação do tratamento ( ) SIM ( ) NÃO
Ponteiras específicas de acordo com o comprimento de onde e tipo de laser ( ) SIM ( ) NÃO
Óculos de proteção ( ) SIM ( ) NÃO
REALIZA LUZ INTENSA PULSADA SIM NÃO
Aparelho de luz intensa pulsada, de acordo com a indicação do tratamento ( ) SIM ( ) NÃO
Ponteiras específicas de acordo com o comprimento de onda ( ) SIM ( ) NÃO
REALIZA RADIOFREQUENCIA SIM NÃO
Aparelho de radiofrequência e suas respectivas ponteiras ( ) SIM ( ) NÃO
REALIZA ULTRASSOM SIM NÃO
Aparelho de ultrassom e suas respectivas ponteiras ( ) SIM ( ) NÃO
78
CONSULTÓRIO GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA (GRUPO 2)
Iluminação adequada foto dirigível ( ) SIM ( ) NÃO
Mesa auxiliar para instrumental e materiais diversos ( ) SIM ( ) NÃO
Espéculos vaginais tamanhos P/M/G/Virgem (descartáveis ou não) ( ) SIM ( ) NÃO
Estetoscópio de Pinard e/ou sonar Doppler ( ) SIM ( ) NÃO
Espátulas de Ayre ( ) SIM ( ) NÃO
79
Escova para coleta endocervical ( ) SIM ( ) NÃO
Líquido fixador ( ) SIM ( ) NÃO
Álcool ( ) SIM ( ) NÃO
Lâminas e lamínulas ( ) SIM ( ) NÃO
Solução de Schiller ( ) SIM ( ) NÃO
REALIZA EXAME DE DESCARGA VAGINAL, A FRESCO (OPCIONAL) SIM NÃO
Hidróxido de potássio a 10% ( ) SIM ( ) NÃO
Fita medidora de Ph ( ) SIM ( ) NÃO
Solução fisiológica ( ) SIM ( ) NÃO
Microscópio óptico ( ) SIM ( ) NÃO
REALIZA COLPOSCOPIA SIM NÃO
Colposcópio de qualquer modelo ou marca (melhor ter a possibilidade de mais de ( ) SIM ( ) NÃO
um aumento) equipado com filtro de luz verde
Solução de ácido acético ( ) SIM ( ) NÃO
Solução iodada (Schiller) ( ) SIM ( ) NÃO
Solução de azul de toluidina ( ) SIM ( ) NÃO
Solução de hipossulfito de sódio ( ) SIM ( ) NÃO
1 mesa ginecológica revestida com material impermeável, com lençol ( ) SIM ( ) NÃO
Banqueta giratória ou mocho ( ) SIM ( ) NÃO
Batas com abertura frontal ( ) SIM ( ) NÃO
Biombo ( ) SIM ( ) NÃO
80
CONSULTÓRIO INFECTOLOGIA (GRUPO 2)
SE SIM:

(obrigatório)
81
Aventais, gorros e máscaras descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO
Material para curativos e retirada de pontos ( ) SIM ( ) NÃO
Luvas de procedimentos ( ) SIM ( ) NÃO
CONSULTÓRIO MEDICINA DO TRABALHO (GRUPO 2)
SE SIM:

(obrigatório)
82
Rinoscópio ( ) SIM ( ) NÃO
Escalas optométricas ou Orthorather ( ) SIM ( ) NÃO
EXCLUSIVAMENTE PERÍCIA PREVIDENCIÁRIA
Critérios de acessibilidade ( ) SIM ( ) NÃO
Porta de escape para o médico ( ) SIM ( ) NÃO
83
1 maca com lençol de tecido ou material descartável ( ) SIM ( ) NÃO
84
Computador com escâner ( ) SIM ( ) NÃO
Material para curativos (atadura de crepom, gazes e esparadrapo ) ( ) SIM ( ) NÃO
EXCLUSIVAMENTE IML
Auxílio de espelhos ( ) SIM ( ) NÃO
Critérios de acessibilidade ( ) SIM ( ) NÃO
Porta de escape para o médico ( ) SIM ( ) NÃO
1 maca com lençol de tecido ou material descartável ( ) SIM ( ) NÃO
1 local com chave para a guarda de material de custódia ( ) SIM ( ) NÃO
85
Espéculos vaginais descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO
Computador com escâner ( ) SIM ( ) NÃO
Material para coleta de secreções ( ) SIM ( ) NÃO
86
CONSULTÓRIO OFTALMOLOGIA (GRUPO 2)
Cadeira oftalmológica ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:

(obrigatório)
1 oftalmoscópio direto ( ) SIM ( ) NÃO
Equipamentos para execução de refração ( ) SIM ( ) NÃO
87
( ) refrator
( ) esquiascópio
( ) régua de esquiascopia
Equipamento para avaliação da pressão intraocular (tonômetro de aplanação) ( ) SIM ( ) NÃO
Equipamentos para exame do fundo de olho (1 oftalmoscópio binocular ( ) SIM ( ) NÃO

indireto)
Contrato de manutenção, por firma habilitada, para os equipamentos de uso ( ) SIM ( ) NÃO
habitual
SE SIM:
SE NÃO:

Lensômetro ( ) SIM ( ) NÃO
Lâmpada de fenda ( ) SIM ( ) NÃO
Ceratômetro ( ) SIM ( ) NÃO
Material para identificação de cores conforme a cartilha de Ishihara (cores ( ) SIM ( ) NÃO
vermelha, amarela, verde e azul)
Régua milimetrada e/ou pupilômetro ( ) SIM ( ) NÃO
88
SE SIM:

89
1 oxímetro de pulso (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO
1 recipiente para o descarte de material perfurocortante ( ) SIM ( ) NÃO
90
1oftalmoscópio (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO
1 calculadora ( ) SIM ( ) NÃO
91
SE SIM:

REALIZA CATETERISMO VESICAL SIM NÃO
92
Bisnaga de anestésico tópico (geleia) ( ) SIM ( ) NÃO
Material para antissepsia ( ) SIM ( ) NÃO
Gaze estéril ( ) SIM ( ) NÃO
Seringa, sonda ( ) SIM ( ) NÃO
Bolsa coletora ( ) SIM ( ) NÃO
Luva estéril ( ) SIM ( ) NÃO
Campo cirúrgico estéril ( ) SIM ( ) NÃO
Frasco de água destilada ( ) SIM ( ) NÃO
REALIZA PENISCOPIA SIM NÃO
Luva de procedimento ( ) SIM ( ) NÃO
Ácido tricloroacético ( ) SIM ( ) NÃO
REALIZA TESTE DE EREÇÃO FÁRMACO-INDUZIDA SIM NÃO
Frasco com o fármaco ( ) SIM ( ) NÃO
Seringa ( ) SIM ( ) NÃO
Agulha ou Escalpe ( ) SIM ( ) NÃO
Antisséptico ( ) SIM ( ) NÃO
93
ROTEIROS PARA CONSULTÓRIOS E SERVIÇOS DO GRUPO 3
Consultórios ou serviços com procedimentos invasivos de riscos de anafilaxias, insuficiência respiratória e

cardiovascular, inclusive aqueles com anestesia local sem sedação ou consultórios ou serviços onde se
aplicam procedimentos para sedação leve e moderada.
Para o Grupo 3, a determinação é evitar as idiossincrasias relacionadas a reações anafiláticas. Além da

estrutura básica para a propedêutica, serão exigidos os insumos e equipamentos para a terapêutica e
tratamento das reações anafiláticas e aqueles de segurança para a intervenção de socorro imediato a
complicações decorrentes da intervenção terapêutica.
Neste grupo estão relacionadas as especialidades cujas intervenções podem resultar em alterações
fisiopatológicas agudas, ou lesões que coloquem em risco a vida do paciente.
Aqui se incluem os consultórios com procedimentos cirúrgicos, aplicação de testes com alérgenos e métodos
investigativos que requeiram anestesia local.
Inclui, ainda, os consultórios com procedimento de sedação leve e moderada, como no caso dos ambulatórios
de psiquiatria com internações breves para pacientes em observação semi-intensiva ou intensiva – inclusive
Caps I, II, III, AD II e III e Caps i.
EQUIPAMENTOS E MEDICAMENTOS MÍNIMOS PARA O ATENDIMENTO DE INTERCORRÊNCIAS

OBRIGATÓRIOS PARA TODOS OS CONSULTÓRIOS OU SERVIÇOS DO GRUPO 3 QUE REALIZAM
ANESTESIA LOCAL SEM SEDAÇÃO, DESSENSIBILIZAÇÃO E PROVOCAÇÃO COM ANTÍGENOS
Cânulas orofaríngeas (Guedel) (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Desfibrilador Externo Automático (DEA) (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Medicamentos para atendimento de parada cardiorrespiratória e anafilaxia ( ) SIM ( ) NÃO

(obrigatório)
Adrenalina (Epinefrina), Água destilada, Dexametasona, Diazepam, Dipirona,

Glicose, Hidrocortisona, Prometazina, Solução fisiológica)
Portaria MS/GM nº 2048/02, anexo, item 1.3
94
Fonte (fixa ou cilindro) de oxigênio com máscara aplicadora e umidificador ( ) SIM ( ) NÃO
(obrigatório)
Oxímetro de pulso (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Ventilador manual do tipo balão autoinflável com reservatório e máscara ( ) SIM ( ) NÃO
(obrigatório)
Seringas, agulhas e equipo para aplicação endovenosa (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Escalpe; butterfly e intracath (com todo o material para a introdução) ( ) SIM ( ) NÃO
Gaze ( ) SIM ( ) NÃO
Algodão ( ) SIM ( ) NÃO
Ataduras de crepe ( ) SIM ( ) NÃO
Luvas estéreis ( ) SIM ( ) NÃO
Caixa rígida coletora para material perfurocortante ( ) SIM ( ) NÃO
O ambiente atende múltiplas especialidades ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Os equipamentos/medicamentos estão acessíveis em até quatro minutos

(obrigatório)
CONSULTÓRIO ACUPUNTURA (GRUPO 3)
95
SE SIM:

(obrigatório)
Agulhas de acupuntura descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO
Aparelho para eletroacupuntura (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO
Dispositivos para moxabustão (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO
Ventosas (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO
Material para pequenas cirurgias ( ) SIM ( ) NÃO
96
Material para anestesia local ( ) SIM ( ) NÃO
Equipamentos de proteção individual (EPI), quando indicado, conforme ( ) SIM ( ) NÃO

especificações do fabricante.
Resolução Anvisa RDC nº 63, 25/11/11, art. 50
NR 32 do Ministério do Trabalho
Cumprimento dos requisitos de segurança para atendimento de intercorrências ( ) SIM ( ) NÃO
SE A RESPOSTA FOR SIM:
Dentro do consultório ou referenciado dentro do ambiente (opcional)
Acessível em até 4 minutos (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:

(obrigatório)
97
Antígenos com registro na Anvisa ( ) SIM ( ) NÃO
Material para pequenas cirurgias (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO
Material para curativos / retirada de pontos (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO
Material para anestesia local (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Realiza testes intradérmicos ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
98
(epóxi ou material cerâmico)
Piso frio para facilitar a limpeza ( ) SIM ( ) NÃO
Pia ( ) SIM ( ) NÃO

exclusivo de testes e vacinas, antígenos com registro na Anvisa
Bancada e armários de linhas retas para facilitar a higienização ( ) SIM ( ) NÃO
Realiza testes de provocação e dessensibilização ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:

(epóxi ou material cerâmico)
Piso frio para facilitar a limpeza ( ) SIM ( ) NÃO

exclusivo de testes e vacinas, antígenos com registro na Anvisa
Bancada e armários de linhas retas para facilitar a higienização ( ) SIM ( ) NÃO
Medicamentos
( ) Adrenalina 1/1000 (1mg/ml)
( ) Anti-histamínicos (difenidramina)
( ) Adrenérgico agonista
( ) Glicocorticóide (hidrocortisona, metilprednisolona, prednisolona)
( ) Anti-histamínico H2 EV (ranitidina)
CONSULTÓRIO ANGIOLOGIA (GRUPO 3)
99
SE SIM:

(obrigatório)

especificações do fabricante
100
Procedimento de Doppler Vascular Periférico Arterial e/ou Venoso ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:

(obrigatório)
101
Antígenos com registro na Anvisa ( ) SIM ( ) NÃO
Material para curativos / retirada de pontos (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO
102
SE SIM:

(obrigatório)
103
Procedimento de Doppler ( ) SIM ( ) NÃO
Ecocardiograma de estresse ( ) SIM ( ) NÃO
Ecocardiograma transesofágico ( ) SIM ( ) NÃO
Teste ergométrico ( ) SIM ( ) NÃO
TESTE ERGOMÉTRICO
Portaria MS/GM 3432/98
104
I Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de Emergência da

Sociedade Brasileira de Cardiologia (Arq. Bras. Cardiol: 2013)
III Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia Sobre Teste Ergométrico (Arq. Bras. Cardiol
2010)
EQUIPE EXECUTORA
Médico habilitado e capacitado, conduzindo todas as etapas do ( ) SIM ( ) NÃO
exame, com treinamento avançado em emergências cardiovasculares
(obrigatório)
III Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia Sobre Teste

Ergométrico (Arq. Bras. Cardiol 2010)
Pessoal técnico/equipe de apoio com treinamento básico em ( ) SIM ( ) NÃO

emergências cardiovasculares (recomendatório)
III Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia Sobre Teste
Ergométrico (Arq. Bras. Cardiol 2010)
AMBIENTE (OBRIGATÓRIOS)
2010)
Sala com adequada luminosidade, ventilação e dimensões para ( ) SIM ( ) NÃO
acomodar os equipamentos e permitir a circulação de 3 pessoas
Sistema de refrigeração ambiente que tenha mantenha temperatura ( ) SIM ( ) NÃO
ambiente entre 18 e 22 graus Celsius e umidade relativa em torno de
40 a 60%
Medidor de temperatura e umidade (termo-higrômetro) ( ) SIM ( ) NÃO
EQUIPAMENTOS DA SALA DE ERGOMETRIA (OBRIGATÓRIOS)
105
2010)
ERGÔMETRO (um ou mais dos seguintes tipos:) (obrigatório)
Múltipla escolha
( ) Cicloergômetro de frenagem mecânica ou eletromagnética com resistências variáveis
( ) Esteira rolante com velocidade e inclinação variáveis
( ) Cicloergômetro para membros superiores
( ) Outro tipo: Qual:
SISTEMA ERGOMÉTRICO (obrigatório)
( ) Convencional
( ) Computadorizado
SE CONVENCIONAL: ( ) SIM ( ) NÃO
Monitor para observação contínua do ECG e avaliação com
comportamento da frequência cardíaca (obrigatório)
Sistema para registro em papel do traçado eletrocardiográfico ( ) SIM ( ) NÃO
(obrigatório)
Cronômetro (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
SE COMPUTADORIZADO: ( ) SIM ( ) NÃO
Sistema computadorizado de ergometria com impressora para
registro em papel do traçado eletrocardiográfico (obrigatório)
Esfignomanômetro calibrado (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Manguitos esfignomanômetro de tamanhos variados ( ) SIM ( ) NÃO
(recomendatório)
Estetoscópio clínico (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
DOCUMENTOS
2010)
Recomendações ao paciente sobre o exame (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
106
Registro de controle medicamentos / testes dos equipamentos / ( ) SIM ( ) NÃO
intercorrências (obrigatório)
Contrato de manutenção preventiva dos equipamentos ( ) SIM ( ) NÃO
(recomendatório)
MATERIAL PARA ATENDIMENTO ÀS EMERGÊNCIAS

I Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de Emergência da
Sociedade Brasileira de Cardiologia (Arq. Bras. Cardiol: 2013)
AVALIAÇÃO E DIAGNÓSTICO
Desfibrilador externo automático (pode estar integrado ao ( ) SIM ( ) NÃO
cardioversor) (obrigatório)
SE NÃO:
Monitor/desfibrilador com marcapasso externo (infantil e adulto), ( ) SIM ( ) NÃO
com monitorização nas pás, mínimo 3 derivações, onda bifásica
(obrigatório)
Oxímetro de pulso (pode estar integrado ao cardioversor) ( ) SIM ( ) NÃO
(obrigatório)
Material de proteção individual (luvas, máscaras e óculos) ( ) SIM ( ) NÃO
(obrigatório)
Glicosímetro capilar (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Gerador de marcapasso (pode estar integrado ao cardioversor) ( ) SIM ( ) NÃO
(recomendatório)
CONTROLE DE VIAS AÉREAS
Cânula orofaríngea (nº 00, 0, 1, 2, 3 e 4) (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Ventilador manual do tipo balão autoinflável com reservatório e ( ) SIM ( ) NÃO

máscara (obrigatório)
Máscara facial tamanho adulto (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Tubo endotraqueal (nº 2,5 a 9,0) (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Cânula para traqueostomia (nº 6,0 a 9,0) (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Laringoscópio com lâmina curva (nº 00, 0, 1, 2, 3 e 4) (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
107
Máscara de oxigênio com reservatório (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Cânula nasal tipo óculos (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Umidificador (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Nebulizador (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Extensão para nebulizador (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Extensão de PVC para oxigênio (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Cânula de aspiração flexível nº 6, nº 8, nº 12, nº 10 (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Fixador de cânula orotraqueal (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Sonda nasogástrica nº 6, nº 8, nº 16, nº 18 (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Máscara laríngea neonato, lactente, criança, adulto (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Via aérea alternativa (um ou mais dos seguintes itens: agulha para ( ) SIM ( ) NÃO
cricotireostomia, conjunto para traqueostomia percutânea)
(recomendatório)
Capnógrafo (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO
ACESSO VASCULAR E CONTROLE CIRCULATÓRIO

Cateter intravenoso periférico nº 14,16,18,20,22,24 (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Torneirinha (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Conjunto de perfusão (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Agulha de cateter intravenoso central (para caso de tamponamento ( ) SIM ( ) NÃO

e/ou pneumotórax hipertensivo) (obrigatório)
Solução fisiológica 1000ml (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Ringer Lactato 1000ml (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Solução glicosada 5% 500ml (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Equipo macrogotas (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Equipo para hemoderivados (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Bureta (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
108
Seringa de 3ml, 5ml, 10ml, 20ml (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Agulha 36X12 ou 36X10 (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Frasco a vácuo (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Gase (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Micropore (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
MEDICAMENTOS
Água destilada 10ml (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Água destilada 250ml (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Água destilada 500ml (para nitroglicerina) (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Aspirina 300mg (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Atropina 1mg (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Adrenalina 1mg (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Amiodarona (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Lidocaína (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Adenosina (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Betabloqueador (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Nitroglicerina (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Nitroprussiato de sódio (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Cloreto de cálcio (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Gluconato de cálcio (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Sulfato de magnésio (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Bicarbonato de sódio (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Glicose 50% (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Furosemida (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Broncodilatador (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
109
Aminofilina (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Diazepan (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Midazolan + Fentanil (sedação em geral) (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Morfina (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Dobutamina (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Dopamina (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Norepinefrina (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Naloxone (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Diltiazem (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Verapamil (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Manitol (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Isoproterenol (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO
CONSULTÓRIO CIRURGIA CARDIOVASCULAR (GRUPO 3)
SE SIM:

(obrigatório)
110
1 balança antropométrica adequada a faixa etária ( ) SIM ( ) NÃO
Eletrocardiógrafo (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO
Procedimento de Ecocardiograma Transtorácico (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO
Procedimento de Doppler de Carótidas e Vertebrais (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO
Procedimento de Doppler Vascular Periférico Arterial e/ou Venoso (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO

111
CONSULTÓRIO CIRURGIA DA MÃO (GRUPO 3)
SE SIM:

(obrigatório)
112
CONSULTÓRIO CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO (GRUPO 3)
113
SE SIM:

(obrigatório)
114
CONSULTÓRIO CIRURGIA DO APARELHO DIGESTIVO (GRUPO 3)
SE SIM:

(obrigatório)
115
CONSULTÓRIO CIRURGIA GERAL (GRUPO 3)
116
SE SIM:

(obrigatório)
117
CONSULTÓRIO CIRURGIA PEDIÁTRICA (GRUPO 3)
SE SIM:

(obrigatório)
118
1 esfigmomanômetro com manguitos pediátricos (lactentes e crianças) e adultos ( ) SIM ( ) NÃO
CONSULTÓRIO CIRURGIA PLÁSTICA (GRUPO 3)
119
SE SIM:

(obrigatório)
1 geladeira ou similar ( ) SIM ( ) NÃO

120
Material para procedimentos estéticos e invasivos ( ) SIM ( ) NÃO
CONSULTÓRIO CIRURGIA TORÁCICA (GRUPO 3)
SE SIM:

(obrigatório)
121
122
CONSULTÓRIO CIRURGIA VASCULAR (GRUPO 3)
SE SIM:

(obrigatório)
123

Procedimento de Doppler de Carótidas e Vertebrais (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO
Procedimento de Doppler Vascular Periférico Arterial e/ou Venoso (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO
CONSULTÓRIO COLOPROCTOLOGIA (GRUPO 3)
124
SE SIM:

(obrigatório)
Anuscópios descartáveis ou esterilizáveis ( ) SIM ( ) NÃO
125
SE SIM:

1 torneira acionada (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO
126
Luvas cirúrgicas ( ) SIM ( ) NÃO
Eletrocautério ( ) SIM ( ) NÃO
Laser (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO
Punch ( ) SIM ( ) NÃO
Geladeira ( ) SIM ( ) NÃO

Ambiente para realização de testes alérgicos com revestimento impermeável ( ) SIM ( ) NÃO
Nebulizador ou atomizador para aplicação de agente beta 2 agonista ( ) SIM ( ) NÃO
Material para teste cutâneo (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO
Material para procedimentos estéticos e invasivos ( ) SIM ( ) NÃO
127
Cumprimento dos requisitos de segurança para atendimento de ( ) SIM ( ) NÃO

intercorrências
CONSULTÓRIO GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA (GRUPO 3)
128
Iluminação adequada foto dirigível ( ) SIM ( ) NÃO
Mesa auxiliar para instrumental e materiais diversos ( ) SIM ( ) NÃO
Espéculos vaginais tamanhos P/M/G/Virgem (descartáveis ou não) ( ) SIM ( ) NÃO
Estetoscópio de Pinard e/ou sonar doppler ( ) SIM ( ) NÃO
Espátulas de Ayre ( ) SIM ( ) NÃO
Escova para coleta endocervical ( ) SIM ( ) NÃO
Líquido fixador ( ) SIM ( ) NÃO
Álcool ( ) SIM ( ) NÃO
Solução de Schiller ( ) SIM ( ) NÃO
REALIZA EXAME DE DESCARGA VAGINAL, A FRESCO SIM NÃO
Hidróxido de potássio a 10% ( ) SIM ( ) NÃO
129
Fita medidora de Ph ( ) SIM ( ) NÃO
Solução fisiológica ( ) SIM ( ) NÃO
Microscópio óptico ( ) SIM ( ) NÃO
REALIZA COLPOSCOPIA SIM NÃO
Colposcópio de qualquer modelo ou marca (melhor ter a possibilidade de mais de ( ) SIM ( ) NÃO
um aumento) equipado com filtro de luz verde
Solução iodada (Schiller) ( ) SIM ( ) NÃO
Solução de azul de toluidina ( ) SIM ( ) NÃO
Solução de hipossulfito de sódio ( ) SIM ( ) NÃO
REALIZA BIÓPSIAS E PUNÇÕES SIM NÃO
Antissépticos tópicos ( ) SIM ( ) NÃO
Seringas descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO
Agulhas hipodérmicas ( ) SIM ( ) NÃO
Anestésico injetável ( ) SIM ( ) NÃO
2 cabos de bisturi descartáveis ou de uso permanente de tamanhos grande e ( ) SIM ( ) NÃO

pequeno
Pinça de biópsia tipo saca-bocado ( ) SIM ( ) NÃO
1 pinça anatômica tamanho médio ( ) SIM ( ) NÃO
1 pinça dente de rato tamanho médio ( ) SIM ( ) NÃO
2 pinças hemostáticas retas tipo mosquito ou Kelly ( ) SIM ( ) NÃO
2 pinças de Allis de tamanho médio ( ) SIM ( ) NÃO
1 tesoura cirúrgica ( ) SIM ( ) NÃO
1 cureta tipo Novak (para amostra endometrial e serve também para coleta de ( ) SIM ( ) NÃO
material endocervical, se indicado)
Frascos limpos vazios para envio de material ( ) SIM ( ) NÃO
130
Solução de formol (fixação de material) ( ) SIM ( ) NÃO
Fios cirúrgicos caso necessite de pontos hemostáticos ( ) SIM ( ) NÃO
REALIZA COLOCAÇÃO DE DIU SIM NÃO
Espéculo descartável ou de uso permanente ( ) SIM ( ) NÃO
Pinça Pozzi média ( ) SIM ( ) NÃO
Pinça de Cheron para antissepsia ( ) SIM ( ) NÃO
Histerômetro descartável ou permanente ( ) SIM ( ) NÃO
Tesoura reta cirúrgica ( ) SIM ( ) NÃO
Antisséptico tópico que possa ser usado em mucosa ( ) SIM ( ) NÃO
REALIZA PROCEDIMENTOS EM PATOLOGIA DO TRATO GENITAL INFERIOR SIM NÃO
Bisturi elétrico e/ou aparelho para cirurgia de alta frequência (CAF) equipado ( ) SIM ( ) NÃO
com aspirador de fumaça
Alças de vários calibres e ponta-bola coaguladora ( ) SIM ( ) NÃO
2 pinças – espéculos endocervicais tipo Mencken ( ) SIM ( ) NÃO
2 pinças de Pozzi ( ) SIM ( ) NÃO
2 pinças tipo saca-bocado (Gaylor Medina ou outras) ( ) SIM ( ) NÃO
1 seringa tipo carpule ( ) SIM ( ) NÃO
Material para sutura ( ) SIM ( ) NÃO
CONSULTÓRIO HEMATOLOGIA E HEMOTERAPIA (GRUPO 3)
131
SE SIM:

(obrigatório)
Microscópios / corantes (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO
Material para biópsia de medula óssea (adulto / infantil) ( ) SIM ( ) NÃO
132
Material para mielograma ( ) SIM ( ) NÃO
Material para punção liquórica ( ) SIM ( ) NÃO
CONSULTÓRIO MASTOLOGIA (GRUPO 3)
SE SIM:

133
Lupa para avaliação de mamografias ( ) SIM ( ) NÃO
Material para punção ( ) SIM ( ) NÃO
134
CONSULTÓRIO MEDICINA ESPORTIVA (GRUPO 3)
SE SIM:

(obrigatório)
135
Iluminador puntiforme ( ) SIM ( ) NÃO
1 cadeira de rodas ( ) SIM ( ) NÃO
Torundas de algodão, com álcool e benjoim ( ) SIM ( ) NÃO
Gelo reutilizável (Gelox) ( ) SIM ( ) NÃO
Material para glicemia ( ) SIM ( ) NÃO
Material para hidratação parenteral ( ) SIM ( ) NÃO
Material para imobilização ( ) SIM ( ) NÃO
CONSULTÓRIO MEDICINA FÍSICA E REABILITAÇÃO (GRUPO 3)
136
SE SIM:

(obrigatório)
Agulhas ( ) SIM ( ) NÃO
Toxina botulínica ( ) SIM ( ) NÃO
137
CONSULTÓRIO NEUROCIRURGIA (GRUPO 3)
SE SIM:

(obrigatório)
138
Realiza procedimento de EEG (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO
Realiza procedimento de EMG (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO
139
CONSULTÓRIO NEUROLOGIA (GRUPO 3)
SE SIM:

(obrigatório)
140
Procedimento de EEG (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO
Procedimento de EMG (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO
CONSULTÓRIO OFTALMOLOGIA (GRUPO 3)
Cadeira oftalmológica ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
141
(obrigatório)
Equipamentos para execução de refração ( ) SIM ( ) NÃO
( ) refrator
( ) esquiascópio
( ) régua de esquiascopia
Equipamentos para avaliação da pressão intraocular (tonômetro de aplanação) ( ) SIM ( ) NÃO
Equipamentos para exame de fundo de olho (1 oftalmoscópio binocular ( ) SIM ( ) NÃO

indireto)
Material para identificação de cores conforme a cartilha de Ishihara (cores ( ) SIM ( ) NÃO
vermelha, amarela, verde e azul)
Contrato de manutenção, por firma habilitada, para os equipamentos de uso ( ) SIM ( ) NÃO
habitual
SE SIM:
SE NÃO:

142
Lensômetro ( ) SIM ( ) NÃO
Lâmpada de fenda ( ) SIM ( ) NÃO
Ceratômetro ( ) SIM ( ) NÃO
Régua milimetrada e/ou pupilômetro ( ) SIM ( ) NÃO

CONSULTÓRIO ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA (GRUPO 3)
143
SE SIM:

(obrigatório)
Local adequado para a troca de roupa ( ) SIM ( ) NÃO
Material para aparelho gessado ( ) SIM ( ) NÃO
144
CONSULTÓRIO OTORRINOLARINGOLOGIA (GRUPO 3)
SE SIM:

(obrigatório)
145
1 balança antropométrica adequada a faixa etária (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO
Cadeira específica e foco frontal ( ) SIM ( ) NÃO
Material para retirada de cerume ( ) SIM ( ) NÃO
Material para laringoscopia direta ( ) SIM ( ) NÃO
Material para laringoscopia indireta ( ) SIM ( ) NÃO
146
SE SIM:

Prova de função pulmonar com ou sem broncodilador ( ) SIM ( ) NÃO
147
intercorrências
SE SIM:

(obrigatório)
148
1 calculadora ( ) SIM ( ) NÃO
Exames físicos acompanhados por auxiliar de sala (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Parecer CFM nº 08/00
149
SE SIM:

150

intercorrências
REALIZA CATETERISMO VESICAL SIM NÃO
Seringa, sonda ( ) SIM ( ) NÃO
Bolsa coletora ( ) SIM ( ) NÃO
Frasco de água destilada ( ) SIM ( ) NÃO
REALIZA PENISCOPIA SIM NÃO
Luva de procedimento ( ) SIM ( ) NÃO
Ácido tricloroacético ( ) SIM ( ) NÃO
REALIZATESTE DE EREÇÃO FÁRMACO-INDUZIDA SIM NÃO
Frasco com o fármaco ( ) SIM ( ) NÃO
151
Agulha ou escalpe ( ) SIM ( ) NÃO
Antisséptico ( ) SIM ( ) NÃO
REALIZA URODINÂMICA SIM NÃO
Aparelho de urodinâmica ( ) SIM ( ) NÃO
Frasco de água destilada para infusão ( ) SIM ( ) NÃO
Agulha descartável ( ) SIM ( ) NÃO
Equipo soro ( ) SIM ( ) NÃO
Equipo extensor ( ) SIM ( ) NÃO
Fita adesiva (micropore, esparadrapo) ( ) SIM ( ) NÃO
Seringa (10ml) ( ) SIM ( ) NÃO
Sondas (6, 8 e 10) ( ) SIM ( ) NÃO
REALIZA FLUXOMETRIA URINÁRIA (UROFLUXOMETRIA) SIM NÃO
Aparelho de urofluxometria ( ) SIM ( ) NÃO
REALIZA POSTECTOMIA SIM NÃO
Agulhas (uma para aspiração e uma para infiltração) ( ) SIM ( ) NÃO
Antisséptico tópico ( ) SIM ( ) NÃO
Atadura estéril ( ) SIM ( ) NÃO
Anestésico tópico ( ) SIM ( ) NÃO
152
Fio cirúrgico absorvível ( ) SIM ( ) NÃO
Fita adesiva (micropore ou esparadrapo) ( ) SIM ( ) NÃO
Lâmina de bisturi ( ) SIM ( ) NÃO
Luva cirúrgica estéril ( ) SIM ( ) NÃO
Caneta bisturi elétrico ( ) SIM ( ) NÃO
REALIZA VASECTOMIA SIM NÃO
Atadura estéril ( ) SIM ( ) NÃO
Fio cirúrgico absorvível ( ) SIM ( ) NÃO
Caneta bisturi elétrico ( ) SIM ( ) NÃO
Eletrocautério ( ) SIM ( ) NÃO
REALIZA BIÓPSIA SIM NÃO
153
REALIZA EXCISÃO DE LESÕES SIM NÃO
154
CAPS – CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL
CAPS I / CAPS II
CLASSIFICAÇÃO DO CAPS
( ) CAPS I ( ) CAPS II
AMBIENTES E ESTRUTURAS FÍSICAS
Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Manual de Estruturas Físicas das Unidades de Atenção
Básica: saúde da família. 2008.
Manual de estrutura física do Caps, item 7 anexo
Imóvel próprio ( ) SIM ( ) NÃO
Área física adequada para o que se propõe ( ) SIM ( ) NÃO
Construção com finalidade de Estabelecimento de Assistência à Saúde ( ) SIM ( ) NÃO
SE NÃO:
Prédio residencial/comercial adaptado com transformação de uso ( ) SIM ( ) NÃO
Recepção / Sala de espera (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
SAME (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Sala administrativa ( ) SIM ( ) NÃO
Sala de reuniões de equipe (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Pode ser uma sala multiuso
Sala de trabalho em grupo (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Consultório médico (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Farmácia ou sala de dispensação de medicamentos (pode estar referenciada a ( ) SIM ( ) NÃO

farmácia central) (recomendatório)
Se não houver, informar onde é realizada
Oficina de trabalho ou sala de terapia ocupacional (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
155
Sala de expurgo/esterilização (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Sala de observação (obrigatório para CAPS III, CAPS AD II, CAPS AD III) ( ) SIM ( ) NÃO
Sala de atendimento de enfermagem/ (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Sala de curativos ( ) SIM ( ) NÃO
DML / Materiais gerais de conservação ( ) SIM ( ) NÃO
Cozinha ( ) SIM ( ) NÃO
Refeitório / Ambiente para refeições (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Lavanderia (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Sanitário para funcionários (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Serviço de segurança próprio ( ) SIM ( ) NÃO

ABNT 7256
NR 17

156
RECEPÇÃO / SALA DE ESPERA (itens recomendatórios)
Manual Somasus
Recepção / sala de espera (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Condicionador de ar ( ) SIM ( ) NÃO
Bebedouro ( ) SIM ( ) NÃO
Cadeira para funcionários ( ) SIM ( ) NÃO
Cesto de lixo ( ) SIM ( ) NÃO
Acomodação (banco / cadeira) de espera adequada ( ) SIM ( ) NÃO
Quadro de avisos ( ) SIM ( ) NÃO
Televisor ( ) SIM ( ) NÃO
SAME (AMBIENTE OBRIGATÓRIO / ITENS RECOMENDATÓRIOS)
Manual Somasus
Armário(s) de aço para pasta suspensa ( ) SIM ( ) NÃO
Cadeiras para funcionários ( ) SIM ( ) NÃO
Estante(s) ( ) SIM ( ) NÃO
Mesa tipo escritório ( ) SIM ( ) NÃO
Microcomputador (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO
Impressora (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO
157
ATENDIMENTO MÉDICO
SE SIM:
CONSULTÓRIO PSIQUIATRIA (obrigatório)
Resolução CFM nº 2057/13, anexo II
(obrigatório)
1 cadeira ou poltrona para o médico (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
1 mesa/birô (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:

(obrigatório)
1 pia ou lavabo (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Toalhas de papel (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Sabonete líquido para a higiene (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Lixeiras com pedal (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
1 esfigmomanômetro (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
1 estetoscópio clínico (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
1 termômetro clínico (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
1 lanterna com pilhas (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
158
Abaixadores de língua descartáveis (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
(obrigatório)
FARMÁCIA / DISPENSÁRIO DE MEDICAMENTOS
Farmácia ou dispensário de medicamentos ( ) SIM ( ) NÃO
Horário de funcionamento: ( ) Diurno
( ) Noturno
( ) 24 horas
Serviço próprio ( ) SIM ( ) NÃO
SE NÃO:
Nome do serviço:
Padronização de medicamentos ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
A padronização foi feita em comum acordo com o corpo clínico ( ) SIM ( ) NÃO
Condições de armazenamento adequadas ( ) SIM ( ) NÃO
Refrigerador(es) exclusivo(s) para guarda de medicações ( ) SIM ( ) NÃO
Registro de controle de datas de vencimentos dos medicamentos estocados ( ) SIM ( ) NÃO
A farmácia trabalha com o sistema: ( ) Convencional
159
( ) Dose unitária
( ) Dose individualizada
Medicamentos psicotrópicos na Unidade ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Psicotrópicos guardados em armários chaveados (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
(Portaria MS nº 344/98, art. 67)
Registra entrada e saída psicotrópicos (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
(Portaria MS nº 344/98, art. 63, § 2º)
Registro em sistema eletrônico ( ) SIM ( ) NÃO
Relação dos medicamentos disponíveis na farmácia ( ) SIM ( ) NÃO
No momento da vistoria, foi observada a falta de medicamentos ( ) SIM ( ) NÃO
No momento da vistoria, foi observada a falta de medicamentos de emergência ( ) SIM ( ) NÃO
(Se marcar SIM gera irregularidade)
SE SIM, quais?
Observação:
SALA DE REUNIÃO DE EQUIPE (multiuso)
Sala de reunião de equipe ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Cadeiras ( ) SIM ( ) NÃO
Mesa de reuniões ( ) SIM ( ) NÃO
160
SALA DE TRABALHO EM GRUPO (multiuso)
SALA DE ATENDIMENTO/POSTO DA ENFERMAGEM (obrigatório)
1 armário vitrine ( ) SIM ( ) NÃO
1 balde cilíndrico porta detritos/lixeira com pedal ( ) SIM ( ) NÃO
1 cesto de lixo ( ) SIM ( ) NÃO
3 cadeiras ( ) SIM ( ) NÃO
1 escada de dois degraus (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
1 esfigmomanômetro adulto (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
1 estetoscópio clínico adulto (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
1 glicosímetro ( ) SIM ( ) NÃO
1 mesa auxiliar ( ) SIM ( ) NÃO
SALA DE CURATIVOS / SUTURAS (SE SIM, ITENS OBRIGATÓRIOS)
Sala de curativos / suturas ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Pia ou lavabo ( ) SIM ( ) NÃO
161
Álcool gel ( ) SIM ( ) NÃO
FAZ CURATIVOS ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Suporte para fluido endovenoso, de metal ( ) SIM ( ) NÃO
Óculos de proteção individual ( ) SIM ( ) NÃO
Solução fisiológica 0,9%, tubos de 500ml ( ) SIM ( ) NÃO
Solução glicosada 5%, tubos de 500ml ( ) SIM ( ) NÃO
Solução de ringer lactato, tubos de 500ml ( ) SIM ( ) NÃO
EXECUTA PEQUENOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
PROJETO TERAPÊUTICO INSTITUCIONAL
Psicofármacos padronizados na instituição ( ) SIM ( ) NÃO
Benzodiazepínicos ( ) SIM ( ) NÃO
Antidepressivos ( ) SIM ( ) NÃO
Antipsicóticos ( ) SIM ( ) NÃO
Estabilizadores do humor ( ) SIM ( ) NÃO
Anticonvulsivantes ( ) SIM ( ) NÃO
Outros ( ) SIM ( ) NÃO
Medicamentos para uso em clínica médica ( ) SIM ( ) NÃO
Psicoterapia individual ( ) SIM ( ) NÃO
162
Psicoterapia de Grupo ( ) SIM ( ) NÃO
SALA PARA TERAPIAS EM GRUPOS E APLICAÇÃO DE ESTRATÉGIAS TERAPÊUTICAS PSICODINÂMICAS

(multiuso)
Realiza atividades grupais ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM, quais?
Grupos operativos ou de trabalho com pacientes com o objetivo de planejar ( ) SIM ( ) NÃO
ações, discutir relações e cobrar execuções
Grupos operativos ou de trabalho equipe-paciente com o objetivo de avaliar o ( ) SIM ( ) NÃO
relacionamento
Grupos operativos ou de trabalho para integração intra-equipe com o objetivo ( ) SIM ( ) NÃO
de avaliar sua relação e evolução dos trabalhos
Grupos de Supervisão de Equipe ( ) SIM ( ) NÃO
Grupos de Integração entre equipes terapêuticas e de apoio de serviço ( ) SIM ( ) NÃO
Assembleias Integradas entre equipes e pacientes com o objetivo de avaliar o ( ) SIM ( ) NÃO
andamento das tarefas e as relações interpessoais
Serviço de apoio religioso ( ) SIM ( ) NÃO
Serviço de Apoio com Grupos de Autoajuda (AA, NA, etc) ( ) SIM ( ) NÃO
Realiza reuniões com os familiares dos pacientes ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:
As reuniões são programadas ( ) SIM ( ) NÃO
Informe a periodicidade (incluir opções para marcar)

( ) semanal
( ) quinzenal
( ) mensal
( ) outros .....especificar
Profissional responsável pela realização das reuniões
( ) médico psiquiatra
( ) psicólogo
( ) terapeuta ocupacional / fisioterapeuta
( ) educador físico
( ) assistente social
( ) outros (especificar)
Múltipla escolha
163
TERAPIA OCUPACIONAL COM OFICINAS DE TRABALHO (obrigatório dispor de, no mínimo, 3
terapias)
Assinalar as existentes:
( ) Jardinagem
( ) Horta
( ) Gastronomia
( ) Artes Plásticas
( ) Colagem
( ) Pintura
( ) Escultura
( ) Fotografia
( ) Marcenaria
( ) Carpintaria
( ) Eletricidade
( ) Mecânica
( ) Comunicação
( ) Serviços de Apoio
( ) Recepção
( ) Higiene e Limpeza
( ) Teatro
( ) Música
( ) Atividades esportivas
( ) Outros
Múltipla escolha
MATERIAIS PARA USO EM TERAPIA OCUPACIONAL
Argila (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Papel (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Lápis de cor (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Lápis para desenho (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Tintas (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Mesa de grupos (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Cadeiras (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Jogos lúdicos (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO
164
Jogos terapêuticos (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Material para artesanato (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Armário aberto (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Armário fechado (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO
EQUIPE TERAPÊUTICA
Lei nº 10.216/01
( ) Médico Psiquiatra (obrigatório )
( ) Enfermeiro (obrigatório)
( ) Técnico de enfermagem (obrigatório)
(..) Assistente Social (recomendatório)
(..) Psicólogo (obrigatório)
(..) Terapeuta Ocupacional/Fisioterapeuta (obrigatório)
(..) Nutricionista (recomendatório)
(..) Farmacêutico (recomendatório)
(..) Educador Físico (recomendatório)
(..) Arte-terapeuta (recomendatório)
(..) Músico-terapeuta (recomendatório)
(..) Psicomotricista (recomendatório)
(..) Artesão (recomendatório)
(..) Monitores diversos (recomendatório)
( ) Recepcionista (obrigatório)
165
(..) Auxiliar de Serviços Gerais (obrigatório)
Múltiplo registro
COZINHA
Manual de Estrutura Física do Caps, item 7, anexo
Cozinha própria ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM, itens obrigatórios:
Fogão ( ) SIM ( ) NÃO
Armário ( ) SIM ( ) NÃO
Balcão ( ) SIM ( ) NÃO
Mesa ( ) SIM ( ) NÃO
Liquidificador ( ) SIM ( ) NÃO
Batedeira ( ) SIM ( ) NÃO
Alimentos ( ) SIM ( ) NÃO
REFEITÓRIO / AMBIENTE PARA REFEIÇÕES (multiuso)
Refeitório / ambiente para refeições (obrigatório)
Resolução CFM nº 2057/13 ( ) SIM ( ) NÃO
Manual de Estrutura Física do Caps, item 7 anexo
LAVANDERIA (RECOMENDATÓRIO)
166
Lavanderia ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
CENTRAL DE MATERIAL ESTERILIZADO (CME)
Central de Material Esterilizado (CME) ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
SE SIM, itens abaixo são obrigatórios
Autoclave capacidade mínima de 12 litros ( ) SIM ( ) NÃO
Utiliza papel de acordo com a RDC Anvisa nº 15/12 (papel grau cirúrgico) ( ) SIM ( ) NÃO
RDC Anvisa nº 15 Art. 79 Não é permitido o uso de embalagens de papel kraft,

papel toalha, papel manilha, papel jornal e lâminas de alumínio, assim como as
embalagens tipo envelope de plástico transparente não destinadas ao uso em
equipamentos de esterilização.
Mesa ou bancada para preparo de material ( ) SIM ( ) NÃO
Fluxo de entrada e saída adequado ( ) SIM ( ) NÃO
Área física com barreira entre área limpa e área suja ( ) SIM ( ) NÃO
Expurgo ( ) SIM ( ) NÃO
Fluxo adequado de materiais ( ) SIM ( ) NÃO
Fluxo adequado de funcionários ( ) SIM ( ) NÃO
Guarda adequada de materiais ( ) SIM ( ) NÃO
Armários com revestimento lavável para guarda de materiais ( ) SIM ( ) NÃO
Normatização dos procedimentos internos ( ) SIM ( ) NÃO
Controle de qualidade dos procedimentos de esterilização por meio biológico ( ) SIM ( ) NÃO
167
DML / MATERIAIS GERAIS DE CONSERVAÇÃO
Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Manual de Estruturas Físicas das Unidades de
Atenção Básica: saúde da família. 2008.
SE SIM:
Armário (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Vassouras, panos de chão, baldes plásticos (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Materiais de limpeza diversos (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Bancada (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Tanque de louça ou de aço (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
168
CAPS i – CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL INFANTO-JUVENIL
( ) CAPS i
SE NÃO:

farmácia central)(recomendatório)
169

ABNT 7256
NR 17

170
Manual Somasus
SE SIM:
Manual Somasus
171
ATENDIMENTO MÉDICO
SE SIM:
(obrigatório)
SE SIM:

(obrigatório)
1 esfigmomanômetro infantil (obrigatório SOMENTE PARA CAPS i) ( ) SIM ( ) NÃO
172
1 estetoscópio clínico tipo infantil (obrigatório SOMENTE PARA CAPS i) ( ) SIM ( ) NÃO
(obrigatório)
( ) Noturno
( ) 24 horas
SE NÃO:
Nome do serviço:
SE SIM:
173
( ) Dose unitária
SE SIM:
SE SIM:
SE SIM, quais?
Observação:
SE SIM:
174
1 esfigmomanômetro infantil (obrigatório PARA CAPS i) ( ) SIM ( ) NÃO
1 estetoscópio clínico infantil (obrigatório PARA CAPS i) ( ) SIM ( ) NÃO
175
SE SIM:
SE SIM:
SE SIM:
176

(multiuso)

SE SIM, quais?
Grupos operativos ou de trabalho equipe-paciente com o objetivo de avaliar ( ) SIM ( ) NÃO
o relacionamento
Grupos operativos ou de trabalho para integração intra-equipe com o ( ) SIM ( ) NÃO
objetivo de avaliar sua relação e evolução dos trabalhos
Assembleias Integradas entre equipes e pacientes com o objetivo de avaliar ( ) SIM ( ) NÃO
o andamento das tarefas e as relações interpessoais

SE SIM:

( ) semanal
( ) quinzenal
( ) mensal
( ) psicólogo
177
Múltipla escolha
TERAPIA OCUPACIONAL COM OFICINAS DE TRABALHO (obrigatório dispor de, no mínimo, 3 terapias)
Assinalar as existentes: ( ) SIM ( ) NÃO

( ) Jardinagem
( ) Horta
( ) Gastronomia
( ) Colagem
( ) Pintura
( ) Escultura
( ) Fotografia
( ) Marcenaria
( ) Carpintaria
( ) Eletricidade
( ) Mecânica
( ) Comunicação
( ) Recepção
( ) Teatro
( ) Música
( ) Outros
Múltipla escolha
178
EQUIPE TERAPÊUTICA
Lei nº 10.216/01
179
Múltiplo registro
COZINHA

( ) SIM ( ) NÃO
180
SE SIM:
SE SIM:

181
SE SIM:
182
CAPS – CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL
CAPS III / CAPS AD II / CAPS AD III
( ) CAPS III ( ) CAPS AD II ( ) CAPS AD III
SE NÃO:

183

ABNT 7256
NR 17
Iluminação suficiente para a realização das atividades com segurança ( ) SIM ( ) NÃO
(obrigatório)

184
Manual Somasus
SE SIM:
Manual Somasus
185
ATENDIMENTO MÉDICO
Atendimento médico 24 horas (obrigatório para CAPS AD II, AD III e CAPS III) ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
(obrigatório)
SE SIM:

(obrigatório)
186
(obrigatório)
( ) Noturno
( ) 24 horas
SE NÃO:
Nome do serviço:
SE SIM:
187
( ) Dose unitária
SE SIM:
SE SIM:
SE SIM, quais?
Observação:
SE SIM:
188
SALA DE OBSERVAÇÃO / CONTENÇÃO (obrigatório CAPS III, AD II, AD III)
Sala de observação (para dois leitos ou mais como previsto nas portarias ( ) SIM ( ) NÃO
específicas do Ministério da Saúde)
SE SIM:
Faixas adequadas à contenção ( ) SIM ( ) NÃO
Suporte para fluido endovenoso ( ) SIM ( ) NÃO
Solução Ringer Lactato, tubos de 500l ( ) SIM ( ) NÃO

(obrigatório)

189
(obrigatório)
(obrigatório)
SE SIM:

(obrigatório)
190
SE SIM:
SE SIM:
SE SIM:
191

OBRIGATÓRIOS PARA OS CAPS III, CAPS AD II E CAPS AD IIII

(obrigatório)

(obrigatório)
(obrigatório)
SE SIM:

(obrigatório)
192

(multiuso)

SE SIM, quais?
Grupos operativos ou de trabalho equipe-paciente com o objetivo de avaliar o ( ) SIM ( ) NÃO
relacionamento
Grupos operativos ou de trabalho para integração intra-equipe com o objetivo ( ) SIM ( ) NÃO
de avaliar sua relação e evolução dos trabalhos
Assembleias Integradas entre equipes e pacientes com o objetivo de avaliar o ( ) SIM ( ) NÃO
andamento das tarefas e as relações interpessoais
193

SE SIM:

( ) semanal
( ) quinzenal
( ) mensal
( ) psicólogo
Múltipla escolha
TERAPIA OCUPACIONAL COM OFICINAS DE TRABALHO (obrigatório dispor de, no mínimo, 3 terapias)

( ) Jardinagem
( ) Horta
( ) Gastronomia
( ) Colagem
( ) Pintura
( ) Escultura
( ) Fotografia
( ) Marcenaria
( ) Carpintaria
( ) Eletricidade
( ) Mecânica
( ) Comunicação
( ) Recepção
194
( ) Teatro
( ) Música
( ) Outros
Múltipla escolha
EQUIPE TERAPÊUTICA
Lei nº 10.216/01
(..) Médico Plantonista cobertura 24 horas (obrigatório para CAPS III, CAPS
AD II e CAPS AD III)
195
Múltiplo registro
REPOUSO MÉDICO (obrigatório)
Resolução CFM nº 2056/13, art 26
Repouso médico ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:
O repouso médico está localizado próximo à área de assistência ( ) SIM ( ) NÃO
Quarto com instalações sanitárias e de conforto completas para o médico ( ) SIM ( ) NÃO
plantonista incluindo:
( ) cama(s) (obrigatório)
( ) roupas de cama (obrigatório)
( ) roupas de banho (obrigatório)
196
( ) chuveiro (obrigatório) (obrigatório)
( ) pia (obrigatório)
( ) sanitário (obrigatório)
( ) geladeira ou frigobar (recomendatório)
( ) cafeteira ou garrafa térmica (recomendatório)
DOCUMENTAÇÃO MÉDICA (itens obrigatórios) SIM NÃO

Resolução CFM nº 2056/13, art 26, inciso IV
As principais ocorrências do plantão são assentadas em livro próprio (livro de ( ) SIM ( ) NÃO
ocorrência médica) ao término de cada jornada
O livro de ocorrência médica está devidamente preenchido (anexar fotografia ( ) SIM ( ) NÃO
da capa e dos 3 últimos plantões)
COZINHA
197
Resolução CFM nº 2057/13 ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
SE SIM:

198
SE SIM:
199
POSTOS DE SAÚDE DA FAMÍLIA - PSF
ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA - ESF
UNIDADE BÁSICA DE SAÚDE DA FAMÍLIA – UBSF
O imóvel é próprio ( ) SIM ( ) NÃO
SE NÃO:
Guarda de prontuários:
( ) SAME
( ) Sala de recepção / arquivo
( ) Consultório
( ) Outro (qual)
Sala de pré-consulta da enfermagem (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Sala de atendimento de enfermagem (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Coleta ginecológica / citológica (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Sala de procedimentos ou sala de curativos (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Sanitários para os funcionários (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Sala de imunização / vacinação (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO
200
Se não houver, informar onde é realizada (nas observações)

Copa (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Consultório Odontológico ( ) SIM ( ) NÃO
Sala (abrigo) de Compressor Odontológico ( ) SIM ( ) NÃO
Escovário Odontológico ( ) SIM ( ) NÃO

ABNT 7256
NR 17

201
RECEPÇÃO/SALA DE ESPERA (itens recomendatórios)
Manual Somasus
SE SIM:
SALA DE PRÉ-CONSULTA DA ENFERMAGEM (AMBIENTE E ITENS OBRIGATÓRIOS)
1 mesa tipo escritório ( ) SIM ( ) NÃO
1 esfigmomanômetro infantil (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
1 estetoscópio clínico tipo adulto (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
1 estetoscópio clínico tipo infantil (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
1 balança antropométrica adequada à faixa etária (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
SALA DE ATENDIMENTO DA ENFERMAGEM(OBRIGATÓRIO)
202
1 esfigmomanômetro infantil (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
1 estetoscópio clínico infantil (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
1 foco luminoso (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
1 régua antropométrica ( ) SIM ( ) NÃO
COLETA GINECOLÓGICA / CITOLÓGICA (itens obrigatórios)
1 mesa para exames ginecológicos ( ) SIM ( ) NÃO
1 banqueta giratória ou mocho ( ) SIM ( ) NÃO
Batas com abertura frontal para uso das pacientes ( ) SIM ( ) NÃO
1 detector ultrassônico fetal (Sonar) ( ) SIM ( ) NÃO
203
1 estetoscópio de Pinard (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO
1 foco luminoso ( ) SIM ( ) NÃO
Espéculos Collins tamanhos P, M, G (descartáveis ou de metais) ( ) SIM ( ) NÃO
Espátulas de Ayre (madeira ou plástico) ( ) SIM ( ) NÃO
Pinças Cheron 25cm ( ) SIM ( ) NÃO
Pinças de dissecção 15cm ( ) SIM ( ) NÃO
Pinças de dissecção 15cm com dente ( ) SIM ( ) NÃO
Escovinha ginecológica para coleta de material do colo ( ) SIM ( ) NÃO
Lâmina para coleta de citologia do colo uterino ( ) SIM ( ) NÃO
Caixa armazenadora de lâminas de citologia do colo uterino ( ) SIM ( ) NÃO
Fixador citológico (spray ou frasco) ( ) SIM ( ) NÃO
Frasco de lugol ou solução equivalente ( ) SIM ( ) NÃO
Luvas de procedimento ( ) SIM ( ) NÃO
Gazes esterilizadas ( ) SIM ( ) NÃO
Banheiro (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO
CONSULTÓRIO MÉDICO
204
1 balde cilíndrico porta detritos ( ) SIM ( ) NÃO
3 cadeiras ou poltronas ( ) SIM ( ) NÃO
2 cestos de lixo ( ) SIM ( ) NÃO
1 escada de dois degraus ( ) SIM ( ) NÃO
1 esfigmomanômetro infantil ( ) SIM ( ) NÃO
1 esfigmomanômetro adulto ( ) SIM ( ) NÃO
1 estetoscópio clínico adulto ( ) SIM ( ) NÃO
1 estetoscópio clínico infantil ( ) SIM ( ) NÃO
1 lanterna clínica para exame ( ) SIM ( ) NÃO
SALA DE PROCEDIMENTOS/CURATIVOS (perguntar se tem ou não, se sim, itens obrigatórios)
Solução Ringer Lactato, tubos de 500ml ( ) SIM ( ) NÃO
205
Realiza curativos ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Realiza pequenos procedimentos cirúrgicos ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
SE SIM:
SALA DE REUNIÕES DA EQUIPE (AMBIENTE E ITENS RECOMENDATÓRIOS)
206
SALA DE REUNIÕES DA EQUIPE (AMBIENTE E ITENS RECOMENDATÓRIOS)
SALA DE IMUNIZAÇÃO/VACINAÇÃO (PERGUNTA SE TEM OU NÃO, SE SIM, ITENS OBRIGATÓRIOS)
Manual Somasus
Armário tipo vitrine ( ) SIM ( ) NÃO
Arquivo de aço com gaveta ( ) SIM ( ) NÃO
Balde cilíndrico porta detritos com pedal ( ) SIM ( ) NÃO
Refrigerador para vacinas, munida de termômetro externo específico ( ) SIM ( ) NÃO
Recipientes de gelo sintético (Gelox) para proteção ao degelo ( ) SIM ( ) NÃO
Caixa térmica munida de termômetro externo, para transporte e uso diário de vacinas ( ) SIM ( ) NÃO
Recipiente rígido para o descarte de material perfurocortante ( ) SIM ( ) NÃO
Ambiente climatizado ( ) SIM ( ) NÃO
Estrutura física adequada ( ) SIM ( ) NÃO
Cobertura da parede é lavável ( ) SIM ( ) NÃO
No momento da vistoria, foi observada a falta de vacinas ( ) SIM ( ) NÃO
Se sim, quais:
Cartão de vacinas ( ) SIM ( ) NÃO
Cartão-espelho ( ) SIM ( ) NÃO
EXTERILIZAÇÃO / EXPURGO
207
SE SIM:
RDC Anvisa nº 15 Art. 79 Não é permitido o uso de embalagens de papel kraft, papel
toalha, papel manilha, papel jornal e lâminas de alumínio, assim como as embalagens
tipo envelope de plástico transparente não destinadas ao uso em equipamentos de
esterilização.
208
SALA DE OBSERVAÇÃO E NEBULIZAÇÃO (PERGUNTA SE TEM, SE SIM, OS ITENS SÃO RECOMENDATÓRIOS)
Armário vitrine ( ) SIM ( ) NÃO
Escada de dois degraus ( ) SIM ( ) NÃO
Mesa auxiliar ( ) SIM ( ) NÃO
Mesa para exames ( ) SIM ( ) NÃO
Biombo ou outro meio de divisória ( ) SIM ( ) NÃO
1 central de nebulização com 5 saídas ( ) SIM ( ) NÃO
1 nebulizador portátil ( ) SIM ( ) NÃO
FARMÁCIA/DISPENSÁRIO DE MEDICAMENTOS (AMBIENTE E ITENS RECOMENDATÓRIOS)
Armários com chave ( ) SIM ( ) NÃO
Portaria MS/SVS nº 344/98
Controla movimentação de saída de medicamentos controlados ( ) SIM ( ) NÃO
Os medicamentos estão com data de validade vigente ( ) SIM ( ) NÃO
No momento da vistoria, foi observada a falta de medicamentos da farmácia básica ( ) SIM ( ) NÃO
Estante modulada ( ) SIM ( ) NÃO
Escada ( ) SIM ( ) NÃO
209
COPA (obrigatório)
Mesa para refeições ( ) SIM ( ) NÃO
COZINHA (recomendatório) SIM NÃO
Fogão ou microondas ( ) SIM ( ) NÃO
Refrigerador ( ) SIM ( ) NÃO
NÚCLEO DE APOIO À SAÚDE DA FAMÍLIA - NASF
Núcleo de Apoio à Saúde da Família-NASF ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Informar os serviços disponibilizados (no campo de observação)
SE SIM: ( ) SIM ( ) NÃO
Quais as especialidades atendidas
Caso tenha atendimento especializado, abrir roteiro do consultório conforme a

especialidade

OBRIGATÓRIOS PARA TODOS OS CONSULTÓRIOS OU SERVIÇOS DO GRUPO E QUE REALIZAM
ANESTESIA LOCAL SEM SEDAÇÃO
210

(obrigatório)

(obrigatório)
(obrigatório)
O SERVIÇO PRESTADO ESTÁ CADASTRADO CONFORME DEFINIDO NA SUA ( ) SIM ( ) NÃO

CLASSIFICAÇÃO
SE NÃO, ESTÁ ENQUADRADO COMO:
( ) Unidade Básica de Saúde
( )PSF
( ) Centro de Saúde
( ) Ambulatório (Policlínica / Centro Médico / Centro de Especialidades)
211
212
UNIDADE BÁSICA DE SAÚDE
SE NÃO:
Sala administrativa (diretoria / secretaria) ( ) SIM ( ) NÃO
Local para macas e cadeira de rodas (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Sala de procedimentos ou sala de curativos(obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Consultórios médicos ( ) SIM ( ) NÃO
Coleta ginecológica / citológica ( ) SIM ( ) NÃO
Laboratório de análises clínicas ( ) SIM ( ) NÃO
Sala de coleta ( ) SIM ( ) NÃO
Copa(obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
DML ( ) SIM ( ) NÃO
Sala de nebulização (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO
213
Sala de reidratação (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Sala de reuniões de equipe(recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO

ABNT 7256
NR 17

214
A UNIDADE REALIZA
Se responder sim a alguma dessas questões, obrigatoriamente, deverá ter os equipamentos para
atendimento às intercorrências
Executa procedimentos cirúrgicos ( ) SIM ( ) NÃO
Mantém pacientes em observação ( ) SIM ( ) NÃO
Administra medicação injetável ( ) SIM ( ) NÃO

Manual Somasus
SE SIM:
215
SALA DE PROCEDIMENTOS/CURATIVOS (perguntar se tem ou não, se sim, itens obrigatórios)
SE SIM:
SE SIM:
216
CONSULTÓRIO GINECOLÓGICO E OBSTETRÍCIA
Balança antropométrica adequada à faixa etária ( ) SIM ( ) NÃO
Microcomputador ( ) SIM ( ) NÃO
Impressora ( ) SIM ( ) NÃO
Instrumentais cirúrgicos – caixa básica ( ) SIM ( ) NÃO
Mesa auxiliar para instrumental ( ) SIM ( ) NÃO
Negatoscópio ou outro meio digital que possibilite a leitura da imagem ( ) SIM ( ) NÃO
Refletor parabólico de luz fria ( ) SIM ( ) NÃO
Mesa ginecológica ( ) SIM ( ) NÃO
Banqueta giratória/mocho ( ) SIM ( ) NÃO
217
COLETA GINECOLÓGICA / CITOLÓGICA
Sanitário dentro da sala ( ) SIM ( ) NÃO
1 assento tipo mocho, para sala de coleta de citologia do colo uterino ( ) SIM ( ) NÃO
1 maca ginecológica acolchoada simples ( ) SIM ( ) NÃO
Espéculos Collin tamanhos: P e M descartáveis ou de metais ( ) SIM ( ) NÃO
Espátulas de Ayre de madeira ou plástico ( ) SIM ( ) NÃO
Escovinha ginecológica p/ coleta de material do exame especular ( ) SIM ( ) NÃO
6 pinças Cheron 25cm ( ) SIM ( ) NÃO
Fixador citológico (1 spray ou 1 frasco); ( ) SIM ( ) NÃO
1 frasco de lugol ou solução equivalente ( ) SIM ( ) NÃO
Batas com abertura frontal, para uso das pacientes na coleta de citologia de colo uterino ( ) SIM ( ) NÃO
CONSULTÓRIO CLÍNICA MÉDICA
CONSULTÓRIO CLÍNICA CIRÚRGICA
CONSULTÓRIO DE PEDIATRIA
LABORATÓRIO DE ANÁLISES CLÍNICAS
218
SE SIM:
Quais exames são realizados
Em quantos dias os laudos/resultados são liberados
Dias de funcionamento
Horário de funcionamento
SALA DE COLETA (SE TIVER, ITENS OBRIGATÓRIOS)
Sala exclusiva para coleta ( ) SIM ( ) NÃO
Cadeira com braçadeira ( ) SIM ( ) NÃO
COPA (OBRIGATÓRIA)
219
SE SIM:
SALA DE NEBULIZAÇÃO (SE HOUVER A SALA, OS ITENS SÃO OBRIGATÓRIOS)
Sala de nebulização ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Individual ( ) SIM ( ) NÃO
Coletiva ( ) SIM ( ) NÃO
Cadeira ou poltrona ( ) SIM ( ) NÃO
Nebulizador (caso seja individual) ( ) SIM ( ) NÃO
Biombo (caso seja coletiva) ( ) SIM ( ) NÃO
Central de gases ( ) SIM ( ) NÃO
Máscara de nebulização ( ) SIM ( ) NÃO
Relógio de parede ( ) SIM ( ) NÃO
220
SALA DE REIDRATAÇÃO (SE HOUVER A SALA, OS ITENS SÃO OBRIGATÓRIOS)
Sala de reidratação ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Braçadeira de injeção ( ) SIM ( ) NÃO
Cama hospitalar com colchão ( ) SIM ( ) NÃO
Escada com dois degraus ( ) SIM ( ) NÃO
Armário vitrine com porta ( ) SIM ( ) NÃO
Mesa de cabeceira ( ) SIM ( ) NÃO
Cadeira / poltrona ( ) SIM ( ) NÃO
SALA DE IMUNIZAÇÃO/VACINAÇÃO (PERGUNTA SE TEM OU NÃO, SE SIM, ITENS OBRIGATÓRIOS)
Manual Somasus
Sala de imunização/vacinação ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
221
Se sim, quais:
OUTROS PROCEDIMENTOS OU SERVIÇOS REALIZADOS NA UBS
Ultrassonografia ( ) SIM ( ) NÃO
Eletrocardiografia ( ) SIM ( ) NÃO
Raios X ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM, qual o tipo de revelação
( ) Câmara clara ( ) Câmara escura
Qual (anotar na observação)

