ANEXO I - PROTOCOLO TÉCNICO REGULAÇÃO MÉDICA - SAÚDE PETROBRAS - v09 - Set 2022

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PROTOCOLO TÉCNICO
REGULAÇÃO MÉDICA
Resumo
Orientações Técnicas para a Regulação Médica
BENEFÍCIO SAÚDE PETROBRAS
PROTOCOLO TÉCNICO
REGULAÇÃO MÉDICA
2022
Elaborado por: Regulamentação Saúde Petrobas Página 1

Versão 09: Setembro 2022
PROTOCOLO TÉCNICO
REGULAÇÃO MÉDICA
Protocolo elaborado com o objetivo de subsidiar os

técnicos da Regulação Médica na análise dos processos
de autorização, à luz das regras corporativas da Petrobras.
2022

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
A M S: Assistência Multidisciplinar de Saúde
ANS: Agência Nacional de Saúde Suplementar

DUT: Diretriz de Utilização
OPMES: Órteses, Próteses e Materiais Especiais e de Síntese

SAM: Sistema de Assistência Multidisciplinar Saúde
SINPEP: Sistema Integrado de Padronização Eletrônica da Petrobras

INDICE
Capítulo I - Procedimentos Médicos ........................................ 06
1.Orientações Gerais ........................................ 06
2.Orientações para Internação ........................................ 10
3.Anestesiologia ........................................ 15
4.Cardiologia ........................................ 18
5.Cirurgia Bariátrica ........................................ 20
6.Cirurgia Cardíaca ........................................ 25
7. Cirurgia de Cabeça e Pescoço ........................................ 25
8. Cirurgia Geral ........................................ 27
9. Cirurgia Plástica Reparadora ........................................ 27
10.Cirurgia Vascular ........................................ 32
11.Dermatologia ........................................ 33
12.Eletroconvulsoterapia ........................................ 36
13. Endoscopia Digestiva ........................................ 37
14.Exames Laboratoriais ........................................ 40
15.Exames de Imagem ........................................ 48
16.Ginecologia/Obstetrícia ........................................ 49
17.Hemodinâmica ........................................ 57
18.Mastologia ........................................ 66
19.Medicina Nuclear ........................................ 69
20.Neurocirurgia ........................................ 75
21.Oftalmologia ........................................ 83

22.Ortopedia ........................................ 93
23.Oncologia/Radioterapia ........................................ 97
24.Oncologia/Quimioterapia ........................................ 102
25.Otorrinolaringologia ........................................ 106
26. Radiologia Intervencionista ........................................ 112
27.Urologia ........................................ 113
28. Cobertura para COVID 19 119

........................................
29.Cobertura para Oxigenoterapia Hiperbárica ........................................ 122
30.Terapia por Pressão Negativa ........................................ 124
31.Acupuntura ........................................ 125
32.Aplicação de Toxina Botulínica ........................................ 126
33. Processo Transexualizador 129

........................................
34. Teste de Provocação oral (TPO) com ........................................ 131

alimentos
Capítulo II – Cobertura de Remoção ........................................ 131
Capítulo III – Transplante de Órgãos ........................................ 135
Capítulo IV – Tratamentos Seriados ........................................ 152
Capítulo V – Medicações de Alto Custo ........................................ 166
Capítulo VI – Tiras Reagentes/Glicofitas ........................................ 178
Capítulo VII – Registro de Informações sobre ........................................ 179

Câncer – PCCA
Capítulo VIII – Cobertura para Transtornos ........................................ 183

Mentais
Capítulo IX – Cobertura para Estomias ........................................ 185
Capítulo X – Protocolo de OPMES ........................................ 188

Os protocolos relacionados neste documento devem ser seguidos pela equipe técnica
de regulação médica da GAMA na prestação dos serviços de Auditoria Técnica e
Autorização definidos no Contrato 0300.0085720.13.2 firmado com a Petrobras.
CAPÍTULO I – PROCEDIMENTOS MÉDICOS
Os procedimentos médicos que não forem citados neste protocolo devem ter sua análise
técnica subsidiada pelas diretrizes de utilização da ANS, quando existentes, orientações das
sociedades médicas de especialidades e legislações de saúde.
1- ORIENTAÇÕES PARA A REGULAÇÃO MÉDICA
1.1. Orientações Gerais
a. A cobertura da Saúde Petrobras está embasada no Rol de Procedimentos de

Cobertura Obrigatória da ANS , além de coberturas extra Rol definidas pela
Petrobras, explicitadas neste documento.
b. A análise técnica das solicitações deve ser realizada em atendimento às regras

de negócio e orientações técnicas disponibilizadas pela Petrobras.
c. Os procedimentos assistenciais cobertos pela Saúde Petrobras, adotarão

critérios de cobertura de acordo com as diretrizes técnicas definidas pela ANS
(Diretrizes de Utilização, Diretrizes Clínicas e Pareceres Tecnicos),
recomendações da Associação Médica Brasileira (AMB), e na sua ausência, o
mais elevado nível de evidência.
d. Estão excluídos da cobertura:
 Tratamento clínico ou cirúrgico experimental, isto é, aquele que : a) emprega

medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas não registrados/não regularizados
no país;b) é considerado experimental pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) ,
pelo Conselho Federal de Odontologia (CFO) ou pelo conselho federal do profissional
de saúde responsável pela realização do procedimento; c) faz uso off-label de
medicamentos, produtos para a saúde ou tecnologia em saúde.

 Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses
para o mesmo fim, ou seja, aqueles que não visam restauração parcial ou total da
função de órgão ou parte do corpo lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou
anomalia congênita.
 Inseminação artificial;
 Tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética, assim

como em spas, clínicas de repouso e estâncias hidrominerais;
 Medicamentos e materiais sem registro vigente na ANVISA;
 OPMES não ligados ao ato cirúrgico;
 Tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes;
 Internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar.
e. A autorização dos procedimentos deverá seguir a codificação Tabela

Unificada de Saúde Suplementar (TUSS) da ANS (salvo exceções
expressas informadas pela Petrobras
f. Quando há cobertura para procedimento com OPME, é obrigatória também

a sua remoção, manutenção ou substituição, quando necessário, conforme
indicação do profissional assistente.´
g. Não há cobertura para tratamentos em domicílio fora do Programa PAD

(Programa de Atenção Domiciliar), salvo exceções explícitas neste
Protocolo:
 Fisioterapia Domiciliar mediante justificativa médica
 Coleta de exames laboratoriais no domicílio, para laboratórios

autorizados
 Polissonografia de noite inteira, sem EEG e sem teste de

CPAP/BIPAP , desde que haja indicação/solicitação médica.
1.2. Documentos Necessários para a Análise Técnica
a. Solicitação médica/Guia TISS. O pedido médico tem validade de 90 dias, salvo casos
excepcionais, a critério do bom senso do médico regulador.
b. Relatório Médico complementar, quando necessário

c. Laudo de exame que comprove a patologia informada, quando se aplica
d. Quando for necessário o uso de órtese, prótese, material especial ou de síntese

(OPMES), deverá ser encaminhada a solicitação médica para os materiais,
justificativa técnica, especificação e quantitativo dos materiais e indicação de três
opções de marca/fabricante.
e. Formulários específicos nos casos de Cirurgia Bariátrica, Laqueadura Tubária,

Esterilização Masculina, Quimioterapia e Radioterapia
f. Parecer da auditoria externa, para prorrogação de diárias e inclusão de

procedimentos nos hospitais que dispõem desse serviço (Anexo J _ Hospitais com
auditoria externa).
1.3. Operacionalização da autorização
a. Verificar o tipo de serviço solicitado e se foi solicitado através da guia correta,

conforme o Padrão TISS (Guia de Internação, Serviço Especial-SADT, Anexo de
OPME, Anexo de Quimioterapia, Anexo de Radioterapia).
b. Verificar se o código informado corresponde ao procedimento solicitado.
c. Verificar as regras previstas para o código solicitado: número de ocorrências

permitidas, limite e intervalo de idade, sexo para o qual é permitido, tipo da patologia
e especialidade prevista, orientações técnicas.
d. Verificar o saldo de ocorrências do beneficiário para procedimento solicitado.
e. A senha de autorização deverá conter o código do procedimento autorizado, o seu

quantitativo, a acomodação autorizada (ambulatorial, diária day ou diária integral),
com o respectivo código da diária, o código de pacote (quando pertinente) e os
materiais autorizados (quando solicitados).
1.4. Procedimentos com Requisito de Perícia Médica
Procedimentos com requisito de perícia médica devem ser analisados apenas com
base nos documentos anexados, pelo Regulador Gama. Se identificada a
necessidade, o médico regulador poderá solicitar comprovação por meio de foto. Para
cirurgias plásticas relacionadas à perda ponderal (correção de hipertrofia mamária,
dermolipectomia e lipodistrofia) é obrigatória a apresentação da foto da região a ser
corrigida.
1.5. Prioridades para autorização

a. Procedimentos a serem realizados em beneficiários internados, aguardando a
realização.
b. Remoções em ambulância
c. Procedimentos/tratamentos oncológicos
d. Procedimentos com indicação de urgência, pelo médico assistente, para a sua

realização.
e. Protocolos de beneficiários com marcação de “críticos” (alta administração e

seus dependentes)
f. Situações sinalizadas pela Petrobras quanto à necessidade de tratamento

diferenciado para beneficiários e/ou situações específicas.
1.6. Tratamento de Divergências no Processo de Autorização (negativas,

autorização parcial, modificação de códigos de procedimentos)
a. Contato entre o médico regulador e o médico assistente para consenso;
b. Análise documental de um especialista em caráter de 2ª opinião (parecer de

especialista de consultoria que já prestem serviço à CRC);
c. Junta Médica/3ª Opinião (alçada da Petrobras);
d. Havendo negativa total, encaminhar para a Fila RON para comunicação da referida
negativa ao beneficiário (alçada Petrobras).
1.7. Procedimentos sob Alçada da Petrobras
1.7.1. Situações que devem ser encaminhadas para análise/validação da Petrobras,

após parecer técnico da Gama:
a. Solicitações para transplante de órgãos;
b. Autorizações excepcionais: solicitações fora da cobertura cuja análise técnica indique

uma possibilidade de liberação em caráter excepcional;
c. Novas tecnologias/coberturas;
d. Autorizações de procedimentos que tenham excedido o limite de ocorrências ou limite

de idade;
e. Bloqueio entre códigos;
f. Críticas de elegibilidade;

g. Constituição de Junta Médica;
h. Solicitação de fisioterapia ambulatorial para beneficiário com autorização vigente

(mesmo período) para o tratamento seriado de fisioterapia domiciliar (identificado a
partir de alerta no sistema);
i. Tratamento de negativas (Fila RON);
j. Alterações no registro do PCCA (Programa de Controle do Câncer);
k. Situações conflitantes/especiais que requeiram validação para tratamento da

autorização;
l. Autorização de OPME com valor total acima de R$100.000,00 (cem mil reais)
m. Autorização de procedimentos sob força de liminar.
1.7.2. Motivos direcionadores da fila POC
Importante selecionar o motivo adequado na fila POC a fim de direcionar o correto e

tempestivo tratamento.
a. RM - Análise Técnica Petrobras (P01): para consulta técnica à Petrobras; para limite
de ocorrências, limite de idade e bloqueio entre códigos, transplantes.
b. RM/RO - Crítica Elegibilidade - Cadastro (P02): para tratamento de críticas referentes

ao beneficiário
c. RM - Análise Técnica Psicoterapia Petrobras (P03): demandas referentes a

psicoterapia
d. RM - Cancelamento (P18): para análise técnica da Petrobras se a senha pode ser

cancelada por falta de envio de documentos por mais de 3 dias
e. OPMECK - Validação de materiais com valor igual ou superior a R$100.000,00
2.ORIENTAÇÕES PARA A INTERNAÇÃO
2.1. INTERNAÇÃO CLÍNICA
Poderá ser eletiva ou em situação de urgência/emergência. Neste último caso, não há

obrigatoriedade de autorização prévia, esta poderá ser solicitada em até 48 horas da
internação do beneficiário. Havendo solicitação de autorização para internação de
urgência/emergência, a liberação deverá ser imediata.

Documentos necessários para análise: Guia TISS (Guia de Solicitação de Internação)
contendo a justificativa médica (campo “Indicação Clínica” preenchido).
Não há cobertura para internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente
hospitalar (internações não justificadas)
2.2. PRORROGAÇÕES
Deverão ser analisadas com base na justificativa médica e no parecer do médico auditor
externo da Petrobras, nos hospitais que possuam este serviço.
Documentos necessários para análise: Solicitação médica contendo a justificativa e parecer

do auditor externo, nos hospitais que disponham deste serviço. Nos hospitais sem serviço de
auditoria externa concorrente, a análise deve ser baseada na justificativa médica. Em
situações de internação prolongada (a partir de 20 dias) e/ou com justificativa médica não
fundamentada , poderá ser solicitado relatório médico complementar e devera haver
interlocução com a Gestão de Internados. Havendo necessidade de avaliação de auditoria
in loco, a solicitação de autorização deverá ser encaminhada para alçada Petrobras para
análise da demanda.
As visitas médicas são cobradas em conta, com base na validação da auditoria externa.
2.3. DIÁRIA/REFEIÇÃO DE ACOMPANHANTE – CRITÉRIOS DE COBERTURA
 Doente terminal ou portadores de necessidades especiais;
 Beneficiários com até 18 anos (inclusive) ou maiores de 55 anos.
 Parturientes durante o trabalho de parto, parto e pós- parto imediato.
2.4. AVALIAÇÃO CLÍNICA PARENTERAL E ENTERAL
2.4.1. Avaliação Clínica Parenteral: para médicos nutrólogos, não sendo

prevista a autorização para nutricionista. Deverá ser autorizada uma
avaliação por dia.
2.4.2. Avaliação Clínica Enteral: para médicos nutrólogos, não sendo prevista a
autorização para nutricionista. Deverá ser autorizada uma avaliação por
dia até 15 dias. Depois deste prazo, deverá ser autorizado três vezes
por semana até a alta do beneficiário. Os demais dias de

acompanhamento do nutrólogo poderão ser pagos como visitas
médicas.
2.5. INTERNAÇÃO EM PSIQUIATRIA
Podem ser liberadas inicialmente até 7 diárias.
As prorrogações deverão ser avaliadas pela equipe médica, mediante o parecer da auditoria
externa. Nos locais que não possuem auditoria externa em Psiquiatria, as prorrogações
deverão ser realizadas com base na justificativa médica, pelo regulador.
As internações em hospital dia devem ser avaliadas à luz dos acordos existentes com os
credenciados.
Vide capítulo referente a Transtornos Mentais.
2.6. INTERNAÇÃO EM UTI
 No porte dos honorários do plantonista da UTI já estão contemplados: intubação,

monitorizações clínicas com ou sem auxílio de equipamentos, desfibrilação e punção
venosa (intracath).
 Não estão incluídos (podendo ser liberados à parte): diálise; acesso vascular para
hemodiálise; implante de marcapasso; traqueostomia.
2.7. INTERNAÇÃO EM HOSPITAIS DE TRANSIÇÃO
Os hospitais de transição são indicados para pacientes que estão internados por um tempo
e ainda necessitam de cuidados essenciais sem que seja imprescindível a estrutura de um
hospital geral. Estes hospitais de transição beneficiam os pacientes que necessitam de
reabilitação intensiva ou redução da complexidade do cuidado antes da ida para o domicílio
e ainda pacientes em cuidados paliativos de fim de vida, com sintomas de difícil controle e
dependência para as atividades rotineiras.
Em fortalecimento ao processo de desospitalização, a Saúde Petrobras possui negociações

específicas com hospitais de transição. A internação nestas instituições geralmente é
referenciada, não havendo demanda espontânea.

A autorização da internação, para os formatos específicos de negociação adotados pela
Saúde Petrobras, deve ser através de códigos próprios, seguindo as orientações dispostas a
seguir.
2.7.1. Diária global de transição de alta complexidade (código 94011141)
a) Indicação: Pacientes em ventilação mecânica contínua ou por mais de

2 horas/dia e/ou pacientes com três ou mais Condições Agravantes *
no momento da admissão ou durante a internação.
*Condições Agravantes:
 Dieta enteral via sonda ou gastrostomia;
 Traqueostomia (com ou sem uso de VM);
 Necessidade de VM intermitente (menos que 2h/dia)
 Solução de integridade de pele
 Uso de oxigênio em alto fluxo, definido por: cateter nasal maior que 4L/min;
máscara de Venturi ou; máscara não reinalante.
b) Permanência nesta modalidade: 72 dias. Após 72 dias consecutivos

liberados, o código deverá ser substituído pela diária de média
complexidade, independentemente dos critérios técnicos definidos . A
troca será com base apenas no critério negocial.
2.7.2. Diária global de transição de média complexidade (código

94011133)
a) Indicação: Pacientes com até duas Condições Agravantes * no

momento da admissão ou durante a internação.

liberados, o código deverá ser substituído pela diária de baixa
complexidade, independentemente dos critérios técnicos definidos . A
troca será com base no critério negocial.
2.7.3. Diária global de transição baixa complexidade (código 94011125)
a) Indicação: beneficiários que não apresentem nenhuma das Condições

Agravantes * ou apenas dieta enteral, no momento da admissão ou
durante a internação.

liberados, o código deverá ser substituído pela diária de longa
permanência.
OBS: Havendo indicação para troca da complexidade da diária, antes dos prazos
supracitados, por critério técnico, a análise será com base no relatório médico.
2.7.4. Diária global de longa permanência (código 94011168)
Indicado para pacientes com permanência em internação por mais de 140 dias. Os itens
assistenciais desta modalidade deverão ser os mesmos da diária anterior utilizada.
2.7.5. Diária global modalidade finitude (código 94011150)
Indicada para pacientes terminais, em cuidados paliativos, conforme relatório médico.

3. ANESTESIOLOGIA
Estão compreendidos no Ato Anestésico: o acesso venoso, a entubação oro- ou

nasotraqueal (quando indicada), a instalação de controles e equipamentos de monitorização
necessários à anestesia, administração de drogas venosas e/ou inalatórias, encerrando-se
com a recuperação do paciente em ambiente adequado, onde ocorre o controle até a
estabilização dos parâmetros vitais e superficialização do nível de consciência, exceto nos
casos em que seja necessária a internação em unidades fechadas, tais como UTI ou
Unidade Pós-Operatória ou equivalente.
Os serviços de Anestesiologia, tanto em regime de internação como ambulatorial, estão na

sua grande maioria vinculados a procedimentos médicos ou odontológicos justificados, para
os quais é sempre exigida autorização prévia. Os procedimentos específicos de
Anestesiologia, nesta situação, identificados como principais, seguem o mesmo modelo
descrito acima, necessitando de autorização prévia para sua realização.
3.1. Portes anestésicos
3.1.1. Orientações Gerais
Os procedimentos com previsão de porte anestésico pela Tabela CBHPM, são cobrados
pelos anestesistas, através de indicação de função cirúrgica específica, seguindo o Padrão
TISS.
Para os procedimentos que não possuem previsão de porte anestésico na tabela, quando
realizados com o concurso do anestesiologista, a anestesia deverá ser paga através de
códigos específicos, sempre que solicitada e justificada a necessidade de sedação por parte
do médico assistente solicitante.A seguir os procedimentos utilizados, seguindo o Padrão
TISS:
 Anestesia para endoscopia diagnóstica e anestesia para endoscopia intervencionista
(31602223 e 31602240): não requerem autorização, cobrança em conta*
 Anestesia para exames radiológicos de angiorradiologia (31602258): não requerem
autorização, cobrança em conta*
 Anestesia para exames de ultrassonografia (31602266): não requer autorização,
cobrança em conta*
 Anestesia para exames de tomografia computadorizada (31602274): requer
autorização;
 Anestesia para exames de ressonância magnética (31602282): requer autorização
 Anestesia para procedimentos de radioterapia (31602290): requer autorização;
 Anestesia para exames específicos, teste para diagnóstico e outros procedimentos
diagnósticos (31602304): requer autorização;
 Anestesia para procedimentos clínicos ambulatoriais e hospitalares (31602312):
requer autorização;
 Anestesia para procedimentos de medicina nuclear(31602320): requer autorização;
 Anestesia em atos médicos que não tenham seus portes especialmente previstos ou
para situações de imperativo clínico (31602347). Este código não consta na TUSS,
apenas na tabela CBHPM, deve ser utilizado apenas em situações excepcionais em

que o procedimento não tenha previsão de porte anestésico e não haja código TUSS
de anestesia que possa ser utilizado.
*Considerando o histórico importante de glosas para as cooperativas de anestesia

relacionadas a estes procedimentos, sempre que solicitados junto com os procedimentos e
justificados, devem ser mantidos na senha, mesmo aqueles que não requerem autorização.
3.1.2. Critérios de cobertura para anestesia excepcional:
Deverá ser avaliada pertinência técnica para autorização de anestesia excepcional, desde
que esteja enquadrada nas seguintes situações:
 Pacientes pediátricos
 Pacientes com déficits cognitivos ou mentais
 Pacientes intolerantes à manipulação durante procedimentos e exames
 Idosos
 Colonoscopia/Endoscopia e procedimentos intervencionistas realizados por
colonoscopia/Endoscopia
 Angiografias diagnósticas
 Outros: solicitação justificada de sedação/anestesia pelo médico assistente
solicitante.
3.2. Procedimentos específicos
3.16.02.02-9 - Analgesia por dia subsequente - Acompanhamento de analgesia por

cateter peridural: Procedimento utilizado para controle temporário da dor, em pós-
operatório, após a instalação de cateter peridural, em geral durante o procedimento
cirúrgico. Também pode ser utilizado como ponte para tratamento definitivo da causa da dor.
Confirmar a passagem de cateter previamente.
3.16.02.22-3 - Passagem de cateter peridural ou subaracnóideo com bloqueio de

prova: Utilizado em tratamento na clínica de dor, podendo ser realizado com a colocação
definitiva do cateter, por tunelização subcutânea, como, por exemplo, em pacientes com
doença oncológica avançada, com a proposta de infusão regular de medicamentos pelo
próprio paciente ou cuidador. O código já inclui a primeira infusão.
3.16.02.18-5 - Estimulação Elétrica Transcutânea (TENS): É uma estimulação elétrica

simples e não invasiva, utilizada principalmente para o manejo da dor, de baixo custo,
seguro e de fácil manuseio. Os eletrodos são colocados na superfície da pele. Qualquer
dispositivo de estimulação que emita correntes elétricas através da superfície intacta da pele
é uma forma de TENS. Baseia-se na aplicação de estímulos elétricos de frequência baixa e
pulsada, que apresenta uma forma de onda bifásica, simétrica ou assimétrica balanceada
com uma semi-onda quadrada positiva e um pico negativo. Diminui a percepção da dor pelo

paciente, reduzindo a condutividade e a transmissão das pequenas fibras de dor para o
Sistema Nervoso Central. A cobertura segue a DUT da ANS nº 24:
Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos critérios listados no grupo I e
nenhum dos critérios do grupo II:
Grupo I (critérios de inclusão)
a. Dor neurogênica.
b. Dor musculoesquelética.
c. Dor visceral
d. Dor simpaticamente mediada.
e. Dor pós-traumática.
f. Dor pós-operatória leve a moderada.
g. Espasticidade pós lesão medular e hemiplegia decorrente de acidente vascular
encefálico.
Grupo II (critérios de exclusão):
a. Paciente no primeiro trimestre da gestação.

b. Para melhora do equilíbrio dos pacientes com sequela de AVE em fase crônica.
c. Em pacientes portadores de:
 marcapassos cardíacos;
 arritmias cardíacas, a menos que tenha sido indicada pelo médico assistente;
 dor de etiologia desconhecida;
 epilepsia, a menos que tenha sido indicada pelo médico assistente.
d. Quando a estimulação ocorrer nas seguintes regiões:
 na região da cabeça, quando posicionado de forma transcerebral;
 na parte anterior do pescoço;
 pele com solução de continuidade;
 pele com parestesia ou anestesia (sensibilidade anormal);
 abdome durante a gestação;
 regiões com implantes metálicos;
 áreas recentemente irradiadas;
 próximo à boca e sobre os olhos; e
 sobre o seio carotídeo.
Fonte: SINPEP PE-2RHU-00089-B Cobertura de Anestesiologia pela A M S
Diretriz de Utilização (DUT) da ANS

4. CARDIOLOGIA
4.1. Reabilitação Cardíaca

c) Reabilitação Cardíaca Supervisionada – Programa de 12 semanas.
Duas a três sessões por semana (2.01.03.72-7)_por sessão
 Trata-se de procedimento com finalidade de orientação ao beneficiário.
 Pode ser autorizado uma vez por evento, já com o quantitativo total de
sessões. A liberação é automática, necessitando análise técnica quando
solicitado quantitativo maior de sessões.
 Indicado na Fase 2 de recuperação do indivíduo em fase de alta hospitalar
e já submetido a Fase 1 da reabilitação durante a internação.
 Está indicado nas seguintes situações clínicas ocorridas no período de
internação recente:IAM e síndrome coronariana aguda; cirurgia de
revascularização do miocárdio;angioplastia coronariana;angina
estável;reparação ou troca valvular;transplante cardíaco ou pulmonar;
insuficiência cardíaca crônica;doença vascular periférica;doença
coronariana assintomática.
 O período é único e visa preparar o paciente para a fase independente,
após essa fase de vigilância e treinamento.
d) Pacotes para Reabilitação Cardíaca: Supervisionada e semi-

supervisionada
Existem pacotes para Reabilitação Cardíaca negociados com a rede

credenciada que devem ser liberados de acordo com a negociação
específica. Os pacotes para reabilitação supervisionada contemplam
sessões realizadas por médicos e os pacotes para reabilitação cardíaca
semisupervisionada contemplam sessões realizadas por fisioterapeutas.
4.2. TC Coração para avaliação do escore de cálcio coronariano
 Cobertura além do Rol da ANS

 Escore de cálcio avalia a composição das placas depositadas nas artérias do
coração. Estas artérias normalmente não contêm cálcio depositado nas suas
paredes.

 A cobertura está indicada para pacientes com dor torácica e com baixo ou
médio grau de risco de desenvolver problemas coronarianos com risco de 6 a
10% para sofrer IAM nos próximos 10 anos. Não deve ser utilizado de rotina
como prevenção para doença coronariana isquêmica.
4.3. Angiotomografia coronariana: seguir a DUT da ANS nº 3
Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios

(realização apenas em aparelhos multislice com 64 colunas de detectores ou mais):
a. avaliação inicial de pacientes sintomáticos com probabilidade pré-teste de 10 a
70% calculada segundo os critérios de Diamond Forrester revisado1, como uma
opção aos outros métodos diagnósticos de doença arterial coronariana, conforme
tabela a seguir:
b. dor torácica aguda, em pacientes com TIMI RISK 1 e 2, com sintomas compatíveis
com síndrome coronariana aguda ou equivalente anginoso e sem alterações
isquêmicas ao ECG e marcadores de necrose miocárdica;
c. para descartar doença coronariana isquêmica, em pacientes com diagnóstico
estabelecido de insuficiência cardíaca (IC) recente, onde permaneça dúvida sobre a
etiologia da IC mesmo após a realização de outros exames complementares;
d. em pacientes com quadro clínico e exames complementares conflitantes, quando
permanece dúvida diagnóstica mesmo após a realização de exames funcionais para
avaliação de isquemia;
e. pacientes com suspeita de coronárias anômalas.

5. CIRURGIA BARIÁTRICA
5.1. Requisitos Gerais
O Procedimento de Cirurgia Bariátrica requer autorização prévia com perícia médica

documental
Documentos necessários para análise:
 Folha de Avaliação Inicial (Anexo A deste protocolo e disponível no Portal Saude

Petrobras) - preenchida e assinada pelo cirurgião responsável (escolha dirigida ou
livre escolha).
 Guia TISS com a solicitação do procedimento;
 Relatório do Psiquiatra ou Psicólogo (havendo sinalização, nos documentos
encaminhados, de que o beneficiário é portador de alguma psicopatia, deverá ser
solicitado, obrigatoriamente, o relatório do médico psiquiatra);
 Relatório do Endocrinologista ou Clínico;
 Relatório do Nutricionista ou Nutrólogo;
 Termo de Consentimento Informado para Cirurgia Bariátrica assinado e
 Laudos de exames que comprovem comorbidades, quando se aplica. OBS: Para fins
de NIP, a ANS considera apenas o relatório do médico assistente atestando as
comorbidades
A análise técnica deverá ser efetuada com base no Protocolo Clínico do Ministério da Saúde
e Diretriz de Utilização da ANS.
As Cirurgias Bariátricas cobertas pela Petrobras poderão ser realizadas pelas seguintes vias
de acesso:
 Convencional (laparotômica).
 Por vídeo (laparoscópica).
 Por endoscopia (endoscópica), exclusivamente para colocação de Balão
Intragástrico.
O procedimento requer utilização de OPME, vide protocolo específico. Muitos prestadores

possuem negociação sob formato de pacote, com OPME incluso, necessário verificar o
contrato do prestador solicitante.
5.2. Critérios de Cobertura para Gastroplastia
DUT ANS nº 27:
Cobertura obrigatória, quando preenchido um dos critérios de idade listados no Grupo I e um

dos critérios clínicos listados no Grupo II e nenhum critério listado no Grupo III:
Grupo I (critérios de idade):

a. Pacientes maiores de 18 anos;
b. Pacientes entre 16 e 18 anos, com escore-z maior que +4 na análise do IMC por idade e
epífises de crescimento consolidadas.
Grupo II (critérios clínicos):

a. Índice de Massa Corpórea (IMC) de 35 Kg/m2 a 39,9 Kg/m2 , com co-morbidades
(doenças agravadas pela obesidade e que melhoram quando a mesma é tratada de forma
eficaz) que ameacem a vida (diabetes, ou apnéia do sono, ou hipertensão arterial, ou
dislipidemia, ou doença coronariana, ou osteo-artrites, entre outras) com falha no tratamento
clínico realizado por, pelo menos, 2 anos;
b. IMC de 40 Kg/m2 a 49,9 Kg/m2 , com ou sem co-morbidades; com falha no tratamento
clínico realizado por, pelo menos, 2 anos;
c. IMC igual ou maior do que 50 Kg/m2 .
Grupo III (critérios de exclusão):

a. Pacientes com quadro de transtorno psiquiátrico não controlado, incluindo uso de álcool
ou drogas ilícitas;
b. limitação intelectual significativa em pacientes sem suporte familiar adequado;
c. doença cardiopulmonar grave e descompensada que influenciem a relação
risco/benefício;
d. hipertensão portal, com varizes esofagogástricas; doenças imunológicas ou inflamatórias
do trato digestivo superior que venham a predispor o indivíduo a sangramento digestivo ou
outras condições de risco;
e. síndrome de Cushing decorrente de hiperplasia na suprarrenal não tratada e tumores
endócrinos.
5.3. Critérios de Cobertura Colocação de Banda Gástrica
DUT ANS nº 16:
Cobertura obrigatória para pacientes com idade entre 18 e 65 anos, com falha no
tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos e obesidade mórbida instalada há mais
de 5 anos, quando preenchido pelo menos um dos critérios listados no grupo I e nenhum
dos critérios listados no grupo II:
Grupo I (critérios de inclusão):

b. Indice de Massa Corpórea (IMC) entre 35 e 39,9 Kg/m2 (Obesidade grau II) com
comorbidades (doenças agravadas pela obesidade e que melhoram quando a mesma é
tratada de forma eficaz) que amecem a vida (diabetes, ou apnéia do sono, ou
hipertensão arterial , ou dislipidemias, ou doença coronariana, ou osteoartrites, entre
outras);
c. IMC entre 40 Kg/m2 e 50 Kg/m2 (obesidade grau III) com ou sem comorbidades.
Grupo II (Critérios de exclusão)
a. pacientes com IMC superior a 50 kg/m2;

b. Pacientes psiquiátricos descompensados, especialmente aqueles com quadros
psicóticos ou demências graves ou moderados (risco de suicídio).
c. Uso de álcool ou drogas ilícitas nos últimos 5 anos;
d. hábito excessivo de comer doces.
Relação de comorbidades(Resolução CFM nº 2.131/2015) :
Diabetes, apneia do sono, hipertensão arterial, dislipidemia, doenças cardiovasculares

incluindo doença arterial coronariana, infarto do miocárdio, angina, insuficiência cardíaca
congestiva, acidente vascular cerebral, hipertensão e fibrilação atrial, cardiomiopatia
dilatada, cor pulmonale e síndrome de hipoventilação, asma grave não controlada,
osteoartroses, hérnias discais, refluxo gastroesofágico com indicação cirúrgica,
colecistopatia calculosa, pancreatites agudas de repetição, esteatose hepática,
incontinência urinária de esforço na mulher, infertilidade masculina e feminina, disfunção
erétil, síndrome dos ovários policísticos, vaias varicosas e doença hemorroidária,
hipertensão intracraniana idiopática (pseudotumor cerebri), estigmatização social e
depressão.
5.4. Procedimentos Cobertos
5.4.1. Gastroplastia Vertical Bandada ou Cirurgia de Mason
A GVB é uma cirurgia bastante simples, rápida, apresenta baixos índices de complicações
imediatas e tardias e mortalidade cirúrgica quase nula. Nesse procedimento é criado um
pequeno reservatório gástrico na região da cárdia, com capacidade em torno de 20 ml, cuja
saída é regulada por um anel de polipropileno. Essa intervenção provoca menor perda de
peso que outros procedimentos cirúrgicos e, consequentemente, melhora menos intensa das
comorbidades.
Indicações: Indicado exclusivamente a pacientes não compulsivos, que não tenham o hábito
de ingestão de doces em abundância e não se desviem da orientação nutricional, ingerindo
líquidos ricos em calorias, caso contrário, os resultados serão desanimadores.
Contraindicações:
 Pacientes que ingerem grande quantidade de alimentos hipercalóricos.
 Pacientes portadores de esofagite de refluxo.
Para proceder à autorização deverão ser analisados todos os documentos necessários para
Cirurgia Bariátrica já citados anteriormente.
5.4.2. Colocação de Banda Gástrica Ajustável
Banda gástrica ajustável é uma prótese de silicone que, colocada em torno do estômago
proximal, o faz ter a forma de uma ampulheta ou câmara acima da banda. O diâmetro

interno da banda pode ser regulado no pós-operatório por injeção de líquido no reservatório
situado no subcutâneo, de fácil acesso.
Indicações: Análogas às da Cirurgia Gastroplastia Vertical Bandada ou Cirurgia de Mason.
principalmente no estômago.
Indicações: Análogas Contraindicações: Análogas às da Cirurgia Gastroplastia Vertical
Bandada ou Cirurgia de Mason, acrescidas de hérnia hiatal.
Cirurgia Bariátrica já citados anteriormente.
5.4.3. Gastrectomia Vertical
Gastrectomia vertical (gastrectomia em manga, gastrectomia longitudinal, gastrectomia

Sleeve), que consiste numa restrição gástrica, com remoção de 70% a 80% do estômago
proximal ao antro, associada à redução da grelina, que é um componente hormonal da
obesidade, produzido às da Cirurgia Gastroplastia Vertical Bandada ou Cirurgia de Mason.
Contraindicações: Análogas às da Cirurgia Gastroplastia Vertical Bandada ou Cirurgia de
Mason.
Cirurgia Bariátrica já citados anteriormente
5.4.4. Cirurgias Mistas com Maior Componente Restritivo
Esse grupo de cirurgias compreende as diversas modalidades de derivação gástrica com

reconstituição do trânsito intestinal em “Y de Roux”. São elas:
 Cirurgia de “Fobi”.
 Cirurgia de “Capella”.
 Cirurgia de “Wittgrove e Clark”.
Estas cirurgias, além da restrição mecânica causada pela redução gástrica, restringem a
ingestão alimentar e modificam a produção de hormônios que modulam a fome e a
saciedade. Acreditava-se que a colocação de um anel estreitando a passagem pelo
reservatório antes da saída da bolsa para a alça jejunal retardaria o esvaziamento para
sólidos, aumentando, ainda mais, a eficácia dos procedimentos. Atualmente, a literatura
aponta para resultados benéficos semelhantes com ou sem anel. Complicações nutricionais
podem ser mais frequentes com a colocação do anel.
Indicações: Além das indicações clássicas citam-se:

 Falha aos tratamentos clínicos.
 Falha a métodos cirúrgicos ou endoscópicos exclusivamente restritivos.
 Pacientes contra indicados para métodos exclusivamente restritivos.
Contraindicações: Além das contraindicações clássicas, citam-se:
 Doenças autoimunes.
 Retardo mental.
 Pacientes sem condição anestésico-cirúrgica.

5.4.5. Cirurgias Mistas com Maior Componente Disabsortivo
Procedimentos que envolvem menor restrição da capacidade gástrica, o que permite maior
ingestão alimentar, com predomínio do componente disabsortivo.
As Cirurgias regulamentadas são:
 CIRURGIA DE SCOPINARO (derivação bílio-pancreática com gastrectomia

horizontal).
 CIRURGIA DE “DUODENAL-SWITCH” (derivação bílio-pancreática com gastrectomia
vertical e preservação do piloro).
Indicações: Além das indicações clássicas citam-se:
 Falha aos tratamentos clínicos.
 Falha a métodos cirúrgicos ou endoscópicos exclusivamente restritivos.
 Pacientes contra indicados para métodos exclusivamente restritivos.
Contraindicações: Além das contraindicações clássicas, citam-se:
 Doenças autoimunes.
 Retardo mental.
 Pacientes sem condição anestésico-cirúrgica.
Para proceder à autorização deverão ser analisados todos os documentos

necessários para Cirurgia Bariátrica já citados anteriormente
5.5. Colocação/Retirada de Balão Intragástrico
Tem cobertura excepcional pela Petrobras, não prevista no Rol da ANs, exclusivamente
através de pacote negociado com o prestador. O pacote já contempla a colocação e retirada
do balão intragástrico.
Trata-se de método provisório, uma vez que o balão deve ser retirado no prazo máximo de
seis meses.
Indicações: Adjuvante do tratamento de perda de peso, principalmente no preparo pré-
operatório de pacientes com obesidade muito grave (IMC acima de 50 kg/m2), com
associação de distúrbios agravados e/ou desencadeados pela obesidade mórbida.
Contraindicações:
 Esofagite de refluxo.
 Hérnia hiatal.
 Estenose ou divertículo de esôfago.
 Lesões potencialmente hemorrágicas como varizes e angiodisplasias.
 Cirurgia gástrica ou intestinal prévia de ressecção.
 Doença inflamatória intestinal.
 Uso crônico de antiinflamatórios, anticoagulantes, álcool ou drogas.
 Transtornos psíquicos.

Por se tratar de cobertura excepcional, apenas no formato de pacote, havendo qualquer
solicitação através de outros códigos, reportar os casos para análise e possível negociação
pela Gestão de Rede.
5.6. Cirurgia Plástica Reparadora pós Bariátrica
As cirurgias plásticas para reconstrução funcional devem ser autorizadas após a

estabilização do peso do paciente, o que deve ser comprovado através de relatório médico e
nutricional, havendo cobertura para:
 Dermolipectomia para correção de abdominal em avental - não estética.

 Plástica mamária feminina não estética, neste caso, não há cobertura para a
utilização de prótese de silicone.
 Correção de lipodistrofia braquial, crural ou trocanteriana.
Fonte: SINPEP PE-2RHU-00056-B (Cobertura de Cirurgia Bariátrica pela A M S) ; DUT

ANS
6. CIRURGIA CARDÍACA
6.1. O procedimento principal deverá ser liberado acrescido dos códigos 30905036
(Instalação do circuíto de circulação extracorpórea convencional), 30913098 (Dissecção de
veia com colocação cateter venoso) e 30905044 (Instalação do circuíto de circulação
extracorpórea em crianças de baixo peso (10 kg), este quando se aplica. Estes
procedimentos são correlatos da cirurgia cardíaca, previstos na Tabela CBHPM
6.2. São considerados atos integrantes da cirurgia cardíaca com CEC, não cabendo
autorização adicional,os seguintes códigos: 30915023; 30912083; 20201036; 20201044;
20201052; 30907144; 30904080; 30804116; 30804132 e 20104049.
Fonte: Tabela CBHPM
7. CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO
7.1. Linfadenectomia Cervical (30914051)
Refere-se aos esvaziamentos cervicais radicais, laterais, póstero-laterais, supra-omo-

hioideos e demais tratamentos das cadeias linfáticas cervicais. Não se aplica ao
esvaziamento recorrencial ou do compartimento central (codificação específica). Códigos

incompatíveis com procedimentos diagnósticos ou biópsias linfonodais. Fonte Resolução
CNHM nº 36/2018
7.2. Esvaziamento Cervical Radical Ampliado (30212049)
Liberar apenas uma ocorrência pois o procedimento é bilateral, segundo a Resolução

Normativa CNHM nº 036/2018
7.3. Linfadenectomia Profunda ou Superficial
Estes procedimentos correspondem a biopsia excisional/incisional de linfonodo cervical,

único ou múltiplos, segundo a Resolução Normativa CNHM nº 036/2018 da AMB, ou seja,
ainda que se retire apenas 01 linfonodo , cabe a autorização.
7.4. Reimplante de Paratireoide Previamente Implantada
Pode ser utilizado em reimplantes primários (no mesmo tempo cirúrgico) de glândulas
paratireoides removidas durante tireoidectomias ou reimplantes secundários (datas
diferentes de cirurgias) após paratireoidectomias.
Fonte: Resolução Normativa CNHM nº 036/2018
7.5. Queiloplastia para Fissura Labial
Autorizar exclusivamente nos casos de registro em relatório médico de que o beneficiário

possui fissura labial. O pagamento deverá estar condicionado à verificação da descrição
cirúrgica.
7.6. Laserterapia para o tratamento da mucosite oral / orofaringe, por sessão

(30202159)
A cobertura segue a DUT ANS nº 31:
1. Cobertura obrigatória de laserterapia de baixa intensidade para prevenção e tratamento de

mucosite oral em pacientes com diagnóstico de câncer em região de cabeça e pescoço.
2. Cobertura obrigatória de laserterapia de baixa intensidade para prevenção e tratamento

de mucosite oral em pacientes com diagnóstico de câncer hematopoiético quando a
proposta terapêutica for o transplante de medula óssea.

3. Cobertura obrigatória de laserterapia de baixa intensidade para tratamento de mucosite
oral em pacientes com diagnóstico de câncer hematopoiético.
8. CIRURGIA GERAL
8.1 Radioablação/termoablação de tumor hepático (31005330)
8.1.1. Ablação por radiofrequência de tumor primário hepático por laparotomia,

videlaparoscopia ou por via percutânea guiada por método de imagem:
 seguir a orientação da DUT da ANS(DUT nº 1): cobertura obrigatória para pacientes

Child A ou B com carcinoma hepático primário quando a doença for restrita ao fígado
e as lesões forem menores que 4cm.
 Não há cobertura para lesão hepática de origem metastática.
8.1.2. Radioablação de tumor hepárico
Seguir a DUT ANS nº 155: Cobertura obrigatória para o tratamento do carcinoma

hepatocelular em estágio intermediário ou avançado, irressecável e sem doença extra-
hepática para os quais a quimioembolização é inadequada, com ou sem
trombose/envolvimento da veia porta.
9. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA
Tem cobertura os procedimentos de cirurgia plástica reparadora com indicação

funcional, ou seja, quando visam restauração parcial ou total da função de órgão ou
parte do corpo lesionada, seja por tumores, traumatismos ou anomalia congênita. Não
deverão ser autorizados os procedimentos com finalidade exclusivamente estética.
9.1. Correção de Hipertrofia Mamária /Mastoplastia:
Há previsão de cobertura pela Petrobras exclusivamente nos casos em que houver

considerável perda ponderal após tratamento para obesidade mórbida. Trata-se de
cobertura além do Rol da ANS.

Apesar do procedimento fazer referência, não há cobertura para mastoplastia ou
mamoplastia para correção de hipertrofia mamária (procedimento para corrigir o
gigantismo mamário). O código é utilizado apenas, para remuneração da mastoplastia
pós-bariátrica.
Esta cobertura abrange os beneficiários submetidos previamente a tratamento de obesidade

mórbida e que atingiram IMC inferior a 30 Kg/m2, com estabilidade do peso por um período
mínimo de 01 ano. Para análise da autorização são necessários o relatório médico e foto da
região a ser corrigida.
As próteses mamárias não têm cobertura para este procedimento.
9.2. Correção de Assimetria Mamária e Reconstruções de Mama
Só deverão ser autorizados os tratamentos cirúrgicos para Reconstrução de Mama e

Correção de Assimetria Mamária quando são indicados após mastectomia total ou
parcial devido a tumor maligno ou lesões originadas em traumatismos torácicos sendo
permitida inclusive a plástica da mama contralateral, para a correção de assimetrias
eventuais pós-cirúrgicas. Nestes casos, exclusivamente, haverá cobertura para prótese
de silicone e expansores.
A reconstrução mamária também poderá ser autorizada no caso de mastectomia
profilática quando a sua indicação foi por apresentação de exame de genética
evidenciando probabilidade do desenvolvimento do câncer de mama.
9.3. Substituições de Prótese Mamária - 30602327
8.5.1. As próteses mamárias têm uma vida útil limitada, usualmente duram entre sete e
quinze anos, podendo ocorrer necessidade de troca antes deste prazo. Em casos de
ruptura (raros) ou após este período (7 a 15 anos) o procedimento de substituição da
prótese é passível de cobertura pela Saúde Petrobras nos casos em que houve
cobertura para a sua colocação.
8.5.2 Há cobertura em caráter excepcional, às beneficiárias que possuírem implantes

mamários de silicone das marcas PIP ou ROFIL ,desde que devidamente comprovadas
através de documentação da prótese.
8.5.3 Passível de cobertura também nos casos de contratura capsular constatada em

laudo de exame e dor, independentemente do motivo que levou à colocação da primeira,
se houver indicação médica. Neste caso não há cobertura para nova prótese, pois se
trata de cobertura exclusivamente para tratamento de complicação de evento cirúrgico.

9.4. Dermolipectomia para correção de abdome em avental/Abdominoplastia
(3.01.01.27-1)
Critério de cobertura(DUT ANS nº 18):
Cobertura para beneficiários com abdome em avental decorrente de grande perda

ponderal em consequencia de tratamento clínico para obesidade mórbida ou após
cirurgia de redução de estômago.
Para análise da autorização são necessários o relatório médico e foto da região a ser
corrigida.
9.5. Rinoplastia Reparadora
Não há cobertura quando indicação for estética. A cobertura é prevista em casos com
indicação funcional, não estética, geralmente nos casos de reconstrução pós-trauma
ou após a ressecção por neoplasias malignas que envolvam a região nasal.
9.6. Alongamento de columela

Refere-se ao alongamento da região anatômica localizada entre o lábio superior e o
nariz, geralmente indicado quando realizado para correção de sequelas de exerese
de tumores de face, sequela de traumatismo de face ou queimados.
9.7. Reconstrução de unidade anatômica do nariz/ Reconstrução total de nariz

Está indicada geralmente para correção de perda de pele, tecido celular subcutâneo e
/ou cartilagem, decorrentes de trauma, ressecção de tumor ou malformação
congênita.Quando esta perda ultrapassar a 50%, deve ser considerada a
reconstrução total.
9.8. Tratamento cirúrgico do rinofima

Correção de sequela de manifestação de acne rosácea no nariz.É considerado
procedimento reconstrutor.

9.9. Tratamento cirúrgico reparador do nariz em sela
Indicado para a correção do alargamento da porção cartilaginosa do nariz. Deve ser
liberado quando essa manifestação for adquirida em função do desabamento da
cartilagem quadrangular por tumor ou mal de Hansen.
9.10. Cirurgia Plástica Reconstrutiva Palpebral
9.10.1. A cobertura se dará especificamente em casos reconstrução pós-

trauma, sequelas de processos infecciosos ou exposição a irradiação,
ou após a ressecção de tumores palpebrais.
9.10.2. Não existe cobertura para correção de bolsa palpebral.
9.10.3. A liberação deverá estar condicionada à descrição, no relatório
médico, do tamanho e caracterização da lesão, para justificar a
necessidade de reconstrução
9.11. Correção de Ptose Palpebral
A ptose palpebral é caractrizada quando o bordo da pálpebra superior cobre mais que
3mm da córnea, passando assim a comprometer o campo visual. Pode ser decorrente
de paralisia do músculo elevador da pálpebra (comprovada por laudo de
neuromiografia), ou por dermatocalase. O comprometimento do campo visual deve
estar documentado em laudo de Campimetria.
9.12. Cirurgia Plástica Reconstrutiva de Orelha – Otoplastia
A Saúde Petrobras oferece cobertura de reconstrução do pavilhão auricular mediante

perícia prévia documental em beneficiários que tenham sido vítimas de lesões
traumáticas na região, ressecções de neoplasias malignas e ou má-formação congênita,
excluindo-se a alteração estética conhecida como orelha de abano.
Para as reconstruções de orelha nos casos de tumores de pele, deve haver registro no
relatório médico quanto ao tamanho e característica do tumor.
9.13. Correção de lipodistrofia (3.01.01.19-0)-Cirurgia Plástica Reconstrutiva de

Membros
É a Correção Cirúrgica de Lipodistrofia Braquial, Crural ou Trocanteriana de Membros

Superiores e Inferiores. A Saúde Petrobras oferece cobertura para este procedimento
cirúrgico, prevista exclusivamente nos casos de beneficiários previamente submetidos a
tratamento de obesidade mórbida (clínico ou cirúrgico), após atingir IMC igual ou inferior

a 25 kg/m2; O beneficiário deverá ter atingido a estabilidade da perda ponderal dentro
dos limites citados por no mínimo 1 ano. Não autorizar em qualquer outra situação, pois
se trata de procedimento estético.
Para análise da autorização são necessários o relatório médico e foto da região a ser
corrigida.
9.14. Correção de bolsa palpebral (3.03.01.09-2)
Procedimento sem cobertura pela Saúde Petrobras, não consta no Rol da ANS.
9.15. Reconstrução de orelha- retoques (3.04.01.05-4)
Poderá ser autorizado nos casos de laceração total do lóbulo de orelha por brinco,
condicionada a análise por perícia médica documental.
9.2. Retalho composto

Trata-se de enxerto onde, além da pele, utiliza-se um outro tecido, como gordura
(enxerto epidermo-gorduroso) ou cartilagem (enxerto epidermo-cartilaginoso) ou osso
9.3. Transferência intermediária de retalho

É a utilização de uma região do corpo como vetor para levar um determinado tecido
(retalho) de uma área doadora inicial para a área receptora final
9.4. Retração cicatricial de axila

Geralmente indicado para o tratamento de sequela de lesões traumáticas e
queimaduras que impliquem limitação da flexão, extensão, abdução e rotação do
braço.
9.5. Correção de deformidades por exérese de tumores, cicatrizes ou ferimentos

com o emprego de expansores em retalhos cutâneos, musculares ou
miocutâneos (por estágio)
Procedimento no qual se utiliza expansor (material especial) para aumentar a
quantidade de tecido necessária a uma reparação cirúrgica.
Fonte: SINPEP PE-2RHU-00106-B (Cobertura de Cirurgia Plástica Reparadora pela A M

S) e Diretrizes de Utilização da ANS

10. CIRURGIA VASCULAR
A Saúde Petrobras dá cobertura a procedimentos de Angiologia, Cirurgia Vascular e

Endovascular que constem do rol de procedimentos da ANS e para aqueles cuja indicação
esteja amparada em evidências científicas consistentes.
A análise técnica deverá estar amparada nas orientações previstas pela ANS, diretrizes
técnicas das sociedades de angiologia e cirurgia endovascular, bem como regras previstas
na tabela CBHPM.
As cirurgias vasculares e endovasculares usualmente utilizam OPME, vide protocolo

específico.
10.2. Orientações específicas para tratamento de veias varicosas em membros

inferiores
10.2.1. Não há cobertura para os seguintes tratamentos:

 Não há cobertura para o procedimento Escleroterapia (3.09.07.06-3), por
ser eminentemente estético.
 Tratamento de teleangiectasia, utilizando qualquer método;
 Tratamento de veias varicosas com Fonte de luz intensa pulsátil (esclerose
fotodérmica) ou com radiofrequência
 Terapia transdérmica com laser;
 Flebectomia transiluminada (TIPP, TriVex);
 SEPS (subfascial endoscopic perforator surgery) para o tratamento de
insuficiência venosa resultante de síndrome pós-trombótica;
 Abordagem endomecânica ablativa;
 Crioablação, criostripping ou criofreezing de qualquer veia.
10.2.2. Varizes de Membros Inferiores
São passíveis de tratamento cirúrgico os portadores de varizes de classificação

clínica “CEAP” 2, 3 , 4 e 5. A classificação clínica “CEAP 1” pode ser passível de
tratamento cirúrgico de acordo com a quantidade, disseminação nos membros
inferiores e variação de calibre.

Classificação CEAP:
 Classe 0: não apresenta doença venosa
 Classe 1: teleangiectasias e/ou veias reticulares (2 a 4mm)
 Classe 2: veias varicosas (maior que 4mm)
 Classe 3: classe 2 + edema
 Classe 4: classe 3 + pigmentação, eczema e lipodermoesclerose
 Classe 5: classe 4 + úlcera varicosa cicatrizada
 Classe 6: úlcera varicosa aberta
Fonte: Tabela CBHPM- Observações Gerais em Cirurgia Venosa
10.3. Fulguração de teleangiectasias
Geralmente realizada por eletrocoagulação de lesões, indicada para teleangiectasias

ou angiomas estelares. Atentar para não liberar em substituição à escleroterapia que
não tem cobertura.
Fonte: SINPEP PE-2RHU-00103-D (Cobertura de Angiologia, Cirurgia Vascular e

Endovascular pela AMS)
11. DERMATOLOGIA
11.1. Exérese de cisto sebáceo/lipoma
Este procedimento via de regra é realizado em regime ambulatorial, devendo ser

utilizado o código 30101468 (Exérese de lesão/tumor de pele e mucosas) .A
solicitação em regime de internação (day hospital) deve ser restrita a situações
excepcionais de tumores grandes, mediante justificativa médica e, neste caso, deverá
ser utilizado preferencialmente o código 30101913 (Tumor de partes moles-exérese),
se houver participação do anestesista, pois para este código há previsão de porte
anestésico em tabela.
11.2. Exérese tangencial (shaving - 30101506) e eletrocoagulação (30101298)
A solicitação de exérese tangencial (shaving - 30101506) em concomitância a

eletrocoagulação (30101298) nas mesmas lesões,deve ser questionada ao médico
assistente e só autorizados concomitantemente quando devidamente justificado.

11.3. Criocirurgia (30101204) e 20104073 (crioterapia grupo de até 5 lesões)
O código 30101204 (criocirurgia) só deve ser utilizado para neoplasia maligna. Para
lesões comuns como verrugas usamos o 20104073 (crioterapia grupo de até 5
lesões).
11.4. Correção de lesões (laceração) de lóbulo de orelha
Para correção de lesões (laceração) de lóbulo de orelha por brinco usamos o código
30401054 (reconstrução de orelha – retoques).
11.5. Plástica em Z ou W
Tecnica utilizada para reorientar o traçado de uma cicatriz, alongar feridas, soltar
contraturas e auxiliar o movimento do tecido ao realizar o fechamento de feridas por
avançamento ou por rotação.
Havendo descrição de bridas constrictivas no relatório médico, poderá ser dispensada
a perícia presencial e a análise técnica ser apenas documental.
Geralmente indicado quando existir cicatriz sob tensão, com limitaçã funcional.
11.6. Dermatoscopia/Fotodermatoscopia
O procedimento tem cobertura pelo Rol da ANS, por lesão, e não há limites
estabelecidos para o quantitativo de lesões. Só poderá ser negado se , no relatório
médico, estiver explícito que a solicitação é referente a mapeamento corporal pois,
neste caso, estaria fora da cobertura, por se tratar de exceção documentada no Rol.
11.7. Orientações para Unidade Topográfica (UT) segundo orientações da Tabela

CBHPM

1 UT:
Cabeça e pescoço
Cada um dos membros superiores
Face anterior do tórax
Face posterior do tórax
Abdome
Nádegas (da cintura a raiz da coxa)
Cada uma das coxas
Cada um dos conjuntos pernas e pés
Genitais
Face, olhos, pescoço, mão, pé, genitais, grandes articulações (ombro-inclui axila, cotovelo,
punho, coxo femural, joelho e tornozelo) assim como as regiões onde as lesões atingem
estruturas profundas (tendões, músculo, vasos e ossos), cada um corresponde a 2 (duas) UT,
por serem consideradas áreas nobres.
11.8. Tratamento de lesões cutâneas e vasculares com laser (3.01.01.90-5)
Está prevista a cobertura para utilização de laser para o tratamento de:

a) Lesões cutâneas pigmentadas epidérmicas (melanoses solares, lentigo simples, e
queratoses seborreicas) e lesões pigmentadas dérmicas ou dermoepidérmicas (nevos
melanocíticos, nevo de Ota e Ito, Nevo azul, Nevo de Becker, Nevo de Spilus).
b) Lesões cutâneas vasculares como malformações vasculares, hemangiomas,
telangectasias e angioqueratomas.
11.9. Exérese e sutura de lesões (circulares ou não) com rotação de retalhos

cutâneos e Exerese de tumor e rotação de retalho músculo-cutâneo
Técnica cirúrgica utilizada quando, em decorrência do tamanho ou infiltração da lesão
há dificuldade na aproximação das bordas ou em áreas próximas a orifícios naturais,
onde se procura evitar retração cicatricial. Geralmente indicado: Lesão próxima a
orifícios naturais (nariz, boca, olho); Lesão próxima a articulações e Lesão muito
extensa que ocasione dificuldade na aproximação das bordas
11.10. Dermoabrasão de lesões cutâneas

Trata-se de uma esfoliação mecânica, necessita análise criteriosa da justificativa
médica devido ao risco de utilização para peeling

11.11. Epilação por eletrólise
Analisar a justificativa, é procedimento geralmente estético, não tendo cobertura nesta

circunstância. A cobertura pelo Rol é exclusivamente para a região da pálpebra
(cílios).
Fonte: PE-2RHU-00065-D (Cobertura de Dermatologia pela AMS)
12. ELETROCONVULSOTERAPIA (2.01.04.17-0)
12.1. Orientações gerais que devem ser consideradas na análise técnica das
solicitações de eletroconvulsoterapia:
a) Cobertura além do Rol da ANS

b) Cobertura na modalidade de custeio pelo Pequeno Risco quando realizada em regime
ambulatorial
c) Somente deve ser administrada após a obtenção do consentimento informado dos
pacientes que apresentem capacidade para tanto ou de seus responsáveis.
d) Deve ser realizada sempre sob anestesia
e) Procedimento deve ser autorizado para médico psiquiatra, em ambiente hospitalar,
podendo ser realizado em regime ambulatorial ou internado, a critério do médico
assistente
f) Tratamento geralmente previsto: 2 a 3 sessões por semana, num total de 6 a 12
sessões
g) Geralmente liberado sob a forma de pacote
12.2. A cobertura está prevista para as seguintes indicações:
a) Tratamento agudo para doença depressiva grave: depressão maior unipolar e bipolar
b) Mania (em especial, episódios mistos e psicóticos)
c) Certas formas de esquizofrenia (em particular, a forma catatônica), certas formas gudas
e produtivas resistentes oas neurolépticos atuais

d) Controle rápido dos sintomas da catatonia e da desordem maníaca severa
e) Transtorno esquizoafetivo
f) Certas condições mentais secundárias às condições clínicas (estados confusionais e

catatônicos secundários as doenças tóxicas e metabólicas)
g) Certas formas de doença de Parkinson
h) Pacientes que apresentam impossibilidade de terapêutica psicofarmacológica
Em menores de 16 anos somente deve ser feito em condições excepcionais, devendo ser
solicitada a justificativa clínica.
Fonte: Orientações do código no sistema e SINPEP PE-2RHU-00084-B – Cobertura

do Tratamento de Transtornos Mentais pela AMS
13. ENDOSCOPIA DIGESTIVA
Nos procedimentos intervencionistas endoscópicos já estão contemplados os respectivos

exames diagnósticos, não cabendo autorização de ambos no mesmo ato. Ex: No código
CBHPM referente à polipectomia já está contemplado a colonoscopia ou endoscopia
digestiva alta. Exceção a essa regra é na situação de gastrostomia endoscópica quando há
participação das duas equipes,cirurgia e endoscopia. Neste caso específico poderá ser
liberada a endoscopia + gastrostomia endoscópica.
Existem muitos prestadores com negociação sob a forma de pacote, nele constando os
materiais utilizados. Havendo solicitação de materiais, deverá ser consultado o acordo com o
credenciado.
13.1. Ecoendoscopia
A ecoendoscopia diagnóstica possui as seguintes indicações:
a) Avaliação de anormalidades da parede do trato gastrointestinal e estruturas

adjacentes (estadiamento de neoplasias, anomalias subepiteliais e outras anomalias).
b) Avaliação de anomalias em pâncreas.
c) Avaliação de anomalias do trato biliar.

d) Avaliação de massas e adenopatia do mediastino posterior e estadiamento do
carcinoma de pulmão de pequenas células.
e) Avaliação de massas e adenopatia do mediastino posterior e estadiamento do
carcinoma de pulmão de pequenas células.
f) Acompanhamento de tumores subepiteliais ou massas assintomáticas e tumores GIST
menores de 3 cm.
g) Avaliação de lesões colorretais, anormalidades perianais e retais (fístulas, abscessos e
incontinência fecal).
A ecoendoscopia terapêutica possui as seguintes indicações:
a) Biópsia de lesões no interior ou em estruturas adjacentes do trato gastrointestinal.

b) Drenagem endoscópica de pseudocistos pancreáticos.
c) Neurólise do plexo celíaco nos casos de dor crônica refratária.
d) Acesso biliar ecoguiado para auxílio ao acesso biliar, quando a
colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPRE) não tem sucesso na
canulação seletiva da via biliar.
e) Drenagem biliar ecoguiada em casos de insucesso de drenagem biliar por meio da
colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPRE).
f) Drenagem pancreática ecoguiada em casos de pancreatite crônica, com dilatação do
ducto pancreático principal e quadro clínico de dor abdominal.
13.2. Colonoscopia com Magnificação
Magnificação de imagem é a observação endoscópica da estrutura fina da mucosa do

aparelho digestivo. A magnificação de imagem com aumento de 100,150 e 200 vezes
associada ao uso de corantes, torna o exame mais detalhado, já que as imagens
produzidas são similares ao diagnóstico histopatológico.
13.3. Colonoscopia com Tatuagem (Cromoscopia)
Cromoscopia é uma técnica endoscópica que consiste na utilização a de corantes que

colocam em evidência alterações que, comumente, passariam despercebidas ao exame
convencional. A coloração acentua a visão dos relevos, e permite avaliar a estrutura
histológica do epitélio de revestimento e soluções de continuidade que o interromperam.
A observação endoscópica com cromoscopia pode ser utilizada como método auxiliar em
várias situações:
 Rastreamento do câncer colorretal.

 Permite diferenciar lesões benignas de malignas.
 Associada à magnificação de imagem permite a avaliação dos padrões de criptas da
mucosa intestinal.
 Determinação da extensão lateral das lesões.
 Determinação da profundidade de invasão do câncer (expansão, profundidade das
depressões, fundo irregular associado com pregas convergentes).
 As características endoscópicas definem as condutas terapêuticas a serem
realizadas: polipectomias ou mucosectomias.
 Pesquisar neoplasia residual após as ressecções endoscópicas.

 Na avaliação dos pacientes com doença inflamatória intestinal (grau de atividade ou
rastreamento).
13.4. Gastrostostomia Endoscópica
A gastrostomia endoscópica possui as seguintes indicações:
a) Suporte nutricional enteral.

b) Alterações no mecanismo de deglutição secundárias a disfunções (benignas ou
malignas) do sistema nervoso central ou decorrentes de lesões neoplásicas
obstrutivas de orofaringe, laringe, hipofaringe ou esôfago.
c) Disfagia causada por traumatismos de face ou cranioencefálico.
d) Pacientes que apresentam doenças crônicas que necessitem de suplementação
nutricional (síndromes de má absorção ou condições catabólicas agudas ou crônicas).
e) Descompressão do trato gastrointestinal.
f) Distúrbios motores, obstrução benigna ou maligna do trato gastrointestinal.
g) Outras indicações: administração de medicamentos impalatáveis, recirculação de
bile, fixação gástrica em casos de volvo ou hérnias diafragmáticas, facilitar o acesso
para dilatação retrógrada ou anterógrada de esôfago ou hipofaringe, colocação de
próteses esofágicas e fornecer acesso gástrico para aplicação de técnicas
terapêuticas intraluminais.
13.5. Mucosectomia
É uma técnica que possibilita, através da videoendoscopia, a retirada de lesões pré-

malignas ou carcinoma superficial do tubo digestivo. A Mucosectomia endoscópica ou
ressecção endoscópica da mucosa (REM) pode ser definida como a excisão endoscópica de
um fragmento da parede digestiva englobando a mucosa com a muscularis mucosae e
também, frequentemente, parte ou a totalidade da submucosa.
Deve ser executado por profissionais com comprovada experiência na utilização de
corantes, técnicas de hemostasia e ecoendoscopia. A REM constitui um procedimento
curativo quando aplicada em lesões benignas, sésseis ou planas, do tubo digestivo,
enquanto que nas lesões malignas, possibilita um estadiamento preciso do grau de invasão
parietal, dispensa ainda, em muitas circunstâncias, terapias complementares.
A técnica utilizada para a realização deste procedimento consiste na injeção de soluções
líquidas ou coloidais na submucosa adjacente à lesão, o que determina maior protrusão da
mesma, facilitando a ressecção endoscópica.
13.6. Polipectomia
Na autorização para polipectomia deve constar apenas uma ocorrência para o código
40202542 e ou 40202550 independente do número de pólipos.
13.7. Enteroscopia do intestino delgado com capsula endoscópica (40201341)
Cobertura segue a DUT ANS nº 141: Cobertura obrigatória na investigação de sangramento

gastrointestinal de origem obscura, persistente ou recorrente, após realização de endoscopia

digestiva alta e colonoscopia, ambas com resultado negativo para identificação da origem do
sangramento.
Fonte: PE-2RHU-00075-B (Cobertura de Endoscopia Digestiva pela AMS e DUT da ANS
14. EXAMES LABORATORIAIS
Os exames laboratoriais , em sua grande maioria, não requerem autorização prévia e

devem ser cobrados diretamente em conta pelos credenciados. Os exames que
requerem autorização, via de regra, estão parametrizados para liberação automática
no sistema até olimite de ocorrências pré definido, só devem ser submetidos a análise
técnica quando este limite for atingido.
Para os exames de genética, é necessária análise técnica para a sua autorização,

devendo ser observadas as orientações registradas na DUT da ANS.
A seguir, exames laboratoriais com requisito de autorização com análise técnica:
14.1. Acilcarnitinas, perfil qualitativo e/ou quantitativo com espectrometria de

massa em tandem
Seguir as orientações da DUT/ANS nº 2:
1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:

a. crianças de qualquer idade que apresentem um episódio ou episódios recorrentes
de hipoglicemia hipocetótica ou deterioração neurológica rápida (letargia, ataxia,
convulsões ou coma), precipitada por jejum prolongado, ou baixa ingesta, como por
exemplo, por vômitos, ou por aumento das necessidades energéticas (exercício
prolongado, febre, infecções);
b. crianças de qualquer idade com síndrome de Reye ou “Reye-like” (encefalopatia
aguda não inflamatória com hiperamonemia e disfunção hepática);
c. pacientes de qualquer idade com cardiomiopatia dilatada ou hipertrófica sem
diagnóstico etiológico;
d. pacientes de qualquer idade com miopatia esquelética (fraqueza e dor muscular,
episódios de rabdomiólise) ou doenças neuromusculares.