OBRIGATÓRIOS PARA TODOS OS CONSULTÓRIOS OU SERVIÇOS DO GRUPO 3 QUE REALIZAM ANESTESIA
LOCAL SEM SEDAÇÃO

(obrigatório)

222
(obrigatório)
(obrigatório)
O SERVIÇO PRESTADO ESTÁ CADASTRADO CONFORME DEFINIDO NA SUA SIM NÃO

CLASSIFICAÇÃO
( ) Unidade Básica de Saúde
( )PSF
223
ROTEIROS PARA CONSULTÓRIOS E SERVIÇOS DO GRUPO 4
(RDC Anvisa nº 06/13; Resolução CFM nº 1670/03 e 2147/17)
Consultórios ou serviços com procedimentos com anestesia local, mais sedação.
Consultórios em centros de saúde e ambulatórios, endoscopias e meios diagnósticos.
O roteiro abaixo deve ser aplicado para as especialidades que realizam procedimentos endoscópicos:
Endoscopia Digestiva; Coloproctologia; Otorrinolaringologia; Pneumologia; Urologia
CLASSIFICAÇÃO DO SERVIÇO
RDC Anvisa nº 6/13, art. 4º
( ) Serviço de endoscopia tipo I (aquele que realiza procedimentos endoscópicos sem sedação, com ou
sem anestesia tópica)
( ) Serviço de endoscopia tipo II (é aquele que, além dos procedimentos tipo I, realiza ainda
procedimentos endoscópicos sob sedação consciente, com medicação passível de reversão com uso de
antagonistas)
( ) Serviço de endoscopia tipo III (serviço de endoscopia que, além dos procedimentos descritos nos
serviços tipo I e II, realiza procedimentos endoscópicos sob qualquer tipo de sedação ou anestesia)
PROCEDIMENTOS ENDOSCÓPICOS (GRUPO 4)
(http://189.28.128.178/sage/sistemas/apresentacoes/arquivos/somasus_v1.pdf)
1 mesa adicional para instrumental acessório (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO
1 cadeira ou poltrona para o paciente ( ) SIM ( ) NÃO
1 cadeira ou poltrona para o acompanhante (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO
224
SE SIM:

(obrigatório)
1 fita métrica plástica flexível, inelástica (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO
1 aspirador de secreções ( ) SIM ( ) NÃO
1 fonte de oxigênio ( ) SIM ( ) NÃO
225
Oxigênio a 100% ( ) SIM ( ) NÃO
SERVIÇOS ENDOSCÓPICOS TIPO II
Oxímetro de pulso com alarme ( ) SIM ( ) NÃO
Carro ou maleta para atendimento de emergência cardiorrespiratória, ( ) SIM ( ) NÃO

contendo:
Cânulas naso e orofaríngeas
Laringoscópio com lâminas
Tubos endotraqueais
Sondas de aspiração
Materiais e medicamentos emergenciais
Desfibrilador
SERVIÇOS ENDOSCÓPICOS TIPO III
226
Oxímetro de pulso com alarme ( ) SIM ( ) NÃO
Carro ou maleta para atendimento de emergência cardiorrespiratória, ( ) SIM ( ) NÃO

contendo:
Cânulas naso e orofaríngeas
Laringoscópio com lâminas
Tubos endotraqueais
Sondas de aspiração
Materiais e medicamentos emergenciais
Desfibrilador
Equipamentos, instrumental, materiais e medicamentos que permitam a ( ) SIM ( ) NÃO

realização do ato anestésico e recuperação pós-anestésica com segurança
EQUIPAMENTOS ESPECÍFICOS DA ESPECIALIDADE
Utiliza material descartável ( ) SIM ( ) NÃO
SE NÃO:
1 lavadora ultrassônica para acessórios de uso endoscópico (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO
SE NÃO:
1 autoclave (com capacidade de 12 litros) para esterilização de materiais ( ) SIM ( ) NÃO

(obrigatório)
227
SALA DE PROCESSAMENTOS DE ARTIGOS MÉDICOS (ENDOSCÓPICOS E ACESSÓRIOS)
Processo manual ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
2 cubas ( ) SIM ( ) NÃO
SE NÃO: ( ) SIM ( ) NÃO
Processo automatizado
1 cuba ( ) SIM ( ) NÃO
Ponto de água potável ( ) SIM ( ) NÃO
Recipiente para descarte de resíduo biológico ( ) SIM ( ) NÃO
Realiza limpeza manual prévia (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
SEGURANÇA DO PROCEDIMENTO PERANTE O PACIENTE SIM NÃO
Atende a Resolução CFM nº 1886/08 quanto aos critérios de segurança para ( ) SIM ( ) NÃO
seleção de pacientes e seus riscos
SALA DE RECUPERAÇÃO
Poltrona ou maca de acordo com a necessidade de cada serviço ( ) SIM ( ) NÃO
Os serviços classificados como tipo III, conforme disposto na Resolução CFM nº ( ) SIM ( ) NÃO
1.886/08, devem possuir, além do estabelecido no art. 20 da RDC nº 6/13, uma
maca adicional por sala de recuperação, quais sejam, aqueles com sedação que
requeiram um segundo médico
REGISTROS (COMPLICAÇÕES MAIS COMUNS)
Registro diário dos procedimentos endoscópicos realizados ( ) SIM ( ) NÃO
Registro de intercorrências ou eventos adversos pós-procedimentos ( ) SIM ( ) NÃO

endoscópicos
Registro das substâncias e medicamentos sujeitos a controle especial ( ) SIM ( ) NÃO
228
Registro de acidentes ocupacionais ( ) SIM ( ) NÃO
PROTOCOLOS (obrigatório)
RDC Anvisa nº 6/13
Protocolo operacional de desinfecção de aparelhos e acessórios ( ) SIM ( ) NÃO
Protocolo de gerenciamento de resíduos ( ) SIM ( ) NÃO
RECURSOS HUMANOS (obrigatório)
1 médico para a realização do procedimento endoscópico ( ) SIM ( ) NÃO
1 médico para promover a sedação profunda ou anestesia e monitorar o ( ) SIM ( ) NÃO

paciente durante todo o procedimento até que o paciente reúna condições para
ser transferido para a sala de recuperação
CONSULTÓRIO COLOPROCTOLOGIA (GRUPO 4)
SE SIM:
229
CONSULTÓRIO OTORRINOLARINGOLOGIA (GRUPO 4)
Cadeira específica e foco frontal ( ) SIM ( ) NÃO
Material para retirada de cerume ( ) SIM ( ) NÃO
Material para laringoscopia direta ( ) SIM ( ) NÃO
Material para laringoscopia indireta ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
1 broncoscópio ( ) SIM ( ) NÃO
1 espirômetro ( ) SIM ( ) NÃO
Realiza Prova de função pulmonar com ou sem broncodilador ( ) SIM ( ) NÃO
REALIZA CISTOSCOPIA OU URETEROSCOPIA SIM NÃO
230
Frascos de água destilada para infusão (500ml) ( ) SIM ( ) NÃO
Equipo de soro ( ) SIM ( ) NÃO
Seringa, luva estéril ( ) SIM ( ) NÃO
Material de endoscopia (camisa, ótica, fonte de luz) ( ) SIM ( ) NÃO
Cabo de câmara e monitor em caso de vídeo-endoscopia (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO
PSIQUIATRIA – ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (GRUPO 4)
1 fita métrica flexível, inelástica (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO
AMBIENTES EXCLUSIVOS PARA A BOBINA DA ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA
231
EQUIPAMENTOS DE EMERGÊNCIA INDISPENSÁVEIS (OBRIGATÓRIOS)
Ponto de oxigênio ( ) SIM ( ) NÃO
Oxímetro de pulso ( ) SIM ( ) NÃO
Máscara de Venturi ( ) SIM ( ) NÃO
Cânula nasal, máscara para macronebulização ( ) SIM ( ) NÃO
Laringoscópio (cabo e pelo menos uma lâmina curva e uma lâmina reta) ( ) SIM ( ) NÃO
Mandril ( ) SIM ( ) NÃO
Tubos para intubação orotraqueal de diferentes tamanhos ( ) SIM ( ) NÃO
Ressuscitador manual do tipo balão auto-inflável com reservatório e máscara ( ) SIM ( ) NÃO
Escalpes, jelcos, seringas e agulhas para administração de medicamentos. ( ) SIM ( ) NÃO
Esparadrapo ( ) SIM ( ) NÃO
Aspirador portátil ( ) SIM ( ) NÃO
Equipamentos de proteção individual (luvas, óculos, etc). ( ) SIM ( ) NÃO
MEDICAÇÕES INDISPENSÁVEIS (OBRIGATÓRIOS)
Analgésicos ( ) SIM ( ) NÃO
Diazepan injetável e oral ( ) SIM ( ) NÃO
Haloperidol injetável e oral ( ) SIM ( ) NÃO
Prometazina injetável e oral ( ) SIM ( ) NÃO
Fenobarbital injetável ( ) SIM ( ) NÃO
Difenil-hidantoína injetável ( ) SIM ( ) NÃO
Midazolam injetável ( ) SIM ( ) NÃO
Antiarrítmicos ( ) SIM ( ) NÃO
Broncodilatadores ( ) SIM ( ) NÃO
Solução fisiológica a 0,9% ( ) SIM ( ) NÃO
Solução de glicose a 25% e 50% ( ) SIM ( ) NÃO
Serviço de transporte próprio ou conveniado e hospital de referência com UTI ( ) SIM ( ) NÃO
232
PSIQUIATRIA – APLICAÇÃO DA ELETROCONVULSOTERAPIA (GRUPO 4)
1 fita métrica flexível, inelástica (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO
AMBIENTES EXCLUSIVOS PARA APLICAÇÃO DA ELETROCONVULSOTERAPIA
AMBIENTE E ESTRUTURA FÍSICA (OBRIGATÓRIOS)
Sala de espera com mínimo de 20m2 ( ) SIM ( ) NÃO
Sanitários para pacientes ( ) SIM ( ) NÃO
Sala de tratamento com mínimo de 12m2 ( ) SIM ( ) NÃO
Sala de recuperação (2 pacientes = 14m2 / 3 pacientes = 27m2) ( ) SIM ( ) NÃO
MATERIAIS E EQUIPAMENTOS (OBRIGATÓRIOS)
Mesa para procedimento ( ) SIM ( ) NÃO
Máquina de eletroconvulsoterapia ( ) SIM ( ) NÃO
Monitor de ECG e EEG ( ) SIM ( ) NÃO
Eletrodos descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO
233
Aspirador ( ) SIM ( ) NÃO
Ponto de oxigênio ( ) SIM ( ) NÃO
Esfigmomanômetro ( ) SIM ( ) NÃO
Estetoscópio clínico ( ) SIM ( ) NÃO
Desfibrilador ( ) SIM ( ) NÃO
Laringoscópio ( ) SIM ( ) NÃO
Tubos para intubação orotraqueal de diferentes tamanhos ( ) SIM ( ) NÃO
Ressuscitador manual do tipo balão autoinflável com reservatório e máscara ( ) SIM ( ) NÃO
Escalpes, jelcos, seringas e agulhas para administração de medicamentos ( ) SIM ( ) NÃO
Esparadrapo ( ) SIM ( ) NÃO
Equipamentos de proteção individual (luvas, óculos, etc) ( ) SIM ( ) NÃO
MEDICAÇÕES INDISPENSÁVEIS (OBRIGATÓRIOS)
Adrenalina (ampolas) ( ) SIM ( ) NÃO
Aminofilina (ampolas) ( ) SIM ( ) NÃO
Amiodarona (ampolas) ( ) SIM ( ) NÃO
Atropina (ampolas) ( ) SIM ( ) NÃO
Besilato de Atracúrio ( ) SIM ( ) NÃO
Bromoprida ( ) SIM ( ) NÃO
Butilbrometo de Escopolamina (ampolas ( ) SIM ( ) NÃO
Captopril 25mg (comprimidos) ( ) SIM ( ) NÃO
Clonidina (comprimidos) ( ) SIM ( ) NÃO
Cloreto de Potássio (ampolas) ( ) SIM ( ) NÃO
Cloreto de Sódio (ampolas) ( ) SIM ( ) NÃO
Cloridrato de Ondansetrona (ampolas) ( ) SIM ( ) NÃO
Dexametasona (ampolas) ( ) SIM ( ) NÃO
Diazepam (ampolas) ( ) SIM ( ) NÃO
Diclofenaco (ampolas) ( ) SIM ( ) NÃO
234
Dimenidrinato (comprimidos) ( ) SIM ( ) NÃO
Dipirona (ampolas) ( ) SIM ( ) NÃO
Dipirona (comprimidos) ( ) SIM ( ) NÃO
Epilefrina (ampolas) ( ) SIM ( ) NÃO
Furosemida (ampolas) ( ) SIM ( ) NÃO
Glicose 50% (ampolas) ( ) SIM ( ) NÃO
Haloperidol (ampolas) ( ) SIM ( ) NÃO
Hidrocortisona (frascos) ( ) SIM ( ) NÃO
Insulina regular (frascos) ( ) SIM ( ) NÃO
Midazolam (ampolas) ( ) SIM ( ) NÃO
Mononitrato de Isossorbida (ampolas) ( ) SIM ( ) NÃO
Neostigmina (ampolas) ( ) SIM ( ) NÃO
Nitroprusseto de Sódio (ampolas) ( ) SIM ( ) NÃO
Paracetamol (comprimidos) ( ) SIM ( ) NÃO
Propofol(frascos) ( ) SIM ( ) NÃO
Succinilcolina (frascos) ( ) SIM ( ) NÃO
Tenoxicam (frascos) ( ) SIM ( ) NÃO
Tiopental sódico (frascos) ( ) SIM ( ) NÃO
EQUIPAMENTOS E MEDICAMENTOS MÍNIMOS PARA O ATENDIMENTO DE INTERCORRÊNCIAS PARA

TODOS OS CONSULTÓRIOS OU SERVIÇOS DO GRUPO 4
Cânulas / tubos endotraqueais ( ) SIM ( ) NÃO
Cânulas naso ou orofaríngeas ( ) SIM ( ) NÃO
235
Desfibrilador com monitor ( ) SIM ( ) NÃO
EPI(equipamento de proteção individual) para atendimento das intercorrências ( ) SIM ( ) NÃO

(luvas, máscaras e óculos)
Laringoscópio com lâminas adequadas ( ) SIM ( ) NÃO
Máscara laríngea ( ) SIM ( ) NÃO
Adrenalina (Epinefrina), Água destilada, Aminofilina, Amiodarona, Atropina,

Brometo de Ipratrópio, Cloreto de potássio, Cloreto de sódio, Deslanosídeo,
Dexametasona, Diazepam, Diclofenaco de Sódio, Dipirona, Dobutamina
(recomendatório), Dopamina, Escopolamina (hioscina), Fenitoína, Fenobarbital,
Furosemida, Glicose, Haloperidol, Hidantoína, Hidrocortisona, Isossorbida,
Lidocaína, Meperidina, Midazolan, Ringer Lactato, Soro Glico-Fisiologico,
Solução glicosada.)
Ressuscitador manual do tipo balão auto inflável com reservatório e máscara ( ) SIM ( ) NÃO
Seringas, agulhas e equipo para aplicação endovenosa ( ) SIM ( ) NÃO
Sondas para aspiração ( ) SIM ( ) NÃO
236
CENTRO DE SAÚDE
SE NÃO:

Consultórios médicos (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Coleta ginecológica / citológica ( ) SIM ( ) NÃO
Copa(obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
237

ABNT 7256
NR 17

238
A UNIDADE REALIZA: SIM NÃO
Se responder sim a alguma dessas questões, obrigatoriamente, deverá ter os

equipamentos para atendimento às intercorrências

Manual Somasus
SE SIM:
239
Relação padronizada de medicamentos ( ) SIM ( ) NÃO
Controle de vencimento de medicamentos ( ) SIM ( ) NÃO
Programa de descarte de medicamentos ( ) SIM ( ) NÃO
Nome do responsável técnico ( ) SIM ( ) NÃO
CONSULTÓRIO CLÍNICA MÉDICA
CONSULTÓRIO CLÍNICA CIRÚRGICA
CONSULTÓRIO DE PEDIATRIA
CONSULTÓRIO DE OFTALMOLOGIA
SE SIM
240
Quais exames são realizados ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM
COLETA GINECOLÓGICA / CITOLÓGICA
Sanitário dentro da sala ( ) SIM ( ) NÃO
1 assento tipo mocho, para sala de coleta de citologia do colo uterino ( ) SIM ( ) NÃO
1 mesa ginecológica acolchoada simples ( ) SIM ( ) NÃO
Espéculos Collins tamanhos: P, M e G descartáveis ou de metais ( ) SIM ( ) NÃO
Espátulas de Ayre de madeira ou plástico ( ) SIM ( ) NÃO
Escovinha ginecológica para coleta de material do colo ( ) SIM ( ) NÃO
6 pinças Cheron 25cm ( ) SIM ( ) NÃO
241
Fixador citológico (1 spray ou 1 frasco); ( ) SIM ( ) NÃO
1 frasco de lugol ou solução equivalente ( ) SIM ( ) NÃO
Batas com abertura frontal, para uso das pacientes na coleta de citologia de colo uterino ( ) SIM ( ) NÃO
COPA (OBRIGATÓRIA)
SE SIM:
ESTERILIZAÇÃO/EXPURGO (SE A ESTRUTURA FOR PRÓPRIA, OS ITENS SÃO RECOMENDATÓRIOS)
CENTRAL DE MATERIAL DE ESTERILIZADO (CME)
242
SE SIM, os itens abaixo são obrigatórios
1 autoclave capacidade mínima de 12 litros ( ) SIM ( ) NÃO
Utiliza papel de acordo com a Resolução RDC Anvisa 15/2012 (papel grau cirúrgico) ( ) SIM ( ) NÃO
RDC Anvisa 15/12 - Art. 79 Não é permitido o uso de embalagens de papel kraft, papel
toalha, papel manilha, papel jornal e lâminas de alumínio, assim como as embalagens tipo
envelope de plástico transparente não destinadas ao uso em equipamentos de
esterilização.
1 mesa ou bancada para preparo de material ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
243
SE SIM:
SALA DE IMUNIZAÇÃO / VACINAÇÃO (PERGUNTA SE TEM OU NÃO, SE SIM ITENS OBRIGATÓRIOS)
Manual Somasus
Sala de imunização / vacinação ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
244
Cestos de lixo ( ) SIM ( ) NÃO
Cobertura da parede lavável ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM, quais:
CONSULTÓRIO DE OUTRAS ESPECIALIDADES
OUTROS PROCEDIMENTOS OU SERVIÇOS REALIZADOS NO CENTRO DE SAÚDE
Mamografia ( ) SIM ( ) NÃO
Laboratório de patologia clínica ( ) SIM ( ) NÃO
Sala de observação ( ) SIM ( ) NÃO
Imunização ( ) SIM ( ) NÃO
Hidratação ( ) SIM ( ) NÃO

CLASSIFICAÇÃO
( ) Unidade Básica de Saúde / Posto de Saúde
245
( )PSF
246
AMBULATÓRIO
(Policlínica / Centro Médico / Centro de Especialidades)

Copa (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
247

ABNT 7256
NR 17

A UNIDADE REALIZA
Se responder sim a alguma dessas questões, obrigatoriamente, deverá ter os equipamentos para
atendimento às intercorrências.
RECEPÇÃO/SALA DE ESPERA (ITENS RECOMENDATÓRIOS)
Manual Somasus
SE SIM:
248
Acomodação(banco/cadeira) de espera adequada ( ) SIM ( ) NÃO
MARCAÇÃO DE CONSULTA E REGISTRO
1 mesa tipo escritório ( ) SIM ( ) NÃO
1 quadro de avisos ( ) SIM ( ) NÃO
1 estante ( ) SIM ( ) NÃO
4 armários de aço p/ pasta suspensa ( ) SIM ( ) NÃO
1 mesa de impressora ( ) SIM ( ) NÃO
1 mesa de microcomputador ( ) SIM ( ) NÃO
1 bebedouro ( ) SIM ( ) NÃO
1 suporte para TV e Vídeo ( ) SIM ( ) NÃO
1 televisor ( ) SIM ( ) NÃO
Longarinas ( ) SIM ( ) NÃO
FARMÁCIA/DISPENSÁRIO DE MEDICAMENTOS
249
Relação padronizada de medicamentos ( ) SIM ( ) NÃO
Controle de vencimento de medicamentos ( ) SIM ( ) NÃO
Programa de descarte de medicamentos ( ) SIM ( ) NÃO
CONSULTÓRIO DE CARDIOLOGIA
250
Microcomputador ( ) SIM ( ) NÃO
Instrumentais cirúrgicos – caixa básica ( ) SIM ( ) NÃO
Mesa auxiliar para instrumental ( ) SIM ( ) NÃO
Refletor parabólico de luz fria ( ) SIM ( ) NÃO
Mesa ginecológica ( ) SIM ( ) NÃO
Banqueta giratória/mocho ( ) SIM ( ) NÃO
CONSULTÓRIO DE UROLOGIA
CONSULTÓRIO INDIFERENCIADO
PROCEDIMENTOS ENDOSCÓPICOS
CONSULTÓRIO DE OFTALMOLOGIA
LABORATÓRIO DE ANÁLISES CLÍNICAS (SE TIVER, ITENS OBRIGATÓRIOS)
251
SE SIM
Quais exames são realizados ( ) SIM ( ) NÃO
COPA (OBRIGATÓRIA)
SE SIM:
252
RAIOS X (SE TIVER, ITENS OBRIGATÓRIOS)
Serviço de Raios X ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM, qual o tipo de revelação:
( ) Câmara clara ( ) Câmara escura
Com contraste ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Os equipamentos de suporte à vida estão acessíveis em até 4 minutos ( ) SIM ( ) NÃO
Avental de chumbo ( ) SIM ( ) NÃO
Dosímetro ( ) SIM ( ) NÃO
Protetor de tireóide ( ) SIM ( ) NÃO
Capa chumbada ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
253
SE SIM:
SALA DE IMUNIZAÇÃO / VACINAÇÃO (PERGUNTA SE TEM OU NÃO, SE SIM ITENS OBRIGATÓRIOS)
Manual Somasus
SE SIM:
Cestos de lixo ( ) SIM ( ) NÃO
254
Cobertura da parede lavável ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM, quais:
SALA DE PREPARO DE PACIENTE (CONSULTA DE ENFERMAGEM, TRIAGEM, BIOMETRIA) OBRIGATÓRIOS
Sala de preparo de paciente (consulta de enfermagem, triagem, biometria) ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Esfigmomanômetro de pedestal ( ) SIM ( ) NÃO
Esfigmomanômetro adulto ( ) SIM ( ) NÃO
Esfigmomanômetro infantil ( ) SIM ( ) NÃO
Estetoscópio clínico adulto ( ) SIM ( ) NÃO
Estetoscópio clínico infantil ( ) SIM ( ) NÃO
Termômetro clínico ( ) SIM ( ) NÃO
Suporte de hamper ( ) SIM ( ) NÃO
255
Cadeira ( ) SIM ( ) NÃO
Mesa para Impressora (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO
Mesa para microcomputador (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO
Mesa tipo escritório com gavetas ( ) SIM ( ) NÃO
Cadeira giratória com braços ( ) SIM ( ) NÃO
SALA DE PROCEDIMENTOS/CURATIVOS
(PERGUNTAR SE TEM OU NÃO, SE SIM, ITENS OBRIGATÓRIOS)
Sala de procedimentos / curativos ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
256
SE SIM:
CONSULTÓRIO INDIFERENCIADO
POSTO DE ENFERMAGEM E SERVIÇOS
Esfigmomanômetro adulto ( ) SIM ( ) NÃO
Estetoscópio clínico adulto ( ) SIM ( ) NÃO
1 microcomputador (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO
1 impressora (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO
1 balde cilíndrico porta detritos com pedal ( ) SIM ( ) NÃO
1 cesto de lixo com tampa ( ) SIM ( ) NÃO
Balcão de atendimento ( ) SIM ( ) NÃO
Bancada com pia e torneira com acionamento sem uso das mãos ( ) SIM ( ) NÃO
Sabonete líquido para higiene ( ) SIM ( ) NÃO
Relógio ( ) SIM ( ) NÃO
Armário com chave ( ) SIM ( ) NÃO
257
Glicosímetro ( ) SIM ( ) NÃO
Geladeira (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO
SALA DE GESSO (PERGUNTAR SE TEM, SE SIM, ITENS OBRIGATÓRIOS)
Sala de gesso ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
1 pia ou lavabo ou bancada com fonte de água ( ) SIM ( ) NÃO
Serra elétrica ( ) SIM ( ) NÃO
Gesso ( ) SIM ( ) NÃO
Tala ( ) SIM ( ) NÃO
SALA DE ELETROENCEFALOGRAMA (SE SIM, ITENS OBRIGATÓRIOS)
258
Eletroencefalógrafo ( ) SIM ( ) NÃO
SALA DE PRESCRIÇÃO
Mesa tipo escritório com gavetas ( ) SIM ( ) NÃO
Folha de prescrição com três colunas ( ) SIM ( ) NÃO
Resolução CFM nº 2056/13, art. 47
Folha de evolução com duas colunas ( ) SIM ( ) NÃO
Folhas de evolução médica, de assentamento de enfermagem e de assentamento da ( ) SIM ( ) NÃO

equipe multidisciplinar, possuem cores diferentes
Resolução CFM nº 2056/13, art. 48, § 3º
OUTROS SERVIÇOS
Realiza mamografia ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Mamógrafo ( ) SIM ( ) NÃO
Dosímetro (medidor de radiação) ( ) SIM ( ) NÃO
Avental de chumbo ( ) SIM ( ) NÃO
259
Realiza ultrassonografia ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Realiza densitometria ( ) SIM ( ) NÃO
SALA CIRÚRGICA
Salas cirúrgicas ( ) SIM ( ) NÃO
ESTERILIZAÇÃO/EXPURGO (SE A ESTRUTURA FOR PRÓPRIA, OS ITENS SÃO RECOMENDATÓRIOS)
CENTRAL DE MATERIAL DE ESTERILIZADO (CME)
SE SIM, os itens abaixo são obrigatórios
1 autoclave capacidade mínima de 12 litros ( ) SIM ( ) NÃO
Utiliza papel de acordo com a Resolução RDC Anvisa 15/2012 (papel grau cirúrgico) ( ) SIM ( ) NÃO
RDC Anvisa 15/12 - Art. 79 Não é permitido o uso de embalagens de papel kraft, papel
toalha, papel manilha, papel jornal e lâminas de alumínio, assim como as embalagens tipo
envelope de plástico transparente não destinadas ao uso em equipamentos de
esterilização.
1 mesa ou bancada para preparo de material ( ) SIM ( ) NÃO
260
SALA DE OBSERVAÇÃO
Sala de observação ( ) SIM ( ) NÃO
Separação entre adultos e crianças na internação ( ) SIM ( ) NÃO
Posto de enfermagem ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
O posto de enfermagem está localizado em local adequado ( ) SIM ( ) NÃO
Enfermaria de observação pediátrica ( ) SIM ( ) NÃO
Enfermaria coletiva de observação adulto ( ) SIM ( ) NÃO
Enfermaria de observação adulto feminino ( ) SIM ( ) NÃO
Enfermaria de observação adulto masculino ( ) SIM ( ) NÃO
Enfermaria de isolamento no setor de observação ( ) SIM ( ) NÃO
Sanitário/banheiro exclusivo para a enfermaria de isolamento ( ) SIM ( ) NÃO
Sanitário/banheiro anexo às enfermarias de observação ( ) SIM ( ) NÃO
Presença de dispositivo de vedação entre os leitos que permita a privacidade dos ( ) SIM ( ) NÃO
pacientes
Distância entre os leitos maior ou igual a 1 (um) metro ( ) SIM ( ) NÃO
No momento da vistoria, foi observada a existência de leitos em excesso ( ) SIM ( ) NÃO
Pia com água corrente para uso da equipe de saúde no interior das enfermarias ( ) SIM ( ) NÃO
Condições de higiene adequadas ( ) SIM ( ) NÃO
Condições de iluminação adequadas ( ) SIM ( ) NÃO
Condições de aeração adequadas ( ) SIM ( ) NÃO
Rede de gases medicinais ( ) SIM ( ) NÃO
261
Cilindro de oxigênio ( ) SIM ( ) NÃO

CLASSIFICAÇÃO
( ) Unidade Básica de Saúde / Posto de Saúde
( )PSF
262
ROTEIRO DE VISTORIA PARA UNIDADES DE PRONTO ATENDIMENTO - UPA

Origem:
Fato gerador:
Cargo ou função:
IDENTIFICAÇÃO – INFORMAÇÕES GERAIS

( ) Filial
CEP: Endereço:
E-mail: Site:
Art. 28 Nenhum estabelecimento de hospitalização ou

de assistência médica pública ou privada poderá
funcionar, em qualquer ponto do território nacional,
sem ter um diretor técnico e principal responsável,
habilitado para o exercício da medicina nos termos do
regulamento sanitário federal.

A responsabilidade técnica é exercida presencialmente ( ) SIM ( ) NÃO
Resolução CFM nº 2.147/2016, Anexo, Artigo 11; e artigo 18 do Código de
Ética Médica, aprovado pela Resolução CFM nº 2217/2018.
263
SE NÃO:
Quem assume na sua ausência
Regimento Interno: ( )SIM ( )NÃO
Item recomendatório
Alvará da Vigilância Sanitária: ( )SIM ( )NÃO Referente ao exercício de:
Decreto Lei nº 20931/32, art. 24 (Os institutos
hospitalares de qualquer natureza, públicos ou
particulares, os laboratórios de análises e pesquisas
clínicas, os laboratórios de soros, vacinas e outros
produtos biológicos, os gabinetes de raios X e os
poderão funcionar sob responsabilidade e direção
técnica de médicos ou farmacêuticos, nos casos
compatíveis com esta profissão, sendo indispensável
para o seu funcionamento, licença da autoridade
sanitária.)
Alvará do Corpo de Bombeiros: ( )SIM ( )NÃO Referente ao exercício de:
Certificado de Regularidade de Inscrição de Pessoa Válido até:
Jurídica (obrigatório)
Lei nº 6839/80 (Art. 1º O registro de empresas e a

anotação dos profissionais legalmente habilitados,
delas encarregados, serão obrigatórios nas entidades
competentes para a fiscalização do exercício das
diversas profissões, em razão da atividade básica ou
em relação àquela pela qual prestem serviços a
terceiros.)
RDC Anvisa nº 63/11, art. 31 (Art.31 O serviço de saúde

deve manter disponíveis registros de formação e
qualificação dos profissionais compatíveis com as
funções desempenhadas.)
Observação:
264
O cadastro do estabelecimento junto ao CNES está atualizado ( ) SIM ( ) NÃO
Portaria de Consolidação do Gabinete do Ministro do Ministério da Saúde
PRC nº 1, de 28 de setembro de 2017: Seção III Art. 370. Artigos 17, 18 e
21 do Código de Ética Médica, aprovado pela Resolução CFM nº
2217/2018. Resolução CFM nº 2147/2016: Anexo Artigo Segundo
Parágrafo Terceiro Inciso I.
CLASSIFICAÇÃO DA UPA
Portaria MS nº 342/13, anexo I
( ) Porte I (média de atendimento médico de 150 pacientes/24 horas)
Mínimo 7 leitos de observação ( ) SIM ( ) NÃO
( ) Porte II (média de atendimento médico de 250 pacientes/24 horas)
( ) Porte III (média de atendimento médico de 350 pacientes/24 horas)
SERVIÇOS OFERECIDOS PELA UPA

( ) Consultas médicas
( ) Clínica Médica
( ) Ortopedia
( ) Pediatria
( ) Pequenas cirurgias / suturas
( ) Curativos
( ) Laboratório de análises clínicas
( ) Eletrocardiograma
( ) Eletroencefalograma
( ) Radiologia
( ) Tomografia
( ) Outros
Múltipla escolha
265
Os serviços oferecidos funcionam 24 horas (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Portaria MS/GM nº 2048/02, Capítulo III, item 2.2
SE NÃO:
Quanto tempo para realização de Raios X
Quanto tempo para entrega do resultado dos exames de
laboratório.
NATUREZA DA UNIDADE
( ) Federal ( ) Lucrativo ( ) Público Apresentou documento
que comprove a
legalidade do ensino
( ) Outros médico
( ) SIM (...) NÃO
(especificar)
Portaria MS/MEC
2.400/07
Lei nº 11788/08 (lei de
estágio)
Estágio Curricular
( ) SIM ( ) NÃO
( ) SIM ( ) NÃO
Convênio
( ) SIM ( ) NÃO
Preceptor
( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM, o preceptor
estava presente no
momento da vistoria
( ) SIM ( ) NÃO
A presença de acadêmicos
é acompanhada pela
supervisão direta de
preceptor e/ou médico
( ) SIM ( ) NÃO
266
ABRANGÊNCIA DA UNIDADE
Intermunicipal: ( ) microrregional ( ) Municipal ( ) Nacional
( ) macrorregional ( ) Estadual ( ) Interestadual –
Fronteiras
REFERÊNCIA
Há ligação com a rede hospitalar através da central de regulação ( ) SIM ( ) NÃO
médica de urgências e o serviço de atendimento pré-hospitalar
móvel
Caso a central de regulação médica de urgências não esteja ( ) SIM ( ) NÃO
estruturada, a referência hospitalar bem como a retaguarda de
ambulâncias de suporte básico, avançado e de transporte estão
garantidos mediante pactuação prévia, de caráter municipal ou
regional
Relata dificuldade para transferências ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM, quais
A unidade disponibiliza meio de remoção para transferência ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
A unidade disponibiliza meio de remoção para transferência ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
( ) USB (Unidades de Suporte Básico) ( ) SIM ( ) NÃO
( ) USA (Unidades de Suporte Avançado)
( ) Serviço próprio
( ) Serviço terceirizado
Equipe médica específica para transferência ( ) SIM ( ) NÃO
SE NÃO:
Contrato com USA (Unidades de Suporte Avançado) incluindo ( ) SIM ( ) NÃO
médico
A transferência de pacientes é acompanhada formalmente com as ( ) SIM ( ) NÃO
informações necessárias (laudo médico e encaminhamento)
(obrigatório)
267
Resolução CFM nº 2.077/14, art. 17, § 3º
Se sim, solicitar comprovação
COMISSÕES
Comissão de Ética Médica (obrigatório para instituições com mais de ( ) SIM ( ) NÃO
30 médicos)
Registro em atas
Data do último registro
A homologação está válida
Os membros da Comissão são os mesmos registrados no CRM
Resolução CFM nº 2152/16, Regulamento das Comissões de Ética, Cap.

II, art. 3º, alínea a: Nas instituições com até 30 médicos não haverá a
obrigatoriedade de constituição de Comissão de Ética Médica, cabendo
ao diretor clínico se houver, ou ao diretor técnico, encaminhar as
demandas éticas ao Conselho Regional de Medicina
Comissão de Revisão de Prontuários (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Registro em atas
Revisão de prontuários sobre até 10% das saídas a cada mês
(recomendatório)
Resolução CFM nº 1638/02, art. 3º - Tornar obrigatória a criação das

Comissões de Revisão de Prontuários nos estabelecimentos e/ou
instituições de saúde onde se presta assistência médica.
Comissão de Revisão de Óbito (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Registro em atas
Registro na ata de providências nos casos de “óbitos a
esclarecer”
268
Resolução CFM nº 2171/17.
Comissão de Controle de Infecção em Serviço de Saúde – CISS (antiga ( ) SIM ( ) NÃO
CCIH) (obrigatório)
Registro em atas
Programa de Controle de Infecção Hospitalar - PCIH
Portaria MS nº 2.616/98
Comissão Interna de Prevenção de Acidentes (CIPA – se regime do ( ) SIM ( ) NÃO
trabalho CLT) ou Comissão Local de Saúde do Trabalhador (CLST – se
regime do trabalho RJU) - (recomendatório)
NR nº 05 – Ministério do Trabalho e Emprego
Política Nacional de Saúde do Trabalhador
Núcleo de Segurança do Paciente (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Resolução CFM nº 2056/2013, Resolução da Diretoria Colegiada da
Agência Nacional de Vigilância Sanitária – RDC Anvisa nº 36, de 3 de
junho de 2008., Portaria de Consolidação do Gabinete do Ministro da
Saúde – PRC nº 5, de 28 de setembro de 2017. Portaria do Gabinete
do Ministro da Saúde - Portaria GM/MS nº 2.095, de 24 de setembro
de 2013.
(SE SIM, abrir as questões detalhadas abaixo (itens obrigatórios))
Registro em atas ( ) SIM ( ) NÃO
Realiza comunicação e notificação dos eventos adversos – EA
Quantos foram comunicados nos últimos 12 meses
Itens recomendatórios (os 7 abaixo) ( ) SIM ( ) NÃO
Protocolos de segurança do paciente
Protocolos de identificação do paciente ( ) SIM ( ) NÃO
Protocolos de higienização das mãos ( ) SIM ( ) NÃO
Protocolos de prevenção de úlcera por pressão (UPP) ( ) SIM ( ) NÃO
269
Protocolos de prevenção de quedas ( ) SIM ( ) NÃO
Protocolos de segurança na prescrição, uso e administração de ( ) SIM ( ) NÃO
medicamentos
Protocolos de cirurgia segura ( ) SIM ( ) NÃO
PRODUÇÃO MÉDICA MENSAL NA UNIDADE DE PRONTO QUANTIDADE

ATENDIMENTO
Consultas médicas de clínica geral por turno diurno
Consultas médicas de clínica geral por turno noturno
Consultas médicas pediatria por turno diurno
Consultas médicas pediatria por turno noturno
Consultas médicas de ortopedia por turno diurno
Consultas médicas de ortopedia por turno noturno
INDICADORES DA UNIDADE
Taxa de ocupação (censo diário) %
Tempo médio de permanência: Dias (média nos 3 últimos
meses)
No momento da vistoria foi detectada a superlotação ( ) SIM ( ) NÃO
(evidenciar com fotografia)
Número de óbitos no último mês
Observações:
CORPO MÉDICO DAS UNIDADES DE PRONTO ATENDIMENTO - UPA

Número total de médicos clínicos / emergencistas Quantidade
Número total de médicos plantonistas para a sala de observação (mínimo

de 1 médico para cada 8 leitos ou fração)
Número total de médicos plantonistas para consultas (diurno) Quantidade
(3 pacientes por hora/médico)
Número total de médicos plantonistas para consultas (noturno) Quantidade
Número total de médicos pediatras Quantidade
270
Número total de médicos ortopedistas Quantidade
Número total de médicos plantonistas na sala de Quantidade

estabilização/reanimação
(mínimo de 1 médico para 2 leitos)
Número total de médicos pediatras por plantão Quantidade
Número total de médicos ortopedistas por plantão Quantidade
Na composição da equipe de saúde do estabelecimento, há a garantia de ( ) SIM ( ) NÃO

médico nas 24 horas para atendimento contínuo de clínica médica
Para as consultas aos pacientes com e sem potencial de gravidade, o ( ) SIM ( ) NÃO
estabelecimento atende à proporção de, no máximo, três pacientes
hora/médico
Resolução CFM nº 2079/2014: Anexo Item 3. Resolução da Diretoria

Colegiada da Agência Nacional de Vigilância Sanitária – RDC Anvisa nº
63, de 25 de novembro de 2011: Artigo 30. Artigo 21 do Código de Ética
Médica, aprovado pela Resolução CFM nº 2217/2018. Resolução CFM
2147/2016: Anexo Artigo Segundo Parágrafo Terceiro Incisos I e X.
Resolução CFM nº 2056/2013 Anexo I Artigo 26 Inciso IV alínea “g”.
Na área de observação de pacientes com e sem potencial de gravidade, ( ) SIM ( ) NÃO
há previsão de, no mínimo, um médico para oito leitos
Resolução CFM nº 2079/2014 Anexo Item 2; Resolução CFM 2147/2016

Anexo Artigo 2º Parágrafo 3º Incisos I e X; e Artigos 17 e 18 do Código de
Ética Médica, aprovado pela Resolução CFM nº 2217/2018. Resolução
CFM nº 2056/2013 Anexo I Artigo 26 Inciso IV alínea “g”.
A escala proposta para o atendimento médico na unidade está completa ( ) SIM ( ) NÃO
SE NÃO:
Especificar a falta de profissionais médicos
Há demonstração da qualificação mínima dos profissionais médicos para ( ) SIM ( ) NÃO

o trabalho em Unidades de Pronto Atendimento, mediante o disposto no
Capítulo VII, item 2, alínea B-3 da Portaria nº 2.048/GM/MS, de 05 de
novembro de 2002
Portaria do Gabinete do Ministro do Ministério da Saúde – Portaria

GM/MS nº 2048, de 05 de novembro de 2002, Anexo Capítulo III
Atendimento Pré-Hospitalar Fixo 2 – Unidades Não-Hospitalares de
Atendimento às Urgências e Emergências Item 2.2 – Dimensionamento e
Organização Assistencial; RDC Anvisa nº 63, de 25 de novembro de 2011,
271
Artigos 17, 29 e 30; Resolução CFM nº 2147/2016 Anexo Artigo 2º
Parágrafo 3º Incisos I e X; e Artigos 17, 18 e 21 do Código de Ética
Médica, aprovado pela Resolução CFM nº 2217/2018.
Alguma outra especialidade médica oferecida:
Número de médicos com curso de urgência e emergência:
IDENTIFICAÇÃO MÉDICA
Resolução CFM nº 2069/2014 (recomendatório)
Os médicos em serviço estavam identificados como MÉDICO, em tipo ( ) SIM ( ) NÃO
maiúsculo
Resolução CFM nº 2069/2014, Artigo 1º ; Resolução CFM nº 2147/2016

Anexo Artigo 2º Parágrafo Terceiro Inciso I; Portaria de Consolidação do
Gabinete do Ministro da Saúde (PRC) nº 01, de 28 de setembro de 2017,
artigo 5º Parágrafo Único Inciso II; Resolução CFM nº 2147/2016 Anexo
Artigo 2º Parágrafo 3º Inciso I; e Artigos 17, 18 e 21 do Código de Ética
Os médicos especialistas em serviço informavam o nome da sua ( ) SIM ( ) NÃO

ESPECIALIDADE, em tipo maiúsculo:
Resolução CFM nº 2069/2014 Artigo 1º; Resolução CFM nº 2147/2016

Anexo Artigo 2º Parágrafo Terceiro Inciso I; Portaria de Consolidação do
Artigo 5º Parágrafo Único Inciso II; Resolução CFM nº 2147/2016 Anexo
Médica, aprovado pela Resolução CFM nº 2217/2018
Todos os profissionais estão identificados, por crachás visíveis, legíveis ( ) SIM ( ) NÃO
e/ou por outras formas de identificação de fácil percepção
Resolução CFM nº 2069/2014, Artigo 1º; Resolução CFM nº 2147/2016

Anexo Artigo 2º Parágrafo 3º Inciso I; Portaria de Consolidação do
Artigo 5º Parágrafo Único Inciso II; Resolução CFM nº 2147/2016 Anexo
272
ORGANIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA
Passagem de plantão de médico para médico (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
A permanência de paciente no estabelecimento, para elucidação ( ) SIM ( ) NÃO
diagnóstica e tratamento, respeita o limite de até 24 horas
Resolução CFM nº 2079/2014 Artigo 12 e Anexo item 3; Resolução
CFM 2147/2016 Anexo Artigo 2º Parágrafo 3º Incisos I e X; e Artigos
17 e 18 do Código de Ética Médica, aprovado pela Resolução CFM nº
2217/2018. Resolução CFM nº 2056/2013 Anexo I Artigo 26 Inciso IV
alínea “g”.
É respeitada a vedação à internação de pacientes no estabelecimento ( ) SIM ( ) NÃO
SE NÃO:
Média de permanência na internação em dias
A alocação de pacientes respeita a capacidade instalada ( ) SIM ( ) NÃ
Resolução CFM nº 2077/14, art. 13 O
SE NÃO:
Qual(is) a(s) evidência(s): ( ) SIM ( ) NÃO
( ) Retenção de macas do Atendimento Pré-Hospitalar (APH)
( ) Paciente em maca no corredor
( ) Paciente internado na emergência
( ) Outros
Há garantia de qualidade e segurança assistencial ao paciente e ao
médico no estabelecimento
Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) nº 36, de 25 de julho de 2013,

do Ministério da Saúde. Resolução CFM nº 2079/2014: Artigo 6º e
Anexo Item 4. Resolução da Diretoria Colegiada da Agência Nacional
de Vigilância Sanitária – RDC Anvisa nº 63, de 25 de novembro de
2011: Artigo 8º Incisos I e VI e Artigo 22. Artigo 21 do Código de Ética
Médica, aprovado pela Resolução CFM nº 2217/2018. Resolução CFM
nº 2056/2013 Anexo I Artigo 26 Inciso IV alínea “g”. Resolução CFM
2147/2016: Anexo Artigo Segundo Parágrafo Terceiro Incisos I e X.
Há garantia de privacidade para os pacientes e de confidencialidade
do ato médico
273
Resolução CFM nº 2056/2013 Anexo (Manual de Vistoria e
Fiscalização da Medicina no Brasil, alterado pela Resolução CFM nº
2153/2016); Artigos 17, 18 e 21 do Código de Ética Médica, aprovado
pela Resolução CFM nº 2217/2018; Resolução CFM 2147/2016, Anexo
Artigo 2º Parágrafo 3º Incisos I e X; Portaria de Consolidação do
Gabinete do Ministro do Ministério da Saúde (PRC) nº 1, de 28 de
setembro de 2017, Artigo 5º Parágrafo Único Inciso III alínea “b”.
Estabelecida a necessidade de maiores recursos diagnósticos e
terapêuticos ou de internação do paciente atendido na UPA, há
garantia, pelo gestor, do acesso aos serviços hospitalares para este
fim
Resolução CFM nº 2079/2014: Artigo 11. Artigos 17 e 18 do Código de

CFM nº 2056/2013 Anexo I Artigo 26 Inciso IV alínea “g”. Resolução
CFM 2147/2016: Anexo Artigo Segundo Parágrafo Terceiro Incisos I e
X.
Os serviços de saúde de referência disponibilizam atendimento para
os pacientes encaminhados pelo estabelecimento, inclusive
internação hospitalar, sem barreiras de acesso aos mesmos, uma vez
constatada a necessidade
Resolução CFM nº 2079/2014: Artigo 16. Artigos 17 e 18 do Código de

X.
O médico plantonista do estabelecimento aciona imediatamente o
diretor técnico da unidade quando são detectadas condições
inadequadas de atendimento, com superlotação das salas de
observação e/ou de estabilização, ou deficiências na estrutura física
Resolução CFM nº 2079/2014: Artigo 17 alínea “a”. Artigos 17 e 18 do

Código de Ética Médica, aprovado pela Resolução CFM nº 2217/2018.
Resolução CFM 2147/2016: Anexo Artigo Segundo Parágrafo Terceiro
Incisos I e X.
diretor técnico da unidade quando há pacientes que necessitem de
unidade de terapia intensiva ou necessidade de transferência para
atendimento hospitalar, e não houver leito disponível na Rede
Resolução CFM nº 2079/2014: Artigo 17 alínea “b”. Artigos 17 e 18 do

Código de Ética Médica, aprovado pela Resolução CFM nº 2217/2018.
Resolução CFM 2147/2016: Anexo Artigo Segundo Parágrafo Terceiro
Incisos I e X.
274
diretor técnico da unidade quando não conseguir transferir paciente
no fluxo do sistema de regulação de leitos
Resolução CFM nº 2079/2014: Artigo 17 alínea “c”. Artigos 17 e 18

do Código de Ética Médica, aprovado pela Resolução CFM nº
2217/2018. Resolução CFM nº 2056/2013 Anexo I Artigo 26 Inciso IV
alínea “g”. Resolução CFM 2147/2016: Anexo Artigo Segundo
Parágrafo Terceiro Incisos I e X.
Há exposição de pacientes a riscos
Resolução da Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Vigilância

Sanitária – RDC Anvisa nº 36, de 25 de julho de 2013: Capítulo II Seção
I Artigo 8º Inciso XI. Resolução CFM nº 2056/2013 Anexo I Artigo 20.
Artigos 17, 18 e 21 do Código de Ética Médica, aprovado pela
Resolução CFM nº 2217/2018. Resolução CFM 2147/2016: Anexo
Artigo Segundo Parágrafo Terceiro Incisos I e X.
Há procedimento operacional padrão ou fluxo formalizado para os ( ) SIM ( ) NÃO
casos de superlotação das Salas de Observação
Resolução CFM nº 2079/2014, artigo 5º; Artigos 17 e 18 do Código de

X.
275
Serviços terceirizados ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
( ) Higiene
( ) Segurança
( ) Lavanderia
( ) Esterilização
( ) Coleta de resíduos
( ) Remoção
( ) Serviço de nutrição e dietética
( ) Serviços médicos
( ) Outros
A oferta desses serviços atendem à necessidade da assistência ( ) SIM ( ) NÃO
Normas de limpeza e desinfecção das áreas classificadas: críticas, não- ( ) SIM ( ) NÃO
críticas, semi-críticas.
Realiza controle de pragas ( ) SIM ( ) NÃO
Ministério do Trabalho. Secretaria de Saúde do Trabalhador. NR 32
Saúde do trabalhador em estabelecimento de saúde, item 32.10.6

No momento da vistoria, foi observada a presença de animais ( ) SIM ( ) NÃO
sinantrópicos (ratos, abelhas, pulgas, mosquitos, aranhas, baratas,
formigas, mosca, cupins, entre outros)
Programa de Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde ( ) SIM ( ) NÃO

(PGRSS)
Observação:
Instalações adequadas para a acessibilidade ao portador de ( ) SIM ( ) NÃO

necessidades especiais
(ABNT NBR 9050/04)
Instalações prediais livres de trincas, rachaduras, mofos e/ou ( ) SIM ( ) NÃO
infiltrações
276
Gerador de energia elétrica e reserva de combustível ( ) SIM ( ) NÃO
(Resolução CFM nº 2056/13, cap. VII, art. 26, XIII)
Setores atendidos pelo gerador de energia elétrica
Registro de manutenção preventiva e corretiva dos equipamentos ( ) SIM ( ) NÃO
médico/hospitalares
Observações:
ABNT 7256
NR 17
(obrigatório)
Sanitários adaptados para pessoas com deficiência (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Rede de gases (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Necrotério (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
277
(Esse bloco pode ser replicado para cada ambiente)

ABNT 7256
NR 17
(obrigatório)

Instalações elétricas compatíveis com a segurança do paciente ( ) SIM ( ) NÃO
(obrigatório)
SALA DE CLASSIFICAÇÃO DE RISCO (TRIAGEM)

Cumpre o tempo de acesso imediato à classificação de risco ( ) SIM ( ) NÃO
(obrigatório)
Resolução CFM nº 2079/14, art. 3º parágrafo único
Há indicadores do tempo da chegada do paciente ao estabelecimento ( ) SIM ( ) NÃO
até a efetiva classificação de risco
Resolução CFM nº 2079/2014: Artigo 3º Parágrafo Único e Anexo
Item 1. Resolução CFM 2147/2016: Anexo Artigo Segundo Parágrafo
Terceiro Incisos I e X. Artigos 17 e 18 do Código de Ética Médica,
aprovado pela Resolução CFM nº 2217/2018. Resolução CFM nº
2056/2013 Anexo I Artigo 26 Inciso IV alínea “g”.
No momento da vistoria, a classificação de risco era realizada por:
( ) Médico
278
( ) Enfermeiro
( ) Outro profissional (gera irregularidade)
Portaria MS/GM 2048/02, Capítulo III, item 2.4.7
Afere os sinais vitais no acesso dos pacientes ao serviço de urgência e ( ) SIM ( ) NÃO
emergência (obrigatório)
SE SIM, são aferidos:
( ) Pressão arterial (obrigatório)
( ) Pulso / frequência cardíaca) (obrigatório)
( ) Temperatura (obrigatório)
( ) Glicemia capilar (obrigatório)
( ) Oximetria de pulso (opcional)
Garante a privacidade no atendimento ao paciente (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
2 cadeiras (uma para o paciente e outra para o acompanhante) ( ) SIM ( ) NÃO
Pia com água corrente para uso da equipe de saúde ( ) SIM ( ) NÃO
Toalha de papel ( ) SIM ( ) NÃO
Esfigmomanômetro (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Balança adulto (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Balança pediátrica (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Termômetro (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Glicosímetro (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Oxímetro de pulso (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Pulseira colorida para classificação de risco (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Após a classificação de risco, o paciente é encaminhado ao ( ) SIM ( ) NÃO

consultório médico
A liberação de paciente ocorre exclusivamente após a avaliação ( ) SIM ( ) NÃO
médica
279
Lei nº 12842/13
PROTOCOLO DE ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAÇÃO DE RISCO

Protocolo de Acolhimento com Classificação de Risco (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM, qual?
( ) Manchester
( ) Manchester modificado
( ) Australiano
( ) Protocolo próprio
( ) Outros
Múltipla escolha
Portaria MS/GM nº 2048/02, Capítulo III, item 2.4.7
A classificação de risco adotada obedece aos fluxos pré-estabelecidos ( ) SIM ( ) NÃO
ESTRUTURA DA UNIDADE / SETOR DE EMERGÊNCIA

Área externa para desembarque de ambulâncias é coberta ( ) SIM ( ) NÃO
(obrigatório)
RDC Anvisa 50/02 Unidade Funcional: 2 – Atendimento imediato
A entrada da ambulância tem acesso ágil para a sala de emergência ( ) SIM ( ) NÃO
(sala vermelha) (obrigatório)
Sala específica para observação dos pacientes por critério de ( ) SIM ( ) NÃO
gravidade
Sala de reanimação (sala vermelha) (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Resolução CFM nº 2079/14, anexo, item 2
280
Sala de isolamento (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Sala de isolamento pediátrico (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Sala específica para o atendimento aos pacientes psiquiátricos ( ) SIM ( ) NÃO
(obrigatório)
Observação: Sala de contenção do Hospital Psiquiátrico
SE SIM, quantos
CONSULTÓRIO MÉDICO INDIFERENCIADO
CONSULTÓRIO PEDIATRIA
CONSULTÓRIO ORTOPEDIA
SALA DE ESTABILIZAÇÃO/REANIMAÇÃO
(SALA DE URGÊNCIA, EMERGÊNCIA OU VERMELHA)
Mínimo dois leitos por médico (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Resolução CFM nº 2077/2014: Artigo 4º e Anexo Item 3. Artigos 17, 18 e 21
do Código de Ética Médica, aprovado pela Resolução CFM nº 2217/2018.
Resolução CFM nº 2056/2013: Anexo I Artigo 26 Inciso IV alínea “g” e Anexo
Manual de Vistoria e Fiscalização da Medicina no Brasil (alterado pela
281
Resolução CFM nº 2153/2016). Resolução da Diretoria Colegiada da Agência
Nacional de Vigilância Sanitária – RDC Anvisa nº 63, de 25 de novembro de
2011: Artigo 7º Inciso I alínea “c” e Artigos 17 e 53. Resolução da Diretoria
Colegiada da Agência Nacional de Vigilância Sanitária – RDC Anvisa nº 50, de
21 de fevereiro de 2002.
Há médico plantonista exclusivo na Sala de Estabilização ou de ( ) SIM ( ) NÃO
Procedimentos Avançados
Resolução CFM nº 2079/2014, Anexo, item 2; Resolução CFM 2147/2016
Anexo Artigo 2º Parágrafo 3º Incisos I e X; e Artigos 17 e 18 do Código de
Ética Médica, aprovado pela Resolução CFM nº 2217/2018. Resolução CFM nº
2056/2013 Anexo I Artigo 26 Inciso IV alínea “g”.
Cada leito é composto por: (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
( ) Monitor multiparamétrico
( ) Ventilador mecânico
( ) Rede de gases
No momento da vistoria, havia pacientes portadores de doenças de ( ) SIM ( ) NÃO

complexidade maior, em iminente risco de vida ou sofrimento intenso
SE SIM, gera irregularidade

É respeitada a vedação à permanência de pacientes em ventilação mecânica ( ) SIM ( ) NÃO

no estabelecimento, sendo realizada sua imediata transferência a serviço
hospitalar, mediante a regulação de leitos
Carrinho, maleta ou kit contendo medicamentos e materiais para ( ) SIM ( ) NÃO
atendimento às emergências (adulto e pediátrico) (obrigatório)
O carrinho é composto por: Aspirador de secreções ( ) SIM ( ) NÃO
282
(itens obrigatórios) Cânulas / tubos endotraqueais ( ) SIM ( ) NÃO
Resolução CFM nº 2056/13 Cânulas naso ou orofaríngeas ( ) SIM ( ) NÃO
Desfibrilador ( ) SIM ( ) NÃO
EPI (equipamentos de proteção ( ) SIM ( ) NÃO
individual) para atendimento das
intercorrências (luvas, máscaras e
óculos)
Medicamentos para atendimento de ( ) SIM ( ) NÃO
parada cardiorrespiratória e anafilaxia
Adrenalina, Água destilada, Aminofilina,
Amiodarona, Amitriptilina, Ampicilina,
Atropina, Bicarbonato de sódio,
Biperideno, Brometo de Ipratrópio,
Bupivacaína, Captopril, Carbamazepina,
Carvão ativado, Cefalexina, Cefalotina,
Cetoprofeno, Clister Glicerinado,
Clordiazepóxido, Cloridrato de
Clonidina, Cloridrato de Hidralazina,
Cloreto de potássio, Cloreto de sódio,
Clorpromazina, Clorafenicol, Codeína,
Complexo B injetável, Deslanosídeo,
Dexametasona, Diazepam, Diclofenaco
de sódio, Digoxina, Dipirona, Enalapril,
Escopolamina (hioscina), Fenitoína,
Fenobarbital, Fenoterol Bromidrato,
Flumazenil, Furosemida, Gentamicina,
Glicose isotônica, Glicose hipertônica,
Gluconato de Cálcio, Haloperidol,
Hidrocortisona, Insulina, Isossorbida,
Lidocaína, Manitol, Meperidina,
283
Metildopa, Metilergometrina,
Metilprednisolona, Metoclopramida,
Metropolol, Midazolan, Nifedipina,
Nistatina, Nitroprussiato de sódio, Óleo
mineral, Omeprazol, Oxacilina,
Paracetamol, Penicilina, Prometazina,
Propranolol, Ranitidina, Ringer Lactato,
Sais para reidratação oral, Salbutamol,
Soro glico-fisiologico, Soro Fisiológico,
Soro Glicosado, Sulfadiazina prata,
Sulfametoxazol + trimetoprim, Sulfato
de magnésio, Tiamina (Vit. B1),
Tramadol, Tobramicina Colírio,
Verapamil, Vitamina K.
Resolução CFM nº 2056/2013 Anexo

Manual de Vistoria e Fiscalização da
Medicina no Brasil (Resolução CFM nº
2153/2016); Resolução CFM nº
2147/2016 Anexo Artigo 2º Parágrafo
3º Incisos I e X; Artigos 17 e 18 do
Código de Ética Médica, aprovado pela
Resolução CFM nº 2217/2018; Portaria
GM/MS n° 2048/02 Anexo item 1.3; e
RDC Anvisa nº 63, de 25 de novembro
de 2011, Artigo 7º Inciso II alínea “c”,
Artigo 10 Parágrafo Único e Artigos 17
e 53.
Fonte (fixa ou cilindro) de oxigênio com ( ) SIM ( ) NÃO
máscara aplicadora e umidificador
284
Ressuscitador manual do tipo balão ( ) SIM ( ) NÃO
auto inflável com reservatório e
máscara
Seringas, agulhas e equipo para ( ) SIM ( ) NÃO
aplicação endovenosa
As sondas estão dentro do prazo de ( ) SIM ( ) NÃO
validade de esterilização (POR
AMOSTRAGEM)
Material para traqueostomia / ( ) SIM ( ) NÃO
cricotireoidostomia
Os medicamentos estão dentro do ( ) SIM ( ) NÃO
prazo de validade (POR AMOSTRAGEM)
Posto de enfermagem (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
POSTO DE ENFERMAGEM DOS AMBIENTES (PARA A SALA VERMELHA)

Equipamentos disponíveis: Esfigmomanômetro ( ) SIM ( ) NÃO
(recomendatório) Estetoscópio ( ) SIM ( ) NÃO
RDC Anvisa nº 50/02 Termômetro ( ) SIM ( ) NÃO
Bancada com cuba funda e água corrente (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO
EPI (equipamentos de proteção individual) ( ) SIM ( ) NÃO
Recipiente rígido para descarte de ( ) SIM ( ) NÃO
material perfurocortante
O posto de enfermagem dispõe de: Recipiente adequadamente instalado ( ) SIM ( ) NÃO
RDC Anvisa nº 50/02 Local adequado para prontuários / ( ) SIM ( ) NÃO

prescrições / impressos
(abre o roteiro de prontuários)
A prescrição médica é feita no local ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
285
(obrigatório)
(obrigatório)
(obrigatório)
(obrigatório)
(obrigatório)
(obrigatório)
SALA COLETIVA DE OBSERVAÇÃO ADULTO

(Para cada ambiente de observação, utilizar um questionário específico)
( ) Feminina Quantidade:
( ) Masculina Quantidade:
SE ACIMA DE 10:
Separada por gênero: ( ) SIM ( ) NÃO
Leitos separados por meio físico (biombo, cortina, divisória, etc) (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
286
A permanência de paciente no estabelecimento, em observação, respeita o ( ) SIM ( ) NÃO
limite de até 24 horas
SE NÃO, por qual motivo:
( ) Falta de leitos na rede credenciada (central de regulação)
( ) Falta de meio para remoção
( ) Laboratório sem funcionamento
( ) Raios-x sem funcionamento
( ) Outros
(múltipla escolha)
Sanitário anexo ( ) SIM ( ) NÃO
Oferece aos pacientes conforto térmico ( ) SIM ( ) NÃO
Oferece aos pacientes conforto acústico ( ) SIM ( ) NÃO
Acomodação para acompanhante ( ) SIM ( ) NÃO
Estatuto do Idoso
SALA COLETIVA DE OBSERVAÇÃO PEDIÁTRICA

Quantidade de berços:
Quantidade de leitos:
Leitos separados por meio físico (biombo, cortina, divisória, etc) (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
A permanência de paciente no estabelecimento, em observação, respeita o limite ( ) SIM ( ) NÃO
de até 24 horas
( ) Outros
(múltipla escolha)
287
Estatuto da Criança e Adolescente, art. 12
SALA DE ISOLAMENTO (obrigatório)

Área ou antecâmara de acesso ao quarto com lavatório ( ) SIM ( ) NÃO
Armário para acondicionar roupas e materiais limpos ( ) SIM ( ) NÃO
Hamper para acondicionar roupas sujas ( ) SIM ( ) NÃO
Visor que permita visibilidade da enfermagem ( ) SIM ( ) NÃO

Sanitário adaptado para portador de necessidades especiais ( ) SIM ( ) NÃO
SALA DE ISOLAMENTO PEDIÁTRICO (obrigatório)

Áriea ou antecâmara de acesso ao quarto com lavatório ( ) SIM ( ) NÃO

Sanitário adaptado para portador de necessidades especiais ( ) SIM ( ) NÃO
SALA DE ATENDIMENTO AO PACIENTE PSIQUIÁTRICO (obrigatório)
288
A permanência de paciente no estabelecimento, em observação, respeita o ( ) SIM ( ) NÃO

limite de até 24 horas

( ) Outros

(obrigatório)

289
(obrigatório)
(obrigatório)
SE SIM:

(obrigatório)
SALA DE NEBULIZAÇÃO
SE SIM:
Cadeira ou poltrona ( ) SIM ( ) NÃO
290
POSTO DE ENFERMAGEM
(recomendatório) Estetoscópio ( ) SIM ( ) NÃO
RDC Anvisa nº 50/02 Termômetro ( ) SIM ( ) NÃO
O posto de enfermagem dispõe de:
Local adequado para prontuários / ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
(obrigatório)
(obrigatório)
291
(obrigatório)
(obrigatório)
(obrigatório)
(obrigatório)
MEDICAMENTOS DISPONÍVEIS NA UNIDADE (obrigatórios)

Portaria MS/GM nº 2048/02, item 2.6
GRUPO ALCALINIZANTES
Bicarbonato de sódio ( ) SIM ( ) NÃO
GRUPO ANALGÉSICOS / ANTIPIRÉTICOS
Dipirona ( ) SIM ( ) NÃO
Paracetamol ( ) SIM ( ) NÃO
Morfina ( ) SIM ( ) NÃO
Tramadol ( ) SIM ( ) NÃO
GRUPO ANESTÉSICOS
Lidocaína ( ) SIM ( ) NÃO
Fentanil (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO
GRUPO ANSIOLÍTICOS E SEDATIVOS
Diazepan ( ) SIM ( ) NÃO
Midazolan ( ) SIM ( ) NÃO
GRUPO ANTAGONISTA DOS BENZODIAZEPÍNICOS
Flumazenil ( ) SIM ( ) NÃO
GRUPO ANTAGONISTA DOS NARCÓTICOS
292
Cloridrato de naloxona ( ) SIM ( ) NÃO
GRUPO ANTIAGREGANTE PLAQUETÁRIOS
Ácido acetilsalicílico 100 ( ) SIM ( ) NÃO
GRUPO ANTIALÉRGICO
Prometazina ( ) SIM ( ) NÃO
GRUPO ANTIARRÍTMICOS
Adenosina (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Amiodarona ( ) SIM ( ) NÃO
Propranolol ( ) SIM ( ) NÃO
Metoprolol (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Verapamil ( ) SIM ( ) NÃO
GRUPO ANTIBIÓTICOS INJETÁVEIS
Ampicilina ( ) SIM ( ) NÃO
Benzilpenicilina 1.200.000 (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Benzilpenicilina 600.000 (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Cefalotina ( ) SIM ( ) NÃO
Ceftriaxona ( ) SIM ( ) NÃO
Ciprofloxacino ( ) SIM ( ) NÃO
Clindamicina ( ) SIM ( ) NÃO
Metronidazol ( ) SIM ( ) NÃO
GRUPO ANTICOAGULANTES
Heparina ( ) SIM ( ) NÃO
Enoxaparina ( ) SIM ( ) NÃO
GRUPO ANTICOVULSIVANTE
Fenobarbital ( ) SIM ( ) NÃO
Fenitoína ( ) SIM ( ) NÃO
Carbamazepina ( ) SIM ( ) NÃO
Sulfato de magnésio ( ) SIM ( ) NÃO
GRUPO ANTIEMÉTICOS
293
Metoclopramida ( ) SIM ( ) NÃO
Ondansetrona ( ) SIM ( ) NÃO
Dimenidrinato ( ) SIM ( ) NÃO
GRUPO ANTIESPASMÓDICO
Atropina ( ) SIM ( ) NÃO
Hioscina (escopolamina) ( ) SIM ( ) NÃO
GRUPO ANTI-HIPERTENSIVOS
Captopril ( ) SIM ( ) NÃO
Enalapril ( ) SIM ( ) NÃO
Hidralazina ( ) SIM ( ) NÃO
Nifedipina ( ) SIM ( ) NÃO
Nitroprussiato de sódio ( ) SIM ( ) NÃO
Atenolol ( ) SIM ( ) NÃO
Metoprolol ( ) SIM ( ) NÃO
Anlodipino ( ) SIM ( ) NÃO
GRUPO ANTI-INFLAMATÓRIO
Cetoprofeno ( ) SIM ( ) NÃO
Diclofenaco de sódio ( ) SIM ( ) NÃO
Tenoxican ( ) SIM ( ) NÃO
GRUPO ANTISSÉPTICOS TÓPICOS
Álcool 70% ( ) SIM ( ) NÃO
Clorexidina ( ) SIM ( ) NÃO
GRUPO BRONCODILATADORES
Aminofilina ( ) SIM ( ) NÃO
Salbutamol ( ) SIM ( ) NÃO
Fenoterol ( ) SIM ( ) NÃO
Brometo de ipatrópio ( ) SIM ( ) NÃO
GRUPO CARDIOTÔNICO
Deslanosídeo ( ) SIM ( ) NÃO
Digoxina ( ) SIM ( ) NÃO
294
GRUPO COAGULANTES
Vitamina K ( ) SIM ( ) NÃO
GRUPO CORTICÓIDES
Dexametasona ( ) SIM ( ) NÃO
Hidrocortisona ( ) SIM ( ) NÃO
GRUPO DIURÉTICOS
Espironolactona ( ) SIM ( ) NÃO
Furosemida ( ) SIM ( ) NÃO
Manitol ( ) SIM ( ) NÃO
GRUPO ENEMA / LAXANTES
Clister glicerinado ( ) SIM ( ) NÃO
Fleet enema ( ) SIM ( ) NÃO
Óleo mineral ( ) SIM ( ) NÃO
GRUPO GASTROPROTETOR
Ranitidina ( ) SIM ( ) NÃO
Omeprazol ( ) SIM ( ) NÃO
GRUPO HIPERTENSORES
Adrenalina ( ) SIM ( ) NÃO
Dopamina ( ) SIM ( ) NÃO
Dobutamina ( ) SIM ( ) NÃO
Etilefrina ( ) SIM ( ) NÃO
Noradrenalina ( ) SIM ( ) NÃO
GRUPO HIPOGLICEMIANTES
Insulina NPH ( ) SIM ( ) NÃO
Insulina regular ( ) SIM ( ) NÃO
GRUPO LAVAGEM GÁSTRICA
Carvão ativado ( ) SIM ( ) NÃO
GRUPO SOLUÇÕES ORAIS
Sais para reidratação oral ( ) SIM ( ) NÃO
GRUPO PARENTERAIS
Água destilada ( ) SIM ( ) NÃO
295
Cloreto de potássio ( ) SIM ( ) NÃO
Cloreto de sódio ( ) SIM ( ) NÃO
Glicose hipertônica ( ) SIM ( ) NÃO
Glicose isotônica ( ) SIM ( ) NÃO
Gluconato de cálcio ( ) SIM ( ) NÃO
Ringer lactato ( ) SIM ( ) NÃO
Solução fisiológica 0,9% ( ) SIM ( ) NÃO
Solução glicosada 5% ( ) SIM ( ) NÃO
GRUPO UTEROTÔNICOS
Metilergometrina ( ) SIM ( ) NÃO
Misoprostol ( ) SIM ( ) NÃO
Ocitocina ( ) SIM ( ) NÃO
GRUPO VASODILATADOR CORONARIANO
Isossorbida ( ) SIM ( ) NÃO
GRUPO VITAMINAS
Tiamina (vitamina B1) ( ) SIM ( ) NÃO
SERVIÇO DE ARQUIVO MÉDICO E ESTATÍSTICA (SAME)

Serviço de arquivo médico e estatística (SAME) (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
O serviço é próprio ( ) SIM ( ) NÃO
SE NÃO:
Terceirizado ( )
Misto ( )
Nome do serviço
Responsável técnico médico: CRM/UF:
O prontuário é do tipo: ( ) Físico ( ) Eletrônico ( ) Eletrônico com suporte de papel
Local de guarda seguro ( ) SIM ( ) NÃO
296
Respeita o tempo de guarda do prontuário físico por no mínimo 20 anos, ( ) SIM ( ) NÃO
desde o último registro
Guarda: ( ) Papel ( ) Digitalizados ( ) Microfilmados
SE FÍSICO: ( ) Manual ( ) Digitalizado (Res. CFM nº 1638/02)
Informa ao CRM lote e motivo quando os prontuários são descartados ( ) SIM ( ) NÃO
Sistema de controle de entrada e saída ( ) SIM ( ) NÃO
Normas escritas de liberação de prontuário ( ) SIM ( ) NÃO
Prontuários liberados com autorização por escrito do paciente ( ) SIM ( ) NÃO
Prontuários organizados por sequência de fatos ( ) SIM ( ) NÃO
SE ELETRÔNICO: ( ) Nível de segurança ( ) Nível de segurança 2 (Res. CFM nº
1(exigir cópia física) 1821/07)
Data da certificação:
Empresa responsável:
Mantém registros em suporte em papel ( ) SIM ( ) NÃO
Cópia do prontuário ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM: Resultados dos exames ( ) SIM ( ) NÃO
Relatórios e outros encaminhamentos ( ) SIM ( ) NÃO
SE NÍVEL 2:
Sistema de controle de liberação dos dados ( ) SIM ( ) NÃO
Realiza backup ( ) SIM ( ) NÃO
Frequência do backup diária Local de guarda do backup:
( ) SIM ( ) NÃO
Guarda do prontuário permanente ( ) SIM ( ) NÃO
DOCUMENTAÇÃO MÉDICA (itens obrigatórios)

As principais ocorrências do plantão são assentadas em livro próprio (livro de ( ) SIM ( ) NÃO
ocorrência médica) ao término de cada jornada
297
O livro de ocorrência médica está devidamente preenchido (anexar fotografia ( ) SIM ( ) NÃO
PRONTUÁRIO (analisar, no mínimo, 5 prontuários)
Prontuário Meio: ( ) Manual ( ) Eletrônico (...) Manual e Eletrônico
Caso o meio seja “Eletrônico”. ( ) SIM ( ) NÃO

Prontuário eletrônico disponível para a fiscalização (obrigatório)
Se a resposta for NÃO, incluir nas irregularidades que: “Não foi possível o
acesso aos prontuários”
SE A RESPOSTA FOR SIM, OS DEMAIS ITENS DESTE BLOCO DEVERÃO SER

RESPONDIDOS

298
Revisão por sistemas com interrogatório sucinto sobre: ( ) SIM ( ) NÃO
( ) pele e anexos
( ) visual
( ) auditivo
( ) tátil
( ) neuroendócrino
( ) psíquico
PARA: PSIQUIATRIA - NEUROLOGIA – NEUROCIRURGIA E GERIATRIA
(obrigatório)
médica
299
Resolução CFM nº 2056/13, art. 51, item 6j
Resolução CFM nº 2056/13, art. 51, item10
Portaria nº 116/09, art. 18 (Os dados informados em todos os campos da D.O.
são de responsabilidade do médico que atestou a morte, cabendo ao atestante
preencher pessoalmente e revisar o documento antes de assiná-lo.)
(obrigatório)
Observações:
300

SE SIM:
O repouso médico está localizado próximo à área de assistência ( ) SIM ( ) NÃO

ABNT 7256
NR 17

301
SERVIÇO DE APOIO DIAGNÓSTICO E TERAPÊUTICO – SADT
SERVIÇOS GRÁFICOS
Eletrocardiograma (ECG) ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
O serviço é realizado dentro do ambiente ( ) SIM ( ) NÃO
Funcionamento ( ) 24 horas ( ) Rotina
Responsável perante o CRM
SE SIM:
SE NÃO:
Onde é realizado
Tempo para entrega dos exames
SERVIÇOS DE RADIOLOGIA (IMAGEM)
Radiologia (RX) convencional ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
SE NÃO:
Onde é realizado
Tempo para entrega dos exames
SE SIM:
302
SALA DE PROCEDIMENTOS/CURATIVOS/SUTURAS
Suporte para soro, de metal ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
SE SIM:
Foco cirúrgico ( ) SIM ( ) NÃO
SALA DE GESSO (PERGUNTAR SE TEM, SE SIM, ITENS OBRIGATÓRIOS)
303
SE SIM:
SE SIM:
304
DISPENSÁRIO DE MEDICAMENTOS / FARMÁCIA
Dispensário de medicamentos ( ) SIM ( ) NÃO
Horário de funcionamento: ( ) Diurno ( ) Noturno 24 horas
SE NÃO:
Nome do serviço:
As condições de armazenamento são adequadas ( ) SIM ( ) NÃO
Registro de controle de datas de vencimentos dos medicamentos ( ) SIM ( ) NÃO
estocados
O dispensário de medicamentos ( ) Convencional ( ) Dose unitária ( ) Dose individualizada
trabalha com o sistema:
SE SIM:
Os psicotrópicos são guardados em armários chaveados (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Faz o registro em sistema eletrônico ( ) SIM ( ) NÃO
Foi fornecida a relação dos medicamentos disponíveis no dispensário ( ) SIM ( ) NÃO
Foi constatada falta de medicamentos na data da vistoria ( ) SIM ( ) NÃO
Estão disponíveis medicamentos necessários ao atendimento de ( ) SIM ( ) NÃO
emergências
SE NÃO, informar qual(is) estão em falta:
Observação:
305
SERVIÇOS DE APOIO TÉCNICO
CENTRO DE MATERIAL E ESTERILIZAÇÃO
Centro de material e esterilização (CME) ( ) SIM ( ) NÃO
(RDC Anvisa nº 15/12)
SE NÃO, informar o nome do serviço
CONDIÇÕES DE FUNCIONAMENTO DA ESTERILIZAÇÃO (essenciais)
Existe barreira física entre a área suja e limpa ( ) SIM ( ) NÃO
Dispõe de uma única sala para todo o procedimento ( ) SIM ( ) NÃO
O fluxo de materiais é adequado ( ) SIM ( ) NÃO
O fluxo de funcionários é adequado ( ) SIM ( ) NÃO
Funcionários diferentes para cada área ( ) SIM ( ) NÃO
Existe manutenção preventiva para os equipamentos ( ) SIM ( ) NÃO
Conjunto completo de pia ( ) SIM ( ) NÃO
Existe enfermeiro responsável pelo serviço ( ) SIM ( ) NÃO
A guarda de materiais esterilizados é adequada ( ) SIM ( ) NÃO
Normatização de procedimentos internos ( ) SIM ( ) NÃO
Os funcionários utilizam EPI adequado ( ) SIM ( ) NÃO
Realiza controle de qualidade da esterilização ( ) SIM ( ) NÃO
MÉTODOS DE ESTERILIZAÇÃO UTILIZADOS
Autoclave à vapor ( ) SIM ( ) NÃO
Autoclave de vapor a baixa temperatura e formaldeído ( ) SIM ( ) NÃO
Desinfecção de alto nível ( ) SIM ( ) NÃO
Óxido de etileno (ETO) ( ) SIM ( ) NÃO
Gás plasma peróxido de hidrogênio ( ) SIM ( ) NÃO
Respeita a vedação à utilização de autoclave gravitacional superior a 100 ( ) SIM ( ) NÃO
litros
306
Respeita a vedação à utilização de estufas para esterilização de produtos ( ) SIM ( ) NÃO
para saúde
DEPÓSITO DE MATERIAL DE LIMPEZA (DML) (itens obrigatórios)

Utiliza produtos apropriados para higienização hospitalar ( ) SIM ( ) NÃO
Equipamentos apropriados para higienização hospitalar ( ) SIM ( ) NÃO
Padronização dos procedimentos de higienização hospitalar ( ) SIM ( ) NÃO
UNIDADE DE NUTRIÇÃO E DIETÉTICA / COZINHA

Unidade de nutrição e dietética ( ) SIM ( ) NÃO
SE NÃO:
Nome do serviço
Nutricionista responsável para UND ( ) SIM ( ) NÃO
ABNT 7256
A iluminação é suficiente para a realização das atividades com segurança ( ) SIM ( ) NÃO
(obrigatório)
O ambiente oferece boas condições de higiene e limpeza ( ) SIM ( ) NÃO
Telas nas janelas e portas (proteção contra insetos e roedores) ( ) SIM ( ) NÃO
Despensa para guarda de mantimentos ( ) SIM ( ) NÃO
Refrigerador(es) para conservação dos alimentos ( ) SIM ( ) NÃO
Padronização de dietas ( ) SIM ( ) NÃO
307
Os funcionários utilizam EPIs ( ) SIM ( ) NÃO
Observação:
SERVIÇOS GERAIS
LAVANDERIA
SE NÃO:
Nome do serviço terceirizado
A lavandeira possui característica hospitalar ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Barreira física entre área limpa e área suja ( ) SIM ( ) NÃO
Área suja (sala para recebimento, pesagem, classificação e lavagem (porta ( ) SIM ( ) NÃO
dupla)
Área limpa (centrifugação, secagem, passagem, separação e dobragem) ( ) SIM ( ) NÃO
Área para armazenamento e distribuição ( ) SIM ( ) NÃO
Fluxo de roupas e de empregados são adequados ( ) SIM ( ) NÃO
Rouparia / Costura ( ) SIM ( ) NÃO
Banheiro para funcionários (exclusivo para sala de recebimento / área suja) ( ) SIM ( ) NÃO
Depósito de material de limpeza (exclusivo para sala de recebimento / área ( ) SIM ( ) NÃO
suja)
Padroniza o processamento da lavagem da roupa hospitalar ( ) SIM ( ) NÃO
Utiliza produtos químicos apropriados à lavagem da roupa hospitalar ( ) SIM ( ) NÃO
Os funcionários utilizam EPI ( ) SIM ( ) NÃO
ABNT 7256
(obrigatório)
308
O ambiente oferece boas condições de higiene e limpeza ( ) SIM ( ) NÃO
A lavandeira possui característica doméstica
SEGURANÇA
Serviço de segurança (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
O serviço de segurança é próprio ( ) SIM ( ) NÃO
SE NÃO:
Nome do serviço
Segurança armada ( )
Segurança não armada ( )
Período: ( ) Diurno ( ) Noturno ( ) Diurno / Noturno
Serviço de segurança eletrônica ( ) SIM ( ) NÃO
Acesso restrito ao público com controle de entrada ( ) SIM ( ) NÃO
Há registro de eventuais riscos na segurança dos funcionários comunicados ( ) SIM ( ) NÃO
à segurança
Observação:
PUBLICIDADE
( ) Sim ( ) Não
309
Resolução CFM Nº 2056/2013 Anexo I - Manual de Vistoria e

Fiscalização da Medicina no Brasil Artigo 51 (Modificado pela
Resolução CFM Nº 2153/2016). Resolução CFM nº 1974/2011:
Artigo 5º. Resolução CFM nº 2147/2016: Anexo Artigo 2º
Parágrafo Terceiro Incisos I, X e XII. Artigo 117 Parágrafo Único
do Código de Ética Médica, aprovado pela Resolução CFM nº
2217/2018.
Anuncia em:
( ) Cartão de visitas ( ) Placas ou cartazes internos ( ) Folder ( ) Mídia TV/Rádio ( ) Meio digital
OS ANÚNCIOS CONTÊM: (obrigatório)
Nome do profissional ou empresa ( ) SIM ( ) NÃO
Número da inscrição no CRM da jurisdição (pessoa física ou jurídica) ( ) SIM ( ) NÃO
Resolução CFM Nº 2056/2013 Anexo I - Manual de Vistoria e Fiscalização da

Medicina no Brasil Artigo 51 (Modificado pela Resolução CFM Nº 2153/2016).
Resolução CFM nº 1974/2011: Artigo 2º, alínea “c”. Resolução CFM nº
2147/2016: Anexo Artigo 2º Parágrafo Terceiro Incisos I, X e XII. Artigo 117
Parágrafo Único do Código de Ética Médica, aprovado pela Resolução CFM nº
2217/2018.
SE SIM:
Número de registro de qualificação de especialista (RQE) ( ) SIM ( ) NÃO
310
Resolução CFM Nº 2056/2013, Resolução CFM nº 1974/2011: Artigo 3º alínea

“a”. Resolução CFM nº 2147/2016: Anexo Artigo 2º Parágrafo Terceiro Incisos I, X
e XII. Artigo 114 do Código de Ética Médica, aprovado pela Resolução CFM nº
2217/2018.
Participa de anúncios de empresas ou produtos ligados à Medicina, dispositivo ( ) SIM ( ) NÃO

este que alcança, inclusive, as entidades sindicais ou associativas médicas
natureza
Caso afirmativo, possui a autorização expressa do mesmo ( ) SIM ( ) NÃO
irregularidade)
311
Oferece consultoria a pacientes e familiares como substituição da consulta ( ) SIM ( ) NÃO

médica presencial
Anuncia pós-graduação realizada para a capacitação pedagógica em ( ) SIM ( ) NÃO

especialidades médicas e suas áreas de atuação


312
ROTEIRO DE VISTORIA PARA HOSPITAL GERAL / ESPECIALIZADO

Fato gerador:
Origem:
Cargo ou função:

( ) Filial
CEP: Endereço:
E-mail: Site:


313
sanitária.)

terceiros.)

Observação:
NATUREZA HOSPITALAR
314
que comprove a
( ) Outros médico
( ) SIM (...) NÃO
(especificar)
estágio)
Estágio Curricular
( ) SIM ( ) NÃO
( ) SIM ( ) NÃO
Convênio
( ) SIM ( ) NÃO
Preceptor
( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM, o preceptor
estava presente no
momento da vistoria
( ) SIM ( ) NÃO
No momento da vistoria,
foi observada a presença
de acadêmico sem
supervisão de preceptor
e/ou médica (SE SIM, gera
irregularidade)
( ) SIM ( ) NÃO
COMPLEXIDADE DA ASSISTÊNCIA
( ) Média complexidade
( ) Alta complexidade
( ) Média e alta complexidade
ABRANGÊNCIA HOSPITALAR
( ) macrorregional
315
( ) Estadual ( ) Interestadual –
Fronteiras
REFERÊNCIA E REMOÇÃO HOSPITALAR

A unidade é referência em especialidade ou serviço ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Em qual(is) especialidade(s):
Em qual(is) serviços(s):
Referencia seus pacientes para alguma unidade ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:
Em qual(is) especialidade(s):
Em qual(is) serviços(s):
Em quais unidades
Relata dificuldade para transferências em alguma especialidade / serviço ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM, quais
Acesso à Central de Regulação para solicitação de transferências em caso ( ) SIM ( ) NÃO
de intercorrências
O hospital disponibiliza ambulâncias para fazer transferência inter- ( ) SIM ( ) NÃO
hospitalar
O serviço de remoção é próprio ( ) SIM ( ) NÃO
SE NÃO:
Nome do serviço (se contratado):
COMISSÕES
30 médicos)
316
Registro em atas
Homologação válida
Resolução CFM nº 2152/16, Regulamento das Comissões de Ética,

Cap. II, art. 3º, alínea a: Nas instituições com até 30 médicos não
haverá a obrigatoriedade de constituição de Comissão de Ética
Médica, cabendo ao diretor clínico se houver, ou ao diretor técnico,
encaminhar as demandas éticas ao Conselho Regional de Medicina
Registro em atas
(recomendatório)

Registro em atas
Registro na ata de providências nos casos de "óbito a esclarecer"
Comissão de Controle de Infecção em Serviço de Saúde - CISS (antiga ( ) SIM ( ) NÃO
CCIH) (obrigatório)
Registro em atas
Portaria MS nº 2.616 / 98
317
Realiza pesquisas ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Pesquisa submetida ao Comitê de Ética em Pesquisa ( ) SIM ( ) NÃO
(obrigatório)
Resolução nº 466/12, Conselho Nacional de Saúde
SE SIM:
Registro na Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (Conep) – ( ) SIM ( ) NÃO
(obrigatório)
Registros em atas
Nome dos autorizadores
Bloqueios éticos
318
Protocolos de segurança na prescrição, uso e administração ( ) SIM ( ) NÃO
de medicamentos
Residência Médica ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Comissão de Residência Médica (Coreme) (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Lei nº 6932/81
Decreto nº 7562/11
Serviço de transplante de órgão ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Comissão Inter-Hospitalar de Doação de Órgãos e Tecidos para
Transplantes (recomendatório)
Serviço de radioterapia e radiodiagnóstico ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Comitê de Proteção Radiológica (recomendatório)
Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional - EMTN ( ) SIM ( ) NÃO
(recomendatório)
Outras (especificar): ( ) SIM ( ) NÃO
Observações:

SE SIM:
( ) Higiene
( ) Segurança
( ) Lavanderia
( ) Esterilização
319
( ) Remoção
( ) Serviços médicos (SE SIM, quais):
( ) Outros
Normas de limpeza e desinfecção das áreas classificadas: críticas, ( ) SIM ( ) NÃO
não-críticas, semi-críticas


(PGRSS)
Observação:

(ABNT NBR 9050/04)
infiltrações
(Caso marque sim, abrir as questões detalhadas abaixo:)
O GERADOR DE ENERGIA ATENDE:
Todo o hospital ( ) SIM ( ) NÃO
320
SE NÃO, abastece quais setores:
( ) Serviço de Urgência e Emergência (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
( ) UTI (obrigatório)
( ) Centro cirúrgico (obrigatório)
( ) Centro obstétrico (obrigatório)
( ) Hemodiálise (obrigatório)
( ) Hemodinâmica (obrigatório)
( ) Radiologia intervencionista (obrigatório)
( ) Hemoterapia
( ) Quimioterapia
( ) Farmácia
( ) Enfermaria
( ) Locais onde se conserve medicamentos e insumos biológicos
que requeiram refrigeração contínua
( ) Outros
Observações:
ABNT 7256
(obrigatório)

(obrigatório)
321
A REDE DE GASES ABASTECE

SE NÃO, abastece quais setores: (obrigatório)
( ) Serviços de Urgência e Emergência ( ) SIM ( ) NÃO
( ) UTI
( ) Centro cirúrgico

SERVIÇOS GRÁFICOS
Eletrocardiograma (ECG) ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Eletroencefalograma (EEG) ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Eletroneuromiografia (EMG) ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Holter ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
322
MAPA ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Teste ergométrico ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Cardiotocografia ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Polissonografia ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
SE SIM:
323
SERVIÇOS DE RADIOLOGIA (IMAGEM)
Densitometria óssea ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Ecocardiografia ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Radiologia (RX) convencional ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Radiologia (RX) contrastada ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Ressonância magnética ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
324
Tomografia computadorizada ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
SE SIM:
SE SIM:
Perfil biofísico fetal ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Doppler fluxometria ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
325
Litotripsia ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Broncoscopia ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
SERVIÇOS DE ENDOSCOPIA
Endoscopia ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
( ) Digestiva
SE SIM: ( ) Alta ( ) Baixa ( ) Alta e baixa
( ) Respiratória
( ) Urinária
(múltipla escolha)
Colonoscopia ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
MEDICINA NUCLEAR
326
Medicina nuclear ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
RADIOTERAPIA
Radioterapia ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
SERVIÇOS DE HEMODINÂMICA
Hemodinâmica ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
ANATOMIA PATOLÓGICA
Anatomia patológica ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
QUIMIOTERAPIA
Quimioterapia ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
327
TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA
Terapia renal substitutiva ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
HEMOTERAPIA
Hemoterapia ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA
Radiologia intervencionista ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
328

ABNT 7256
NR 17
(obrigatório)

PORTE DO HOSPITAL
( ) Porte I (menos de 50 leitos de internação)
( ) Porte II (de 51 a 150 leitos de internação)
( ) Porte III (mais de 151 leitos de internação)
INDICADORES HOSPITALARES
Nº leitos de pré-parto
Nº leitos de PPP (pré-parto, parto e puerpério)
Nº leitos de UTIs adulto
Nº leitos de leitos de isolamento na UTI adulto
Nº leitos de UTIs neonatal
Nº leitos de leitos de isolamento na UTI neonatal
Nº leitos de Unidade de Cuidados Intermediários (UCIN)
Nº leitos de UTIs pediátrica
Nº leitos de leitos de isolamento na UTI pediátrica
329
Nº leitos de observação
Nº leitos de internação
Nº leitos de isolamento nos setores de internação
Nº total de leitos planejados Quantidade:
Nº de leitos ocupados na data da vistoria Quantidade:
Nº total de leitos operacionais (censo diário) Quantidade:
Taxa de ocupação (censo diário) %
Tempo médio de permanência: Dias (média nos 3 últimos
meses)
No momento da vistoria foi detectada a superlotação ( ) SIM ( ) NÃO
(evidenciar com fotografia)
Mortalidade hospitalar: %
Taxa de infecções hospitalares
Nº internações clínicas
Nº de cirurgias
Nº partos cesáreos
Nº partos vaginais
Nº nascidos vivos
Nº óbitos em RN menores de 7 dias
Nº óbitos maternos
Observações:
PRODUÇÃO MÉDICA MENSAL NO AMBULATÓRIO: QUANTIDADE
Consultas médicas de especialidades cirúrgicas
Consultas médicas de especialidades clínicas (adulto)
Consultas médicas pediatria
Consultas médicas de ginecologia e obstetrícia
Consultas médicas de ortopedia
Outros (especificar)
PRODUÇÃO MÉDICA MENSAL NA EMERGÊNCIA: QUANTIDADE
Consultas médicas de especialidades cirúrgicas
Consultas médicas de especialidades clínicas (adulto)
330
Consultas médicas pediatria
Consultas médicas de ginecologia e obstetrícia
Consultas médicas de ortopedia
Outros (especificar)
ATIVIDADES/SERVIÇOS HOSPITALARES (itens apenas informativos)

Ambulatório ( ) SIM ( ) NÃO
Unidade de internação ( ) SIM ( ) NÃO
Serviço hospitalar de urgência e emergência ( ) SIM ( ) NÃO
Maternidade ( ) SIM ( ) NÃO
Centro de parto normal ( ) SIM ( ) NÃO
Centro de reprodução humana assistida ( ) SIM ( ) NÃO
Unidade de Terapia Intensiva Adulto ( ) SIM ( ) NÃO
Unidade de Terapia Intensiva Cardiológica ( ) SIM ( ) NÃO
Unidade de Terapia Intensiva de Queimados ( ) SIM ( ) NÃO
Unidade de Terapia Intensiva de Transplantes ( ) SIM ( ) NÃO
Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica ( ) SIM ( ) NÃO
Unidade de Terapia Intensiva Neonatal ( ) SIM ( ) NÃO
Hospital dia ( ) SIM ( ) NÃO
Unidade médico-cirúrgica de curta permanência ( ) SIM ( ) NÃO
Banco de Leite Humano ( ) SIM ( ) NÃO
Posto de coleta de leite humano ( ) SIM ( ) NÃO
Serviço de Terapia Renal Substitutiva ( ) SIM ( ) NÃO
Serviço de oncologia / serviço de terapia anti-neoplásica ( ) SIM ( ) NÃO
Enfermaria psiquiátrica ( ) SIM ( ) NÃO
Quando se tratar de enfermaria especializada em hospital geral, toda a
infraestrutura deste estabelecimento será considerada para efeitos de
avaliação das condições especificadas.
Serviço de Psiquiatria em Hospital Geral ( ) SIM ( ) NÃO
Abre o roteiro de hospital psiquiátrico
Serviço de radioterapia ( ) SIM ( ) NÃO
331
Serviço de hemoterapia ( ) SIM ( ) NÃO
( ) Hemocentro regional/Banco de sangue
( ) Núcleo de hemoterapia (hemonúcleo)
( ) Unidade de coleta e transfusão
( ) Unidade de coleta
( ) Central de triagem laboratorial de doadores
( ) Agência transfusional
Múltipla escolha
Banco de sangue de cordão umbilical e placentário ( ) SIM ( ) NÃO
Laboratório de processamento de célula progenitora hematopoética de ( ) SIM ( ) NÃO
medula óssea e sangue periférico
Centro de tecnologia celular ( ) SIM ( ) NÃO
Serviço de medicina nuclear ( ) SIM ( ) NÃO
Centro cirúrgico ( ) SIM ( ) NÃO
Serviço de transplantes de órgãos sólidos ( ) SIM ( ) NÃO
Serviço de transplantes de medula óssea ( ) SIM ( ) NÃO
( ) Autólogo
( ) Halogênico
Banco de tecidos ( ) SIM ( ) NÃO
Banco de pele
Banco de tecido ocular humano ( ) SIM ( ) NÃO
Banco de tecido musculosesqueléticos ( ) SIM ( ) NÃO
Banco de multitecidos ( ) SIM ( ) NÃO
Banco de valvas ( ) SIM ( ) NÃO
Biobanco ( ) SIM ( ) NÃO
Laboratório de patologias clínicas ( ) SIM ( ) NÃO
Laboratório de anatomia patológica e citopatologia ( ) SIM ( ) NÃO
Posto de coleta para análises clínicas ( ) SIM ( ) NÃO
Laboratório de histocompatibilidade (HLA) ( ) SIM ( ) NÃO
Serviço de toxicologia clínica ( ) SIM ( ) NÃO
Métodos gráficos ( ) SIM ( ) NÃO
Serviço de imagem / radiologia médica ( ) SIM ( ) NÃO
Hemodinâmica ( ) SIM ( ) NÃO
332
Serviço de endoscopias ( ) SIM ( ) NÃO
( ) Digestiva
( ) Urinária
( ) Respiratória
Múltipla escolha
Serviço de vacinação ( ) SIM ( ) NÃO
Serviço de buco-maxilo-facial ( ) SIM ( ) NÃO
Serviço de ambulância / remoção de pacientes ( ) SIM ( ) NÃO
Serviço de medicina hiperbárica ( ) SIM ( ) NÃO
Necrotério ( ) SIM ( ) NÃO
Outros serviços ( ) SIM ( ) NÃO
Contrato de manutenção preventiva e corretiva dos equipamentos ( ) SIM ( ) NÃO
médico-hospitalares
SE SIM:
Para todo o hospital ( ) SIM ( ) NÃO
Setorizado ( ) SIM ( ) NÃO
Serviço de engenharia para infraestrutura (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Resolução CFM nº 2056/13, art. 27, IX
Serviço de engenharia e medicina do trabalho (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Legenda: 1. Registros gráficos; 2. Laboratório de análises clínicas; 3. Serviços de radiologia (imagem); 4. Serviços de endoscopia; 5. Medicina nuclear;
6. Radioterapia; 7. Serviços de hemodinâmica; 8. Anatomia patológica; 9. Quimioterapia; 10. Terapia renal substitutiva; 11. Hemoterapia; 12.
Radiologia intervencionista
UNIDADE DE INTERNAÇÃO
333

ABNT 7256
NR 17
(obrigatório)

(obrigatório)
ENFERMARIA / QUARTOS DE INTERNAÇÃO

SE SIM: (abrir a enfermaria do hospital psiquiátrico)
Enfermaria para adulto/adolescente ( ) SIM ( ) NÃO
(As enfermarias devem ter de 3 a 6 leitos com 6m2 x leito)
Quantidade
Separados por sexo ( ) SIM ( ) NÃO
Distância entre os leitos de no mínimo de 80cm ( ) SIM ( ) NÃO
(recomendatório)
Enfermaria para criança ( ) SIM ( ) NÃO
334
Quantidade
(recomendatório)
Quartos ( ) SIM ( ) NÃO
(Devem ter até 2 leitos com 7m2 x leito)
Quantidade
(recomendatório)
Área de circulação entre leitos e parede (mínimo de 1,20cm) ( ) SIM ( ) NÃO
(recomendatório)
Cama regulável ( ) SIM ( ) NÃO
SE NÃO:
Escada de dois degraus (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Grades de proteção do leito (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Mecanismo de proteção nas janelas ( ) SIM ( ) NÃO
(obrigatório caso hospital psiquiátrico/pediátrico)
Rota de fuga e equipe treinada ( ) SIM ( ) NÃO
NR 23 – Proteção contra incêndios

Biombos / Cortinas ( ) SIM ( ) NÃO
Fornece roupa para paciente internado (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO
335
Fornece enxoval de cama para paciente internado (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Leito ocupado sem roupas de cama ( ) SIM ( ) NÃO
Acomodação para acompanhantes ( ) SIM ( ) NÃO
Estatuto do idoso / Estatuto da Criança e Adolescente
Sanitário com chuveiro e lavatório (1 para cada 6 leitos) ( ) SIM ( ) NÃO
ABNT NBR nº 9050/04
Sanitário com chuveiro adaptado para PNE ( ) SIM ( ) NÃO
(deverá dispor de no mínimo de 1 por enfermaria)
As portas do sanitário abrem para fora ( ) SIM ( ) NÃO
SE NÃO:
Dispositivo que permita abertura da porta em caso de acidente ( ) SIM ( ) NÃO
Chamada de enfermagem ( ) SIM ( ) NÃO
Rede de gases ou cilindro de oxigênio (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
No momento da vistoria, foi constatado número de pacientes acima da ( ) SIM ( ) NÃO
capacidade prevista
ENFERMARIA / QUARTOS DE INTERNAÇÃO - ISOLAMENTO

Leitos de isolamento ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Área ou antecâmara com visor (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
336
A antecâmara funciona com pressão positiva (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
(caso o médico fiscal tenha dúvida, chamar a engenharia)
A antecâmara se encontra instalada com lavatório e conjunto ( ) SIM ( ) NÃO
completo para as lavagens das mãos e oferta de EPIs (obrigatório)
Filtro Hepa (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Monitor multiparamétrico (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
SE NÃO, dispõe de:
Termômetro clínico (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Outros (especificar) ( ) SIM ( ) NÃO
Lixeira com tampa e pedal ( ) SIM ( ) NÃO
Mobiliado com: Leito hospitalar com grades ( ) SIM ( ) NÃO
Mesa de refeição ( ) SIM ( ) NÃO
Poltrona para acompanhante ( ) SIM ( ) NÃO
No quarto de isolamento fica internado apenas um paciente ( ) SIM ( ) NÃO
(obrigatório)
Chamada de enfermagem (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Sanitário contíguo com chuveiro adaptado para PNE (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Lavatório com conjunto completo para as lavagens das mãos ( ) SIM ( ) NÃO
(obrigatório)
337
Observações:
POSTO DE ENFERMAGEM DOS AMBIENTES

Comum a todos os ambientes
1 posto de enfermagem a cada 30 leitos (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
(recomendatório) Estetoscópio clínico ( ) SIM ( ) NÃO
RDC Anvisa nº 50/02 Termômetro clínico ( ) SIM ( ) NÃO
Lavatório com conjunto completo para as lavagens das mãos ( ) SIM ( ) NÃO
(obrigatório)
O posto de enfermagem material perfurocortante
dispõe de: Local adequado para prontuários / ( ) SIM ( ) NÃO
RDC Anvisa nº 50/02 prescrições / impressos

SE SIM:
Negatoscópio ou outro meio digital que possibilite a leitura da ( ) SIM ( ) NÃO
imagem
(obrigatório)
338
(obrigatório)
(obrigatório)
(obrigatório)
(obrigatório)
(obrigatório)
ENFERMARIA / AMBIENTES DE APOIO

Sala de utilidades (nessa sala pode acondicionar roupas sujas, resíduos ( ) SIM ( ) NÃO
e expurgar. Ela substitui as salas de roupas sujas, de resíduos de serviço
de saúde e o expurgo)
SE NÃO:
Sala de expurgo ( ) SIM ( ) NÃO
Sala para acondicionar roupas sujas ( ) SIM ( ) NÃO
Sala para acondicionar resíduos de serviço de saúde ( ) SIM ( ) NÃO
Depósito de material de limpeza (DML) ( ) SIM ( ) NÃO
Sala para guarda de equipamentos ( ) SIM ( ) NÃO
339
CARRINHO DE EMERGÊNCIA AJUSTADO (itens obrigatórios)
(Comum a todos)
atendimento às emergências
O carrinho é composto Desfibrilador com monitor ( ) SIM ( ) NÃO
por: Oxímetro de pulso ( ) SIM ( ) NÃO
Aspirador de secreções ( ) SIM ( ) NÃO

Ressuscitador manual do tipo balão auto ( ) SIM ( ) NÃO
inflável com reservatório e máscara
Guia para tubo traqueal e pinça condutora
Sondas dentro do prazo de validade de ( ) SIM ( ) NÃO

esterilização (POR AMOSTRAGEM)
Medicamentos para atendimento de parada ( ) SIM ( ) NÃO

cardiorrespiratória e anafilaxia
Adrenalina (Epinefrina), Água destilada,
Aminofilina, Amiodarona, Atropina, Cloreto
de potássio, Cloreto de sódio,
Dexametasona, Diazepam, Dobutamina
(recomendatório), Dopamina, Fenitoína,
Fenobarbital, Furosemida, Glicose,
Haloperidol, Hidantoína, Hidrocortisona,
Lidocaína, Meperidina, Midazolan, Ringer
Lactato, Soro Glico-Fisiologico.)
Os medicamentos estão dentro do prazo de ( ) SIM ( ) NÃO
validade (POR AMOSTRAGEM)
340
Seringas, agulhas e equipo para aplicação ( ) SIM ( ) NÃO
endovenosa

para atendimento das intercorrências (luvas,
aventais, máscaras e óculos)
SALA DE PROCEDIMENTOS / CURATIVOS

SE SIM:
CENTRO CIRÚRGICO
CENTRO CIRÚRGICO
341
O centro cirúrgico funciona com atendimento obstétrico ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Número de salas de cesariana Planejadas: Operacionais:
Número de salas de parto vaginal Planejadas: Operacionais:
Número de salas de uso comum Planejadas: Operacionais:
Quantidade de salas de pequeno porte (20m2) Planejadas: Operacionais:
Quantidade de salas de médio porte (25m2) Planejadas: Operacionais:
Quantidade de salas de grande porte (36m2) Planejadas: Operacionais:
Quantidade de salas híbridas (sala que permite Planejadas: Operacionais:
investigação diagnóstica e cirurgia)
Quantidade de salas robóticas Planejadas: Operacionais:
Livro de registros dos atos cirúrgicos e anestésicos ( ) SIM ( ) NÃO
SALA DE CONGELAÇÃO
Sala de congelação ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Bancada com cuba funda e pia com água corrente ( ) SIM ( ) NÃO
Instalações elétricas compatíveis com a segurança do trabalho ( ) SIM ( ) NÃO
ABNT 7256
Criostato ( ) SIM ( ) NÃO
Navalhas descartáveis e meio de congelação ( ) SIM ( ) NÃO
342
Instrumental para dissecção (pinça anatômica, tesoura e bisturi) ( ) SIM ( ) NÃO
Microscópio binocular ( ) SIM ( ) NÃO
Reagentes / kits para coloração ( ) SIM ( ) NÃO
ÁREA FÍSICA E INSTALAÇÕES DO CENTRO CIRÚRGICO

Vestiário de barreira (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Vestiário separado para os sexos masculino e feminino (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Área para higienização das mãos ( ) SIM ( ) NÃO
(obrigatório)
Salas de cirurgia climatizadas ( ) SIM ( ) NÃO
ABNT NBR 7256/05
SE SIM:
( ) Ar central
( ) Split
( ) Ar condicionado de janela
No momento da vistoria, foi observada a presença de materiais e ( ) SIM ( ) NÃO
equipamentos desnecessários dentro das salas cirúrgicas
Se sim, gera irregularidade
343

ABNT 7256
NR 17
(obrigatório)

EQUIPAMENTOS EXISTENTES NA SALA CIRÚRGICA (obrigatórios)

Monitor de PA não invasiva ( ) SIM ( ) NÃO
Monitor cardíaco ( ) SIM ( ) NÃO
Oxímetro ( ) SIM ( ) NÃO
Capnógrafo / Capnômetro ( ) SIM ( ) NÃO
Fonte fixa de O2 ( ) SIM ( ) NÃO
Fonte fixa de ar comprimido ( ) SIM ( ) NÃO
Fonte fixa vácuo ( ) SIM ( ) NÃO
Fonte fixa de óxido nitroso ( ) SIM ( ) NÃO
Carro para anestesia ( ) SIM ( ) NÃO
Aspirador na rede de gases ( ) SIM ( ) NÃO
Aspirador elétrico ( ) SIM ( ) NÃO
344
Máscara facial ( ) SIM ( ) NÃO
Cânulas orofaríngeas ( ) SIM ( ) NÃO
Dispositivo supraglóticos e/ou máscara laríngea ( ) SIM ( ) NÃO
Tubos traqueais e conectores ( ) SIM ( ) NÃO
Estilete maleável tipo bougie ( ) SIM ( ) NÃO
Seringas, agulhas e cateteres venosos descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO
Laringoscópio (cabos e lâminas) ( ) SIM ( ) NÃO
Fio guia e pinça condutora (magill) ( ) SIM ( ) NÃO
Dispositivo para cricotireostomia ( ) SIM ( ) NÃO
Agulhas e material para bloqueio anestésico ( ) SIM ( ) NÃO
Foco cirúrgico de teto ( ) SIM ( ) NÃO
Foco cirúrgico com bateria ( ) SIM ( ) NÃO
Mesa cirúrgica regulável ( ) SIM ( ) NÃO
Bisturi elétrico ( ) SIM ( ) NÃO
Tomadas elétricas ( ) SIM ( ) NÃO
Negatoscópio ou outro meio que possibilite a leitura da imagem ( ) SIM ( ) NÃO
Observações:
FÁRMACOS (obrigatórios)
(Para o local onde está sendo realizado o procedimento anestésico)
Resolução CFM nº 2174/17 ok!!!!
Anestésicos locais ( ) SIM ( ) NÃO
Hipnoindutores ( ) SIM ( ) NÃO
Bloqueador neuromuscular ( ) SIM ( ) NÃO
Antagonistas de bloqueador neuromuscular ( ) SIM ( ) NÃO
Anestésico inalatório ( ) SIM ( ) NÃO
Dantrolene sódico ( ) SIM ( ) NÃO
Opióides ( ) SIM ( ) NÃO
Antagonistas de opióides ( ) SIM ( ) NÃO
345
Antiheméticos ( ) SIM ( ) NÃO
Analgésicos não opióides ( ) SIM ( ) NÃO
Corticoide venoso ( ) SIM ( ) NÃO
Inibidores H2 ( ) SIM ( ) NÃO
Sulfato de efedrina / fenilefrina ( ) SIM ( ) NÃO
Metaraminol ( ) SIM ( ) NÃO
Vasopressina ( ) SIM ( ) NÃO
Gluconato e cloreto de cálcio ( ) SIM ( ) NÃO
MEDICAMENTOS PARA RESSUSCITAÇÃO CARDIOPULMONAR (RCP) E PÓS-RESSUSCITAÇÃO

(obrigatórios)
Adenosina ( ) SIM ( ) NÃO
Nitroglicerina ( ) SIM ( ) NÃO
Beta-bloqueadores de curta duração (esmolol, metoprolol) ( ) SIM ( ) NÃO
Soro fisiológico ( ) SIM ( ) NÃO
Ringer Lactato ( ) SIM ( ) NÃO
346
Albumina ( ) SIM ( ) NÃO
Colóides semi-sintéticos (gelatina, dextrana, hidroxietilamidos) ( ) SIM ( ) NÃO
EQUIPAMENTOS E MATERIAIS PRESENTES NO CENTRO CIRÚRGICO

1 desfibrilador (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
1 marcapasso transcutâneo (cabo e fonte) (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Raio-x portátil (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Intensificador de imagem (de acordo com procedimento cirúrgico) ( ) SIM ( ) NÃO
(recomendatório)
Microscópio cirúrgico (de acordo com procedimento cirúrgico realizado) ( ) SIM ( ) NÃO
(recomendatório)
3 (três) pacotes cirúrgicos/L.A.P (campos e aventais), por pessoa no campo ( ) SIM ( ) NÃO
cirúrgico (no mínimo)
(Observação: sendo 1 usando, 1 processando e 1 em estoque)
Nos últimos 30 dias, alguma cirurgia foi suspensa ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM, qual motivo:
( ) Falta de roupa privativa para a equipe cirúrgica
( ) Falta de anestesista
( ) Falta de sala/equipamentos
( ) Falta de sangue no estoque
( ) Outro, especificar
Materiais para biossegurança (equipamentos de EPI) ( ) SIM ( ) NÃO
SERVIÇO DE ANESTESIA
Registra os procedimentos anestésicos / ocorrências (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

347
Consulta pré-anestésica (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
No momento da vistoria, foi observado o mesmo anestesista assistindo ( ) SIM ( ) NÃO
simultaneamente mais de uma cirurgia
OBS: O fiscal tem que avaliar a escala dos profissionais do dia e o mapa
cirúrgico. A regra só se aplica para cirurgia eletiva. Nos casos de emergência
não.
Se marcar SIM, gera irregularidade.

No momento da vistoria, foi observado o mesmo médico realizando cirurgia ( ) SIM ( ) NÃO
e anestesia simultaneamente

As anestesias são realizadas por médico anestesiologista ( ) SIM ( ) NÃO
Fichas de avaliação pré-anestésica ( ) SIM ( ) NÃO
Ficha de anestesia (intra-operatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Ficha de recuperação pós-anestésica ( ) SIM ( ) NÃO
O anestesista presente na sala cirúrgica / centro cirúrgico, no momento da ( ) SIM ( ) NÃO
vistoria, sente-se seguro com a quantidade de medicamentos disponíveis
Utiliza check list de segurança cirúrgica ( ) SIM ( ) NÃO
RCD Anvisa 36/13, art. 7º, VI e art. 8º
AVALIAÇÃO DOS DADOS DO PACIENTE NO PRÉ-OPERATÓRIO (obrigatórios)

Faz consulta pré-anestésica em procedimentos eletivos (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Estratificação do risco do paciente. ( ) SIM ( ) NÃO
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (podendo não fazer parte da ( ) SIM ( ) NÃO
documentação em situações de urgência/emergência)
Ficha de consulta e/ou avaliação pré-anestésica ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM, deverá compreender as seguintes informações:
Identificação do médico anestesista (responsável pela avaliação) ( ) SIM ( ) NÃO
348
Data da avaliação ( ) SIM ( ) NÃO
Intervenção cirúrgica ou procedimento proposto ( ) SIM ( ) NÃO
Dados antropométricos ( ) SIM ( ) NÃO
( ) altura
( ) peso
( ) Índice de Massa Corpórea (IMC)
Antecedentes pessoais e familiares ( ) SIM ( ) NÃO
Exame físico, incluindo: ( ) SIM ( ) NÃO
( ) avaliação das vias aéreas (abertura de boca e mandíbula)
( ) classificaçāo de Mallampati
( ) mobilidade atlanto-occipital
( ) distância tireomentoniana
( ) condições dentárias, prótese dentária
( ) circunferência cervical
Tempo de jejum ( ) SIM ( ) NÃO
Sinais vitais, incluindo: ( ) SIM ( ) NÃO
( ) pressão arterial
( ) frequência cardíaca
( ) temperatura
( ) frequência respiratória
( ) escala de dor (adultos de 0 – 10; e crianças – faces de dor)
Diagnóstico cirúrgico e doenças associadas ( ) SIM ( ) NÃO
Tratamento (incluindo fármacos de uso atual ou recente); ( ) SIM ( ) NÃO
História clínica de alergias/história familiar de efeitos adversos em anestesia ( ) SIM ( ) NÃO
(ênfase em alergia a fármacos e látex) e hipertemia
Hábitos: tabagismo (número de carteiras ou cigarros/dia e tempo de tabagismo), ( ) SIM ( ) NÃO
etilismo (frequência e quantidade/tempo), entre outros
Resultados dos exames complementares eventualmente solicitados e opinião de ( ) SIM ( ) NÃO
outros especialistas, se for o caso
Estado físico – avaliação dos sistemas: cardiovascular, respiratório e outros ( ) SIM ( ) NÃO
sistemas com alterações clinicas relevantes
Prescrição de medicação pré-anestésica, quando indicada. ( ) SIM ( ) NÃO
349
DADOS DA FICHAS DE ANESTESIA (Ficha com intervalo não superior 10 min)
As fichas de anestesia possuem os seguintes dados:
Identificação do(s) anestesiologista(s) responsável(is) e, se for o caso, registro ( ) SIM ( ) NÃO
do momento de transferência de responsabilidade durante o procedimento
(obrigatório)
Identificação do paciente (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Início do procedimento (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Término do procedimento (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Técnica de anestesia empregada (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Recursos de monitoração adotados (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Registro da oxigenação (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Registro de gás carbônico expirado final (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Registro da pressão arterial a intervalos não superiores a 10 minutos ( ) SIM ( ) NÃO
(obrigatório)
Registro da frequência cardíaca a intervalos não superiores a 10 minutos ( ) SIM ( ) NÃO
(obrigatório)
Soluções e fármacos administrados (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Intercorrências e eventos adversos associados ou não à anestesia ( ) SIM ( ) NÃO
(obrigatório)
DOCUMENTAÇÃO DA ANESTESIA NO INTRAOPERATÓRIO (obrigatórios)

Resolução CFM nº 2174/17, anexo III
Identificação do(s) anestesista(s) responsável(is) e, se for o caso, registro do momento ( ) SIM ( ) NÃO
de transferência de responsabilidade durante o procedimento
Horários de início do procedimento anestésico e cirúrgico ( ) SIM ( ) NÃO
Horários de término do procedimento anestésico e cirúrgico ( ) SIM ( ) NÃO
Técnica de anestesia empregada ( ) SIM ( ) NÃO
Indicação dos equipamentos de monitorização utilizados ( ) SIM ( ) NÃO
Anotação dos resultados aferidos pela monitorização; ( ) SIM ( ) NÃO
Registro numérico a intervalos não superiores a 10 (dez) minutos: ( ) SIM ( ) NÃO
( ) da saturação da hemoglobina
( ) gás carbônico expirado final (nas situações onde foi utilizado)
350
( ) temperatura
( ) monitorização da profundidade anestésica com monitores de atividade elétrica
do sistema nervoso central
Registro numérico a intervalos não superiores a 15 (quinze) minutos: ( ) SIM ( ) NÃO
( ) da monitorização invasiva (pressão arterial média – PAM, pressão venosa
central – PVC, índice cardíaco – IC, volume sistólico – VS
( ) parâmetros dinâmicos de responsividade a volume (variação do volume
sistólico – VVS, delta de variação da pressão do pulso – DeltaPP)
( ) outros dados hemodinâmicos
Soluções e fármacos administrados (momento de administração, via e dose) ( ) SIM ( ) NÃO
Descrição sucinta de intercorrências e eventos adversos associados ou não à ( ) SIM ( ) NÃO
anestesia e das condutas implementadas para solucioná-los.
Registro de dados clínicos no momento da alta da SRPA ( ) SIM ( ) NÃO
( ) saturação de hemoglobina
SALA DE RECUPERAÇÃO PÓS-ANESTÉSICA – SRPA (obrigatório)

Sala de Recuperação Pós-Anestésica (SRPA) (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
A SRPA está instalada em local improvisado ( ) SIM ( ) NÃO
Se marcar SIM, gera irregularidade
Número de leitos da SRPA ( ) Planejados ( ) Operacionais
Observação para o fiscal: o nº

de leitos deve ser igual ao nº de
salas + 1 - RDC Anvisa nº 50/02)
EQUIPAMENTOS DISPONÍVEIS QUANTIDADE:
Monitor multiparamétrico (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO Incluir no campo de
Resolução CFM nº 2174/17 observação para o
351
fiscal que a
quantidade deve ser
igual ao nº de leitos
de SRPA + 1..
Oxímetro (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO Incluir no campo de
fiscal que a
quantidade deve ser
de SRPA + 1.
Aspirador de secreções (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Ventilador pulmonar à pressão e/ou volume ( ) SIM ( ) NÃO
(obrigatório)
Rede fixa de O2 (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO Incluir no campo de
fiscal que a
quantidade deve ser
operacionais
Rede fixa de ar comprimido (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO Incluir no campo de
SE NÃO: observação para o
Resolução CFM nº 2174/17 fiscal que a
quantidade deve ser
operacionais
Aspirador portátil de secreções ( ) SIM ( ) NÃO
Alarme de gases ( ) SIM ( ) NÃO
Tomadas elétricas (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
352
A recuperação pós-anestésica do Centro Cirúrgico dispõe de carrinho ( ) SIM ( ) NÃO
de emergência no local (obrigatório)
SE SIM:
Obs para o fiscal: Tem que ter um carrinho na SRPA e um carrinho para
a sala cirúrgica (distintos) – RDC 50/02

(itens constantes na
Res. CFM 2056/13)
(itens obrigatórios)
Guia para tubo traqueal e pinça condutora ( ) SIM ( ) NÃO



353
endovenosa

DOCUMENTAÇÃO DA ANESTESIA NA SRPA (obrigatórios)

Resolução CFM nº 2174/17, anexo IV
Identificação do(s) anestesiologista(s) responsável(is) e, se for o caso, registro do ( ) SIM ( ) NÃO
momento de transferência de responsabilidade na admissão do paciente na sala de
recuperação pós-anestésica (SRPA)
Momentos da admissão e da alta ( ) SIM ( ) NÃO
Recursos de monitorização adotados, sob prescrição do médico anestesista, ( ) SIM ( ) NÃO
respeitada a monitorização mínima prevista no §6º do artigo 7º desta Resolução;
Registro (intervalos não superiores a 15 (quinze) minutos na primeira hora de ( ) SIM ( ) NÃO
recuperação)
( ) da consciência
( ) saturação periférica de oxigênio da hemoglobina
( ) temperatura
( ) atividade motora
( ) intensidade da dor
Registro de outros parâmetros, por prescrição e orientação do médico anestesista ( ) SIM ( ) NÃO
Soluções e fármacos administrados (momento de administração, via e dose), sob ( ) SIM ( ) NÃO
prescrição do médico anestesista
Descrição da conduta do médico anestesista e de intercorrências e eventos adversos, ( ) SIM ( ) NÃO
associados ou não à anestesia, que tenham ocorrido na sala de recuperação pós-
anestésica.
354
FICHAS DE RECUPERAÇÃO PÓS-ANESTÉSICA (Ficha com intervalo não superior 10 min)
As fichas de recuperação pós-anestésica possuem os seguintes dados:
do momento de transferência de responsabilidade durante o internamento na
sala de recuperação pós-anestésica. (obrigatório)
Horário da admissão (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Horário da alta (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Registro da consciência (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Registro da pressão arterial (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Registro da frequência cardíaca (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Registro da atividade motora (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Registro da intensidade da dor (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Soluções e fármacos administrados ( ) SIM ( ) NÃO

(obrigatório)
RECURSOS HUMANOS
CORPO MÉDICO DO AMBULATÓRIO

SE NÃO:
Para compor este tópico o médico fiscal deverá solicitar a relação de todos os médicos que atuam no
ambulatório da instituição e analisar posteriormente
ESSA INFORMAÇÃO DEVE FICAR VISÍVEL NO APLICATIVO
355
Após a análise da relação do corpo médico foi detectada alguma ( ) SIM ( ) NÃO
irregularidade
SE SIM:
Especificar:
CORPO MÉDICO DO SERVIÇO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

(A dinâmica da atenção às urgências é contínua e o cálculo de até 3 pacientes hora/médico por turno
deve ser apenas realizado com base para o planejamento da quantificação do número de médicos para
o atendimento hospitalar de urgência e emergência)
Número total de médicos plantonistas na sala de reanimação Quantidade
Número total de médicos plantonistas na observação Quantidade
Número total de médicos plantonistas para consultas (diurno) Quantidade
Número total de médicos plantonistas para consultas (noturno) Quantidade
Número total de médicos anestesiologistas Quantidade
Número total de médicos pediatras Quantidade
Número total de médicos ortopedistas Quantidade
Número total de outros médicos (diversos) Quantidade
Médico coordenador de fluxo hospitalar ( ) SIM ( ) NÃO

(obrigatório acima de 50.000 atendimentos/ano)
SE NÃO:
CORPO MÉDICO DA INTERNAÇÃO

Número total de médicos horizontais (rotina, diarista, visitador) Quantidade
356
Número total de médicos plantonistas exclusivos da internação Quantidade
SE NÃO:
Para compor este tópico o médico fiscal deverá solicitar a relação de todos os médicos que atuam no
ambulatório da instituição e analisar posteriormente
irregularidade
SE SIM:
Especificar:
RECURSOS HUMANOS DA UNIDADE DE TERAPIA SEMI- ( ) SIM ( ) NÃO QUANT

INTENSIVA
Médico responsável técnico (com título de especialista em ( ) SIM ( ) NÃO
Medicina Intensiva) (obrigatório)
Geralmente é o mesmo médico responsável pela UTI
Médicos horizontais (rotina, diarista, visitador) por turno ( ) SIM ( ) NÃO
matutino e vespertino) (obrigatório)
(1 para cada 20 leitos)
Médicos plantonistas (1 para cada 20 leitos) (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Enfermeiros (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Técnicos de enfermagem (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Nutricionista (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Fisioterapeuta (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Auxiliares administrativos (exclusivos da unidade) ( ) SIM ( ) NÃO
(obrigatório)
Funcionários para o serviço de limpeza (exclusivos da ( ) SIM ( ) NÃO
unidade) (obrigatório)
Outros profissionais ( ) SIM ( ) NÃO
357
SE SIM:
Médicos residentes ( ) SIM ( ) NÃO
Estudantes de medicina ( ) SIM ( ) NÃO
Fonoaudiólogo ( ) SIM ( ) NÃO
Psicológo ( ) SIM ( ) NÃO
Odontólogo ( ) SIM ( ) NÃO
Engenheiro clínico ( ) SIM ( ) NÃO
Terapeuta Ocupacional ( ) SIM ( ) NÃO
SE NÃO:
RECURSOS HUMANOS DA UTI ADULTO ( ) SIM ( ) NÃO QUANT

Medicina Intensiva) (obrigatório)
Médicos horizontais (rotina, diarista, visitador) (1 para cada ( ) SIM ( ) NÃO
10 leitos por turno matutino e vespertino) com título de
especialista em Medicina Intensiva (obrigatório)
Enfermeiros (1 para cada 8 leitos) (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Técnicos de enfermagem (1 para cada 2 leitos) ( ) SIM ( ) NÃO
(recomendatório)
Fisioterapeuta (1 para cada 10 leitos) (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO
(recomendatório)
unidade) (recomendatório)
358
Nutricionista ( ) SIM ( ) NÃO
SE NÃO:
RECURSOS HUMANOS DA UTI NEONATAL ( ) SIM ( ) NÃO QUANT

Pediatria com área de atuação em Neonatologia)
(obrigatório)
10 leitos) com título de especialista em Pediatria com área
de atuação em Neonatologia (obrigatório)
(recomendatório)
(recomendatório)
359
SE NÃO:
RECURSOS HUMANOS DA UTI PEDIÁTRICA ( ) SIM ( ) NÃO QUANT

Medicina Intensiva Pediátrica) (obrigatório)
10 leitos) com título de especialista em Medicina Intensiva
Pediátrica (obrigatório)
(recomendatório)
(recomendatório)
360
CORPO MÉDICO - MATERNIDADE

Portaria de Consolidação MS/GM nº 5/17
Médico obstetra nas 24 horas (obrigatório) Quantidade
Médico anestesiologista nas 24 horas (obrigatório) Quantidade
Médico pediatra/neonatologista nas 24 horas (obrigatório) Quantidade
Médico residente Quantidade
Acadêmico de medicina Quantidade
SE NÃO:
Para compor este tópico o médico fiscal deverá solicitar a relação de todos os médicos que atuam na
maternidade da instituição e analisar posteriormente
irregularidade
SE SIM:
Especificar:
CORPO MÉDICO – CENTRO CIRÚRGICO

Número total de cirurgiões Quantidade
Número total de cirurgiões gerais Quantidade
Número total de cirurgiões pediátricos Quantidade
Número total de cirurgiões vasculares Quantidade
Número total de cirurgiões plásticos Quantidade
Número total de neurocirurgiões Quantidade
Número total de cirurgiões cardíacos Quantidade
361
Número total de cirurgiões oncológicos Quantidade
Número total de cirurgiões torácicos Quantidade
Número total de cirurgiões ortopedistas Quantidade
Outros Quantidade
SE NÃO:
irregularidade
SE SIM:
Especificar:

SE SIM:
Repouso médico localizado próximo à área de assistência ( ) SIM ( ) NÃO
362
RECURSOS HUMANOS
Médicos (obrigatório) Quantidade
Enfermeiros (obrigatório) ( )SIM ( ) NÃO
Engenheiros clínicos ( )SIM ( ) NÃO
Farmacêuticos (obrigatório) ( )SIM ( ) NÃO
Fisioterapeutas ( )SIM ( ) NÃO
Fonoaudiólogos ( )SIM ( ) NÃO
Nutricionistas (obrigatório) ( )SIM ( ) NÃO
Odontólogos ( )SIM ( ) NÃO
Psicólogos ( )SIM ( ) NÃO
Outros ( )SIM ( ) NÃO
RECURSOS HUMANOS DE APOIO
Técnicos de enfermagem (obrigatório) ( )SIM ( ) NÃO
Técnicos em radiologia ( )SIM ( ) NÃO
Técnicos de laboratório ( )SIM ( ) NÃO
Auxiliares de serviços gerais ( )SIM ( ) NÃO
Vigilantes ( )SIM ( ) NÃO
Recepcionistas ( )SIM ( ) NÃO
Maqueiros ( )SIM ( ) NÃO
Técnicos em gesso ( )SIM ( ) NÃO
Cozinheiros / copeiros ( )SIM ( ) NÃO
Outros ( )SIM ( ) NÃO
UNIDADE DE TERAPIA SEMI-INTENSIVA
363
AMBIENTES DE APOIO DA UTI SEMI-INTENSIVA (obrigatórios)
(comum a todas as UTIs)
Posto de enfermagem com visualização dos leitos ( ) SIM ( ) NÃO
Sala de preparo de medicamentos ( ) SIM ( ) NÃO
Sala de suprimentos ( ) SIM ( ) NÃO
Sala de utilidades (expurgo, lixo) ( ) SIM ( ) NÃO
Sala de espera para acompanhantes e visitantes (anexo a unidade ou ( ) SIM ( ) NÃO
não)
Sanitário para repouso médico ( ) SIM ( ) NÃO
Sanitário com vestiários para funcionários ( ) SIM ( ) NÃO
Rouparia ( ) SIM ( ) NÃO
Depósito de equipamentos e materiais ( ) SIM ( ) NÃO
Copa (área de estar para equipe de saúde) ( ) SIM ( ) NÃO
ABNT 7256