2. Cobertura obrigatória para pacientes assintomáticos, de qualquer idade, quando
preenchido pelo menos um dos seguintes critérios abaixo:
a. História de irmã(o) afetado por defeito de beta-oxidação dos ácidos graxos ou
acilcarnitinas;
b. História de irmã(o) com morte súbita de etiologia não definida;
c. História de mãe ter apresentado, durante a gestação do paciente, síndrome
HELLP (hemólise, enzimas hepáticas aumentadas e baixa contagem de plaquetas) ou
Fígado Gorduroso Agudo da Gravidez.
14.2. Cromogranina A
É um marcador tumoral para neoplasias endócrinas. Proteína componente dos grânulos

secretórios de células endócrinas e neuronais com expressão na diferenciação
neuroendócrina, presentes em neoplasias como feocromocitoma, síndrome carcinoide,
adenoma hipofisário, carcinoma de células das ilhotas do pâncreas, carcinoma medular
da tireoide, tumor de Merkel, paraganglioma, tumor de pequenas células do pulmão.
Trata-se de cobertura além do Rol da ANS.
14.3. Genotipagem para Hepatite C
Critérios de cobertura seguindo a DUT ANS nº 29:
Cobertura obrigatória na avaliação para início de tratamento da hepatite C, na presença de

atividade necro-inflamatória e fibrose moderada a intensa evidenciada em biópsia hepática
realizada nos últimos 2 anos*, quando preenchidos pelo menos um dos critérios listados no
Grupo I e nenhum dos critérios listados no Grupo II:
a. pacientes com hepatite viral aguda C;
b. pacientes com hepatite viral crônica C com idade entre 12 e 70 anos, contagem de
plaquetas acima de 50.000/mm3 e contagem de neutrófilos superior a 1.500/mm3).
a. tratamento prévio com interferon peguilado associado ou não à ribavirina;
b. consumo abusivo de álcool nos últimos 6 meses;
c. hepatopatia descompensada;
d. cardiopatia grave;

e. doença da tireóide descompensada;
f. neoplasias;
g. diabetes mellitus tipo I de difícil controle ou descompensada;
h. convulsões não controladas;
i. imunodeficiências primárias;
j. controle contraceptivo inadequado;
k. gravidez (beta-HCG positivo).
* Exceto nos casos de pacientes com hepatite viral aguda C com diagnóstico bem
estabelecido, hemofilia ou cirrose compensada com varizes de esôfago e indícios
ecográficos dessa situação, por ser a biópsia hepática contra-indicada nestas situações.
14.4. HIV, genotipagem
Os critérios de cobertura seguem a DUT ANS nº 31:
Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos critérios do Grupo I e

nenhum dos critérios do Grupo II:
a. pacientes em uso regular de TARV (terapia anti-retroviral) há pelo menos 6 meses

e com carga viral (CV) detectável acima de 5.000 cópias/ml;
b. gestantes em uso regular de TARV há pelo menos 3 meses e com CV acima de

5.000 cópias/ml;
c. pacientes candidatos ao uso de enfuvurtida (T20), conforme Nota Técnica n°

50/2005 GAB/PN DST-AIDS/SVS/MS.
a. genotipagem anterior indicando multi-resistência (presença de "R" a todas as

drogas segundo algoritmo da Rede Nacional de Genotipagem- RENAGENO); e/ou
b. pacientes com carga viral inferior a 5.000 cópias/ml; e/ou
c. não adesão ao tratamento.

14.5. Vírus Zika- por PCR (40314561)
Cobertura obrigatória para realização de PCR para vírus Zika em gestantes com
quadro sugestivo de infecção pelo vírus Zika até o quinto dia do início dos sintomas.
Para fins de utilização dessa diretriz considera-se quadro sugestivo de Infecção pelo
vírus Zika:
Pacientes que apresentem exantema maculopapular pruriginoso acompanhado de

dois ou mais dos seguintes sinais e sintomas:
• Febre;
• Hiperemia conjuntival sem secreção e prurido;
• Poliartralgia;
• Edema periarticular.
14.6. Focalização isoelétrica da transferrina (40502244)
Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos, de qualquer idade, quando

apresentar atraso do desenvolvimento neuropsicomotor ou hipotonia ou hipoglicemia
e, pelo menos, mais 2 dos critérios abaixo:
a. Hipotonia
b. Atraso do desenvolvimento neuropsicomotor
c. Hipoglicemia
d. Enteropatia perdedora de proteína
e. Epilepsia
f. Hipoplasia cerebelar
g. Inversão de mamilos com distribuição anômala de gordura
h. Atraso do desenvolvimento pondero-estatural
i. Ocorrência de Acidente Vascular encefálico criptogênico
j. Retinite pigmentar

k. Derrame Pericárdico
l. Hipogonadismo
m.Coagulopatia caracterizada por baixos níveis séricos de fatores IX e XI,

antitrombina III, proteína S e proteína C funcional
Exames com liberação automática , segue para análise se ultrapassado o limite de

ocorrências:
14.7. Anticorpos anti peptídeo cíclico citrulinado_IgG (40308804)
Cobertura seguindo a DUT da ANS nº 4: Cobertura obrigatória na investigação

diagnóstica de Artrite Reumatóide, quando o fator reumatóide for negativo.
14.8. Citomegalovírus, qualitativo por PCR (40314022)
Critérios de cobertura segundo a DUT ANS nº 14: Cobertura obrigatória quando

preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a. pacientes imunocomprometidos (condição clínica que interfira na resposta

imunológica detectável por método sorológico);
b. pacientes com infecções congênita
14.9. Galactose 1-fosfato uridil transferase (40301982)
Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a. recém-nascidos com teste de triagem neonatal positivo para galactosemia
(concentração sanguínea de galactose aumentada);
b. pacientes com suspeita de doenças do metabolismo da galactose,
especialmente galactosemia clássica.
14.10. Hepatite B – teste quantitativo (40314081)

a.Para a caracterização da fase replicativa da infecção pelo vírus da hepatite B (HBV), quando o HBeAg for
negativo, nos pacientes cirróticos ou com coagulopatias em avaliação para início de tratamento para a hepatite
B;
b. Na avaliação inicial pré-tratamento para a hepatite B de qualquer paciente portador de hepatite B, quando
este apresentar HBsAg positivo, ALT elevada e HBeAg negativo;
c. Na monitorização após o tratamento medicamentoso de pacientes com prováveis cepas mutantes pre-core,
a cada seis meses no 1º ano de acompanhamento e, após este período, uma vez por ano.
14.11. HLA 27 – Fenotipagem (40314430)
Cobertura seguindo o critério da DUT ANS nº 32: Cobertura obrigatória na investigação

diagnóstica de Espondilite Anquilosante quando a ressonância magnética for inconclusiva
para a presença ou não de sacro-iliíte
14.12. Inibidor dos fatores da hemostasia (40319440 e 40319458)
Cobertura seguindo a DUT ANS nº 49:Cobertura obrigatória em casos de pacientes com

tempo de tromboplastina parcial ativada (aPTT) ou Tempo de protrombina (PT) prolongados,
quando necessário determinar se a causa do prolongamento é a deficiência de um ou mais
fatores ou a presença de um inibidor.
14.13. Succinil acetona (40302431)
Cobertura seguindo os critérios da DUT ANS nº 63:

a.Recém-nascidos com teste de triagem neonatal positivo para tirosinemia (concentração
sanguínea de tirosina aumentada;
b.pacientes com suspeita de doenças do metabolismo da tirosina, especialmente tirosinemia
hereditária tipo I.
14.14. Vitamina E, pesquisa ou dosagem (40302610):
Cobertura seguindo a DUT nº 77: Cobertura obrigatória para pacientes sintomáticos que
apresentem quadro clínico de ataxia cerebelar.
14.15. Aquaporina 4 (AQP4) (40316661):
Cobertura seguindo a DUT ANS nº 117:

Cobertura obrigatória para investigação diagnóstica de neuromielite óptica quando for
solicitado por neurologista e preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a. Pacientes com neurite óptica, mielite aguda, síndrome da área postrema (soluços,
náusea/vômitos com exclusão de outras causas) ou síndrome aguda de tronco cerebral
b. Pacientes com síndrome diencefálica aguda, narcolepsia ou síndrome cerebral

sintomática com lesões compatíveis pela ressonância magnética.
14.16. Razão do teste sF1t/PIGF
Cobertura seguindo a DUT ANS nº 139: Cobertura obrigatória para mulheres grávidas com
idade gestacional entre 24 e 36+6 semanas com suspeita de pré-eclâmpsia.
14.17. Ensaio para dosagem da liberação de Interferon Gama
Cobertura seguindo a DUT ANS nº 140: Cobertura obrigatória para detecção de

tuberculose latente, quando preenchido pelo menos um dos critérios abaixo:
a. paciente em uso de medicamentos biológicos;
b. paciente candidato à imunossupressão; e
c. paciente portador de HIV.
14.18. PD-L1 – Detecção por técnicas imuno-histoquímicas
Cobertura seguindo a DUT ANS nº 146: Cobertura obrigatória para o diagnóstico de

elegibilidade de pacientes com de indicação de uso de medicação em que a bula determine
a presença de expressão de PD1 ou PD-L1 para o início do tratamento.
14.19. Exames de Genética
Os exames de genética devem ser submetidos à análise técnica e esta deverá se

basear na DUT da ANS.
Alguns exames possuem diretriz de utilização para genes específicos, como os

seguintes:
14.19.1. BRAF, pesquisa de mutação (40503780)

DUT ANS nº 9: 1. Cobertura obrigatória para o diagnóstico de elegibilidade de pacientes com
indicação de uso de medicação em que a bula determine a análise de presença/mutação
dos genes para o início do tratamento.
14.19.2. EGFR, pesquisa de mutação (40503763)
Seguir a DUT nº 21: Cobertura obrigatória para o diagnóstico de elegibilidade de pacientes

com indicação de uso de medicação em que a bula determine a análise de
presença/mutação dos genes para o início do tratamento.
14.19.3. HER-2
DUT nº 30: Cobertura obrigatória para o diagnóstico de elegibilidade de pacientes com

14.19.4. KRAS, pesquisa de mutação

14.19.5. NRAS PCR ou sequenciamento de Sanger para mutações nos éxons 2,

3 e 4 do gene, no tumor

14.19.6. ALK, pesquisa de mutação
DUT nº 114: 1. Cobertura obrigatória para o diagnóstico de elegibilidade de pacientes com

de genes para o início do tratamento.
14.19.7. FLT3_ Pesquisa de mutações
Por PCR: 40503640
Por eletroforese capilar: 40503682
Cobertura de acordo com a DUT nº 142: Cobertura obrigatória para o diagnóstico de

elegibilidade de pacientes com indicação de uso de medicação em que a bula determine a
análise de presença/mutação de FLT3 para o início do tratamento.

14.19.8. Fator V de Leiden (40314057)
a. paciente com evento trombótico ou tromboembólico não provocado (idiopático); ou
b. pacientes com trombose em sítios não usuais; ou
c. pacientes com parente de primeiro grau (mãe, pai, filha, filho, irmã, irmão) com história
familiar documentada (teste genético comprobatório) de trombofilia hereditária; ou
d. pacientes com história de trombose recorrente, definida como trombose em sítios

diferentes, com intervalo superior a 3 meses, na vigência ou não de anticoagulação,
documentada por exame de imagem.
14.19.9. Exames de genética seguindo a DUT nº 110:
análise com base na doença apresentada, nos genes a serem pesquisadas e técnica de
análise solicitada.
Para esses exames, a solicitação deverá ser de médico geneticista, neurologista,

oncologista clínico ou hematologista.
 A codificação deverá ser de acordo com a técnica de exame

solicitada.
 Consultar o acordo existente com o prestador.
14.19.10. BRCA1 e BRCA2_Pesquisa de mutação somática
Seguir a DUT ANS nº 156: Cobertura obrigatória para o diagnóstico de elegibilidade de pacientes com
indicação de uso de medicação em que a bula ou a diretriz de utilização determine a análise de
presença/mutação dos genes para o início do tratamento
15. Exames de Imagem
 Os exames de raios X e ultrassonografia não requerem autorização, são cobrados

diretamente em conta.

 Os exames de tomografia computadorizada e ressonância magnética possuem
requisito de autorização, com senha automática. Só são submetidos a análise técnica
quando o limite de ocorrências parametrizado no sistema é ultrapassado. Se houver
indicação de serem realizados sob sedação, com o concurso do anestesiologista, há
necessidade de autorização para a anestesia, devendo ser liberado uma ocorrência
do código de anestesia para cada exame solicitado.
 O exame Elastografia hepática ultrassônica (40901793) requer autorização e sua

cobertura segue a DUT ANS nº 119: Cobertura obrigatória para pacientes com
diagnóstico de Hepatite B, Hepatite C, Hepatite C pós-transplante, HIV e doença de
fígado não alcóolica, com suspeita ou diagnóstico de cirrose hepática, em pelo menos
uma das seguintes condições: a. diagnóstico inicial; b. estadiamento; c.
acompanhamento.
16. GINECOLOGIA/OBSTETRÍCIA
16.1. Laqueadura tubária
16.1.1. A cobertura segue a legislação vigente e a DUT da ANS .

16.1.2. Documentos necessários:
 Quando a indicação for por solicitação da beneficiária: Solicitação Médica +
Documento com a manifestação da vontade com assinatura da beneficiária e
do cônjuge, na vigência de sociedade conjugal (não é obrigatória firma
reconhecida em cartório) + Certidão de nascimento dos filhos ou declaração da
existência de filhos vivos, se a beneficiária tiver menos que 25 anos.
 Quando a indicação for por risco à vida ou à saúde da mulher ou do futuro
concepto: Apenas a solicitação médica + Relatório médico escrito e assinado
por dois médicos.
16.1.3. A manifestação da vontade e declaração da existência de filhos
vivos deverão ser preenchidas através dos formulários disponibilizados
pela Petrobras no Portal Saúde Petrobras (vide Anexos B e C deste
protocolo).
16.1.4. Critérios de Cobertura (DUT ANS nº 11):

a) Casos de risco à vida ou à saúde da mulher ou do futuro concepto,
testemunhado em relatório escrito e assinado por dois médicos OU
b) Quando preenchidos todos os seguintes critérios:
 Mulheres com capacidade civil plena;
 Maiores de 25 anos OU com pelo menos dois filhos vivos;
 Deve haver prazo mínimo de 60 dias entre a manifestação da vontade e o ato
cirúrgico para os devidos aconselhamentos e informações;
 Seja apresentado documento escrito e firmado, com a expressa manifestação da
vontade da pessoa, após receber informações a respeito dos riscos da cirurgia,
possíveis efeitos colaterais, dificuldades de sua reversão e opções de contracepção
reversíveis existentes;
 Em caso de casais, com o consentimento de ambos os cônjuges expresso em
documento escrito e firmado;
c) É vedada a realização de laqueadura tubária quando preenchidos pelo
menos um dos seguintes critérios:
 Durante os períodos de parto ou aborto, exceto nos casos de comprovada
necessidade, por cesarianas sucessivas anteriores;
 através de cesárea indicada para fim exclusivo de esterilização;
 quando a manifestação de vontade expressa para fins de esterilização cirúrgica
(laqueadura) ocorrer durante alterações na capacidade de discernimento por
influência de álcool, drogas, estados emocionais alterados ou incapacidade
mental temporária ou permanente;
 em pessoas absolutamente incapazes, exceto mediante autorização judicial,
regulamentada na forma da Lei.
Observação: Para fins de autorização, a Saúde Petrobras considera documento

firmado, o documento assinado. Não há obrigatoriedade de assinatura com firma
reconhecida em cartório.
16.2. Implante de DIU
16.2.1. Implante de DIU não hormonal
 Para autorizar em consultório/ambulatório, liberar o código de pacote 96011785, que

contempla o honorário médico referente a consulta, o DIU, taxas, material e
medicamentos utilizados no consultório. Caso o credenciado não possua negociação
por pacote , é possível liberar excepcionalmente o código 31303269 (Implante de DIU
não hormonal) e orientar cobrar o dispositivo não hormonal em conta.

 Havendo indicação médica para sedação, esta poderá ser autorizada através do
código 31602312 (Anestesia para procedimentos clínicos ambulatoriais e
hospitalares) ou 31602347 (Anestesia realizada pelo anestesiologista em atos
médicos que não tenham seus portes especialmente previstos ou para as situações
de imperativo clínico), a ser pago para o anestesista, sem que haja necessidade de
autorizar a histeroscopia com esta única finalidade.
 O implante de DIU é procedimento ambulatorial,a autorização em regime de

internação (day hospital) está restrita aos seguintes casos: 1. Beneficiárias com
indicação para realizar histeroscopia por alguma patologia devidamente documentada
em laudo de exame ou 2. Se houver solicitação médica para internação (day hospital)
devido à necessidade de sedação.
 É vedada a autorização de histeroscopia com a exclusiva finalidade de inserção de
DIU. Em situações excepcionais de necessidade de avaliação da cavidade uterina,
mediante justificativa médica , a histeroscopia diagnóstica poderá ser autorizada.
16.2.2. Implante de DIU hormonal
 A Petrobras cobre o implante de DIU hormonal, bem como o dispositivo, para

beneficiárias com as seguintes indicações: Contracepção; menorragia idiopática e
prevenção de hiperplasia endometrial.
 Autorizar apenas o procedimento e registrar na observação que segue para o

prestador que o dispositivo deverá ser adquirido através do Benefício Farmácia ou
reembolso.
 Para autorizar em consultório, liberar o código 96011394 que contempla honorário
médico referente a consulta, material e medicamentos utilizados no consultório. Caso
o credenciado não possua negociação por pacote , é possível liberar
excepcionalmente o código 31303293 (Implante de dispositivo intra-uterino (DIU)
hormonal).
 O DIU deverá ser adquirido pela beneficiária através do Benefício Farmácia ou
através de reembolso. É vedada a remuneração do DIU hormonal ao médico
assistente.
 Havendo indicação médica para sedação, esta poderá ser autorizada através do
código 31602312 (Anestesia para procedimentos clínicos ambulatoriais e
hospitalares) ou 31602347 (Anestesia realizada pelo anestesiologista em atos
médicos que não tenham seus portes especialmente previstos ou para as situações
de imperativo clínico), a ser pago para o anestesista, sem que haja necessidade de
autorizar a histeroscopia com esta única finalidade.

 O implante de DIU é procedimento ambulatorial,a autorização em regime de
internação (day hospital) está restrita aos seguintes casos: 1. Beneficiárias com
indicação para realizar histeroscopia por alguma patologia devidamente documentada
em laudo de exame ou inserção pós parto ou pós curetagem uterina. Nestes casos, o
DIU hormonal poderá ser autorizado para cobrança em conta hospitalar. 2. Se houver
solicitação médica para internação (day hospital) devido à necessidade de sedação.
 É vedada a autorização de histeroscopia com a exclusiva finalidade de inserção de
DIU. Em situações excepcionais de necessidade de avaliação da cavidade uterina,
mediante justificativa médica , a histeroscopia diagnóstica poderá ser autorizada
sendo que esta autorização deverá ser analisada por alçada Petrobras.
16.3. Aspiração manual intrauterina (3.13.09.02-0 e 3.13.03.01-3)
Há previsão de cobertura, pela Petrobras, além dos casos pós-abortamento

(previsto no Rol da ANS), também para semiótica.
16.4. Cura de incontinência urinária
A indicação cirúrgica para cura da incontinência urinária de esforço deve ser

comprovada por exame de urodinâmica. A opção de correção da incontinência
urinária feminina pelas técnicas convencionais (alta ou baixa) ou com a utilização de
próteses (fita transobturatória (TVT), “sling”, etc.) é decisão do medico assistente, em
comum acordo com a paciente.
16.5. Prolapso genital
A cirurgia (via alta ou baixa) do prolapso de cúpula vaginal pode ser realizada tanto
pela técnica convencional, quanto por via laparoscópica ou com utilização de prótese
(Apogee). A correção de cistocele pode ser liberada com ou sem prótese. A prótese
denominada Perigee destina-se exclusivamente à correção de cistocele.
16.6. Histeroscopia
A Histeroscopia Diagnóstica – é considerada procedimento ambulatorial; a

histeroscopia Cirúrgica – implica em utilização de material, um dia de
internação(geralmente day hospital) e, com frequência, na solicitação de Versapoint,
que é a ponteira bipolar compatível com a solução salina, utilizada para distender a
cavidade uterina, em substituição à solução de manitol, que vem sendo cada vez
menos utilizada.

16.7. Histerectomia vaginal
Inclui a colpoplastia anterior, mas não a cura de incontinência urinária.
16.8. Recanalização Tubária/Salpingoneostomia
 Procedimentos previstos para desobstrução das tubas uterinas e para restaurar

a permeabilidade das tubas uterinas. Não se aplicam (não têm cobertura) para
reversão de laqueadura tubária.
 Necessária a apresentação de laudo de exame evidenciando a obstrução.
16.9. Procedimentos relacionados à fertilização artificial
Não têm cobertura, bem como o tratamento de miomas pelas técnicas a laser ou
através de Exablate®.
16.10. Planejamento familiar
Cobertura para educação, aconselhamento, contracepção e atendimento clínico. Não

há cobertura para reprodução assistida (inseminação artificial).
16.11. Parto_Orientações Gerais
16.11.1. Assistência ao parto por hora: não deverá ser autorizado se o

parto ocorrer na primeira hora após o início da assistência. Para
subsidiar a análise técnica deverá ser avaliado o partograma ou
validação em prontuário (parecer do auditor).A liberação das
ocorrências deverá ser por cada hora de assistência.
16.11.2. A formalização de autorização para parto deverá conter a
seguinte observação: Em cumprimento à Resolução Normatina da
ANS, nº 368 de 06/07/2015, o pagamento do procedimento estará
condicionado à apresentação do Partograma ou, na sua ausência,
do relatório médico detalhado.
16.11.3. Há previsão de cobertura, mediante justificativa médica, para
auxiliar para parto via baixa, com código próprio AMS.
16.11.4. Além do parto, é pertinente autorizar os seguintes serviços:
atendimento ao RN em sala de parto e berçário, podendo ser cobrados
diretamente em conta.
16.11.5. Pacote hospitalar para parto: deverá ser cobrado em conta

16.12. Parto por cesariana
Orientações da DUT ANS nº 145:
Cobrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:

a. Cesariana programada por indicação clínica materna e/ou fetal,
independentemente da idade gestacional, desde que apresentado relatório médico
especificando a condição clínica que ensejou a indicação do parto cesariano;
b. Cesariana por intercorrência da gravidez ou intraparto, informada em prontuário
médico ou partograma (gráfico e/ou descritivo), especificando a condição clínica que
ensejou a indicação do parto cesariano;
c. Cesariana a pedido, desde que comprovado que a gestante assinou Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido, elaborado em linguagem de fácil compreensão,
respeitadas as características socioculturais da gestante e preenchidos um dos
seguintes critérios:
 realizada a partir de 39 semanas completas;
 realizada por uma indicação clínica materna e/ou fetal de interrupção da
gravidez, independentemente da idade gestacional;
 realizada após o início do trabalho de parto devidamente registrado em
prontuário e/ou partograma (gráfico e/ou descritivo).
Para fins desta DUT entende-se:

I - Cesariana programada por indicação materna ou fetal: refere-se àquelas situações
em que há um imperativo clínico, materno ou fetal, para a indicação programada do
procedimento.
II - Cesariana por intercorrência da gravidez ou intraparto: refere-se às situações de
urgência/emergência e intercorrências no trabalho de parto.
III - Cesariana a pedido: refere-se às situações em que a paciente solicita o
procedimento.
IV - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE: termo elaborado em
linguagem acessível à compreensão da gestante, considerando os aspectos
socioculturais e deve conter os riscos da cirurgia cesariana; a identificação do médico
assistente pelo nome completo, número do registro profissional e assinatura; e a
identificação da paciente pelo nome completo, número de documento de identificação
válido e assinatura, cabendo ao médico assistente a escolha do modelo de TCLE a ser
utilizado.
V – Partograma: É um documento gráfico onde são feitos os registros do
desenvolvimento do trabalho de parto, das condições maternas e fetais e deverá conter,
no mínimo, as informações indicadas pela Organização Mundial da Saúde - OMS,
cabendo ao médico assistente a escolha do modelo de partograma a ser utilizado.
16.13. Projeto Parto Adequado
A Saúde Petrobras participa do Projeto Parto Adequado previsto pela ANS

para implementação entre operadoras e rede credenciada específica
(maternidades).
Para viabilizar os acordos firmados em atendimento ao Projeto, foram criados

códigos de pacotes a serem autorizados para os credenciados que participam

do Projeto, associados aos demais códigos previstos para autorização do
parto.
Existem duas modalidades de acordos com os credenciados:
15.13.1.Pacote Projeto Parto Adequado compilado:
Códigos do Projeto Parto Adequado:

 96014130: PACOTE PROJETO PARTO ADEQUADO
 96014156: PACOTE PROJETO PARTO ADEQUADO GEMELAR
Para autorizar um destes códigos do Projeto é necessário que o credenciado

encaminhe a seguinte documentação:
 Solicitação Médica
 Partograma
 Documento de identificação da beneficiária como participante do Projeto
Parto Adequado: Carteira de Identificação específica ou Termo de
Adesão.
Códigos previstos para autorização de partos neste modelo de pacote:
1. Parto feto único:

 Parto vaginal: 31309127
 Atendimento ao RN em sala de parto de parto normal de baixo risco: 10103023 ou Atendimento ao RN em
sala de parto normal de alto risco: 10103031
 Atendimento ao RN em berçário: 10103015
 Assistência ao trabalho de parto por hora - até 6 horas: 31309038 . Este código não deverá ser
autorizado/pago se o parto ocorrer na primeira hora após o início da assistência.
 Auxiliar para parto normal: 17120063. Este código só deverá ser autorizado/pago mediante justificativa
médica.
 Pacote Projeto Parto Adequado: 96014130
 Pacote Parto Normal: 96010665
Caso o trabalho de parto apresente evolução para uma cesareana, os códigos referentes ao
honorário médico do obstetra e ao pacote hospitalar deverão ser substituídos,
respectivamente, por:31309054- Cesareana e 96010673 - Pacote Cesareana. O código do
Pacote Projeto parto Adequado continua o mesmo.
2. Parto Gemelar:
 Parto vaginal: 31309127
 Parto múltiplo por via vaginal - cada um subsequente
 Atendimento ao RN em sala de parto de parto normal de baixo risco: 10103023 - cobrado 2 vezes ou
Atendimento ao RN em sala de parto normal de alto risco: 10103031- cobrado 2 vezes
 Atendimento ao RN em berçário: 10103015 - cobrado 2 vezes
 Assistência ao trabalho de parto por hora - até 6 horas: 31309038 . Este código não deverá ser
autorizado/pago se o parto ocorrer na primeira hora após o início da assistência.
 Auxiliar para parto normal: 17120063. Este código só deverá ser autorizado/pago mediante justificativa
médica.
 Pacote Projeto Parto Adequado Gemelar: 96014156
 Pacote Parto Normal: 96010665

Caso o trabalho de parto apresente evolução para uma cesareana, os códigos referentes ao
honorário médico do obstetra e ao pacote hospitalar deverão ser substituídos,
respectivamente, por:31309054- Cesareana e 96010673 - Pacote Cesareana. O código do
Pacote Projeto parto Adequado continua o mesmo.
15.13.2. Pacote Parto Adequado por Bundles
Neste formato de negociação a cobertura para o parto se dará através dos seguintes
códigos (para maior detalhamento pode ser consultado o acordo com o prestador)
1.Pacote Parto Adequado Primeiro Trimestre (96014350)
Inclui consultas de pré-natal , exames de ultrassonografia obstétricas , exames laboratoriais

e exame citológico cervico-vaginal.
2.Pacote Parto Adequado Segundo Trimestre (96014369)
Inclui consultas de pré-natal, exames de ultrassonografia obstétrica , ecodoppler fetal e

curva glicêmica.
3.Pacote Parto Adequado Terceiro Trimestre (96014377)
Inclui consultas de pré-natal, exames de ultrassonografia, exames laboratoriais,

cardiotocografia anteparto, assistência ao trabalho de parto, atendimento ao RN em sala de
parto e atendimento ao RN em berçário.
Deverá ser autorizado extra-pacote, juntamento com o pacote Parto Adequado terceiro
Trimestre: honorários médicos do parto ( 31309127 _ Parto Vaginal e 31309054 –
Cesariana) e auxiliar para o parto (mediante justificativa).
O pacote hospitalar para o parto (diárias, taxas, mat/med) deverá ser cobrado fora deste
pacote.
4. Pacote Parto Adequado Puerpério (96014385)
Inclui duas consultas ambulatoriais de puerpério, preventivo ginecológico, exame de

Coombs direto e exames de rastreamento neonatal (teste da orelhina, teste do pezinho e
teste do olhinho).
Fonte:SINPEP PE-2RHU-00061-B(Cobertura de Ginecologia e Obstetrícia pela AMS)

17. HEMODINÂMICA/Cardiologia Intervencionista
Para a análise de procedimentos em cardiologia intervencionista deverão ser

seguidas as Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologista Intervencionista e
Hemodinâmica/ Diretrizes Brasileiras de Dispositivos Cardíacos Implantáveis e
Sociedade Brasileira de Arritmias Cardíacas.
A análise dos procedimentos de radiologia intervencionista deve ser baseada nas
orientações da Sociedade do médico solicitante (Cirurgia Endovascular ou Radiologia
Intervencionista).
Principais procedimentos:
17.1. Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica (3.09.12.29-6)
17.1.1. Cobertura seguindo a DUT ANS nº 143 e indicações da

Associação Médica Brasileira (AMB), constantes na Tabela CBHPM.
17.1.2. Orientações da AMB:
 Presença de estenose valvar aórtica acentuada, sintomática, definida como orifício

valvar com área menor que 1cm2 ou menor que 0,6 cm2/m2;
 Idade maior que 75 anos e alta probabilidade de morbidade e mortalidade cirúrgica
devido à presença de comorbidades, por exemplo: Insuficiência renal; cirrose hepática;
DPOC (FEV1 menor que 1L ou uso de oxigênio domiciliar; múltiplas cirurgias cardíacas
prévias; aorta em porcelana; Hipertensão arterial pulmonar (maior que 60mmHg);
radioterapia torácica prévia; fragilidade orgânica ;
 Condição anatômica e morfológica favorável ao procedimento por cateter incluindo
avaliação da via de acesso e trajeto vascular;
 A contraindicação à cirurgia convencional ou a definição do alto risco cirúrgico e,
consequentemente, a indicação do tratamento por cateter devem ser, idealmente,
conduzidas por equipe médica multidisciplinar.
17.1.3. Cobertura pela DUT ANS nº 143:
Cobertura obrigatória quando atendidos todos os seguintes critérios:

a. Pacientes com idade igual ou maior que 75 anos, sintomáticos, com expectativa de
vida > 1 ano, inoperáveis ou com alto risco cirúrgico, definido como escore Society of
Thoracic Surgeons – STS > 8% ou EuroSCORE logístico > 20%;
b. Avaliação por grupo de profissionais, com habilitação e experiência na realização
do TAVI, incluindo, no mínimo, cirurgião cardíaco, cardiologista intervencionista,
cardiologista clínico e anestesista, contemplando risco cirúrgico, grau de fragilidade,
condições anatômicas e comorbidades. O grupo de profissionais deve confirmar à
adequação da indicação do TAVI, em oposição a troca valvar cirúrgica.
17.1.4 Documentos necessários para análise:

 Relatório contendo o risco cirúrgico e informando as comorbidades;
 Relatório do cardiologista assistente e cirurgião cardíaco documentando contra-
indicação para cirurgia convencional e alto risco cirúrgico;
 Laudo do ecocardiograma;
 Angiotomografia de aorta e ilíacas para avaliar anatomia favorável
17.1.5. Quando solicitado, o procedimento poderá ser autorizado conjuntamento com

acesso cirúrgico para a via femural e Ecodopplercardiograma transoperatório. O
código da valvoplastia percutânea não deverá ser liberado conjuntamente por ser
considerado procedimento excludente. Fonte: Orientações da Tabela CBHPM.
O procedimento é realizado com utilização de OPME, seguir o protocolo específico.
17.2. Estudo ultrassonográfico coronário (3.09.11.14-1)
Indicações (Diretrizes da SBCIH):
 Avaliação de estenose coronária de grau moderado (50-70% do percentual de

estenose) à cineangiocoronariografia;
 Monitoração rotineira da intervenção coronária percutânea com implante de
stents coronários
 Avaliação da presença de doença arterial coronária em pacientes submetidos a
transplante cardíaco
Corresponde à avaliação de um vaso, podendo ser multipicado pelo quantittaivo de
vasos avaliados, conforme justificativa médica. Fonte: Tabela CBHPM
Utiliza OPME (Cateter de ultrassom)

17.3. Ablação percutânea por cateter para tratamento de arritmias cardíacas
complexas
 Procedimento realizado para tratamento das arritmias cardíacas

complexas.
 È pertinente a associação com estudo eletrofisiológico, mapeamento de
gatilhos ou substratos e mapeamento eletroanatômico.
 Vias de acessos especiais podem ser autorizadas em associação, tais
como punção de saco pericárdico ou punção transseptal, dada a sua
alta complexidade.
 São considerados procedimentos excludentes: acessos vasculares
periféricos e cateterismo de câmaras cardíacas
 Utiliza OPME, vide Protocolo de OPME
Fonte: Tabela CBHPM
17.4. Mapeamento eletroanatômico tridimensional (30918030)
 Procedimento de identificação da região responsável pela arritmia por meio de

técnica de mapeamento em imagem 3D.
 Não dispensa o mapeamento convencional por técnica eletrofisiológica.
 Habitualmente empregado nos procedimentos de ablação percutânea.
 Geralmente associado ao procedimento punção de saco pericárdico com
introdução de cateter multipolar no espaço pericárdico.
 Utiliza materiais, vide Protocolo de OPMES
 A cobertura segue a DUT ANS nº 53:
Cobertura obrigatória do procedimento quando o paciente apresentar pelo menos um
dos seguintes critérios:
a. fibrilação atrial;
b. taquicardia ventricular sustentada na presença de cardiopatia estrutural;
c. taquicardia atrial reentrante na presença de doença atrial;
d. insucesso da ablação prévia ou recorrência de arritmia após ablação.
Fonte: Tabela CBHPM/DUT ANS

17.5. Angioplastia Coronariana com Implante de stent
 As indicações devem seguir as diretrizes da Sociedade Brasileira de

Cardiologia Intervencionista e Hemodinâmica
 São artérias coronárias: Artéria Coronária Direita (CD), Ramo Descendente
Posterior da Coronária Direita (DPCD), Ramo Ventricular Posterior da
Coronária Direita (VPCD), Ramo Marginal da CD (MgCD), Tronco de
Coronária Esquerda (TCE), Artéria Descendente Anterior (DA), Artéria
Diagonalis (Dgls), Ramo Diagonal (Dg) podendo existir mais de uma, Artéria
Circunflexa (Cx), Ramo Marginal da Circunflexa (MgCx), podendo existir mais
de um, Ramo Ventricular Posterior da Circunflexa (VPCx) , Ramo
Descendente Posterior da Circunflexa (DPCx).
 Quando forem abordados dois ou mais vasos deverá ser utilizado o código
correspondente a “Angioplastia de Múltiplos Vasos com Implante de Stent”.
Esta orientação não se aplica a lesão em bifurcação e tronco de coronária pois
possuem códigos específicos.
 Quando os códigos de angioplastia fizerem referência apenas a implante de
stent (como por exemplo, o 30912032, 30912180 e 30912261), a CBHPM
permite que seja incluído o código 30912040 (Angioplastia transluminal
percutânea por balão (1 vaso)) quando for realizada pré-dilatação ou pós-
dilatação com balão.
 Códigos referentes a recanalização de IAM: devem ser utilizados para IAM com
ou sem supradesnivelamento do segmento ST para o tratamento da “artéria
culpada” mesmo esta não estando totalmente ocluída. Se houver indicação de
tratamentos de outros vasos, poderão ser associados aos códigos de
angioplastia.
 Havendo indicação de aspiração de conteúdo trombótico intracoronário, poderá
ser liberado o procedimento de emboloterapia, não deve ser considerado como
parte integrante.
 Nos procedimentos terapêuticos cuja descrição contempla a expressão “com
ou sem” havendo necessidade da abordagem, o procedimento complementar
deve ser adicionado (o termo “com ou sem” aqui deve ser entendido como
“realizado independente de”, por isso se houver a necessidade de realizar o
procedimento complementar este deve ser adicionado)
Fonte: Comunicado CNHM 036/2018
17.6. Oclusão do Apêndice Atrial Esquerdo em Pacientes com FA
Pacientes com fibrilação atrial, com contra-indicação para anticoagulação ou

intolerância ao anticoagulante, para prevenção de AVC.

17.7. Implante de cardiodesfibrilador (CDI)
.
A cobertura deve seguir a DUT ANS nº 35:
a. sobreviventes de parada cardíaca documentada devido à taquicardia ventricular
espontânea hemodinamicamente instável ou fibrilação ventricular, de causa não
reversível;
b. taquicardia ventricular sustentada, hemodinamicamente instável, espontânea, de
causa não reversível, com cardiopatia estrutural;
c. síncope de origem indeterminada com indução ao estudo eletrofisiológico de
taquicardia ventricular sustentada, hemodinamicamente instável ou fibrilação
ventricular;
d. prevenção primária na cardiopatia isquêmica, em sobreviventes de infarto agudo
do miocárdio há pelo menos 40 dias, sob tratamento farmacológico ótimo, sem
isquemia miocárdica passível de revascularização cirúrgica ou percutânea quando
 FEVE menor ou igual a 35% e classe funcional II-III;
 fração de ejeção menor ou igual a 30% e classe funcional I;
 fração de ejeção menor ou igual a 40%, TV não sustentada espontânea e TV / FV
sustentada indutível ao estudo eletrofisiológico.
e. prevenção primária na cardiopatia não isquêmica, em pacientes com
cardiomiopatia dilatada não isquêmica, com FEVE menor ou igual a 35% e classe
funcional II-III;
f. prevenção primária em pacientes portadores de canalopatias (ou cardiopatia
geneticamente determinada com 1 ou mais fatores de risco de morte arrítmica.
O procedimento utiliza materiais, vide Protocolo de OPMES
17.8. Implante de Ressincronizador (marcapasso multissítio)
A cobertura deve seguir a DUT ANS nº 42:

1. Cobertura obrigatória para pacientes com FEVE ≤35%, ritmo sinusal, com
expectativa de vida de pelo menos 1 ano, em tratamento clínico otimizado, quando
a. CF II, III ou IV ambulatorial, com BRE com leto e QRS≥120 ms;
b. CF III ou IV ambulatorial, sem padrão de BRE, mas com QRS≥150 ms.
2. Cobertura obrigatória para pacientes com FA ermanente, FEVE ≤35%, CFIII ou IV
ambulatorial, em tratamento clínico otimizado, com expectativa de vida de pelo menos

1 ano, dependentes de marcapasso convencional (controle do ritmo ≥ 95%) por
ablação do nodo AV ou controle farmacológico do ritmo.
3. Cobertura obrigatória para pacientes com FEVE ≤35%, com indicação formal de
implante ou troca de marcapasso para controle de pelo menos 40% do ritmo, com
expectativa de vida de pelo menos 1 ano e Classe Funcional III ou IV em tratamento
clínico otimizado.
Procedimento utiliza materiais, vide Protocolo de OPMES
17.9. Implante de Cardiodesfibrilador Multissítio (desfibrilador + ressincronizador)
1. Cobertura obrigatória para prevenção secundária quando preenchido pelo menos

um dos critérios do Grupo I e todos os critérios do Grupo II.
2. Cobertura obrigatória para prevenção primária em pacientes com cardiopatia
isquêmica ou em sobreviventes de infarto agudo do miocárdio há pelo menos 40 dias,
sob tratamento farmacológico ótimo, sem isquemia miocárdica passível de
revascularização cirúrgica ou percutânea quando preenchidos todos os critérios do
Grupo II.
3. Cobertura obrigatória para prevenção primária na cardiopatia não isquêmica, em
pacientes com cardiomiopatia dilatada não isquêmica quando preenchidos todos os
critérios do Grupo II.
Para efeito de observância dos critérios 1, 2 e 3 supracitados, segue a definição dos

grupos I e II.
Grupo I:
a. sobreviventes de parada cardíaca documentada devido à taquicardia ventricular
espontânea hemodinamicamente instável ou fibrilação ventricular, de causa não
reversível;
b. taquicardia ventricular sustentada, hemodinamicamente instável, espontânea, de
causa não reversível, com cardiopatia estrutural;
c. síncope de origem indeterminada com indução ao estudo eletrofisiológico de
taquicardia ventricular sustentada, hemodinamicamente instável ou fibrilação
ventricular.
Grupo II:
a. fração de ejeção de ventrículo esquerdo menor ou igual a 35%;
b. ritmo sinusal;

c. classe funcional II ou III (pacientes ambulatoriais) apesar de terapia médica
recomendada ótima (incluindo betabloqueadores, sempre que possível), em
acompanhamento em ambulatório por pelo menos 3 (três) meses;
d. dissincronia cardíaca, evidenciada por QRS de duração entre 120-149
milissegundos e bloqueio completo de ramo esquerdo ou dissincronia cardíaca,
evidenciada por QRS de duração maior que 150 milissegundos com ou sem bloqueio
completo de ramo esquerdo.
Procedimento utiliza materiais, vide Protocolo de OPMES.
17.10. Implante de marcapasso
Procedimento realizado com marcapasso monocameral ou bicameral.

Utiliza materiais, vide Protocolo de OPMES.
A cobertura segue a DUT ANS nº 40 (bicameral) e nº 41 (monocameral):
1. Doença do nó sinusal. Cobertura obrigatória quando houver documentação de um

dos itens abaixo:
a. presença de bradicardia espontânea, irreversível ou induzida por fármacos
necessários e indispensáveis ao tratamento, na presença de manifestações
documentadas de pré-síncopes, síncopes, tonturas ou insuficiência cardíaca ou
intolerância aos esforços, claramente relacionados ao quadro de bradicardia;
b. presença de intolerância aos esforços, claramente relacionada à incompetência
cronotrópica;
c. bradicardia espontânea, irreversível ou induzida por fármacos necessários e
insubstituíveis, com manifestações de síncopes pré-síncopes ou tonturas
relacionadas com a bradicardia, mas não documentadas;
d. síncope de etiologia indefinida, na presença de Doença do Nó Sinusal
documentada ao Estudo Eletrofisiológico.
2. Síndrome do Seio Carotídeo. Cobertura obrigatória quando houver
documentação de um dos itens abaixo:
a. quando houver síncope recorrente em situações que envolvam a estimulação
mecânica do seio carotídeo, provocando assistolia> 3 segundos documentada;
b. síncope recorrente, não documentada, em situações cotidianas que envolvem a
estimulação mecânica do seio carotídeo e com resposta cardio-inibitória à massagem
do seio carotídeo;
c. síncope recorrente de etiologia indefinida reprodutível por massagem do seio
carotídeo.

3. BAV de primeiro grau. Cobertura obrigatória quando houver documentação de um
dos itens abaixo:
a. irreversível, com síncopes ou pré-síncopes e estudo eletrofisiológico que
demonstre uma localização intra ou infra-His e com agravamento por estimulação
atrial ou teste farmacológico;
b. com sintomas consequentes ao acoplamento AV anormal.
4. BAV de segundo grau. Cobertura obrigatória quando houver documentação de
um dos itens abaixo:
a. permanente ou intermitente, ou causado pelo uso de fármacos indispensáveis ao
tratamento, com sintomatologia de baixo fluxo cerebral ou insuficiência cardíaca
relacionada à bradicardia, independente do tipo e localização;
b. tipo II, com QRS largo e localização abaixo do feixe de HIS, permanente ou
intermitente, e irreversível, mesmo sem presença de sintomatologia relacionada ao
bloqueio;
c. com flutter/fibrilação atrial com documentação de resposta ventricular baixa em
pacientes com sintomas de baixo fluxo cerebral ou insuficiência cardíaca relacionados
à bradicardia;
d. tipo avançado, assintomático, permanente ou intermitente e irreversível ou
persistente após 15 dias de cirurgia cardíaca ou infarto agudo do miocárdio (IAM);
e. tipo II, QRS estreito, assintomático, permanente ou intermitente e irreversível;
f. com flutter atrial ou FA, assintomático, com frequência ventricular média abaixo de
40 bpm em vigília, irreversível ou por uso de fármaco necessário e insubstituível.
5. BAV de terceiro grau. Cobertura obrigatória quando houver documentação de um
dos itens abaixo:
a. permanente ou intermitente, irreversível, de qualquer etiologia ou local, com
sintomatologia de baixo fluxo cerebral ou insuficiência cardíaca relacionados à
bradicardia;
b. persistente após 15 dias de episódio de Infarto Agudo do Miocárdio ou Cirurgia
Cardíaca, independente de presença de sintomatologia;
c. assintomático, irreversível, com QRS largo ou intra/infra-His, ou ritmo de escape
infra-His;
d. assintomático, irreversível, QRS estreito, com indicação de antiarrítmicos
depressores do ritmo de escape;
e. adquirido, irreversível, assintomático, com FC média < 40 bpm na vigília, com
pausas > 3 segundos e sem resposta adequada ao exercício;
f. irreversível, assintomático, com assistolia > 3 segundos na vigília;
g. irreversível, assintomático, com cardiomegalia progressiva;
h. congênito, assintomático, com ritmo de escape de QRS largo, com cardiomegalia
progressiva ou com FC inadequada para a idade;
i. adquirido, assintomático, de etiologia chagásica ou degenerativa;

j. irreversível, permanente ou intermitente, consequente à ablação da junção do nó
AV.
6. Bloqueios Intraventriculares. Cobertura obrigatória quando houver
documentação de um dos itens abaixo:
a. bloqueio de ramo bilateral alternante documentado com síncopes, pré síncopes ou
tonturas recorrentes;
b. intervalo HV > 70 ms espontâneo ou com bloqueio intra ou infra-His induzido por
estimulação atrial ou teste farmacológico, em pacientes com síncopes, pré-síncopes
ou tonturas sem causa determinada;
c. pacientes assintomáticos com intervalo HV > 100ms espontâneo;
d. bloqueios de ramo ou bifascicular, associados ou não a BAV de 1º grau, com
episódios sincopais sem documentação de BAVT paroxístico, em que foram
afastadas outras causas.
7. Síncope Neuro-Mediadas. Cobertura obrigatória quando houver documentação
de um dos itens abaixo:
a. marcapasso definitivo, (Rate Drop Response) para síncopes recorrentes por
hipersensibilidade do seio carotídeo (forma cardioinibitória);
b. marcapasso definitivo na síncope associada a um importante componente
cardioinibitório, de preferência detectado durante condição clínica espontânea,
claramente refratária ao tratamento com medidas gerais e farmacológicas.
17.11. Implante de Monitor de Eventos (Looper Implantável)
Cobertura segue a DUT ANS nº 43:
1. Cobertura obrigatória para pacientes com história de pelo menos 3 síncopes (perda
completa e transitória da consciência e do tônus postural) de origem indeterminada
nos últimos 2 anos e que não preencham nenhum dos seguintes critérios:
a. história Clínica que indique síncope de origem neuromediada ou causas
metabólicas, excetuando-se a hipersensibilidade do seio carotídeo;
b. ECG prévio que apresente achados que justifiquem a síncope;
c. ecocardiograma que demonstre doença cardíaca estrutural.
2. Cobertura obrigatória para pacientes pós acidente vascular cerebral criptogênico

ou ataque isquêmico transitório com causa indeterminada com suspeita de fibrilação
atrial.
Fonte: SINPEP PE-2RHU-00090-B (Cobertura de Hemodinâmica e Cirurgia
Cardíaca e DUT ANS

18. MASTOLOGIA
18.1. Ginecomastia
Consiste na exérese de tecido mamário hipertrófico em mama masculina.

Indicação:
Nódulo e/ou existência de hipertrofia de tecido glandular mamário que não regrediu
após o período puberal (geralmente após 18 anos) ou que tenha aparecido após este
período.
A análise deverá ser baseada no relatório médico e laudo de imagem documentando
tecido glandular mamário.
18.2. Ressecção de linfonodo sentinela
Quando realizada no mesmo tempo cirúrgico da retirada da lesão de mama, a biopsia

do linfonodo sentinela, sempre que possível, pode ser feita aproveitando-se a mesma
incisão empregada para a cirurgia do nódulo mamário. O linfonodo captante a ser
retirado é localizado pelo médico nuclear com o auxílio da sonda gama probe. Após a
retirada do linfonodo captante, o mesmo é enviado para congelação. Caso seja
positivo, procede-se o esvaziamento axilar.
18.3. Mamografia Digital
A cobertura é além da DUT da ANS, ou seja, não há limite de idade para a liberação,
a senha é automática. Para beneficiárias com idade inferior a 18 anos, é necessária a
justificativa médica.
18.4. Mamotomia
 Trata-se de biopsia percutânea à vácuo, que pode ser guiada por RX,
Ultrassonografia ou Ressonância Magnética.
 Documentos necessários para análise: Relatório Médico + laudo da
mamografia (pode ser dispensado, se a classificação BIRADS estiver
registrada pelo médico assistente no seu relatório).
 Utiliza OPME ou Pacote

 Cobertura segue a DUT ANS nº 7:
Cobertura obrigatória para avaliação de lesões/alterações com categoria BI-RADS 4
ou 5, quando preenchido pelo menos um dos critérios abaixo:
a. Lesões não palpáveis,de qualquer tamanho;
b. Lesões/alterações palpáveis de até 1,5 cm;
c. Lesões/alterações palpáveis maiores do que 1,5 cm, quando houver dúvida
diagnóstica após a biópsia de fragmentos (core biopsy)
18.5. Mastectomia radical ou radical modificada
Inclui a retirada da glândula, o esvaziamento axilar e ressecção dos músculos

peitorais
18.6. Adenomastectomia subcutânea
Consiste na retirada da glândula mamária, conservando os músculos peitorais e suas

aponeuroses, pele e complexo aréolopapilar.
18.7. Reconstrução mamária
Cobertura nos casos pós-mastectomia por neoplasia ou trauma envolvendo a região

torácica
As reconstruções mamárias, associadas ou não ao uso de próteses e/ou expansores,
contidas no referido Rol, terão sua cobertura obrigatória, quando indicadas pelo
médico assistente, para beneficiários com:
 diagnóstico de câncer de mama;
 probabilidade de desenvolver câncer de mama de acordo com exame genético
e
 lesões traumáticas e tumores em geral (quando a sua retirada, mesmo em
caráter investigativo, mutila a mama).
Fonte: Parecer técnico ANS nº 23 de 2018

18.8. Mastectomia profilática
A mastectomia em pacientes que não possuem doença diagnosticada, têm cobertura

obrigatória quando indicada pelo médico assistente, nas seguintes situações:
•exame genético indicar a probabilidade de desenvolver câncer de mama;

•mama oposta em paciente com câncer diagnosticado em uma das mamas;
• procedimento complementar ao processo de transexualização (vide orientação no
próximo item)
Fonte: Parecer técnico ANS nº 19 de 2019
18.9. Orientações para nódulo mamário
 Exérese de nódulo mamário: Autorização deverá ser por nódulo a ser retirado, desde
que comprovado em laudo de imagem.
 Biopsia incisional (30602017) é o padrão ouro de biopsia de mama - não requer

autorização
 Punção ou biopsia percutânea de agulha fina por nódulo (30602181) - PAAF máximo de
3 nódulos por mama (previsto no enunciado do código na tabela CBHPM) - não requer
autorização
 PAAF (Ato de Coleta - 40601072) - prevista 01 ocorrência por quadrante mamário

(Observações da CBHPM) - não requer autorização
 Punção ou biopsia percutânea por agulha fina orientada por imagem - já inclui o exame
de base; devem ser remuneradas por quantidade de lesões/nódulos - não requer
autorização
 Core Biopsy - biopsia percutânea de fragmento mamário orientada por USG ou RX -

agulha grossa promove uma abordagem mais ampla do que a PAAF, removendo uma
amostra de tecido mais adequada para avaliação do patologista.
 MARCAÇÃO: A liberação deve ser por quantidade de lesão/nódulo
 Exerese de nódulo por Roll (30602076): A incisão é guiada pela marca na pele e pela
radioatividade detectada pela sonda portátil, na marcação prévia. Necessário confirmar
realização da marcação

19. MEDICINA NUCLEAR
19.1. Pet scan ou Pet/CT Oncológico
Cobertura prevista para beneficiários oncológicos, na modalidade Grande Risco.
19.1.5. Critérios de cobertura pela DUT ANS nº 60

1.Cancer pulmonar de células não pequenas comprovado por biopsia:
a. para caracterização das lesões,
b.estadiamento do comprometimento mediastinal e à distância e
c. detecção de recorrências
2.Linfoma quando pelo menos um dos seguintes critérios forem preenchidos:
a. no estadiamento primário;
b.na avaliação da resposta terapêutica;
c.no monitoramento da recidiva da doença nos linfomas Hodgkin e não-Hodgkin;
3.Câncer colo-retal quando pelo menos um dos seguintes critérios forem preenchidos:
a.câncer recidivado potencialmente ressecável;
b.CEA elevado sem evidência de lesão por métodos de imagem convencional
c.recidivas com achados radiológicos inconclusivos, com ou sem CEA elevado.
4.Avaliação de nódulo pulmonar solitário quando preenchido tos os seguintes critérios:
a. ressonância magnética ou tomografia inconclusivos
b.nódulo maior que 1cm;
c. não espiculado;
d. sem calcificações
5.Câncer de mama metastático: para diagnóstico, quando os exames de imagens
convencionais apresentarem achados equívocos
6.Câncer de cabeça e pescoço quando pelo menos um dos critérios for preenchido:
a.presença de imagem pulmonar ou hepática ou em outro órgão que seja suspeita de
metástase quando outros exames de imagem não forem suficientemente
esclarecedores quanto à natureza da lesão;
b.quando a punção por agulha de lesão ou linfonodo cervical apresentar como resultado
“carcinoma de células escamosas,adenocarcinoma ou carcinoma epitelial anaplásico”
cujo tumor primário for desconhecido e se outro exame de imagem não for
suficientemente esclarecedor;
cobertura além da DUT: para estadiamento para a definição de conduta cirúrgica

cobertura além da DUT: para avaliação da resposta ao tratamento para detecção de
doença residual ou recorrente.
7.Melanoma quando pelo menos um dos seguintes critérios for preenchido:
a.para estadiamento do melanoma de alto risco (tumor maior que 1,5mm ou com
linfonodo sentinela positivo ou com linfonodo clinicamente positivo) sem evidência de
metástases e quando os exames de imagem não forem suficientemente
esclarecedores; ou
b. para avaliação de recidiva detectada por outro método diagnóstico em pacientes
candidatos a metastasectomia (exceto para lesões de SNS ou lesões muito pequenas
menor que 3mm).
8.Câncer de esôfago “localmente avançado” para a detecção de metástase à distância,
quando outros exames de imagem não forem suficientemente esclarecedores (TC de
torax e USG ou TC de abdome.
9.Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico com análogos de somatostatina para

pacientes portadores de Tumores Neuroendócrinos que potencialmente expressem
receptores de somatostatina quando pelo menos um dos seguintes critérios for
preenchido:
a. localização do tumor primário
b. detecção de metástases
c. detecção de doença residual, recorrente ou progressiva,
d. determinação da presença de receptores da somatostatina
19.1.6. Critérios de cobertura além da DUT:
 Mesotelioma maligno da pleura ou peritônio para diagnóstico diferencial entre lesões

benignas e malignas, estadiamento ou avaliação da resposta terapêutica.
 Tumores de cabeça e pescoço: além dos critérios previstos na DUT, há cobertura

também nas seguintes situações: Estadiamento para a definição de conduta cirúrgica e
para avaliação da resposta ao tratamento para detecção de doença residual ou
recorrente. No caso de follow-up de pacientes que tenham recebido tratamento não
cirúrgico para o tumor de cabeça e pescoço, o exame deverá ser realizado após
intervalo mínimo de 12 semanas do tratamento com QT ou RT, de modo a minimizar as
possibilidades de exame falso-positivo.
 GIST (tumores mesenquimais) para estadiamento, reestadiamento ou para avaliação
de resposta terapêutica, notadamente em pacientes tratados com Imatinibe, onde a

resposta metabólica pode antecipar em semanas a resposta dada por métodos
anatômicos.
 Câncer de ovário nas seguintes situações: para reestadiamento após tratamento de
primeira linha ou no caso de CA125 aumentado, sem identificação de lesões por
métodos de imagem convencionais.
 Câncer de colo uterino para estadiamento inicial de doença localmente avançada;
reestadiamento e avaliação da resposta terapêutica; na suspeita de recidiva ou para o
planejamento radioterápico.
 Câncer testicular (Seminomas) para reestadiamento, na avaliação de massas residuais,
após orquiectomia e quimioterapia.
 Câncer de tireoide nos seguintes casos: Carcinoma Papilífero se a Tg >= 10ng/ml ou
Tg estimulada > 5ng/ml e I-PCI negativa; Carcinoma Folicular se a Tg >=10ng/ml ou Tg
estimulada > 5ng/ml e I-PCI negativa; Carcinoma de células de Hurthle se a Tg
>=10ng/ml ou Tg estimulada > 5ng/ml e I-PCI negativa; Carcinoma medular,
reestadiamento em pacientes com aumento progressivo dos níveis de calcitonina e com
investigação por métodos de imagem negativos ou inconclusivos.
 Tumores do sistema nervoso central, nas seguintes situações: Reestadiamento de
Glioblastoma Multiforme, Astrocitoma anaplásico e Oligodendroglioma anaplásico ou
pacientes com lesões suspeitas do SNC, indefinidas pelos métodos de imagem
convencionais.
 Identificação de tumor primário oculto para o diagnóstico da neoplasia primária, na
existência de comprovada doença à distância sem tumor primário identificado pelos
métodos de imagem convencionais.
19.2. Cintilografia com análogo de somatostatina (4.07.08.00-4)
Exame indicado para diagnóstico de tumores neurendócrinos, cujo nome comercial é

Octreoscan, que utiliza um análogo da somatostatina para a sua realização. Este exame
pode ser utilizado clinicamente para:
 Detecção e localização suspeita de tumor neuroendócrino e alguns tumores não
neuroendócrinos e suas metástases.
 O estadiamento de pacientes com tumores neuroendócrinos.
 Acompanhamento de pacientes com doença conhecida para avaliar a progressão ou
recorrência (reestadiamento).
 Determinação do status do receptor de somatostatina (pacientes com tumores
receptor-positivo da somatostatina podem ser mais propensos a responder a terapia
de radionuclídeos com receptor de peptídeo).
19.3. Cintilografia do Miocárdio de Repouso e Estresse:
 Na cintilografia de perfusão pos estresse não está incluído o teste ergométrico

convencional nem o teste ergométrico computadorizado. Estes devem ser liberados
conjuntamente, quando solicitados. Fonte: Orientações da Tabela CBHPM

 Para a análise das cintilografias do miocárdio deverão ser seguidas as orientações da
DUT da ANS nº 10.
Cobertura obrigatória de cintilografia de perfusão miocárdica em repouso na suspeita de Síndrome

Coronariana Aguda quando ECG não diagnóstico (normal ou inconclusivo) e marcador de necrose
miocárdica negativo, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
suspeita de infarto de ventrículo direito

suspeita de infarto com reperfusão, não diagnosticado por exames convencionais;
na investigação de dor torácica em situação de emergência.
Cobertura obrigatória de cintilografia de perfusão miocárdica em repouso em pacientes com dor
torácica aguda na suspeita de inflamação ou infiltração miocárdica.
Cobertura obrigatória da cintilografia de perfusão miocárdica de repouso e de estresse na
avaliação e estratificação de risco de paciente com Síndrome Coronariana Aguda confirmada para:
avaliação de isquemia miocárdica residual, avaliação de miocárdio viável e para avaliação funcional de
lesões coronarianas detectadas no estudo anatômico das coronárias;
Identificação da gravidade e extensão da área de isquemia induzida em pacientes com estabilização
clínica com terapia medicamentosa.
Cobertura obrigatória de cintilografia de perfusão miocárdica de estresse e repouso na
identificação do vaso relacionado à isquemia quando preenchido pelo menos um dos seguintes
critérios:
doença arterial coronária (DAC) comprovada quando há necessidade de localização e/ou quantificação da
área isquêmica a ser revascularizada;
avaliação de isquemia em lesão intermediária (de 50 a 80% de estenose) identificada na coronariografia
diagnóstica ou angiotomografia.
Cobertura obrigatória para detecção de viabilidade miocárdica em pacientes com disfunção
ventricular grave (fração de ejeção do ventrículo esquerdo < 40%) com DAC suspeita ou
confirmada.
Cobertura obrigatória de cintilografia de perfusão miocárdica de estresse e repouso para
estratificação de risco, quando há suspeita de DAC e quando preenchido pelo menos um dos
na estratificação pré-operatória de cirurgia vascular arterial em pacientes com pelo menos 1 dos seguintes
fatores de risco clínicos: história prévia de DAC, história de insuficiência cardíaca, história de doença
cerebrovascular, diabetes melitus, e/ou creatinina sérica maior que 2mg/dL;
estratificação pré-operatória de cirurgia geral em pacientes com diagnóstico confirmado de pelo menos
uma das seguintes cardiopatias: infarto agudo do miocárdio ocorrido nos últimos 6 meses, angina instável,
insuficiência cardíaca descompensada ou doença valvar grave;
estratificação pré-operatória antes de cirurgia geral de risco intermediário ou alto em pacientes com
capacidade funcional menor ou igual a 4 METS ou que seja impossível avaliar a capacidade funcional
quando preenchido pelo menos 1 dos seguintes fatores de risco: história prévia de DAC, história de
insuficiência cardíaca, história de doença cerebrovascular, diabetes melitus, e/ou creatinina sérica maior
que 2mg/dL.
Cobertura obrigatória de cintilografia de perfusão miocárdica de estresse e repouso para
estratificação de risco, quando há suspeita de DAC ou DAC confirmada e quando preenchido pelo
menos um dos seguintes critérios:
paciente sintomático com probabilidade pré-teste de 10 a 90% segundo Diamond Forrester e com
incapacidade de realização de teste ergométrico ou contra-indicação;

paciente com teste ergométrico inconclusivo ou positivo, escore de DUKE intermediário ou alto, quando
houver suspeita de ser falso positivo ou quando houver necessidade de quantificar o grau e extensão da
isquemia para definição de tratamento;
probabilidade pré-teste maior ou igual a 10%, pelos critérios de Diamond e Forrester, mas incapazes de
realizar o teste de esforço ou com ECG basal alterado e de difícil interpretação devido a ritmo de
marcapasso, síndrome de Wolf Parkinson White, infra de ST > 1mm ou BRE completo;
paciente sintomático com lesão coronária com estenose inferior a 50%, documentada por métodos
anatômicos, para definição da presença de isquemia miocárdica funcional.
Cobertura obrigatória de cintilografia de perfusão miocárdica de estresse e repouso para pacientes
com suspeita de DAC submetidos a exames prévios para avaliação de isquemia com resultados
inconclusivos ou conflitantes:
pacientes com diabetes mellitus quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: com doença
há pelo menos dez anos ou microangiopatia diabética ou fatores de risco para DAC (HAS, Tabagismo,
dislipidemia ou historia familiar de DAC precoce);
pacientes com evidência de aterosclerose documentada por exames complementares;
Escore de Framingham indicando risco maior ou igual a 20% de eventos em 10 anos.
Cobertura obrigatória de cintilografia de perfusão miocárdica de estresse e repouso na
investigação de pacientes com revascularização miocárdica prévia (cirúrgica ou percutânea)
quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
presença de resultados sub-ótimos ou complicações durante o procedimento, para definição de isquemia

residual;
recorrência dos sintomas ou equivalentes isquêmicos como dispnéia, síncope ou arritmia ventricular após
revascularização;
estratificação de risco do paciente após revascularização.
Cobertura obrigatória da cintilografia miocárdica de repouso e de estresse na avaliação e
estratificação de risco de paciente com DAC conhecida submetido à terapia medicamentosa após
6 meses de início e/ou alteração do tratamento.
19.4. Cintilografia para determinação do tempo de esvaziamento gástrico (4.07.02.06-

5)
Estudo do esvaziamento gástrico e motilidade com radionuclídeos são estudos não

invasivos, usam uma refeição fisiológica (sólidos com ou sem líquidos) e são quantitativos.
Testes seriados podem determinar a eficácia da terapia instituída.
19.5. Cintilografia de corpo inteiro para pesquisa de metástases (PCI): 4.07.03.05-3
Cobertura prevista para:

 Determinar a presença e localização de tecido tireoidiano funcionamento residual
após a cirurgia de câncer de tireóide ou após a terapia com iodo radioativo.
 Determinar a presença e localização das metástases a partir de formas iodocaptantes
de câncer de tireóide.

19.6. Cistocintilografia direta e indireta (4.07.04.05-0 ou 4.07.04.06-8)
A cistocintilografia envolve o enchimento da bexiga com um radiofármaco, seja por

administração retrógrada direta (cateterismo uretral) ou indireta pela drenagem,
anterógrada de um radiofármaco administrado por via intravenosa, que é excretado pelos
rins, com captação posterior de imagem com uma gama câmara.
O objetivo da cistocintilografia é permitir ao médico interpretar, detectar e quantificar
anormalidades fisiológicas e anatômicas do aparelho geniturinário, com as seguintes
Indicações:
 Diagnóstico de refluxo familiar.
 Acompanhamento de refluxo vesicoureteral diagnosticado anteriormente para avaliar
a resolução espontânea
 Avaliação do refluxo vesico-ureteral após tratamento médico ou cirúrgico.
 Avaliação seriada da disfunção vesical para o refluxo.
 Quantificação da urina residual na bexiga após esvaziamento.
 Hidronefrose.
 Diagnóstico inicial de refluxo vesicoureteral em pacientes do sexo feminino com
infecção urinária de repetição.
19.7. Cintilografia de perfusão cerebral para avaliação de transportadores de

dopamina (40707091)
Cobertura seguindo a DUT ANS nº 118: Quando utilizada para avaliação de transportadores
de dopamina terá cobertura obrigatória para pacientes adultos com tremores quando o
Parkinsonismo não puder ser clinicamente diferenciado de tremor essencial após avaliação
por profissional médico especializado em neurologia.
19.8. Iodoablação da Tireoide
A terapia baseia-se na administração oral de Iodo-131 na forma de iodeto de sódio para o

tratamento de câncer papilífero e folicular da tireoide, hipertireoidismo, ou bócio nodular
tóxico.
A ablação se refere ao uso de Iodo-131 para eliminar o tecido normal da tireoide residual
detectado após a tireoidectomia.
Indicações:
 Doenças benignas, tais como determinados tipos de hipertireoidismo ( Iodo-131 pode
ser indicada para o tratamento da Doença de Graves e doença nodular tóxica
uninodular ou multinodulares) e bócio nodular tóxico (terapia de Iodo-131 pode ser
utilizada com sucesso para diminuir o tamanho de bócio nodular tóxico,
especialmente quando a cirurgia é contraindicada ou recusada).

 Carcinoma papilar diferenciado e folicular (terapia Iodo-131 é o principal tratamento
de tecido tireoidiano residual após tireoidectomia - ablação de remanescentes
tireoidianos, de câncer de tireóide residual ou recorrente e de doença metastática
após tireoidectomia subtotal).
19.9. Tratamento de Metástases Ósseas – Estrôncio 90 e Samário 153
São indicados como terapia paliativa para o tratamento tratamento da dor óssea resultante
de uma doença maligna metastática que envolveu múltiplos locais do esqueleto e provocou
uma resposta osteoblástica visualizada em cintilografia óssea (PCI). Esse tipo de lesão é
mais frequente no carcinoma de mama e próstata.
Em caso de risco ou comprovada compressão da medula espinhal decorrente de
metástases vertebrais ou fraturas patológicas nas extremidades, os rádiofármacos só devem
ser usados em conjunto com outras formas de cuidados paliativos dirigidos a estas
complicações e após o manejo de eventual quadro aguda.
Fonte: SINPEP PE-2RHU-00104-C (Cobertura de Medicina Nuclear pela AMS e DUT

ANS
20. NEUROCIRURGIA
Deverão ser seguidas as orientações para cobertura previstas na DUT da ANS e orientações
técnicas da Sociedade da Especialidade e AMB/CFM . Orientações para procedimentos
específicos:
20.1. Neuronavegação: cobertura extra-Rol para indicações específicas: vide orientação

para Neuronavegador no protocolo de OPMES
20.2. Neuroendoscopia: cobertura extra -Rol, vide protocolo de OPMES
20.3. Lesão Estereotáxica de Estruturas Profundas para Tratamento da Dor ou

Movimento Anormal (3.14.03.16-6)
O procedimento consta de introdução através de estereotaxia de eletrodo em alvo

cerebral profundo único e pré-determinado, seguido de lesão por radiofrequência do

local escolhido para o tratamento de distúrbios do movimento ou dor crônica. Na
doença de Parkinson vem sendo substituída progressivamente pelo método com
implante de eletrodo cerebral profundo com gerador.
20.4. Implante de cateter intracraniano (3.14.01.08-2)
Código previsto para autorização nos casos de implante de cateter para monitorização da
PIC (Pressão Intracraniana). Não autorizar quando solicitado o código 3.14.01.09-0
(Implante de eletrodo cerebral profundo), pois este código está relacionado a outro
procedimento, específico, com DUT da ANS.
O procedimento consta de identificação da área onde o cateter será instalado, colocação do
cateter, exteriorização do cateter por contra-incisão, conexão do cateter a sistema de infusão
de substâncias ou de drenagem liquórica ou de monitorização. É diferente da colocação de
dreno para sangramento pós-operatório.
20.5. Implante de eletrodo para neuroestimulação medular
Os critérios de cobertura são aqueles estabelecidos pela DUT da ANS nº 37 . Quando

atendidos os critérios de cobertura, o procedimento deverá ser autorizado em dois tempos:
inicialmente autoriza-se o eletrodo para teste e, posteriormente, mediante envio de relatório
médico atestando a resposta positiva ao teste, autoriza-se também o procedimento implante
de gerador , liberando o gerador e demais materais pertinentes.
DUT nº 37:
Cobertura obrigatória para pacientes adultos com síndrome de dor crônica de origem
neuropática quando haja relatório médico e fisioterápico atestando ausência de melhora da
dor, ou redução inferior a 50% no escore VAS, com tratamento medicamentoso e
fisioterápico realizado continuamente por um mínimo de 6 meses.
Utiliza materiais, vide Protocolo de OPMES
20.6. Implante de gerador para neuroestimulação
Cobertura obrigatória para:

1. Estimulação do nervo vago em pacientes portadores de epilepsia, quando atestado
pelo médico o preenchimento de todos os seguintes critérios:
a. haja refratariedade ao tratamento medicamentoso;
b. não haja indicação de ressecções corticais ou o paciente já tenha sido submetido a
procedimentos ressectivos, sem sucesso.
2. Estimulação do plexo sacral em pacientes com incontinência fecal ou com
incontinência urinária por hiperatividade do detrusor, quando atestado pelo médico o
preenchimento de todos os seguintes critérios:
a. haja refratariedade ao tratamento conservador (tratamento medicamentoso,
mudança de dieta alimentar, treinamento da musculatura pélvica e vesical,
biofeedback);
b. teste prévio demonstrando eficácia do dispositivo para neuromodulação sacral.
3. Estimulação de plexos ou nervos periféricos para tratamento de dor crônica

quando atestado pelo médico o preenchimento de todos os seguintes critérios:
a. a dor interfere significativamente nas atividades diárias e na qualidade de vida em
geral;
b. não haja resposta aos tratamentos farmacológico e fisioterápico ou fisiátrico,
realizados por no mínimo 6 meses;
c. teste prévio demonstrando redução da dor com a estimulação elétrica percutânea.
19.6.2 Procedimento utiliza materiais, vide Protocolo de OPMES
19.6.3 Há cobertura também para a revisão de sistema de neuroestimulação
20.7. Implante de eletrodo cerebral profundo
1. Pacientes portadores de doença de Parkinson idiopática, quando haja relatório

médico descrevendo a evolução do paciente nos últimos 12 meses e atestando o
a. diagnóstico firmado há pelo menos 5 anos;
b. resposta à levodopa em algum momento da evolução da doença;
c. refratariedade atual ao tratamento clínico (conservador);
d. existência de função motora preservada ou residual no segmento superior;

e. ausência de comorbidade com outra doença neurológica ou psiquiátrica
incapacitante primária (não causada pela doença de Parkinson).
2. Pacientes com tremor essencial, não parkinsoniano, quando atestado pelo médico
o preenchimento de todos os seguintes critérios:
a. o tremor seja intenso e incapacitante, causando desabilitação funcional que
interfira nas atividades diárias;
b. tenha havido tratamento conservador prévio por no mínimo dois anos;
c. haja refratariedade ao tratamento medicamentoso;
d. exista função motora preservada ou residual no segmento superior.
3. Pacientes maiores de 8 anos com distonia primária, quando atestado pelo médico a
refratariedade ao tratamento medicamentoso.
4. Pacientes com epilepsia quando atestado pelo médico o preenchimento de todos

os seguintes critérios:
a. haja refratariedade ao tratamento medicamentoso;
b. não haja indicação de ressecções corticais ou o paciente já tenha sido submetido
a procedimentos ressectivos, sem sucesso;
c. o paciente já tenha sido submetido à estimulação do nervo vago sem sucesso.
20.8. Neurocirurgia Psiquiátrica
A Petrobras não oferece cobertura de Neurocirurgia para tratamento de distúrbios

psiquiátricos, face às controvérsias existentes na literatura médica atual e pela inexistência
de evidências que sustentem a utilização deste método.
20.9. Neurocirurgia Intra-uterina
Tratamento hidrocefalia e cistos cerebrais no período pré-natal geralmente realizado por

equipes especializadas nos grandes centros, principalmente nas cidades do Rio de Janeiro e
São Paulo. Estes procedimentos deverão ser tratados, sempre que necessário, junto com a
equipe Petrobras, considerando possibilidades de negociação e deslocamento de
beneficiários para centros de referência.

20.10. Discectomia percutânea
A Petrobras oferece cobertura para procedimentos de discectomia percutânea em

beneficiários portadores de hérnia discal, sintomáticos. Não há cobertura para tratamento
denominado IDET – Intra Discal Electrothermal Treatment com a utilização de
radiofrequência.
20.11. Discoplastia/Artroplastia (Prótese discal)
A Saúde Petrobras oferece cobertura para utilização de prótese discais nas seguintes
situações com todos os critérios atendidos:
 Beneficiários adultos e
 Beneficiários com doença degenerativa discal em um nível na coluna cervical (entre
C3 e C7) comprovada por exame de imagem ; e
 Beneficiários que não tiveram alívio da dor após pelo menos 6 meses de tratamento
conservador.
Os critérios supracitados estão em conformidade com a DUT ANS nº 133: Cobertura

obrigatória em pacientes adultos com doença degenerativa discal cervical em um nível
(mielopatia ou radiculopatia) refratária ao tratamento conservador, com indicação de
tratamento cirúrgico.
Não há cobertura para beneficiários portadores de doença degenerativa em mais de um

nível nem para a utilização de métodos de fusão híbridos por falta de evidência clínica que
comprove a sua eficácia.
Não há cobertura para próteses parciais de disco intervertebral que são consideradas
experimentais pela insuficiência de provas de sua eficácia.
Não há cobertura para artroplastia discal lombar.
20.12. Rizotomia com radiofrequência/Denervação Facetária
 O procedimento Rizotomia com radiofrequência possui DUT da ANS e esta

deve ser seguida nas análises das solicitações.
 A denervação facetaria não possui DUT, porém é procedimento semelhante à
rizotomia, sendo que o acometimento principal é na faceta articular e não na
raiz nervosa.
 Inicialmente tentar enquadrar a solicitação da denervação facetaria com
radiofrequência na DUT de Rizotomia, porém sempre mediante consenso com
o médico assistente. Não havendo consenso, não deverá ser negado o
procedimento denervação facetaria com base na DUT de Rizotomia.
DUT ANS nº 62 (Rizotomia com radiofrequência):

1. Cobertura obrigatória para pacientes com dor facetária (lombalgia, dorsalgia
ou cervicalgia), quando forem preenchidos todos os critérios do Grupo I e
Grupo I (Critérios de inclusão):

a. limitação das Atividades da Vida Diária (AVDs) por pelo menos seis
semanas;
b. redução >50% da dor referida medida pela VAS após infiltração facetária
utilizando anestésico local;
c. falha no tratamento conservador adequado.
Grupo II (Critérios de exclusão):
a. cirurgia espinhal prévia no segmento analisado;

b. hérnia discal no segmento analisado;
c. sinais de estenose ou instabilidade potencialmente cirúrgicas;
2. Cobertura obrigatória para pacientes com espasticidade focal, intensa e

com sintomas incapacitantes, mesmo após a realização de tratamento
medicamentoso e fisioterápico.
3. Pacientes portadores de nevralgia de nervo trigêmio, glossofaríngeo,
occipital ou intermédio, refratários ou intolerantes ao tratamento clínico
contínuo por no mínimo 3 meses.
20.13. EEG Intraoperatório para Monitorização Cirúrgica (40103188)
 Pode ser liberado em alguns procedimentos vasculares, mediante justificativa

médica, exemplos: endarterectomia, teste de oclusão arterial de território
intracraniano por via endovascular.
 Pode ser complementar ao código de monitorização neurofisiológica
intraoperatória em neurocirurgia.
Fonte: Resolução CNHM nº 35/2018

20.14. Eletrocorticografia intra-operatória (ECOG) - por hora de monitorização
(40103277)
 Pode ser complementar à monitorização neurofisiológica intraoperatória e

mandatório nos casos em que for feita estimulação cortical direta (mapeamento
de área motora).
 Necessita de eletrodos para sua realização.
 Geralmente relacionado a microcirurgias para tumores intracranianos,
microcirurgia vascular intracraniana e tratamento cirúrgico da epilepsia.
Fonte: Resolução CNHM nº 35/2018
20.15. Cordotomia/Mielotomia por radiofrequência
Seguir a DUT da ANS nº 17: Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um
dos seguintes critérios: a. dor de origem neoplásica; b. espasticidade em pacientes
paraplégicos não deambuladores, para o tratamento da dor nociceptiva (dor aguda ou
tipo choque).
20.16. Implante intratecal de bombas para infusão de fármacos (31401120)
A cobertura contempla o procedimento, a bomba e o medicamento a ser utilizado.
Seguir os critérios da DUT ANS nº 45:
1. Pacientes portadores de dor crônica, quando atestado pelo médico o

a. dor interfere significativamente nas atividades diárias e na qualidade de vida em
geral;
b. não houve resposta aos tratamentos farmacológicos e fisioterápicos ou fisiátricos,
realizados por no mínimo 6 meses*;
c. houve melhora com o uso prolongado de opióides administrados por via sistêmica
em tratamento prévio;
d. existe intolerância intensa aos opióides orais;
e. verifica-se melhora com a infusão de opióides no compartimento epidural
raquidiano realizada durante pelo menos 3 dias;
f. o paciente não esteja imunocomprometido. *exceto portadores de neoplasias
malignas.

2. Pacientes portadores de espasticidade quando atestado pelo médico o
a. a espasticidade seja intensa, afetando, no mínimo, dois membros;
b. presença de sintomas incapacitantes, mesmo após a realização de tratamento
medicamentoso e fisioterápico;
c. tenha havido resposta satisfatória à aplicação intratecal de baclofeno.
20.17. Microcirurgia a “céu aberto” por radiofrequência da zona de entrada da raiz

dorsal (DREZOTOMIA-DREZ)

a. espasticidade em pacientes paraplégicos;
b. espasticidade em pacientes hemiplégicos;
c. espasticidade assimétrica em crianças;
d. dor neuropática - lesão periférica (deaferentação, membro fantasma, causalgia ou
síndrome complexa da dor regional).
20.18. Tratamento Cirúrgico da Epilepsia
Cobertura segue a DUT ANS nº 72:

a. pacientes portadores de epilepsia com comprovada refratariedade ao tratamento
medicamentoso, estabelecida pela comprovação da persistência das crises ou de
efeitos colaterais intoleráveis após o uso de, no mínimo, três antiepilépticos em dose
máxima tolerada por no mínimo dois anos de epilepsia;
b. pacientes portadores de epilepsias catastróficas da infância, quando comprovada a
deterioração do desenvolvimento psicomotor, independente da duração da epilepsia.
Fonte: SINPEP PP-4H3-00048-B Cobertura de Neurocirurgia pela AMS e DUT da ANS

21. OFTALMOLOGIA
21.1. Injeção de Toxina Botulínica – Monocular
A aplicação de toxina botulínica em Oftalmologia está restrita aos casos de blefaroespasmo.

Ver orientações específicas para Toxina Botulínica.
21.2. Tratamento Ocular Quimioterápico com Antiangiogênico
 Para avaliar os critérios de cobertura, critérios para exclusão de cobertura e critérios

para descontinuidade de tratamento, seguir a DUT ANS.
 Deverá ser autorizado o procedimento e a medicação.
 No porte do procedimento já está incluída a paracentese anterior, não cabe a
autorização deste procedimento no mesmo ato. (Orientações da CBHPM, para o
código específico)
 Pode ser realizado em centro cirúrgico, em day hospital ou ambulatorial.
Critérios de cobertura (DUT ANS nº 74):
1.Degeneração Macular Relacionada à Idade (DMRI):
Cobertura obrigatória para pacientes com diagnóstico de degeneração macular

relacionada a idade (DMRI) quando o olho tratado no início do tratamento preencher
todos os critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II. Após o início do
tratamento a cobertura não será mais obrigatória caso o olho tratado apresente um
dos critérios do Grupo III:
a. melhor acuidade visual corrigida entre 20/20 e 20/400;

b. ausência de dano estrutural permanente da fóvea central;
c. crescimento de novos vasos sanguíneos, constatado por tomografia de coerência
óptica ou angiografia com fluoresceína ou piora da acuidade visual.
a. dano estrutural permanente da fóvea, quando não é mais possível a prevenção de

mais perda visual;

b. evidência ou suspeita de hipersensibilidade a um dos agentes antiangiogênicos.
Grupo III (critério de descontinuidade do tratamento):
a. reação de hipersensibilidade a um agente anti-VEGF comprovada ou presumida;

b. redução da acuidade visual no olho tratado para menos de 20/400, diagnosticado e
confirmado através de uma segunda avaliação, atribuíveis a DMRI na ausência de
outra doença;
c. aumento progressivo do tamanho da lesão confirmada por tomografia de coerência
óptica ou angiografia com fluoresceína, apesar de terapia otimizada por mais de três
aplicações consecutivas;
2.Edema macular diabético secundário à retinopatia diabética
Cobertura obrigatória quando o olho tratado no início do tratamento preencher pelo

menos um dos critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II. Após o início
do tratamento a cobertura não será mais obrigatória caso o olho tratado apresente um
dos critérios do Grupo III:
a. espessura foveal igual ou maior do que 400µ;

b. acuidade Visual entre 20/40 e 20/400 (Snellen);
c. acuidade Visual de 20/25 e 20/30 nos casos em que for observada piora
progressiva do edema macular comprometendo a área central da mácula, conforme
definição, comprovada por 2 OCTs consecutivos com intervalo de trinta dias.
a. dano estrutural permanente da fóvea, quando não é mais possível a prevenção de

mais perda visual;
Grupo III (critérios para descontinuidade do tratamento):
a. quando a acuidade visual se tornar < 20/400 (Snellen) por causa retiniana;
b. em casos de hipersensibilidade comprovada ao medicamento.

3. Edema macular secundário a oclusão de veia central da retina (OVC)
Cobertura obrigatória quando preencher pelo menos um dos critérios do grupo I e

nenhum dos critérios do Grupo II. Após o início do tratamento a cobertura não será
mais obrigatória caso o olho tratado apresente pelo menos um dos critérios do Grupo
III:
a. acuidade visual entre 20/40 e 20/400 (escala Snellen);

b. acuidade visual pior que 20/400 quando a Angiofluoresceinografia (AFG), com
imagens de todos os tempos do olho acometido, afastar a possibilidade de que haja
ruptura extensa da arcada perifoveolar;
c. acuidade visual igual ou melhor que 20/40, mas com aumento da espessura foveal
comprovada por Tomografia de coerência óptica (OCT);
d. houver recidiva do edema após cessação do tratamento e pelo menos um dos itens
anteriores.
a. presença de isquemia macular que inviabilize a melhora visual comprovada pela

medida de acuidade visual e AFG;
Grupo III (critérios para descontinuidade de tratamento):
a. quando atingida a máxima acuidade visual, ou seja, acuidade visual estável por
três meses consecutivos;
b. quando a espessura foveal não houver diminuído (medido pela OCT) após três
aplicações mensais consecutivas.
4. Edema macular secundário a oclusão de ramo de veia central da retina

(ORVC)
Cobertura obrigatória quando e preencher pelo menos um dos critérios do grupo I e

nenhum dos critérios do Grupo II. Após o início do tratamento a cobertura não será
mais obrigatória caso o olho tratado apresente pelo menos um dos critérios do Grupo
III:

a. acuidade visual pior que 20/40 com aumento de espessura foveal comprovado por
Tomografia de coerência óptica (OCT);
b. acuidade visual igual ou melhor que 20/40, mas com posterior diminuição da
acuidade visual durante o acompanhamento clínico e aumento da espessura foveal
comprovada por OCT;
c. houver recidiva do edema após cessação do tratamento e pelo menos um dos
itens anteriores.
a. presença de isquemia macular que inviabilize a melhora visual comprovada pela

medida de acuidade visual e AFG;
a. quando atingida a máxima acuidade visual, ou seja, acuidade visual estável por
três meses consecutivos;
b. quando a espessura foveal não houver diminuído (medido pela OCT) após três
aplicações.
21.2.5. Medicações cobertas
Para este procedimento está indicado o uso do medicamento quimioterápico antiangiogênico

com indicação em bula de acordo com o diagnóstico informado , por exemplo: o
ranimizumabe (Lucentis) ; aflibercepte (Eylia); brolucizumabe (VSIQQ). Verificar se o
prestador possui negociação sob a forma de pacote.
Tratamento com antiangiogênico ranimizumabe (Lucentis): A periodicidade de aplicação é

de um total de 12 por ano por cada olho. Deve haver, após a terceira aplicação, uma
avaliação com a realização de tomografia de coerência ótica (OCT).
Tratamento com antiangiogênico (Eylia): A periodicidade de aplicação é de um total de 07

por ano por cada olho. Deve haver, após a terceira aplicação, uma avaliação com a
realização de tomografia de coerência ótica (OCT).
O medicamento Bevacizumabe (Avastin) é classificado como quimioterápico antineoplásico,

não havendo indicação para o tratamento ocular antiangiogênico com o mesmo, de acordo

com o seu registro na ANVISA. Por esse motivo, o uso do medicamento Bevacizumabe
(Avastin) com esta finalidade não é coberto pela AMS.
A autorização deverá contemplar o procedimento e a medicação.
21.3. Implante Intravitreo de Polímero (30312132)
21.3.5. Critérios de Cobertura (DUT Rol ANS nº 46)

a.uveíte crônica não infecciosa intermediária ou posterior;
b.edema macular nas oclusões venosas de ramo e central da retina;
c.edema macular diabético.
21.3.6. Medicação utilizada: Implante biodegradável de dexametasona (Ozurdex)
21.3.7. Deverão ser autorizados: procedimento e medicação
21.4. Cirurgia Refrativa (PRK OU LASIK)
21.4.1. Orientações Gerais
a) A cirurgia oftalmológica refrativa é realizada feita em regime ambulatorial e terá

cobertura pela Saúde Petrobras para casos de miopia ou hipermetropia,com ou sem
astigmatismo.
b) Documentos necessários: Solicitação médica + Relatório Médico informando o grau
com refração medida através de cilindro negativo.
c) Só há cobertura para as técnicas indicadas no Rol da ANS: Lasik e PRK.
d) Não há cobertura para astigmatismo isoladamente
e) Seguir as orientações de cobertura descritas nos itens 20.4.2 e 20.4.3
f) São contraindicações para Cirurgia Refrativa (passíveis de questionamento e/ou
discussão com o médico assistente):
 Pacientes com infecção ocular e sistêmica ativa.
 Pacientes com distrofia de Fuchs.
 Pacientes com cicatrizes corneanas centrais com comprometimento da acuidade
visual.
 Pacientes com sinais precoces, sinais objetivos, ou com diagnóstico de ceratocone
(todas as formas).
 Gestantes e nutrizes.
 Pacientes em uso de isotretinoína ou amiodarona (cloridrato).
 Pacientes com qualquer doença que possa influenciar a cicatrização da córnea,
particularmente doenças auto-imunes, imunodeficiências ou doenças sistêmicas do
tecido conjuntivo, incluindo artrite reumatoide, lúpus eritematoso disseminado e
síndrome de Sjögren.
 Pacientes com história de formação de quelóide (somente para a técnica PRK).

 Pacientes em uso de corticosteróides sistêmicos ou tópicos oculares que possam
afetar a correção da refração.
 Pacientes com astigmatismo irregular evidenciado por análise topográfica da córnea.
21.4.2. Cobertura dentro dos critérios da Diretriz de Utilização da ANS

(DUT ANS nº 13)
Paciente com mais de 18 anos e grau estável há pelo menos 1 ano com os seguinte
critérios:
 Miopia de grau entre -5,00 e -10,00 (miopia sempre vem com grau negativo), com ou
sem astigmatismo associado com até -4,0 DC, com refração medida através de
cilindro negativo;
 Hipermetropia de até +6,00 graus (hipermetropia sempre vem com grau positivo), com
ou sem astigmatismo associado com até -4,0 DC, com refração medida através de
cilindro negativo.
É obrigatória a cobertura da cirurgia refrativa em ambos os olhos, nos casos em que apenas
um olho possui o grau de miopia ou hipermetropia dentro dos limites estabelecidos na DUT,
desde que o limite de segurança superior seja respeitado para ambos os olhos.
Para autorização dos procedimentos, quando estiverem atendidos os critérios mencionados

acima, deverão ser utilizados os códigos TUSS 3.03.04.10-5 (Delaminação Corneana com
Fotoablação Estromal - LASIK) ou 3.03.04.09-1 (Fotoablação de Superfície Convencional –
PRK.
21.4.3. Cobertura além dos critérios da DUT
Além dos critérios previstos na DUT, terão cobertura as cirurgias refrativas para correção de
miopia de 1(um) a 5(cinco) graus exclusive, tanto pela Escolha Dirigida como pela Livre
Escola, em beneficiários com idade entre 25 e 40 anos. Deverão ser seguidas as seguintes
orientações:
 Não é recomendada a correção simultânea em ambos os olhos devido ao risco
de ocorrer ofuscamento e visão turva ("névoa" causada por cicatriz residual).
Deve-se observar o intervalo mínimo de 5 dias entre a cirurgia de um olho e
outro, no entanto não é proibitiva a liberação da senha para a cirurgia em
ambos os olhos.
 Quando for solicitada autorização para pacientes com menos de 5(cinco) graus
de miopia, deverão ser utilizados os seguintes códigos próprios de serviço:
 50.04.019.7 - Ceratomileuses (LASIK) monocular (≥1 e <5 graus).

 50.04.018.9 - Ablação Corneana (PRK) monocular (≥1 e <5 graus).

21.5. Radiação para Crosslinking corneano
O crosslinking da córnea ou corneal collagen crosslink with riboflavine (cxl) é uma

modalidade de tratamento na qual se utiliza um agente fotossensível(riboflavina ou vitamina
b12) e uma irradiação de luz ultravioleta (uva) alterando as características da córnea
tornando-a mais rígida e resistente.
Deve ser evitado em portadores de córnea com espessura inferior a 400 êm, ou portadores
de córnea com estrias.
Cobertura obrigatória para o tratamento do ceratocone progressivo, quando o olho a ser

tratado preencher um dos critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II:
a. Aumento do astigmatismo corneal central de 1.00D ou mais à reavaliação do paciente no

máximo em um ano;
b. Aumento da ceratometria máxima (Kmax) de 1.00D ou mais à reavaliação do paciente no

máximo em um ano.
a. espessura corneana menor que 400 micrômetros;
b. infecção herpética prévia
c. infecção concomitante;
d. cicatriz corneana grave ou opacificação corneana;
e. doença de superfície ocular grave;
f. doença auto-imune.
Atentar para credenciados com negociação por pacote, pois existem dois códigos de
pacotes que devem ser utilizados conforme a técnica a ser utilizada: código 96.01.235-8 ou
96012587 (se utiliza laser Femtossegundo) associado ao código de honorários médicos
21.6. Tomografia de Coerência Óptica (4.15.01.14-4)
Critérios de cobertura segue a DUT ANS nº 69:
1. Acompanhamento de pacientes em tratamento ocular quimioterápico

Pacientes com edema macular secundário à degeneração macular relacionada à idade
(DMRI), retinopatia diabética, oclusão de veia central da retina (OVC) e oclusão de ramo de
veia central da retina (ORVC)) , incluindo o exame inicial realizado antes.
2.Acompanhamento e confirmação diagnóstica das seguintes patologias retinianas:

 Edema macular cistóide (relacionado ou não à obstrução venosa)
 Edema macular diabético
 Buraco macular
 Membrana neovascular sub-retiniana (que pode estar presente em DMRI,
estrias angióides, alta miopia, tumores oculares, cororidopatia serosa central)
 Membrana epirretiniana
 Distrofias retinianas
3.Acompanhamento e esclarecimento diagnóstico em pacientes com suspeita de

glaucoma (discos ópticos com relação escavação/disco > 0,6 e < 0,9 e/ou assimetria
da relação escavação/disco entre os olhos > 0,2 e/ou afinamentos localizados do anel
neural).
4.Acompanhamento e esclarecimento diagnóstico em hipertensos oculares (pressão
intraocular > 21 mmHg).
21.7. Implante de Anel intraestromal
Cobertura obrigatória para pacientes portadores de ceratocone que apresentem visão

insatisfatória com uso de óculos e lentes de contato ou que apresentem intolerância a
lentes de contato, nos quais todas as modalidades de tratamento clínico tenham sido
tentadas, quando preenchidos todos os critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do
Grupo II:
a. ceratometria anterior máxima K maior que 53 Dioptrias e menor que 75 Dioptrias
b. ausência de cicatriz central
c. espessura corneana (paquimetria) maior que 300 µm
a. Ceratocone com opacidade severa da córnea

b. Hidropsia da córnea
c. Associação com processo infeccioso local ou sistêmico
d. Síndrome de erosão recorrente da córnea
O procedimento utiliza material , vide protocolo de OPME (caso o prestador não possua
acordo para pacote).
21.8. Facectomia
21.8.1. É a Cirurgia da catarata que pode ser realizada por diversas técnicas,
sendo as mais conhecidas a facoemulsificação e a extração extracapsular
programada. Para ambas as técnicas são obrigatórias a utilização do
microscópio cirúrgico e do uso de viscoelástico, substância que protege as
estruturas intraoculares de segmento anterior do trauma cirúrgico e indicado
nas complicações pré-operatórias. Após extração da catarata (cristalino
opacificado), é implantada a lente intra-ocular (LIO) ou cristalino artificial.
21.8.2. Contraindicações:
 Pacientes portadores de catarata (independente da causa) que apresentam ausência
de percepção luminosa ao exame de incapacidade visual no olho acometido pela
catarata.
 Pacientes com comorbidades sistêmicas em atividade, que possam levar a risco de
morte durante procedimento cirúrgico
21.8.3. Orientações para Contas Médicas
Exclusivamente para reembolsar as lentes intraoculares não cobertas pela AMS, quando
assim indicadas pelo médico assistente, deverá ser utilizado o código 96 01 078 9 - Lente
Intra Ocular - Reembolso.
O reembolso, independente do tipo de lente, terá valor teto de R$ 900,00, tanto para
reembolso, quanto para remuneração direta ao credenciado quando a LIO não estiver
contemplada no pacote de facectomia ou seja, quando o procedimento for realizado em
conta aberta.
21.9. Coloboma_correção cirúrgica

Lesão congênita caracterizada por falha no desenvolvimento palpebral, podendo
provocar exposição corneana.

a. exposição corneal;
b. risco de úlcera e perfuração de córnea.