RECURSOS ASSISTENCIAIS (PRÓPRIOS OU TERCEIRIZADOS ALCANÇÁVEIS PELA UNIDADE SEMI-

INTENSIVA) (recomendatório)
RDC Anvisa nº 7/10
Assistência nutricional ( ) SIM ( ) NÃO
Terapia nutricional (enteral e parenteral) ( ) SIM ( ) NÃO
364
Assistência farmacêutica ( ) SIM ( ) NÃO
Assistência fonoaudiológica ( ) SIM ( ) NÃO
Assistência psicológica ( ) SIM ( ) NÃO
Assistência odontológica ( ) SIM ( ) NÃO
Assistência social ( ) SIM ( ) NÃO
Assistência clínica vascular ( ) SIM ( ) NÃO
Assistência de terapia ocupacional para UTI adulto (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO
Assistência clínica cardiovascular ( ) SIM ( ) NÃO
Assistência clínica neurológica ( ) SIM ( ) NÃO
Assistência clínica ortopédica ( ) SIM ( ) NÃO
Assistência clínica urológica ( ) SIM ( ) NÃO
Assistência clínica nefrológica, incluindo hemodiálise ( ) SIM ( ) NÃO
Assistência clínica hemoterápica ( ) SIM ( ) NÃO
Assistência oftalmológica ( ) SIM ( ) NÃO
Assistência de otorrinolaringologia ( ) SIM ( ) NÃO
Assistência clínica ginecológica ( ) SIM ( ) NÃO
Assistência cirúrgica geral ( ) SIM ( ) NÃO
Serviço de laboratório de análises clínicas, microbiologia e ( ) SIM ( ) NÃO
hemogasometria
Tempo/Prazo para entrega do resultado
Serviço de radiografia móvel (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Serviço de ultrassonografia portátil ( ) SIM ( ) NÃO
Serviço de endoscopia digestiva alta e baixa ( ) SIM ( ) NÃO
Serviço de fibrobroncoscopia ( ) SIM ( ) NÃO
Serviço de diagnóstico clínico e notificação compulsória de morte ( ) SIM ( ) NÃO
encefálica
Grupo de cuidados paliativos e controle de sintomas ( ) SIM ( ) NÃO
Dificuldade para acesso aos recursos descritos ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM: Quais
SERVIÇOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS (NA PRÓPRIA ESTRUTURA HOSPITALAR)
365
RDC Anvisa nº 7/10
Centro cirúrgico (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Serviço radiológico convencional (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Serviço de ecodopplercardiografia (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Tomografia computadorizada (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Dificuldade para acesso aos serviços descritos ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM: Quais
SERVIÇOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS (NO HOSPITAL OU OUTRO ESTABELECIMENTO, POR

MEIO DE ACESSO FORMALIZADO) (obrigatório)
RDC Anvisa nº 7/10
Assistência cirúrgica cardiovascular ( ) SIM ( ) NÃO
Assistência cirúrgica vascular ( ) SIM ( ) NÃO
Assistência cirúrgica neurológica (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Caso trombólise ou neurocrítica, obrigatório disponibilidade de
neurocirurgião
Assistência cirúrgica ortopédica ( ) SIM ( ) NÃO
Assistência cirúrgica urológica ( ) SIM ( ) NÃO
Cirurgia buco-maxilo-facial ( ) SIM ( ) NÃO
Exame comprobatório de fluxo sanguíneo encefálico ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM: Quais
RECURSOS MATERIAIS DA UTI SEMI-INTENSIVA (obrigatórios)

Cama hospitalar com ajuste de posição, grades laterais e rodízios ( ) SIM ( ) NÃO
Ressuscitador manual do tipo balão auto inflável com reservatório e ( ) SIM ( ) NÃO
máscara para reserva operacional
366
Tensiômetro ( ) SIM ( ) NÃO
Cardioscópio ( ) SIM ( ) NÃO
Conjunto para nebulização (1 para cada leito) ( ) SIM ( ) NÃO
Bomba de infusão (1 por leito) ( ) SIM ( ) NÃO
Bomba de infusão para reserva operacional (1 para cada 3 leitos) ( ) SIM ( ) NÃO
Fita métrica ( ) SIM ( ) NÃO
Material para punção lombar ( ) SIM ( ) NÃO
Materiais para procedimentos de drenagem liquórica em sistema ( ) SIM ( ) NÃO
fechado
Materiais para procedimentos de drenagem torácica em sistema ( ) SIM ( ) NÃO
fechado
Materiais para aspiração traqueal em sistemas aberto e fechado ( ) SIM ( ) NÃO
Materiais para cateterismo vesical de demora em sistema fechado ( ) SIM ( ) NÃO
Materiais para procedimentos de sondagem vesical ( ) SIM ( ) NÃO
Oftalmoscópio (1 por UTI) ( ) SIM ( ) NÃO
Otoscópio (1 por UTI) ( ) SIM ( ) NÃO
Máscara/cateter de oxigênio adulto (1 para cada leito) ( ) SIM ( ) NÃO
Aspirador a vácuo portátil em número suficiente (caso não disponha de ( ) SIM ( ) NÃO
vácuo de parede)
Cuffômetro (equipamento para mensurar pressão de balonete de tubo ( ) SIM ( ) NÃO
endotraqueal)
Ventilador pulmonar mecânico microprocessado (1 para cada 2 leitos) ( ) SIM ( ) NÃO
SE NÃO:
Ventilômetro portátil ( ) SIM ( ) NÃO
Capnógrafo (1 para cada 10 leitos) ( ) SIM ( ) NÃO
Ventilador pulmonar mecânico microprocessado para reserva ( ) SIM ( ) NÃO
operacional (1 para cada 5 leitos)
Materiais de interface facial para ventilação pulmonar não invasiva (1 ( ) SIM ( ) NÃO
conjunto para cada 5 leitos)
Foco cirúrgico portátil ( ) SIM ( ) NÃO
Materiais para procedimentos de flebotomia ( ) SIM ( ) NÃO
Materiais para monitorização de pressão venosa central ( ) SIM ( ) NÃO
367
Materiais e equipamentos para monitorização de pressão arterial ( ) SIM ( ) NÃO
invasiva
Materiais e equipamentos para monitorização Monitor de pressão ( ) SIM ( ) NÃO
arterial invasiva para reserva operacional
Kit / carrinho de emergência (1 para cada 5 leitos) contendo no ( ) SIM ( ) NÃO
mínimo: ressuscitador manual com reservatório, cabos e lâminas de
laringoscópio, tubos/cânulas endotraqueais, fixadores de tubo
endotraqueal, cânulas de Guedel, fio guia estéril, máscara laríngea e Kit
para cricotireidostomia
SE SIM:
Realiza averiguação periódica dos componentes do carrinho de ( ) SIM ( ) NÃO
emergência (check list)
Desfibrilador e cardioversor com bateria (1 para cada 5 leitos) ( ) SIM ( ) NÃO
Marcapasso cardíaco externo transtorácico temporário com eletrodos ( ) SIM ( ) NÃO
e gerador (1 para cada 10 leitos)
Equipamento para aferição de glicemia capilar (1 para cada 10 leitos) ( ) SIM ( ) NÃO
Materiais para curativos ( ) SIM ( ) NÃO
Dispositivo para elevar, transpor e pesar o paciente ( ) SIM ( ) NÃO
Poltrona com revestimento impermeável (1 para cada 5 leitos) ( ) SIM ( ) NÃO
Maca para transporte com grades laterais, suporte para soluções ( ) SIM ( ) NÃO
parenterais e suporte para cilindro de oxigênio (1 para cada 10 leitos)
Monitor cardíaco multiparamétrico para transporte com bateria (1 ( ) SIM ( ) NÃO
para cada 10 leitos)
Ventilador mecânico específico para transporte, com bateria (1 para ( ) SIM ( ) NÃO
cada 10 leitos)
Kit / maleta de emergência p/ acompanhar o transporte de pacientes ( ) SIM ( ) NÃO
graves (1 para cada 10 leitos), contendo no mínimo: ressuscitador
manual com reservatório, cabos e lâminas de laringoscópio,
tubos/cânulas endotraqueais, fixadores de tubo endotraqueal, cânulas
de Guedel, fio guia estéril, máscara laríngea e Kit para
cricotireidostomia
Cilindro transportável de oxigênio ( ) SIM ( ) NÃO
Relógios e calendários posicionados de forma a permitir visualização ( ) SIM ( ) NÃO
em todos os leitos
Refrigerador com temperatura interna de 2 a 8° exclusivo para guarda ( ) SIM ( ) NÃO
de medicamentos, com monitorização e registro de temperatura
UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA – UTI ADULTO
368
AMBIENTES DE APOIO DA UTI (obrigatórios)
Farmácia satélite ( ) SIM ( ) NÃO
Sala de utilidades ( ) SIM ( ) NÃO
não)
Banheiro para repouso médico ( ) SIM ( ) NÃO
Área de estar para equipe de saúde ( ) SIM ( ) NÃO
Copa ( ) SIM ( ) NÃO
ABNT 7256

RECURSOS ASSISTENCIAIS (PRÓPRIOS OU TERCEIRIZADOS À BEIRA DO LEITO) (recomendatório)

RDC Anvisa nº 7/10
369
Assistência de terapia ocupacional para UTI adulto ( ) SIM ( ) NÃO
Assistência clínica cardiovascular ( ) SIM ( ) NÃO
Assistência clínica gastroenterológica ( ) SIM ( ) NÃO
Assistência clínica hematológica ( ) SIM ( ) NÃO
Assistência clínica de infectologia ( ) SIM ( ) NÃO
Assistência cirúrgica geral ( ) SIM ( ) NÃO
hemogasometria
Serviço de radiografia móvel ( ) SIM ( ) NÃO
encefálica
Grupo de cuidados paliativos e controle de sintomas (dor) ( ) SIM ( ) NÃO
Dificuldade para acesso aos recursos descritos ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM: Quais
370
SERVIÇOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS (NA PRÓPRIA ESTRUTURA HOSPITALAR) (obrigatório)
RDC Anvisa nº 7/10
Serviço radiológico convencional ( ) SIM ( ) NÃO
Serviço de ecodopplercardiografia ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM: Quais
SERVIÇOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS (NO HOSPITAL OU OUTRO ESTABELECIMENTO, POR

MEIO DE ACESSO FORMALIZADO) (recomendatório)
RDC Anvisa nº 7/10
Assistência cirúrgica cardiovascular ( ) SIM ( ) NÃO
Assistência cirúrgica vascular ( ) SIM ( ) NÃO
Assistência cirúrgica neurológica ( ) SIM ( ) NÃO
Assistência cirúrgica ortopédica ( ) SIM ( ) NÃO
Assistência cirúrgica urológica ( ) SIM ( ) NÃO
Cirurgia buco-maxilo-facial ( ) SIM ( ) NÃO
Tomografia computadorizada ( ) SIM ( ) NÃO
Exame comprobatório de fluxo sanguíneo encefálico ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM: Quais
RECURSOS MATERIAIS DA UTI ADULTO (todos os itens são obrigatórios)

Cama hospitalar com ajuste de posição, grades laterais e rodízios ( ) SIM ( ) NÃO
máscara adulto (1 para cada leito)
máscara com reserva operacional (1 para cada 2 leitos)
371
Estetoscópio clínico (1 para cada leito) ( ) SIM ( ) NÃO
Bomba de infusão (4 por leito adulto) ( ) SIM ( ) NÃO
Bomba de infusão com reserva operacional (1 para cada 3 leitos) ( ) SIM ( ) NÃO
Equipamentos e materiais que permitam monitorização contínua de: ( ) SIM ( ) NÃO
Frequência respiratória
Oximetria de pulso
Frequência cardíaca
Cardioscopia
Temperatura
Pressão artéria não-invasiva
Materiais para procedimentos de drenagem liquórica em sistema ( ) SIM ( ) NÃO
fechado
Máscara de oxigênio adulto (1 para cada 2 leitos) ( ) SIM ( ) NÃO
Aspirador a vácuo portátil ( ) SIM ( ) NÃO
Cuffômetro (equipamento para mensurar pressão de balonete de tubo ( ) SIM ( ) NÃO
endotraqueal)
conjunto para cada 5 leitos)
fechado
Materiais para procedimentos de traqueostomia. ( ) SIM ( ) NÃO
Materiais e equipamentos para monitorização de pressão arterial ( ) SIM ( ) NÃO
invasiva (1 para cada 5 leitos)
372
Materiais e equipamentos para monitorização Monitor de pressão ( ) SIM ( ) NÃO
arterial invasiva para reserva operacional (1 para cada 10 leitos)
Materiais para punção pericárdica ( ) SIM ( ) NÃO
Monitor de débito cardíaco ( ) SIM ( ) NÃO
Eletrocardiógrafo (1 para cada 10 leitos) ( ) SIM ( ) NÃO
endotraqueal, cânulas de Guedel e fio guia estéril
Realiza averiguação periódica dos componentes do carrinho de ( ) SIM ( ) NÃO
emergência (check list)
Desfibrilador e cardioversor com bateria (1 para cada 5 leitos) ( ) SIM ( ) NÃO
Marcapasso cardíaco externo transtorácico temporário com eletrodos ( ) SIM ( ) NÃO
e gerador (1 para cada 10 leitos)
Dispositivo para elevar, transpor e pesar o paciente ( ) SIM ( ) NÃO
Poltrona com revestimento impermeável (1 para cada 5 leitos) ( ) SIM ( ) NÃO
Maca para transporte com grades laterais, suporte para soluções ( ) SIM ( ) NÃO
parenterais e suporte para cilindro de oxigênio (1 para cada 10 leitos)
Monitor cardíaco multiparamétrico para transporte com bateria (1 ( ) SIM ( ) NÃO
para cada 10 leitos)
Ventilador mecânico específico para transporte, com bateria (1 para ( ) SIM ( ) NÃO
cada 10 leitos)
Kit / maleta de emergência p/ acompanhar o transporte de pacientes ( ) SIM ( ) NÃO
graves (1 para cada 10 leitos)
Relógios e calendários posicionados de forma a permitir visualização ( ) SIM ( ) NÃO
em todos os leitos
de medicamentos, com monitorização e registro de temperatura
Disponibilidade de aparelho móvel de Raios X ( ) SIM ( ) NÃO
Monitor de pressão intracraniana - PIC ( ) SIM ( ) NÃO
Materiais para procedimentos de diálise peritoneal ( ) SIM ( ) NÃO
UTI NEONATAL
373
AMBIENTES DE APOIO DA UTI (OBRIGATÓRIOS)
não)
ABNT 7256

RECURSOS ASSISTENCIAIS NA UTI NEONATAL (PRÓPRIOS OU TERCEIRIZADOS À BEIRA DO LEITO)

(recomendatório)
RDC Anvisa nº 7/10
374
Assistência clínica cardiovascular, com especialidade pediátrica ( ) SIM ( ) NÃO
Assistência clínica nefrológica, incluindo método diálitico ( ) SIM ( ) NÃO
Assistência cirúrgica pediátrica ( ) SIM ( ) NÃO
hemogasometria
Faz tratamento para asfixia perinatal (hipotermia terapêutica) ( ) SIM ( ) NÃO
(opcional)
Se sim, qual o método utilizado:
Capacete
Colchão térmico
Gelo
Controle da temperatura com termômetro retal ou esofágico
Faz tratamento para hipertensão pulmonar (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO
375
SE SIM:
Há disponibilidade de óxido nítrico ou disponibilidade de
oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO)
RECURSOS MATERIAIS DA UTI NEONATAL (todos os itens são obrigatórios)

Incubadora com parede dupla ( ) SIM ( ) NÃO
máscara adulto (1 para cada leito)
máscara com reserva operacional (1 para cada 2 leitos)
Estetoscópio clínico (1 para cada leito) ( ) SIM ( ) NÃO
Bomba de infusão (2 para cada leitos) ( ) SIM ( ) NÃO
Bomba de infusão com reserva operacional (1 para cada 3 leitos) ( ) SIM ( ) NÃO
Oximetria de pulso
Cardioscopia
Temperatura
Pressão artéria não-invasiva
Berço aquecido de terapia intensiva para 10% dos leitos ( ) SIM ( ) NÃO
Equipamento para fototerapia (1 para cada 3 leitos) ( ) SIM ( ) NÃO
Fita ou régua ( ) SIM ( ) NÃO
Balança eletrônica portátil (1 para cada 10 leitos) ( ) SIM ( ) NÃO
Materiais para drenagem liquórica em sistema fechado ( ) SIM ( ) NÃO
Capacetes e tendas para oxigenoterapia (1 para cada 3 leitos) ( ) SIM ( ) NÃO
Capacetes e tendas para oxigenoterapia para reserva operacional (1 ( ) SIM ( ) NÃO
para cada 5 leitos)
376
Equipamento para ventilação pulmonar não invasiva (01 conjunto para ( ) SIM ( ) NÃO
cada 5 leitos)
Materiais de interface facial para ventilação pulmonar não invasiva ( ) SIM ( ) NÃO
(máscara ou pronga) (1 para cada leito)
fechado
Materiais para acesso venoso profundo, incluindo cateterização venosa ( ) SIM ( ) NÃO
central de inserção periférica (PICC)
Materiais e equipamento para monitorização de pressão arterial ( ) SIM ( ) NÃO
invasiva
Materiais para cateterismo umbilical e exsanguíneo transfusão ( ) SIM ( ) NÃO
Eletrocardiógrafo portátil disponível no hospital ( ) SIM ( ) NÃO
Monitor de débito cardíaco ( ) SIM ( ) NÃO
Desfibrilador e cardioversor com bateria na unidade ( ) SIM ( ) NÃO
com tiras específicas para neonatos
Incubadora para transporte, com suporte para equipamento de infusão ( ) SIM ( ) NÃO
controlada de fluidos e suporte para cilindro de oxigênio (1 para cada
10 leitos)
Equipamentos para monitorização contínua de múltiplos parâmetros ( ) SIM ( ) NÃO
específico para transporte, com bateria (1 para cada 10 leitos)
Oximetria de pulso
Cardioscopia
377
Ventilador pulmonar específico para transporte, com bateria (1 para ( ) SIM ( ) NÃO
cada 10 leitos)
Kit / maleta de emergência para acompanhar o transporte de ( ) SIM ( ) NÃO
pacientes graves, contendo contendo no mínimo: ressuscitador manual
com reservatório, cabos e lâminas de laringoscópio, tubos/cânulas
endotraqueais, fixadores de tubo endotraqueal, cânulas de Guedel e
fio guia estéril para atendimento às emergências (1 para cada 10 leitos)
Relógios e calendários de parede ( ) SIM ( ) NÃO
Poltronas removíveis com revestimento impermeável para ( ) SIM ( ) NÃO
acompanhante (1 para cada 5 leitos)
de medicamentos, com monitorização e registro de temperatura (1 por
unidade)
UNIDADE DE CUIDADOS INTERMEDIÁRIOS (UCIN)
RECURSOS MATERIAIS DA UNIDADE DE CUIDADOS INTERMEDIÁRIOS – UCIN QUANTIDADE EM

(todos os itens são obrigatórios) FUNCIONAMENTO
Ressuscitador manual do tipo balão auto inflável com reservatório, válvula e
máscara facial para prematuros e RN termo (1 para cada 3 leitos)
Aparelho de fototerapia (1 para cada 4 leitos)
Aspirador a vácuo portátil
Balança eletrônica pediátrica (01 para cada 15 leitos)
Berço aquecido com ajuste de posição, grades laterais e rodízios (10% dos leitos )
Berços de acrílico: mínimo 30% dos leitos ( UCIN Canguru 80% dos leitos)
Bomba de infusão ( 1 para cada leito )
Capacete de oxigenioterapia (1 para cada 4 leitos)
Conjunto para nebulização (1 para cada 4 leitos)
Estetoscópio clínico (1 para cada leito)
Incubadoras simples: mínimo de 60% dos leitos ( UCIN Canguru 20% dos leitos)
Máscara de oxigênio (pré termo, termo): 01 para 4 leitos
Monitor cardíaco multiparamétrico (OX/PANI/ECG/FR/T)- 1 para cada leito
Negatoscópio ou outro meio digital que possibilite a leitura da imagem (ou
sistema informatizado para ver RX)
Oftalmoscópio (1 para cada 15 leitos)
Otoscópio (1 para cada 15 leitos)
378
Poltrona removível com revestimento impermeável para acompanhante de
pediatria (1 para cada leito)
Termômetro clínico digital individual (1 para cada leito)
Materiais para procedimentos de drenagem torácica ( ) SIM ( ) NÃO
Materiais para procedimentos de acesso vascular profundo ( ) SIM ( ) NÃO
Materiais para procedimentos de punção lombar ( ) SIM ( ) NÃO
Materiais para procedimentos de curativos ( ) SIM ( ) NÃO
UTI PEDIÁTRICA
AMBIENTES DE APOIO DA UTI (OBRIGATÓRIOS)

não)
379
ABNT 7256

RECURSOS ASSISTENCIAIS NA UTI PEDIÁTRICA (PRÓPRIOS OU TERCEIRIZADOS À BEIRA DO

LEITO) (recomendatório)
RDC Anvisa nº 7/10
Assistência de terapia ocupacional ( ) SIM ( ) NÃO
Assistência clínica cardiovascular, com especialidade pediátrica ( ) SIM ( ) NÃO
Assistência de otorrinolaringológica ( ) SIM ( ) NÃO
380
Assistência cirúrgica pediátrica ( ) SIM ( ) NÃO
hemogasometria
encefálica
EQUIPAMENTO E MATERIAIS PARA CADA LEITO DA UTI PEDIÁTRICA (todos os itens são obrigatórios)
Berço hospitalar com ajuste de posição, grade laterais e rodízios ( ) SIM ( ) NÃO
máscara facial (1 para cada leito)
máscara facial com reserva operacional (1 para cada 2 leitos)
Conjunto para nebulização ( ) SIM ( ) NÃO
Bomba de infusão contínua e controladora de fluídos (4 para cada ( ) SIM ( ) NÃO
leito)
Bomba de infusão contínua e controladora de fluídos com reserva ( ) SIM ( ) NÃO
Poltrona removível com revestimento impermeável para ( ) SIM ( ) NÃO
acompanhante (1 por leito)
Oximetria de pulso
Cardioscopia
Temperatura
Pressão arterial não-invasiva
Berço aquecido de terapia intensiva (1 para cada 5 leitos) ( ) SIM ( ) NÃO
Estadiômetro ( ) SIM ( ) NÃO
Balança eletrônica portátil ( ) SIM ( ) NÃO
381
Oftalmoscópio ( ) SIM ( ) NÃO
Otoscópio ( ) SIM ( ) NÃO
Materiais para punção lombar ( ) SIM ( ) NÃO
fechado
Capacetes e tendas para oxigenoterapia ( ) SIM ( ) NÃO
Máscara facial que permite diferentes concentrações de oxigênio (1 ( ) SIM ( ) NÃO
para cada 2 leitos)
Cuffômetro (equipamento para mensurar pressão de balonete de ( ) SIM ( ) NÃO
tubo/cânula endotraqueal)
Equipamento para ventilação pulmonar não invasiva (1 conjunto para ( ) SIM ( ) NÃO
cada 10 leitos)
para cada 5 leitos)
Materiais para drenagem torácica em sistema fechado ( ) SIM ( ) NÃO
Materiais para acesso venoso profundo, incluindo cateterização venosa ( ) SIM ( ) NÃO
central de inserção periférica (PICC)
invasiva (1 para cada 5 leitos)
invasiva para reserva operacional (1 para cada 10 leitos)
Eletrocardiógrafo portátil ( ) SIM ( ) NÃO
Desfibrilador e cardioversor com bateria na unidade ( ) SIM ( ) NÃO
382
Marcapasso cardíaco temporário, eletrodos e gerador (1 equipamento ( ) SIM ( ) NÃO
para a unidade)
Maca para transporte, com grade laterais, com suporte para ( ) SIM ( ) NÃO
equipamento de infusão controlada de fluidos e suporte para cilindro
de oxigênio (1 para cada 10 leitos)
Equipamentos para monitorização contínua de múltiplos parâmetros ( ) SIM ( ) NÃO
específico para transporte, com bateria (1 para cada 10 leitos)
Oximetria de pulso
Pressão arterial não-invasiva
Cardioscopia
Ventilador pulmonar específico para transporte, com bateria (1 para ( ) SIM ( ) NÃO
cada 10 leitos)
Kit / maleta de emergência para acompanhar o transporte de ( ) SIM ( ) NÃO
pacientes graves, contendo contendo no mínimo: ressuscitador manual
com reservatório, cabos e lâminas de laringoscópio, tubos/cânulas
endotraqueais, fixadores de tubo endotraqueal, cânulas de Guedel e
fio guia estéril para atendimento às emergências (1 para cada 10 leitos)
Relógios e calendários de parede ( ) SIM ( ) NÃO
de medicamentos, com monitorização e registro de temperatura (1 por
unidade)
ATENDIMENTO OBSTETRICO / MATERNIDADE
ATENDIMENTO OBSTÉTRICO / MATERNIDADE

Unidade capacitada ao atendimento de partos de:
( ) Risco habitual
( ) Alto risco
(Se for alto risco, tem que acrescentar UTI adulto e UTI neo – RDC Anvisa nº 50/02, RDC Anvisa nº
36/08, RDC Anvisa nº 07/10, Portaria de Consolidação MS/GM nº 5/17)
Área de recepção da parturiente ( ) SIM ( ) NÃO
383
SALA DE EXAMES E ADMISSÃO (TRIAGEM) – (OBRIGATÓRIOS)
Realiza a classificação de risco ( ) SIM ( ) NÃO
A admissão da gestante é realizada por médico obstetra ( ) SIM ( ) NÃO
1 mesa para exames ginecológicos ( ) SIM ( ) NÃO
1 escada de dois degraus ( ) SIM ( ) NÃO
1 banqueta giratória ou mocho ( ) SIM ( ) NÃO
Batas c/ abertura frontal para uso das pacientes ( ) SIM ( ) NÃO
1 detector ultrassônico fetal( Sonar) ( ) SIM ( ) NÃO
1 estetoscópio de Pinard (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO
1 foco luminoso ( ) SIM ( ) NÃO
1 balde cilíndrico porta detritos ( ) SIM ( ) NÃO
2 cestos de lixo ( ) SIM ( ) NÃO
384
Espéculos Collins tamanhos P, M, G (descartáveis ou de metais) ( ) SIM ( ) NÃO
Espátulas de Ayre (madeira ou plástico) ( ) SIM ( ) NÃO
Pinças Cheron 25cm ( ) SIM ( ) NÃO
Pinças de dissecção 15cm ( ) SIM ( ) NÃO
Pinças de dissecção 15cm com dente ( ) SIM ( ) NÃO
Gazes esterilizadas ( ) SIM ( ) NÃO
Banheiro ( ) SIM ( ) NÃO
QUARTO DE PPP
Salas em sistema de PPP (pré-parto, parto e puerpério) ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
As salas reversíveis em sistema de pré-parto, parto e puerpério (PPP) estavam ( ) SIM ( ) NÃO
equipadas com: (obrigatório)
Amnioscópio ( ) SIM ( ) NÃO
Amniótomo ( ) SIM ( ) NÃO
Assento removível para acompanhante ( ) SIM ( ) NÃO
Cardiotocógrafo fetal ( ) SIM ( ) NÃO
Barra fixa para alívio não farmacológico da dor ( ) SIM ( ) NÃO
Banheira para alívio não farmacológico da dor ( ) SIM ( ) NÃO
Bola de Bobath para alívio não farmacológico da dor ( ) SIM ( ) NÃO
385
Cavalinho para alívio não farmacológico da dor ( ) SIM ( ) NÃO
Detector fetal sonar Doppler ( ) SIM ( ) NÃO
Escada de Ling para alívio não farmacológico da dor ( ) SIM ( ) NÃO
Estetoscópio de Pinard ( ) SIM ( ) NÃO
Fórceps ( ) SIM ( ) NÃO
Materiais para cateterismo vesical ( ) SIM ( ) NÃO
Luvas para exame obstétrico ( ) SIM ( ) NÃO
Rede fixa de gases ( ) SIM ( ) NÃO
As salas de PPP possuem área de reanimação para o recém-nascido. ( ) SIM ( ) NÃO
(obrigatório)
Portaria MS nº 341/14, art. 7º
Acesso à analgesia do parto normal. (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
O serviço permite a presença de acompanhante durante o trabalho de parto, ( ) SIM ( ) NÃO
parto e pós-parto imediato (obrigatório)
RDC Anvisa nº 36/08, item 5.6.1
Há condições de privacidade para a parturiente e seu acompanhante ( ) SIM ( ) NÃO
(obrigatório)
Área para deambulação (externa e/ou interna) (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
RDC Anvisa nº 36/2008, item 5.6.6.2
Disponibilidade de materiais de reanimação para assistência a eventuais ( ) SIM ( ) NÃO
situações de urgência/emergência da parturiente. (obrigatório)
386
Disponibilidade de materiais de reanimação para assistência a eventuais ( ) SIM ( ) NÃO
situações de urgência/emergência do recém-nascido. (obrigatório)
Registro dos atos cirúrgicos e anestésicos (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Resolução CFM 1638/02
Registra a evolução do parto em partograma ( ) SIM ( ) NÃO
ENFERMARIA DE PRÉ-PARTO (obrigatório)

Enfermaria de pré-parto ( ) SIM ( ) NÃO
Fácil acesso ao carrinho de emergência / kit de reanimação ( ) SIM ( ) NÃO
Banheiro anexo aos quartos ( ) SIM ( ) NÃO
Registra a evolução do parto em partograma ( ) SIM ( ) NÃO
capacidade prevista
Observações:
EQUIPAMENTOS DISPONÍVEIS NA ASSISTÊNCIA AO TRABALHO DE PARTO (OBRIGATÓRIOS)

Amnioscópio ( ) SIM ( ) NÃO
Amniótomo ( ) SIM ( ) NÃO
387
Assento removível para acompanhante ( ) SIM ( ) NÃO
Cardiotocógrafo fetal ( ) SIM ( ) NÃO
Barra fixa para alívio não farmacológico da dor ( ) SIM ( ) NÃO
Banheira para alívio não farmacológico da dor ( ) SIM ( ) NÃO
Bola de Bobath para alívio não farmacológico da dor ( ) SIM ( ) NÃO
Cavalinho para alívio não farmacológico da dor ( ) SIM ( ) NÃO
Escada de Ling para alívio não farmacológico da dor ( ) SIM ( ) NÃO
Detector fetal sonar Doppler ( ) SIM ( ) NÃO
Estetoscópio de Pinard ( ) SIM ( ) NÃO
Fórceps ( ) SIM ( ) NÃO
Materiais para cateterismo vesical ( ) SIM ( ) NÃO
Luvas para exame obstétrico ( ) SIM ( ) NÃO
Rede fixa de gases ( ) SIM ( ) NÃO
SALA DE PARTO NORMAL

Sala de parto normal ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM, QUANTAS
EQUIPAMENTO SALA 1 SALA 2 SALA 3 SALA 4
Ressuscitador manual do tipo balão auto
Berço aquecido
Cânulas para intubação endotraqueal
Cânulas tipo Guedel
Monitor cardíaco
Cilindro de ar comprimido
Cilindro de oxigênio
Detector fetal Sonar Doppler
388
Esfigmomanômetro
Estetoscópio clínico
Estetoscópio de Pinard
Foco cirúrgico
Laringoscópio com lâmpadas, lâminas e pilhas
Mesa ginecológica
Mesa PPP
Monitor cardíaco
Oxímetro de pulso
Pressão não invasiva automática (P.N.I.)
Rede fixa de gases
Relógio
Ventilador à pressão/volume
Observações:
CENTRO CIRÚRGICO OBSTÉTRICO

Centro cirúrgico obstétrico ( ) SIM ( ) NÃO
SE NÃO:
Os procedimentos cirúrgicos obstétricos são realizados:
( ) No centro cirúrgico do hospital
( ) São transferidos para outra unidade
Agência transfusional na maternidade
EXIGÊNCIAS PARA CENTRO CIRÚRGICO OBSTÉTRICO

Vestiário com barreira (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Local adequado para higienização das mãos (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Torneiras com abertura sem contato manual (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Registro dos atos cirúrgicos e anestésicos (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
389
Nº de salas cirúrgicas planejadas Quantidade
Nº de salas cirúrgicas operacionais
Nº de leitos recuperação pós-anestésica planejadas
Nº de leitos recuperação pós-anestésica operacionais
Escala de anestesiologistas da sala de recuperação pós-anestésica (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Número de salas de curetagem planejadas
Número de salas de curetagem operacionais
Material e equipamentos de retaguarda ( ) SIM ( ) NÃO
Observações:
EXIGÊNCIAS PARA A SALA CIRÚRGICA OBSTÉTRICA

(Esse item se repete de acordo com a quantidade de salas)
Mesa obstétrica (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Foco cirúrgico (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Estetoscópio de Pinard (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Cardioscópio (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Ventilador à pressão /volume (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Pressão arterial não invasiva (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Cânulas tipo guedel (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Ressuscitador manual do tipo balão auto inflável com reservatório e máscara ( ) SIM ( ) NÃO
(obrigatório)
Laringoscópio (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
390
Lâminas (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Pilhas ( ) SIM ( ) NÃO
Lâmpadas (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Cânulas para intubação endotraqueal (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Cilindro de gases medicinais(obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Rede fixa de gases (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Detector sonar doppler (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Cardiotocógrafo (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
ASSISTÊNCIA AO RECÉM-NASCIDO
Na sala de parto ( ) SIM ( ) NÃO
Outro local ( ) SIM ( ) NÃO
EQUIPAMENTOS, MATERIAIS E MEDICAMENTOS DISPONÍVEIS NA ASSISTÊNCIA AO RECÉM-NASCIDO

(OBRIGATÓRIOS)
Berço aquecido ( ) SIM ( ) NÃO
Dispositivo para aspiração de mecônio na traqueia ( ) SIM ( ) NÃO
Ressuscitador manual do tipo balão auto inflável com reservatório e máscara de ( ) SIM ( ) NÃO
500ml e 750 ml
Sondas gástrica para aspiração nº 6 e 8 ( ) SIM ( ) NÃO
Sondas traqueais sem válvula 4,6,8,10,12, 14 ( ) SIM ( ) NÃO
Máscaras para RN a termo e pré- termo ( ) SIM ( ) NÃO
Rede de gases ( ) SIM ( ) NÃO
SE NÃO:
Cilindro de oxigênio fixado ( ) SIM ( ) NÃO
Balança para recém-nascido ( ) SIM ( ) NÃO
391
Bomba de infusão ( ) SIM ( ) NÃO
Adrenalina diluída ( ) SIM ( ) NÃO
Hidrocloreto de naloxona ( ) SIM ( ) NÃO
Cânulas traqueais sem balonete 2,5; 3,0; 3,5; 4,0 ( ) SIM ( ) NÃO
Capacete para administração de gases (Hood) ( ) SIM ( ) NÃO
Clampeador de cordão umbilical ( ) SIM ( ) NÃO
Fio guia estéril (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO
Fonte de oxigênio umidificado ( ) SIM ( ) NÃO
Laringoscópio com lâmpadas, pilhas e lâminas nº 0 e 1 ( ) SIM ( ) NÃO
Material para cateterismo umbilical ( ) SIM ( ) NÃO
Material para identificação da mãe e do recém-nascido ( ) SIM ( ) NÃO
Observações:

Equipamentos disponíveis:
392
Recipiente rígido para descarte de material ( ) SIM ( ) NÃO
O posto de enfermagem dispõe perfurocortante
de: Local adequado para prontuários / prescrições ( ) SIM ( ) NÃO
RDC Anvisa nº 50/02 / impressos

SE SIM:
(obrigatório)
(obrigatório)
(obrigatório)
(obrigatório)
(obrigatório)
(obrigatório)
ALOJAMENTO CONJUNTO / NEONATAL
393
Quantidade
(recomendatório)
Quantidade
(recomendatório)
Quantidade
(recomendatório)
(recomendatório)
SE NÃO:
394

SE NÃO:
capacidade prevista
395
CARRINHO DE EMERGÊNCIA AJUSTADO (01 P/ CADA 05 LEITOS ADULTO E PEDIÁTRICA)
Carrinho de emergência ou kit de reanimação ( ) SIM ( ) NÃO
Fácil acesso ao Carrinho de emergência ou kit de reanimação ( ) SIM ( ) NÃO
O carrinho é composto por: Desfibrilador com monitor ( ) SIM ( ) NÃO
(itens constantes na Res.
CFM 2056/13)
Ressuscitador manual do tipo balão auto inflável ( ) SIM ( ) NÃO
com reservatório e máscara adulto
Ressuscitador manual do tipo balão auto inflável ( ) SIM ( ) NÃO
com reservatório e máscara infantil


Aminofilina, Amiodarona, Atropina, Brometo de
Ipratrópio, Cloreto de potássio, Cloreto de sódio,
Deslanosídeo, Dexametasona, Diazepam,
Diclofenaco de Sódio, Dipirona, Dobutamina
(recomendatório), Dopamina, Escopolamina
(hioscina), Fenitoína, Fenobarbital, Furosemida,
Glicose, Haloperidol, Hidantoína, Hidrocortisona,
Isossorbida, Lidocaína, Meperidina, Midazolan,
Ringer Lactato, Soro Glico-Fisiologico, Solução
glicosada.)
396

endovenosa
Fonte (fixa ou cilindro) de oxigênio com máscara ( ) SIM ( ) NÃO

aplicadora e umidificador
EPI (equipamentos de proteção individual) para ( ) SIM ( ) NÃO
atendimento das intercorrências (luvas, aventais,
máscaras e óculos)
PROGRAMAS EXECUTADOS NA MATERNIDADE

A unidade dispõe do(s) seguinte(s) Aleitamento Materno. (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
programa(s) específico(s) no Portaria MS/GM nº 1153/14
atendimento de obstetrícia: Alojamento Conjunto. (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Portaria de Consolidação MS/GM nº
5/17
Analgesia Peridural para Partos ( ) SIM ( ) NÃO
Normais
Atendimento à Mulher Violentada ( ) SIM ( ) NÃO
Planejamento Familiar Pós-parto. ( ) SIM ( ) NÃO
(obrigatório)
Lei nº 9.263/96
Programa de Acompanhante à ( ) SIM ( ) NÃO
gestante durante trabalho de
parto/parto e pós-parto imediato.
(obrigatório)
RDC Anvisa nº 36/2008, item 5.6.1
5/17
Programa de Atenção pós-aborto ( ) SIM ( ) NÃO
397
5/17
Mãe canguru (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
5/17
Observações:
SALA DE IMUNIZAÇÃO / VACINAÇÃO

Manual Somasus
Refrigerador para vacinas, munido de termômetro externo específico ( ) SIM ( ) NÃO
Caixa térmica munida de termômetro externo, para transporte e uso diário de ( ) SIM ( ) NÃO
vacinas
Bancada ( ) SIM ( ) NÃO
398
Falta vacinas ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM, quais:
Cartão de vacina disponível ( ) SIM ( ) NÃO
SERVIÇO DE HEMOTERAPIA
O hospital realiza cirurgias de grande porte ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Agência transfusional (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
O hospital realiza mais de 60 transfusões de hemocomponentes por mês ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Agência transfusional (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM, o serviço é classificado como: ( ) SIM ( ) NÃO
( ) Hemocentro regional/Banco de sangue

Convênio / contrato / termo de compromisso com unidade de hemoterapia
Informar nome da empresa e/ou responsável
Observações

399
SE NÃO, informar o nome do serviço
CONDIÇÕES DE FUNCIONAMENTO DA ESTERILIZAÇÃO (OBRIGATÓRIOS)
Barreira física entre a área suja e limpa ( ) SIM ( ) NÃO
Única sala para todo o procedimento ( ) SIM ( ) NÃO
Fluxo de materiais adequado ( ) SIM ( ) NÃO
Fluxo de funcionários adequado ( ) SIM ( ) NÃO
Manutenção preventiva para os equipamentos ( ) SIM ( ) NÃO
Enfermeiro responsável pelo serviço ( ) SIM ( ) NÃO
Guarda de materiais esterilizados adequada ( ) SIM ( ) NÃO
Controle de qualidade da esterilização ( ) SIM ( ) NÃO
Autoclave gravitacional superior a 100 litros (autoclave flash) ( ) SIM ( ) NÃO
Estufas para esterilização de produtos para saúde ( ) SIM ( ) NÃO
DISPENSÁRIO DE MEDICAMENTOS
Dispensário de medicamentos (obrigatório para hospitais de porte 1) ( ) SIM ( ) NÃO
400
SE NÃO:
Nome do serviço:
O dispensário de medicamentos trabalha ( ) Convencional ( ) Dose ( ) Dose individualizada
com o sistema: unitária
SE SIM:
Registro da entrada e saída psicotrópicos (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Foi fornecida a relação dos medicamentos disponíveis no dispensário ( ) SIM ( ) NÃO
Foi constatada falta de medicamentos de emergência na data da vistoria (se ( ) SIM ( ) NÃO
marcar SIM gera irregularidade)
SE SIM, quais?
Observação:
FARMÁCIA
Farmácia (obrigatório para hospitais porte 2 e 3) ( ) SIM ( ) NÃO
401
Presença de farmacêutico(a) responsável pela farmácia ( ) SIM ( ) NÃO
Lei nº 13021/14, art. 6º, inciso I
SE NÃO:
Nome do serviço:
SE SIM:
A farmácia trabalha com o sistema: ( ) Convencional ( ) Dose ( ) Dose individualizada
unitária
SE SIM:
SE SIM:
Foi fornecida a relação dos medicamentos disponíveis na farmácia ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM, quais?
Observação:
402
SE NÃO:
Nome do serviço
ABNT 7256
(obrigatório)
Observação:
LACTÁRIO (HOSPITAIS COM ATENDIMENTO PEDIÁTRICO E/OU OBSTÉTRICO)

Lactário ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Vestiário de barreira ( ) SIM ( ) NÃO
Pia com água corrente para higienização dos funcionários ( ) SIM ( ) NÃO
Papel toalha ( ) SIM ( ) NÃO
Área para recepção, lavagem e descontaminação de mamadeiras e outros ( ) SIM ( ) NÃO
utensílios
403
Sala de preparo e envase de fórmulas lácteas e não lácteas ( ) SIM ( ) NÃO
Sala de preparo de chás, sucos e sopas ( ) SIM ( ) NÃO
Área para estocagem e distribuição de fórmulas lácteas e não lácteas ( ) SIM ( ) NÃO
Área para desinfecção de alto nível das mamadeiras ( ) SIM ( ) NÃO
Área para esterilização de mamadeiras (autoclave) ( ) SIM ( ) NÃO
Telas nas janelas ( ) SIM ( ) NÃO
Refrigerador(es) com controle de temperatura ( ) SIM ( ) NÃO
Observação:
SERVIÇOS GERAIS
LAVANDERIA
SE NÃO:
Lavandeira com característica hospitalar ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
dupla)
Banheiro para funcionários (exclusivo para sala de recebimento / área ( ) SIM ( ) NÃO
suja)
Depósito de material de limpeza (exclusivo para sala de recebimento / ( ) SIM ( ) NÃO
área suja)
404
Padronização do processamento da lavagem da roupa hospitalar ( ) SIM ( ) NÃO
Produtos químicos apropriados à lavagem da roupa hospitalar ( ) SIM ( ) NÃO
ABNT 7256
(obrigatório)
Lavandeira com característica doméstica
DEPÓSITO DE MATERIAL DE LIMPEZA (DML) (ITENS OBRIGATÓRIOS)

DML (Depósito de Material de Limpeza) ( ) SIM ( ) NÃO
Produtos apropriados para higienização hospitalar ( ) SIM ( ) NÃO
SEGURANÇA
Serviço de segurança (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
SE NÃO:
Nome do serviço
405
à segurança
Observação:

SE NÃO:
Terceirizado ( )
Misto ( )
Nome do serviço
O prontuário é do tipo: ( ) Físico ( ) Eletrônico ( ) Informatizado com suporte de papel
Extintor ( ) SIM ( ) NÃO
406
SE ELETRÔNICO: ( ) Nível de segurança ( ) Nível de segurança 2 (Res. CFM nº 1821/07)
1(exigir cópia física)
SE NÍVEL 2:
( ) SIM ( ) NÃO

Ocorrências do plantão assentadas em livro próprio (livro de ocorrência ( ) SIM ( ) NÃO
médica) ao término de cada jornada
Livro de ocorrência médica devidamente preenchido (anexar fotografia ( ) SIM ( ) NÃO
407

RESPONDIDOS

( ) pele e anexos
( ) visual
( ) auditivo
( ) tátil
408
( ) neuroendócrino
( ) psíquico

(obrigatório)
Resolução CFM nº 2057/13, anexo II, Da anamnese das prescrições e
evoluções médica
Resolução CFM nº 2056/13, art. 51, item 6 alínea j
Resolução CFM nº 2056/13, art. 51, item 7 alínea k
Resolução CFM nº 2056/13, art. 51, item 8 alínea l
Resolução CFM nº 2056/13, art. 51, item 9 alínea m
409
Resolução CFM nº 2056/13, art. 51, item10 alínea n
Portaria nº 116/09, art. 18 (Os dados informados em todos os campos da
D.O. são de responsabilidade do médico que atestou a morte, cabendo ao
atestante preencher pessoalmente e revisar o documento antes de assiná-
lo.)
Identificação do médico assistente nas evoluções / prescrições / ( ) SIM ( ) NÃO
atendimentos (obrigatório)
Observações:
PUBLICIDADE
( ) Sim ( ) Não
Anuncia em:
( ) Cartão de visitas ( ) Placas ou cartazes internos ( ) Folder ( ) Mídia TV/Rádio ( ) Meio

digital
410
SE SIM:
Anuncia, quando não especialista, que trata de sistemas orgânicos, órgãos ( ) SIM ( ) NÃO
ou doenças específicas, por induzir a confusão com divulgação de
especialidade
Participa de anúncios de empresas ou produtos ligados à Medicina, ( ) SIM ( ) NÃO

dispositivo este que alcança, inclusive, as entidades sindicais ou associativas
médicas
natureza
411
irregularidade)

médica presencial

(somente é permitido o anúncio quando estiver relacionado à especialidade e

área de atuação registrada no Conselho de Medicina)
412

413
ROTEIRO PARA HOSPITAL DIA

Fato gerador:
Origem:
Cargo ou função:

( ) Filial
CEP: Endereço:
E-mail: Site:


414
sanitária.)

terceiros.)

Observação:
NATUREZA HOSPITALAR
que comprove a
415
( ) Outros legalidade do ensino
médico
(especificar)
( ) SIM (...) NÃO
estágio)
Estágio Curricular
( ) SIM ( ) NÃO
( ) SIM ( ) NÃO
Convênio
( ) SIM ( ) NÃO
Preceptor
( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM, o preceptor
estava presente no
momento da vistoria
( ) SIM ( ) NÃO
de acadêmico sem
irregularidade)
( ) SIM ( ) NÃO
COMPLEXIDADE DA ASSISTÊNCIA
( ) Média complexidade
( ) Alta complexidade
( ) Média e alta complexidade
Fronteiras
416
REFERÊNCIA
Estabelecimento de saúde independente de hospital ( ) SIM ( ) NÃO
Nome do hospital de referência
Contrato de suporte hospitalar ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM, anexar cópia
COMISSÕES
30 médicos)
Registro em atas

Registro em atas
(recomendatório)

417
Registro em atas
Comissão de Controle de Infecção em Serviço de Saúde (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
- CISS (antiga CCIH)
Registro em atas
SE SIM:
(obrigatório)
SE SIM:
(obrigatório)
Registros em atas
Bloqueios éticos
418
de medicamentos
SE SIM:
Lei nº 6932/81
Decreto nº 7562/11
Serviço de transplante de órgão ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Comissão Inter-Hospitalar de Doação de Órgãos e Tecidos para
Transplantes (recomendatório)
Observações:
ASSISTÊNCIA
Plantão médico em número suficiente (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Plantão de enfermagem em número suficiente ( ) SIM ( ) NÃO
419
Contrato de transferência em ambulância adequada ( ) SIM ( ) NÃO
Contrato de suporte hospitalar, inclusive UTI ( ) SIM ( ) NÃO
Realiza continuidade de assistência no pós operatório e decorrentes ( ) SIM ( ) NÃO

de complicações
Realiza apenas de procedimentos cirúrgicos programados ( ) SIM ( ) NÃO
Realiza procedimentos apenas em pacientes hígidos ou controlados ( ) SIM ( ) NÃO
Realiza apenas de procedimentos de pequeno ou médio porte ( ) SIM ( ) NÃO
Exige sempre acompanhante adulto ( ) SIM ( ) NÃO
Realiza a abertura de prontuário ( ) SIM ( ) NÃO
Observações

ABNT 7256
NR 17
(obrigatório)

420
SE SIM:
( ) Higiene
( ) Segurança
( ) Lavanderia
( ) Esterilização
( ) Remoção
( ) Serviços médicos (SE SIM, quais):
( ) Outros
não-críticas, semi-críticas


(PGRSS)
Observação:

421
(ABNT NBR 9050/04)
infiltrações
O GERADOR DE ENERGIA ATENDE:
SE NÃO, abastece quais setores:
( ) Serviço de Urgência e Emergência (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
( ) Centro cirúrgico (obrigatório)
( ) Centro obstétrico (obrigatório)
( ) Hemodiálise (obrigatório)
( ) Hemodinâmica (obrigatório)
( ) Radiologia intervencionista (obrigatório)
( ) Hemoterapia
( ) Quimioterapia
( ) Farmácia
( ) Enfermaria
( ) Locais onde se conserve medicamentos e insumos biológicos
que requeiram refrigeração contínua
( ) Outros
Observações:
422
ABNT 7256
(obrigatório)

(obrigatório)
A REDE DE GASES ABASTECE

SE NÃO, abastece quais setores: (obrigatório)
( ) Serviços de Urgência e Emergência ( ) SIM ( ) NÃO
( ) Centro cirúrgico
AMBULATÓRIO
Acesso fácil ( ) SIM ( ) NÃO
Espera exclusiva ( ) SIM ( ) NÃO
Instalações sanitárias para o público na espera ( ) SIM ( ) NÃO
Quantidade de consultórios indiferenciados
Quantidade de consultórios de especialidade
Produção diária total de atendimentos no ambulatório
SETOR DE INTERNAÇÃO
Quantidade de pavimentos
A interligação dos pavimentos é realizada por:
( ) Rampa suave
423
( ) Rampa íngreme
( ) Escadas
( ) Elevadores
(Múltipla escolha)
O tempo máximo de internação ultrapassa 24 horas ( ) SIM ( ) NÃO
Quantidade de número de leitos

Quantidade
(recomendatório)
Quantidade
(recomendatório)
424
Quantidade
(recomendatório)
(recomendatório)
SE NÃO:

425
SE NÃO:
No momento da vistoria, foi constatado número de pacientes acima ( ) SIM ( ) NÃO
da capacidade prevista
CENTRO CIRÚRGICO
CENTRO CIRÚRGICO
O centro cirúrgico funciona com atendimento obstétrico ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Número de salas de cesariana Planejadas: Operacionais:
Número de salas de parto vaginal Planejadas: Operacionais:
Número de salas de uso comum Planejadas: Operacionais:
Quantidade de salas de pequeno porte (20m2) Planejadas: Operacionais:
426
Quantidade de salas de médio porte (25m2) Planejadas: Operacionais:
Quantidade de salas de grande porte (36m2) Planejadas: Operacionais:
Quantidade de salas híbridas (sala que permite Planejadas: Operacionais:
investigação diagnóstica e cirurgia)
Quantidade de salas robóticas Planejadas: Operacionais:
Livro de registros dos atos cirúrgicos e anestésicos ( ) SIM ( ) NÃO
SALA DE CONGELAÇÃO
Sala de congelação ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Bancada com cuba funda e pia com água corrente ( ) SIM ( ) NÃO
ABNT 7256
Iluminação suficiente para a realização das atividades com ( ) SIM ( ) NÃO
segurança
Criostato ( ) SIM ( ) NÃO
Navalhas descartáveis e meio de congelação ( ) SIM ( ) NÃO
Instrumental para dissecção (pinça anatômica, tesoura e bisturi) ( ) SIM ( ) NÃO
Reagentes / kits para coloração ( ) SIM ( ) NÃO
ÁREA FÍSICA E INSTALAÇÕES DO CENTRO CIRÚRGICO
427
Vestiário de barreira (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Vestiário separado para os sexos masculino e feminino (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Área para higienização das mãos ( ) SIM ( ) NÃO
(obrigatório)
Salas de cirurgia climatizadas ( ) SIM ( ) NÃO
ABNT NBR 7256/05
SE SIM:
( ) Ar central
( ) Split
( ) Ar condicionado de janela
No momento da vistoria, foi observada a presença de materiais e ( ) SIM ( ) NÃO
equipamentos desnecessários dentro das salas cirúrgicas
428

ABNT 7256
NR 17
(obrigatório)


429
Observações:
430

(obrigatórios)
431

1 desfibrilador (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
1 marcapasso transcutâneo (cabo e fonte) (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
(recomendatório)
(recomendatório)

Registra os procedimentos anestésicos / ocorrências (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
432
No momento da vistoria, foi observado o mesmo anestesista assistindo ( ) SIM ( ) NÃO
simultaneamente mais de uma cirurgia
OBS: O fiscal tem que avaliar a escala dos profissionais do dia e o mapa
cirúrgico. A regra só se aplica para cirurgia eletiva. Nos casos de emergência
não.

No momento da vistoria, foi observado o mesmo médico realizando cirurgia ( ) SIM ( ) NÃO
e anestesia simultaneamente

As anestesias são realizadas por médico anestesiologista ( ) SIM ( ) NÃO
Fichas de avaliação pré-anestésica ( ) SIM ( ) NÃO
Ficha de anestesia (intra-operatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Ficha de recuperação pós-anestésica ( ) SIM ( ) NÃO
O anestesista presente na sala cirúrgica / centro cirúrgico, no momento da ( ) SIM ( ) NÃO
vistoria, sente-se seguro com a quantidade de medicamentos disponíveis
Utiliza check list de segurança cirúrgica ( ) SIM ( ) NÃO
RCD Anvisa 36/13, art. 7º, VI e art. 8º
AVALIAÇÃO DOS DADOS DO PACIENTE NO PRÉ-OPERATÓRIO (obrigatórios)

Faz consulta pré-anestésica em procedimentos eletivos (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Estratificação do risco do paciente. ( ) SIM ( ) NÃO
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (podendo não fazer parte da ( ) SIM ( ) NÃO
documentação em situações de urgência/emergência)
Ficha de consulta e/ou avaliação pré-anestésica ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM, deverá compreender as seguintes informações:
433
Identificação do médico anestesista (responsável pela avaliação) ( ) SIM ( ) NÃO
Data da avaliação ( ) SIM ( ) NÃO
Intervenção cirúrgica ou procedimento proposto ( ) SIM ( ) NÃO
Dados antropométricos ( ) SIM ( ) NÃO
( ) altura
( ) peso
( ) Índice de Massa Corpórea (IMC)
Antecedentes pessoais e familiares ( ) SIM ( ) NÃO
Exame físico, incluindo: ( ) SIM ( ) NÃO
( ) avaliação das vias aéreas (abertura de boca e mandíbula)
( ) classificaçāo de Mallampati
( ) mobilidade atlanto-occipital
( ) distância tireomentoniana
( ) condições dentárias, prótese dentária
( ) circunferência cervical
Tempo de jejum ( ) SIM ( ) NÃO
Sinais vitais, incluindo: ( ) SIM ( ) NÃO
( ) temperatura
( ) frequência respiratória
( ) escala de dor (adultos de 0 – 10; e crianças – faces de dor)
Diagnóstico cirúrgico e doenças associadas ( ) SIM ( ) NÃO
Tratamento (incluindo fármacos de uso atual ou recente); ( ) SIM ( ) NÃO
História clínica de alergias/história familiar de efeitos adversos em anestesia ( ) SIM ( ) NÃO
(ênfase em alergia a fármacos e látex) e hipertemia
Hábitos: tabagismo (número de carteiras ou cigarros/dia e tempo de tabagismo), ( ) SIM ( ) NÃO
etilismo (frequência e quantidade/tempo), entre outros
Resultados dos exames complementares eventualmente solicitados e opinião de ( ) SIM ( ) NÃO
outros especialistas, se for o caso
Estado físico – avaliação dos sistemas: cardiovascular, respiratório e outros ( ) SIM ( ) NÃO
sistemas com alterações clinicas relevantes
Prescrição de medicação pré-anestésica, quando indicada. ( ) SIM ( ) NÃO
434
DADOS DA FICHAS DE ANESTESIA (Ficha com intervalo não superior 10 min)
As fichas de anestesia possuem os seguintes dados:
do momento de transferência de responsabilidade durante o procedimento
(obrigatório)
Início do procedimento (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Término do procedimento (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Técnica de anestesia empregada (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Registro de gás carbônico expirado final (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Registro da pressão arterial a intervalos não superiores a 10 minutos ( ) SIM ( ) NÃO
(obrigatório)
Registro da frequência cardíaca a intervalos não superiores a 10 minutos ( ) SIM ( ) NÃO
(obrigatório)
Soluções e fármacos administrados (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
(obrigatório)
DOCUMENTAÇÃO DA ANESTESIA NO INTRAOPERATÓRIO (obrigatórios)

Resolução CFM nº 2174/17, anexo III
Identificação do(s) anestesista(s) responsável(is) e, se for o caso, registro do momento ( ) SIM ( ) NÃO
de transferência de responsabilidade durante o procedimento
Horários de início do procedimento anestésico e cirúrgico ( ) SIM ( ) NÃO
Horários de término do procedimento anestésico e cirúrgico ( ) SIM ( ) NÃO
Técnica de anestesia empregada ( ) SIM ( ) NÃO
Indicação dos equipamentos de monitorização utilizados ( ) SIM ( ) NÃO
Anotação dos resultados aferidos pela monitorização; ( ) SIM ( ) NÃO
Registro numérico a intervalos não superiores a 10 (dez) minutos: ( ) SIM ( ) NÃO
( ) da saturação da hemoglobina
( ) gás carbônico expirado final (nas situações onde foi utilizado)
435
( ) temperatura
( ) monitorização da profundidade anestésica com monitores de atividade elétrica
do sistema nervoso central
Registro numérico a intervalos não superiores a 15 (quinze) minutos: ( ) SIM ( ) NÃO
( ) da monitorização invasiva (pressão arterial média – PAM, pressão venosa
central – PVC, índice cardíaco – IC, volume sistólico – VS
( ) parâmetros dinâmicos de responsividade a volume (variação do volume
sistólico – VVS, delta de variação da pressão do pulso – DeltaPP)
( ) outros dados hemodinâmicos
Soluções e fármacos administrados (momento de administração, via e dose) ( ) SIM ( ) NÃO
Descrição sucinta de intercorrências e eventos adversos associados ou não à ( ) SIM ( ) NÃO
anestesia e das condutas implementadas para solucioná-los.
Registro de dados clínicos no momento da alta da SRPA ( ) SIM ( ) NÃO
( ) saturação de hemoglobina
SALA DE RECUPERAÇÃO PÓS-ANESTÉSICA – SRPA (obrigatório)

Sala de Recuperação Pós-Anestésica (SRPA) (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
A SRPA está instalada em local improvisado ( ) SIM ( ) NÃO
Se marcar SIM, gera irregularidade
Número de leitos da SRPA ( ) Planejados ( ) Operacionais
Observação para o fiscal: o nº

de leitos deve ser igual ao nº de
salas + 1 - RDC Anvisa nº 50/02)
EQUIPAMENTOS DISPONÍVEIS QUANTIDADE:
Monitor multiparamétrico (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO Incluir no campo de
436
fiscal que a
quantidade deve ser
de SRPA + 1..
Oxímetro (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO Incluir no campo de
fiscal que a
quantidade deve ser
de SRPA + 1.
Aspirador de secreções (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Ventilador pulmonar à pressão e/ou volume ( ) SIM ( ) NÃO
(obrigatório)
Rede fixa de O2 (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO Incluir no campo de
fiscal que a
quantidade deve ser
operacionais
Rede fixa de ar comprimido (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO Incluir no campo de
SE NÃO: observação para o
Resolução CFM nº 2174/17 fiscal que a
quantidade deve ser
operacionais
Aspirador portátil de secreções ( ) SIM ( ) NÃO
Alarme de gases ( ) SIM ( ) NÃO
Tomadas elétricas (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
437
A recuperação pós-anestésica do Centro Cirúrgico dispõe de carrinho ( ) SIM ( ) NÃO
de emergência no local (obrigatório)
SE SIM:
Obs para o fiscal: Tem que ter um carrinho na SRPA e um carrinho para
a sala cirúrgica (distintos) – RDC 50/02

(itens constantes na
Res. CFM 2056/13)
Guia para tubo traqueal e pinça condutora ( ) SIM ( ) NÃO



438
endovenosa

DOCUMENTAÇÃO DA ANESTESIA NA SRPA (obrigatórios)

Resolução CFM nº 2174/17, anexo IV
Identificação do(s) anestesiologista(s) responsável(is) e, se for o caso, registro do ( ) SIM ( ) NÃO
momento de transferência de responsabilidade na admissão do paciente na sala de
recuperação pós-anestésica (SRPA)
Momentos da admissão e da alta ( ) SIM ( ) NÃO
Recursos de monitorização adotados, sob prescrição do médico anestesista, ( ) SIM ( ) NÃO
respeitada a monitorização mínima prevista no §6º do artigo 7º desta Resolução;
Registro (intervalos não superiores a 15 (quinze) minutos na primeira hora de ( ) SIM ( ) NÃO
recuperação)
( ) da consciência
( ) saturação periférica de oxigênio da hemoglobina
( ) temperatura
( ) atividade motora
( ) intensidade da dor
Registro de outros parâmetros, por prescrição e orientação do médico anestesista ( ) SIM ( ) NÃO
Soluções e fármacos administrados (momento de administração, via e dose), sob ( ) SIM ( ) NÃO
prescrição do médico anestesista
Descrição da conduta do médico anestesista e de intercorrências e eventos adversos, ( ) SIM ( ) NÃO
associados ou não à anestesia, que tenham ocorrido na sala de recuperação pós-
anestésica.
439
FICHAS DE RECUPERAÇÃO PÓS-ANESTÉSICA (Ficha com intervalo não superior 10 min)
As fichas de recuperação pós-anestésica possuem os seguintes dados:
do momento de transferência de responsabilidade durante o internamento na
sala de recuperação pós-anestésica. (obrigatório)
Horário da admissão (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Horário da alta (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Registro da consciência (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Registro da pressão arterial (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Registro da frequência cardíaca (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Registro da atividade motora (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Registro da intensidade da dor (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Soluções e fármacos administrados ( ) SIM ( ) NÃO

(obrigatório)
DML / MATERIAIS GERAIS DE CONSERVAÇÃO (OBRIGATÓRIOS)
Vassouras, panos de chão, baldes plásticos ( ) SIM ( ) NÃO
Materiais de limpeza diversos ( ) SIM ( ) NÃO
440
Tanque de louça ou de aço ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:

441
SE SIM:
SE SIM:
FARMÁCIA
Farmácia (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
SE NÃO:
Nome do serviço:
SE SIM:
442
A farmácia trabalha com o sistema: ( ) Convencional ( ) Dose ( ) Dose
unitária individualizada
SE SIM:
SE SIM:
Foi fornecida a relação dos medicamentos disponíveis na farmácia ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM, quais?
Dispensário de medicamentos (apenas para hospitais de pequeno porte)
Observação:

Acesso Laboratório de análises clínicas ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
443
SE NÃO:
Nome do serviço
ABNT 7256
(obrigatório)
Observação:
SERVIÇOS GERAIS
LAVANDERIA
SE NÃO:
SE SIM:
dupla)
444
Banheiro para funcionários (exclusivo para sala de recebimento / área ( ) SIM ( ) NÃO
suja)
Depósito de material de limpeza (exclusivo para sala de recebimento / ( ) SIM ( ) NÃO
área suja)
Utilização de produtos químicos apropriados à lavagem da roupa ( ) SIM ( ) NÃO
hospitalar
ABNT 7256
(obrigatório)
SEGURANÇA
A unidade Serviço de segurança (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
SE NÃO:
Nome do serviço
445
à segurança
Observação:

SE NÃO:
( ) Terceirizado
( ) Misto
Nome do serviço
SE ELETRÔNICO: ( ) Nível de segurança ( ) Nível de segurança 2 (Res. CFM nº 1821/07)
1(exigir cópia física)
446
SE NÍVEL 2:
( ) SIM ( ) NÃO

Livro de ocorrência médica devidamente preenchido (anexar fotografia ( ) SIM ( ) NÃO
PRONTUÁRIO
447
RESPONDIDOS

( ) pele e anexos
( ) visual
( ) auditivo
( ) tátil
( ) neuroendócrino
448
( ) psíquico

(obrigatório)
evoluções médica
449
lo.)
Observações:
PUBLICIDADE
( ) Sim ( ) Não
Anuncia em:
( ) Cartão de visitas ( ) Placas ou cartazes internos ( ) Folder ( ) Mídia TV/Rádio ( ) Meio

digital
450
SE SIM:
Anuncia, quando não especialista, que trata de sistemas orgânicos, órgãos ( ) SIM ( ) NÃO
ou doenças específicas, por induzir a confusão com divulgação de
especialidade
Participa de anúncios de empresas ou produtos ligados à Medicina, ( ) SIM ( ) NÃO

dispositivo este que alcança, inclusive, as entidades sindicais ou associativas
médicas
natureza
451
irregularidade)

médica presencial


452
453
HOSPITAL PSIQUIÁTRICO
COMUNIDADE TERAPÊUTICA MÉDICA
SERVIÇO DE PSIQUIATRIA EM HOSPITAL GERAL
ENFERMARIA PSIQUIÁTRICA EM HOSPITAL GERAL
Fato gerador:
Origem:
Cargo ou função:
( ) Filial
CEP: Endereço:
E-mail: Site:

454


terceiros.)


sanitária.)
455
Alvará do Corpo de Bombeiros: Referente ao exercício de:
( ) SIM ( )NÃO
Observação:
NATUREZA HOSPITALAR / COMUNIDADE TERAPEUTICA MÉDICA
( ) Estadual ( ) Beneficente ( ) OCIP SE SIM:

que comprove a
( ) Universitário ( ) Universitário ( ) Privada legalidade do ensino
( ) Outros médico
(especificar) ( ) SIM (...) NÃO

estágio)
Estágio Curricular
( ) SIM ( ) NÃO
( ) SIM ( ) NÃO
Convênio
( ) SIM ( ) NÃO
456
Preceptor
( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM, o preceptor
estava presente no
momento da vistoria
( ) SIM ( ) NÃO
de acadêmico sem
irregularidade)
( ) SIM ( ) NÃO

Fronteiras
REFERÊNCIA E REMOÇÃO HOSPITALAR
A unidade é referência em especialidade ou serviço ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM, em qual(is) especialidade(s):
SE SIM, em qual(is) serviços(s):
Referencia seus pacientes para alguma unidade ( ) SIM ( ) NÃO
457
SE SIM, em qual(is) especialidade(s):
SE SIM, em qual(is) serviços(s):
Dificuldade para transferências ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM, quais?
Acesso à Central de Regulação para solicitação de transferências em ( ) SIM ( ) NÃO

caso de intercorrências
O hospital disponibiliza ambulâncias para fazer transferência inter- ( ) SIM ( ) NÃO

hospitalar
Serviço de remoção próprio ( ) SIM ( ) NÃO
SE NÃO:
Nome do serviço
Serviço de resgate para pacientes de internação involuntária ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Equipe treinada para este fim ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
A unidade recebe casos de:
Demanda espontânea ( ) SIM ( ) NÃO
Encaminhamentos ( ) SIM ( ) NÃO
Urgência e Emergência ( ) SIM ( ) NÃO
Ambulâncias (Samu e Bombeiros) ( ) SIM ( ) NÃO
Dificuldades encontradas na admissão
Falta de leitos ( ) SIM ( ) NÃO
Esgotamento da cota de internação ( ) SIM ( ) NÃO
Não refere dificuldade ( ) SIM ( ) NÃO
458
Outras ( ) SIM ( ) NÃO
Motivos de transferência
Necessidade de assistência em outra clínica especializada ( ) SIM ( ) NÃO
Término da cobertura de convênios ( ) SIM ( ) NÃO
Pedido do paciente/família ( ) SIM ( ) NÃO
COMISSÕES
30 médicos)
SE SIM:
Registro em atas

encaminhar as demandas éticas ao Conselho Regional de Medicina.
SE SIM:
Registro em atas

(recomendatório)
459
SE SIM:
Registro em atas
Comissão de Controle de Infecção em Serviço de Saúde (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

- CISS (antiga CCIH)
SE SIM:
Registro em atas
SE SIM:

(obrigatório)
SE SIM:

(obrigatório)
SE SIM:
Registros em atas
460
Bloqueios éticos

(Caso marque sim, abrir as questões detalhadas abaixo)

de medicamentos
SE SIM:
Lei nº 6932/81
461
Decreto nº 7562/11
Observações:
Sanitários adaptados para os portadores de necessidades especiais ( ) SIM ( ) NÃO

(PNE) (obrigatório)

ABNT NBR 9050/04

infiltrações

não-críticas, semicríticas

462


(PGRSS)
GERADOR DE ENERGIA
Atende todo o hospital ( ) SIM ( ) NÃO
SE NÃO:
Abastece quais setores: ( ) SIM ( ) NÃO
( ) Serviço de Urgência e Emergência
( ) Farmácia
( ) Enfermaria
( ) Locais onde se conserve medicamentos e insumos biológicos que

requeiram refrigeração contínua
( ) Outros
Eletroencefalograma (EEG) ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
463
Eletroneuromiografia (EMG) ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Polissonografia ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Eletroconvulsoterapia ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Estimulação magnética transcraniana ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
CONDIÇÕES GERAIS (OBRIGATÓRIOS)

464
Sala administrativa/financeira ( ) SIM ( ) NÃO
Sala de reunião de equipe / Sala de trabalho em grupo ( ) SIM ( ) NÃO
Sala de estar/multiuso ( ) SIM ( ) NÃO
Oficina(s) de trabalho ( ) SIM ( ) NÃO
Instalações para atividades esportivas e/ou de lazer ( ) SIM ( ) NÃO
Instalações para atividades educativas ( ) SIM ( ) NÃO
Copa/cozinha ( ) SIM ( ) NÃO
Refeitório ( ) SIM ( ) NÃO
Lavanderia (quando for terceirizada, ver o contrato) ( ) SIM ( ) NÃO
Depósito de material de limpeza ( ) SIM ( ) NÃO
Almoxarifado ( ) SIM ( ) NÃO
Expurgo/lixo seletivo ( ) SIM ( ) NÃO
Oficina(s) para consertos e manutenção elétrica/hidráulica/equipamentos ( ) SIM ( ) NÃO

(quando for terceirizado ver contrato)
Necrotério ( ) SIM ( ) NÃO
CONDIÇÕES ESPECÍFICAS (OBRIGATÓRIOS)

Sala/consultório de admissão de pacientes ( ) SIM ( ) NÃO
Sala/consultório para psicologia ( ) SIM ( ) NÃO
Sala para o fisicultor/recreador ( ) SIM ( ) NÃO
Sala para serviço social ( ) SIM ( ) NÃO
Sala para enfermagem ( ) SIM ( ) NÃO
Sala para nutricionista ( ) SIM ( ) NÃO
465
Sala para o terapeuta ocupacional/fisioterapeuta ( ) SIM ( ) NÃO
1 posto de enfermagem para cada 30 leitos ( ) SIM ( ) NÃO
Banheiro com vestiário por sexo para os funcionários ( ) SIM ( ) NÃO
Consultório para o médico plantonista (que pode ser contíguo ao quarto) ( ) SIM ( ) NÃO
Consultório para o clínico geral ou outro especialista não psiquiatra ( ) SIM ( ) NÃO
(recomendatório se usar o consultório do psiquiatra)
Consultório para o psiquiatra assistente (podendo ser compartilhado desde ( ) SIM ( ) NÃO
que sem conflitos de horário, inclusive com o clínico geral ou outros
médicos)
Banheiro mais vestiário por sexo para os médicos assistentes ( ) SIM ( ) NÃO
Sala para o farmacêutico ( ) SIM ( ) NÃO
Farmácia ( ) SIM ( ) NÃO
Sala de esterilização com fluxo (quando for terceirizada, ver contrato) ( ) SIM ( ) NÃO
Sala para procedimentos médicos e de enfermagem (curativos, suturas etc.) ( ) SIM ( ) NÃO
Enfermaria para estabilização/observação clínica (1 leito para até 50 ( ) SIM ( ) NÃO

pacientes: 2x3 m²/leito)
Enfermaria para contenção física e sedação (1 leito para até 50 pacientes: ( ) SIM ( ) NÃO
2x3 m²/leito)
As salas de contenção e estabilização clínica estão equipadas com material ( ) SIM ( ) NÃO
de reanimação
Resolução CFM nº 2056/13 e 2057/13
Apartamento com 1 leito para paciente e 1 leito para acompanhante ( ) SIM ( ) NÃO
(opcional), 2x3 m²/leito, com instalações sanitárias completas
REPOUSO MÉDICO
466
REDE DE GASES OU CILINDRO DE OXIGÊNIO
Abastecendo os setores: (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
( ) Serviços de Urgência e Emergência (se dispuser)
( ) Sala de observação clínica
( ) Sala de contenção
467

ABNT 7256
NR 17
(obrigatório)

PORTE DO HOSPITAL / COMUNIDADE TERAPEUTICA
Porte I (menos de 50 leitos de internação) ( ) SIM ( ) NÃO
Porte II (de 51 a 150 leitos de internação) ( ) SIM ( ) NÃO
Porte III (mais de 151 leitos de internação) ( ) SIM ( ) NÃO
ATIVIDADES/SERVIÇOS HOSPITALARES (itens apenas informativos)
Ambulatório ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Realiza acompanhamento ambulatorial dos pacientes após a alta ( ) SIM ( ) NÃO

hospitalar
468
Unidade de internação ( ) SIM ( ) NÃO
Serviço hospitalar de urgência e emergência ( ) SIM ( ) NÃO
Hospital dia ( ) SIM ( ) NÃO
Outros serviços ( ) SIM ( ) NÃO
Contrato de manutenção preventiva e corretiva dos equipamentos ( ) SIM ( ) NÃO

médico-hospitalares
SE SIM:
Para todo o hospital ( ) SIM ( ) NÃO
Setorizado ( ) SIM ( ) NÃO
Serviço de engenharia para infraestrutura (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Serviço de engenharia e medicina do trabalho (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
469
RECURSOS HUMANOS QUANTIDADE
Médicos
Enfermeiro
Auxiliar / Técnico em enfermagem
Cirurgião dentista
Auxiliar de consultório dentário ou técnico em higiene dental
Assistente social
Psicólogo
Fisioterapeuta
Terapeuta ocupacional
Nutricionista
Farmacêutico
Psicomotricista
Educador físico
Musicoterapeuta
Artesão
Recepcionista
Auxiliar de serviços gerais
Outros
EQUIPE TERAPÊUTICA (OBRIGATÓRIOS)

Lei nº 10.216/01
1 Psiquiatra para cada 40 pacientes. ( ) SIM ( ) NÃO
1 Médico Plantonista por hospital ou Comunidade Terapêutica ( ) SIM ( ) NÃO
Médica (Cobertura 24 horas) para um máximo de 400 pacientes
470
1 Enfermeiro para cada 40 pacientes (Cobertura das 07h00 às 19h00) ( ) SIM ( ) NÃO
1 Enfermeiro Plantonista para cada 240 leitos (Cobertura das 19h00 às ( ) SIM ( ) NÃO
07h00)
1 Assistente Social para cada 60 pacientes ( ) SIM ( ) NÃO
1 Psicólogo para cada 60 pacientes. ( ) SIM ( ) NÃO
1 Terapeuta Ocupacional ou Educador Físico para cada 60 pacientes. ( ) SIM ( ) NÃO
1 Nutricionista por hospital ( ) SIM ( ) NÃO
1 Farmacêutico por hospital ( ) SIM ( ) NÃO
4 Técnicos de Enfermagem + Auxiliares de Enfermagem para cada 40 ( ) SIM ( ) NÃO
leitos (Cobertura nas 24 horas)
PRESTAÇÃO DE SERVIÇO
Tipos de atendimento
Atende qual tipo de paciente
( ) Adulto
( ) Infantil
( ) Adulto e Infantil
SUS ( ) SIM ( ) NÃO
Particular ( ) SIM ( ) NÃO
Convênios com operadoras de planos de saúde ( ) SIM ( ) NÃO
INTERNAÇÃO
Lei nº 10.216/01
Voluntária ( ) SIM ( ) NÃO
Involuntária ( ) SIM ( ) NÃO
Compulsória ( ) SIM ( ) NÃO
Preenche os formulários da modalidade da internação (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
471
Comunica internação involuntária no prazo de 72 horas ao Ministério ( ) SIM ( ) NÃO
Público (obrigatório)
Comunica as altas de pacientes cuja internação foi involuntária ao ( ) SIM ( ) NÃO
Ministério Público (obrigatório)
Nas internações voluntárias o paciente assina Termo de Consentimento ( ) SIM ( ) NÃO
Esclarecido (obrigatório)
SE NÃO:
Terceirizado ( )
Misto ( )
Nome do serviço
Prontuários liberados por determinação judicial em paciente internado ( ) SIM ( ) NÃO
472
SE ELETRÔNICO: ( ) Nível de segurança 1 ( ) Nível de segurança 2 (Res. CFM nº 1821/07)
(exigir cópia física)
SE NÍVEL 2:
( ) SIM ( ) NÃO
473
RESPONDIDOS

( ) pele e anexos
( ) visual
( ) auditivo
( ) tátil
474
( ) neuroendócrino
( ) psíquico
Exame do estado mental (obrigatório para PSIQUIATRIA, NEUROLOGIA, ( ) SIM ( ) NÃO
NEUROCIRURGIA E GERIATRIA)
evoluções médica
Resolução CFM nº 2056/13, art. 51, item10
475
lo.)
Observações:
PRONTUÁRIO - QUESTÕES ESPECÍFICAS (obrigatório)
Os prontuários estão preenchidos com:
Projeto terapêutico individual singular ( ) SIM ( ) NÃO
Controle e acompanhamento por psiquiatra ( ) SIM ( ) NÃO
Prescrições intercorrentes do médico plantonista ( ) SIM ( ) NÃO
Controle e acompanhamento por clínico e/ou outros especialistas ( ) SIM ( ) NÃO
As contenções físicas estão anotadas no prontuário ( ) SIM ( ) NÃO
Paciente agudo ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:
Prescrição/evolução diária
Paciente estabilizado ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Prescrição/evolução 3 vezes por semana no mínimo
476
Termo de consentimento esclarecido do tratamento ( ) SIM ( ) NÃO
Termo de Transferência ( ) SIM ( ) NÃO
Termo com resumo da alta ( ) SIM ( ) NÃO

Manual Técnico-Operacional do Sistema de Informações Hospitalares
(Portaria GM/MS n.º 896/1990)
Termo de alta a pedido ( ) SIM ( ) NÃO
Resolução CFM nº 2056/13, art. 40 §1º
Evasão (fuga) ( ) SIM ( ) NÃO
Lei nº 10216/01, art. 10
Desinternação em caso de mandado judicial ( ) SIM ( ) NÃO
Lei nº 7210/84, art. 66, alínea f
Termo de internação voluntária ( ) SIM ( ) NÃO
Termo de internação involuntária ( ) SIM ( ) NÃO
Cópia do Comunicado ao Ministério Público da internação involuntária do ( ) SIM ( ) NÃO

paciente
ORGANIZAÇÃO DOS PRONTUÁRIOS (obrigatório)
Folha de prescrição com 3 colunas (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Coluna da esquerda contém data e hora da prescrição (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
A coluna do meio contém o que foi prescrito (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Coluna da direita é reservada à enfermagem, para registro e checagem ( ) SIM ( ) NÃO

da hora do procedimento (obrigatório)
Folha de evolução com 2 colunas (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Coluna da esquerda contém a data e hora da evolução (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
477
Coluna da direita contém a evolução do médico assistente, a intervenção ( ) SIM ( ) NÃO
de médicos consultores, de médico plantonista ou de médicos residente e
internistas (obrigatório)
Folha de assentamentos da enfermagem com 2 colunas ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Coluna da esquerda contém data e hora ( ) SIM ( ) NÃO
Coluna da direita contém o registro evolutivo de enfermagem e ( ) SIM ( ) NÃO

prescrições dos cuidados de enfermagem
Folha de assentamentos da equipe multidisciplinar com 2 colunas ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Coluna da esquerda contém data e hora ( ) SIM ( ) NÃO
Coluna da direita contém o registro evolutivo da equipe multidisciplinar ( ) SIM ( ) NÃO

e prescrições dos cuidados
Folhas de evolução médica, de assentamentos da enfermagem e de ( ) SIM ( ) NÃO

assentamentos da equipe multidisciplinar de cores diferentes
ESTATÍSTICA DA UNIDADE
PRODUÇÃO MÉDIA MENSAL
Paciente psiquiátrico agudo Número
Paciente psiquiátrico residente
Número de pacientes dia
Número de internações
Número de saídas
Número de óbitos
Número e/ou taxa de infecções hospitalares
NÚMERO DE LEITOS DISTRIBUIDOS POR SERVIÇOS Quantidade
Total de leitos planejados
478
Total de leitos operacionais
Total de leitos de observação clínica
Total de leitos do SUS
Total de leitos particulares
Total de leitos convênios
Total de leitos masculinos
Total de leitos femininos
Total de leitos de crianças/adolescentes (menores que 18 anos)

(multiuso)

SE SIM, quais?
479
Grupos operativos ou de trabalho com pacientes com o objetivo de ( ) SIM ( ) NÃO
planejar ações, discutir relações e cobrar execuções
Grupos operativos ou de trabalho equipe-paciente com o objetivo de ( ) SIM ( ) NÃO
avaliar o relacionamento
Grupos operativos ou de trabalho para integração intra-equipe com o ( ) SIM ( ) NÃO
objetivo de avaliar sua relação e evolução dos trabalhos
Assembleias Integradas entre equipes e pacientes com o objetivo de ( ) SIM ( ) NÃO

avaliar o andamento das tarefas e as relações interpessoais

SE SIM:

( ) semanal
( ) quinzenal
( ) mensal
( ) psicólogo
Múltipla escolha
TERAPIA OCUPACIONAL COM OFICINAS DE TRABALHO (obrigatório)

( ) Jardinagem
( ) Horta
( ) Gastronomia
480
( ) Colagem
( ) Pintura
( ) Escultura
( ) Fotografia
( ) Marcenaria
( ) Carpintaria
( ) Eletricidade
( ) Mecânica
( ) Comunicação
( ) Recepção
( ) Teatro
( ) Música
( ) Outros
Múltipla escolha
HIGIENE E APARÊNCIA DOS PACIENTES

Pacientes com aspecto higiênico ( ) SIM ( ) NÃO
481
Pacientes com roupas limpas ( ) SIM ( ) NÃO
Pacientes com lesões dermatológicas ( ) SIM ( ) NÃO
Outras observações ( ) SIM ( ) NÃO
(obrigatório)
SE SIM:

1 esfigmomanômetro infantil (obrigatório quando houver internamento de ( ) SIM ( ) NÃO

criança e adolescente)
482
1 estetoscópio clínico tipo infantil (obrigatório quando houver internamento de ( ) SIM ( ) NÃO
criança e adolescente)
(obrigatório)


Equipamentos disponíveis:
483
Recipiente rígido para descarte de material ( ) SIM ( ) NÃO
perfurocortante
O posto de enfermagem
dispõe de: Local adequado para prontuários / prescrições ( ) SIM ( ) NÃO
/ impressos
Solução fisiológica 0,9%, tubos de 500ml (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Solução glicosada 5%, tubos de 500ml (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Solução Ringer Lactato, tubos de 500ml (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Álcool gel (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Material para curativos / retirada de pontos (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
(obrigatório)
484
FARMÁCIA
Farmácia (obrigatório para hospitais porte 2 e 3) ( ) SIM ( ) NÃO
( ) Noturno
( ) 24 horas
SE NÃO:
Nome do serviço:
SE SIM:
Portaria MS/SVS 344/1998
( ) Dose unitária
485
SE SIM:
SE SIM:
SE SIM, quais?
Observação:

Quantidade
(recomendatório)
486
Quantidade
(recomendatório)
Quantidade
(recomendatório)
(recomendatório)
SE NÃO:
487
SE NÃO:
capacidade prevista
SALA DE PROCEDIMENTOS / CURATIVOS
488
SE SIM:
SALA DE OBSERVAÇÃO CLÍNICA

(obrigatório)

489
(obrigatório)
(obrigatório)
SE SIM:

(obrigatório)
SALA DE CONTENÇÃO
490

(obrigatório)

(obrigatório)
(obrigatório)
SE SIM:

(obrigatório)
491
SE NÃO:
Nome do serviço
492
DEPÓSITO DE MATERIAL DE LIMPEZA (DML) (OBRIGATÓRIOS)
DML (Depósito de Material de Limpeza) ( ) SIM ( ) NÃO
Utilização de produtos apropriados para higienização hospitalar ( ) SIM ( ) NÃO
SE NÃO:
Nome do serviço
ABNT 7256
(obrigatório)
493
Observação:
LAVANDERIA
SE NÃO:
Nome do serviço
SE SIM:
dupla)
Banheiro para funcionários (exclusivo para sala de recebimento / área suja) ( ) SIM ( ) NÃO
494
Depósito de material de limpeza (exclusivo para sala de recebimento / área ( ) SIM ( ) NÃO
suja)
Utilização de produtos químicos apropriados à lavagem da roupa hospitalar ( ) SIM ( ) NÃO
ABNT 7256
(obrigatório)
SEGURANÇA
A unidade Serviço de segurança (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
SE NÃO:
Nome do serviço
( ) Segurança armada
( ) Segurança não armada
Período: ( ) Diurno
( ) Noturno
495
( ) Diurno / Noturno
Registra eventuais riscos na segurança dos funcionários comunicados à ( ) SIM ( ) NÃO

segurança
Observação:
496
SERVIÇO HOSPITALAR DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
Resolução CFM nº 2077/14 (Entende-se por Serviços Hospitalares de Urgência e Emergência os denominados
prontos-socorros hospitalares, pronto-atendimentos hospitalares, emergências hospitalares, emergências de
especialidades ou quaisquer outras denominações, excetuando-se os Serviços de Atenção às Urgências não
Hospitalares, como as UPAs e congêneres)
Acrescentar essa observação no aplicativo
SERVIÇOS OFERECIDOS
( ) Clínica adulto
( ) Clínica pediátrica
( ) Obstétrica
( ) Psiquiátrica
( ) Cardiológica
( ) Outros (quais?)
SALA DE CLASSIFICAÇÃO DE RISCO (TRIAGEM)

Afere os sinais vitais no acesso dos pacientes ao serviço de urgência e ( ) SIM ( ) NÃO
emergência (obrigatório)
SE SIM, são aferidos:
( ) Pressão arterial (obrigatório)
( ) Pulso / frequência cardíaca) (obrigatório)
( ) Temperatura (obrigatório)
( ) Glicemia capilar (obrigatório)
( ) Oximetria de pulso (opcional)
Mesa ou estação de trabalho ( ) SIM ( ) NÃO
1 cadeira para enfermeiro(a) ( ) SIM ( ) NÃO
2 cadeiras (uma para o paciente e outra para o acompanhante) ( ) SIM ( ) NÃO
Garante a privacidade no atendimento ao paciente ( ) SIM ( ) NÃO
497
Após a classificação de risco, o paciente é encaminhado ao consultório ( ) SIM ( ) NÃO

médico
CARACTERÍSTICAS GERAIS
Número de atendimentos de emergência anual ultrapassa 50.000 ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
É referência em especialidade(s) ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM, quais
Critério para definir prioridades no atendimento (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Protocolo de Acolhimento com Classificação de Risco (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM, qual?
( ) Manchester
( ) Australiano
( ) Outros
A classificação de risco adotada obedece aos fluxos pré- ( ) SIM ( ) NÃO
estabelecidos
Realiza a liberação de paciente sem avaliação médica ( ) SIM ( ) NÃO
Lei nº 12842/13
Tempo para acesso (imediato) à classificação (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
498
Tempo máximo de 120 minutos para atendimento médico ( ) SIM ( ) NÃO
(obrigatório)
Médico coordenador de fluxo (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Número de atendimentos de emergência anual menor 50.000
Protocolo de Acolhimento com Classificação de Risco ( ) SIM ( ) NÃO
(recomendatório)
SE SIM, qual?
( ) Manchester
( ) Australiano
( ) Outros
Critério para definir prioridades no atendimento (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Realiza a liberação de paciente sem avaliação médica ( ) SIM ( ) NÃO
Lei nº 12842/13
Tempo para acesso (imediato) à classificação (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Tempo máximo (120 minutos) para atendimento médico ( ) SIM ( ) NÃO
(obrigatório)
Médico coordenador (coordenador de fluxo) (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO
ORGANIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA
499
No momento da vistoria, todos os médicos possuem capacitação para ( ) SIM ( ) NÃO
atendimento em urgência/emergência (recomendatório)
( ) Mais de 50%
( ) Menos de 50%
( ) Nenhum
Portaria GM/MA 2.048/02 - Capítulo VII, item 2, alínea B-3
SE SIM, quais: ( ) SIM ( ) NÃO
( ) ATLS (suporte avançado de vida em trauma)
( ) ACLS (suporte avançado de vida em cardiologia)
( ) PALS (suporte avançado de vida em pediatria)
( ) Outros
Múltipla escolha
Passagem de plantão de médico para médico (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Tempo de permanência na observação da emergência ultrapassa 24 ( ) SIM ( ) NÃO
horas
Existe internação nas dependências do serviço de urgência e ( ) SIM ( ) NÃO
emergência
O médico plantonista do Serviço Hospitalar de Urgência e Emergência ( ) SIM ( ) NÃO
aciona o coordenador de fluxo, e na inexistência deste o diretor
técnico do hospital, quando:
São detectadas condições inadequadas de atendimento ( ) SIM ( ) NÃO
Constatada a inexistência de leitos vagos para a internação ( ) SIM ( ) NÃO

de pacientes, com superlotação do Serviço Hospitalar de
Urgência e Emergência
500
Há pacientes que necessitem de unidade de terapia ( ) SIM ( ) NÃO
intensiva e não há leito disponível
O Serviço Hospitalar de Urgência e Emergência recebe ( ) SIM ( ) NÃO

pacientes encaminhados na condição de “vaga zero”
Resolução CFM nº 2077/14, art. 17 (todos os itens são

recomendatórios)
Há evidência de pacientes excedendo a capacidade instalada ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Qual(is) a(s) evidência(s): ( ) SIM ( ) NÃO
( ) Retenção de macas do Atendimento Pré-Hospitalar (APH)
( ) Paciente em maca no corredor
( ) Paciente internado na emergência
( ) Outros
O diretor técnico informa aos administradores da instituição, sempre ( ) SIM ( ) NÃO
que faltam as condições necessárias para a boa prática médica
(obrigatório)
As providências para solucionar as pendências são tomadas
SE NÃO:
O diretor técnico comunica ao Conselho Regional as pendências não ( ) SIM ( ) NÃO
solucionadas pela administração (obrigatório)
Resolução CFM nº 2056/13, art. 18 § 5º
O diretor técnico toma alguma providência junto ao Ministério ( ) SIM ( ) NÃO
Público
501
A transferência de pacientes é acompanhada formalmente com as ( ) SIM ( ) NÃO
informações necessárias (laudo médico de encaminhamento)
(obrigatório)
Resolução CFM nº 2.077/14, art. 17, § 3º
SE SIM, solicitar comprovação
Mecanismo de gestão que vise disponibilizar leitos de retaguarda para ( ) SIM ( ) NÃO
as internações oriundas da emergência (obrigatório)
Dificuldade para regulação externa dos pacientes que necessitam de ( ) SIM ( ) NÃO
transferência
Mecanismos de referência e contra-referência para realização de ( ) SIM ( ) NÃO
exames ou outros procedimentos (obrigatório)
ESTRUTURA DA UNIDADE / SETOR DE EMERGÊNCIA

A entrada da ambulância tem acesso ágil para a sala de emergência ( ) SIM ( ) NÃO
(sala vermelha) (recomendatório)
Área externa para desembarque de ambulâncias é coberta ( ) SIM ( ) NÃO
(recomendatório)
Sala específica para observação dos pacientes por critério de ( ) SIM ( ) NÃO
gravidade (sala vermelha, sala amarela, etc)
Sala de reanimação (sala vermelha) com o mínimo de 2 leitos ( ) SIM ( ) NÃO
(obrigatório)
Sala de isolamento (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Sala de isolamento pediátrico (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
502
Sala específica para o atendimento aos pacientes psiquiátricos (saúde ( ) SIM ( ) NÃO
mental) (recomendatório)
OBS: SALA DE CONTENÇÃO NO HOSP. PSIQUIATRICO
Consultório médico(obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM, quantos
CONSULTÓRIO MÉDICO

(recomendatório) Estetoscópio clínico ( ) SIM ( ) NÃO
RDC Anvisa nº 50/02 Termômetro clínico ( ) SIM ( ) NÃO
O posto de enfermagem dispõe de:
Local adequado para prontuários / ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
503
(obrigatório)
(obrigatório)
(obrigatório)
(obrigatório)
(obrigatório)
(obrigatório)
SALA DE REANIMAÇÃO ADULTO (SALA DE URGÊNCIA, EMERGÊNCIA OU VERMELHA)

2 macas (leitos) (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

atendimento às emergências (obrigatório)
504
O carrinho é composto Aspirador de secreções ( ) SIM ( ) NÃO
por: (itens Cânulas / tubos endotraqueais ( ) SIM ( ) NÃO
obrigatórios) Cânulas naso ou orofaríngeas ( ) SIM ( ) NÃO
(itens constantes na EPI (equipamentos de proteção individual) ( ) SIM ( ) NÃO
Res. CFM 2056/13) para atendimento das intercorrências
Aminofilina, Amiodarona, Atropina,
Brometo de Ipratrópio, Cloreto de potássio,
Cloreto de sódio, Deslanosídeo,
Dexametasona, Diazepam, Diclofenaco de
Sódio, Dipirona, Dobutamina
(hioscina), Fenitoína, Fenobarbital,
Furosemida, Glicose, Haloperidol,
Hidantoína, Hidrocortisona, Isossorbida,
Lactato, Soro Glico-Fisiologico, Solução
glicosada.)
SIM/NÃO PARA CADA UM
Portaria MS/GM nº 2048/02, anexo, item
1.3
endovenosa
505
SALA DE REANIMAÇÃO PEDIÁTRICA (SALA DE URGÊNCIA, EMERGÊNCIA OU VERMELHA)
2 macas (leitos) (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

atendimento às emergências (obrigatório)
O carrinho é composto Aspirador de secreções ( ) SIM ( ) NÃO
por: (itens Cânulas / tubos endotraqueais ( ) SIM ( ) NÃO
obrigatórios) Cânulas naso ou orofaríngeas ( ) SIM ( ) NÃO
(itens constantes na EPI (equipamentos de proteção individual) ( ) SIM ( ) NÃO
Res. CFM 2056/13) para atendimento das intercorrências
Aminofilina, Amiodarona, Atropina,
Brometo de Ipratrópio, Cloreto de potássio,
Cloreto de sódio, Deslanosídeo,
Dexametasona, Diazepam, Diclofenaco de
Sódio, Dipirona, Dobutamina
(hioscina), Fenitoína, Fenobarbital,
Furosemida, Glicose, Haloperidol,
506
Hidantoína, Hidrocortisona, Isossorbida,
Lactato, Soro Glico-Fisiologico, Solução
glicosada.)
Portaria MS/GM nº 2048/02, anexo, item

1.3
endovenosa
SALA DE ISOLAMENTO ADULTO

(condicionada a resposta do bloco “estrutura da unidade”)

Sanitário para portador de necessidades especiais ( ) SIM ( ) NÃO
SALA DE ISOLAMENTO PEDIÁTRICO
507
(condicionada a resposta do bloco “estrutura da unidade”)

Sanitário para portador de necessidades especiais ( ) SIM ( ) NÃO
SALA DE GESSO
1 negatoscópio ou outro meio digital que possibilite a leitura da ( ) SIM ( ) NÃO

imagem
Garante a privacidade no atendimento ao paciente (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
508
ÁREA DIAGNÓSTICA
Sala de raios-x (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Funcionamento 24 horas (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
SE NÃO:
O paciente é encaminhado para unidade de referência ( ) SIM ( ) NÃO
Sala de ultrassonografia (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Funcionamento 24 horas ( ) SIM ( ) NÃO
SE NÃO:
Sala de tomografia (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
SE NÃO:
Sala de ressonância magnética (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
SE NÃO:
Laboratório de análises clínicas (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Funcionamento 24 horas (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
SALA DE PROCEDIMENTOS/CURATIVOS
509
SE SIM:
SE SIM:
Foco cirúrgico ( ) SIM ( ) NÃO
SALA DE OBSERVAÇÃO FEMININA / MASCULINA

Mantém o paciente em observação por período superior a 24 horas ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM, por qual motivo:
( ) Falta de leitos no hospital
( ) Falta ambulância para transferência
( ) Outros
510
(múltipla escolha)
Leito ocupado sem roupas de cama (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Posto de enfermagem instalado a cada 12 leitos ( ) SIM ( ) NÃO
Garante a privacidade no atendimento aos pacientes ( ) SIM ( ) NÃO
No momento da vistoria, foi identificado paciente em contenção física ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
A contenção foi prescrita no prontuário do paciente (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
SALA DE OBSERVAÇÃO PEDIÁTRICA

Mantém o paciente em observação por período superior a 24 horas ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM, por qual motivo:
( ) Falta de leitos no hospital
( ) Falta ambulância para transferência
( ) Outros
(múltipla escolha)
Leito ocupado sem roupas de cama (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Leitos de observação que permitam atender até 24 horas recém- ( ) SIM ( ) NÃO
nascidos e prematuros
Posto de enfermagem instalado a cada 12 leitos ( ) SIM ( ) NÃO
511
Garante a privacidade no atendimento aos pacientes ( ) SIM ( ) NÃO
SALA DE MEDICAÇÃO
Armário vitrine ( ) SIM ( ) NÃO
Escada de dois degraus ( ) SIM ( ) NÃO
Biombo ou outro meio de divisória ( ) SIM ( ) NÃO
1 central de nebulização com 5 saídas ( ) SIM ( ) NÃO
1 nebulizador portátil ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM, quais
No momento da vistoria, foi observada a falta de materiais ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM, quais
MEDICAMENTOS DISPONÍVEIS (OBRIGATÓRIOS)

GRUPO ALCALINIZANTES
512
GRUPO ANALGÉSICOS / ANTIPIRÉTICOS
Dipirona ( ) SIM ( ) NÃO
Paracetamol ( ) SIM ( ) NÃO
Morfina ( ) SIM ( ) NÃO
Tramadol ( ) SIM ( ) NÃO
GRUPO ANESTÉSICOS
GRUPO ANSIOLÍTICOS E SEDATIVOS
Diazepan ( ) SIM ( ) NÃO
Midazolan (Dormonid) ( ) SIM ( ) NÃO
GRUPO ANTAGONISTA DOS BENZODIAZEPÍNICOS
Flumazenil (Lanexat) ( ) SIM ( ) NÃO
GRUPO ANTAGONISTA DOS NARCÓTICOS
Cloridrato de naloxona (Narcan) ( ) SIM ( ) NÃO
GRUPO ANTIAGREGANTE PLAQUETÁRIOS
GRUPO ANTIALÉRGICO
Prometazina ( ) SIM ( ) NÃO
GRUPO ANTIARRÍTMICOS
Amiodarona (Ancoron) ( ) SIM ( ) NÃO
Verapamil (Dilacoron) ( ) SIM ( ) NÃO
GRUPO ANTIBIÓTICOS INJETÁVEIS
Ampicilina ( ) SIM ( ) NÃO
Cefalotina ( ) SIM ( ) NÃO
Ceftriaxona ( ) SIM ( ) NÃO
Ciprofloxacino ( ) SIM ( ) NÃO
Clindamicina ( ) SIM ( ) NÃO
Metronidazol ( ) SIM ( ) NÃO
GRUPO ANTICOAGULANTES
513
Heparina ( ) SIM ( ) NÃO
Enoxaparina ( ) SIM ( ) NÃO
GRUPO ANTICOVULSIVANTE
Fenobarbital ( ) SIM ( ) NÃO
Fenitoína (Hidantal) ( ) SIM ( ) NÃO
Carbamazepina ( ) SIM ( ) NÃO
GRUPO ANTIEMÉTICOS
Metoclopramida ( ) SIM ( ) NÃO
Ondansetrona ( ) SIM ( ) NÃO
Dimenidrinato (Dramin B6) ( ) SIM ( ) NÃO
GRUPO ANTIESPASMÓDICO
Hioscina (escopolamina) ( ) SIM ( ) NÃO
GRUPO ANTI-HIPERTENSIVOS
Captopril ( ) SIM ( ) NÃO
Enalapril ( ) SIM ( ) NÃO
Hidralazina ( ) SIM ( ) NÃO
Nifedipina ( ) SIM ( ) NÃO
Atenolol ( ) SIM ( ) NÃO
Metoprolol ( ) SIM ( ) NÃO
Anlodipino ( ) SIM ( ) NÃO
GRUPO ANTI-INFLAMATÓRIO
Cetoprofeno ( ) SIM ( ) NÃO
Diclofenaco de sódio ( ) SIM ( ) NÃO
Tenoxican ( ) SIM ( ) NÃO
GRUPO ANTISSÉPTICOS TÓPICOS
Álcool 70% ( ) SIM ( ) NÃO
514
Clorexidina ( ) SIM ( ) NÃO
GRUPO BRONCODILATADORES
Aminofilina ( ) SIM ( ) NÃO
Salbutamol ( ) SIM ( ) NÃO
Fenoterol (Berotec) ( ) SIM ( ) NÃO
Brometo de ipatrópio ( ) SIM ( ) NÃO
GRUPO CARDIOTÔNICO
Deslanosídeo (Cedilanide) ( ) SIM ( ) NÃO
Digoxina ( ) SIM ( ) NÃO
GRUPO COAGULANTES
GRUPO CORTICÓIDES
Dexametasona ( ) SIM ( ) NÃO
Hidrocortisona ( ) SIM ( ) NÃO
GRUPO DIURÉTICOS
Espironolactona (Aldactone) ( ) SIM ( ) NÃO
Manitol ( ) SIM ( ) NÃO
GRUPO ENEMA / LAXANTES
Clister glicerinado ( ) SIM ( ) NÃO
Fleet enema ( ) SIM ( ) NÃO
Óleo mineral ( ) SIM ( ) NÃO
GRUPO GASTROPROTETOR
Ranitidina ( ) SIM ( ) NÃO
Omeprazol ( ) SIM ( ) NÃO
GRUPO HIPERTENSORES
Dobutamina (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Etilefrina (Efortil) ( ) SIM ( ) NÃO
515
GRUPO HIPOGLICEMIANTES
Insulina NPH ( ) SIM ( ) NÃO
Insulina regular ( ) SIM ( ) NÃO
GRUPO LAVAGEM GÁSTRICA
Carvão ativado ( ) SIM ( ) NÃO
GRUPO SOLUÇÕES ORAIS
Sais para reidratação oral ( ) SIM ( ) NÃO
GRUPO PARENTERAIS
Água destilada ( ) SIM ( ) NÃO
Cloreto de sódio ( ) SIM ( ) NÃO
Glicose hipertônica ( ) SIM ( ) NÃO
Glicose isotônica ( ) SIM ( ) NÃO
Gluconato de cálcio ( ) SIM ( ) NÃO
Ringer lactato ( ) SIM ( ) NÃO
Solução fisiológica 0,9% ( ) SIM ( ) NÃO
Solução glicosada 5% ( ) SIM ( ) NÃO
GRUPO UTEROTÔNICOS
Metilergometrina ( ) SIM ( ) NÃO
Misoprostol ( ) SIM ( ) NÃO
Ocitocina ( ) SIM ( ) NÃO
GRUPO VASODILATADOR CORONARIANO
Isossorbida ( ) SIM ( ) NÃO
GRUPO VITAMINAS
Tiamina (vitamina B1) ( ) SIM ( ) NÃO
516
ROTEIRO IML / SVO

Fato gerador:
Origem:
Cargo ou função

( ) Filial
CEP: Endereço:
E-mail: Site:


517
sanitária.)

terceiros.)

Observação:
TIPO DO ESTABELECIMENTO
Instituto Médico Legal (IML) ( ) SIM ( ) NÃO
Serviço de Verificação de Óbito (SVO) ( ) SIM ( ) NÃO
NATUREZA
518
( ) GRADUAÇÃO
( ) RESIDÊNCIA MÉDICA
( ) PÓS-GRADUAÇÃO
( ) ESTÁGIO
( ) Estadual ( ) Beneficente ( ) OSCIP
( ) Federal ( ) Lucrativo ( ) Público APRESENTOU DOCUMENTO
QUE COMPROVE A LEGALIDADE
DO ENSINO MÉDICO
( ) Outros ( ) SIM
(...) NÃO
(especificar)
Curricular ( ) SIM ( )
NÃO
Extracurricular ( ) SIM ( )
NÃO
Convênio ( ) SIM ( )
NÃO
Preceptor ( ) SIM ( )
NÃO

observada a presença de
preceptor e/ou médica (SE SIM,
gera irregularidade)
( ) SIM ( ) NÃO
ABRANGÊNCIA
Fronteiras
PORTE DO IML / SVO

( ) Porte 1 (Estadual – aquele que se localiza na capital do estado e é de referência para todo o
estado)
( ) Porte 2 (Regional – quando atende uma macro-região do estado)
519
( ) Porte 3 (Local – mais simples, que atende o município)
REMOÇÃO
SE NÃO:
ATIVIDADES REALIZADAS
Exames de lesões corporais ( ) SIM ( ) NÃO
Exame de violência sexual ( ) SIM ( ) NÃO
Exames toxicológicos ( ) SIM ( ) NÃO
Exame de constatação de embriaguez ( ) SIM ( ) NÃO
Odontologia legal ( ) SIM ( ) NÃO
Sanidade física ( ) SIM ( ) NÃO
Formolização de cadáveres ( ) SIM ( ) NÃO
Verificação de idade ( ) SIM ( ) NÃO
Necropapiloscopia ( ) SIM ( ) NÃO
Radiologia para diagnóstico ( ) SIM ( ) NÃO
Necropsias ( ) SIM ( ) NÃO
Perícias médico-antropológicas ( ) SIM ( ) NÃO
Perícias em materiais biológicos ( ) SIM ( ) NÃO
Embalsamamento de cadáveres (permitido somente em serviços ( ) SIM ( ) NÃO
privados)
Documentação fotográfica ( ) SIM ( ) NÃO
Avaliação psicológica / psiquiátrica ( ) SIM ( ) NÃO
Assistência social a vítimas ( ) SIM ( ) NÃO
Emissão de laudos ( ) SIM ( ) NÃO
Observações:
NORMAS E ROTINAS
520
Atividades desenvolvidas com normas e rotinas formalizadas ( ) SIM ( ) NÃO
Normas para COLETA de amostras de órgãos e tecidos colhidas de ( ) SIM ( ) NÃO
vivos e cadáveres
Normas para ACONDICIONAMENTO de amostras de órgãos e tecidos ( ) SIM ( ) NÃO
colhidas de vivos e cadáveres
Normas para CONSERVAÇÃO de amostras de órgãos e tecidos colhidas ( ) SIM ( ) NÃO
de vivos e cadáveres
ESPAÇO FÍSICO
Há disponibilidade de espaço físico para o atendimento da demanda ( ) SIM ( ) NÃO
COMISSÕES
30 médicos)
Registro em atas


SE SIM:
(obrigatório)
521
SE SIM:
(obrigatório)
Registros em atas
Bloqueios éticos
trabalho CLT) e/ou Comissão Local de Saúde do Trabalhador (CLST –
se regime do trabalho RJU) - (recomendatório)
(Caso marque sim, abrir as questões detalhadas abaixo (itens
obrigatórios))
SE SIM:
Lei nº 6932/81
Decreto nº 7562/11
Observações:
ESTRUTURA GERENCIAL
Regimento interno do corpo clínico (nº > de 10 médicos) ( ) SIM ( ) NÃO
522
Resolução CFM nº 1481/97 (para unidades com nº ≥ 10)
Normas e rotinas setorizadas ( ) SIM ( ) NÃO
Protocolos de biossegurança ( ) SIM ( ) NÃO
Registros das reuniões clínicas ( ) SIM ( ) NÃO
Programa de treinamento e especialização ( ) SIM ( ) NÃO
Estágio para graduação em medicina ( ) SIM ( ) NÃO
Serviços médicos terceirizados ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM, quais:

ABNT 7256
NR 17
(obrigatório)

AMBIENTES E ESTRUTURA FÍSICA

Área para registro de pacientes (recepção) (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Sala de atendimento médico (consultório) (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
523
(PNE) (obrigatório)
Sala ou armário de depósito de material de limpeza – DML ( ) SIM ( ) NÃO
(obrigatório)
Sala de necropsia ( ) SIM ( ) NÃO
Sala de câmaras frias ( ) SIM ( ) NÃO
Sala de guarda de putrefeitos ( ) SIM ( ) NÃO
Sala de guarda de pertences de cadáveres necropsiados ( ) SIM ( ) NÃO
Sala de higienização e acondicionamento de caixões mortuários ( ) SIM ( ) NÃO
Sala de observação para reconhecimento de cadáveres ( ) SIM ( ) NÃO
Sala de perícias “in vivo” ( ) SIM ( ) NÃO
Laboratório de Antropologia forense (identificação de cadáveres ( ) SIM ( ) NÃO
esqueletizados ou em estado avançado de putrefação)
Sala de preparo de ossadas (para cocção dos ossos) ( ) SIM ( ) NÃO
Sala de odontologia legal ( ) SIM ( ) NÃO
Depósito de ossadas ( ) SIM ( ) NÃO
Seção de cadáver ignorado ( ) SIM ( ) NÃO
Sala de raios-x ( ) SIM ( ) NÃO
Sala de depósito de EPI ( ) SIM ( ) NÃO
Sala para lavagem e descontaminação de materiais (expurgo) ( ) SIM ( ) NÃO
Sala para esterilização de materiais ( ) SIM ( ) NÃO
Sala para guarda de materiais ( ) SIM ( ) NÃO
Sala para DML ( ) SIM ( ) NÃO
Veículos para remoção de cadáveres ( ) SIM ( ) NÃO
Alojamento médico com banheiro ( ) SIM ( ) NÃO
Alojamento médico sem banheiro ( ) SIM ( ) NÃO
Vestiário para funcionários ( ) SIM ( ) NÃO
ORGANIZAÇÃO
524
A unidade atende nas 24 horas ( ) SIM ( ) NÃO
Há materiais suficientes para as atividades desempenhadas ( ) SIM ( ) NÃO
(SE NÃO, informar no campo observação o que falta)
Tempo médio de permanência dos cadáveres:
( ) SIM ( ) NÃO
Até 6 horas
Mais de 6 horas ( ) SIM ( ) NÃO
Destino dado ao cadáver não identificado:
Guarda
( ) SIM ( ) NÃO
Sepultamento
Doação (Lei nº 8501/92) ( ) SIM ( ) NÃO
Observações:
CONSULTÓRIO PARA EXAMES CLÍNICOS OU SEXOLÓGICOS (PARA IML)

Consultório para exames clínicos ou sexológicos (obrigatório para ( ) SIM ( ) NÃO
IML)
SE SIM, abrir roteiro de consultório MEDICINA LEGAL E PERÍCIAS MÉDICAS TIPO 1
SALA DE COLETA DE MATERIAIS PARA EXAMES (PARA IML)

As amostras para exames laboratoriais são colhidas em sala ( ) SIM ( ) NÃO
específica para a finalidade
As amostras para exames laboratoriais são colhidas nos consultórios ( ) SIM ( ) NÃO
As amostras para exames laboratoriais são colhidas em outro local ( ) SIM ( ) NÃO
(especificar)
A sala de coleta de amostras dispõe de:
Alcoolímetro ( ) SIM ( ) NÃO
Foco de iluminação auxiliar ( ) SIM ( ) NÃO
Materiais para coleta de exames ( ) SIM ( ) NÃO
525
Máscara com filtro PFF2 ( ) SIM ( ) NÃO
Câmaras de refrigeração ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
As câmaras de refrigeração são dotadas de termômetros de ( ) SIM ( ) NÃO
máxima e mínima
As câmaras de refrigeração são dotadas de mapas de registro ( ) SIM ( ) NÃO
de temperaturas
IDENTIFICAÇÃO, SEGURANÇA E LEGALIDADE DAS AMOSTRAS

As amostras são identificadas por código de barras gerado no ( ) SIM ( ) NÃO
momento do cadastro do paciente
As amostras são identificadas por número ou nome registrados ( ) SIM ( ) NÃO
manualmente
As amostras são coletadas após assinatura de termo de ( ) SIM ( ) NÃO
consentimento pelo paciente ou familiar (somente SVO)
O termo de consentimento designa os exames que serão realizados ( ) SIM ( ) NÃO
(somente SVO)
A cópia do termo de consentimento é entregue ao paciente ou ( ) SIM ( ) NÃO
familiar (somente SVO)
LABORATÓRIOS RESPONSÁVEIS PELAS ANÁLISES

Nome do responsável técnico:
Laboratório de Anatomia Patológica ( ) SIM ( ) NÃO
Laboratório de Biologia Molecular ( ) SIM ( ) NÃO
Laboratório toxicológico ( ) SIM ( ) NÃO
526
DETALHAMENTO DO AMBIENTE
SALA DE NECROPSIA
Salas de necropsia ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM, abrir os itens abaixo:
A sala de necropsia Área mínima de 17m2 por mesa (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Sistema de exaustão (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
RDC nº 50/2002
Sistema de drenagem dos efluidos (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Mesa(s) para necropsia é (são) feita(s) ou revestida(s) de material ( ) SIM ( ) NÃO
liso, resistente e lavável (recomendatório)
Mesa(s) para necropsia com formato que facilite o escoamento de ( ) SIM ( ) NÃO
líquido (recomendatório)
Distância mínima de 1 metro entre as mesas de necropsia ( ) SIM ( ) NÃO
(recomendatório)
Preparação alcoólica para fricção antisséptica das mãos ( ) SIM ( ) NÃO
(obrigatório)
RDC nº 42/10, art 5º
Toalha de papel descartável (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
NR 32, item 32.2.4.3
Sabonete líquido (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
NR 32, item 32.2.4.3
Cesto de lixo com tampa acionada por pedal (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
NR 32, item 32.2.4.3
Ralos em áreas molhadas com tampa escamoteável ( ) SIM ( ) NÃO
Lavatório ou pia com água corrente e dispositivo que permita a ( ) SIM ( ) NÃO
lavagem das mesas de necropsia e o piso (obrigatório)
Instrumental para dissecção e sutura (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Balança para cadáveres (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Balança para órgãos, fetos e embriões (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Balança de precisão (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Régua antropométrica (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Tábuas antropométricas (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Material para redução de cadáver (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Serra elétrica neurocirúrgica ( ) SIM ( ) NÃO
Serra elétrica comum (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO
527
Serra manual (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Aparelho de raios-x ou outro meio que possibilite a visualização da ( ) SIM ( ) NÃO
imagem (obrigatório)
Tomógrafo computadorizado (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Máquina fotográfica (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Meio de armazenamento das imagens ( ) SIM ( ) NÃO
Luvas cirúrgicas (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Luvas de procedimento (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Luvas de PVC de cano longo (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Gorros (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Óculos de proteção (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Aventais cirúrgicos (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Aventais impermeáveis (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Aventais com proteção de chumbo ( ) SIM ( ) NÃO
Máscaras cirúrgicas (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Máscaras de proteção com purificador de ar não motorizado e ( ) SIM ( ) NÃO
filtros substituíveis (obrigatório)
Filtros para substituição ( ) SIM ( ) NÃO
Botas de PVC brancas ( ) SIM ( ) NÃO
(obrigatório)
Recipiente adequado para resíduos infectantes (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
ABNT 7256
segurança
528
SALA DE LAUDOS
Salas de laudos ( ) SIM ( ) NÃO
SE NÃO, informar onde os laudos são elaborados
Quantidade de salas para elaboração de laudos periciais
( ) SIM ( ) NÃO
Apenas uma
Mais de uma ( ) SIM ( ) NÃO
Computador
Impressora
Acesso à internet
Impressos (formato eletrônico ou papel)
Mobiliário
Microscópio binocular
Acesso à biblioteca física ou eletrônica com literatura técnica para
consulta
SALA DE CÂMARAS FRIAS

Salas de câmaras frias ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM, abrir os itens abaixo
Acesso independente ( ) SIM ( ) NÃO
Atende a demanda ( ) SIM ( ) NÃO
No momento da vistoria, todas as câmaras frias estavam ( ) SIM ( ) NÃO
funcionando
As câmaras frias são ligadas ao gerador de energia elétrica ( ) SIM ( ) NÃO
(obrigatório)
Resolução CFM nº 2056/13, art. 26, XIII
Toalha de papel descartável ( ) SIM ( ) NÃO
NR 32, item 32.2.4.3
NR 32, item 32.2.4.3
Cesto de lixo com tampa acionada por pedal ( ) SIM ( ) NÃO
NR 32, item 32.2.4.3
529
Monitor externo de temperatura (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Temperatura de momento adequada (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Conservação da câmara adequada (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Limpeza da câmara adequada (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Gavetas individuais ( ) SIM ( ) NÃO
Faz uso de mortalha ( ) SIM ( ) NÃO
Os cadáveres são identificados ( ) SIM ( ) NÃO
Câmara fria vertical ( ) SIM ( ) NÃO
Maca hidráulica para colocação de cadáveres nos pontos mais ( ) SIM ( ) NÃO
altos
Câmara fria exclusiva para guarda de cadáveres putrefeitos ( ) SIM ( ) NÃO
Amostras identificadas por código de barras gerado no momento ( ) SIM ( ) NÃO
do cadastro do cadáver
Amostras identificadas por número ou nome registrados ( ) SIM ( ) NÃO
manualmente
SALA DE PUTREFEITOS
Sala de putrefeitos ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM, abrir os itens abaixo
Sistema de exaustão ( ) SIM ( ) NÃO
Sistema de drenagem dos efluidos ( ) SIM ( ) NÃO
NR 32, item 32.2.4.3
NR 32, item 32.2.4.3
NR 32, item 32.2.4.3
LAUDOS (itens obrigatórios)

Os laudos são padronizados ( ) SIM ( ) NÃO
Identificação do periciando ( ) SIM ( ) NÃO
530
Histórico ( ) SIM ( ) NÃO
Descrição de danos ou lesões ( ) SIM ( ) NÃO
Informações sobre exames complementares ( ) SIM ( ) NÃO
Conclusões ( ) SIM ( ) NÃO
Respostas aos quesitos ( ) SIM ( ) NÃO
Identificação do médico ( ) SIM ( ) NÃO
LAUDOS DE PERÍCIAS TANATOLÓGICAS (itens obrigatórios)

Identificação do cadáver ( ) SIM ( ) NÃO
Descrição de lesões ou outras alterações anatomopatológicas ( ) SIM ( ) NÃO
macroscópicas
Informações sobre exames complementares ( ) SIM ( ) NÃO
Conclusões ( ) SIM ( ) NÃO
Respostas aos quesitos ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:
SE NÃO
Informar o nome do serviço
531
RECURSOS HUMANOS
Recursos humanos suficientes para as atividades desempenhadas ( ) SIM ( ) NÃO
SE NÃO, faltam:
Médicos (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Auxiliares de necropsia (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Odontolegistas ( ) SIM ( ) NÃO
Motoristas ( ) SIM ( ) NÃO
Peritos criminais ( ) SIM ( ) NÃO
Auxiliares de limpeza ( ) SIM ( ) NÃO
532
Auxiliares administrativos ( ) SIM ( ) NÃO
Técnicos em radiologia ( ) SIM ( ) NÃO
PLANTÃO MÉDICO
Escala de plantão afixada no local de trabalho ( ) SIM ( ) NÃO
SE NÃO, especificar a falta de profissionais médicos
irregularidade
SE SIM, especificar:
No momento da vistoria, o médico plantonista estava presente ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:
533
534
SERVIÇO DE SOMATOCONSERVAÇÃO DE CADÁVERES

Fato gerador:
Origem:
Cargo ou função

( ) Filial
CEP: Endereço:
E-mail: Site:


535
sanitária.)

terceiros.)

Observação:
LOCAL DE FUNCIONAMENTO
Funerária ( ) SIM ( ) NÃO
Serviço de Verificação de Óbito (SVO) ( ) SIM ( ) NÃO
536
INFORMAÇÕES GERAIS
Área de embarque / desembarque de cadáveres privativa ( ) SIM ( ) NÃO
Espaço físico compatível com o volume da demanda ( ) SIM ( ) NÃO
CORPO MÉDICO (todos os médicos que atendem no local, independentemente do vínculo)

A escala proposta para o atendimento médico-legal nas unidades ( ) SIM ( ) NÃO
está completa
SE NÃO, especificar a falta de profissionais médicos
Para compor este tópico o médico fiscal deverá solicitar a relação de todos os médicos que
atuam na instituição e analisar posteriormente
irregularidade
ATIVIDADES REALIZADAS
Formolização de cadáveres ( ) SIM ( ) NÃO
Embalsamamento de cadáveres ( ) SIM ( ) NÃO
Tanatopraxia ( ) SIM ( ) NÃO
NORMAS E ROTINAS
Atividades desenvolvidas com normas e rotinas formalizadas ( ) SIM ( ) NÃO
Normas para realização de tanatopraxia, formolização e ( ) SIM ( ) NÃO
embalsamamento
ESTRUTURA GERENCIAL
Normas e rotinas setorizadas ( ) SIM ( ) NÃO
AMBIENTES E ESTRUTURA FÍSICA
537
Área para registro de cadáveres (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
(obrigatório)
Sala de câmaras frias ( ) SIM ( ) NÃO
Sala de higienização e acondicionamento de urnas de fibra ou de ( ) SIM ( ) NÃO
remoção
Sala para guarda de materiais ( ) SIM ( ) NÃO
Vestiário para funcionários ( ) SIM ( ) NÃO

ABNT 7256
NR 17
(obrigatório)

ORGANIZAÇÃO
A unidade atende nas 24 horas ( ) SIM ( ) NÃO
Materiais suficientes para as atividades desempenhadas ( ) SIM ( ) NÃO
SE NÃO, informar no campo observação o que falta
Recursos humanos suficientes para as atividades desempenhadas ( ) SIM ( ) NÃO
SE NÃO:
538
Faltam:
Médicos ( ) SIM ( ) NÃO
Auxiliares ( ) SIM ( ) NÃO
Motoristas ( ) SIM ( ) NÃO
Auxiliares de limpeza ( ) SIM ( ) NÃO
Observações:
SALA DE FORMOLIZAÇÃO/EMBALSAMAMENTO (OBRIGATÓRIOS)
A sala de formolização/embalsamamento Área mínima de 17m2 ( ) SIM ( ) NÃO

(obrigatório)
Sistema de exaustão (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
RDC nº 50/2002
Sistema de drenagem dos efluidos ( ) SIM ( ) NÃO
Mesa(s) para formolização/embalsamamento feita(s) ou ( ) SIM ( ) NÃO

revestida(s) de material liso, resistente e lavável
Mesa(s) para formolização/embalsamamento com formato que ( ) SIM ( ) NÃO

facilite o escoamento de líquido
Distância mínima de 1 metro entre as mesas de ( ) SIM ( ) NÃO

formolização/embalsamamento
NR 32, item 32.2.4.3
NR 32, item 32.2.4.3
539
NR 32, item 32.2.4.3
Lavatório ou pia com água corrente e dispositivo que permita a ( ) SIM ( ) NÃO
lavagem das mesas de necropsia e o piso
Instrumental para dissecção e sutura ( ) SIM ( ) NÃO
Luvas de PVC de cano longo ( ) SIM ( ) NÃO
Gorros ( ) SIM ( ) NÃO
Aventais cirúrgicos ( ) SIM ( ) NÃO
Aventais impermeáveis ( ) SIM ( ) NÃO
Máscaras cirúrgicas ( ) SIM ( ) NÃO
Máscaras de proteção com purificador de ar não motorizado e ( ) SIM ( ) NÃO

filtros substituíveis
Filtros para substituição ( ) SIM ( ) NÃO
Botas de PVC brancas ( ) SIM ( ) NÃO
Recipiente adequado para resíduos infectantes ( ) SIM ( ) NÃO
ABNT 7256

segurança (obrigatório)
540

Instalações elétricas compatíveis para a realização das atividades ( ) SIM ( ) NÃO
com segurança (obrigatório)
DOCUMENTOS MÉDICOS
Identificação do cadáver ( ) SIM ( ) NÃO
O estabelecimento realiza serviço de conservação e traslado de ( ) SIM ( ) NÃO

restos mortais humanos, em que o óbito tenha tido como causa a
encefalite espongiforme, febre hemorrágica ou outra nova
doença infecto-contagiosa a critério do Ministério da Saúde
RDC Anvisa nº 33/11 (se marcar SIM, gera a irregularidade)
Realiza, obrigatoriamente, a lavratura de Ata de Conservação de ( ) SIM ( ) NÃO

Restos Mortais Humanos sempre que for realizado procedimento
de conservação de restos mortais humanos.
RDC Anvisa nº 33/11, art. 8º e Anexo I
As atas estão preenchidas e acordo com o modelo anexo ( ) SIM ( ) NÃO
RDC Anvisa nº 33/11, Anexo I
As atas de Conservação de Restos Mortais Humanos estão ( ) SIM ( ) NÃO

assinadas por médico
RDC Anvisa nº 33/11, Anexo I
541
APOIO TÉCNICO
O estabelecimento Centro de Material e Esterilização ( ) SIM ( ) NÃO
A administração do CME é própria ( ) SIM ( ) NÃO
Supervisão por enfermeiro ( ) SIM ( ) NÃO
Área específica para desinfecção / esterilização com glutaraldeído ( ) SIM ( ) NÃO
Instalações físicas adequadas ( ) SIM ( ) NÃO
Sistema de ventilação / exaustão adequados ( ) SIM ( ) NÃO
REMOÇÃO
SE NÃO:
Incluir como anexo para consulta
MODELO DE ATA DE CONSERVAÇÃO DE RESTOS MORTAIS HUMANOS
Aos ..... dias do mês de ....do ano de ..., às...horas, na sala ...do..., sito à rua ..., da cidade....,
Estado de ....., devidamente autorizado por......documento (RG, CPF), representante legal do (a)
falecido (a) Sr.(a)..... documento (RG, CPF, Título de Eleitor), ...... (nacionalidade), ........ (estado
civil), ........ (profissão), ........ (idade), filho(a) de....... e de ......., falecido (a) às ..... horas do dia
....de......de....., certidão de óbito nº....., do......Cartório.....da cidade de......., no Estado de .........
Atestado o óbito pelo médico..................... que deu como causa mortis ............... (causa do
óbito) e nada havendo o que contraindicasse o processo de conservação dos Restos Mortais
Humanos, o médico......(nome do médico realizador do procedimento de conservação), inscrito
no CRM sob o nº. ...... , no Estado de ...., procedeu a conservação técnica que
segue:.....................(descrever o que foi realizado)................................
Após o procedimento técnico, os Restos Mortais Humanos foram colocados no interior da urna
impermeável, sendo esta, em seguida, lacrada, perante os signatários da ata.
542
O translado destina-se à cidade de............, no Estado de....,no País.........assegurando-se pelo
prazo de ............, desde que mantidas as condições sanitárias previstas neste regulamento.
A presente Ata, lavrada em três vias, lida e considerada conforme, é datada de.../..../.... e
assinada por:
______________________________________
Representante da família do falecido
______________________________________
Médico responsável pelo ato de conversação CRM nº.
______________________________________
Auxiliar do médico
______________________________________
Testemunha 1
______________________________________
Testemunha 2
543
LABORATÓRIO DE ANÁLISES E PESQUISAS CLÍNICAS E DE PATOLOGIA

Fato gerador:
Origem:
Cargo ou função

( ) Filial
CEP: Endereço:
E-mail: Site:


544
sanitária.)

terceiros.)