21.10. Panfotocoagulação a laser na retinopatia da prematuridade
Cobertura seguindo a DUT ANS nº 59: Cobertura obrigatória para pacientes que apresentem
retinopatia da prematuridade no estágio 3 diagnosticada através de oftalmoscopia indireta.
21.11. Termoterapia Transpupilar a laser
Cobertura seguindo a DUT nº 66: Cobertura obrigatória em adjuvância à braquiterapia para

pacientes portadores de melanoma de coróide.
21.12. Correção cirúrgica de ectrópio ou entrópio
Ectrópio: É a eversão das bordas palpebrais, provocando a ceratinização da mucosa,

edema, hiperemia e eventualmente erosão conjuntival. Pode ser congênito ou adquirido
(involucional ou senil, cicatricial, paralítico e mecânico - relacionado à presença de massa
palpebral)
Entrópio: É o reviramento do bordo livre das pálpebras para o globo ocular (é a inversão das
pálpebras para dentro). Esta inversão propicia atrito dos cílios e da pele sobre a córnea e
conjuntiva bulbar, causando sintomas irritativos, exsulcerações, ceratites e até úlceras de
córnea. Pode ser congênito ou adquirido (involucional ou senil, mecânico ou cicatricial)
21.13. Lagoftalmo
Indicada impossibilidade de fechamento palpebral decorrente de paralisia do par de nervo

craniano, na retração cicatricial da pálpebra e na iatrogenia em cirurgias para correção de
blefaroptose.
21.14. Cirurgia Fistulizante Antiglaucomatosa
A cirurgia fistulizante antiglaucomatosa tem cobertura pela Saúde Petrobras, com ou sem
implantes de drenagem, inclusive por técnica minimamente invasiva. Pode ser realizada
através do implante de válvula ou stent de drenagem.
Para a cobertura da cirurgia fistulizante antiglaucomatosa com implante de stent de
drenagem por técnica minimamente invasiva, deverão ser seguidos os critérios previstos na
DUT ANS nº 149:

1 - Cobertura obrigatória para o tratamento de pacientes com glaucoma primário de ângulo
aberto leve a moderado, que falharam ao uso de pelo menos um colírio para redução da
pressão intraocular.
Fonte: SINPEP PE-2RHU-00081-B – Cobertura de Oftalmologia pela AMS e DUT ANS
22. ORTOPEDIA
22.4. Retirada de enxerto ósseo (3.07.13.07-2)
Remoção de osso a ser enxertado a partir de qualquer sítio. O procedimento consta de

exposição do osso, remoção do osso desejado, limpeza de tecidos conjuntivos aderidos,
modelagem do enxerto ou fragmentação do osso;
A Saúde Petrobras oferece cobertura para a utilização de enxertos ósseos autólogos tendo
em vista a maior eficácia, resistência e menor índice de complicações decorrentes do seu
uso. A sua superioridade é inquestionável, diante das evidências e estudos científicos
disponíveis, apesar do eventual e temporário desconforto ocasionado pela retirada do tecido
no sítio doador.
Ver critérios de cobertura para o enxerto ósseo heterólogo no protocolo de OPMES.
22.5. Vertebroplastia/Cifoplastia (4.08.14.09-2)
Cobertura prevista para a reconstrução de vértebras após colapso do corpo vertebral de

acordo com os seguintes critérios:
 Dor severa debilitante por um período superior a 90 dias ou perda da mobilidade que
não pode ser aliviada por terapia medicamentosa plena. (Ex: Paracetamol, Dipirona,
Antinflamatórios não hormonais (AINH), analgésicos narcóticos, suporte lombar,
fisioterapia, etc.); e
 Inexistência de outras causas de dor tais como hérnia discal, comprovadamente
afastadas por exame de imagem como Tomografia Computadorizada ou Ressonância
Magnética de Coluna Vertebral; e
 A vértebra afetada não esteja completamente destruída, estando com a sua altura
preservada em ao menos um terço da sua altura original.
 Não há indicação para colapsos parciais com 20% ou menos de redução da altura do
corpo vertebral.

O quadro acima deverá ser decorrente de:
 Neoplasia maligna primária de tecido ósseo ou medula óssea; ou
 Metástase osteolítica excluindo-se a região sacral e cóccix; ou
 Mieloma múltiplo; ou
 Hemangiomas agressivos e dolorosos; ou
 Fraturas compressivas ou colapso vertebral doloroso e debilitante (p. ex.
Doença de Kummell); ou
 Fraturas induzidas por uso de esteróides; ou
 Granuloma vertebral eosinofílico doloroso com instabilidade da coluna; ou
 Fratura por trauma; ou
 Como reforço para estabilização de corpo vertebral necessário e anterior ao
procedimento cirúrgico.
Não há comprovada vantagem quando da utilização de um material sobre o outro, a opção

para autorização deve recair naquela de melhor custo para a Companhia.
Considerando o alto custo, a autorização da cifoplastia deverá ser avaliada criteriosamente,
devendo ser liberada principalmente nos casos de fratura em cunha e instabilidade da
coluna.
22.6. Fator Estimulador de Crescimento Ósseo
Os fatores estimulantes de crescimento ósseo não são passíveis de cobertura pela Saúde
Petrobras devido à ausência de evidências consistentes de benefícios.
O produto denominado rhBMP2( INFUSE®) têm sua cobertura autorizada seguindo as

orientações abaixo:
 Em combinação com material de fusão em um único i. nível de artrodese
de coluna lombar mediante justificativa técnica.
 Na reparação de fratura aberta aguda de tíbia – fratura exposta.
Não será coberta a utilização de rhBMP2 nas seguintes situações:

 Quando utilizado para procedimentos de fusão espinhal (artrodese de coluna) em
procedimentos outros que não a fusão espinhal anterior. Como por exemplo, fusão
lombar posterior, fusão lombar transforaminal e mais de um nível de fusão.
 Cirurgias da coluna cervical.
 Como um tratamento alternativo ou coadjuvante para aumento dos seios da face e /
ou aumento localizado do rebordo alveolar.
Não havendo consenso com o médico assistente, deverá ser avaliada a possibilidade de
Junta Médica.

22.7. Plasma Rico em Plaquetas
A Saúde Petrobras não oferece cobertura para o tratamento conhecido como Plasma
Rico em Plaquetas (PRP ou Gel de plaquetas) pois a sua utilização como tratamento
visando a regeneração das estruturas articulares é considerado experimental pelo
Conselho Federal de Medicina (CFM).O Rol da ANS não estabelece este procedimento
como de cobertura obrigatória.
22.8. Mosaicoplastia
A Saúde Petrobras oferece cobertura para Mosaicoplastia para tratamento de defeitos na

cartilagem do joelho.
A melhor indicação é para beneficiários abaixo de 50 anos sintomáticos consequente a
defeitos condrais ou osteocondrais com tamanho inferior a 3 cm, na região do côndilo
femural que suporta o peso do beneficiário.
22.9. Infiltração articular com viscossuplementação (3.07.13.13-7)
A Saúde Petrobras oferece cobertura para infiltração articular com o uso de ácido hialurônico
, desde que a indicação esteja em conformidade com a bula do medicamento registrada na
Anvisa.
Documentos necessários para análise da solicitação: receita médica (com validade de 180
dias), relatório médico informando tratamentos prévios, laudo radiológico e laudo da
Ressonância Magnética do Joelho evidenciando a osteoartrose do joelho. A indicação do
medicamento para viscossuplementação deverá estar de acordo com a bula do fabricante.
Quando solicitado infiltração articular com viscossuplementação, deverá ser autorizado o
procedimento e a medicação para viscossuplementação, desde que atendidos os critérios de
cobertura. Há cobertura somente para medicamentos registrados na ANVISA.
Caso haja negativa da medicação para viscossuplementação, o procedimento (infiltração)
poderá ser autorizado, uma vez que é de cobertura obrigatória e pode ser realizado com
outro medicamento (geralmente corticoide). Neste caso, após dar ciência ao médico
assistente, o código da medicação para viscossuplementação deverá ser zerado e o
procedimento liberado, devendo ser registrado, em campo a ser visualizado pelo prestador,
que não há cobertura para a viscossuplementção.
22.10. Tratamento cirúrgico da hérnia de disco lombar ( 3.07.15.18-0)
O tratamento cirúrgico da hérnia de disco lombar está indicado para pacientes portadores de
discopatia lombar sintomática comprovada por exame clínico e exames de imagem,
associada ou não a ciatalgia, com dor discogênica, comprovadamente refratária ao
tratamento conservador/clínico e que preencham ao menos um dos critérios abaixo
descritos:
 Espondilolistese.
 Instabilidade na coluna lombar.
 Escoliose do adulto.

 Artrose ou degeneração facetaria
 História de cirurgia prévia em coluna lombar.
 Estenose de canal vertebral.
 Fratura vertebral de origem traumática, neoplásica, osteoporótica, infecciosa
e/ou reumatológica.
Atenção para as solicitações de procedimentos na coluna vertebral, muitas vezes

superpostos. Sendo autorizado o procedimento Tratamento Cirúrgico para Hérnia de Disco,
deverá ser questionado com o médico assistente a solicitação conjuntamente o código
referente a descompressão medular pois, neste caso, pode ser considerado como parte
integrante do procedimento principal assim como solicitação de artrodese e osteotomia no
mesmo segmento.
22.11. Discectomia Percutânea (4.08.14.09-2)
A Saúde Petrobras oferece cobertura para procedimentos de discectomia percutânea como

uma fase intermediária entre o tratamento conservador e o tratamento definitivo cirúrgico
utilizando o material e métodos convencionais de correção cirúrgica de hérnia discal.
Não há cobertura para tratamento denominado IDET – Intra Discal Electrothermal Treatment
com a utilização de radiofrequência.
22.12. Artroplastia cervical
A Saúde Petrobras oferece cobertura para utilização de prótese discais nas seguintes
situações com todos os critérios atendidos:
 Beneficiários adultos e
 Beneficiários com doença degenerativa discal em um nível na coluna cervical (entre
C3 e C7) comprovada por exame de imagem ; e
 Beneficiários que não tiveram alívio da dor após pelo menos 6 meses de tratamento
conservador.
Os critérios supracitados estão em conformidade com a DUT ANS nº 133: Cobertura

obrigatória em pacientes adultos com doença degenerativa discal cervical em um nível
(mielopatia ou radiculopatia) refratária ao tratamento conservador, com indicação de
tratamento cirúrgico.
Não há cobertura para beneficiários portadores de doença degenerativa em mais de um

nível nem para a utilização de métodos de fusão híbridos por falta de evidência clínica que
comprove a sua eficácia.
Não há cobertura para próteses parciais de disco intervertebral que são consideradas
experimentais pela insuficiência de provas de sua eficácia.
Não há cobertura para artroplastia discal lombar.

22.13. Artroscopia
A AMS autoriza a vídeoartroscopia diagnóstica e terapêutica em ombro, cotovelo, punho,

quadril, joelho e tornozelo mediante autorização prévia.
Procedimentos com utilização de OPME, vide Protocolo de OPME
22.14. Terapias com ondas de choque extracorpóreas (3.07.30.12-0 e 3.07.30.13-9)
Procedimento sem cobertura pela Saúde Petrobras.
Fonte: SINPEP 2RHU- 00102-B Cobertura de Ortopedia e Traumatologia pela AMS;

SINPEP Cobertura de OPME pela AMS
23. ONCOLOGIA/RADIOTERAPIA
Para Radioterapia geralmente existem pacotes negociados com os credenciados.

Havendo pacote negociado, verificar a sua composição antes de qualquer liberação.
Há cobertura pela Petrobras para os procedimentos de radioterapia externa, procedimentos

secundários de radioterapia externa, braquiterapia e procedimentos secundários de
braquiterapia, desde que constem no Rol de Procedimentos da ANS e com base nos
seguintes requisitos:
 Deverá haver um planejamento terapêutico global, com início e fim previstos.
 Se houver necessidade de modificar-se a técnica de tratamento radioterápico
utilizada durante o tratamento serão necessários uma nova simulação e outro
planejamento terapêutico.
A análise das solicitações de autorização para Radioterapia deve ser fundamentada na
solicitação médica, laudo histo-patológico e informações constantes no Formulário de
Radioterapia.

Há cobertura para radioterapia externa com as seguintes finalidades: paliativa, pré-
operatória (RT Prévia, Neoadjuvante ou Citorredutora.),pós-operatória ou pós-QT (RT
Profilática ou Adjuvante), curativa, anti-álgica e anti-hemorrágica.
A cobertura dos procedimentos de radioterapia segue os códigos com as suas respectivas
indicações clínicas bem como a tabela de referência para quantitativo máximo de sessões
previstas para cada localização do tumor primário, ambos constantes na tabela CBHPM.
Ressalta-se:
 Conformada 3D RT ou Conformacional Tridimensional: tipo de radioterapia
externa ou teleterapia que usa imagens de exames (Tomografia
Computadorizada e Ressonância Magnética) e as transfere para o computador
de planejamento para que seja criada uma imagem 3D do tumor. Os feixes são
de intensidade uniforme e são conformados para a área alvo, com margem de
segurança. É feito o controle da intensidade de cada feixe de radiação,
utilizando alta dose no tumor alvo e reduzindo a exposição dos tecidos normais
circundantes.
 Intensidade Modulada de Radioterapia (IMRT): tipo de radioterapia externa
conformacional tridimensional que utiliza múltiplos feixes de radiações
angulares e de intensidades não uniformes, oferecendo maior intensidade de
dose na área de interesse e poupando os tecidos normais circundantes.
Permite potencializar o tratamento das áreas alvo e minimizar a toxicidade nas
áreas não doentes.
23.5. IMRT
A cobertura para Radioterapia com Modulação da Intensidade do Feixe (IMRT) ocorre

somente através de códigos de pacotes , acordados com a rede credenciada. Há cobertura
Radioterapia IMRT para as seguintes localizações de tumor: próstata; cabeça e pescoço;
mama; canal anal; pâncreas; pelve feminina , reto e retroperitônio.
O Rol da ANS estabelece a cobertura apenas para tumores de cabeça e pescoço. As

demais localizações de tumor supracitadas fazem parte da cobertura extra- Rol.
23.6. Procedimentos secundários de radioterapia
Há cobertura para os seguintes procedimentos secundários de radioterapia:
23.6.1. Planejamento terapêutico prévio:
É necessário para definir número, disposição e formato dos campos, distribuição e

fracionamento da dose, a dose total e o tempo para liberar, em cada campo, a dose da
fração. De acordo com o grau de complexidade do caso temos: Planejamento Técnico Não
Computadorizado Simples, Planejamento Técnico Computadorizado Simples e
Planejamento Técnico Computadorizado Tridimensional
23.6.2. Simulação de tratamento:

Determina o volume alvo e os órgãos críticos utilizando métodos de imagem colocando-se o
paciente na mesma posição em que será realizado o tratamento. A finalidade é estabelecer
as doses e a aplicação da radioterapia externa e interna (braquiterapia). A simulação pode
ser: simples, intermediária ou complexa.
23.6.3. Verificação do plano de tratamento:
É realizada colocando-se o paciente na mesma posição do tratamento utilizando um filme

radiográfico ou cheque-filme ou filme de verificação, avalia-se a acurácia e a
reprodutibilidade do planejamento, antes de iniciar e semanalmente, como controle da
qualidade da radioterapia. O objetivo é verificar se a área delimitada encontra-se
enquadrada no campo de irradiação. Essas radiografias servem para documentar o
tratamento realizado. Podem ser necessários filmes especiais que melhoram a qualidade do
contraste. O filme é compatível com os aparelhos de megavoltagem (unidade de cobalto e
aceleradores lineares) e de braquiterapia de alta taxa de dose, devendo-se autorizar o
número máximo de 01 procedimento por incidência planejada por semana, sendo que o
filme é à parte.
23.6.4. Colimação individual:
As áreas que não devem ser alvo da radiação devem ser protegidas através de blocos de
metal (chumbo ou Cerrobend ®) ou da utilização de colimador de múltiplas lâminas (CMF ou
MLC). Existem casos em que há indicação de utilizar blocos de colimação personalizados
para proteger áreas nobres (sistema nervoso central, olhos, pulmões e mucosa retal). São
elas: profilaxia ou tratamento da invasão do sistema nervoso central em caso de leucemia
aguda e meduloblastoma; doença de Hodgkin (técnica do manto ou Y invertido), irradiação
de meio corpo superior, irradiação da cabeça e pescoço, e irradiação pélvica. Somente os
blocos de colimação adicionais é que podem ser cobrados, podendo-se autorizar, no
máximo, quatro blocos personalizados por doente e por tratamento. A dose requer de
reforço pode requerer novos blocos personalizados.
23.6.5. Máscara ou Imobilização Personalizada:
É um procedimento unitário por tratamento e tem a finalidade de proteger e imobilizar o

órgão ou parte dele definidos como o local primário do tumor ou o alvo da irradiação. O uso
da máscara é rotineiro nos casos da radioterapia de cânceres localizados na cabeça ou no
pescoço (laringe, cavum, seio da face) e a imobilização para neoplasias malignas de
membros, tórax, abdome ou pelve.
23.7. Betaterapia
Há cobertura para betaterapia dérmica para profilaxia de quelóide, utilizando-se no máximo

de 10 campos por tratamento por área com placa de estrôncio. Há cobertura para
betaterapia oftálmica para o tratamento de doenças malignas pequenas e superficiais,
comprovadas histologicamente (carcinoma ou melanoma superficial conjuntival) e para
profilaxia de pterígio, no pós-operatório de ressecção de pterígio. Em ambos os casos de
betaterapia oftálmica utiliza-se, no máximo 06 campo por tratamento e também utiliza placa
de estrôncio.

23.8. Braquiterapia
Há cobertura para as seguintes modalidades de braquiterapia, classificadas conforme a taxa

de dose de radiação:
 Baixa taxa de dose (LDR ou BTD) - tratamentos com taxas de dose abaixo de
200cGy/hora e geralmente são tratamentos únicos.
 Alta taxa de dose (HDR ou ATD) – a taxa de dose empregada é elevada e superior a
1200cGy/hora, aplicada em um curto espaço de tempo.
Há cobertura para as seguintes modalidades de braquiterapia, classificadas conforme a

forma de aplicação e a região a ser tratada em: intersticial, endoluminal, endocavitária e de
contato (moldagem).
O número de aplicações deve obedecer à normatização do Colégio Brasileiro de Radiologia
e Diagnóstico por Imagem.
23.9. Radioterapia externa
A autorização para realizar os procedimentos radioterápicos ocorrerá a partir do

Planejamento Terapêutico Global com geração de senha única contemplando o número de
campos total planejado.
A dose de radiação varia de acordo com a finalidade do tratamento, a localização e o tipo
histológico do tumor.
Para a radioterapia de megavoltagem, deverão seguir a tabela prevista na CBHPM os
números máximos de campos correspondentes às descrições de localização primária do
tumor, já incluindo a irradiação das respectivas cadeias de drenagem linfática do órgão de
localização do tumor primário. Constitui exceção a essa regra, quando especificamente
ressaltado na própria descrição ou, por não condizer com a radioterapia dessas cadeias, se
trate de descrição do tipo “por localização anatômica” e “metástase”.
Há previsão de aplicar uma dose acima da dose máxima permitida quando a finalidade da
radioterapia é anti-hemorrágica ou anti-álgica, em doentes incuráveis ou terminais e,
também, como tratamento de resgate de tumor residual localizado. Neste caso, essa re-
irradiação não se aplica a qualquer localização primária de tumor e é um tratamento de
exceção.
Somente em casos especiais (irradiação de meio corpo, irradiação de corpo inteiro pré-
transplante de medula óssea e irradiação de pele total) irradia-se, de vez, uma grande área
corporal.
Há previsão de cobertura para radioterapia, através de pacote, para profilaxia ou terapêutica
da ginecomastia em homens com câncer de próstata submetidos a hormonioterapia
23.10. Concomitância de Procedimentos: RT-RT e RT-QT
As ocorrências mais comumente observadas são:

 Câncer do útero sendo tratado com braquiterapia de alta taxa de dose (interna)
associada a radioterapia com megavoltagem (externa) para atingir o tumor localizado
no colo ou no corpo do útero.
 Radioterapia com megavoltagem (externa) associada a roentgenterapia (externa) para
tratar, com finalidade adjuvante, pós-mastectomia, o plastrão de mulheres
mastectomizadas por câncer da mama.
 Radioterapia externa iniciada com um equipamento de megavoltagem e continuada
com um outro (por exemplo, acelerador linear e cobaltoterapia, ou viceversa).
Os procedimentos principais são excludentes entre si, não podendo ser autorizados
concomitantemente num mesmo planejamento exceto no caso de um doente submeter-se,
concomitantemente, para uma mesma neoplasia, a dois procedimentos principais, um de
radioterapia e outro de quimioterapia.
No caso de um doente submeter-se, concomitantemente, de forma sequencial, para uma
mesma neoplasia, a dois procedimentos principais diferentes de radioterapia, poderão ser
autorizadas as compatibilidades especificadas a seguir (Tabela 1), independentemente da
ordem em que se realizem os dois procedimentos:
Tabela 1 – Concomitância de procedimentos principais

OUTRO PROCEDIMENTO RADIOTERÁPICO
PROCEDIMENTO RADIOTERÁPICO PRINCIPAL PRINCIPAL
Cobaltoterapia
Radioterapia com acelerador linear só de fótons
Braquiterapia de alta taxa de dose Radioterapia com acelerador linear de fótons e elétrons
Braquiterapia de alta taxa de dose
Roentgenterapia
Cobaltoterpia Radioterapia com acelerador linear só de fótons
Braquiterapia de alta taxa de dose
Cobaltoterapia
Roentgenterapia
Radioterapia com acelerador linear só de fótons Radioterapia com acelerador linear de fótons e elétrons
Fonte: Manual do SUS
No caso de os dois procedimentos principais de radioterapia serem de teleterapia

(Cobaltoterapia, Roentgenterapia, Radioterapia com acelerador linear só de fótons,
Radioterapia com acelerador linear de fótons e elétrons), o número total de campos
planejados deve ser mantido, dividido entre os dois diferentes procedimentos conforme a
sua respectiva utilização, respeitando-se o número máximo de campos estabelecidos na
tabela CBHPM.
O procedimento Irradiação de Meio Corpo deve ser autorizado somente nos casos de
metástases ósseas, disseminadas ou de mieloma múltiplo, e pode ser autorizado no máximo
duas vezes em um mesmo caso (meio corpo superior e meio corpo inferior).

23.11. Documentos Necessários para Autorização
É obrigatório o envio, pelo prestador do Formulário para solicitação/autorização de

Procedimento Radioterápico preenchido pelo médico oncologista (Anexo D), especificando
os códigos dos procedimentos propostos , a Guia TISS e o Laudo anatomopatológico do
tumor que está sendo tratado.
Outros exames complementares poderão ser necessários para subsidiar a análise, a critério
do médico regulador.
23.12. Radioterapia Estereotáxica Fracionada e Radiocirurgia (por estereotaxia ou

Gama- Knife)
São procedimentos de cobertura obrigatória pelo Rol da ANS. Podem ser aplicados em
quaisquer partes anatômicas, conforme indicação do médico assistente, de acordo com o
Parecer Técnico ANS nº 31 de 2019
23.13. Radioterapia intra-operatória por elétrons (IOERT)
Cobertura seguindo a DUT ANS nº 147: Cobertura obrigatória para pacientes com câncer
de mama inicial com as seguintes características: tumor com diâmetro de até 2,0 cm,
classificado como graus I ou II, com margens livres, ausência de comprometimento axilar e
não classificado como triplo negativo durante a cirurgia de mastectomia conservadora.
Fonte: SINPEP PE-2RHU-00092-B (Cobertura de Tratamentos Oncológicos pela AMS)
24. Oncologia/Quimioterapia
Os procedimentos de quimioterapia do câncer deverão ser solicitados por médico

Oncologista e os tratamentos quimioterápicos autorizados devem corresponder a esquemas
e técnicas terapêuticas preconizadas e de eficácia reconhecida, não sendo permitidas
condutas consideradas experimentais.
Há cobertura para quimioterapia, para os beneficiários portadores de doenças onco-
hematológicas, mielodisplásicas e oncológicas com as finalidades descritas a seguir:
 Curativa: Indicada com a finalidade de curar definitivamente os pacientes com

neoplasias malignas, podendo ou não, estar associada à cirurgia e radioterapia.
 Prévia, Neoadjuvante ou Citorredutora: Indicada para a redução dos tumores loco-
regionalmente avançados (geralmente estádios II ou III) com a finalidade de tornar os
tumores ressecáveis ou de melhorar o prognóstico do paciente. Tem duração limitada
e é seguida por cirurgia ou radioterapia após curto intervalo (entre 15 a 30 dias).
 Adjuvante ou Profilática: Indicada após tratamento cirúrgico, quando o doente não
apresenta qualquer evidência de neoplasia maligna detectável pelo exame físico e

exames complementares indicados para o caso. A quimioterapia adjuvante deve ser
iniciada, no máximo, entre 30 a 60 dias do pós-operatório e tem por finalidade
aumentar o intervalo livre de doença e a sobrevida global dos doentes.
 Paliativa: Indicada para a paliação de sinais e sintomas que comprometem a
capacidade funcional do doente, mas não repercutirá, obrigatoriamente, sobre a sua
sobrevida. Independentemente da via de administração é de duração limitada, tendo
em vista a incurabilidade do tumor (estádio IV, doença recidivada ou metastática), que
tende a tornar-se progressivo a despeito do tratamento aplicado.
24.2. Documentos necessários para análise
Para subsidiar a análise técnica, é necessário que o prestador apresente a seguinte

documentação:
 Formulário de quimioterapia devidamente preenchido (Anexo E), ou seja, contendo o
diagnóstico, estadiamento do tumor, quantidade de ciclos, nº do ciclo atual,
medicações prescritas com a posologia entre outras informações.
 Laudo do exame anatomo-patológico (para solicitação inicial)
 Laudo de exames complementares (quando necessário)
24.3. Análise Técnica
Na análise técnica, o médico regulador deverá verificar se o esquema terapêutico proposto

está compatível com a neoplasia em questão e seu estágio diagnóstico, utilizando como
referência protocolos nacionais e internacionais estabelecidos nas fontes referendadas pela
Saúde Petrobras, a saber:
 Associação Médica Brasileira - AMB - www.amb.org.br

 Sociedade Brasileira de Cancerologia - SBC - www.sbcancer.org.br
 National Comprehensive Cancer Network - NCCN - www.nccn.org
 American Society of Clinical Oncology - ASCO - www.asco.org
 European Society for Medical Oncology - ESMO - www.esmo.org
 National Cancer Institute - NCI - www.cancer.gov
Quaisquer pedidos de solicitações de medicamentos ou de utilização fora dos protocolos

estabelecidos nas fontes acima deverão ser direcionadas para negativa, após consenso com
o médico assistente.
As medicações oncológicas orais têm cobertura pela Saúde Petrobras exclusivamente

através do Benefício Farmácia, exceto nos casos de beneficiários internados. As solicitações
deverão ser encaminhadas para a Petrobras para as devidas orientações. Exceção a esta
regra:a medicação REVLIMID (lenalidomida) que deve ser autorizada para as clínicas
credenciadas. Esta exceção se deve à orientação constante na RDC 191/17 da ANVISA que
orienta que, apesar de oral, o REVLIMID precisa ser dispensado em clínica, com
farmacêutico e prescritor certificados no PPG (Programa de Prevenção a Gravidez -
RevCare). Em seu capítulo V Da Dispensação, a RDC determina que medicamento à base

de lenalidomida somente pode ser dispensado por farmacêutico treinado que deverá
fornecer as devidas orientações ao paciente e certificar-se de que todos os formulários
necessários estejam preenchidos e válidos.
As medicações endovenosas de suporte à quimioterapia também são cobertas pela

Petrobras.
As autorizações referentes a quimioterapia devem ser emitidas a cada ciclo, ou seja, uma
senha por ciclo, indepentemente do intervalo entre eles.
Autorização de honorários médicos: deverá ser com base nos códigos da tabela CBHPM e
cadastrados no sistema devendo ser utilizados códigos específicos relacionados ao
tratamento proposto:
- Código previsto para o primeiro dia de cada ciclo de tratamento
- Código previsto para os dias subsequentes de cada ciclo, independente do intervalo entre
eles, até o início do ciclo seguinte
- Atenção para solicitação de códigos específicos para quimioterapia de altas doses e

quimioterapia intracavitária
-Não cabe autorização de honorários médicos quando a solicitação for apenas para
medicação de suporte.
Autorização de medicações quimioterápicas: deverão ser emitidas através dos seus

respectivos códigos TUSS, devendo ser informada ao prestador a dosagem total autorizada,
de acordo com a solicitação médica validada pelo médico regulador.
24.4. Autorização de medicações de suporte:
Deverão ser autorizados na modalidade Grande Risco os tratamentos ambulatoriais ou em

regime de day-hospital a que se submetam os beneficiários portadores de doenças onco-
hematológicas, mielodisplásicas, hepáticas, oncológicas e renais crônicas, nos quais sejam
utilizados medicamentos injetáveis aplicados obrigatoriamente sob supervisão médica
durante a sua infusão / aplicação.
São consideradas medicações de suporte, pela DUT ANS nº 54, aquelas indicadas para o
controle de efeitos adversos e adjuvantes relacionados a tratamentos antineoplásicos:
21.4.1. Estimuladores da eritropoiese para tratamento da anemia relacionada ao

uso de antineoplásicos:
 deverão ser autorizados em guia SADT, através dos seus respectivos códigos TUSS
e acrescidos do código 94191000 para transformar a senha em Grande Risco.

 Cobertura nos casos de concentrações decrescentes de hemoglobina e níveis
inferiores a 10g/dL
OBS: Se o paciente não apresentar resposta após 12 semanas do uso do

medicamento, este deverá ser descontinuado.
23.4.2. Antibioticos para profilaxia e tratamento de infecções relacionadas ao uso de

antineoplásicos: cobrança em conta. Para medicações de uso domiciliar, a cobertura é
através do Benefício Farmácia.
23.4.3. Antidiarreico para tratamento de diarréia relacionada ao uso de antineoplásicos:

cobrança em conta. Para medicações de uso domiciliar, a cobertura é através do Benefício
Farmácia.
23.4.4. Analgésicos, opiáceos e derivados para tratamento da dor relacionada à patologia

ou a seu tratamento: cobrança em conta. Para medicações de uso domiciliar, a cobertura é
23.4.5. Fatores de crescimento de colônias de granulócitos para profilaxia e tratamento da

neutropenia relacionada ao uso de antineoplásicos:
 deverão ser autorizados em guia SADT, através dos seus respectivos códigos TUSS
e acrescidos do código 94191000 para transformar a senha em Grande Risco.
 Cobertura de acordo com a DUT:
1. Cobertura obrigatória na profilaxia da neutropenia febril relacionada ao uso de

antineoplásico, em pacientes que estejam utilizando quimioterapia citotóxica ou terapia
mieloablativa, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a. na profilaxia primária da neutropenia febril de pacientes com alto risco (> 20% de risco
para neutropenia febril);
b. na profilaxia primária da neutropenia febril de pacientes com risco intermediário (> 10% e
< 20% de risco para neutropenia febril) em que este risco seja determinado por fatores
inerentes ao paciente e que sejam inalteráveis e que a intenção do tratamento seja curativa;
c. na profilaxia secundária da neutropenia febril de pacientes que já apresentaram episódio

anterior de neutropenia febril e que a intenção do tratamento seja curativa.
2. Cobertura obrigatória para os casos de neutropenia febril relacionados ao uso de

antineoplásico, quando o paciente já estiver em uso de Fatores de Crescimento de Colônia
de Granulócitos e forem preenchidos todos os critérios do grupo I e um dos critérios do
grupo II:
Grupo I (Definição)
a. uma medida de temperatura ≥ 38,30◦ ou ≥38,0◦ por mais de 1h;

b. neutropenia ≤ 500 neutrófilos/mcL ou < 1000 neutrófilos/mcL com probabilidade de queda
até ≤ 500 neutrófilos/mcL ao longo das 48h seguintes.
Grupo II:
a. paciente já estiver em uso de Fatores de Crescimento de Colônia de Granulócitos;
b. paciente ainda não fez uso de Fatores de Crescimento de Colônia de Granulócitos e

apresenta fatores de risco para complicações associadas à infecção.
OBS: O uso de Fatores de Crescimento de Colônia de Granulócitos é contra-indicado para

pacientes em tratamento concomitante com quimioterápicos e radioterapia.
23.4.6. Medicamentos para profilaxia e tratamento de náuseas e vômitos relacionados ao

uso de antineoplásicos: cobrança em conta. Para medicações de uso domiciliar, a cobertura
é através do Benefício Farmácia.
23.4.7. Medicamentos para tratamento de rush cutâneo relacionado ao uso de

antineoplásicos: cobrança em conta. Para medicações de uso domiciliar, a cobertura é
23.4.8. Medicamentos para profilaxia e tratamento do tromboembolismo relacionado ao uso

de antineoplásicos: cobrança em conta. Para medicações de uso domiciliar, a cobertura é
Quando a medicação de suporte for solicitada separadamente da quimioterapia, a

autorização deverá ser emitida através do código TUSS da medicação de suporte acrescido
do código 94191000 para transformar a senha em Grande Risco.
Fonte: SINPEP PE-2RHU-00092-B (Cobertura de Tratamentos Oncológicos pela AMS) e

DUT ANS
25. OTORRINOLARINGOLOGIA
25.1. Rinosseptoplastia
Deverá ser autorizada em casos de indicação para reconstrução pós-trauma ou após

a ressecção por neoplasias malignas que envolvam a região nasal.

25.2. CPAP
Cobrimos o pagamento de CPAP para apneia obstrutiva do sono, na forma de reembolso, no

código 9602001-6, na quantidade de uma vez na vida, após um período de 12 semanas de
teste que demonstre uma perfeita adequação do beneficiário ao equipamento, considerada
como boa resposta ao método,documentada em relatório médico. Cerca de 50% dos
pacientes abandonam o tratamento nos primeiros 6 meses, o que obriga ao teste.
O CPAP está indicado desde que atenda aos critérios abaixo:
26. Beneficiários com IAH superior ou igual a 15 eventos/hora com um mínimo de 30

eventos ou;
27. IAH maior que 5 e menor que 15 eventos/hora com um mínimo de 10 eventos e pelo
menos um dos critérios abaixo atendidos:
1 – história documentada de acidente vascular cerebral (TC ou RM de crânio);

2 – hipertensão arterial documentada (mapa), PA sistólica acima de 140mmHg e/ou pressão
diastólica acima de 90mmHg, ou
3 – doença cardíaca isquêmica documentada ou,
4 – sintomas de dificuldades cognitivas, distúrbios do humor, ou insônia, ou,
5 – sonolência diurna excessiva 9documentada por Epworth maior que 10 ou teste de
múltiplas latências do sono inferior a 6 ou mais de 20 episódios de dessaturação de oxigênio
menor que 85% ou 1 episódio menor que 70%.
Obs: Trata-se de cobertura em caráter excepcional, além do Rol da ANS, apenas na

modalidade reembolso (Livre Escolha)
O reembolso deverá ser para a compra do equipamento, com valor teto estabelecido
no sistema. Não deverá ser reembolsado aluguel do equipamento nem as máscaras.
Não há previsão de cobertura para o BIPAP.
25.3. Procedimentos de otorrinolaringologia por videoendoscopia
A Petrobras oferece cobertura para os procedimentos de otorrinolaringologia por

videoendoscopia, apesar de não haver obrigatoriedade de cobertura pela ANS (cobertura
além do Rol), desde que o código esteja cadastrado no sistema.
25.4. Aparelho auditivo
A cobertura para aparelho auditivo só é prevista para beneficiários inscritos no Programa

PAE e a cobertura é exclusivamente por este programa. Repassar para a Petrobras para
tratamento da negativa.

25.5. Rinoplastia reparadora (3.05.01.34-2)
Deverá ser autorizada em casos de indicação para reconstrução pós-trauma ou após a

ressecção por neoplasias malignas que envolvam a região nasal.
25.6. Adenoidectomia
Principais indicações: hipertrofia adenoidal levando a obstrução nasal severa ou obstrução

nasal moderada com sintomas persistentes, a sinusite crônica refratária e a otite média
recorrente.
Quando realizada por via endoscópica utiliza-se uma lâmina endoscópica para remoção da
adenóide (adenoidectomia com micro debridador).
Quando solicitada conjuntamente com a amigdalectomia, com dois códigos, cabe autorizar
separadamente, uma vez que o antigo código previsto para ambos (adenoamigdalectomia)
foi excluído da Tabela CBHPM vigente.
25.7. Implante de Prótese Auditiva Ancorada em Osso
O código TUSS está previsto para primeira implantação da prótese ou para substituição da
mesma.
Procedimento com OPME , vide protocolo de OPMES.
A cobertura segue a DUT da ANS nº 44:
1.Cobertura obrigatória, conforme indicação do médico assistente, para

pacientes com perda auditiva condutiva ou mista unilateral quando preenchidos
todos os seguintes critérios:
a.má formação congênita ou condições anatômicas ou infecciosas de orelha média
e/ou externa que impossibilite adaptação de aparelho de amplificação sonora
individual (AASI);
b.com gap maior que 30 dB na média das frequências de 0,5, 1, 2 e 3kHz;
c. limiar médio melhor que 60 dB para via óssea nas frequências de 0,5, 1, 2 e 3kHz
na orelha a ser implantada;
d.índice reconhecimento de fala em conjunto aberto maior que 60 % em monossílabos
sem aparelho de amplificação sonora individual (AASI).
pacientes com perda auditiva condutiva ou mista bilateral quando preenchidos
a.má formação congênita ou condições infecciosas de orelha média e/ou externa que
impossibilite adaptação de aparelho de amplificação sonora individual (AASI);
b.com gap maior que 30 dB na média das frequências de 0,5, 1, 2 e 3kHz;
c.limiar médio melhor que 60 dB para via óssea nas frequências de 0,5, 1, 2 e 3kHz
em ambas orelhas;

d.índice de reconhecimento de fala em conjunto aberto maior que 60 % em
monossílabos sem aparelho de amplificação sonora individual (AASI);
e. a diferença interaural entre as médias dos limiares por via óssea de 0,5, 1, 2 e 3kHz
não deve exceder a 10 dB e ser menor que 15 dB em todas as frequências.

paciente com perda auditiva eurossensorial unilateral de grau profundo para
estimulação transcraniana de orelha contralateral, quando preenchidos todos os
a.perda auditiva eurossensorial de grau profundo em orelha a ser implantada;
b.limiares normais na orelha contralateral.
4.Cobertura obrigatória do processador de som adaptado a uma faixa (banda elástica)

para crianças pequenas ou pacientes com espessura da calota craniana que impede a
colocação do pino, enquanto a cirurgia ainda não pode ser realizada, desde que
cumpridos os itens 1 ou 2 ou 3.
25.8. Implante Coclear
25.8.1. A cobertura para o implante coclear segue os critérios definidos pela DUT ANS
25.8.2. Documentos necessários para a autorização:
 Relatório Médico
 Relatório da fonoaudiologia
 Relatório do psicólogo
 Laudo da audiometria
 Laudo da TC de mastoides
25.8.3. Procedimento contempla OPME, vide protocolo específico.
25.8.4. De acordo com orientações da ANS, há cobertura também para as
manutenções:
 Ativação do implante coclear
 Mapeamento e balanceamento de eletrodos
 Troca do processador de áudio do implante coclear
 Substituição do ímã do implante coclear
 Neurotelemetria transoperatória do implante coclear
25.8.5. Orientações da DUT ANS nº 33:
Cobertura obrigatória, unilateral ou bilateral, conforme indicação do médico assistente, nos

seguintes casos:
1. Em crianças com até 4 anos de idade incompletos, que apresentem perda auditiva
neurossensorial, de grau severo e ou profundo bilateral, quando preenchidos todos os

a. experiência com uso de aparelhos de amplificação sonora individual (AASI) por um
período mínimo de três meses. Em casos de meningite e/ou surdez profunda de etiologia
genética comprovada, não é obrigatória a experiência com AASI;
b. idade mínima de 6 meses na perda auditiva profunda e idade mínima de 18 meses na
perda auditiva severa;
c. falta de acesso aos sons de fala em ambas as orelhas com AASI, ou seja, limiares em
campo livre com AASI piores que 50dBNA nas frequências da fala (500Hz a 4KHz); d.
adequação psicológica, motivação e expectativa adequada da família para o uso do implante
coclear e para o processo de reabilitação fonoaudiológica.
2. Em crianças a partir de 4 até 7 anos de idade incompletos, que apresentem perda

auditiva neurossensorial, de grau severo e ou profundo bilateral, quando
preenchidos todos os seguintes critérios:
a. resultado igual ou menor que 50% de reconhecimento de sentenças em conjunto aberto
com uso de AASI na orelha a ser implantada;
b. presença de indicadores favoráveis para o desenvolvimento de linguagem oral;
c. adequação psicológica, motivação e expectativa adequada da família.
3. Em crianças a partir de 7 até 12 anos de idade incompletos, que apresentem perda

auditiva neurossensorial, de grau severo e ou profundo bilateral, quando preenchidos
com uso de AASI na orelha a ser implantada, com percepção de fala diferente de zero em
conjunto fechado;
b. presença de código linguístico oral em desenvolvimento. Devem apresentar
comportamento linguístico predominantemente oral. Podem apresentar atraso no
desenvolvimento da linguagem oral considerando a sua idade cronológica, manifestado por
simplificações fonológicas, alterações sintáticas (uso de frases simples compostas por três a
quatro palavras), alterações semânticas (uso de vocabulário com significado em menor
número e em menor complexidade, podendo ser restrito para as situações domiciliares,
escolares e outras situações do seu cotidiano) e alterações no desenvolvimento pragmático,
com habilidades de narrativa e argumentação ainda incipientes;
c. adequação psicológica, motivação e expectativa adequada do paciente e da família para
o uso do implante coclear e para o processo de reabilitação fonoaudiológica;
d. uso de AASI contínuo e efetivo desde no mínimo 2 (dois) anos de idade sugerindo a
estimulação das vias auditivas centrais desde a infância.
4. Em adolescentes (a partir de 12 anos de idade), adultos e idosos, que apresentem

perda auditiva neurossensorial pré-lingual de grau severo e ou profundo bilateral,
quando preenchidos todos os seguintes critérios:
com uso de AASI na orelha a ser implantada, com percepção de fala diferente de zero em
conjunto fechado;
b. presença de código linguístico oral estabelecido e adequadamente reabilitado pelo
método oral;
c. adequação psicológica, motivação e expectativa adequada do paciente e da família para o
uso do implante coclear e para o processo de reabilitação fonoaudiológica;
d. uso de AASI efetivo desde o diagnóstico da perda auditiva severa a profunda.

5. Em adolescentes (a partir de 12 anos de idade), adultos e idosos, que apresentem
perda auditiva neurossensorial pós-lingual de grau severo e ou profundo bilateral,
quando preenchidos todos os seguintes critérios:
com uso de AASI na orelha a ser implantada;
b. adequação psicológica, motivação e expectativa adequada do paciente e da família para o
uso do implante coclear e para o processo de reabilitação fonoaudiológica.
6. Em crianças com perda auditiva pré-lingual, com diagnóstico de Espectro da

Neuropatia Auditiva, quando preenchidos todos os seguintes critérios:
a. uso obrigatório de AASI por um tempo mínimo de 12 meses em prova terapêutica
fonoaudiológica;
b. o desempenho nos testes de percepção auditiva da fala deve ser soberano ao grau da
perda auditiva;
c. idade mínima de 30 meses para as perdas moderadas e 18 meses para as perdas
severas a profunda. A idade mínima não é exigência nos casos com etiologia genética do
espectro da neuropatia auditiva comprovada;
d. os demais critérios de indicação do implante coclear seguem de acordo com os itens
anteriores relacionados à faixa etária e época de instalação da surdez.
7. Em pacientes com perda auditiva pós-lingual, com diagnóstico de Espectro da

Neuropatia Auditiva, quando preenchidos todos os seguintes critérios:
a. o desempenho nos testes de percepção auditiva da fala deve ser soberano ao grau da
perda auditiva;
b. os demais critérios de indicação do implante coclear seguem de acordo com os itens
anteriores relacionados à faixa etária e época de instalação da surdez.
8. Em pacientes com cegueira associada à surdez, independente da idade e época da

instalação da surdez, quando preenchidos todos os seguintes critérios:
a. resultado de reconhecimento de sentenças em conjunto aberto com uso de AASI for igual
ou menor que 50% na orelha a ser implantada;
b. adequação psicológica, motivação e expectativa adequada do paciente e para o processo
de reabilitação fonoaudiológica.
Está vedado o Implante Coclear quando preenchidos pelo menos um dos seguintes
critérios:
1. Surdez pré-lingual em adolescentes e adultos não reabilitados por método oral (exceto
nos casos de cegueira associada);
2. Pacientes com agenesia coclear ou do nervo coclear bilateral;
3. Contraindicações clínicas.
Fonte:SINPEP PE-2RHU-00106-B (Cobertura de Cirurgia Plástica Reparadora pela A M

S) e DUT ANS

26. RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA/ANGIORRADIOLOGIA
26.1. Angiografias
 Angiografias por cateter: (4.08.12.03-0, 4.08.12.04-9, 4.08.12.05-7, 4.08.12.06-5 e

4.08.12.07-3) incluem-se no máximo de 3 vasos.
 Angiomedular: previstos para seus portes a inclusão no máximo de 4 vasos para
angiomedular cervical, 6 vasos para angiomedular torácica e 6 vasos para
angiomedular tóraco-lombar.
 Deverá ser liberado o código para anestesia para exames radiológicos de
angiorradiologia (31602258) no mesmo quantitativo de ocorrências liberadas para
cada código de procedimento.
Fonte: Instruções específicas para métodos diagnósticos e intervencionistas por imagem da

tabela CBHPM.
26.2. Embolização de artérias uterinas (40813746)
1. Documentos necessários: Solicitação médica contendo a justificativa clínica + laudo

de imagem + relatório do médico ginecologista assistente relatando a contra-
indicação para outros tratamentos.
2. Utiliza materiais, vide protocolo de OPME
3. A cobertura deve seguir a DUT ANS nº 23:
Cobertura obrigatória para mulheres portadoras de leiomiomas uterinos intramurais

sintomáticos ou miomas múltiplos sintomáticos na presença do intramural quando
preenchidos todos os critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II:
Grupo I (Critérios de inclusão)

a. queixa de menorragia/metrorragia, dismenorreia, dor pélvica, sensação de pressão supra-
púbica e/ou compressão de órgãos adjacentes;
b. alteração significativa da qualidade de vida ou capacidade laboral.

a. mulheres assintomáticas;
b. adenomiose isolada;
c. mioma subseroso pediculado;
d. leiomioma submucoso (50% do diâmetro na cavidade uterina);
e. leiomioma intraligamentar;
f. diâmetro maior que 10 cm;
g. extensão do mioma acima da cicatriz umbilical;
h. neoplasia ou hiperplasia endometriais;
i. presença de malignidade;
j. gravidez/amamentação;
k. doença inflamatória pélvica aguda;
l. vasculite ativa;
m. história de irradiação pélvica;
n. coagulopatias incontroláveis;

o. insuficiência renal;
p. uso concomitante de análogos de GnRH;
q. desejo de gravidez* *exceto quando contra-indicada a miomectomia ou outras alternativas
terapêuticas conservadoras.
27. UROLOGIA
27.1. Plástica bolsa escrotal (31202055)
Cobertura Petrobras além do rol ANS. Cobrimos nas situações de grandes hérnias em que
há sobras de tecido pela grande distensão.
27.2. Aplicação de Toxina Botulínica em urologia (20103140)
A análise deverá ser com base no relatório médico e laudo do estudo urodinâmico.
Técnica: Injeção de toxina botulínica intramuscular no musculo detrusor, através de
citocospia
Critérios de cobertura seguindo a (DUT Rol ANS nº 73):
Cobertura para pacientes com bexiga hiperativa, não responsiva aos tratamentos clínicos,
no limite máximo de três aplicações por ano e intervalo superior a 12 semanas, quando o
paciente preencher todos os critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II. O
tratamento deve ser descontinuado caso o beneficiário não preencha o critério do Grupo III:

a.bexiga hiperativa há pelo menos 6 meses com incontinência urinária de urgência;
b.insucesso no tratamento clínico com modificação comportamental;
c. contra-indicações ao uso de antimuscarínico ou efeitos adversos intoleráveis ou
insucesso no tratamento com tentativa de pelo menos dois antimuscarínicos por pelo
2 meses cada;
d.exclusão de doenças urológicas que possam confundir o diagnóstico (infecção urinária,
litíase vesical ou tumor vesical).

a. neoplasia ativa da bexiga ou uretra;
b. contra-indicações ou alergia ao uso da toxina botulínica;
c. resíduo urinário pós-miccional superior a 150 ml, em pelo menos duas determinações
objetivas (ultra-som ou cateterismo vesical);
d. infecção urinária ativa.

Grupo III (critério para descontinuidade do tratamento se não houver):
a. redução de pelo menos 50% na frequência de episódios de incontinência urinaria
após a primeira aplicação.
27.3. Nefrectomia radical laparoscópica
Indicações formais em tumores T1, T2 e alguns relatos em tumores T3 com envolvimento de

veia renal e veia cava (C).
Para tumores T1 o resultado a longo prazo são semelhantes ao da cirurgia aberta (d)
Também tem sido utilizada para controle de lesão primária metastática por apresentar menor
morbidade e tempo de internação, possibilitando o início precoce de imunoterapia (a)
A nefrectomia radical em pacientes selecionados com metástase está indicada no

tratamento paliativo dos sintomas e associada ao uso de interferon
27.4. Tratamento com Laser na Hiperplasia Prostática Benigna
Técnica de ablação prostática através da vaporização foto-seletiva através do código

31201016. A Petrobras oferece cobertura além do Rol da ANS para o procedimento com
base nas indicações citadas abaixo.
São indicações para o tratamento com a vaporização foto seletiva (laser verde):
 Paciente portador de obstrução infravesical prostática com necessidade de

intervenção cirúrgica e;
 Paciente em uso de anticoagulação ou para pacientes que façam uso de droga

anticoagulante para tratamento de doenças geradoras de fenômenos
embólicos, que corram risco diante da suspensão do uso do medicamento e;
 Paciente que não apresente evidências laboratoriais ou clínicas de patologia

maligna, considerando o argumento contrário ao emprego rotineiro do método
pela ausência de material para a análise através do exame anatomopatológico.
27.5. Prostatectomia Radical Assistida por Robô
Não há cobertura pela Petrobras. O procedimento não consta no rol da ANS. Não há, até o
momento, código específico para este procedimento. Desta forma, a solicitação usualmente
é formalizada através de códigos correspondentes a técnicas convencionais (aberta ou por
videolaparoscopia).
Sendo identificado, nos documentos anexados ao protocolo, qualquer indicativo de que a
técnica a ser utilizada seja por robótica, a solicitação deverá ser encaminhada para a

Petrobras, após comunicar o médico assistente, para contato com o beneficiário informando
não haver cobertura para a robótica.
Após ciência do beneficiário, poderá ser autorizado o procedimento através de código
referente a prostatectomia por videolaparoscopia e os materiais pertinentes a este
procedimento , registrando que não haverá cobertura para o custo adicional por utilização da
robótica.
27.6. Incontinência urinária masculina (sling ou esfíncter artificial)
Cobertura prevista para o tratamento cirúrgico de incontinência urinária pós-prostatectomia

para tratamento do câncer de próstata. Os critérios seguem a DUT ANS nº 48:
(DUT Rol nº 48)

Cobertura obrigatória para pacientes com incontinência urinária grave (confirmada por exame de urodinâmica) após
prostatectomia para tratamento de câncer de próstata, quando o paciente preencher todos os critérios do Grupo I e
Grupo I (Critérios de inclusão)
a.prostatectomia realizada há pelo menos 12 meses;
b.níveis séricos de PSA <0,01 ng/ml nos últimos 12 meses ou <0,5 ng/ml para os casos em que o paciente foi
submetido à radioterapia;
c.estado nutricional adequado (Albumina ≥3,5 g/dl e IMC > 22kg/m²);
d.possua habilidade motora e cognitiva sendo capaz de realizar as atividades da vida diária;
e.tenha sido tentado tratamento conservador prévio, sem resultados.
a.recidiva local da neoplasia;
b.baixa expectativa de vida;
c.história de alergia ao silicone;
d.doenças uretrais crônicas.
 O uso permanente de esteróides, radioterapia prévia, diabetes grave e cirurgia uretral
prévia, são considerados fatores de risco para o implante de um esfíncter artificial. Na
tentativa de melhorar a continência e diminuir a incidência de erosões uretrais, alguns
autores vêm recorrendo ao implante de duas cintas seqüenciais, deixando um pequeno
segmento de uretra não dissecada entre elas.
 Alguns casos complexos de IUPP merecem, muitas vezes, uma abordagem especial.
São os casos de pacientes com múltiplas intervenções prévias, ou seqüelas muito
graves pós-radioterapia, os quais só podem ser tratados com derivações urinárias. Nos
casos de incontinência paradoxal, que são menos freqüentes, a causa obstrutiva deve
ser diagnosticada e tratada. Estenose da anastomose vésico-uretral é uma das causas
encontradas, e deve ser tratada por ressecção endoscópica ou uretrotomia interna. Em
todos os casos de IUPP, é imprescindível que seja avaliada a situação da doença de
base.

 Atualmente, o tratamento cirúrgico baseia-se em três procedimentos: injeções de
agentes periuretrais, procedimentos de compressão uretral e implante de um esfíncter
artificial.
 Um dos métodos é a colocação de slings perineais. Eles são mais simples de serem
implantados e não inviabilizam a utilização posterior do esfíncter artificial em casos de
falha. Pacientes submetidos a slings perineais urinam espontaneamente e não
apresentam padrão urodinâmico de obstrução. Existe também evidência de que os
slings perineais inabsorvíveis são superiores em longo prazo aos absorvíveis.
 Existem vários modelos de slings sintéticos sendo testados, mas ainda não existem
evidências na literatura da superioridade de nenhum deles.
 Embora a principal causa de IUPP seja a insuficiência esfincteriana, devemos sempre

excluir disfunções vesicais. É necessário o envio dos seguintes exames para avaliação
da indicação do material esfíncter artificial: estudo urodinâmico, data da realização da
cirurgia, tratamento medicamentoso utilizado, presença de co-morbidades, intervenções
cirúrgicas prévias, tratamento radioterápico prévio, avaliação através de cistoscopia, uso
de medicações como corticóides. Somente após uma investigação detalhada será
analisada a possibilidade do implante de esfíncter artificial, na falha dos demais métodos
já citados.
27.7. Doença de Peyronie (3.12.06.04-2)
Indicações:
 Evidências de doença estável: lesão iniciada pelo menos 12 a 18 meses

Curvatura estável há pelo menos 6 meses
Curvatura indolor
 Falha no tratamento conservador
27.8. Cirurgia Esterilizadora Masculina
A cobertura segue a legislação vigente e DUT da ANS
Documentos Necessários:
 Documento com a manifestação da vontade com assinatura do beneficiário e
do cônjuge, na vigência de sociedade conjugal (não é obrigatória firma
reconhecida em cartório)

 Certidão de nascimento dos filhos ou declaração da existência de filhos vivos,
se o beneficiário tiver menos que 25 anos.
A manifestação da vontade e declaração da existência de filhos vivos deverão ser
preenchidas através dos formulários disponibilizados pela Petrobras no Portal Saúde
Petrobras (vide Anexos B e F deste protocolo).
DUT ANS nº 12:
Cobertura obrigatória quando preenchidos todos os critérios do Grupo I e nenhum dos

critérios do Grupo II:

a.Homens com capacidade civil plena;
b. Maiores de vinte e cinco anos de idade ou com, pelo menos, dois filhos vivos;
c. Seja observado o prazo mínimo de sessenta dias entre a manifestação da vontade e o ato
cirúrgico para os devidos aconselhamentos e informações;
d. Seja apresentado documento escrito e firmado, com a expressa manifestação da vontade
da pessoa, após receber informações a respeito dos riscos da cirurgia, possíveis efeitos
colaterais, dificuldades de sua reversão e opções de contracepção reversíveis existentes;
e. Em caso de casais, com o consentimento de ambos os cônjuges expresso em documento
escrito e firmado;
f.Seja realizado por profissional habilitado para proceder a sua reversão;

a. quando a manifestação de vontade expressa para fins de esterilização cirúrgica
(vasectomia) ocorrer durante alterações na capacidade de discernimento por
influência de álcool, drogas, estados emocionais alterados ou incapacidade mental
temporária ou permanente;
b. em pessoas incapazes, exceto mediante autorização judicial, regulamentada na forma
da lei.
27.9. Refluxo vesico-ureteral por via endoscópica
Principais indicações:
Grau I ou II: preferencialmente tratamento clínico. Tratamento endoscópico somente para

casos especiais que cursem com pielonefrite de repetição e refratariedade ao uso profilático
de antibiótico
Grau III ou IV com episódios repetitivos de infecção urinária, refratários à profilaxia com
antibióticos
Grau V: preferencialmente indicada a cirurgia aberta. O tratamento endoscópico pode ser
considerado nos casos isolados de refluxo grau V sem outras anomalias urológicas

A cobertura segue os critérios da DUT nº 122:
1. Cobertura obrigatória para pacientes cujo laudo da uretrocistografia miccional evidencie

refluxo vésico-ureteral Grau I a IV quando preenchido um dos critérios do Grupo I e nenhum
dos critérios do Grupo II:
a. Crianças maiores que 6 meses que apresentarem RVU grau I a IV e Cicatriz renal;
b. Crianças que tentaram tratamento clínico por pelo menos 1 ano, porém mantêm infecção
urinária recorrente apesar da profilaxia antimicrobiana;
c. Crianças que tentaram tratamento clínico por pelo menos 1 ano e não apresentaram
involução do grau do RVU;
d. Crianças que tentaram tratamento clínico por pelo menos 1 ano e apresentaram
aparecimento de novas cicatrizes renais;
e. Crianças que não aderiram ao tratamento clínico (profilaxia antimicrobiana) devido à
intolerância aos antibióticos ou dificuldade para aceitação da medicação;
f. Meninas acima de 5 anos independente de cicatriz renal ou estar apresentando ITU.

a. Pacientes que apresentem laudo da uretrocistografia miccional evidencie refluxo vésico-
ureteral Grau V;
b. Pacientes que já receberam 3 sessões de tratamento endoscópico sem melhora.
27.10. Marsupialização de cisto renal por videolaparoscopia
 Procedimento com cobertura além do Rol da ANS.

 Cistos renais geralmente são achados incidentais assintomáticos. As principais
indicações para intervenções cirúrgicas são:Dor; Infecção; Hipertensão;
Hemorragia; Obstrução do sistema coletor; Risco de malignidade.
 Pode ser abordado por via peritonial ou extraperitonia, sendo que por esta
última observa-se melhor recuperação pós-operatória.
27.11. Tumor vesical – fotocoagulação a laser ou ressecção endoscópica e Excisão de

tumor uretral
Deverão ser liberados em quantitativo por número de lesão/tumor
27.12. Procedimentos não cobertos em Urologia:
 Tratamento cirúrgico da disfunção erétil com implante de prótese peniana

inflável
 Prostatectomia radical assistida por robô
 A cobertura para implante de prótese testicular em casos estéticos, mantendo-
se a cobertura em oncologia e trauma com destruição testicular

 Vasovasoanastomose quando para reversão de vasectomia
Fonte: SINPEP PE-2RHU-00105-C (Cobertura de Urologia pela A M S) e DUT ANS
28. Cobertura da Saúde Petrobras para COVID-19
28.1. Exames laboratoriais:
 RT-PCR (40314618): exame considerado padrão-ouro para o diagnóstico da COVID. O código foi
parametrizado para liberação automática.
Cobertura para laboratório e hospitais, para a Livre Escolha e Escolha Dirigida. Coleta domiciliar:
pode ser realizada apenas por laboratórios credenciados, a taxa de serviço deve ser cobrada em
conta.
Critérios da DUT ANS nº 126: Cobertura obrigatória, conforme solicitação do médico

assistente, para pacientes com Síndrome Gripal (SG) ou Síndrome Respiratória
Aguda Grave (SRAG).
SÍNDROME GRIPAL (SG): Indivíduo com quadro respiratório agudo, caracterizado

por pelo menos dois (2) dos seguintes sinais e sintomas: febre (mesmo que referida),
calafrios, dor de garganta, dor de cabeça, tosse, coriza, distúrbios olfativos ou
distúrbios gustativos. Em crianças: além dos itens anteriores considera-se também
obstrução nasal, na ausência de outro diagnóstico específico. Em idosos: deve-se
considerar também critérios específicos de agravamento como sincope, confusão
mental, sonolência excessiva, irritabilidade e inapetência. Na suspeita de COVID-19,
a febre pode estar ausente e sintomas gastrointestinais (diarreia) podem estar
presentes.
SÍNDROME RESPIRATÓRIA AGUDA GRAVE (SRAG): Indivíduo com SG que

apresente: dispneia/desconforto respiratório OU pressão persistente no tórax OU
saturação de O2 menor que 95% em ar ambiente OU coloração azulada dos lábios ou
rosto. Em crianças: além dos itens anteriores, observar os batimentos de asa de
nariz, cianose, tiragem intercostal, desidratação e inapetência.
A liberação deve ser imediata.
 Exames sorológicos: cobertura para IgG ou anticorpos totais (IgA, IgG, IgM). Os
códigos estão parametrizados para liberação automática.
Critérios da DUT:

Cobertura obrigatória a partir do oitavo dia do início dos sintomas, conforme solicitação do
médico assistente, quando preenchido um dos critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do
Grupo II destacados a seguir:
a) Pacientes com Síndrome Gripal (SG) ou Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG) a partir do
oitavo dia do início dos sintomas
b) Crianças ou adolescentes com quadro suspeito de Síndrome Multissistêmica Inflamatória pós-

infecção pelo SARS-Cov2
a) RT-PCR prévio positivo para SARS-CoV-2
b) Pacientes que já tenham realizado o teste sorológico, com resultado positivo
c) Pacientes que tenham realizado o teste sorológico, com resultado negativo, há menos de 1 semana
(exceto para os pacientes que se enquadrem no item b do Grupo I)
d) Testes rápidos
e) Pacientes cuja prescrição tem finalidade de rastreamento (screening), retorno ao trabalho, pré-
operatório, controle de cura ou contato próximo/domiciliar com caso confirmado
f) Verificação de imunidade pós-vacinal
Confira abaixo a descrição das condições que caracterizam Síndrome Gripal e Síndrome Respiratória
Aguda Grave:
Síndrome Gripal (SG): Indivíduo com quadro respiratório agudo, caracterizado por pelo menos dois
dos seguintes sinais e sintomas: febre (mesmo que referida), calafrios, dor de garganta, dor de cabeça,
tosse, coriza, distúrbios olfativos ou distúrbios gustativos. Em crianças: além dos itens anteriores
considera-se também obstrução nasal, na ausência de outro diagnóstico específico. Em idosos: deve-se
considerar também critérios específicos de agravamento como sincope, confusão mental, sonolência
excessiva, irritabilidade e inapetência.
Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG): Indivíduo com SG que apresente:

dispneia/desconforto respiratório OU pressão persistente no tórax OU saturação de O2 menor que 95%
em ar ambiente OU coloração azulada dos lábios ou rosto. Em crianças: além dos itens anteriores,
observar os batimentos de asa de nariz, cianose, tiragem intercostal, desidratação e inapetência.
 Teste SARS-COV-2 (Coronavírus COVID-19), teste rápido para detecção: cobertura

de acordo com a DUT nº150:

Cobertura obrigatória, conforme solicitação do médico assistente, para pacientes sintomáticos,
entre o 1° e o 7° dia desde o início dos sintomas, quando preenchido um dos critérios do Grupo
I e nenhum dos critérios do Grupo II:

a. Pacientes com Síndrome Gripal (SG)
b. Pacientes com Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG)

a. Contactantes assintomáticos de caso confirmado;
b. Indivíduos com ≤ 24 meses de idade;
c. Indivíduos que tenham realizado, há menos de 30 dias, RT-PCR ou teste rápido para
detecção de antígeno para SARS-CoV-2 cujo resultado tenha sido positivo;
d. Indivíduos cuja prescrição tenha finalidade de rastreamento da doença, retorno ao trabalho,
controle de cura ou suspensão de isolamento.
Observação: As solicitações médicas que atendam às condições estabelecidas na DUT devem ser
autorizadas de forma imediata
 Dímero D - pesquisa e/ou dosagemProcalcitonina (40304906): cobertura em conta,

seguindo a DUT
 Procalcitonina - pesquisa e/ou dosagem (40302687): cobertura em conta
 PCR em tempo real para o vírus sincicial respiratório (40404161): senha automática,
cobrança seguindo a DUT
 PCR em tempo real para o vírus parainfluenza e influenza (40404153): senha
automática, cobrança seguindo a DUT
 Pesquisa rápida para o vírus influenza A e B (40323676): senha automática, cobrança
seguindo a DUT
 Pesquisa rápida para o vírus sincicial respiratório (40323684): senha automática,
cobrança seguindo a DUT
Todos os exames relacionados podem ser solicitados por laboratórios e hospitais.
28.2. Medicamentos
 A Petrobras não está participando como patrocinadora de nenhum ensaio clínico de

medicamentos para tratamento da Covid-19, assim como não podemos ser
corresponsáveis por efeitos colaterais ou até mesmo óbitos que venham a ocorrer por
este uso. Portanto, está mantida a não cobertura para medicamentos com indicações
off label.
 Há cobertura, mediante autorização prévia, para o medicamento antiviral remdesivir ,

específico para COVID, de uso restrito hospitalar, seguindo restritamente a indicação
da bula. Para a análise , é necessário o envio, pelo prestador, do relatório médico e

laudo do RT-PCR comprovando a COVID. Apesar de ser utilizado em pacientes
internados, não é necessário o parecer do auditor.
28.3. Materiais diversos e outras coberturas:
Solicitações para materiais, serviços ou procedimentos não utilizados ou não realizados

rotineiramente dentro da cobertura , com a justificativa devido à COVID deverão ser
submetidos à análise da Petrobras.
29. Oxigenoterapia Hiperbárica (por sessão de 2 horas)
1. Cobertura obrigatória quando pelo menos um dos seguintes critérios for

preenchido:
a. pacientes com doença descompressiva;
b. pacientes com embolia traumática pelo ar;
c. pacientes com embolia gasosa;
d. pacientes com envenenamento por CO ou inalação de fumaça;
e. pacientes com envenenamento por gás cianídrico/sulfídrico;
f. pacientes com gangrena gasosa;
g. pacientes com síndrome de Fournier;
h. pacientes com fascites, celulites ou miosites necrotizantes (inclui infecção de sítio
cirúrgico), com classificação de gravidade II, III ou IV, de acordo com a Escala USP de
Gravidade descrita abaixo;
i. pacientes com isquemias agudas traumáticas, lesão por esmagamento, síndrome
compartimental ou reimplantação de extremidades amputadas, com classificação de
gravidade II, III ou IV, de acordo com a Escala USP de Gravidade descrita abaixo;
j. pacientes em sepse, choque séptico ou insuficiências orgânicas devido a vasculites
agudas de etiologia alérgica, medicamentosa ou por toxinas biológicas;
l. pacientes diabéticos com ulcerações infectadas profundas da extremidade inferior
(comprometendo ossos ou tendões) quando não houver resposta ao tratamento
convencional realizado por pelo menos um mês, o qual deve incluir, obrigatoriamente,
antibioticoterapia em doses máximas, controle estrito da glicemia, desbridamento completo
da lesão e tratamento da insuficiência arterial (incluindo revascularização, quando indicada).