Observação:
CARACTERÍSTICA DO LABORATÓRIO
Laboratório isolado ( ) SIM ( ) NÃO
Laboratório integrado (faz parte de uma unidade hospitalar ou ambulatorial) ( ) SIM ( ) NÃO
545
REFERÊNCIA E CONTRA-REFERÊNCIA
Repassa exames para laboratórios externos ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Hormônios ( ) SIM ( ) NÃO
Sorologia ( ) SIM ( ) NÃO
Marcadores tumorais ( ) SIM ( ) NÃO
Recebe exames de outros serviços ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Hormônios ( ) SIM ( ) NÃO
Sorologia ( ) SIM ( ) NÃO
Marcadores tumorais ( ) SIM ( ) NÃO
CADASTRO DE PACIENTES, CONTROLE E RASTREAMENTO DE AMOSTRAS E RESULTADOS

Cadastro dos pacientes, com identidade e localização ( ) SIM ( ) NÃO
Procedimentos operacionais padrão (POP) ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Os procedimentos são seguidos ( ) SIM ( ) NÃO
É possível rastrear a amostra até o laudo e o laudo até a amostra ( ) SIM ( ) NÃO
PROGRAMA DE GARANTIA DE QUALIDADE

Programa de Garantia de Qualidade (PGQ) ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
O programa é seguido por certificação válida ( ) SIM ( ) NÃO
MANUAL DE ROTINAS DE FUNCIONAMENTO

Portaria CVS 13/05 itens 4.48 a 4.50. O Manual de Rotinas de Funcionamento, documento obrigatório,
deve envolve os seguintes procedimentos e orientações técnicas: rotinas de recepção, registros de
clientes e entrega de laudos; preparo dos pacientes; identificação do material coletado; preservação e
conservação das amostras; preparo das amostras; procedimentos analíticos (métodos e técnicas);
critérios de rejeição de amostras; valores de referência normais; prazos previstos para a emissão dos
resultados. Os procedimentos operacionais padrão (POP) referentes à fase pré-analítica; às fases
546
analíticas; à coleta domiciliar de amostras (quando for o caso); e ao transporte das amostras, podem
ser agrupados sob a forma do Manual de Rotinas de Funcionamento.
Manual de rotinas de funcionamento ( ) SIM ( ) NÃO
No campo de observação (informações para o médico fiscal):
Orientações técnicas e procedimentos operacionais contidos no manual:
Administrativos (recepção, registro, entrega);
Preparo do cliente;
Coleta de amostras;
Preservação e conservação das amostras;
Preparo do material para análise;
Análise (métodos e técnicas);
Critérios de rejeição de amostras;
Valores de referência;
Prazos para emissão dos resultados;
Transporte das amostras;
Limpeza e desinfecção dos veículos de transporte.
MANUAL DE BIOSEGURANÇA
O Manual de Biossegurança deve conter a identificação dos riscos; a descrição das práticas e
procedimentos para minimizá-los; e as providências imediatas em casos de acidentes.
Manual de biossegurança ( ) SIM ( ) NÃO
No campo de observação (informações para o médico fiscal):
Conteúdo mínimo do manual:
Identificação dos riscos;
Procedimentos para minimizar os riscos
Providências imediatas após acidente;
Notificação e investigação dos acidentes
547
MANUAL DE ARTIGOS E SUPERFÍCIES E DE GERENCIAMENTO DE RESÍDUOS
Manual de processamento de artigos e superfícies ( ) SIM ( ) NÃO
INSTRUMENTOS DE CONTROLE DA MANUTENÇÃO E FUNCIONAMENTO DOS EQUIPAMENTOS

O laboratório deve manter rotinas visando a manutenção preventiva dos equipamentos, observando,
no mínimo, a periodicidade recomendada pelos fabricantes ou fornecedores.
Manutenção preventiva e corretiva dos equipamentos ( ) SIM ( ) NÃO
INSTRUMENTOS DE CONTROLE DA QUALIDADE DA ÁGUA

A verificação da qualidade da água reagente deve ser realizada periodicamente, em intervalos de
tempo pré-fixados. O laboratório deve ter registros que evidenciem a implementação de ações
corretivas quando as análises demonstrarem que a água reagente está não-conforme com os limites de
tolerância pré-definidos.
Controle da qualidade da água ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
A periodicidade dos controles é semestral ( ) SIM ( ) NÃO
NOTIFICAÇÕES DE DOENÇAS (OBRIGATÓRIOS)

RDC Anvisa nº 302/05, item 6.2.12. As suspeitas de doenças de notificação compulsória devem ser
notificadas em conformidade com a legislação federal
O laboratório notifica doenças de notificação compulsória (DNCs) ( ) SIM ( ) NÃO
Registro das notificações ( ) SIM ( ) NÃO
548

ABNT 7256
NR 17
(obrigatório)

BIOSSEGURANÇA
Os laboratórios que desenvolvem atividade de coleta no interior de suas dependências devem possuir
conjunto completo para higienização das mãos o mais próximo possível dos ambientes de coleta. No
caso de haver mais do que 02 boxes de coleta, será necessário contar com 01 conjunto para cada 02
boxes ou fração.
EQUIPAMENTOS COLETIVOS DE PROTEÇÃO (OBRIGATÓRIOS)
Recipientes adequados para o descarte de material perfurocortante ( ) SIM ( ) NÃO
Instalação apropriada para lavagem dos olhos ( ) SIM ( ) NÃO
Capela de fluxo laminar nas áreas de microbiologia ( ) SIM ( ) NÃO
CONJUNTOS PARA HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS
Conjunto completo de pia + sabão líquido + toalhas de papel em cada ( ) SIM ( ) NÃO
setor de trabalho
EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL (OBRIGATÓRIOS)
NR 32 Ministério do Emprego e Trabalho
Máscaras cirúrgicas ( ) SIM ( ) NÃO
549
Máscaras N95 ( ) SIM ( ) NÃO
Luvas de cano longo ( ) SIM ( ) NÃO
Aventais de tecidos ou descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO
Aventais impermeáveis ( ) SIM ( ) NÃO
Óculos ( ) SIM ( ) NÃO
DISPONIBILIDADE E CONSERVAÇÃO DE REAGENTES, MEIOS DE CULTURA E VIDRARIAS

Câmaras de conservação ou refrigeradores em número suficiente ( ) SIM ( ) NÃO
Dotadas de termômetro de máxima e mínima ( ) SIM ( ) NÃO
Com tampas de controle de temperatura ( ) SIM ( ) NÃO
REAGENTES
Instrumento de validação de reagentes ( ) SIM ( ) NÃO
As informações contidas nos frascos são escritas na língua portuguesa ( ) SIM ( ) NÃO
Nos frascos há o número de registro no Ministério da Saúde ( ) SIM ( ) NÃO
Durante a vistoria, foi identificada a falta de reagentes ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM, quais
PROCEDIMENTOS TÉCNICOS
RECEPÇÃO E COLETA
O registro das informações do paciente e a coleta da amostra devem ser realizados por profissionais
diferentes, exceto quando o número de coletas for inferior a 15 por hora. O cadastro do paciente deve
conter as seguintes informações: número de registro gerado pelo laboratório; nome do paciente; idade,
sexo e procedência; endereço e telefone; nome e contato do responsável (quando o paciente for menor
ou incapaz); nome do solicitante; exame solicitado; material da amostra; data e hora do atendimento
no laboratório; outras informações adicionais.
RDC Anvisa nº 302/05, item 6.1.5. O comprovante deve conter, no mínimo, as seguintes informações:
número de registro do exame, data, nome do exame e instruções para retirada do resultado.
550
Os procedimentos de coleta de sangue deve ser realizados, exclusivamente, com artigos médico-
hospitalares de uso único.
Recepção e coleta são realizadas pelo mesmo funcionário ( ) SIM ( ) NÃO
Cadastro do paciente com número de registro gerado pelo laboratório ( ) SIM ( ) NÃO
Nome do paciente ( ) SIM ( ) NÃO
Idade, sexo e procedência ( ) SIM ( ) NÃO
Endereço e telefone ( ) SIM ( ) NÃO
Nome e contato do responsável (caso o paciente seja menor ou incapaz) ( ) SIM ( ) NÃO
Nome do solicitante ( ) SIM ( ) NÃO
Exame solicitado ( ) SIM ( ) NÃO
Material de amostra ( ) SIM ( ) NÃO
Data e hora do atendimento ( ) SIM ( ) NÃO
Outras informações ( ) SIM ( ) NÃO
ANÁLISES / EXAMES / PROCEDIMENTOS REALIZADOS (obrigatório)

Hematologia (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Bioquímica geral (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Urinálise (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Protoparasitologia (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Microbiologia (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO
Imunologia (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO
Bioquímica especial (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO
Toxicologia (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO
Citogenética (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO
EQUIPAMENTOS
Os equipamentos são próprios ( ) SIM ( ) NÃO
No momento da vistoria, havia aparelho quebrado ou em manutenção ( ) SIM ( ) NÃO
causando prejuízo ao atendimento
551
No momento da vistoria, foi identificada atividade paralisada por falta de ( ) SIM ( ) NÃO
equipamento
CONFIRMAÇÃO DE RESULTADOS E INFORMAÇÃO AO MÉDICO (obrigatório)

RDC Anvisa nº 302/05, itens 6.2.4, 6.2.5 e 6.2.5.1. O laboratório deve ter mecanismos para agilização
da liberação de resultados em situações de emergência; definir limites de risco e valores críticos; e fluxo
rápido de comunicação com o médico ou paciente para quando houver necessidade de ação imediata.
Comunica ao médico assistente ou paciente quando há a necessidade de ( ) SIM ( ) NÃO
ação imediata
EMISSÃO DE LAUDOS – INFORMAÇÕES MÍNIMAS NOS LAUDOS DOS EXAMES (OBRIGATÓRIOS)

RDC Anvisa nº 302/05, item 6.3.3. O laudo deve conter, no mínimo, as seguintes informações:
identificação do laboratório; identificação do Responsável Técnico e número de registro no conselho
profissional; identificação do profissional que liberou o exame e número de inscrição no conselho
profissional; nome e número de registro do paciente no laboratório; data de coleta da amostra; data de
emissão do laudo; nome do exame, tipo de amostra e método analítico; resultado do exame e unidade
de medição; valores de referência; comentários e dados para interpretação.
Nome e endereço do laboratório ( ) SIM ( ) NÃO
Identificação do responsável técnico ( ) SIM ( ) NÃO
Identificação de quem liberou o exame ( ) SIM ( ) NÃO
Número de registro do paciente no laboratório ( ) SIM ( ) NÃO
Data da coleta ( ) SIM ( ) NÃO
Data do laudo ( ) SIM ( ) NÃO
Nome do exame ( ) SIM ( ) NÃO
Material da amostra ( ) SIM ( ) NÃO
Método analítico ( ) SIM ( ) NÃO
Resultado ( ) SIM ( ) NÃO
Unidade de medição ( ) SIM ( ) NÃO
Valores de referência ( ) SIM ( ) NÃO
Limitações técnicas do método ( ) SIM ( ) NÃO
552
Dados para interpretação ( ) SIM ( ) NÃO
Referência a restrições da amostra ( ) SIM ( ) NÃO
GERENCIAMENTO DE RESÍDUOS
PLANO DE GERENCIAMENTO DE RESÍDUOS (obrigatório)

RDC Anvisa nº 302/05, item 5.6; Portaria CVS 13/05, itens 4.83 a 4.85. Devem ser cumpridas as
determinações da RDC Anvisa nº 306/04 e da Resolução Conama 358/05. Pode haver plano de
gerenciamento de resíduos próprio do laboratório, porém este deve estar inserido no plano do
estabelecimento ao qual pertence. Assim, culturas e estoques de microrganismos; meios de cultura e
instrumentais utilizados para transferência, inoculação ou mistura de culturas não podem deixar a
unidade geradora sem tratamento prévio (processos físicos ou outros que sejam validados). Após o
tratamento, se não houver descaracterização física das estruturas, devem ser acondicionados em saco
branco leitoso e dispostos como resíduos infectantes. Havendo descaracterização física das estruturas,
podem ser acondicionados como resíduos do Grupo D (resíduos comuns). As sobras de amostras de
laboratório contendo sangue ou líquidos corpóreos, podem ser descartadas diretamente no sistema de
coleta de esgotos, desde que atendam respectivamente as diretrizes estabelecidas pelos órgãos
ambientais, gestores de recursos hídricos e de saneamento competentes.
Plano de Gerenciamento de Resíduos ( ) SIM ( ) NÃO
RECURSOS HUMANOS PARA LABORATÓRIOS MÉDICOS

Médicos patologistas clínicos (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO QUANT
Biomédicos ( ) SIM ( ) NÃO QUANT
Farmacêuticos / Bioquímicos ( ) SIM ( ) NÃO QUANT
Biólogos ( ) SIM ( ) NÃO QUANT
Técnicos de laboratórios ( ) SIM ( ) NÃO QUANT
Outros ( ) SIM ( ) NÃO QUANT
PUBLICIDADE
553
Publicidade externa / Fachada Apresenta o nome do diretor técnico com CRM (obrigatório para
pessoa jurídica):
( ) Sim ( ) Não
( ) Sim ( ) Não
Anuncia em:
( ) Cartão de visitas ( ) Placas ou cartazes internos ( ) Folder ( ) Mídia TV/Rádio
( ) Meio digital
OS ANÚNCIOS CONTÊM: (OBRIGATÓRIOS)
Nome do profissional ( ) SIM ( ) NÃO
Número da inscrição no CRM da jurisdição ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
554
ROTEIRO PARA LABORATÓRIO DE ANATOMIA PATOLÓGICA

Fato gerador:
Origem:
Cargo ou função

( ) Filial
CEP: Endereço:
E-mail: Site:


555
sanitária.)

terceiros.)

Observação:
CARACTERIZAÇÃO DO SERVIÇO
Unidade integrada a estabelecimento de saúde ( ) SIM ( ) NÃO
Unidade isolada ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Realiza procedimentos para coleta de material em suas dependências
com uso de anestésico
SE SIM:
EXIGIR OS EQUIPAMENTOS PARA INTERCORRÊNCIA 3.1
556
Unidade própria ( ) SIM ( ) NÃO
Unidade terceirizada
Nome do estabelecimento de saúde
Médico responsável técnico pelo serviço CRM-UF

OBRIGATÓRIOS PARA TODOS OS CONSULTÓRIOS OU SERVIÇOS DO GRUPO 3 QUE REALIZAM
ANESTESIA LOCAL SEM SEDAÇÃO
Medicamentos para atendimento de parada cardiorrespiratória e ( ) SIM ( ) NÃO

anafilaxia (obrigatório)
Adrenalina (Epinefrina), Água destilada, Dexametasona, Diazepam,

Dipirona, Glicose, Hidrocortisona, Prometazina, Solução fisiológica)
(obrigatório)
(obrigatório)
557
SE SIM:
Os equipamentos/medicamentos estão acessíveis em até quatro

minutos (obrigatório)

ABNT 7256
NR 17
(obrigatório)

(obrigatório)
Repassa exames para laboratórios externos ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Anatomia Patológica ( ) SIM ( ) NÃO
Citopatologia ( ) SIM ( ) NÃO
Imunohistoquímica ( ) SIM ( ) NÃO
Patologia Biomolecular ( ) SIM ( ) NÃO
Recebe exames de outros serviços ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Anatomia Patológica ( ) SIM ( ) NÃO
558
Citopatologia ( ) SIM ( ) NÃO
Imunohistoquímica ( ) SIM ( ) NÃO
Patologia Biomolecular ( ) SIM ( ) NÃO
Transporte das amostras ( ) SIM ( ) NÃO
[1] 1. Dos Recipientes para Acondicionamento do Material Coletado
1.1. Os recipientes para acondicionamento de material coletado deverão
ser tecnicamente apropriados segundo a natureza de cada material a ser
transportado. Dotados de mecanismos ou dispositivos tais que impeçam
o extravasamento das amostras e confiram total segurança a seu
transporte, evitando, portanto, que os profissionais de saúde, bem como
os trabalhadores de frotas de veículos automotores e empresas que
transportam objetos e coisas, entrem em contato com o material
humano coletado.
Limpeza e desinfecção dos veículos de transporte ( ) SIM ( ) NÃO
Termo de consentimento livre e esclarecido informando aos pacientes ( ) SIM ( ) NÃO
sobre o destino do material (obrigatório)
Resolução CFM nº 2169/17, art. 5º, inciso III
ORGANIZAÇÃO (todos os itens são obrigatórios)

Manual de rotinas de funcionamento ( ) SIM ( ) NÃO
O laboratório Controle de Qualidade Interno ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Dispõe de evidências deste processo ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
(múltipla escolha)
A periodicidade deste controle é mensal ( ) SIM ( ) NÃO
A periodicidade deste controle é bimestral ( ) SIM ( ) NÃO
A periodicidade deste controle é semestral ( ) SIM ( ) NÃO
A periodicidade deste controle é anual ( ) SIM ( ) NÃO
Plano de Ação para as inconformidades ( ) SIM ( ) NÃO
O laboratório Controle de Qualidade Externo ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Dispõe de evidências deste processo ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
(múltipla escolha)
A periodicidade deste controle é mensal ( ) SIM ( ) NÃO
A periodicidade deste controle é bimestral ( ) SIM ( ) NÃO
A periodicidade deste controle é semestral ( ) SIM ( ) NÃO
559
A periodicidade deste controle é anual ( ) SIM ( ) NÃO
Relatório das auditorias ( ) SIM ( ) NÃO
Plano de Ação para as inconformidades ( ) SIM ( ) NÃO
AMOSTRAS (OBRIGATÓRIOS)
Registro de amostras rejeitadas ( ) SIM ( ) NÃO
Recepção das amostras ( ) SIM ( ) NÃO
Identificação das amostras ( ) SIM ( ) NÃO
Preservação e conservação das amostras ( ) SIM ( ) NÃO
Preparo do material para análise ( ) SIM ( ) NÃO
Análise (métodos e técnicas) ( ) SIM ( ) NÃO
Valores de referência ( ) SIM ( ) NÃO
Prazos para emissão dos resultados ( ) SIM ( ) NÃO
( ) Até 14 dias
( ) De 15 a 30 dias
( ) Mais de 30 dias
Armazenamento das amostras ( ) SIM ( ) NÃO
Cadastro dos pacientes com identificação e localização ( ) SIM ( ) NÃO
Rastreamento da amostra até o laudo e do laudo até a amostra ( ) SIM ( ) NÃO
NOTIFICAÇÃO DE DOENÇAS (obrigatório)

RDC Anvisa nº 302/05, item 6.2.12. As suspeitas de doenças de notificação compulsória devem ser
notificadas em conformidade com a legislação federal (Dec. 49.974-A/1961 e Portaria MS/GM
2325/2003, suas atualizações ou outro instrumento legal que venha substituí-la).
O laboratório notifica doenças de notificação compulsória (DNCs) ( ) SIM ( ) NÃO
Registro das notificações ( ) SIM ( ) NÃO
CONDIÇÕES DE CLIMATIZAÇÃO E BIOSSEGURANÇA

Sala de recepção das amostras ( ) SIM ( ) NÃO
Quando não for utilizada a sala de clivagem – 7256 – vazão mínima de ar
total (m³/h)m² - 24 trocas . Nível de Pressão (-).
560
Sala / Área de Quarentena ( ) SIM ( ) NÃO
Sala de Clivagem ( ) SIM ( ) NÃO
Capela de exaustão ou câmara de fluxo laminar para evitar
respectivamente os riscos de contaminação química e biológica. Para
tornar a filtração do ar eficiente é indispensável à instalação de filtros
HEPA ou ULPA, o que diminui a contaminação por bioaerossóis em todos
os laboratórios que envolvem manejo de material biológico e riscos de
contaminação – sitio visitado:
http://www.peamb.eng.uerj.br/trabalhosconclusao/2006/PEAMB2006SL
Franklin.pdf
Sala de Clivagem com Capela de Fluxo Laminar ( ) SIM ( ) NÃO
Evidenciar a manutenção do equipamento
Sala de Armazenamento de Peças ( ) SIM ( ) NÃO
Armazenamento dos produtos químicos usados ( ) SIM ( ) NÃO
Observação: Área demarcada, recipientes com tampas e identificados?
Armários para produtos inflamáveis ( ) SIM ( ) NÃO
Equipamentos de Proteção Coletiva – EPCs ( ) SIM ( ) NÃO
Observação: Chuveiro e lava olhos funcionando?
Equipamentos de Proteção Individual – EPIs ( ) SIM ( ) NÃO
Observação: Máscara NB95, máscaras cirúrgicas, óculos, aventais e luvas
No momento da vistoria, foi percebida exaustão deficitária ( ) SIM ( ) NÃO
BIOSSEGURANÇA
Notificação e investigação dos acidentes ( ) SIM ( ) NÃO
Protocolo de identificação dos riscos ( ) SIM ( ) NÃO
Providências imediatas após acidente ( ) SIM ( ) NÃO
LAUDOS (todos os itens são obrigatórios)

Nome e endereço do laboratório ( ) SIM ( ) NÃO
Identificação do responsável técnico ( ) SIM ( ) NÃO
Nome do responsável pelo paciente (caso o paciente seja menor ou ( ) SIM ( ) NÃO
incapaz)
561
Data da entrada da amostra ( ) SIM ( ) NÃO
Data do laudo ( ) SIM ( ) NÃO
Nome das técnicas utilizadas ( ) SIM ( ) NÃO
Observação sobre a restrição da amostra ( ) SIM ( ) NÃO
Controle de laudos emitidos ( ) SIM ( ) NÃO
Controle de laudos entregues ( ) SIM ( ) NÃO
SALA DE LAUDOS (todos os itens são obrigatórios)

Posto de trabalho ergonômico ( ) SIM ( ) NÃO
Microscópio ( ) SIM ( ) NÃO
Conforto térmico ( ) SIM ( ) NÃO
Conforto acústico ( ) SIM ( ) NÃO
RECURSOS HUMANOS PARA LABORATÓRIOS MÉDICOS

Médicos patologistas clínicos (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO QUANT
Resolução CFM nº 2.153/16
Biomédicos ( ) SIM ( ) NÃO QUANT
Farmacêuticos / Bioquímicos ( ) SIM ( ) NÃO QUANT
Biólogos ( ) SIM ( ) NÃO QUANT
Técnicos de laboratórios ( ) SIM ( ) NÃO QUANT
Outros ( ) SIM ( ) NÃO QUANT
562
ROTEIRO PARA SERVIÇOS DE ONCOLOGIA AMBULATORIAL

Fato gerador:
Origem:
Cargo ou função

( ) Filial
CEP: Endereço:
E-mail: Site:


563
sanitária.)

terceiros.)

Observação:
CLASSIFICAÇÃO DOS SERVIÇOS

Intra-hospitalar ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM, entra no roteiro de oncologia clínica
Extra-hospitalar ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM, responder questões abaixo:
564
TIPOS DE ATENDIMENTO
( ) SUS ( ) Particular ( ) Convênio Próprio ( ) Convênios
( ) GRADUAÇÃO
( ) RESIDÊNCIA MÉDICA
( ) PÓS-GRADUAÇÃO
( ) ESTÁGIO

( ) Estadual ( ) Beneficente ( ) OSCIP
( ) Federal ( ) Lucrativo ( ) Público APRESENTOU
DOCUMENTO QUE
COMPROVE A
( ) Outros LEGALIDADE DO ENSINO
MÉDICO
(especificar)
( ) SIM
(...) NÃO
estágio)
Curricular ( ) SIM
( ) NÃO
Extracurricular ( ) SIM
( ) NÃO
Convênio ( ) SIM
( ) NÃO
Preceptor ( ) SIM
( ) NÃO
de acadêmico sem
irregularidade)
( ) SIM ( ) NÃO
565
Intermunicipal: ( ) microrregional ( ) Distrital ( ) Municipal
( ) macrorregional ( ) Estadual ( ) Nacional
Serviço de referência e contra referência ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Com qual(is) serviço(s) se referencia
De qual(is) serviço(s) recebe casos
Ambulâncias ( ) SIM ( ) NÃO
CORPO CLÍNICO
CRM NOME RQE ESPECIALIDADE SITUAÇÃO
CADASTRAL
COMISSÕES
30 médicos)
Registro em atas

566
Registro em atas
(recomendatório)

SE SIM:
(obrigatório)
SE SIM:
(obrigatório)
Registros em atas
Bloqueios éticos
567
de medicamentos
SE SIM:
Lei nº 6932/81
Decreto nº 7562/11
Observações:
PROTOCOLOS
Normas e rotinas setorizadas (POPs) ( ) SIM ( ) NÃO
RECURSOS HUMANOS QUANTIDADE

Médicos (obrigatório)
Enfermeiros (obrigatório)
Engenheiros clínicos
Farmacêuticos (obrigatório)
Fisioterapeutas
Fonoaudiólogos
568
Nutricionistas (obrigatório)
Odontólogos
Técnicos de enfermagem (obrigatório)
RECURSOS HUMANOS DE APOIO QUANTIDADE

Técnicos em radiologia
Técnicos de laboratório
Auxiliares de serviços gerais
Vigilantes
Recepcionistas
Maqueiros
Técnicos em gesso
Cozinheiros / copeiros
Outros
CORPO MÉDICO (todos os médicos que atendem no local, independentemente do vínculo)

A escala proposta para o atendimento médico nas unidades está ( ) SIM ( ) NÃO
completa
SE NÃO, especificar a falta de profissionais médicos ( ) SIM ( ) NÃO
Para compor este tópico o médico fiscal deverá solicitar a relação de todos os médicos que
atuam na instituição e analisar posteriormente
irregularidade
AMBIENTES E ESTRUTURA FÍSICA (itens obrigatórios)
Resolução CFM nº 2056/13 e atualizações
569
Sala de espera com bancos ou cadeiras ( ) SIM ( ) NÃO
Área para registro de pacientes / marcação (recepção) ( ) SIM ( ) NÃO
Sala de atendimento médico (consultório médico) – abrir roteiro de ( ) SIM ( ) NÃO

acordo com a especialidade

(PNE)
Sala de quimioterapia (abrir roteiro abaixo) ( ) SIM ( ) NÃO
Farmácia de manipulação de quimioterápicos (abrir roteiro abaixo) ( ) SIM ( ) NÃO
SALA DE ADMINISTRAÇÃO DE TERAPIA ANTINEOPLÁSICA (OBRIGATÓRIOS)
Sala de administração de terapia antineoplásica

( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Sala exclusiva para administração de terapia antineoplásica ( ) SIM ( ) NÃO
570
Sala com poltronas instaladas em área com 5m2 ( ) SIM ( ) NÃO
Sala com leito hospitalar instalado em área com 7m2 ( ) SIM ( ) NÃO
Os pacientes que recebem a terapia de longa duração são

( ) SIM ( ) NÃO
acomodados em leitos
O atendimento pediátrico é compartilhado com o atendimento

adulto ( ) SIM ( ) NÃO
Bancada com cuba funda e água corrente ( ) SIM ( ) NÃO
Lavatório para lavagem das mãos ( ) SIM ( ) NÃO
Posto de enfermagem para cada 12 leitos ou poltronas ( ) SIM ( ) NÃO
Refrigerador exclusivo para guarda de medicamentos com controle

de temperatura ( ) SIM ( ) NÃO
Kit de derramamento
Obs: O kit de derramamento deve conter, no mínimo, luvas de

( ) SIM ( ) NÃO
procedimentos, avental de baixa permeabilidade, compressas
absorventes, proteção respiratória, proteção ocular, sabão, descrição
do procedimento e o formulário para o registro do acidente,
recipiente identificado para recolhimento dos resíduos de acordo com
RDC/ANVISA nº 33, de 25/02/2003, suas atualizações ou outro
instrumento legal que venha substitui-la.
Administração da terapia antineoplásica realizada por enfermeira

( ) SIM ( ) NÃO
571
Médico presente durante todo o funcionamento da administração
de terapia antineoplásica ( ) SIM ( ) NÃO
Utilizam EPI como luvas, aventais, óculos para administrar a

( ) SIM ( ) NÃO
terapia antineoplásica
Equipamentos de suporte a vida ancorados em carrinho, disponível

( ) SIM ( ) NÃO
gavetas com medicamentos e materiais médicos hospitalares
Sanitários exclusivos para portadores de necessidades especiais –

PNE, para os pacientes que estão recebendo terapia antineoplásica
(Obs: Quando do manuseio de excretas dos pacientes que receberam ( ) SIM ( ) NÃO
TA nas últimas 48 horas os funcionários devem vestir aventais e luvas
de procedimento).
A manipulação dos quimioterápicos é realizada no local
SE SIM, abrir detalhamento (SALA DE MANIPULAÇÃO DE ( ) SIM ( ) NÃO

QUIMIOTERÁPICO)
A manipulação dos quimioterápicos é terceirizada

( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
No momento da fiscalização, os medicamentos estavam dentro

da validade
( ) SIM ( ) NÃO
(Obs: Verificar o tempo de validade do medicamento descrito
no rótulo afixado nas soluções)
SALA DE MANIPULAÇAO DE QUIMIOTERÁPICO
Área destinada a paramentação1: provida de lavatório para

higienização das mãos (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
1
4.1. Luvas (tipo cirúrgica) de látex, punho longo, sem talco e estéreis; 4.2. Avental longo ou macacão de uso restrito a
área de preparação, com baixa liberação de partículas, baixa permeabilidade, frente fechada, com mangas longas e
punho elástico; 4.2.1. A paramentação, quando reutilizável, deve ser guardada separadamente, em ambiente fechado, até
que seja lavada. O processo de lavagem deve ser exclusivo a este vestuário.
572
Equipamento de proteção coletiva (EPC) como lava olhos ( ) SIM ( ) NÃO
Sala exclusiva para preparação de medicamentos para terapia

antineoplásica, com área mínima de 5 (cinco) m2 por cabine de
segurança biológica (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Cabine de Segurança Biológica (CSB) Classe II B2 (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Área de armazenamento exclusiva para estocagem de medicamentos
específicos da terapia antineoplásica (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Etiqueta afixada na Cabine de Biossegurança, com datas referentes à
última e à próxima manutenção preventiva (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Sala de manipulação de quimioterápico com sistema de ar
condicionado com filtro G3 e 18 trocas de ar (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
ABNT 7256/05
Manipulação dos quimioterápicos realizada por profissional
farmacêutico (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
ORGANIZAÇÃO (OBRIGATÓRIOS)
A terapia antineoplásica apresenta rótulo com as seguintes
informações:
Nome do paciente
Número do leito
( ) SIM ( ) NÃO
Número do registro hospitalar
Composição qualitativa e quantitativa de todos os componentes
Volume total
Data e hora da manipulação
573
Cuidados na administração
Prazo de validade
Condições de temperatura para conservação e transporte,
Identificação do responsável pela manipulação, com o registro do
conselho profissional
A terapia antineoplásica rotulada é acondicionada em embalagem
impermeável e transparente para manter a integridade do rótulo e
( ) SIM ( ) NÃO
permitir a sua perfeita identificação durante a conservação e
transporte
Realiza compulsoriamente a notificação ao responsável pela
preparação em casos de contaminação acidental no transporte da ( ) SIM ( ) NÃO
terapia antineoplásica
Realiza descontaminação e limpeza, adotadas de acordo com
( ) SIM ( ) NÃO
protocolos estabelecidos. – kit derramamento
Realiza registro de reação adversa ao quimioterápico ( ) SIM ( ) NÃO
PRODUÇÃO/TRIMESTRAL MÊS MÊS MÊS
Número de pacientes em tratamento
Número de casos novos/mês
Número de altas/mês
Número de óbitos/mês
Número de pacientes que interromperam o tratamento
Número de pacientes que estavam em tratamento no primeiro

dia do ano
Número de pacientes que estavam em tratamento no último

dia do ano
574
PRONTUÁRIO
Guarda: ( ) Consultório ( ) Área comum ( ) SAME
Arquivo médico ( ) Individual ( ) Compartilhado
Prontuário disponível para a fiscalização ( ) SIM ( ) NÃO
Se a resposta for NÃO, incluir nas irregularidades que: “Não foi
possível o acesso aos prontuários”
SE A RESPOSTA FOR SIM, OS DEMAIS ITENS DESTE BLOCO DEVERÃO
SER RESPONDIDOS
Data de atendimento do ato médico (OBRIGATÓRIO) ( ) SIM ( ) NÃO
Horário de atendimento do ato médico (OBRIGATÓRIO) ( ) SIM ( ) NÃO
Identificação do paciente (OBRIGATÓRIO) ( ) SIM ( ) NÃO
Queixa principal (OBRIGATÓRIO) ( ) SIM ( ) NÃO
História da doença atual (OBRIGATÓRIO) ( ) SIM ( ) NÃO
História familiar (OBRIGATÓRIO) ( ) SIM ( ) NÃO
575
História pessoal (OBRIGATÓRIO) ( ) SIM ( ) NÃO
(OBRIGATÓRIO)
( ) pele e anexos
( ) visual
( ) auditivo
( ) tátil
( ) neuroendócrino
( ) psíquico
Exame físico (OBRIGATÓRIO) ( ) SIM ( ) NÃO
Exame do estado mental ( ) SIM ( ) NÃO
OBRIGATÓRIO PARA: PSIQUIATRIA - NEUROLOGIA –

NEUROCIRURGIA E GERIATRIA (Resolução CFM nº 2057/13, anexo II,
Da anamnese das prescrições e evoluções médica
Hipóteses diagnósticas (OBRIGATÓRIO) ( ) SIM ( ) NÃO
Exames complementares (OBRIGATÓRIO) ( ) SIM ( ) NÃO
Diagnóstico (RECOMENDATÓRIO) ( ) SIM ( ) NÃO
576
Conduta (OBRIGATÓRIO) ( ) SIM ( ) NÃO
Prognóstico (RECOMENDATÓRIO) ( ) SIM ( ) NÃO
Sequelas (RECOMENDATÓRIO) ( ) SIM ( ) NÃO
atendimentos
PUBLICIDADE
pessoa jurídica):
( ) Sim ( ) Não
Anuncia em:
( ) Meio digital
577
SE SIM:
Participa de anúncios de empresas ou produtos ligados à Medicina, dispositivo ( ) SIM ( ) NÃO

este que alcança, inclusive, as entidades sindicais ou associativas médicas
natureza
578
irregularidade)

médica presencial



579
580
SERVIÇOS DE ONCOLOGIA CLÍNICA
AMBIENTES E ESTRUTURA FÍSICA (itens obrigatórios)
Resolução CFM nº 2056/13 e atualizações
Sala de espera com bancos ou cadeiras ( ) SIM ( ) NÃO
Área para registro de pacientes / marcação (recepção) ( ) SIM ( ) NÃO
Sala de atendimento médico (consultório médico) – abrir roteiro de acordo com ( ) SIM ( ) NÃO
a especialidade
581
Sala de administração de terapia antineoplásica (abrir roteiro abaixo) ( ) SIM ( ) NÃO
Sala de manipulação de quimioterápicos (abrir roteiro abaixo) ( ) SIM ( ) NÃO
CARACTERÍSTICAS GERAIS (OBRIGATÓRIOS)

Consultório exclusivo para administração de terapia antineoplásica com 7,5m2 ( ) SIM ( ) NÃO
Consultório compartilhado (informativo) ( ) SIM ( ) NÃO
Sala de registro do paciente ( ) SIM ( ) NÃO
Sala de espera dos acompanhantes ( ) SIM ( ) NÃO
SALA DE ADMINISTRAÇÃO DE TERAPIA ANTINEOPLÁSICA (OBRIGATÓRIOS)

Sala de administração de terapia antineoplásica ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:
Sala exclusiva para administração de terapia antineoplásica ( ) SIM ( ) NÃO
Sala com poltronas instaladas em área com 5m2 ( ) SIM ( ) NÃO
Sala com leito hospitalar instalado em área com 7m2 ( ) SIM ( ) NÃO
Os pacientes que recebem a terapia de longa duração são acomodados em ( ) SIM ( ) NÃO
leitos
O atendimento pediátrico é compartilhado com o atendimento adulto ( ) SIM ( ) NÃO
582
Bancada com cuba funda e água corrente ( ) SIM ( ) NÃO
Lavatório para lavagem das mãos ( ) SIM ( ) NÃO
Posto de enfermagem para cada 12 leitos ou poltronas ( ) SIM ( ) NÃO
Refrigerador exclusivo para guarda de medicamentos com controle de

temperatura ( ) SIM ( ) NÃO

Kit de derramamento
Obs: O kit de derramamento deve conter, no mínimo, luvas de procedimentos,
avental de baixa permeabilidade, compressas absorventes, proteção ( ) SIM ( ) NÃO
respiratória, proteção ocular, sabão, descrição do procedimento e o formulário
para o registro do acidente, recipiente identificado para recolhimento dos
resíduos de acordo com RDC/ANVISA nº 33, de 25/02/2003, suas atualizações ou
outro instrumento legal que venha substitui-la.
Administração da terapia antineoplásica realizada por enfermeira ( ) SIM ( ) NÃO
Médico presente durante todo o funcionamento da administração de terapia
antineoplásica ( ) SIM ( ) NÃO

Utilizam EPI como luvas, aventais, óculos para administrar a terapia ( ) SIM ( ) NÃO
antineoplásica
Equipamentos de suporte a vida ancorados em carrinho, disponível gavetas ( ) SIM ( ) NÃO
com medicamentos e materiais médicos hospitalares
Sanitários exclusivos para portadores de necessidades especiais – PNE, para
os pacientes que estão recebendo terapia antineoplásica ( ) SIM ( ) NÃO
(Obs: Quando do manuseio de excretas dos pacientes que receberam TA nas
últimas 48 horas os funcionários devem vestir aventais e luvas de procedimento).
583
A manipulação dos quimioterápicos é realizada no local ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM, abrir detalhamento (SALA DE MANIPULAÇÃO DE QUIMIOTERÁPICO)
A manipulação dos quimioterápicos é terceirizada ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
No momento da fiscalização, os medicamentos estavam dentro da
validade
( ) SIM ( ) NÃO
(Obs: Verificar o tempo de validade do medicamento descrito no rótulo
afixado nas soluções)
SALA DE MANIPULAÇAO DE QUIMIOTERÁPICO
Área destinada a paramentação2: provida de lavatório para higienização das

mãos (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Equipamento de proteção coletiva (EPC) como lava olhos ( ) SIM ( ) NÃO
Sala exclusiva para preparação de medicamentos para terapia antineoplásica,

com área mínima de 5 (cinco) m2 por cabine de segurança biológica
(obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Cabine de Segurança Biológica (CSB) Classe II B2 (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Área de armazenamento exclusiva para estocagem de medicamentos específicos
da terapia antineoplásica (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
2
4.1. Luvas (tipo cirúrgica) de látex, punho longo, sem talco e estéreis; 4.2. Avental longo ou macacão de uso restrito a
área de preparação, com baixa liberação de partículas, baixa permeabilidade, frente fechada, com mangas longas e
punho elástico; 4.2.1. A paramentação, quando reutilizável, deve ser guardada separadamente, em ambiente fechado, até
que seja lavada. O processo de lavagem deve ser exclusivo a este vestuário.
584
Etiqueta afixada na Cabine de Biossegurança, com datas referentes à última e à
próxima manutenção preventiva (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Sala de manipulação de quimioterápico com sistema de ar condicionado com
filtro G3 e 18 trocas de ar (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
ABNT 7256/05
Manipulação dos quimioterápicos realizada por profissional farmacêutico
(obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
ORGANIZAÇÃO (OBRIGATÓRIOS)
A terapia antineoplásica apresenta rótulo com as seguintes informações:
Nome do paciente
Número do leito
Número do registro hospitalar
Composição qualitativa e quantitativa de todos os componentes
Volume total ( ) SIM ( ) NÃO
Data e hora da manipulação
Cuidados na administração
Prazo de validade
Condições de temperatura para conservação e transporte,
Identificação do responsável pela manipulação, com o registro do conselho
profissional
A terapia antineoplásica rotulada é acondicionada em embalagem impermeável
e transparente para manter a integridade do rótulo e permitir a sua perfeita ( ) SIM ( ) NÃO
identificação durante a conservação e transporte

Realiza compulsoriamente a notificação ao responsável pela preparação em ( ) SIM ( ) NÃO
casos de contaminação acidental no transporte da terapia antineoplásica
Realiza descontaminação e limpeza, adotadas de acordo com protocolos ( ) SIM ( ) NÃO
estabelecidos. – kit derramamento
585
Realiza registro de reação adversa ao quimioterápico ( ) SIM ( ) NÃO
PRODUÇÃO/TRIMESTRAL MÊS MÊS MÊS
Número de pacientes em tratamento
Número de casos novos/mês
Número de altas/mês
Número de óbitos/mês
Número de pacientes que interromperam o tratamento
Número de pacientes que estavam em tratamento no primeiro dia do

ano
Número de pacientes que estavam em tratamento no último dia do

ano
586

( ) pele e anexos
( ) visual
( ) auditivo
( ) tátil
( ) neuroendócrino
( ) psíquico
587

(obrigatório)

médica
588
Portaria nº 116/09, art. 18 (Os dados informados em todos os campos da D.O.

são de responsabilidade do médico que atestou a morte, cabendo ao atestante
preencher pessoalmente e revisar o documento antes de assiná-lo.)
Observações:
PUBLICIDADE
589
pessoa jurídica):
( ) Sim ( ) Não
Anuncia em:
( ) Meio digital
SE SIM:
590
Participa de anúncios de empresas ou produtos ligados à Medicina, dispositivo este ( ) SIM ( ) NÃO
que alcança, inclusive, as entidades sindicais ou associativas médicas
Permite que seu nome seja incluído em propaganda enganosa de qualquer natureza ( ) SIM ( ) NÃO
Permite que seu nome circule em qualquer mídia, inclusive na internet, em matérias ( ) SIM ( ) NÃO
desprovidas de rigor científico
Expõe a figura de seu paciente como forma de divulgar técnica, método ou resultado ( ) SIM ( ) NÃO
de tratamento
irregularidade)
Oferece consultoria a pacientes e familiares como substituição da consulta médica ( ) SIM ( ) NÃO
presencial
591
Anuncia pós-graduação realizada para a capacitação pedagógica em especialidades ( ) SIM ( ) NÃO
médicas e suas áreas de atuação
(somente é permitido o anúncio quando estiver relacionado à especialidade e área de

atuação registrada no Conselho de Medicina)
(somente é permitido o anúncio quando estiver relacionado à especialidade e área de

atuação registrada no Conselho de Medicina)
592
SERVIÇOS DE RADIOLOGIA E DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

( ) Filial
CEP: Endereço:
E-mail: Site:


sanitária.)
593

terceiros.)

Observação:
que comprove a
médico
( ) SIM (...) NÃO
estágio)
Estágio Curricular
( ) SIM ( ) NÃO
( ) SIM ( ) NÃO
Convênio
( ) SIM ( ) NÃO
Preceptor
594
( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM, o preceptor
estava presente no
momento da vistoria
( ) SIM ( ) NÃO
de acadêmico sem
irregularidade)
( ) SIM ( ) NÃO
CARACTERÍSTICA
Serviço integrado (faz parte de uma unidade hospitalar) ( ) SIM ( ) NÃO
Serviço isolado ( ) SIM ( ) NÃO
Serviço de telerradiologia ( ) SIM ( ) NÃO
EXAMES REALIZADOS
Raios-X convencional ( ) SIM ( ) NÃO
Raios-X contrastado ( ) SIM ( ) NÃO
Densitometria Óssea ( ) SIM ( ) NÃO
Tomografia Computadorizada ( ) SIM ( ) NÃO
Ressonância Magnética ( ) SIM ( ) NÃO
AMBIENTE E ESTRUTURA FÍSICA (recomendatórios)

595
Sala de espera ( ) SIM ( ) NÃO
Área de atendimento e registro de pacientes ( ) SIM ( ) NÃO
Sanitário para pacientes ( ) SIM ( ) NÃO
Sanitário para funcionários ( ) SIM ( ) NÃO
Pia, toalha de papel e sabonete líquido em cada sanitário ( ) SIM ( ) NÃO
Sala de depósito de material de limpeza (DML) ( ) SIM ( ) NÃO
SALA DE EXAMES (recomendatório)

Dispõe de mais de um aparelho instalado por sala ( ) SIM ( ) NÃO

A sala de exames contém apenas o aparelho e demais acessórios ( ) SIM ( ) NÃO

indispensáveis para os procedimentos radiológicos a que se destina
Cabine de comando ou biombo fixo que permita ao operador, na posição ( ) SIM ( ) NÃO
de disparo, comunicação e observação do paciente
(Obrigatório para tomografia computadorizada, ressonância magnética,

raios-x, mamografia e densitometria óssea)
Indica, por meio de sinalização e sinal luminoso, da presença de radiação ( ) SIM ( ) NÃO
na porta de acesso a sala de exame (ex: adesivo, placa ou equivalente)
Recursos para higienização das mãos ( ) SIM ( ) NÃO
Gerador de energia elétrica e reserva de combustível compatíveis com as ( ) SIM ( ) NÃO

necessidades do serviço
SE NÃO:
Estabilizador de voltagem e/ou “no-break” ( ) SIM ( ) NÃO
Realiza, anualmente, levantamento radiométrico da sala de exame ( ) SIM ( ) NÃO
Dosímetro para o ambiente ( ) SIM ( ) NÃO

Resolução CNEN nº 27/04
596
Os funcionários do serviço utilizavam dosímetro no momento da vistoria ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:
No momento da vistoria, os dosímetros estavam dentro do prazo de ( ) SIM ( ) NÃO

validade
Quadro, em lugar visível, com a seguinte orientação de proteção ( ) SIM ( ) NÃO

radiológica: "Não é permitida a permanência de acompanhantes na sala
durante o exame radiológico, salvo quando estritamente necessário e
autorizado"

radiológica: "Acompanhante, quando houver necessidade de contenção
de paciente, exija e use corretamente Portas plumbífera para sua
proteção"

radiológica: “Mulheres grávidas ou com suspeita de gravidez: favor
informarem ao médico ou ao técnico antes do exame"
Quadro no seu interior, em lugar e tamanho visível, com a seguinte ( ) SIM ( ) NÃO
orientação radiológica: "Nesta sala somente pode permanecer um
paciente de cada vez"
Portas de acesso que possam ser mantidas fechadas durante as ( ) SIM ( ) NÃO
exposições
A sinalização luminosa de advertência nas portas de acesso é acionada ( ) SIM ( ) NÃO

durante os procedimentos radiológicos
Sinalização visível na face exterior das portas de acesso, contendo o ( ) SIM ( ) NÃO
símbolo internacional da radiação ionizante acompanhado das
inscrições: “raios-x, entrada restrita” ou “raios-x, entrada proibida a
pessoas não autorizadas”
Portas de proteção individual para paciente, equipe e acompanhante ( ) SIM ( ) NÃO

que forneça atenuação da radiação equivalente em bom estado de
conservação.
Suporte apropriado para sustentar a Portas de modo a preservar a sua ( ) SIM ( ) NÃO
integridade
No momento da vistoria, foi observada a presença de acompanhantes na ( ) SIM ( ) NÃO

sala de exame, exceto quando indispensável para auxílio ao paciente e
pelo menor tempo possível (obrigatório)
597
Indaga pacientes do sexo feminino em idade reprodutiva, quanto a ( ) SIM ( ) NÃO
possibilidade de gravidez e, se a mesma não puder ser descartada no
momento do exame, recomenda adiá-lo até esclarecimento
Cabine de comando ou biombo fixo que permita ao operador, na posição ( ) SIM ( ) NÃO
de disparo, comunicação e observação do paciente
Maca para transporte urgente de paciente ( ) SIM ( ) NÃO
Acesso fácil para saída com paciente em maca ( ) SIM ( ) NÃO
Fácil acesso ao Carrinho de emergência ou kit de reanimação
Protocolo de atendimento a eventuais reações adversas ao contraste ( ) SIM ( ) NÃO

endovenoso, conforme recomendações do Colégio Brasileiro de
Radiologia e Diagnóstico por Imagem
(obrigatório para Tomografia computadorizada, ressonância e raios-x

contrastado)
No momento da vistoria, foi observada a presença de medicamentos ( ) SIM ( ) NÃO

fora da data de validade
Sala técnica (manutenção de equipamentos) ( ) SIM ( ) NÃO
Vestiário ( ) SIM ( ) NÃO
Armário para a guarda de pertences ( ) SIM ( ) NÃO
Itens necessários para o atendimento inicial e suporte básico à vida ( ) SIM ( ) NÃO

(obrigatório para Tomografia computadorizada, ressonância e raios-x contrastado)
598
O carrinho é composto Oxímetro de pulso ( ) SIM ( ) NÃO
por:



endovenosa

599
SALA DE LAUDO
Negatoscópio ou outro meio que possibilite a visualização da imagem ( ) SIM ( ) NÃO

(obrigatório)
Registro diário dos procedimentos realizados ( ) SIM ( ) NÃO
RADIOGRAFIAS
( ) SIMPLES
( ) CONTRASTADAS
Equipe médica com formação em Radiologia e Diagnóstico por Imagem ( ) SIM ( ) NÃO
(recomendatório)
Procedimentos invasivos orientados e acompanhados por um médico ( ) SIM ( ) NÃO

(obrigatório)
Lei nº 12842/13
Termo de consentimento para ser preenchido e assinado pelo paciente, ( ) SIM ( ) NÃO
nos casos onde o contraste será utilizado (obrigatório para contrastadas)
MAMOGRAFIA
Membros da equipe médica com formação em Radiologia e Diagnóstico ( ) SIM ( ) NÃO
por Imagem ou Mamografia (recomendatório)
Negatoscópio específico para mamografia ( ) SIM ( ) NÃO
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
(recomendatório)
600
Realiza procedimentos em pacientes que necessitam de suporte ( ) SIM ( ) NÃO
ventilatório (ventilador e monitorização)
(obrigatório)
Lei nº 12842/13
Sala de comando instalada com vidro plumbífero, com boa visibilidade ( ) SIM ( ) NÃO
para o equipamento e equipada com monitor para o acompanhamento
do exame
nos casos onde o contraste será utilizado (obrigatório)
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
(recomendatório)
Realiza procedimentos em pacientes que necessitam de suporte ( ) SIM ( ) NÃO

ventilatório (ventilador e monitorização)

(obrigatório)
Lei nº 12842/13
Portas de acesso com blindagem eletromagnética que devem ser ( ) SIM ( ) NÃO
mantidas fechadas durante os exames
Os funcionários que trabalham no setor de ressonância magnética, ( ) SIM ( ) NÃO

incluindo médicos, biomédicos, tecnólogos, técnicos, enfermagem,
auxiliares administrativos, limpeza, etc, recebem ou receberam
treinamento sobre segurança relacionado ao elevado campo magnético
Todo exame de ressonância magnética é realizado com protetor ( ) SIM ( ) NÃO

auricular (recomendatório)
Orientação escrita de segurança relacionada ao campo magnético, ( ) SIM ( ) NÃO

contendo contraindicações absolutas e relativas
nos casos onde o contraste será utilizado (obrigatório)
601
ULTRASSONOGRAFIA
Equipe médica com formação em Radiologia e Diagnóstico por Imagem, ( ) SIM ( ) NÃO
ou Diagnóstico por Imagem: atuação exclusiva em Ultrassonografia Geral
ou certificado de área de atuação em Ultrassonografia em Ginecologia e
Obstetrícia ou certificado de área de atuação em Ecografia com Doppler
(recomendatório)
Sanitário anexo à sala de exame ( ) SIM ( ) NÃO
DENSITOMETRIA
Membros da equipe médica com formação em Radiologia e Diagnóstico ( ) SIM ( ) NÃO

por Imagem (recomendatório)
602
SERVIÇO DE TELERRADIOLOGIA

( ) Filial
CEP: Endereço:
E-mail: Site:


sanitária.)
603

terceiros.)

Observação:
ALVO DA FISCALIZAÇÃO
Empresa que REALIZA exames que sejam ENVIADOS para emissão de ( ) SIM ( ) NÃO
laudo
Empresa que EMITE laudos de imagens RECEBIDAS ( ) SIM ( ) NÃO
EXAMES TRANSMITIDOS
Raios-X convencional Quantidade mensal
Raios-X contrastado
Mamografia
Densitometria Óssea
Tomografia Computadorizada
Ressonância Magnética
604
Gamacâmara / SPECT-CT
PET / PET-CT
MÉDICO RESPONSÁVEL PELA REALIZAÇÃO DO(S) EXAME(S):
Nome CRM-UF Especialidade registrada
MÉDICO RESPONSÁVEL PELO ENVIO DE IMAGENS DO(S) EXAME(S):
EMPRESA QUE RECEBE AS IMAGENS TRANSMITIDAS E RESPONSABILIDADE TÉCNICA
Nome da empresa Cidade / UF
Responsável técnico médico da empresa CRM-UF / RQE
A transmissão dos exames por telerradiologia é acompanhada dos dados ( ) SIM ( ) NÃO
clínicos necessários do paciente, colhidos pelo médico solicitante, para a
elaboração do relatório (obrigatório)
O paciente autoriza a transmissão das suas imagens e dados por meio de ( ) SIM ( ) NÃO
consentimento informado, livre e esclarecido (obrigatório)
Programa de informática e transmissão de dados ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM: Qual?
605
Obedece às normas técnicas e éticas do CFM pertinentes à guarda, ( ) SIM ( ) NÃO
manuseio, transmissão de dados, confidencialidade, privacidade e
garantia do sigilo profissional (obrigatório)
****************
EMITE laudos de imagens RECEBIDAS ( ) SIM ( ) NÃO
EXAMES RECEBIDOS
Raios-X convencional Quantidade mensal
Raios-X contrastado
Mamografia
Densitometria Óssea
Tomografia Computadorizada
Ressonância Magnética
Gamacâmara / SPECT-CT
PET / PET-CT
MÉDICO RESPONSÁVEL PELA EMISSÃO DE LAUDO(S) DO(S) EXAME(S) RECEBIDO(S):
EMPRESA QUE EMITE O LAUDO E RESPONSABILIDADE TÉCNICA
Nome da empresa Cidade / UF
606
Responsável técnico médico da empresa CRM-UF / RQE
Recebe a autorização do paciente para a transmissão das suas imagens e ( ) SIM ( ) NÃO
dados por meio de consentimento informado, livre e esclarecido
(obrigatório)
Na emissão do laudo consta o nome e CRM dos médicos envolvidos no ( ) SIM ( ) NÃO
atendimento do paciente e transmissão do exame, assim como daquele
que emite o laudo (obrigatório)
607
SERVIÇO DE RADIOTERAPIA

Fato gerador:
Origem:
Cargo ou função:

( ) Filial
CEP: Endereço:
E-mail: Site:


Responsável Técnico pelo serviço de Radioterapia Nº do CRM/UF: RQE (obrigatório TE
Radioterapia
608
sanitária.)
Licença de funcionamento emitida pela Comissão Referente ao exercício de:
Nacional de Energia Nuclear – CNEN (obrigatório)

terceiros.)

Observação:
CARACTERÍSTICA
609
Serviço integrado (faz parte de uma unidade hospitalar) ( ) SIM ( ) NÃO
Serviço isolado ( ) SIM ( ) NÃO
que comprove a
( ) Outros médico
( ) SIM (...) NÃO
(especificar)
estágio)
Estágio Curricular
( ) SIM ( ) NÃO
( ) SIM ( ) NÃO
Convênio
( ) SIM ( ) NÃO
Preceptor
( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM, o preceptor
estava presente no
momento da vistoria
( ) SIM ( ) NÃO
de acadêmico sem
irregularidade)
( ) SIM ( ) NÃO
610
Fronteiras
REFERÊNCIA E CONTRA REFERÊNCIA

De quem recebe casos
Dificuldades relatadas
CARACTERÍSTICAS GERAIS (OBRIGATÓRIOS)

NN 3.01- CNEN
Local para registro de pacientes ( ) SIM ( ) NÃO
Sala de espera ( ) SIM ( ) NÃO
Vestiário para pacientes (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Sala de preparo e recuperação de pacientes ( ) SIM ( ) NÃO
Posto de enfermagem ( ) SIM ( ) NÃO
Oficina para confecção de moldes e máscaras (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Sala do simulador ( ) SIM ( ) NÃO
Sala de planejamento e física médica ( ) SIM ( ) NÃO
Depósito de material radioativo ( ) SIM ( ) NÃO
Sala de comando ( ) SIM ( ) NÃO
Sistema de revelação informatizado ( ) SIM ( ) NÃO
SE NÃO:
Laboratório para revelação
Guarda dos imobilizadores ( ) SIM ( ) NÃO
Identificação dos imobilizadores com nome e número de prontuário ( ) SIM ( ) NÃO
611
Quantidade de consultórios
SALA DE PREPARO E RECUPERAÇÃO

NN 3.01- CNEN
Leitos de observação ( ) SIM ( ) NÃO

(Comum a todos)



612

endovenosa

EQUIPAMENTOS
NN 3.01- CNEN
A simulação de tratamento é realizada por tomógrafo ( ) SIM ( ) NÃO
SE NÃO:
A simulação de tratamento é realizada por aparelho de raios X
A unidade de radioterapia dispõe:
( ) Acelerador linear
( ) Unidade de cobalto
Múltipla escolha
Dosímetro clínico ( ) SIM ( ) NÃO
Monitor de área ( ) SIM ( ) NÃO
613
Monitoração individual ( ) SIM ( ) NÃO
Equipamento para confecção de máscaras, moldes e blocos de ( ) SIM ( ) NÃO

colimação personalizados.
BRAQUITERAPIA (OBRIGATÓRIOS)
NN 3.01- CNEN
Realiza Braquiterapia ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
( ) Baixa dose
( ) Média dose
( ) Alta dose
(múltipla escolha)
Sala exclusiva para Braquiterapia ( ) SIM ( ) NÃO
Monitoramento realizado por câmara ( ) SIM ( ) NÃO
Disponível contador Geiger ( ) SIM ( ) NÃO
O contador se encontra calibrado e com validade de dois anos ( ) SIM ( ) NÃO
Monitor de área ( ) SIM ( ) NÃO
Fontes radioativas seladas para tratamento intracavitário e ( ) SIM ( ) NÃO

intersticial convencional com Césio 137 e Irídium 192
Fontes radioativas seladas nos aplicadores e nos equipamentos ( ) SIM ( ) NÃO

auxiliares de moldagens superficiais e intracavitárias
NORMAS E ROTINAS (obrigatório)

NN 3.01- CNEN
614
Protocolos para procedimentos clínicos ( ) SIM ( ) NÃO
Protocolos para procedimentos da física médica ( ) SIM ( ) NÃO
Rotinas de enfermagem ( ) SIM ( ) NÃO
Protocolos terapêuticos ( ) SIM ( ) NÃO
Padrões de manipulação de fontes radioativas ( ) SIM ( ) NÃO
Padrões de preparo de moldes e máscaras ( ) SIM ( ) NÃO
Controle de atendimento de intercorrências e de internação ( ) SIM ( ) NÃO
Procedimento de biossegurança ( ) SIM ( ) NÃO
Manutenção de materiais e equipamentos ( ) SIM ( ) NÃO
PRONTUÁRIO

RESPONDIDOS

615
( ) pele e anexos
( ) visual
( ) auditivo
( ) tátil
( ) neuroendócrino
( ) psíquico
616
(obrigatório)
evoluções médica
lo.)
617
Observações:
PRONTUÁRIO - QUESTÕES ESPECÍFICAS PARA O SERVIÇO DE RADIOTERAPIA (obrigatório)

RDC Anvisa nº 20/06, item 9
Diagnóstico histopatológico e estadiamento tumoral ( ) SIM ( ) NÃO
Investiga a existência de gravidez ( ) SIM ( ) NÃO
Registro de tratamento combinado (quimioterapia ou cirurgia) ( ) SIM ( ) NÃO
(recomendatório)
Consentimento e Informações do Paciente ou do seu responsável legal ( ) SIM ( ) NÃO
Exame de revisão médica realizado semanalmente ( ) SIM ( ) NÃO
(com a finalidade de acompanhar a evolução do tratamento e de prevenir ou
tratar possíveis toxicidades)
Revisão médica realizada por um médico do serviço e supervisionada pelo ( ) SIM ( ) NÃO
radioterapeuta responsável pelo paciente
Ao final do tratamento é realizada uma avaliação pelo radioterapeuta para ( ) SIM ( ) NÃO
verificar a aplicação total da dose prescrita
Registra efeitos colaterais identificados na avaliação e suas abordagens ( ) SIM ( ) NÃO
O cálculo de dosimetria clínica é verificado até a terceira aplicação ou até a ( ) SIM ( ) NÃO
dose acumulada de 10% da dose total, o que ocorrer primeiro
A ficha de tratamento contém os parâmetros de cálculo para todos os ( ) SIM ( ) NÃO
campos e as informações relacionadas ao tratamento
O tratamento é registrado diariamente ( ) SIM ( ) NÃO
Os pacientes são reavaliados periodicamente após o tratamento ( ) SIM ( ) NÃO
618
BANCO DE LEITE HUMANO (BLH)
DEFINIÇÕES:
Banco de Leite Humano (BLH): serviço especializado, responsável por ações de promoção, proteção e apoio ao
aleitamento materno e execução de atividades de coleta da produção lática da nutriz, do seu processamento, controle
de qualidade e distribuição.
O BLH responde tecnicamente pelo processamento e controle de qualidade do LHO procedente do Posto de Coleta de
Leite Humano(PCLH) a ele vinculado;
O BLH deve dispor de um sistema de informação que assegure os registros relacionados às doadoras, receptores e
produtos, disponíveis às autoridades competentes, guardando sigilo e privacidade dos mesmos.
O BLH deve estabelecer ações que permitam a rastreabilidade do LHO.
Leite Humano Ordenhado (LHO): leite humano obtido por meio do procedimento de ordenha.
BANCO DE LEITE HUMANO (BLH) – Todos os itens são OBRIGATÓRIOS

RDC Anvisa nº 171/06 *
Licença (alvará) de funcionamento atualizado expedida pela Vigilância ( ) SIM ( ) NÃO

Sanitária
Está vinculado a um hospital com assistência Materna e/ou Infantil ( ) SIM ( ) NÃO
Profissionais de nível superior legalmente habilitados nas práticas ( ) SIM ( ) NÃO

médicas e tecnologia de alimentos.
Profissional legalmente habilitado como responsável técnico do BLH, ( ) SIM ( ) NÃO

perante a Vigilância Sanitária.
Sistema de controle de qualidade. ( ) SIM ( ) NÃO

619
OBSERVAÇÃO: Os itens abaixo só serão abertos, caso haja uma fiscalização específica no Banco de Leite.
Todos os itens serão obrigatórios, com base nas duas legislações sinalizadas ao final.
Nesse caso, teremos dois roteiros: um simplificado, que só perguntará se tem ou não o banco e as cinco
perguntas acima e outro completo para o caso de fiscalização específica (para ser utilizado no caso de
denúncias, por exemplo)
O BANCO DE LEITE HUMANO DEVE DISPOR:

Área de recepção da coleta externa com área mínima de 4 m². ( ) SIM ( ) NÃO
Sala para recepção, registro e triagem das doadoras com área mínima de ( ) SIM ( ) NÃO
7,5 m².
Área para arquivo de doadoras. ( ) SIM ( ) NÃO
Sala para ordenha com 1,5 m² por cadeira de coleta. ( ) SIM ( ) NÃO
Área de estocagem de LHO, com 4 m² caso produção de LHO > 60 /L ( ) SIM ( ) NÃO
mês.
Estocagem na sala de processamento, caso produção de LHO < 60 L/mês. ( ) SIM ( ) NÃO
Sala para processamento, com área mínima de 15 m² ( ) SIM ( ) NÃO
Área de degelo na sala de processamento ( ) SIM ( ) NÃO
Área de reenvase na sala de processamento ( ) SIM ( ) NÃO
Área de distribuição na sala de processamento ( ) SIM ( ) NÃO
Área para seleção na sala de processamento. ( ) SIM ( ) NÃO
Área para classificação na sala de processamento ( ) SIM ( ) NÃO
Área para liofilização na sala de processamento. ( ) SIM ( ) NÃO
Área para pasteurização na sala de processamento. ( ) SIM ( ) NÃO
Área para estocagem na sala de processamento com 2m² por geladeira ( ) SIM ( ) NÃO
620
Sala de porcionamento, com área mínima de 4 m². ( ) SIM ( ) NÃO
Sala para lactentes e acompanhantes, com área mínima de 4, 4 m². ( ) SIM ( ) NÃO
SERVIÇO DO BANCO DE LEITE HUMANO DE APOIO (PODEM SER COMPARTILHADOS)

Sala de material e esterilização ( ) SIM ( ) NÃO
Vestiário de barreira (3 m²) com lavatórios. ( ) SIM ( ) NÃO
Banheiros (masculino e feminino) com área mínima de 3,2 m² e ( ) SIM ( ) NÃO

dimensão mínima de 1,6 m.
Banheiros para portadores de necessidades especiais (PNE) ( de acordo ( ) SIM ( ) NÃO

com o Decreto Federal nº 5296/2004 e a NBR/ABNT 9050) .
Depósito de material de limpeza (DML) com área mínima de 2 m2 , ( ) SIM ( ) NÃO

equipado com tanque.
Consultório ( ) SIM ( ) NÃO
Sala de demonstração e educação em saúde ( ) SIM ( ) NÃO
Laboratório de controle de qualidade microbiológico com área mínima ( ) SIM ( ) NÃO

de 6 m².
SALA PARA RECEPÇÃO, REGISTRO E TRIAGEM DE DOADORAS

Mobiliário e equipamentos de escritório. ( ) SIM ( ) NÃO
621
Arquivo (papel ou meio eletrônico) para doadoras e receptores e das ( ) SIM ( ) NÃO
atividades assistenciais
SALA PARA ORDENHA

Bancada ou mesa com revestimento impermeável, de fácil limpeza e ( ) SIM ( ) NÃO

desinfecção.
Poltronas ou cadeiras para a doadora. ( ) SIM ( ) NÃO
Armário para guarda das embalagens de coleta. ( ) SIM ( ) NÃO
Embalagens de coleta. ( ) SIM ( ) NÃO
Materiais para identificação dos frascos (rótulos). ( ) SIM ( ) NÃO
Termômetros para controle da cadeia de frio. ( ) SIM ( ) NÃO
Bomba de sucção manual ou elétrica (para casos especiais). ( ) SIM ( ) NÃO
Freezer ou geladeira (exclusivo para leite humano ordenhado cru), ( ) SIM ( ) NÃO
quando a rotina NÃO prevê o repasse imediato para a sala de
processamento.
ÁREA PARA RECEPÇÃO DE COLETA EXTERNA

Bancada de material resistente e impermeável, com pia em aço inox para ( ) SIM ( ) NÃO
higiene dos frascos
ÁREA PARA ESTOCAGEM DE LEITE CRU COLETADO

622
Freezer para LHOC ( ) SIM ( ) NÃO
VESTIÁRIO DE BARREIRA
Armário para guarda de roupas e objetos pessoais. ( ) SIM ( ) NÃO
Pia para higienização das mãos. ( ) SIM ( ) NÃO
Porta papel-toalha. ( ) SIM ( ) NÃO
Dispensador de sabonete líquido. ( ) SIM ( ) NÃO
Disponibilidade de EPI (máscara, gorro, óculos, luvas e aventais). ( ) SIM ( ) NÃO
Recipiente para descarte do EPI utilizado. ( ) SIM ( ) NÃO
SALA DE PROCESSAMENTO
Bancada de material resistente, impermeável e de fácil limpeza com ou ( ) SIM ( ) NÃO

sem cuba em aço inox.
Porta toalha de papel. ( ) SIM ( ) NÃO
Dispensador de sabonete líquido. ( ) SIM ( ) NÃO
Lixeira com tampa acionada por pedal. ( ) SIM ( ) NÃO
Livro de registro ou computador (dependendo da tecnologia utilizada). ( ) SIM ( ) NÃO
Termômetro para controle da temperatura ambiente. ( ) SIM ( ) NÃO
Termômetros para controle da cadeia de frio. ( ) SIM ( ) NÃO
623
Bico de Bunsen ou de Mecker, alimentado por gás canalizado, ou cabine ( ) SIM ( ) NÃO
de segurança biológica.
Freezer. ( ) SIM ( ) NÃO
Banho-maria para degelo. ( ) SIM ( ) NÃO
Geladeira. ( ) SIM ( ) NÃO
Embalagens esterilizadas para LHO. ( ) SIM ( ) NÃO
Material de identificação (rótulo). ( ) SIM ( ) NÃO
Vidrarias de laboratório para realizar as determinações. ( ) SIM ( ) NÃO
Agitador de tubo tipo vórtex. ( ) SIM ( ) NÃO
Microcentrífuga com timer. ( ) SIM ( ) NÃO
Massa e capilares para crematócrito. ( ) SIM ( ) NÃO
Cremômetro ou ( ) SIMilar (régua milimetrada com precisão). ( ) SIM ( ) NÃO
Recipiente para materiais perfuro-cortantes. ( ) SIM ( ) NÃO
Acidímetro Dornic. ( ) SIM ( ) NÃO
Insumos para realização da medida de acidificação ( ) SIM ( ) NÃO
Solução Dornic fatorada. ( ) SIM ( ) NÃO
Solução de fenolftaleína a 1%. ( ) SIM ( ) NÃO
Banho-maria para pasteurização. ( ) SIM ( ) NÃO
Timer. ( ) SIM ( ) NÃO
Banho-maria para degelo. ( ) SIM ( ) NÃO
Resfriador. ( ) SIM ( ) NÃO
624
Tubos esterilizados para coleta de amostra para o controle de qualidade ( ) SIM ( ) NÃO
microbiológica.
LABORATÓRIO DE CONTROLE DE QUALIDADE MICROBIOLÓGICO

Bancada para preparo de meios de cultura. ( ) SIM ( ) NÃO
Geladeira para guarda de meios de cultura e reagentes. ( ) SIM ( ) NÃO
Cabine de segurança biológica ou bancada com bico de Bunsen/Mecker ( ) SIM ( ) NÃO

para inoculação de microrganismos.
Estufa para incubação de microrganismos. ( ) SIM ( ) NÃO
Autoclave para esterilização dos materiais e meios de cultura. ( ) SIM ( ) NÃO
Sistema de purificação de água para uso microbiológico. ( ) SIM ( ) NÃO
Mobiliário e equipamentos de escritório. ( ) SIM ( ) NÃO
SALA DE PORCIONAMENTO
Armário para guarda das embalagens. ( ) SIM ( ) NÃO
Embalagens para o porcionamento. ( ) SIM ( ) NÃO
Bancada de material resistente, impermeável e de fácil limpeza. ( ) SIM ( ) NÃO
Material para identificação dos frascos (rótulos). ( ) SIM ( ) NÃO
Lixeira com tampa acionada por pedal. ( ) SIM ( ) NÃO
625
Bico de Bunsen ou de Mecker, alimentado por gás canalizado, ou cabine ( ) SIM ( ) NÃO
de segurança.
Geladeira exclusiva para leite humano ordenhado pasteurizado (antes e ( ) SIM ( ) NÃO
após o processamento).
Caixa isotérmica para transporte do leite porcionado. ( ) SIM ( ) NÃO
SALA PARA LACTENTES E ACOMPANHANTES

Berços para recém-nascidos. ( ) SIM ( ) NÃO
Mobiliário complementar (mesa, cadeira, armário, etc.). ( ) SIM ( ) NÃO
AMBIENTES DE APOIO (QUANDO NÃO COMPARTILHADOS)

CENTRO DE MATERIAL E ESTERILIZAÇÃO SIMPLIFICADO

Autoclave com temperatura regulada a 121 °C. ( ) SIM ( ) NÃO
Indicadores de esterilização (físicos e biológicos). ( ) SIM ( ) NÃO
Estufa de secagem de material (70 a 80 °C). ( ) SIM ( ) NÃO
Pia com cuba de aço inox. ( ) SIM ( ) NÃO
Lavador de pipetas automático. ( ) SIM ( ) NÃO
Embalagens. ( ) SIM ( ) NÃO
Etiquetas. ( ) SIM ( ) NÃO
626
Sistema de registro (em papel ou meio eletrônico). ( ) SIM ( ) NÃO
BANHEIROS
Masculino ( ) SIM ( ) NÃO
Feminino ( ) SIM ( ) NÃO
DEPÓSITO DE MATERIAL DE LIMPEZA

Tanque. ( ) SIM ( ) NÃO
Depósitos para saneantes. ( ) SIM ( ) NÃO
Local para guarda de equipamentos de limpeza. ( ) SIM ( ) NÃO
SALA ADMINISTRATIVA
Mobiliário e equipamento de escritório. ( ) SIM ( ) NÃO
Local para guarda dos pertences dos funcionários. ( ) SIM ( ) NÃO
CONSULTÓRIO MÉDICO (abrir roteiro de clínica médica)

SALA DE DEMONSTRAÇÃO E EDUCAÇÃO EM SAÚDE

627
Berços para recém-nascidos. ( ) SIM ( ) NÃO
Poltrona para as lactantes. ( ) SIM ( ) NÃO
Materiais para demonstração. ( ) SIM ( ) NÃO
Demais móveis e equipamentos necessários, a depender das atividades a ( ) SIM ( ) NÃO

serem desenvolvidas.
628
POSTO DE COLETA DE LEITE HUMANO (PCLH)
DEFINIÇÕES:
Posto de Coleta de Leite Humano (PCLH): unidade, fixa ou móvel, intra ou extrahospitalar, vinculada
tecnicamente ao Banco de Leite Humano (BLH) e administrativamente a um serviço de saúde ou ao próprio
Banco de Leite Humano (BLH),responsável por ações de promoção, proteção e apoio ao aleitamento
materno e execução de atividades de coleta da produção lática da nutriz e sua estocagem.
Leite Humano Ordenhado (LHO): leite humano obtido por meio do procedimento de ordenha.
Cadeia de frio é a condição em que os produtos são mantidos sob refrigeração ou congelamento desde a
coleta até o consumo, com o objetivo de impedir alterações químicas, físico-químicas, microbiológicas e
imunológicas
POSTO DE COLETA DE LEITE HUMANO (PCLH) – Todos os itens são obrigatórios

Posto de Coleta de Leite Humano (PCLH) ( ) SIM ( ) NÃO
Licença (Alvará) de funcionamento atualizado expedida pela Vigilância ( ) SIM ( ) NÃO

Sanitária
DLH deve estar vinculado tecnicamente a um BLH e administrativamente ( ) SIM ( ) NÃO

a um serviço de saúde ou ao BLH.
Profissionais de nível superior, legalmente habilitados nas práticas ( ) SIM ( ) NÃO

médicas e tecnologia de alimentos
Profissional legalmente habilitado como responsável técnico do BLH, ( ) SIM ( ) NÃO

perante a Vigilância Sanitária
AMBIENTE FÍSICO DO POSTO DE COLETA DE LEITA HUMANO

Área de recepção da coleta externa com área mínima de 4 m². ( ) SIM ( ) NÃO
629
Sala para recepção, registro e triagem das doadoras com área mínima de ( ) SIM ( ) NÃO
7,5 m².
Área para arquivo dos arquivos das doadoras. ( ) SIM ( ) NÃO
Sala para ordenha com 1,5 m²* ou 2,3 m² por cadeira de coleta ( ) SIM ( ) NÃO
Área de estocagem de LHO, com 4 m² caso produção de LHO > 60 /L ( ) SIM ( ) NÃO
mês.
O PCLH externo ao BLH deve ter gerador. ( ) SIM ( ) NÃO
SALA PARA ORDENHA

Bancada ou mesa com revestimento impermeável, de fácil limpeza e ( ) SIM ( ) NÃO

desinfecção
Poltronas ou cadeiras para a doadora ( ) SIM ( ) NÃO
Armário para guarda das embalagens de coleta ( ) SIM ( ) NÃO
Embalagens de coleta adequadas e esterilizadas para cada doadora ( ) SIM ( ) NÃO
Materiais para identificação dos frascos (rótulos) ( ) SIM ( ) NÃO
Bomba de sucção manual ou elétrica (para casos especiais) ( ) SIM ( ) NÃO
ÁREA PARA ESTOCAGEM DE LHO

Freezer ou geladeira. ( ) SIM ( ) NÃO
Termômetros para controle da cadeia de frio ( ) SIM ( ) NÃO
ÁREA PARA RECEPÇÃO DE COLETA EXTERNA (DOMICILIAR)
630
Bancada de material resistente e impermeável, com pia em aço inox para ( ) SIM ( ) NÃO
higiene dos frascos.
Ter embalagens adequadas e esterilizadas para cada doadora ( ) SIM ( ) NÃO
VESTIÁRIO DE BARREIRA
Armário para guarda de roupas e objetos pessoais ( ) SIM ( ) NÃO
Pia para higienização das mãos ( ) SIM ( ) NÃO
Porta papel-toalha ( ) SIM ( ) NÃO
Dispensador de sabonete líquido ( ) SIM ( ) NÃO
Disponibilidade de EPI (máscara, gorro, óculos, luvas e aventais) ( ) SIM ( ) NÃO
Recipiente para descarte do EPI utilizado ( ) SIM ( ) NÃO
Os profissionais envolvidos na manipulação do LHO utilizam EPI ( ) SIM ( ) NÃO

(deve contemplar o uso de gorro, óculos de proteção, máscara, avental e
luvas de procedimento, em conformidade com a atividade desenvolvida)
A doadora utiliza EPI ( ) SIM ( ) NÃO

(deve contemplar o uso de gorro, máscara e avental fenestrado)
631
CENTRO DE TRATAMENTO DE QUEIMADOS
CENTRO DE TRATAMENTO DE QUEIMADOS
Centro de tratamento de queimados ( ) SIM ( ) NÃO
Leitos destinados ao tratamento de queimados na UTI ( ) SIM ( ) NÃO
INSTALAÇÕES FÍSICAS DA UNIDADE DE TRATAMENTO DE QUEIMADOS
Sala de recepção e espera (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Portaria GM nº 1.273/00.
Secretaria/Sala administrativa ( ) SIM ( ) NÃO

Banheiro para público (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO


Sala para guarda de material e equipamentos ( ) SIM ( ) NÃO

Almoxarifado (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Rouparia (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Sala para recreação (área mínima de 15 m²)(recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Portaria GM nº 1.273/00
Sala para conforto médico com banheiro (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Quarto para médico/ plantonistas com banheiro ( ) SIM ( ) NÃO

632
Quarto para funcionários / plantonistas com banheiro ( ) SIM ( ) NÃO

Sala de utilidades / expurgo ( ) SIM ( ) NÃO

Depósito de Material de Limpeza (DML) ( ) SIM ( ) NÃO

Sala de Serviços (5,7m²) para cada posto de enfermagem ( ) SIM ( ) NÃO

Área de recepção e preparo do paciente (espaço para 1 maca) ( ) SIM ( ) NÃO
(recomendatório)
Vestiários com banheiro para funcionários ( ) SIM ( ) NÃO

Área de prescrição médica (2m²) ( ) SIM ( ) NÃO

Posto de enfermagem (6m²) para cada 10 leitos ( ) SIM ( ) NÃO

Banheiros para pacientes (1 por quarto e 1 banheiro até 2 enfermarias) ( ) SIM ( ) NÃO
Sala para fisioterapia (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Quarto (até 2 leitos) (7m²/leito) ( ) SIM ( ) NÃO

Enfermaria para adulto/adolescente/criança (3 a 6 leitos) (6m²/leito) ( ) SIM ( ) NÃO

Unidade Geral de Tratamento Intensivo ( ) SIM ( ) NÃO

Quarto de isolamento – 1 para cada 10 leitos ( ) SIM ( ) NÃO

Sala de exames/curativos (7,5m²) 1 para cada 30 leitos ( ) SIM ( ) NÃO
633
Sala de cirurgia com lavabo e vestiário (14m²) ( ) SIM ( ) NÃO

Sala de Balneoterapia (12m²) ( ) SIM ( ) NÃO

Banco de pele (3m²) (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO

Fornecimento de oxigênio ( ) SIM ( ) NÃO

Fornecimento de ar comprimido medicinal S/N ( ) SIM ( ) NÃO

Fornecimento de vácuo medicinal ( ) SIM ( ) NÃO

Fornecimento de óxido Nitroso (Sala de Balneoterapia, sala de cirurgia e ( ) SIM ( ) NÃO

Sala de exames/curativos))

Quantidade
(recomendatório)
634
Quantidade
(recomendatório)
Quantidade
(recomendatório)
(recomendatório)
SE NÃO:

635
SE NÃO:
capacidade prevista

636
Observações:
637

(obrigatórios)
638

1 desfibrilador (essencial) ( ) SIM ( ) NÃO
1 marcapasso transcutâneo (cabo e fonte) (essencial) ( ) SIM ( ) NÃO
(recomendatório)
(recomendatório)

639

(Comum a todos)



640

endovenosa

INSTRUMENTAL CIRÚRGICO PARA CURATIVOS, PEQUENA CIRURGIA E ENXERTIA /DESBRIDAMENTO

(ITENS OBRIGATÓRIOS)
40 (NE) caixas com instrumental para curativo ( ) SIM ( ) NÃO
10 (NE) caixas com instrumental para pequena cirurgia ( ) SIM ( ) NÃO
10 (NE) caixas com instrumental para enxertia/desbridamento ( ) SIM ( ) NÃO
RECURSOS DIAGNÓSTICOS (A UNIDADE DE TRATAMENTO DE QUEIMADOS deve contar com o apoio

dos serviços de SADT)
Laboratório de Análises Clínicas ( ) SIM ( ) NÃO
Serviço de Imagem ( ) SIM ( ) NÃO
Serviço de Anatomia Patológica (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Endoscopia Digestiva e Broncoscopia ( ) SIM ( ) NÃO
Hemoterapia ( ) SIM ( ) NÃO
641
RECURSOS HUMANOS (OBRIGATÓRIOS)
Médico responsável técnico com título de especialista ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM, qual especialidade (registrada no CRM)
( ) Cirurgia Plástica
( ) Medicina Intensiva
( ) Clínica Médica
( ) Outra
Médico diarista com título de especialista em Medicina Intensiva ( ) SIM ( ) NÃO
Médico clínico em regime de plantão nas 24 horas do dia ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM:
Com Título de Especialista em Medicina Intensiva (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO
1 Médico Anestesista em regime de plantão (disponível) nas 24 horas do ( ) SIM ( ) NÃO

dia (pode ser o anestesista de plantão do estabelecimento)
1 Médico Pediatra (pode ser o médico da Unidade de Tratamento ( ) SIM ( ) NÃO

Intensivo Pediátrica, classificada como tipo II ou III) em regime de
plantão (disponível) nas 24 horas do dia, se o Centro prestar
atendimento pediátrico
50% da equipe médica da Unidade de Cuidados Especiais de Queimados ( ) SIM ( ) NÃO

com Título de Especialista em Medicina Intensiva
1 Enfermeiro, por turno de trabalho (exclusivo da unidade de internação ( ) SIM ( ) NÃO

de queimados)
1 Cirurgião Plástico diarista por turno de trabalho ( ) SIM ( ) NÃO

1 Clínico Geral diarista por turno de trabalho ( ) SIM ( ) NÃO

1 Pediatra diarista por turno de trabalho, se o Centro prestar ( ) SIM ( ) NÃO

atendimento pediátrico
642
Fisioterapeuta ( ) SIM ( ) NÃO
Psicólogo ( ) SIM ( ) NÃO
Assistente Social ( ) SIM ( ) NÃO
Terapeuta ocupacional ( ) SIM ( ) NÃO
643
SERVIÇOS DE HEMOTERAPIA
1- Lei nº 10.205/01
2- RDC Anvisa nº 15/01 ( Níveis de complexidade de serviços de hemoterapia)
3- Portaria MS nº 790/02
4- Portaria MS nº 158/16
5-Portaria Conjunta Anvisa/SAS nº 370/14
ITENS DE PRODUTIVIDADE
População atendida Número
Meta de doações de sangue/ano (2% da população atendida)
Capacidade de coleta / ano
Necessidade de bolsas de sangue colegas / ano
Número de bolsas coletadas espontânea (80%)
Número de bolsas coletadas de repetição (60%)
Número de inaptidão clínica / ano (11,3%)
Número de perdas por exames laboratoriais reagentes / ano (8,3%)
Número de perdas gerais / ano
Número de transfusões / ano
Número de reações transfusionais / ano
Número de reações transfusionais imediatas / ano
Número de reações transfusionais tardias / ano
644
Produz hemocomponentes ( ) SIM ( ) NÃO
Concentrado de hemácias (CH) ( ) SIM ( ) NÃO
Concentrado de hemácias lavadas ( ) SIM ( ) NÃO
Concentrado de hemácias com camada leucoplaquetária removida ( ) SIM ( ) NÃO
Concentrado de hemácias desleucocitado ( ) SIM ( ) NÃO
Concentrado de hemácias congeladas ( ) SIM ( ) NÃO
Hemácias rejuvenescidas ( ) SIM ( ) NÃO
Plasma fresco congelado (PFC) ( ) SIM ( ) NÃO
Plasma comum (PC) – Plasma não fresco, plasma normal ou plasma ( ) SIM ( ) NÃO
simples
Plasma isento de crioprecipitado (PIC) ( ) SIM ( ) NÃO
Crioprecipitado (CRIO) ( ) SIM ( ) NÃO
Concentrados de granulócitos ( ) SIM ( ) NÃO
Concentrados de plaquetas obtido de sangue total ( ) SIM ( ) NÃO
Concentrado de plaquetas obtido por aférese ( ) SIM ( ) NÃO
Concentrado de plaquetas desleucocitados ( ) SIM ( ) NÃO
Pool de plaquetas ( ) SIM ( ) NÃO
Irradia componentes sanguíneos ( ) SIM ( ) NÃO
ITENS DE SEGURANÇA (itens obrigatórios)

Os registros dos doadores são informatizados (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO
645
Sistema de registro apropriado que permita a rastreabilidade da ( ) SIM ( ) NÃO
unidade de sangue ou componente, desde sua obtenção até o seu
destino final, incluindo-se os resultados de laboratório a este produto
Oferece benefício não previsto em lei para o doador de sangue ( ) SIM ( ) NÃO
Programa de informação / consentimento do doador ( ) SIM ( ) NÃO
Programa de informação / consentimento do receptor ( ) SIM ( ) NÃO
Garante o sigilo das informações do doador em todas as fases da ( ) SIM ( ) NÃO

doação de sangue (entrevista, resultados e prontuário)
Respeita o intervalo entre duas doações regulares (2 meses para os ( ) SIM ( ) NÃO
homens e 3 meses para as mulheres)
Programa de informação ao doador com exames alterados ( ) SIM ( ) NÃO
Programa de notificação de doador soropositivo ( ) SIM ( ) NÃO
Programa de notificação de todos os doadores cujos resultados ( ) SIM ( ) NÃO

iniciais foram alterados
Sistema de controle do ciclo do sangue ( ) SIM ( ) NÃO
Sistema de retrovigilância ( ) SIM ( ) NÃO
A liberação do plasma excedente atende o disposto no art. 14 da Lei ( ) SIM ( ) NÃO

nº 10205/01
Lei nº 10205/01, § 1º É vedada a doação ou exportação de sangue,
componentes e hemoderivados, exceto em casos de solidariedade
internacional ou quando houver excedentes nas necessidades
nacionais em produtos acabados, ou por indicação médica com
finalidade de elucidação diagnóstica, ou ainda nos acordos
autorizados pelo órgão gestor do SINASAN para processamento ou
646
obtenção de derivados por meio de alta tecnologia, não acessível ou
disponível no País.
Há liberação de sangue ou hemocomponentes para a produção de ( ) SIM ( ) NÃO

reagentes
SE SIM:
Cumpre o disposto no art. 29 da Portaria MS nº 158/16 ( ) SIM ( ) NÃO

Art. 29. Não é permitido o envio de sangue, componentes e
derivados como matéria-prima para a utilização na produção de
reagentes de diagnóstico ou painéis de controle de qualidade,
para indústria nacional ou internacional, de natureza pública ou
privada, ou laboratório sem autorização formal da CGSH/MS.
Sistemas de controle de qualidade de processos (POPs) ( ) SIM ( ) NÃO
POPs disponíveis a todos os funcionários ( ) SIM ( ) NÃO
Gerador próprio para garantia do sistema elétrico ( ) SIM ( ) NÃO
Sistema de climatização de ambientes para a manutenção de ( ) SIM ( ) NÃO

temperatura ideal a cada ambiente
Manutenção preventiva de equipamentos ( ) SIM ( ) NÃO
Protocolo de biossegurança ( ) SIM ( ) NÃO
Equipamentos de proteção individual (EPI) ( ) SIM ( ) NÃO
Equipamentos de proteção coletiva (EPC) ( ) SIM ( ) NÃO
Programa de controle de qualidade laboratorial interno ( ) SIM ( ) NÃO
Programa de controle de qualidade laboratorial externo ( ) SIM ( ) NÃO
Serviço de referência para atendimento de urgência / emergência ( ) SIM ( ) NÃO
647
Registros e documentos referentes às atividades desenvolvidas pelo ( ) SIM ( ) NÃO
serviço de hemoterapia possibilitam a identificação do técnico
responsável pela execução da atividade
Materiais, equipamentos, substâncias e insumos utilizados são ( ) SIM ( ) NÃO

autorizados pela Anvisa
Programa de treinamento técnico aos profissionais conforme as ( ) SIM ( ) NÃO

atividades
Contrato / convênio / ou termo de compromisso com as unidades ( ) SIM ( ) NÃO

para as quais distribui os hemocomponentes
Portaria MS nº 158/16 art. 173
Responsável técnico médico especialista ou qualificado ( ) SIM ( ) NÃO

Portaria MS nº 158/16 art. 8º
TIPO DE SERVIÇO
( ) Hemocentro coordenador
( ) Hemocentro regional
Abrir o roteiro de fiscalização conforme tipo de serviço marcado
648
HEMOCENTRO COORDENADOR
Fato gerador:
Origem:
Cargo ou função:

( ) Filial
CEP: Endereço:
E-mail: Site:


( )SIM ( )NÃO
649

( )SIM ( )NÃO
(obrigatório)


Observação:
médico
(especificar)
650
Estágio Curricular
( ) SIM ( ) NÃO
( ) SIM ( ) NÃO
Convênio
( ) SIM ( ) NÃO
Preceptor
( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
momento da vistoria
( ) SIM ( ) NÃO

( ) SIM ( ) NÃO
651

ABNT 7256
NR 17

652
Manual Somasus
SE SIM:
Computador ( ) SIM ( ) NÃO
Impressora de código de barras ( ) SIM ( ) NÃO
Leitora de código de barras ( ) SIM ( ) NÃO
SAME (AMBIENTE OBRIGATÓRIO / ITENS RECOMENDATÓRIOS se o prontuário for físico. Caso

contrário, se o prontuário do doador for eletrônico, não há necessidade dessa estrutura)
Armários de aço p/ pasta suspensa ( ) SIM ( ) NÃO
Estante ( ) SIM ( ) NÃO
653
CAPTAÇÃO DE DOADORES (itens recomendatórios)
Armários ( ) SIM ( ) NÃO
Lixeira com pedal ( ) SIM ( ) NÃO
SANITÁRIOS ADAPTADOS PARA PORTADORES DE NECESSIDADES ESPECIAIS SIM NÃO

(PNE)
TRIAGEM HEMATOLÓGICA (todos os itens são recomendatórios)
Poderá ser realizada na triagem clínica
Microcentrífuga de hematócrito ( ) SIM ( ) NÃO
Hemoglobinômetro ( ) SIM ( ) NÃO
Materiais descartáveis / apirogênicos e estéreis para realização de exames ( ) SIM ( ) NÃO
Bancada com pia ( ) SIM ( ) NÃO
654
Lixeira para resíduos contaminantes ( ) SIM ( ) NÃO
Supervisão médica presencial ( ) SIM ( ) NÃO
TRIAGEM CLÍNICA (todos os itens são recomendatório)
Balança antropométrica ( ) SIM ( ) NÃO
1 Esfigmomanômetro ( ) SIM ( ) NÃO
Médico conforme legislação vigente ( ) SIM ( ) NÃO
655
Enfermeiro com supervisão médica ( ) SIM ( ) NÃO
Avaliação obrigatória de: ( ) SIM ( ) NÃO
Peso ( ) SIM ( ) NÃO
Temperatura ( ) SIM ( ) NÃO
Pressão arterial ( ) SIM ( ) NÃO
Pulso ( ) SIM ( ) NÃO
Dosagem de hemoglobina ( ) SIM ( ) NÃO
Termo de consentimento do doador (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
(Portaria MS nº 158/16, art.32. O candidato à doação de sangue deve

assinar termo de consentimento livre e esclarecido, no qual declara
expressamente consentir.)
Material disponível sobre doação de sangue e doenças hemotransmissíveis ( ) SIM ( ) NÃO

ao doador (obrigatório)
(Portaria MS nº 158/16, art. 33: É obrigatória a disponibilização ao candidato

à doação de material informativo sobre as condições básicas para a doação e
sobre as infecções transmissíveis pelo sangue
São observados os critérios de aceite do doador (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
(Portaria MS nº 158/16, art. 35: Como critério para a seleção dos doadores,
no dia da doação o profissional de saúde de nível superior, qualificado,
capacitado, conhecedor das regras previstas nesta Portaria e sob supervisão
médica, avaliará os antecedentes e o estado atual do candidato a doador
para determinar se a coleta pode ser realizada sem causar prejuízo ao doador
e se a transfusão dos componentes sanguíneos preparados a partir dessa
doação pode vir a causar risco para os receptores
656
SALA DE COLETA (todos os itens são recomendatórios)
Poltronas para coleta de sangue ( ) SIM ( ) NÃO
Homogeneizador com balança para cada poltrona ( ) SIM ( ) NÃO
Banquetas ( ) SIM ( ) NÃO
Tanque para lavagem de braços ( ) SIM ( ) NÃO
Urna para voto de auto exclusão ( ) SIM ( ) NÃO
Supervisão médica ( ) SIM ( ) NÃO
657
Bolsas plásticas com sistema fechado e estéril especialmente destinado à ( ) SIM ( ) NÃO
doação de sangue
Bolsas de coleta de sangue devidamente identificada com sistema numérico ( ) SIM ( ) NÃO
ou alfanumérico, acompanhada de código de barras (obrigatório)
Tempo de coleta não superior a 15 minutos (obrigatório) ( ) SIM ( ) NÃO
RDC Anvisa nº 34/14, art. 34, § 4º
ÁREA DE AFÉRESE DO DOADOR (itens recomendatórios)
Área específica para aférese ( ) SIM ( ) NÃO
Máquina para aférese ( ) SIM ( ) NÃO
Poltrona para aférese (4m2 / poltrona) ou cama hospitalar ( ) SIM ( ) NÃO
Banqueta ( ) SIM ( ) NÃO
Lavatório ( ) SIM ( ) NÃO
658
O procedimento de coleta por aférese é realizado sob a responsabilidade de ( ) SIM ( ) NÃO

um médico hemoterapeuta (obrigatório)
Enfermeiro ( ) SIM ( ) NÃO
Materiais descartáveis / apirogênicos e estéreis ( ) SIM ( ) NÃO
SALA DE RECUPERAÇÃO (itens obrigatórios)
Sala de recuperação ( ) SIM ( ) NÃO
SE NÃO:
Onde são atendidas às intercorrências ( ) SIM ( ) NÃO
A sala de recuperação fica próxima à sala de doação ( ) SIM ( ) NÃO
Mesa para exame clínico ( ) SIM ( ) NÃO
Escada de 2 degraus ( ) SIM ( ) NÃO
Carro de emergência ( ) SIM ( ) NÃO
Cardioversor ( ) SIM ( ) NÃO
Bancada ou mesa de apoio ( ) SIM ( ) NÃO
659
Cadeira de rodas ( ) SIM ( ) NÃO
1 médico, conforme legislação vigente (pode ser o mesmo da triagem) ( ) SIM ( ) NÃO
1 enfermeiro (poderão ser os mesmos da triagem clínica) ( ) SIM ( ) NÃO
Materiais descartáveis / apirogênicos e estéreis para venopunção ( ) SIM ( ) NÃO

(Comum a todos)

660



endovenosa

661
LANCHONETE DO DOADOR (ambiente e itens obrigatórios)
Mesa com cantos arredondados ( ) SIM ( ) NÃO
CICLO DO SANGUE
PROCESSAMENTO (itens obrigatórios)
Centrífugas refrigeradas ( ) SIM ( ) NÃO
Refrigerador para bolsa de sangue com termômetro (4o C) ( ) SIM ( ) NÃO
Sistema de congelamento rápido de plasma ( ) SIM ( ) NÃO
Balanças digitais ( ) SIM ( ) NÃO
662
Seladores de alicate ( ) SIM ( ) NÃO
Extratores de plasma ( ) SIM ( ) NÃO
Separador automático de hemocomponentes ( ) SIM ( ) NÃO
Os equipamentos foram observados em funcionamento ( ) SIM ( ) NÃO
Registro de temperatura dos equipamentos ( ) SIM ( ) NÃO
PRÉ-ESTOQUE (itens obrigatórios)
(pode estar dentro da sala de processamento ou de liberação e rotulagem)
Refrigeradores para bolsa de sangue (4o C) ( ) SIM ( ) NÃO
Freezers para conservação do plasma (-30o C) ( ) SIM ( ) NÃO
Agitadores de plaquetas com câmara de conservação ( ) SIM ( ) NÃO
Carrinho para transporte de bolsas ( ) SIM ( ) NÃO
LIBERAÇÃO E ROTULAGEM
Mesa ou bancada ( ) SIM ( ) NÃO
663
Agitador de plaquetas ( ) SIM ( ) NÃO
Freezer especial ( ) SIM ( ) NÃO
Câmara para conservação de sangue ( ) SIM ( ) NÃO
Câmara para conservação de plaquetas ( ) SIM ( ) NÃO
Carro para transporte de sangue ( ) SIM ( ) NÃO
Cadeira giratória ( ) SIM ( ) NÃO
Armário suspenso ( ) SIM ( ) NÃO
Bolsas de sangue e hemocomponentes devidamente identificados e ( ) SIM ( ) NÃO

rotulados
SE SIM:
Os rótulos dos hemocomponentes liberados para o uso constam o nome e ( ) SIM ( ) NÃO
endereço do serviço de hemoterapia coletor
Portaria MS nº 158/16, art. 149, I
Consta data da coleta ( ) SIM ( ) NÃO
Portaria MS nº 158/16, art. 149, II
664
Consta o nome do hemocomponente ( ) SIM ( ) NÃO
Portaria MS nº 158/16, art. 149, III
Consta o volume aproximado do hemocomponente ( ) SIM ( ) NÃO
Portaria MS nº 158/16, art. 149, IV
Consta a identificação numérica ou alfanumérica que permita a ( ) SIM ( ) NÃO

rastreabilidade do doador e da doação
Portaria MS nº 158/16, art. 149, V
Consta o nome do anticoagulante ou outra solução preservativa (exceto nos ( ) SIM ( ) NÃO
componentes obtidos por aférese)
Portaria MS nº 158/16, art. 149, VI
Consta a temperatura adequada para conservação ( ) SIM ( ) NÃO
Portaria MS nº 158/16, art. 149, VII
Consta a data de vencimento do produto ( ) SIM ( ) NÃO
Portaria MS nº 158/16, art. 149, VIII
Consta o grupo ABO e RhD ( ) SIM ( ) NÃO
Portaria MS nº 158/16, art. 149, IX
Consta o resultado da pesquisa de anticorpos irregulares, quando esta for ( ) SIM ( ) NÃO
positiva, de preferência com o nome do anticorpo identificado
Portaria MS nº 158/16, art. 149, X
Consta o resultado dos testes não reagente para triagem de infecções ( ) SIM ( ) NÃO
transmissíveis pelo sangue
Portaria MS nº 158/16, art. 149, XI
Consta a inscrição “doação autóloga”, quando for o caso ( ) SIM ( ) NÃO
Portaria MS nº 158/16, art. 149, XII
Nos componentes nos quais o tempo de armazenamento é fator crítico para ( ) SIM ( ) NÃO
a qualidade deste, consta a hora de coleta na determinação no prazo de
vencimento
Portaria MS nº 158/163, art. 149, Parágrafo único
665
SALA PARA PROCEDIMENTOS DE MODIFICAÇÃO DOS HEMOCOMPONENTES
Banco ( ) SIM ( ) NÃO
Capela de fluxo laminar ( ) SIM ( ) NÃO
1 técnico de laboratório ( ) SIM ( ) NÃO
1 supervisor (profissional de nível superior com habilitação de acordo com a ( ) SIM ( ) NÃO
legislação vigente)
ESTOQUE
666
SOROLOGIA
Computadores ( ) SIM ( ) NÃO
Impressoras ( ) SIM ( ) NÃO
Refrigerador para amostras (4o C) ( ) SIM ( ) NÃO
Refrigerador para reagentes (4o C) ( ) SIM ( ) NÃO
Freezers para soroteca (-30o C) ( ) SIM ( ) NÃO
Pipetadores ( ) SIM ( ) NÃO
Lavatórios para elisa ( ) SIM ( ) NÃO
Incubadoras para elisa ( ) SIM ( ) NÃO
667
Leitoras para elisa ( ) SIM ( ) NÃO
Centrífugas de bancada ( ) SIM ( ) NÃO
Marcador de tempo com alarme ( ) SIM ( ) NÃO
Banhos maria ( ) SIM ( ) NÃO
Freezer científico vertical ( ) SIM ( ) NÃO
Microscópio biológico binocular ( ) SIM ( ) NÃO
Microscópio invertido ( ) SIM ( ) NÃO
Agitador kline ( ) SIM ( ) NÃO
Fotômetro para leitura em microplaca ( ) SIM ( ) NÃO
Analisador para imunoensaio com fluorescência ( ) SIM ( ) NÃO
Lavadora de microplacas ( ) SIM ( ) NÃO
Equipamento automatizado de sorologia ( ) SIM ( ) NÃO
Reagentes devidamente armazenados ( ) SIM ( ) NÃO
Amostras sanguíneas devidamente acondicionadas ( ) SIM ( ) NÃO
668
TESTES QUE REALIZA (obrigatório)
Sífilis ( ) SIM ( ) NÃO
HIV ( ) SIM ( ) NÃO
HCV ( ) SIM ( ) NÃO
Hepatite B ( ) SIM ( ) NÃO
Chagas ( ) SIM ( ) NÃO
HTLV I / II ( ) SIM ( ) NÃO
Hemoglobina S (na primeira doação) ( ) SIM ( ) NÃO
Realiza testes confirmatórios para os soropositivos ( ) SIM ( ) NÃO
CMV (para casos específicos) (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Portaria MS nº 158/16
Malária (obrigatório em regiões endêmicas) (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO
(Nesse caso o fiscal deverá anotar na observação)
Cumpre o algoritmo para cada marcador, conforme anexo V da Portaria ( ) SIM ( ) NÃO
Descarta as bolsas de hemocomponentes que tenham resultado reagente ( ) SIM ( ) NÃO

em qualquer um dos testes obrigatórios para infecções transmissíveis pelo
sangue realizados na triagem laboratorial, segundo os preceitos
estabelecidos na legislação pertinente
669
Convoca e orienta o doador com resultados de exames reagentes, ( ) SIM ( ) NÃO
encaminhando-o a serviços assistenciais para confirmação do diagnóstico
e/ou acompanhamento e tratamento
670
LABORATÓRIO DE NAT
Laboratório de NAT ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM, os itens são obrigatórios
Sistema PCR em tempo real ( ) SIM ( ) NÃO
Pipetador automatizado ( ) SIM ( ) NÃO
Sistema automático de purificação de DNA ( ) SIM ( ) NÃO
Bancada com cuba ( ) SIM ( ) NÃO
Impressora de etiquetas ( ) SIM ( ) NÃO
Cabideiro ( ) SIM ( ) NÃO
Fonte de alimentação elétrica ininterrupta ( ) SIM ( ) NÃO
Telefone ( ) SIM ( ) NÃO
671
BIOLOGIA MOLECULAR (OBRIGATÓRIOS)
Refrigerador para conservação de amostra (4o C) ( ) SIM ( ) NÃO
Refrigerador para conservação de reagente (4o C) ( ) SIM ( ) NÃO
Freezer para soroteca (-20o C) ( ) SIM ( ) NÃO
Freezers para conservação de reagentes (-20o C) ( ) SIM ( ) NÃO
Equipamentos em comodato a depender da tecnologia adotada ( ) SIM ( ) NÃO

(recomendatório)
Sistema de tratamento de água (a depender da qualidade de água existente) ( ) SIM ( ) NÃO
672
IMUNO-HEMATOLOGIA DOADOR
Centrífugas para tubos ( ) SIM ( ) NÃO
Aglutinoscópio ( ) SIM ( ) NÃO
Banhos-maria ( ) SIM ( ) NÃO
Marcadores de tempo com alarme ( ) SIM ( ) NÃO
673
Equipamentos automatizados para imunohematologia (opcional) ( ) SIM ( ) NÃO
2 técnicos de laboratório ( ) SIM ( ) NÃO
Qual a formação do supervisor ( ) SIM ( ) NÃO
Biomédico
Bioquímico
Outro (especificar)
Produz reagente para utilização destes testes (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM, está devidamente autorizado pela Anvisa (obrigatório)
(Lei nº 10205/01, art. 6º: Todos os materiais e substâncias ou correlatos que

entrem diretamente em contato com o sangue coletado para fins
transfusionais, bem como os reagentes e insumos para laboratório utilizados
para o cumprimento das Normas Técnicas devem ser registrados ou
autorizados pelo Órgão de Vigilância Sanitária competente do Ministério da
Saúde.)
CONTROLE DE QUALIDADE (itens obrigatórios)
Banho maria (37o C) ( ) SIM ( ) NÃO
Centrífuga de bancada ( ) SIM ( ) NÃO
Mixer ( ) SIM ( ) NÃO
Espectofotômetro ( ) SIM ( ) NÃO
674
Contador de célula ( ) SIM ( ) NÃO
Potenciômetro ( ) SIM ( ) NÃO
Sondas de ph ( ) SIM ( ) NÃO
Coagulômetro ( ) SIM ( ) NÃO
Alicate de ordenha ( ) SIM ( ) NÃO
COMPATIBILIDADE / TIPAGEM (itens obrigatórios)
675
Bancos altos com encosto para bancada ( ) SIM ( ) NÃO
DISTRIBUIÇÃO (itens obrigatórios)
Carrinho para transporte de bolsas de sangue ( ) SIM ( ) NÃO
676
677
SALA DE PREPARO DE REAGENTES (itens obrigatórios)
Balança eletrônica de precisão ( ) SIM ( ) NÃO
Balança analítica ( ) SIM ( ) NÃO
Agitador magnético ( ) SIM ( ) NÃO
Cabine de segurança biológica ( ) SIM ( ) NÃO
(pode ser o mesmo refrigerador para conservação de amostra e reagente)
Refrigerador para conservação de reagente (4o C) (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Bancada com cubas ( ) SIM ( ) NÃO
678
ATENDIMENTO AO RECEPTOR (caso exista, itens obrigatórios)
Acomodação (banco/cadeira) de espera adequada ( ) SIM ( ) NÃO
Suporte para TV e vídeo ( ) SIM ( ) NÃO
Arquivo para prontuários médicos ( ) SIM ( ) NÃO

(PNE)
CONSULTÓRIO MÉDICO (roteiro de clínica médica ou hematologia) SIM NÃO
679
SALA DE COLETA DE MATERIAL PARA EXAMES (caso exista, itens obrigatórios)
Poltrona para coleta de sangue ( ) SIM ( ) NÃO
Braçadeira ( ) SIM ( ) NÃO
Maca ( ) SIM ( ) NÃO
SALA DE TRANSFUSÃO AMBULATORIAL ADULTO (itens obrigatórios)
Poltronas para transfusão ( ) SIM ( ) NÃO
Mesas auxiliares ( ) SIM ( ) NÃO
Cortina hospitalar / divisória ( ) SIM ( ) NÃO
Refrigerador para conservação dos hemocomponentes ( ) SIM ( ) NÃO
680
Suportes de hamper ( ) SIM ( ) NÃO
Televisão ( ) SIM ( ) NÃO
Carrinho de emergência ( ) SIM ( ) NÃO
Oxigênio ( ) SIM ( ) NÃO
Ar comprimido ( ) SIM ( ) NÃO
681
Na solicitação de transfusão consta o nome completo do paciente sem ( ) SIM ( ) NÃO
abreviaturas
Portaria MS nº 158/16, art. 169
Consta a data de nascimento ( ) SIM ( ) NÃO
Consta a informação do sexo do paciente ( ) SIM ( ) NÃO
Consta a idade do paciente ( ) SIM ( ) NÃO
Consta o número do prontuário ou registro do paciente ( ) SIM ( ) NÃO
Consta número do leito (no caso de paciente internado) ( ) SIM ( ) NÃO
Consta o diagnóstico ( ) SIM ( ) NÃO
Consta o hemocomponente solicitado (com o respectivo volume ou ( ) SIM ( ) NÃO

quantidade)
Consta a modalidade da transfusão ( ) SIM ( ) NÃO
Consta os resultados laboratoriais que justifiquem a indicação do ( ) SIM ( ) NÃO

hemocomponente
Consta a data ( ) SIM ( ) NÃO
Constam os dados do médico solicitante (nome completo, assinatura e ( ) SIM ( ) NÃO

número do CRM)
Consta peso do paciente (quando indicado) ( ) SIM ( ) NÃO
Constam os antecedentes transfusionais, gestacionais e de reações à ( ) SIM ( ) NÃO

transfusão quando relatados pelo paciente
Consta registro das reações tranfusionais ( ) SIM ( ) NÃO
1 enfermeiro ( ) SIM ( ) NÃO
2 técnicos de enfermagem ( ) SIM ( ) NÃO
1 médico conforme legislação vigente ( ) SIM ( ) NÃO
682
SALA DE TRANSFUSÃO AMBULATORIAL INFANTIL (itens obrigatórios)
683
Solicitação de transfusão devidamente preenchida ( ) SIM ( ) NÃO
POSTO DE ENFERMAGEM (itens obrigatórios)
(pode ser compartilhado pelas salas de transfusão adulto, infantil e aférese terapêutica)
684
Armário para guarda de material transfusional ( ) SIM ( ) NÃO
SALA DE AFÉRESE TERAPÊUTICA (caso exista, itens obrigatórios)
Poltrona para transfusão ( ) SIM ( ) NÃO
Banqueta alta ( ) SIM ( ) NÃO
Ar comprimido medicinal ( ) SIM ( ) NÃO
685
Médico presente no ambiente ( ) SIM ( ) NÃO
CONSULTÓRIO MÉDICO (roteiro de clínica médica, hematologia ou outros) SIM NÃO
OUTROS SETORES / SERVIÇOS
Administração ( ) SIM ( ) NÃO
Sala de aula ( ) SIM ( ) NÃO
Auditório ( ) SIM ( ) NÃO
Biblioteca ( ) SIM ( ) NÃO
Sala de convivência ( ) SIM ( ) NÃO
Vestiário com banheiro ( ) SIM ( ) NÃO
Área de lavagem de material ( ) SIM ( ) NÃO
DML para área de coleta ( ) SIM ( ) NÃO
686
DML para área de transfusão ( ) SIM ( ) NÃO
Tratamento de água ( ) SIM ( ) NÃO
Tratamento de resíduo ( ) SIM ( ) NÃO
Laboratório de ensino (caso exista, os itens abaixo são obrigatórios) ( ) SIM ( ) NÃO
Centrífuga ( ) SIM ( ) NÃO
Laboratório de histocompatibilidade (caso exista, os itens abaixo são ( ) SIM ( ) NÃO

obrigatórios)
1 lavatório ( ) SIM ( ) NÃO
1 balde a pedal (lixeira para resíduos comuns) ( ) SIM ( ) NÃO
1 bancada com pia ( ) SIM ( ) NÃO
6 freezer científico vertical ( ) SIM ( ) NÃO
687
1 freezer especial ( ) SIM ( ) NÃO
Lava-olhos ( ) SIM ( ) NÃO
1 chuveiro de emergência ( ) SIM ( ) NÃO
Balde a pedal (lixeira para resíduos comuns) ( ) SIM ( ) NÃO
Banco de vestiário ( ) SIM ( ) NÃO
2 centrífuga de mesa ( ) SIM ( ) NÃO
2 agitador de tubos ( ) SIM ( ) NÃO
1 incubadora a seco ( ) SIM ( ) NÃO
1 câmara para conservação de amostras / reagentes ( ) SIM ( ) NÃO
1 balde a pedal (lixeira para resíduos infectantes) ( ) SIM ( ) NÃO
Cadeira giratório ( ) SIM ( ) NÃO
Microscópio biológico invertido ( ) SIM ( ) NÃO
Carro para transporte de material de limpeza ( ) SIM ( ) NÃO
Tanque de aço inox ( ) SIM ( ) NÃO
688
Cabide de segurança biológica ( ) SIM ( ) NÃO
Agitador de tubos ( ) SIM ( ) NÃO
Filtro rápido ( ) SIM ( ) NÃO
Sistema de PCR em tempo real ( ) SIM ( ) NÃO
Termociclador ( ) SIM ( ) NÃO
Sistema de fotodocumentação ( ) SIM ( ) NÃO
Processador de tiras ( ) SIM ( ) NÃO
ATENDIMENTO MÉDICO
Médico plantonista em todo o horário de funcionamento ( ) SIM ( ) NÃO

(pode ser o médico da triagem / aférese)

SE SIM:
689
690
HEMOCENTRO REGIONAL / BANCO DE SANGUE
Fato gerador:
Origem:
Cargo ou função:

( ) Filial
CEP: Endereço:
E-mail: Site:


691
( )SIM ( )NÃO


( )SIM ( )NÃO
(obrigatório)


Observação:
médico
692
(especificar)
Estágio Curricular
( ) SIM ( ) NÃO
( ) SIM ( ) NÃO
Convênio
( ) SIM ( ) NÃO
Preceptor
( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
momento da vistoria
( ) SIM ( ) NÃO

( ) SIM ( ) NÃO
693

ABNT 7256
NR 17

694
Manual Somasus
SE SIM:
695
(PNE)
CAPTAÇÃO DE DOADORES
TRIAGEM HEMATOLÓGICA (poderá ser realizada na triagem clínica) todos os itens são
OBRIGATÓRIOS
SE NÃO:
696
TRIAGEM CLÍNICA (todos os itens são obrigatórios)
697
Realiza a avaliação obrigatória de: ( ) SIM ( ) NÃO



sobre as infecções transmissíveis pelo sangue
doação pode vir a causar risco para os receptores
SALA DE COLETA (todos os itens são obrigatórios)
698
Material de coleta devidamente identificado (sem o nome do doador, salvo ( ) SIM ( ) NÃO
em auto doação)
Tempo de coleta não superior a 15 minutos ( ) SIM ( ) NÃO
699
ÁREA DE AFÉRESE DO DOADOR (se houver o ambiente, itens obrigatórios)
(poderá ser realizada na sala de coleta)
Bancada com pia (pode trocar para 1 pia ou lavabo?) ( ) SIM ( ) NÃO
Enfermeiro ( ) SIM ( ) NÃO
700
SALA DE RECUPERAÇÃO (obrigatório)
SE NÃO: Onde são atendidas as intercorrências
701
1 médico, conforme legislação vigente ( ) SIM ( ) NÃO
1 enfermeiro (pode ser o mesmo da triagem clínica) ( ) SIM ( ) NÃO

(Comum a todos)



702

endovenosa

CICLO DO SANGUE
703
704
705

rotulados
706
707
ESTOQUE
SOROLOGIA (recomendatório)
708
Agitador de kline ( ) SIM ( ) NÃO
709
LABORATÓRIO DE NAT (recomendatório)
Laboratório de NAT ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM, os itens são obrigatórios
710
Sistema PCR em tempo real ( ) SIM ( ) NÃO
Pipetador automatizado ( ) SIM ( ) NÃO
Sistema automático de purificação de DNA ( ) SIM ( ) NÃO
BIOLOGIA MOLECULAR (OBRIGATÓRIOS)
711
Freezer para soroteca (-20o C) ( ) SIM ( ) NÃO
Freezers para conservação de reagentes (-20o C) ( ) SIM ( ) NÃO
Equipamentos em comodato a depender da tecnologia adotada ( ) SIM ( ) NÃO

(recomendatório)
Sistema de tratamento de água (a depender da qualidade de água existente) ( ) SIM ( ) NÃO
712
713

Saúde.)
714
715
SALA DE PREPARO DE REAGENTES (itens obrigatórios)
Balança analítica ( ) SIM ( ) NÃO
716
Agitador magnético ( ) SIM ( ) NÃO
Observação: A conservação de amostra e reagente pode ser realizada no

mesmo refrigerador
Observação: A conservação de amostra e reagente pode ser realizada no

mesmo refrigerador
Bancada com cubas ( ) SIM ( ) NÃO
ATENDIMENTO AO RECEPTOR
Manual Somasus
SE SIM:
717

(PNE)
718
719
720
721
722
723
724
CONSULTÓRIO MÉDICO (roteiro de clínica médica, hematologia ou outros) SIM NÃO
Sala de aula (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Auditório (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Biblioteca (recomendatório) ( ) SIM ( ) NÃO
Laboratório de ensino (caso exista, os itens abaixo são obrigatórios) ( ) SIM ( ) NÃO
Centrífuga ( ) SIM ( ) NÃO
725
Laboratório de histocompatibilidade (caso exista, os itens abaixo são ( ) SIM ( ) NÃO

obrigatórios)
1 balde a pedal (lixeira para resíduos comuns) ( ) SIM ( ) NÃO
1 bancada com pia ( ) SIM ( ) NÃO
6 freezer científico vertical ( ) SIM ( ) NÃO
1 freezer especial ( ) SIM ( ) NÃO
Lava-olhos ( ) SIM ( ) NÃO
1 chuveiro de emergência ( ) SIM ( ) NÃO
726
Balde a pedal (lixeira para resíduos comuns) ( ) SIM ( ) NÃO
Banco de vestiário ( ) SIM ( ) NÃO
2 centrífuga de mesa ( ) SIM ( ) NÃO
2 agitador de tubos ( ) SIM ( ) NÃO
1 incubadora a seco ( ) SIM ( ) NÃO
1 câmara para conservação de amostras / reagentes ( ) SIM ( ) NÃO
1 balde a pedal (lixeira para resíduos infectantes) ( ) SIM ( ) NÃO
Cadeira giratório ( ) SIM ( ) NÃO
Microscópio biológico invertido ( ) SIM ( ) NÃO
Carro para transporte de material de limpeza ( ) SIM ( ) NÃO
Tanque de aço inox ( ) SIM ( ) NÃO
Cabide de segurança biológica ( ) SIM ( ) NÃO
Agitador de tubos ( ) SIM ( ) NÃO
Filtro rápido ( ) SIM ( ) NÃO
Sistema de PCR em tempo real ( ) SIM ( ) NÃO
Termociclador ( ) SIM ( ) NÃO
727
Sistema de fotodocumentação ( ) SIM ( ) NÃO
Processador de tiras ( ) SIM ( ) NÃO
ATENDIMENTO MÉDICO


SE SIM:
728
729
NÚCLEO DE HEMOTERAPIA
Fato gerador:
Origem:
Cargo ou função:

( ) Filial
CEP: Endereço:
E-mail: Site:


( )SIM ( )NÃO
730

( )SIM ( )NÃO
(obrigatório)


Observação:
médico
(especificar)
731
Estágio Curricular
( ) SIM ( ) NÃO
( ) SIM ( ) NÃO
Convênio
( ) SIM ( ) NÃO
Preceptor
( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
momento da vistoria
( ) SIM ( ) NÃO

( ) SIM ( ) NÃO
732

ABNT 7256
NR 17

733
Manual Somasus
SE SIM:

(PNE)
734
TRIAGEM HEMATOLÓGICA (todos os itens são obrigatórios)
735
736



sobre as infecções transmissíveis pelo sangue)
doação pode vir a causar risco para os receptores)
737
em auto doação)
738
Bancada com pia (pode trocar para 1 pia ou lavabo?) ( ) SIM ( ) NÃO
739
1 médico para os três ambientes, conforme legislação vigente ( ) SIM ( ) NÃO
1 enfermeiro (poderão ser os mesmos da triagem clínica) ( ) SIM ( ) NÃO

(Comum a todos)
740




endovenosa

741
CICLO DO SANGUE
742
743

rotulados
744
ESTOQUE
745
SOROLOGIA
A sorologia é realizada no local ( ) SIM ( ) NÃO
(SE SIM, itens abaixo obrigatórios)
746
Agitador de kline ( ) SIM ( ) NÃO
747
748
749
Saúde.)
750
751
752
ATENDIMENTO AO RECEPTOR (caso exista, itens obrigatórios)
Acomodação (banco/cadeira) de espera adequada ( ) SIM ( ) NÃO
Suporte para TV e vídeo ( ) SIM ( ) NÃO
753

(PNE)
754
755
756
757
758
759
Captação de doadores ( ) SIM ( ) NÃO
Sanitários (adaptados para portadores de necessidades especiais (PNE)) ( ) SIM ( ) NÃO
ATENDIMENTO MÉDICO

760
SE SIM:
761
UNIDADE DE COLETA E TRANSFUSÃO

Manual Somasus
SE SIM:
762

(PNE)
763
764



765
em auto doação)
766
767
768
1 médico para os três ambientes, conforme legislação vigente ( ) SIM ( ) NÃO
1 enfermeiro (pode ser o mesmo da triagem clínica) ( ) SIM ( ) NÃO

(Comum a todos)



769

endovenosa

CICLO DO SANGUE
770
771
ESTOQUE
772
773

Saúde.)
774
775
776
UNIDADE DE COLETA

Manual Somasus
SE SIM:
777

(PNE)
778
779



780
em auto doação)
781
Maleta de emergência ( ) SIM ( ) NÃO
782
ESTOQUE
783
784
UNIDADE DE COLETA EXTERNA
UNIDADE MÓVEL COM CAPACIDADE PARA EXECUTAR
Recepção e registro de doadores ( ) SIM ( ) NÃO
Realização de triagem hematológica, clínica e entrevista de doadores ( ) SIM ( ) NÃO
Coleta de sangue total ( ) SIM ( ) NÃO
Realização de procedimentos de enfermagem ( ) SIM ( ) NÃO
Prestação de cuidados médicos aos doadores ( ) SIM ( ) NÃO
O ambiente tem compatibilidade da infraestrutura com o processo de coleta ( ) SIM ( ) NÃO

e permite fluxo adequado
A estrutura é compatível com o processo de coleta de sangue ( ) SIM ( ) NÃO
Área / equipamentos e medicamentos adequados para atendimento às ( ) SIM ( ) NÃO

intercorrências clínicas dos doadores (abrir carrinho de emergência - material
portátil)
Dispõe de referência para atendimentos de urgência e emergência ( ) SIM ( ) NÃO
A UNIDADE DISPÕE DE:
Balança portátil ( ) SIM ( ) NÃO
Seladora para bolsa de sangue ( ) SIM ( ) NÃO
Centrífuga de microhematócrito ( ) SIM ( ) NÃO
Homogeneizador para bolsa de sangue ( ) SIM ( ) NÃO
Hemoglobinômetro automática ( ) SIM ( ) NÃO
Câmara / refrigerador para conservação de sangue ( ) SIM ( ) NÃO
785
Gerador ( ) SIM ( ) NÃO
Sistema de ar condicionado ( ) SIM ( ) NÃO
Plug para energia externa ( ) SIM ( ) NÃO
Cabo para energia elétrica ( ) SIM ( ) NÃO
Estabilizador estacionário ( ) SIM ( ) NÃO
Mesa para refeição ( ) SIM ( ) NÃO
Cadeira para doador de sangue ( ) SIM ( ) NÃO
Cortina hospitalar ( ) SIM ( ) NÃO
Geladeira / refrigerador para conservação de lanche ( ) SIM ( ) NÃO
Notebook ( ) SIM ( ) NÃO
786
Senha eletrônica ( ) SIM ( ) NÃO
Maleta para primeiros socorros ( ) SIM ( ) NÃO
1 médico ( ) SIM ( ) NÃO
1 profissional de captação de doadores ( ) SIM ( ) NÃO
1 técnico de hemoterapia ( ) SIM ( ) NÃO
1 técnico de enfermagem ( ) SIM ( ) NÃO
1 profissional administrativo ( ) SIM ( ) NÃO
1 motorista ( ) SIM ( ) NÃO
1 merendeira ( ) SIM ( ) NÃO

(Comum a todos)

787



endovenosa

788
AGÊNCIA TRANSFUSIONAL - AT

Manual Somasus
SE SIM:
Realiza notificações de reações transfusionais ( ) SIM ( ) NÃO
Atende às normas de biosegurança ( ) SIM ( ) NÃO
PROTOCOLOS DE PROCEDIMENTOS HEMOTERÁPICOS
789
Banho maria para descongelar plasma ( ) SIM ( ) NÃO
Leitor ótico ( ) SIM ( ) NÃO
ESTOQUE
Refrigerador para bolsa de sangue (4o C) / reagentes ( ) SIM ( ) NÃO
790
Freezer para conservação do plasma (-30o C) ( ) SIM ( ) NÃO
Agitador de plaquetas com câmara de conservação ( ) SIM ( ) NÃO
Conector de tubos de bolsa de sangue ( ) SIM ( ) NÃO
Centrífuga para lavagem celular ( ) SIM ( ) NÃO
791
DISTRIBUIÇÃO
Pode ser uma área dentro do estoque
Lixeira comum ( ) SIM ( ) NÃO
Bolsas devidamente identificadas ( ) SIM ( ) NÃO
LIMPEZA DOS EQUIPAMENTOS
Lavagem e secagem de vidrarias ( ) SIM ( ) NÃO
Autoclave rápida ( ) SIM ( ) NÃO
Estufa para secagem ( ) SIM ( ) NÃO
Destilador de água / reservatório de água destilada ( ) SIM ( ) NÃO
792
ROTEIRO PARA PERÍCIA MÉDICA ADMINISTRATIVA E/OU CÍVEL
ROTEIRO BÁSICO DO RELATÓRIO PERICIAL (obrigatórios)

Resolução CFM nº 2056/13, art. 58.
Preâmbulo ( ) SIM ( ) NÃO
(Autoapresentação do perito, na qual informa sobre sua qualificação
profissional na matéria em discussão)
Individualização da perícia ( ) SIM ( ) NÃO
(Detalhes objetivos sobre o processo e as partes envolvidas)
Circunstâncias do exame pericial ( ) SIM ( ) NÃO
(Descrição objetiva dos procedimentos realizados (entrevistados,
número de entrevistas, tempo dispendido, documentos examinados,
exames complementares etc.)
Identificação do examinando ( ) SIM ( ) NÃO
(Nome e qualificação completa da pessoa que foi alvo dos
procedimentos periciais)
(Relato do adoecimento, início, principais sinais e sintomas, tempo de
duração, forma de evolução, consequências, tratamentos realizados,
internações, outras informações relevantes)
(Síntese da história de vida do examinando, com ênfase na sua relação
com o objeto da perícia, se houver)
História psiquiátrica prévia (em perícias psiquiátricas) ( ) SIM ( ) NÃO
(Relato dos contatos psiquiátricos prévios; em especial, tratamentos e
hospitalizações)
História médica ( ) SIM ( ) NÃO
(Relato das doenças clínicas e cirúrgicas atuais e prévias, incluindo
tratamentos e hospitalizações)
(Registro das doenças prevalentes nos familiares próximos)
(Descrição da condição clínica geral do examinando)
Exame do estado mental (em perícias psiquiátricas e neurológicas) ( ) SIM ( ) NÃO
(Descrição das funções psíquicas do examinando)
Exames e avaliações complementares ( ) SIM ( ) NÃO
793
(Descrição de achados laboratoriais e de resultados de exames e testes
aplicados)
Diagnóstico positivo ( ) SIM ( ) NÃO
(Segundo a nosografia preconizada pela Organização Mundial da
Saúde, oficialmente adotada pelo Brasil)
Comentários médico-legais ( ) SIM ( ) NÃO
(Esclarecimento sobre a relação entre a conclusão médica e as normas
legais que disciplinam o assunto em debate)
Conclusão ( ) SIM ( ) NÃO
(Frase curta e direta que sintetiza todo o pensamento do perito)
Resposta aos quesitos ( ) SIM ( ) NÃO
(Respostas claras, concisas e objetivas)
Perícias de responsabilidade penal ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Elementos colhidos nos autos do processo ( ) SIM ( ) NÃO
(Descrição do fato criminoso de acordo com o relato da vítima,
testemunhas ou de outras peças processuais)
História do crime segundo o examinando ( ) SIM ( ) NÃO
(Descrição do fato criminoso de acordo com o relato do examinando
ao perito)
794
ROTEIRO PARA AVALIAÇÃO DA ACESSIBILIDADE DA UNIDADE DE SAÚDE
AVALIAÇÃO DA ACESSIBILIDADE DA UNIDADE DE SAÚDE (mediante demanda)
Nessa instituição há médicos portadores de deficiência ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Quantos
Sexo: ( ) Masculino
( ) Feminino
Deficiência ( ) Congênita
( ) Adquirida
( ) Visual
( ) Motora
( ) Auditiva
( ) Mental
( ) Outras (quais)
Nessa instituição há outros profissionais portadores de deficiência ( ) SIM ( ) NÃO
A instituição está adaptada para receber médico portador de deficiência ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Tipo de adaptação ( ) Rampa
( ) Escada
( ) Elevador
( ) Ponto de suspensão
( ) Guia para portadores de deficiência visual
( ) Porta com largura adequada para passagem da

cadeira de rodas
( ) Outros (quais)
795
A instituição está adaptada para receber pacientes portadores de alguma ( ) SIM ( ) NÃO
deficiência
ANÁLISE DAS INSTALAÇÕES
Acesso à entrada da instituição: ( ) Rampa
( ) Escada
( ) Elevador
( ) Porta com largura adequada para passagem de

cadeira de rodas
( ) Outros (citar)
Múltipla escolha
Acesso aos andares da instituição ( ) Rampa
( ) Escada
( ) Elevador

cadeira de rodas
( ) Outros (citar)
Múltipla escolha
Acesso ao estacionamento da ( ) Rampa

instituição
( ) Escada
( ) Elevador
796
cadeira de rodas
( ) Vagas exclusivas
( ) Outros (citar)
Múltipla escolha
Acesso ao refeitório da instituição ( ) Rampa
( ) Escada
( ) Elevador

cadeira de rodas
( ) Altura dos móveis/equipamentos
( ) Distância entre os objetos possibilitando circulação
( ) Outros (citar)
Múltipla escolha
Acessibilidade aos banheiros ( ) Guia para portadores de deficiência visual
( ) Corrimãos
( ) Altura da pia/sabão/papel

cadeira de rodas
( ) Altura da maçaneta
( ) Outros (citar)
Múltipla escolha
Acessibilidade ao centro cirúrgico ( ) Porta com largura adequada para passagem de

cadeira de rodas
797
( ) Outros (citar)
Múltipla escolha
Acessibilidade às enfermarias ( ) Porta com largura adequada para passagem de

cadeira de rodas
( ) Outros (citar)
Múltipla escolha
Acessibilidade ao repouso médico ( ) Porta com largura adequada para passagem de

cadeira de rodas
( ) Outros (citar)
Múltipla escolha
798
ROTEIRO PARA AVALIAÇÃO DA CONDIÇÃO DO MÉDICO INTERCAMBISTA
Unidade de Saúde:
Nome do intercambista RMS nº
Endereço do intercambista Município:
Nacionalidade Data da graduação: Tempo do curso de

Medicina
Idade Tempo de formado: Sexo ( ) Feminino

( ) Masculino
Fez Residência Médica ( ) SIM ( ) NÃO
Especialidade
Moradia custeada pela Prefeitura ( ) SIM ( ) NÃO
Alimentação fornecida pelo Serviço Público ( ) SIM ( ) NÃO
Trabalhou em outros países anteriormente ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM, qual(is)
Trabalha em outra unidade de saúde ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM, qual?
Duração do contrato de trabalho
Quantas horas semanais trabalha ( ) 20 horas

( ) 40 horas
( ) Outro
Pretende permanecer no Brasil ao término do contrato ( ) SIM ( ) NÃO
Pretende fazer o Revalida ( ) SIM ( ) NÃO
799
Pretende cursar alguma especialidade no Brasil ( ) SIM ( ) NÃO
Sua família está no Brasil ( ) SIM ( ) NÃO
Contribui para aposentadoria ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM, qual
Salário mensal R$
Satisfação com a profissão ( ) Muito satisfeito

( ) Satisfeito
( ) Parcialmente satisfeito
( ) Parcialmente insatisfeito
( ) Insatisfeito
Satisfação com as condições de trabalho na ( ) Muito satisfeito

unidade ( ) Satisfeito
( ) Parcialmente satisfeito
( ) Parcialmente insatisfeito
( ) Insatisfeito
Nome do supervisor CRM-UF
Especialidade
Faculdade de Medicina: Tempo de formado:
Tempo que se dedica ao intercambista
Nome do tutor CRM-UF
Especialidade
Faculdade de Medicina: Tempo de formado:
Tempo que se dedica ao intercambista
800
ROTEIRO PARA VISTORIA EM ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE QUE RECEBEM PACIENTES COM
COVID-19
TIPO DE UNIDADE
( ) UBS, Clínica, Policlínica, Consultório
( ) PS, Setor de Urgência/Emergência
( ) Estabelecimentos de internação de pacientes (incluindo leitos hospitalares, Hospitais de
Campanha)
( ) UTI específica para o COVID-19
COVID ROTEIRO 1: Estabelecimentos de atenção primária incluindo consultórios, clínicas, policlínicas,

unidades básicas de saúde e outras
NOTA TÉCNICA GVIMS/GGTES/ANVISA Nº 04/2020
Existe protocolo padrão de atendimento a pacientes com suspeita ou ( ) SIM ( ) NÃO

casos confirmados de coronavírus
Observação para o fiscal: Anexar cópia
SE SIM:
Os profissionais de saúde foram treinados e orientados de acordo ( ) SIM ( ) NÃO
com o protocolo
Observação para o fiscal: Anexar documento
O protocolo está implantado e é seguido pelos profissionais de ( ) SIM ( ) NÃO
saúde
Observação para o fiscal: Verificar
Tem protocolo de uso de EPI ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
O protocolo discrimina quais equipamentos devem ser utilizados e ( ) SIM ( ) NÃO
por categoria profissional envolvida na assistência direta e indireta
Os profissionais de saúde foram treinados para uso dos equipamentos ( ) SIM ( ) NÃO
de proteção individual
Observação para o fiscal: Verificar ciência por escrito
801
Há sistema de triagem de risco em separado e avaliação de casos ( ) SIM ( ) NÃO
suspeitos COVID-19
Quais os parâmetros são utilizados na triagem para identificar casos suspeitos de COVID-19
Observação para o fiscal: Verificar e descrever
Identifica o paciente suspeito de COVID-19, desde o primeiro ( ) SIM ( ) NÃO
momento, para que os profissionais de saúde saibam reconhecer
Fornece máscara cirúrgica para o paciente na triagem de risco ( ) SIM ( ) NÃO
Tempo médio de espera para triagem
Respeita a distância de 1,5 metros entre os pacientes aguardando na ( ) SIM ( ) NÃO
sala de espera e os funcionários da recepção
Disponibiliza dispenser com álcool gel nos diversos ambientes ( ) SIM ( ) NÃO
OS PROFISSIONAIS DA RECEPÇÃO ENVOLVIDOS NO ATENDIMENTO DE COVID-19 UTILIZAM
EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL
SE SIM, quais ( ) SIM ( ) NÃO
( ) máscaras
( ) óculos ou máscaras faciais
( ) aventais descartáveis
( ) luvas
O PROFISSIONAL DE TRIAGEM UTILIZA EPI COMPLETO PARA PROTEÇÃO INCLUINDO:
( ) máscara N95/PFF2 ( ) SIM ( ) NÃO
( ) gorro
( ) óculos ou máscara facial
( ) avental
( ) luvas
802
Os pacientes identificados com sintomas respiratórios ou suspeita de ( ) SIM ( ) NÃO
COVID-19 são encaminhados para ala específica do serviço para
atendimento médico
O fluxo de atendimento médico do paciente com suspeita COVID-19 ( ) SIM ( ) NÃO
segue fluxo diferente dos pacientes não suspeitos
Observação para o fiscal: Descrever
O atendimento da pessoa suspeita de COVID-19 é realizado em sala ( ) SIM ( ) NÃO
privativa ou com reduzida circulação de pessoas e ambiente ventilado
Dispõe de equipe de profissionais especificamente designadas para o ( ) SIM ( ) NÃO
atendimento de pacientes com suspeita COVID-19
A equipe médica segue protocolos específicos para identificar os ( ) SIM ( ) NÃO
pacientes que devem permanecer em casa em quarentena e casos
encaminhados para os serviços de referência para internação em
enfermaria ou UTI
Observação para o fiscal: Verificar os critérios clínicos utilizados
O serviço realiza coleta de exames para diagnóstico de COVID-19 ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM, qual(is):
SE NÃO: Qual a referência para os encaminhamentos
Observação para o fiscal: Discriminar os locais
Relata restrição para a realização do exame diagnóstico ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM, qual(is):
Dispõe de protocolo para indicação dos pacientes eleitos para a ( ) SIM ( ) NÃO
realização do exame
SE SIM, qual(is):
Dispõe de normas para coleta de material para exames ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM, qual(is)
Qual(is) os exames disponíveis?
Observação para o fiscal: Descrever métodos
Tempo médio de espera para o resultado do teste
803
Tem disponibilidade local de algum exame de imagem ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM, qual(is)
OS PROFISSIONAIS DE SAÚDE REALIZAM HIGIENE ADEQUADA DAS MÃOS, RESPEITANDO AS
FASES ABAIXO:
( ) antes do contato com as pessoas ( ) SIM ( ) NÃO
( ) antes da realização de procedimento ( ) SIM ( ) NÃO
( ) após risco de exposição a fluidos biológicos ( ) SIM ( ) NÃO
( ) após contato com a pessoa ( ) SIM ( ) NÃO
( ) após contato com áreas próximas à pessoa ( ) SIM ( ) NÃO
Observação para o fiscal: Verificar treinamento
OS PROFISSIONAIS DE SAÚDE ENVOLVIDOS NO ATENDIMENTO DIRETO DE PACIENTES
SUSPEITOS OU CONFIRMADOS DE COVID-19 UTILIZAM:
( ) óculos de proteção ou protetor facial (face shield) ( ) SIM ( ) NÃO
( ) avental descartável ( ) SIM ( ) NÃO
( ) luvas ( ) SIM ( ) NÃO
OS PROFISSIONAIS DE SAÚDE ENVOLVIDOS NO ATENDIMENTO DE PACIENTES TRIADOS SEM
SINTOMAS RESPIRATÓRIOS UTILIZAM:
( ) máscara cirúrgica ( ) SIM ( ) NÃO
Há referências estabelecidas para o encaminhamento dos pacientes ( ) SIM ( ) NÃO
que necessitam de internação
SE SIM, qual(is):
O CONSULTÓRIO MÉDICO DISPÕE DE:
( ) boa ventilação ( ) SIM ( ) NÃO
( ) iluminação ( ) SIM ( ) NÃO
( ) condições térmicas ( ) SIM ( ) NÃO
( ) condições de privacidade ( ) SIM ( ) NÃO
804
( ) estetoscópio ( ) SIM ( ) NÃO
( ) esfigmomanômetro ( ) SIM ( ) NÃO
( ) termômetro ( ) SIM ( ) NÃO
( ) material para coleta de exame ( ) SIM ( ) NÃO
( ) lavatório ( ) SIM ( ) NÃO
( ) álcool gel ( ) SIM ( ) NÃO
( ) toalha de papel ( ) SIM ( ) NÃO
( ) sabão líquido ( ) SIM ( ) NÃO
Os casos são notificados (SES e MS) conforme determinação legal e ( ) SIM ( ) NÃO
inseridos no sistema do Ministério da Saúde
Tem relação de casos notificados ( ) SIM ( ) NÃO
Observação para o fiscal: Pedir cópia
O serviço dispõe de profissionais para vigilância epidemiológica dos ( ) SIM ( ) NÃO
casos
Observação para o fiscal: Verificar as ações realizadas
As orientações para os pacientes que necessitam de isolamento são ( ) SIM ( ) NÃO
fornecidas para os pacientes
Observação para o fiscal: Verificar protocolos
As informações são fornecidas para os contactantes ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM, qual(is):
A unidade dispõe de plano de gerenciamento de resíduos ( ) SIM ( ) NÃO
Observação para o fiscal: Verificar e pedir cópia
As instalações são adequadamente limpas, ventiladas e iluminadas. ( ) SIM ( ) NÃO
Os consultórios médicos e os equipamentos envolvidos no ( ) SIM ( ) NÃO
atendimento do paciente suspeito de COVID-19 são adequadamente
higienizados após cada consulta
Observação para o fiscal: Verificar checklist
Ambulância no local para remoção de pacientes ( ) SIM ( ) NÃO
A equipe de remoção utiliza EPI ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM, qual(is):
805
O serviço tem sala de atendimento de urgência ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
A sala de atendimento de urgência dispõe de equipamentos de
suporte a vida incluindo:
( ) oxigênio ( ) SIM ( ) NÃO
( ) material para intubação ( ) SIM ( ) NÃO
( ) desfibrilador ou DEA ( ) SIM ( ) NÃO
( ) carrinho de emergência com todas as medicações ( ) SIM ( ) NÃO
( ) Ambu ( ) SIM ( ) NÃO
( ) outros ( ) SIM ( ) NÃO
( ) EPI apropriados para intubação do paciente incluindo:
( ) gorro ( ) SIM ( ) NÃO
( ) óculos e máscara facial (face shield) ( ) SIM ( ) NÃO
Os materiais e caixas acima são exclusivos para o COVID-19 ( ) SIM ( ) NÃO
Está sendo feito o Termo de Declaração de Isolamento Domiciliar para ( ) SIM ( ) NÃO
todos os contactantes
Observação para o fiscal: Anexar modelo
É preenchido termo de consentimento livre e esclarecido ao paciente ( ) SIM ( ) NÃO
e/ou responsável sobre as condições do isolamento ou quarentena
PESSOAL DE LIMPEZA UTILIZA EPI COM:
( ) máscara ( ) SIM ( ) NÃO
( ) óculos ( ) SIM ( ) NÃO
( ) avental ( ) SIM ( ) NÃO
( ) botas de borracha ( ) SIM ( ) NÃO
806
Foi realizado treinamento específico do uso de EPI, e processo de ( ) SIM ( ) NÃO
limpeza e desinfecção
Há relato de casos de funcionários afastados por COVID-19 ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM, especificar quantidade e categoria dos contaminados
Realiza notificação de casos suspeitos e dos confirmados de COVID-19 ( ) SIM ( ) NÃO
Há protocolos em utilização para medicamentos antivirais ou ( ) SIM ( ) NÃO
esquema cloroquina com azitromicina ou outras drogas
Observação para o fiscal: Verificar, citar, anexar a cópia do protocolo
Realiza monitoramento dos pacientes COVID-19 positivos ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Utiliza telemedicina ( ) SIM ( ) NÃO
Quais as dificuldades para o exercício da profissão na unidade ( ) SIM ( ) NÃO
(ouvir 3 médicos)
Quais as principais queixas dos usuários da unidade ( ) SIM ( ) NÃO
(ouvir 3 pessoas em ambientes fechados)
Há afastamento de médicos e horário de trabalho ( ) SIM ( ) NÃO
Observação para o fiscal: Avaliar grau de oferta de EPIs e sobrecarga

eventual de trabalho
807
COVID ROTEIRO 2: Estabelecimentos de atendimento de urgência e emergência (UPA, Ama, Pronto
Socorros isolados ou hospitalares e Pronto Atendimentos)
Existe protocolo padrão de atendimento a pacientes com suspeita ou ( ) SIM ( ) NÃO

casos confirmados de coronavírus
SE SIM:
Os profissionais de saúde foram treinados e orientados de acordo ( ) SIM ( ) NÃO
com o protocolo
O protocolo está implantado e é seguido pelos profissionais de ( ) SIM ( ) NÃO
saúde
Tem protocolo de uso de EPI ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
O protocolo discrimina quais equipamentos devem ser utilizados e ( ) SIM ( ) NÃO
por categoria profissional envolvida na assistência direta e indireta
Os profissionais de saúde foram treinados para uso dos equipamentos ( ) SIM ( ) NÃO
de proteção individual
Observação para o fiscal: Verificar ciência por escrito
Há sistema de triagem de risco em separado e avaliação de casos ( ) SIM ( ) NÃO
suspeitos COVID-19
A triagem é realizada por enfermeira graduada ou médico ( ) SIM ( ) NÃO
Observação para o fiscal: Especificar
Quais os parâmetros são utilizados na triagem para identificar casos suspeitos de COVID-19
Identifica o paciente suspeito de COVID-19, desde o primeiro ( ) SIM ( ) NÃO
momento, para que os profissionais de saúde saibam reconhecer
808
Fornece máscara cirúrgica para o paciente na triagem de risco ( ) SIM ( ) NÃO
Tempo médio de espera para triagem
Respeita a distância de 1,5 metros entre os pacientes aguardando na ( ) SIM ( ) NÃO
sala de espera e os funcionários da recepção
Disponibiliza dispenser com álcool gel nos diversos ambientes ( ) SIM ( ) NÃO
OS PROFISSIONAIS DA RECEPÇÃO ENVOLVIDOS NO ATENDIMENTO DE COVID-19 UTILIZAM
EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL
SE SIM, quais ( ) SIM ( ) NÃO
( ) máscaras
( ) óculos ou máscaras faciais
( ) aventais descartáveis
( ) luvas
O PROFISSIONAL DE TRIAGEM UTILIZA EPI COMPLETO PARA PROTEÇÃO INCLUINDO:
( ) gorro
( ) óculos ou máscara facial
( ) avental
( ) luvas
Os pacientes identificados com sintomas respiratórios ou suspeita de ( ) SIM ( ) NÃO
COVID-19 são encaminhados para ala específica do serviço para
atendimento médico
O fluxo de atendimento médico do paciente com suspeita COVID-19 é ( ) SIM ( ) NÃO
diferente dos pacientes não suspeitos
Observação para o fiscal: Descrever
809
O atendimento da pessoa suspeita de COVID-19 é realizado em sala ( ) SIM ( ) NÃO
privativa ou com menor circulação de pessoas, mantendo a porta
fechada e ambiente ventilado
Dispõe de equipe de profissionais especificamente designadas para o ( ) SIM ( ) NÃO
atendimento de pacientes com suspeita COVID-19
A equipe médica segue protocolos específicos para identificar os ( ) SIM ( ) NÃO
pacientes que devem permanecer em casa em quarentena e casos
encaminhados para os serviços de referência para internação em
enfermaria ou UTI
O serviço realiza coleta de exames para diagnóstico de COVID-19 ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM, qual(is):
SE NÃO: Qual a referência para os encaminhamentos ( ) SIM ( ) NÃO
Observação para o fiscal: Discriminar os locais
Relata restrição para a realização do exame diagnóstico ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM, qual(is):
Dispõe de protocolo para indicação dos pacientes eleitos para a ( ) SIM ( ) NÃO
realização do exame
SE SIM, qual(is):
Dispõe de normas para coleta de material para exames ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM, qual(is):
Qual(is) os exames disponíveis ( ) SIM ( ) NÃO
Observação para o fiscal: Descrever métodos
Tempo médio de espera para o resultado do teste
Exames de SADT disponíveis na urgência ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM, qual(is)
Dispõe de equipamentos de exames de imagens dedicados ( ) SIM ( ) NÃO
especificamente para pacientes COVID-19
Disponibiliza exame de RX nas 24 horas ( ) SIM ( ) NÃO
Disponibiliza exame de Tomografia de tórax 24 horas ( ) SIM ( ) NÃO
810
FASES ABAIXO:
OS PROFISSIONAIS DE SAÚDE ENVOLVIDOS NO ATENDIMENTO DIRETO DE PACIENTES
SUSPEITOS OU CONFIRMADOS DE COVID-19 UTILIZAM:
OS PROFISSIONAIS DE SAÚDE ENVOLVIDOS NO ATENDIMENTO DE PACIENTES TRIADOS SEM
SINTOMAS RESPIRATÓRIOS UTILIZAM:
O CONSULTÓRIO MÉDICO DISPÕE DE:
( ) boa ventilação ( ) SIM ( ) NÃO
( ) iluminação ( ) SIM ( ) NÃO
( ) condições térmicas ( ) SIM ( ) NÃO
( ) condições de privacidade ( ) SIM ( ) NÃO
( ) esfigmomanômetro ( ) SIM ( ) NÃO
( ) termômetro ( ) SIM ( ) NÃO
( ) material para coleta de exame ( ) SIM ( ) NÃO
811
OS CONSULTÓRIOS DISPÕEM DE:
Os casos são notificados (SES e MS) conforme determinação legal e ( ) SIM ( ) NÃO
inseridos no sistema do Ministério da Saúde
As orientações para os pacientes que necessitam de isolamento são ( ) SIM ( ) NÃO
fornecidas para os pacientes
Observação para o fiscal: Verificar protocolos
As informações e as devidas orientações são fornecidas para os ( ) SIM ( ) NÃO
contactantes
SE SIM, qual(is):
A unidade dispõe de plano de gerenciamento de resíduos ( ) SIM ( ) NÃO
Observação para o fiscal: Verificar e pedir cópia
As instalações são adequadamente limpas, ventiladas e iluminadas ( ) SIM ( ) NÃO
Os consultórios médicos e os equipamentos envolvidos no ( ) SIM ( ) NÃO
atendimento do paciente suspeito de COVID-19 são adequadamente
higienizados após cada consulta
Observação para o fiscal: Verificar checklist
Ambulância no local para remoção de pacientes ( ) SIM ( ) NÃO
A equipe de remoção utiliza EPI ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM, qual(is):
O serviço tem sala de atendimento de urgência específica para COVID- ( ) SIM ( ) NÃO
19
812
SE SIM:
A sala de atendimento de urgência dispõe de equipamentos de
suporte a vida incluindo:
( ) oxigênio ( ) SIM ( ) NÃO
( ) material para intubação ( ) SIM ( ) NÃO
( ) desfibrilador ou DEA ( ) SIM ( ) NÃO
( ) carrinho de emergência com todas as medicações ( ) SIM ( ) NÃO
( ) Ambu ( ) SIM ( ) NÃO
( ) outros ( ) SIM ( ) NÃO
( ) EPI apropriados para intubação do paciente incluindo:
( ) óculos e máscara facial (face shield) ( ) SIM ( ) NÃO
Os materiais e caixas acima são exclusivos para o COVID-19 ( ) SIM ( ) NÃO
Está sendo feito o Termo de Declaração de Isolamento Domiciliar para ( ) SIM ( ) NÃO
todos os contactantes
Observação para o fiscal: Anexar modelo
É preenchido termo de consentimento livre e esclarecido ao paciente ( ) SIM ( ) NÃO
e ou responsável sobre as condições do isolamento ou quarentena
Observação para o fiscal: Anexar termo
PESSOAL DE LIMPEZA UTILIZA EPI COM:
( ) máscara ( ) SIM ( ) NÃO
( ) óculos ( ) SIM ( ) NÃO
( ) botas de borracha ( ) SIM ( ) NÃO
813
Foi realizado treinamento específico do uso de EPI, e processo de ( ) SIM ( ) NÃO
limpeza e desinfecção
O serviço de emergência tem local de isolamento apropriado com ( ) SIM ( ) NÃO
antecâmara e quarto com banheiro privativo para os pacientes com
suspeita COVID-19, com filtros ou ventilação adequada
Há leitos de observação específicos para pacientes suspeitos ou ( ) SIM ( ) NÃO
confirmados para COVID-19, de modo a não permanecerem no
mesmo local que outros pacientes não COVID-19.
Há referências estabelecidas para encaminhamento dos pacientes que ( ) SIM ( ) NÃO
necessitam de internação ou UTI
SE SIM, qual(is):
Há relato de casos de funcionários afastados por COVID-19 ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM, especificar quantidade e categoria dos contaminados
Realiza notificação de casos suspeitos e dos confirmados de COVID-19 ( ) SIM ( ) NÃO
esquema cloroquina com azitromicina
Observação para o fiscal: Verificar, citar, anexar a cópia do protocolo
Realiza o monitoramento dos pacientes COVID -19 positivos ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM:
Utiliza telemedicina ( ) SIM ( ) NÃO
814
COVID ROTEIRO 3: Estabelecimentos de internação de pacientes (unidades de internação, leitos
hospitalares, hospitais de campanha)
NOTA TÉCNICA Nº 69/2020/SEI/GRECS/GGTES/DIRE1/ANVISA

O HOSPITAL DE CAMPANHA ( H CMP) FUNCIONA EM:

( ) local isolado (exemplo estádio de futebol) ( ) SIM ( ) NÃO
( ) anexo a um Hospital Geral (por exemplo no seu ( ) SIM ( ) NÃO
estacionamento)
O HOSPITAL DE CAMPANHA ( H CMP) DISPÕE DE:
( ) apenas leitos de enfermaria ( ) SIM ( ) NÃO
( ) leitos de UTI ( ) SIM ( ) NÃO
( ) leitos de enfermaria e leitos de UTI ( ) SIM ( ) NÃO
Observação para o fiscal: Se houver leitos de UTI, deverá acrescentar
o roteiro específico de UTI-Covid
O Hospital de Campanha ( H Cmp) é administração:
( ) Civil
( ) Militar
SE MILITAR:
( ) Exército
( ) Aeronáutica
( ) Outro (qual)
Observação para o fiscal: Caracterizar a responsabilidade
Há instalações adequadas para a acessibilidade ao portador de ( ) SIM ( ) NÃO
Observação para o fiscal: Importante, notadamente para minimizar
riscos de transmissão da Covid 19 em deslocamentos indevidos ou
desnecessários no interior da unidade
A unidade de internação atende exclusivamente pacientes ( ) SIM ( ) NÃO
suspeitos/infectados da Covid-19
A unidade de internação funciona em sistema:
815
( ) aberto (demanda espontânea)
( ) fechado (via central de regulação)
PACIENTES
Disponibiliza máscara cirúrgica para os pacientes e acompanhantes ( ) SIM ( ) NÃO

DISPONIBILIZA CONDIÇÕES PARA HIGIENE SIMPLES DAS MÃOS COM:
( ) lavatório/pia com dispensador de sabonete líquido ( ) SIM ( ) NÃO
( ) suporte para papel toalha ( ) SIM ( ) NÃO
( ) papel toalha ( ) SIM ( ) NÃO
Disponibiliza lixeira com acionamento por pedal para o descarte de ( ) SIM ( ) NÃO
lenços de papel
Disponibiliza dispensadores com preparações alcoólicas para a higiene ( ) SIM ( ) NÃO
das mãos (sob as formas gel ou solução a 70%)
Disponibiliza lenços descartáveis para a etiqueta da tosse e espirro, ( ) SIM ( ) NÃO
bem como higiene nasal
Os pacientes utilizam máscara cirúrgica durante a circulação dentro ( ) SIM ( ) NÃO
do setor de internação (transporte dos pacientes inter-hospitalar)
MÉDICOS
Os profissionais médicos e demais ligados à assistência COVID-19 ( ) SIM ( ) NÃO

circulam pela enfermaria utilizando os EPIs
OS PROFISSIONAIS MÉDICOS E DEMAIS LIGADOS À ASSISTÊNCIA COVID-19 QUANDO
ENTRAM NO QUARTO PARA CUIDADOS UTILIZAM:
( ) óculos ou máscara protetora facial ( ) SIM ( ) NÃO
816
( ) avental de gramatura adequada ( ) SIM ( ) NÃO
( ) luvas de procedimento ( ) SIM ( ) NÃO
Os profissionais de saúde de assistência direta aos casos suspeitos ou ( ) SIM ( ) NÃO
confirmados de COVID-19 são exclusivos para esta atividade
SERVIDORES
Dispõe de antessala exclusiva para a paramentação e ( ) SIM ( ) NÃO

desparamentação de EPIs
SE SIM:
A sala de paramentação e desparamentação dispõe de:
( ) lixeira com tampa e abertura sem contato manual ( ) SIM ( ) NÃO
Disponibiliza dispensadores com preparações alcoólicas para a ( ) SIM ( ) NÃO
higiene das mãos (sob as formas gel ou solução a 70%)
Hamper para descarte de roupa privativa ( ) SIM ( ) NÃO
Orientações sobre a correta sequência de paramentação e ( ) SIM ( ) NÃO
desparamentação
Falta Equipamentos de Proteção Individuais (EPIs) adequados à ( ) SIM ( ) NÃO
assistência aos pacientes
SE SIM, qual(is):
( ) máscaras cirúrgicas descartáveis
( ) aventais
( ) luvas de procedimentos
( ) óculos de proteção ou protetor facial
817
( ) máscara N95, PFF2 ou equivalente
EQUIPE DE APOIO
OS PROFISSIONAIS DE APOIO (LIMPEZA, NUTRIÇÃO, MANUTENÇÃO, ETC.) DISPÕEM DE:

( ) óculos de proteção ou protetor facial ( ) SIM ( ) NÃO
( ) luvas de procedimentos ( ) SIM ( ) NÃO
PROFISSIONAIS DE HIGIENE E LIMPEZA UTILIZAM:
( ) luvas de borracha com cano longo ( ) SIM ( ) NÃO
( ) botas impermeáveis de cano longo ( ) SIM ( ) NÃO
Falta Equipamentos de Proteção Individuais (EPIs) adequados para ( ) SIM ( ) NÃO
os profissionais de apoio
SE SIM, qual(is):
( ) óculos de proteção ou protetor facial ( ) SIM ( ) NÃO
( ) máscaras cirúrgicas descartáveis ( ) SIM ( ) NÃO
( ) luvas de procedimentos ( ) SIM ( ) NÃO
( ) gorros (para procedimentos que geram aerossóis) ( ) SIM ( ) NÃO
( ) aventais ( ) SIM ( ) NÃO
( ) luvas de borracha com cano longo ( ) SIM ( ) NÃO
( ) botas impermeáveis de cano longo
Orienta os profissionais de saúde e profissionais de apoio a utilizarem ( ) SIM ( ) NÃO
equipamentos de proteção individual (EPI) durante a assistência
direta aos pacientes ou que tenham contato com o paciente ou
superfícies e materiais/produtos utilizados por ele e por seus
acompanhantes/visitantes
818
Orienta os profissionais de saúde quanto às medidas de precaução a ( ) SIM ( ) NÃO
serem adotadas
Observação para o fiscal: Verificar atas, reuniões e educação
continuada
Observação para o fiscal: Todos os profissionais de saúde devem ser
treinados para o uso do EPI, inclusive os dispositivos de proteção
respiratória (por exemplo, máscaras cirúrgicas, máscaras N95 ou
equivalente)
O serviço mantém registro de todas as pessoas que prestaram ( ) SIM ( ) NÃO
assistência direta ou entraram nos quartos ou na área restrita de
assistência a casos suspeitos ou confirmados de infecção pelo novo
coronavírus
Há previsão de coorte de profissionais organizados para trabalharem ( ) SIM ( ) NÃO
somente na área de precauções, na assistência direta aos casos
suspeitos ou confirmados de infecção pelo novo coronavírus
TESTAGEM PARA INFECÇÃO PELO COVID-19
A unidade está realizando testes para a detecção do Covid-19 nos ( ) SIM ( ) NÃO
funcionários e prestadores de serviço
Dispõe de mecanismos e rotinas que alertam prontamente as equipes ( ) SIM ( ) NÃO
de saúde sobre os casos suspeitos ou confirmados de infecções pelo
Covid-19
SE SIM, a quem alerta:
( ) Setor de controle de infecção ( ) SIM ( ) NÃO
( ) Epidemiologia ( ) SIM ( ) NÃO
( ) Direção ( ) SIM ( ) NÃO
( ) Saúde ocupacional ( ) SIM ( ) NÃO
( ) Laboratório clínico ( ) SIM ( ) NÃO
( ) Equipes de profissionais que atuam na linha de frente da ( ) SIM ( ) NÃO
assistência
819
Permite que os profissionais de saúde e colaboradores pertencentes ( ) SIM ( ) NÃO
ao grupo de risco sejam afastados do trabalho
Restringe a atuação de profissionais de saúde com doença respiratória ( ) SIM ( ) NÃO
aguda
ESTATÍSTICAS
Número de servidores testados positivos para SARS-CoV-2

Observação para o fiscal: No dia da vistoria
Número de servidores afastados cumprindo a quarentena
Observação para o fiscal: No dia da vistoria
NOTIFICAÇÃO DE CASOS
Realiza notificação de casos suspeitos ou confirmados de COVID-19 ( ) SIM ( ) NÃO

LIMPEZA E DESINFECÇÃO
Dispõe de protocolos de limpeza e desinfecção de equipamentos ( ) SIM ( ) NÃO

Realiza a limpeza e desinfecção de equipamentos e produtos para ( ) SIM ( ) NÃO
saúde que tenham sido utilizados na assistência ao paciente
Realiza regularmente a limpeza e desinfecção das superfícies do ( ) SIM ( ) NÃO
consultório e de outros ambientes utilizados pelo paciente
Realiza a limpeza de superfícies com detergente neutro e desinfecção ( ) SIM ( ) NÃO
com solução que seja à base de cloro, álcoois, alguns fenóis, alguns
iodóforos ou quaternário de amônio
As áreas de isolamento são limpas de maneira:
( ) Concorrente (aquela realizada diariamente) ( ) SIM ( ) NÃO
( ) SIM ( ) NÃO
820
( ) Imediata (realizada a qualquer momento, quando ocorrem
sujidades ou contaminação do ambiente e equipamentos com
matéria orgânica) ( ) SIM ( ) NÃO
( ) Terminal (realizada após alta, óbito ou transferência do
paciente)
Os equipamentos e produtos de assistência são de uso exclusivo para ( ) SIM ( ) NÃO
os pacientes suspeitos ou confirmados para COVID-19
SE NÃO:
Realiza limpeza, desinfecção ou esterilização antes de serem ( ) SIM ( ) NÃO
utilizados em outros pacientes
Orienta os pacientes a não compartilhar pratos, copos, talheres, ( ) SIM ( ) NÃO
toalhas, roupas de cama ou outros itens com outras pessoas
Possui Centro de Material de Esterilização adequado (barreira física ( ) SIM ( ) NÃO
entre as áreas suja e limpa, funcionários diferentes para cada área,
fluxo de materiais adequado, controle biológico de qualidade de
esterilização)
ENFERMARIA
DISPÕE DE QUARTOS COM:

( ) janelas e ventilação natural ( ) SIM ( ) NÃO
( ) com ar condicionado com renovação de ar ( ) SIM ( ) NÃO
Nas enfermarias há distância mínima de 1 metro entre os leitos ( ) SIM ( ) NÃO
Dispõe de rede de gases instalada em cada leito ( ) SIM ( ) NÃO
Dispõe de barreira física entre camas para garantir privacidade ( ) SIM ( ) NÃO
Faz alternância entre os leitos da posição da cabeceira ( ) SIM ( ) NÃO
Camas e barreiras são orientadas paralelamente ao fluxo de ar ( ) SIM ( ) NÃO
821
Pacientes confirmados com COVID-19 em enfermaria coletiva é ( ) SIM ( ) NÃO
respeitado a distância adequada e monitorização contínua individual
com alarme de dessaturação
( ) lixeira com tampa e abertura sem contato manual na entrada dos ( ) SIM ( ) NÃO
quartos, enfermarias e isolamento
Disponibiliza dispensadores com preparações alcoólicas para a higiene ( ) SIM ( ) NÃO
das mãos (sob as formas gel ou solução a 70%) nos quartos e
corredores e estimula a higiene das mãos após contato com secreções
respiratórias
O quarto, enfermaria ou área de isolamento permanece com a porta ( ) SIM ( ) NÃO
fechada e entrada sinalizada com alerta referindo precauções padrão,
para gotículas e contato ou aerossóis (em condições específicas)
Mantém os ambientes ventilados ( ) SIM ( ) NÃO
Os profissionais de saúde são orientados a remover imediatamente os ( ) SIM ( ) NÃO
EPIs após a saída do quarto, enfermaria ou área de isolamento
Observação para o fiscal: Se o profissional sair de um quarto para
outro, em sequência, não há necessidade de trocar óculos/protetor
facial, máscara e gorro, somente avental e luvas, além de realizar a
higiene das mãos
FASES ABAIXO:
822
UNIDADES DE ISOLAMENTO
DISPÕE DE QUARTOS PRIVATIVOS COM:

( ) janelas e ventilação natural ( ) SIM ( ) NÃO
( ) com ar condicionado com renovação de ar ( ) SIM ( ) NÃO
Possui unidade de isolamento respiratório com pressão negativa e ( ) SIM ( ) NÃO
filtro HEPA (High Efficiency Particulate Arrestance) PFF2 ou PFF3
Pacientes confirmados com COVID-19 são mantidos isolados em ( ) SIM ( ) NÃO
quarto apropriado com monitorização contínua e alarme de
dessaturação
Implementação de precauções de gotículas e de contato para ( ) SIM ( ) NÃO
aerossóis em situações especiais, com sinalização de alerta nos
quartos/isolamentos e enfermarias
Após a saída do quarto de isolamento os aventais e luvas utilizados ( ) SIM ( ) NÃO
são desprezados em local adequado
( ) lixeira com tampa e abertura sem contato manual na entrada dos ( ) SIM ( ) NÃO
quartos, enfermarias e isolamento
823
Disponibiliza dispensadores com preparações alcoólicas para a ( ) SIM ( ) NÃO
higiene das mãos (sob as formas gel ou solução a 70%) nos quartos e
corredores e estimula a higiene das mãos após contato com
secreções respiratórias
O quarto, enfermaria ou área de isolamento permanece com a porta ( ) SIM ( ) NÃO
fechada e entrada sinalizada com alerta referindo precauções padrão,
para gotículas e contato ou aerossóis (em condições específicas)
O acesso à unidade de isolamento é restrito a profissionais ( ) SIM ( ) NÃO
estritamente envolvidos no tratamento do paciente
Orienta a obrigatoriedade do uso da máscara de proteção respiratória ( ) SIM ( ) NÃO
(respirador particulado) com eficácia mínima na filtração de 95% de
partículas de até 0,3µ (N95, N99, N100, em procedimentos que
podem gerar aerossóis, gorro, máscara protetora facial (face shield),
avental com gramatura 50, luvas)
Mantém os ambientes ventilados ( ) SIM ( ) NÃO
Os profissionais de saúde são orientados a remover imediatamente os ( ) SIM ( ) NÃO
EPIs após a saída do quarto, enfermaria ou área de isolamento
Observação para o fiscal: Se o profissional sair de um quarto para
outro, em sequência, não há necessidade de trocar óculos/protetor
facial, máscara e gorro, somente avental e luvas, além de realizar a
higiene das mãos
FASES ABAIXO:
824
VISITAS E COMUNICAÇÃO DIÁRIA
Tem restrições de visitas para os pacientes ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM, descrever
Comunicação diária (boletim da evolução do quadro do paciente para ( ) SIM ( ) NÃO
a família)
( ) videoconferência
( ) telefonema
( ) por meio físico
EQUIPES DE SUPORTE
Dispõe de equipe de apoio para suporte psicossocial a pacientes ( ) SIM ( ) NÃO

internados e a seus familiares, bem como a servidores
SE SIM:
( ) Assistência social ( ) SIM ( ) NÃO
( ) Psicologia ( ) SIM ( ) NÃO
( ) Psiquiatria ( ) SIM ( ) NÃO
TRANSPORTE E TRANSFERÊNCIA
Possui Central de Regulação para transferências ( ) SIM ( ) NÃO

Relata dificuldade para transferir pacientes ( ) SIM ( ) NÃO
Dispõe de serviço de remoção (próprio ou terceirizado) ( ) SIM ( ) NÃO
Dispõe de veículo para o transporte de paciente suspeito ou ( ) SIM ( ) NÃO
confirmado de infecção pelo novo coronavírus até o seu domicílio
RESÍDUOS HOSPITALARES
Dispõe de Plano de Gerenciamento de Resíduos de Saúde ( ) SIM ( ) NÃO
825
Os equipamentos, produtos para saúde ou artigos para saúde
utilizados em qualquer paciente são recolhidos e transportados de
forma a prevenir a possibilidade de contaminação de pele, mucosas e
roupas ou a transferência de microrganismos para outros pacientes
ou ambientes
No processamentos de roupas de pacientes suspeitos ou confirmados
do novo coronavírus, realiza-se o mínimo de agitação e manuseio,
bem como, evita-se que roupas provenientes dos isolamentos sejam
transportadas por meio de tubos de queda
TRABALHO MÉDICO
Número de médicos diaristas / rotineiros

Número de médicos plantonistas
Número de médicos disponíveis na sala de reanimação
A escala médica proposta para assistência aos pacientes está ( ) SIM ( ) NÃO
completa (médicos horizontais e plantonistas noturnos)
O repouso médico possui quarto e instalações sanitárias adequadas ( ) SIM ( ) NÃO
(cama, enxoval de cama e banho, chuveiro, pia, material de higiene e
sanitários)
Ocorrências do plantão assentadas em livro próprio ao término de ( ) SIM ( ) NÃO
cada jornada (Livro de ocorrências médicas)
Observação para o fiscal: Importante para dar voz e responsabilidade

ao DT
OUTROS SERVIÇOS
Dispõe de SADT: ( ) SIM ( ) NÃO

( ) Laboratório clínico/gasometria
( ) Serviço de imagem (RX; tomografia)
826
( ) Serviços gráficos (ECG)
( ) Hemoterapia
Dispõe de referência para cuidados de terapia intensiva ( ) SIM ( ) NÃO
PROTOCOLOS DIVERSOS

esquema cloroquina com azitromicina ou outros esquemas
terapêuticos
Observação para o fiscal: Verificar, citar e cópia do protocolo
Tem critérios de alta bem definidos ( ) SIM ( ) NÃO
Observação para o fiscal: Verificar e cópia do protocolo
Tem critérios de seguimento dos pacientes com alta ( ) SIM ( ) NÃO
Observação para o fiscal: Verificar e cópia do protocolo de seguimento
Utiliza precauções padrão para todos os pacientes ( ) SIM ( ) NÃO
Os contactantes são orientados conforme protocolo Ministério da ( ) SIM ( ) NÃO
Saúde e assinatura de termo de responsabilidade
Dispõe de protocolo diferenciado no manejo de pacientes em ( ) SIM ( ) NÃO
cuidados paliativos suspeitos ou confirmados de infecção pelo novo
coronavírus
COMISSÕES
Dispõe de Comissões Hospitalares registradas e atuantes ( ) SIM ( ) NÃO

Observação para o fiscal: Verificar atas
Possui Programa de Controle de Infecção Hospitalar ( ) SIM ( ) NÃO
Possui Núcleo de Segurança do Paciente ( ) SIM ( ) NÃO
827
828
COVID ROTEIRO 4: Para unidade de terapia intensiva específica para o COVID-19
Existe algum protocolo de utilização de equipamentos de proteção ( ) SIM ( ) NÃO

especial
Observação para o fiscal: Verificar procedimento e anexar cópia do
POP
Há protocolo para reduzir o fluxo de pessoas dentro da unidade de ( ) SIM ( ) NÃO
terapia intensiva, somente para profissionais imprescindíveis
Observação para o fiscal: Verificar procedimento e anexar cópia do
POP
Os profissionais foram treinados para uso correto da EPI ( ) SIM ( ) NÃO
Observação para o fiscal: Atas e listas de treinamento com assinaturas
dos profissionais
Falta equipamentos de proteção individual para os profissionais da ( ) SIM ( ) NÃO
UTI
SE SIM, qual(is):
Observação para o fiscal: Constatar verificando estoques e
perguntando para os profissionais
PARA ENTRAR NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA TODO PROFISSIONAL DA ASSISTÊNCIA
EM SAÚDE E PROFISSIONAIS DE LIMPEZA UTILIZAM:
( ) roupa privativa (fornecida pela unidade) ( ) SIM ( ) NÃO
OS PROFISSIONAIS DA UNIDADE (MÉDICOS, RADIOLOGISTAS, ENFERMEIROS,
FISIOTERAPEUTAS, PESSOAL DE MANUTENÇÃO, OUTROS) PARA ENTRAR NO LEITO DO
PACIENTE UTILIZAM:
( ) óculos de proteção ou máscara facial ( ) SIM ( ) NÃO
( ) avental de isolamento ( ) SIM ( ) NÃO
829
PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS QUE GERAM AEROSSÓIS UTILIZAM:
( ) máscara cirúrgica sobre a N95/PFF2 ( ) SIM ( ) NÃO
( ) proteção facial (face shield) ( ) SIM ( ) NÃO
( ) avental de isolamento gramatura 50 ( ) SIM ( ) NÃO
A máscara permanece na face dos profissionais de saúde durante ( ) SIM ( ) NÃO
todo o turno
A máscara é descartada ao final do turno de trabalho ( ) SIM ( ) NÃO
Observação para o fiscal: Verificar e descrever a rotina
Os profissionais de serviços técnicos, de apoio e outros profissionais ( ) SIM ( ) NÃO
de saúde que permanecem na unidade pelo menor tempo possível
(sem entrar nos leitos/box) utilizam máscara cirúrgica (quando os
pacientes estão em leitos de isolamento com pressão negativa, filtros
e troca de ar adequada com antecâmara)
OS PROFISSIONAIS DE SAÚDE QUE PERMANECEM EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA EM
SALA COLETIVA COM PACIENTES COVID-19 UTILIZAM, TODO O TURNO:
( ) óculos ou protetor facial (face shield) ( ) SIM ( ) NÃO
( ) avental de gramatura 50 ( ) SIM ( ) NÃO
Os pacientes ficam localizados de modo que a visualização direta ou ( ) SIM ( ) NÃO
indireta seja possível durante todo o tempo (preferencial linha direta
posto de enfermagem e visão do paciente)
Tem monitorização central dos pacientes ( ) SIM ( ) NÃO
830
Quantidade de leitos de UTI
Quartos com dimensões mínimas de 12 metros quadrados com ( ) SIM ( ) NÃO
distância de 1 metro entre paredes e leito, exceto cabeceira
Quando área coletiva, o espaço para o paciente deve ser de 10 metros ( ) SIM ( ) NÃO
quadrados e distância de 1,0 metro entre paredes e 2,0 metros entre
leitos
A UTI é composta por quarto de isolamentos com filtro e troca de ar ( ) SIM ( ) NÃO
adequados, pressão negativa, antecâmara
Tem pacientes não COVID em UTI de área coletiva ( ) SIM ( ) NÃO
Calcula o índice de gravidade para cada paciente e verificado a ( ) SIM ( ) NÃO
mortalidade esperada e observada para os pacientes
Observação para o fiscal: Qual o sistema de Classificação de
Severidade de Doença utiliza e como realiza a comparação
Os índices de mortalidade da estão dentro dos padrões esperados ( ) SIM ( ) NÃO
Há indicadores de mortalidade bem estabelecidos e estudados ( ) SIM ( ) NÃO
mensalmente para UTI
Tem gerenciamento de risco e notificação de eventos adversos ( ) SIM ( ) NÃO
Há monitoramento pela CCIH dos microorganismos multirresistentes ( ) SIM ( ) NÃO
na unidade, bem como ações de prevenção e controle de infecção
A UTI segue a política e normas da CCIH, incluindo controle de ( ) SIM ( ) NÃO
antibióticos e avaliação dos indicadores da unidade incluindo PAV e
outras infecções relacionadas à assistência à saúde
831
A evolução do estado clínico do paciente, as intercorrências e ( ) SIM ( ) NÃO
cuidados prestados são registrados pelas equipes médicas, de
enfermagem e de fisioterapia no prontuário do paciente em cada
turno
esquema cloroquina com azitromicina
SE NÃO: Outros protocolos
Observação para o fiscal: Verificar, citar, cópia do protocolo
Tem critérios de alta bem definidos ( ) SIM ( ) NÃO
Tem critérios de seguimento dos pacientes com alta ( ) SIM ( ) NÃO
Tem médico responsável técnico presente com título de especialista ( ) SIM ( ) NÃO
em Medicina Intensiva
Observação para o fiscal: Verificar títulos e contrato de trabalho com
carga horária definida
Tem um médico horizontal (rotina, visitador, diarista (1 para cada 10 ( ) SIM ( ) NÃO
leitos por turno matutino e vespertino) com título de especialista
Observação para o fiscal: Verificar títulos e contrato de trabalho com
Tem médicos plantonistas (1 para cada 10 leitos) ( ) SIM ( ) NÃO
Observação para o fiscal: Verificar contrato de trabalho com carga
horária definida
A escala de atendimento médico na unidade está completa ( ) SIM ( ) NÃO
Observação para o fiscal: Especificar a falta de médicos
Tem Enfermeira Coordenadora com título de especialista reconhecido ( ) SIM ( ) NÃO
pelo Conselho de Classe
Observação para o fiscal: Verificar títulos e escala de trabalho com
Tem um enfermeiro para cada 10 leitos em cada turno ( ) SIM ( ) NÃO
832
Observação para o fiscal: Verificar escala de trabalho com carga
horária definida
Tem um técnico de enfermagem para cada 2 leitos em cada turno ( ) SIM ( ) NÃO
horária definida
Tem um fisioterapeuta para cada 10 leitos nos turnos matutino, ( ) SIM ( ) NÃO
vespertino e noturno
horária definida
Tem Fisioterapeuta Coordenadora com título de especialista ( ) SIM ( ) NÃO
reconhecido pelo Conselho de Classe
Observação para o fiscal: Verificar títulos e escala de trabalho com
Tem auxiliar administrativo exclusivo para a unidade ( ) SIM ( ) NÃO
Tem assistência nutricional ( ) SIM ( ) NÃO
Tem terapia nutricional (enteral e parenteral) ( ) SIM ( ) NÃO
Tem disponíveis especialistas clínicos e cirúrgicos, para serem ( ) SIM ( ) NÃO
chamados a qualquer momento, pelos médicos plantonistas
Tem disponíveis profissionais de apoio ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM, qual(is)
( ) nutricionista ( ) SIM ( ) NÃO
( ) fonoaudiólogo ( ) SIM ( ) NÃO
( ) farmacêutico ( ) SIM ( ) NÃO
( ) psicólogo ( ) SIM ( ) NÃO
( ) odontólogo ( ) SIM ( ) NÃO
( ) terapeuta ocupacional ( ) SIM ( ) NÃO
( ) assistente social ( ) SIM ( ) NÃO
( ) outro ( ) SIM ( ) NÃO
833
Tem assistência hemoterápica 24 horas ( ) SIM ( ) NÃO
Tem recurso para hemodiálise na própria UTI ( ) SIM ( ) NÃO
Oferece suporte de apoio diagnóstico e terapêutico 24 horas ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM, qual (is)
( ) laboratório clínico ( ) SIM ( ) NÃO
( ) laboratório de microbiologia ( ) SIM ( ) NÃO
( ) hemogasometria ( ) SIM ( ) NÃO
( ) radiografia móvel ( ) SIM ( ) NÃO
( ) ultrassonografia portátil ( ) SIM ( ) NÃO
( ) endoscopia ( ) SIM ( ) NÃO
( ) colonoscopia ( ) SIM ( ) NÃO
( ) fibrobroncoscopia ( ) SIM ( ) NÃO
( ) suporte de diagnóstico complementar para morte encefálica ( ) SIM ( ) NÃO
RECURSOS INTRA-HOSPITALARES DISPONÍVEIS:
( ) centro cirúrgico ( ) SIM ( ) NÃO
( ) anestesia ( ) SIM ( ) NÃO
( ) radiologia convencional ( ) SIM ( ) NÃO
( ) ecodopplercardiografia ( ) SIM ( ) NÃO
( ) acesso a radiologia intervencionista, ( ) SIM ( ) NÃO
( ) RNM ( ) SIM ( ) NÃO
( ) tomografia ( ) SIM ( ) NÃO
( ) anatomia patológica ( ) SIM ( ) NÃO
( ) exame comprobatório de fluxo sanguíneo encefálico ( ) SIM ( ) NÃO
( ) cirurgia vascular ( ) SIM ( ) NÃO
( ) cirurgia neurológica ( ) SIM ( ) NÃO
( ) cirurgia ortopédica ( ) SIM ( ) NÃO
( ) cirurgia urológica ( ) SIM ( ) NÃO
( ) buco-maxilo-facial ( ) SIM ( ) NÃO
834
CADA LEITO POSSUI:
( ) cama hospitalar com ajuste de posição, grades laterais e rodízios ( ) SIM ( ) NÃO
( ) otoscópio ( ) SIM ( ) NÃO
( ) oftalmoscópio ( ) SIM ( ) NÃO
( ) fita métrica ( ) SIM ( ) NÃO
( ) dispositivo para elevar, transpor e pesar o paciente ( ) SIM ( ) NÃO
Cada leito dispõe de equipamento para ressuscitação manual tipo ( ) SIM ( ) NÃO
balão auto-inflável, com reservatório e máscara facial: 1 por leito com
reserva de 1 para cada 2 leitos
Cada leito dispõe de 4 bombas de infusão com reserva de 1 para 3 ( ) SIM ( ) NÃO
leitos
Cada leito dispõe de monitorização contínua multiparamétrica ou FR, ( ) SIM ( ) NÃO
FC, oximetria de pulso, cardioscopia, temperatura, PA não invasiva
Monitor de débito cardíaco conforme necessidade ( ) SIM ( ) NÃO
Ventilador pulmonar mecânico microprocessado 1 para cada leito ( ) SIM ( ) NÃO
Reserva operacional de 1 equipamento para cada 5 leitos com dois ( ) SIM ( ) NÃO
circuitos completos para cada equipamento ou menos em situações
de demanda alta como a esperada pelo COVID-19
Ventilador mecânico específico para transporte com bateria 1 para 10 ( ) SIM ( ) NÃO
leitos ou menos com todo o material e medicamentos em maleta para
transportar o paciente com segurança e cilindro de O2 transportável,
maca para transporte, com grades laterais, suporte para soros e
cilindro de oxigênio, monitor multiparamétrico específico para
transporte com bateria?
Material para aspiração traqueal em sistema fechado ( ) SIM ( ) NÃO
Aspirador a vácuo portátil para cada leito ( ) SIM ( ) NÃO
Cuffômetro ( ) SIM ( ) NÃO
Capnógrafo 1 para cada 10 leitos quando não integrado ao ( ) SIM ( ) NÃO
respirador?
835
Material para traqueostomia, drenagem torácica, acesso venoso ( ) SIM ( ) NÃO
profundo, punção lombar, drenagem liquórica em sistema fechado,
punção pericárdica, flebotomia
Material para monitorização de pressão venosa central e para ( ) SIM ( ) NÃO
monitorização de pressão arterial invasiva para cada leito e foco
cirúrgico portátil
Eletrocardiógrafo para cada 10 leitos ou menos se necessidade ( ) SIM ( ) NÃO
específica
Carrinho de emergência contendo medicamentos e materiais para ( ) SIM ( ) NÃO
atendimento das emergências, (incluindo ressuscitador manual com
reservatório, cabos e lâminas de laringoscópio, tubos/cânulas
endotraqueais, fixadores de tubo, cânulas guedel e fio guia estéril)
desfibrilador e cardioversor com bateria para cada 5 leitos ou menos
se necessidade específica
Marcapasso temporário, eletrodos e gerador para cada 10 leitos ( ) SIM ( ) NÃO
Equipamentos para aferição de glicemia capilar 1 para cada 5 leitos ( ) SIM ( ) NÃO
Materiais para curativo e para cateterismo vesical de demora em ( ) SIM ( ) NÃO
sistema fechado
Proíbe a visita a leitos de UTI de pacientes Covid-19 ( ) SIM ( ) NÃO
Comunicação diária (boletim) da evolução do quadro do paciente para ( ) SIM ( ) NÃO
a família
( ) videoconferência
( ) telefonema
( ) por meio físico
836
TERMO DE VISTORIA Nº / /UF
Razão Social: _______________________________________________________________

Nome Fantasia: _____________________________________________________________
CNPJ: _____________________________________________________________________
CRM-UF: ______________
Endereço: __________________________________________________________________
Bairro: _____________________________________________________________________
Cidade: ____________ UF: _______
CEP: ______________
Telefone: (__) __________________
E-mail: _____________________________________________________________________
Diretor Técnico: _____________________________________________________________
Diretor Clínico: ______________________________________________________________
Origem da Fiscalização: ________________________________________________
Data da fiscalização: __/__/______ - Hora: _________________
Fiscal: _____________________________________________________________________
Acompanhante(s)/Informante(s) da instituição: ___________________________________
IRREGULARIDADES:
1 - ________________________________________________________________________
2 – ________________________________________________________________________
Nesta data, V.S.ª está sendo devidamente cientificado de termo da vistoria realizada de acordo com
o disposto na Resolução CFM nº 2.056/13, do Conselho Federal de Medicina, conforme atribuições conferidas
pela Lei nº 3.268/57, regulamentada pelo Decreto nº 44.045, de 19 de julho de 1958.
Neste documento as irregularidades são preliminares, pois outras poderão ser acrescentadas ou
retiradas posteriormente no relatório de fiscalização e/ou termo de notificação.
As irregularidades constatadas poderão gerar o Termo de Notificação.
Caso seja de seu interesse aponte meios e prazos para corrigi-las antes que a notificação seja
encaminhada. Para tanto, dirija-se ao coordenador/diretor do Departamento de Fiscalização do CONSELHO
REGIONAL DE MEDICINA DO ESTADO __________ - UF.
LOCAL - UF, ____ de _____________ de ______.
___________________________________________________________
NOME / CRM-UF _________ - DIRETOR TÉCNICO
____________________________________
NOME / CRM-UF __________ - MÉDICO FISCAL
837
RELATÓRIO DE VISTORIA Nº / /UF
Razão Social: _______________________________________________________________

Nome Fantasia: _____________________________________________________________
CNPJ: _____________________________________
CRM - UF: ______________ Nº CNES: ______________
Endereço: __________________________________________________________________
Bairro: __________________________________________________________________________
Cidade: ________- UF CEP: ______________ Telefone(s): (__) _________
E-mail: ____________________________________________________________________
Diretor Geral: ______________________________________________________________
Diretor Técnico: _____________________________________________________________
Diretor Clínico: ______________________________________________________________
Origem: ____________________________________________________________________
Fiscal: _____________________________________________________________________
Acompanhante(s)/Informante(s) da instituição: ___________________________________
1. GRUPO A
1.1. _____________________________________________________: SIM

1.2. ______________________________________________________: NÃO
2. GRUPO B
2.1 ______________________________________________________: SIM

2.2 ______________________________________________________: NÃO
3. CORPO CLÍNICO
CRM NOME SITUAÇÃO OBSERVAÇÃO
4. CONSTATAÇÕES
4.1. Constatação 1.
4.2. Constatação 2.
5. RECOMENDAÇÕES
5.1. Recomendação 1.
5.2. Recomendação 2
6. IRREGULARIDADES
6.1. _______________________________________________________________
6.2. _______________________________________________________________
838
7. CONSIDERAÇÕES FINAIS
___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
LOCAL - UF, ____ de _____________ de ______.

.
______________________________________________
NOME
CRM-UF _______________________ – DIRETOR TÉCNICO
8. ANEXOS
7.1. Anexo 1
839
TERMO DE NOTIFICAÇÃO Nº / /UF
Razão Social: _____________________________________________________________

Nome Fantasia: ___________________________________________________________
CNPJ: ______________________________________
CRM-UF: ____________________________________
Endereço: _________________________________________________________________
Bairro: ____________________________________________________________________
Cidade: ______________ – UF
CEP: ______________
Telefone: (__) ___________________
E-mail: ____________________________________________________________________
Diretor Técnico: ____________________________________________________________
Diretor Clínico: _____________________________________________________________
Origem da Fiscalização: _____________________________________________________
Fiscal: ____________________________________________________________________
Acompanhante(s)/Informante(s) da instituição: __________________________________
IRREGULARIDADES:
1 - _______________________________________________________________________
2 – _______________________________________________________________________
3 - _______________________________________________________________________
4 - _______________________________________________________________________
Tendo V.S.ª recebido o TERMO DE VISTORIA, apontando para possíveis irregularidade e não tendo
se antecipado para apontar meios e prazos para suas correções, fica por este termo devidamente
NOTIFICADO das IRREGULARIDADES dispostas na Resolução CFM nº 2.056/13 do Conselho Federal de
Medicina, com base nas atribuições conferidas pela Lei nº 3.268/57, regulamentada pelo Decreto nº 44.045,
de 19 de julho de 1958. Para efeitos legais e éticos, V.S.ª terá um prazo de 05 ( ) 10 ( ) 20 ( ) ou 30 ( ) dias,
a partir da data do recebimento, para apresentar plano de correção e/ou comprovar documentalmente que
medidas estão sendo adotadas para corrigir as IRREGULARIDADES, sob pena DESSE
ESTABELECIMENTO SOFRER INTERDIÇÃO ÉTICA, CONFORME DISPOSTO NA RESOLUÇÃO CFM nº
2.062/13, além de responder ética e legalmente PERANTE o CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO
ESTADO __________________-UF.
LOCAL - UF, ____ de _____________ de ______.
___________________________________________________________
NOME / CRM-UF XXXX - DIRETOR TÉCNICO
____________________________________
NOME / CRM-UF XXXX - MÉDICO FISCAL
840

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SUMÁRIO

RESOLUÇÃO CFM Nº 2.153/2016 ..........................................................................................4

ANEXO ATUALIZADO EM 19/10/2020

(Inclui Roteiro para Fiscalização de Hospital Geral, UPA e ambiente COVID-19)

Altera o anexo I da Resolução CFM nº 2.056/2013 e dispõe sobre a

CONSIDERANDO que a Resolução CFM nº 2056/2013 trata de um processo de transformação da

CONSIDERANDO, finalmente, o decidido em reunião plenária de 30 de setembro de 2016,

Art. 5º No exercício de suas atividades, os membros da equipe de fiscalização adotarão as

II - Lavrar o Termo de Vistoria.

III - O Termo de Vistoria especificará as condições encontradas no serviço fiscalizado,

IV – Havendo irregularidades, será lavrado juntamente com o Termo de Vistoria, se

§ 1º O Termo de Vistoria será entregue ao fiscalizado, obrigatoriamente, ao final de cada

§ 2º O Termo de Notificação deverá ser entregue concomitantemente com o Termo de

I – constatada ausência de condições mínimas de segurança, para o ato médico ou

a) constatada a ausência ou não funcionamento adequados de equipamentos e/ou

b) tenham a infraestrutura física da unidade gravemente comprometida para a segurança

c) não tenham suas escalas de plantão completas, comprometendo a continuidade da

e) não tiver Diretor Técnico-Médico conforme disposto em normativos específicos ou não

c) contemplar a seguinte ordem: anamnese e exame físico, folhas de prescrição e de

Do registro em prontuário da anamnese e exame físico, prescrições e evoluções médicas.

1- Anamnese, onde deve constar:

b) Queixa principal: descrição sucinta da razão da consulta;

c) História da doença atual: relato do adoecimento, início, principais sinais e sintomas,

e) História pessoal: informações sobre sua gestação e doenças intercorrentes da mãe

3) Exame do estado mental (para a psiquiatria e neurologia): senso-percepção,

4) Hipóteses diagnósticas: possíveis doenças que orientarão o diagnóstico diferencial e a

7) Conduta: terapêutica instituída e encaminhamento a outros profissionais;

8) Prognóstico: quando necessário por razões clínicas ou legais;

9) Sequelas: fundamentação para prescrições específicas como órteses e próteses e,

10) Causa da morte.

Art. 7º Revogar o anexo II da Resolução CFM nº 2.056/2013, publicada no D.O.U de 12 de

Art. 8º Esta resolução entra em vigor na data de sua publicação.

Brasília-DF, 30 de setembro de 2016.

CARLOS VITAL TAVARES CORRÊA LIMA HENRIQUE BATISTA E SILVA

Por se tratar de processo absolutamente inovador para o exercício da medicina, a

A aplicação prática desse novo sistema de controle impõe correções periódicas,

Assim, modificações continuarão a ocorrer com a incorporação de procedimentos,

Vale salientar que as modificações no artigo 5º da Resolução matricial se fizeram

As sugestões dos Conselhos de Medicina e seus departamentos de fiscalização, tanto

EMMANUEL FORTES SILVEIRA CAVALCANTI

(Inclui Roteiro para Fiscalização de Hospital Geral, UPA e ambiente COVID-19)

QUESTÕES COMUNS PARA OS ROTEIROS DE VISTORIA

Equipe de fiscalização Data da fiscalização: / /

Nome: Horário de início:

Nome: Horário de término:

Nome: Processo de fiscalização:

Acompanhante(s) / Informante(s) da instituição fiscalizada:

IDENTIFICAÇÃO – INFORMAÇÕES GERAIS – PESSOA FÍSICA

( ) Único Nº CRM (Pessoa Física): CNS:

( ) Compartilhado (relacionar médicos)

Nome: Especialidade / RQE:

Bairro: Município: UF:

Alvará da Vigilância Sanitária (recomendatório) Referente ao exercício de:

Lei nº 6437/77, art. 10 São infrações sanitárias:

II - construir, instalar ou fazer funcionar hospitais, postos ou

IDENTIFICAÇÃO – INFORMAÇÕES GERAIS – PESSOA JURÍDICA

Decreto nº 20931/32, art. 28

Art. 28 Nenhum estabelecimento de hospitalização ou de

Resolução CFM nº 2147/16

Decreto Lei nº 20931/32, art. 24 (Os institutos hospitalares de

Alvará do Corpo de Bombeiros (recomendatório) Referente ao exercício de:

Lei nº 6839/80, art. 1º: O registro de empresas e a anotação