2.Cobertura obrigatória para pacientes com osteorradionecrose de mandíbula
avançada ou refratária ao tratamento clínico quando o paciente preencher pelo menos
um dos critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II. O tratamento deve ser
descontinuado caso o beneficiário preencha o critério do Grupo III:

a. Osteorradionecrose avançada (classificação III de Notani) com envolvimento da
mandíbula abaixo do canal dental inferior ou com fratura patológica ou com fistula oro-
cutânea;
b. Osteorradionecrose refratária ao tratamento clínico e/ou cirúrgico, ou seja,
persistência por tempo superior a 3 meses de exposição óssea e/ou necrose óssea e/ou
necrose das partes moles após tratamento clínico e/ou cirúrgico.

a. Contraindicação ao tratamento cirúrgico para remoção do osso necrosado;
b. Uso vigente dos seguintes quimioterápicos: Acetato de Mafenide, Bleomicina,
Cisplatina e Doxorrubicina;
c. Ocorrência de efeitos colaterais ou complicações associadas ao tratamento
hiperbárico.
Grupo III (critério para descontinuidade do tratamento):

a. Consolidação da fratura óssea e cicatrização completa de partes moles.
3.Cobertura obrigatória para pacientes com cistite actínica avançada ou refratária ao

tratamento clínico quando o paciente preencher pelo menos um dos critérios do
Grupo I e não preencher o critério do Grupo II. O tratamento deve ser descontinuado
caso o beneficiário preencha pelo menos um dos critérios do Grupo III:

a. Cistite actínica RTOG (Esquema de Graduação de Morbidade Tardia por Radiação
– RTOG/EORTC) grau 3 e 4;
b. Cistite actínica RTOG grau 2 refratária ao tratamento clínico-urológico;
c. Cistite actínica hemorrágica.
Grupo II (critério de exclusão):

a. Uso vigente dos seguintes quimioterápicos: Acetato de Mafenide, Bleomicina,
Cisplatina e Doxorrubicina.

a. Após melhora clínica e/ou cistoscópica;

b. Ocorrência de efeitos colaterais ou complicações associadas ao tratamento
hiperbárico;
c. Interromper o tratamento se não houver resposta após a 30ª sessão.
4.Cobertura obrigatória para pacientes com Retite/Proctite Actínica avançada ou

refratária ao tratamento clínico quando o paciente preencher pelo menos um dos
critérios do Grupo I e não preencher o critério do Grupo II. O tratamento deve ser
descontinuado caso o beneficiário preencha pelo menos um dos critérios do Grupo III

a. Retite/proctite actínica RTOG grau 3 e 4;
b. Retite/proctite actínica RTOG grau 2 refratária ao tratamento clínico proctológico.
Grupo II (critério de exclusão):

a. Uso vigente dos seguintes quimioterápicos: Acetato de Mafenide, Bleomicina,
Cisplatina e Doxorrubicina.

a. Após melhora clínica e/ou colonoscópica;
b. Ocorrência de efeitos colaterais ou complicações associadas ao tratamento
hiperbárico;
c. Interromper o tratamento se não houver resposta após a 30ª sessão.
OBS: A ESCALA USP DE GRAVIDADE é uma escala de avaliação para tratamento com
Oxigenoterapia Hiperbárica (OHB). Os itens que compõe a tabela são para avaliação da
gravidade do paciente. Classificação da gravidade (G) em 4 grupos (I a IV) pela somatória
dos pontos:
 G I < 10 pontos;  G II - 11 a 20 pontos;  G III - 21 a 30 pontos;  G IV > 31 pontos. (vide
tabela no Anexo II do Rol)
30. Terapia por pressão negativa
Cobertura pela DUT nº 148: Cobertura obrigatória para pacientes portadores de

úlcera de pé diabético de grau ≥ 3 pela classificação de Wagner.
 Classificação de Wagner: Grau 0 - Risco elevado, ausência de úlcera; Grau 1 -

Úlcera superficial, não infectado em termos clínicos; Grau 2 - Úlcera profunda com ou

sem celulite, ausência de abcesso ou osteomielite; Grau 3 - Úlcera profunda com
osteomielite ou formação de abcesso; Grau 4 - Gangrena localizada; Grau 5 -
Gangrena em todo o pé
Em preservação ao histórico de cobertura, o curativo VAC poderá ser liberado (apenas o

curativo, não o honorário médico) em pacientes internados, mediante justificativa médica
compatível com as instruções de uso do fabricantede, como cobertura extra-rol além da
DUT.
31. Acupuntura
31.1. Orientações gerais
 A autorização só pode ser realizada para médico especialista em acupuntura e a

solicitação deve partir de médicos.
 As autorizações são geradas, após análise pela regulação médica, contemplando no

máximo 10 sessões.
31.2. Principais indicações:
a) Prevenção e tratamento de náuseas e vômitos durante a gravidez

b) Prevenção e tratamento de náuseas e vômitos durante tratamento quimioterápico em
beneficiários com câncer
c) Náuseas e vômitos pós-operatórios
d) Tratamento da dor associada a qualquer uma das seguintes condições crônicas:
 Enxaqueca ou cefaleia tensional
 Dor decorrente de osteoartrose de joelho
 Dor cervical
 Dor dental pós-operatória
 Lombalgia crônica
A autorização será concedida mediante a apresentação de relatório do especialista em

Acupuntura com o diagnóstico clínico, laudos de exames pertinentes e Plano Terapêutico
onde conste:
 Enfermidade apresentada.
 Sintomatologia.
 Proposta de Tratamento.

 Forma de Estimulação dos Pontos.
 Número de Sessões previstas para o tratamento.
 Previsão de Alta.
31.3. Estimulação Elétrica Transcutânea
A Estimulação elétrica transcutânea é frequentemente realizada em associação com a

“acupuntura por sessão” (código 3.16.01.01-4), em razão da ação sinérgica e
potencialização recíproca de efeitos proporcionada pela utilização associada de ambos.
Nesse caso, a associação deve estar de acordo com as indicações terapêuticas previstas.
Fonte: PE-2RHU-00058-B (COBERTURA DE ACUPUNTURA PELA AMS)
32. Aplicação de Toxina Botulínica
32.1. Requisitos Gerais
a) A autorização para o procedimento de aplicação da toxina botulínica só deverá ser

efetuada quando a solicitação e execução forem realizados por profissional médico.
b) O procedimento de aplicação de Toxina Botulínica requer sempre autorização prévia,
mediante perícia documental, através de relatório médico. Se houver necessidade
imperativa de análise por foto, acionar a Petrobras para solicitação ao beneficiário.
c) Para remuneração dos honorários médicos deverá ser utilizado o código
correspondente na CBHPM (2.01.03.14-0) – Bloqueio Fenólico, Alcoólico ou com
Toxina Botulínica de Pontos Motores.
d) O número de ocorrências deve sempre estar relacionado ao número de segmentos
corporais envolvidos, independente dos pontos injetados.
e) Considerar como segmento corporal a orientação contida na tabela CBHPM: 1)
cabeça e pescoço; 2) membro superior direito; 3) membro superior esquerdo; 4) face
anterior do tórax; 5) face posterior do tórax; 6) abdome; 7) nádegas (da cintura a raiz
da coxa); 8) coxa direita; 9)coxa esquerda; 10) conjunto perna e pé direito; 11)
conjunto perna e pé esquerdo e 12) região genital e órgãos genitais externos.
f) Deverá ser respeitado um intervalo mínimo de 3 (três) meses entre cada sessão de
aplicação; em geral a terapêutica deverá ser repetida dentro de 4 (quatro) a 6 (seis)
meses, dependendo da gravidade do distúrbio.

g) A medicação deverá ser autorizada através da sua codificação TUSS, utilizado tanto
para o reembolso (Livre Escolha) como para o pagamento (Escolha Dirigida) do
medicamento em regime ambulatorial.
h) Quando o procedimento for realizado por médico oftalmologista o código CBHPM
previsto para autorização é o 3.03.11.05-5 (Injeção de toxina botulínica – monocular).
i) Para aplicação de toxina botulínica intralaríngea, utilizar o código 30206103
j) Para os casos de uso da toxina botulínica em urologia, ver protocolo técnico
específico.
k) A medicação toxina botulínica poderá ser liberada tanto na modalidade da escolha
dirigida como na livre escolha (reembolso), em regime ambulatorial. Deverá ser
utilizada a modalidade de livre escolha nas praças em que há negociação com rede
credenciada para aplicação da medicação, conforme orientação da Petrobras (Ver
Anexo H - Lista de Prestadores com Negociação para Aplicação de Medicações).
32.2. Critérios de Cobertura
Este procedimento não terá cobertura para finalidades estéticas.

A Saúde Petrobras só cobre aplicação de Toxina Botulínica do Tipo A seguindo os
DUT Rol da ANS nº 8

Cobertura obrigatória para o tratamento das distonias focais e segmentares quando
preenchido pelo menos um dos seguintes critérios :
blefaroespasmo;
distonia laríngea;
espasmo hemifacial
espasmo hemifacial
distonia cervical;
distonia oromandibular
câimbra do escrivão
Critérios de exclusão:
gravidez ou amamentação;
hipersensibilidade à toxina botulínica ou a um de seus componentes
doença neuromuscular associada (por exemplo: doenças do neurônio motor,
miastenia gravis)
uso concomitante de potencializadores do bloqueio neuromuscular (por exemplo:
aminoglicosídeos);
presença provável de anticorpos contra a toxina botulínica, definida por perda de
resposta terapêutica, após um determinado número de aplicações, em paciente com
melhora inicial;
perda definitiva de amplitude articular por anquilose ou retração tendínea.
Cobertura obrigatória para portadores de espasticidade que apresentarem
comprometimento funcional, ou dor ou risco de estabelecimento de
deformidades osteomusculares, desde que esteja garantida a segurança do
paciente (pelos seus familiares ou cuidadores no seguimento do tratamento,
monitorização dos efeitos adversos e adesão às medidas instituídas) quando
preenchido pelo menos um dos seguintes critérios :
paraplegia espástica tropical (CID G04.1);

paralisia cerebral espástica (CID G80.0 )
diplegia espástica (CID G80.1)
hemiplegia infantil (CID G80.2);
hemiplegia espástica (CID G81.1);
paraplegia espástica (CID G82.1)
tetraplegia espástica (CID G82.4);
sequelas de hemorragia subaracnóidea (CID I69.0);
sequelas de hemorragia intracerebral (CID I69.1);
sequelas de outras hemorragias intracranianas não traumáticas (CID I69.2);
sequelas de infarto cerebral (CID I69.3);
sequelas de acidente vascular cerebral não especificado como hemorrágico ou
isquêmico (CID I69.4);
sequelas de outras doenças cerebrovasculares e das não especificadas (CID I69.8);
sequelas de traumatismo intracraniano (CID T90.5);
sequelas de outros traumatismos especificados da cabeça (CID T90.8).
Critérios de exclusão:
hipersensibilidade à toxina botulínica ou a um de seus componentes
perda definitiva da mobilidade articular por contratura fixa ou anquilose com EAM
grau 4 (Escala de Ashworth Modifcada);
doenças da junção neuromuscular (miastenia gravis, síndrome de EatonLambert);
desenvolvimento de anticorpos contra TBA;
infecção no local de aplicação;
uso concomitante de potencializadores do bloqueio neuromuscular (por exemplo:
aminoglicosídeos ou espectiomicina);
gravidez ou amamentação;
impossibilidade de seguimento do acompanhamento médico e de manutenção dos
cuidados de reabilitação propostos.
Indicações para cobertura além da DUT (pelo SINPEP):

Distonias: Distonia não familiar idiopática, torcicolo espasmódico, distonia de
membro,
32.3. Contraindicações Absolutas

 nível completo e espasticidade que necessite manejo abaixo do nível de lesão.
 Hiperatividade muscular e severo déficit sensorial, sem que se espere recuperação
(estado vegetativo - acamamento crônico).
 Calcificação heterotópica (miosite ossificante) produzindo anquilose na articulação em
que atuam os músculos que se planejaria injetados.
 Infecção no sítio do bloqueio.
 Hipersensibilidade a um dos componentes da neurotoxina.
 Doenças da junção neuromuscular.
 Desenvolvimento de anticorpo contra a toxina.
 Gestação ou amamentação.
32.4. Contraindicações Relativas

 Presença de fatores exacerbadores do tônus não controlados: infecção urinária,
escaras, órteses mal adaptadas ou outro tipo de infecção ou situação clínica que
possa estar relacionada.

 Impossibilidade de dar seguimento ao acompanhamento médico ou de manutenção
dos cuidados de reabilitação (fisioterapia motora) para atingir as metas propostas.
 Perda definitiva de amplitude articular por contratura fixa pois, embora não haja
melhora do quadro motor, pode ser aplicada para alívio de dor intensa que não
responda a outras medicações.
 Coagulopatia associada.
 Uso concomitante de aminoglicosídeos, pela possibilidade de potencialização da
Toxina.
Quando presente alguma das contra-indicações supracitadas e que não seja critério de
exclusão pela DUT, é necessário o questionamento para o médico assistente, buscando
consenso.
Fonte: SINPEP PE-2RHU-00040-B Cobertura de Toxina Botulínica pela A MS

DUT ANS
33. Processo Transexualizador
Compreende-se por transgênero ou incongruência de gênero a não paridade entre a

identidade de gênero e o sexo ao nascimento, incluindo-se neste grupo transexuais,
travestis e outras expressões identitárias relacionadas à diversidade de gênero.
Considera-se afirmação de gênero o procedimento terapêutico multidisciplinar para a pessoa

que necessita adequar seu corpo à sua identidade de gênero por meio de
hormonioterapia e/ou cirurgias.
Nos termos do Parecer Técnico ANS nº 26 de 2021, os procedimentos contemplados no Rol

de Coberturas quando solicitados pelo médico assistente no âmbito do processo
transexualizador ou de afirmação do gênero têm cobertura obrigatória, desde que atendidos
os critérios exigibilidade definidos pelo CFM. Exemplos: MASTECTOMIA;
HISTERECTOMIA; OOFORECTOMIA OU OOFOROPLASTIA; TIROPLASTIA, dentre outros
que não possuam diretriz de utilização.
Critérios necessários para a autorização:
 Diagnóstico de Transsexualismo/Transgenitalismo (CID 10 F. 64)

 Maiores de 18 anos
 Acompanhamento há, no mínimo, 1 ano em unidades de atenção especializada no
processo transexualizador por equipe multidisciplinar constituída por médico
psiquiatra, cirurgião, endocrinologista, psicólogo e assistente social, documentado em
relatório médico.
 Necessário encaminhar o Termo de Consentimento livre e esclarecido assinado
 É vedada a a realização de procedimentos hormonais e cirúrgicos para o
processo transexualizador ou de afirmação do gênero, em pessoas com diagnóstico

de transtornos mentais que os contraindiquem, sendo imprescindível o relatório do
psiquiatra.
Os procedimentos cirúrgicos para a afirmação de gênero são os seguintes:
1.Procedimentos de afirmação de gênero do masculino para o feminino:
1.1 Neovulvovaginoplastia
A neovulvovaginoplastia primária compreende: orquiectomia bilateral, penectomia,

neovaginoplastia, neovulvoplastia.
A neovaginoplastia com segmento intestinal só deverá ser realizada quando da falha
ou impossibilidade do procedimento primário.
Deve ser avaliada a condição da pele e prepúcio (balanopostites/fimose) com objetivo de
planejar a técnica cirúrgica de neovaginoplastia e a adequada disponibilidade de tecidos
saudáveis. Além disso, deve ser realizada depilação definitiva da pele da haste peniana.
1.2 Mamoplastia de aumento
A mamoplastia de aumento poderá ser realizada nas mulheres transexuais e nas

travestis, de acordo com o Projeto Terapêutico Singular.
2.Procedimentos de afirmação de gênero do feminino para o masculino:
2.1 Mamoplastia bilateral
2.2 Cirurgias pélvicas: histerectomia e ooforectomia bilateral
2.3 Cirurgias genitais
2.3.1 Neovaginoplastia, que pode ser realizada em conjunto com a histerectomia e

ooforectomia bilateral ou em momentos cirúrgicos distintos.
2.3.2 Faloplastias
a) Metoidoplastia, que compreende retificação e alongamento do clitóris após estímulo
hormonal, sendo considerada o procedimento de eleição para faloplastia.
b) Neofaloplastia com retalho microcirúrgico de antebraço ou retalho de outras regiões. É
considerada experimental, devendo ser realizada somente mediante as normas do
Sistema CEP/Conep.
Para complementar as faloplastias (metoidoplastia e neofaloplastia) são realizadas
uretroplastia em um ou dois tempos com enxertos de mucosa vaginal/bucal ou
enxerto/retalhos genitais, escrotoplastia com pele dos grandes lábios e colocação de
prótese testicular em primeiro ou segundo tempo.
3.Outros procedimentos destinados a adequação corporal para a afirmação de gênero

devem ser avaliados de acordo com o Projeto Terapêutico Singular.

4.Os indivíduos já afirmados em seu gênero, tendo cumprido o PTS (com a devida
comprovação documental), poderão realizar procedimentos complementares para o
gênero afirmado com médicos de sua escolha.
Fonte: Parecer Técnico ANS nº 26 de 2019; Portaria GM/MS nº 2.803/2013; Resolução

CFM nº 2265/2019
34. Teste de Provocação oral (TPO) com alimentos
O TPO é útil na investigação de alergias mediadas por IgE, não mediadas por IgE e mistas,
e diagnostica reatividade clínica.
O TPO com alimentos é considerado padrão ouro no diagnóstico de alergia alimentar e é útil
também para a avaliação do desenvolvimento de tolerância oral. O TPO consiste na oferta
de doses progressivas do alimento suspeito e/ou placebo, em intervalos regulares, sob
supervisão médica e em ambiente hospitalar, para o monitoramento de possíveis reações
clínicas, após um período de exclusão dietética, necessário para resolução dos sintomas
clínicos.
A cobertura segue a DUT da ANS nº 151: . Cobertura obrigatória para o diagnóstico e/ou
acompanhamento de pacientes com idade igual ou inferior a 24 meses com suspeita ou
quadro confirmado de alergia à proteína do leite de vaca (APLV).
Capítulo II - COBERTURA DE REMOÇÃO EM AMBULÂNCIA E UTI MÓVEL PELA AMS
1. Requisitos Gerais
 O procedimento deverá ser solicitado e/ou justificado tecnicamente por profissional

médico;
 Deverão ser observadas as regras estabelecidas neste protocolo para a
concessão das autorizações, tais como: apresentação de justificativa técnica do
médico solicitante, respeito aos limites de idade; respeito aos limites de cobertura,
dentre outras;
 Este procedimento exige autorização prévia, exceto em situações de
urgência/emergência, para as quais é possível a solicitação de senha de
autorização pós-evento.

 Nas remoções do domicílio para hospital ,solicitadas por beneficiário em situação
de emergência, e cujo contato foi direto do beneficiário com o Serviço de
Remoção, a autorização para o procedimento poderá ser pós-transporte.
2. Requisitos Específicos
 A Saúde Petrobras prevê cobertura para o serviço de remoção terrestre, dentro e

fora do município, através de ambulância simples para pacientes estáveis, UTI
móvel para pacientes graves, ambulância adequada para remoção psiquiátrica,
ambulância adequada para remoção pediátrica, ambulância adequada para
remoção neonatal, apenas nos percursos de ida ou saída de hospital ou entre
hospitais, desde que justificada pelo médico assistente.
 As remoções não justificadas terão seu valor integralmente descontado do
beneficiário titular.
 A Saúde Petrobras não cobre remoção aérea.
3. Cobertura
A cobertura para o serviço de remoção terrestre se dá pela modalidade de Grande Risco,

quando forem caracterizadas as seguintes condições:
3.1 Em situação de emergência da residência para o hospital, seguida de internação.

Observações:
 Se não houver pertinência técnica para a remoção solicitada e realizada, deverá ser
emitida a senha de autorização para o prestador credenciado e sinalizado na senha
que o pagamento deverá ser descontado integralmente do beneficiário.
 Se o beneficiário estiver em internação domiciliar (PAD ID) esta remoção será de
responsabilidade do Serviço de Atenção Domiciliar.
3.2 Entre hospital e serviço especializado para a realização de exame indispensável à

elucidação e/ou complementação diagnóstica.
3.3 Entre hospitais, desde que caracterizada a necessidade técnica ou a ausência de

recursos no hospital onde o paciente está internado, devendo a remoção ser feita para o
hospital mais próximo que atenda às necessidades diagnósticas ou terapêuticas do
paciente.
3.4 Entre Unidades de Saúde da rede pública para hospital da rede credenciada em caso de
transferência por indicação médica.
3.5. Nos casos em que haja necessidade de seguidas remoções entre hospitais ou entre
hospital e um serviço especializado para a realização dos seguintes tratamentos:
Radioterapia, Quimioterapia, Hemodiálise e Oxigenoterapia Hiperbárica. Salvo em locais
onde haja escassez de hospitais com estrutura para prestação de atendimento global ao

paciente, cabe ao médico analisar, com o médico assistente do beneficiário, a possibilidade
de transferência do paciente para um hospital da rede credenciada que reúna, também,
condições para realizar o tratamento indicado.
Para tratamentos continuados, a remoção poderá ser autorizada se tecnicamente

aplicável,desde que o beneficiário se encontre em internação hospitalar (remoção entre
hospital e serviço especializado).
A cobertura para o serviço de remoção terrestre se dá pela modalidade de Pequeno Risco,

quando for caracterizada a seguinte condição:
 Em situação de emergência da residência para o hospital, não seguida de

internação;
 Após alta hospitalar (do hospital para a residência) exclusivamente nos casos
de: pós operatório de cirurgia de quadril ou coluna lombar, neste último quando
forem abordados dois ou mais níveis. Demais situações não haverá cobertura,
4. Autorização
A autorização das remoções terrestres pela Saúde Petrobras deve levar em conta:
 O local de destino (dentro de um mesmo município ou para fora do município

/perímetro);
 As distâncias a serem percorridas pela ambulância simples ou pala UTI Móvel
(maiores ou menores que 100 Km.);
 A idade do beneficiário (podendo ser autorizada remoção para adulto, criança
ou recém-nato);
 A negociação local, autorizando vários códigos por cada remoção ou apenas
01 código (de Pacote) por remoção.
Nos Pacotes de Remoção estão incluídos: quilômetro rodado, equipe de enfermagem e/ou
equipe médica, taxa inicial, taxa de espera, materiais, medicamentos e equipamentos que
possam vir a ser utilizados durante a remoção.
Para os prestadores com negociação sob a forma de pacote, nos casos de remoção entre
serviços de saúde , com retorno do beneficiário ao hospital de origem , deve ser autorizada
apenas 01 ocorrência para cada remoção realizada, estando incluídas a IDA e a VOLTA,
utilizando código específico. Exemplo: remoção entre hospital e serviço especializado para a
realização de exame diagnóstico (Pode ser utilizado o código 96.01.034-7 - Pacote de
Remoção IDA /VOLTA Ambulância Dentro Município).Necessário sempre consultar a
negociação existente com o prestador.
Quando a remoção não implicar em IDA e VOLTA deverá ser utilizado um dos códigos de
Pacotes de Remoção criados para percursos únicos (01 TRECHO).
Exemplo: remoção da residência para o hospital, (Pode ser utilizado o código 96.01.145-9 -
Pacote de Remoção 01 Trecho Ambulância Dentro Município). Necessário sempre consultar
a negociação existente com o prestador.

4 Operacionalização
4.1 A autorização das Remoções em Ambulância Simples e em UTI Móvel, pela Saúde
Petrobras, deverão ser avaliadas pela equipe de regulação médica e deve ser efetuada
através de códigos próprios, conforme acordos negociados com os credenciados.
PARA OPERACIONALIZAR A AUTORIZAÇÃO DEVERÃO SER CONSULTADAS AS

NEGOCIAÇÕES ESPECÍFICAS PARA O CREDENCIADO.
4.2 Documentos necessários para análise:
a)Solicitação do médico assistente contendo a justificativa para a remoção e tipo de

ambulância necessária para o transporte do beneficiário. Nas remoções solicitadas pelo
beneficiário do seu domicílio, em situações de emergência, a justificativa médica poderá
ser documentada pelo médico da ambulância que acompanhou o beneficiário durante a
prestação do serviço de remoção.
b) Registro de informações do credenciado referentes ao local de origem e local de

destino para o serviço de remoção
O Formulário de Remoção deverá ser encaminhado juntamente com a fatura, para

análise pelo setor de pagamento, não sendo obrigatória a sua apresentação para fins de
autorização prévia. Poderá ser solicitado nos casos de autorização pós – evento.
4.3 Autorização
a)Credenciados com negociação de pacote: a autorização deverá ser emitida com um

dos códigos de pacote negociados, correspondente ao caso.
b)Credenciados sem negociação de pacote: a autorização deverá conter os códigos

correspondentes a: taxa inicial, remoção por km , taxa de espera, equipe médica e
equipe de enfermagem, relacionados ao tipo de serviço prestado. Nas solicitações de
autorização pré-evento, os códigos de remoção por km e de taxa de espera devem ser
autorizados com apenas 01 ocorrência, informando que o ajuste será realizado no
momento da análise da conta, mediante análise do Formulário de Remoção.
c) No caso de solicitação de remoção diretamente pelo beneficiário, do domicílio para o

hospital, não sendo caracterizada a situação de emergência, a autorização deverá ser
concedida para o serviço de remoção e deve ser registrada na senha a indicação para
desconto integral do beneficiário e dar ciência à equipe de pagamento. Antes desta
formalização ao prestador, o protocolo deverá ser encaminhado para a Fila POC (Motivo
Análise Técnica) para que haja comunicação ao beneficiário quanto a este desconto.

Fonte: PE-2RHU-00055-B (Cobertura de Remoção em Ambulancia e UTI Móvel Pela
AMS)
Capítulo III - PROTOCOLO PARA AUTORIZAÇÃO DE TRANSPLANTES
1. Orientações Gerais
a) O procedimento deverá ser solicitado por um profissional médico

b) Deverá estar alinhado à política Nacional de Transplantes de órgãos e tecidos e
esteja fundamentada na Legislação (Lei nº 9.434/1997, Lei nº 10.211/2001 e Lei nº11.
633/2007), tendo como diretrizes a gratuidade da doação, a beneficência em relação
aos receptores e não maleficência em relação aos doadores vivos.
c) Todos os beneficiários potenciais receptores com indicação de transplante deverão
estar inscritos no CTU (Cadastro Técnico Único) do Sistema Nacional de Transplante
do Ministério da Saúde.
d) Os transplantes só poderão ser autorizados em beneficiários com doença progressiva
ou incapacitante, irreversível por outras técnicas.
e) Os transplantes só podem ser autorizados para equipes especializadas e em
estabelecimentos de saúde, prévia e expressamente autorizadas pelo Ministério da
Saúde.
f) A CRC/ Gama deverá encaminhar para a Petrobras todos os casos de transplantes,
com todos os dados e documentos anexados acompanhados do parecer técnico da
equipe da Regulação Médica.
g) Para a autorização de transplantes inter vivos, é necessário além do termo de
consentimento informado do doador e do receptor, relatório do médico assistente,
para que seja possível a concessão dos tratamentos e exames complementares de
beneficiários que estejam aguardando o transplante. Nestes casos, são cobertas pela
Petrobras, pelo Grande Risco, as despesas assistenciais com o doador vivo, no que
se refere aos exames complementares diretamente relacionados ao transplante e
exames de compatibilidade de órgão, bem como o procedimento de doação do órgão
ou tecido propriamente dito, medicamentos utilizados durante a internação do mesmo
e seu acompanhamento clínico limitado ao pós-operatório imediato e tardio até 30
dias após a realização do transplante.
h) Os beneficiários candidatos a transplante de órgãos ou tecidos de doador cadáver
devem estar inscritos nas respectivas CNCDOs (Centrais de Notificação, Captação e
Distribuição de Órgãos).
i) Não há cobertura, pela Saúde Petrobras, para as despesas com captação,
preservação e transporte de órgãos de doador cadáver, por serem essas atividades
de responsabilidade exclusiva do SUS.
j) As medicações direcionadas a estes pacientes possuem cobertura pela modalidade
de Grande Risco. Os medicamentos devem ser solicitados pelo Benefício Farmácia
ou, na sua impossibilidade, solicitado reembolso pela Livre escolha.

k) Os tratamentos de alto custo diretamente relacionados aos transplantes terão
cobertura como Grande Risco. Consideram-se tratamentos de alto custo, neste
contexto:
 Tratamentos ambulatoriais ou em regime de "Day Hospital" a que se submetam os
candidatos a transplante nos quais sejam utilizados medicamentos injetáveis
aplicados obrigatoriamente sob supervisão médica durante a sua infusão/aplicação;
 Transfusões de sangue ou de Hemoderivados;
 Exames de análises clínicas necessários para a avaliação terapêutica, desde que
realizados no mesmo dia dos procedimentos citados nos itens acima;
 Exames de imagem relacionados ao órgão a ser transplantado;
 Diálise peritoneal;
 Procedimentos odontológicos.
l) Para o reconhecimento dos exames complementares, procedimentos médicos e

medicamentos como procedimentos de Grande Risco, pelo Sistema Informatizado, é
indispensável prévia inclusão do código 94.19.101-8 nas respectivas senhas de
autorização, mesmo para aqueles exames complementares e procedimentos que não
necessitariam de prévia autorização da Companhia.
m) Para a análise das solicitações de transplantes será necessário o envio de: relatório
médico contendo a solicitação/justificativa para o transplante; laudos de exames que
comprovem a patologia informada; declaração emitida pela central de notificação
comprovando que o beneficiário está na lista para recepção de órgão.
n) A Saúde Petrobras oferece cobertura para os transplantes de Coração, Córnea,
Fígado, Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas (Medula Óssea), Pâncreas,
Pele, Rim, Pulmão, Tecidos Ósteo-condro-fácio-ligamentoso, e para despesas com
procedimentos a eles vinculados.
o) Os transplantes de órgãos devem ser autorizados, preferencialmente, sob a forma de
pacotes, com códigos específicos (Códigos de pacotes próprios da Petrobras). Deve
ser verificado em todos os casos se há negociação vigente com o prestador para o
procedimento.
2. Transplante cardíaco
2.1 Indicações e contraindicações para Transplante cardíaco em adultos
a) O transplante cardíaco é o tratamento de escolha para a insuficiência cardíaca

refratária, mesmo na ausência de estudos randomizado-controlados.
b) Quando uma criteriosa seleção é utilizada para a escolha do doador e do receptor, há

um significante aumento na sobrevida, na capacidade de exercício, no retorno ao
trabalho e na qualidade de vida.
c) Pacientes portadores de IC avançada, classes funcionais III ou IV, com sintomas

graves sem alternativa de tratamento clínico e com pior prognóstico têm indicação
para transplante cardíaco. O tratamento clínico deve ter otimização farmacológica e
não farmacológica máximas.

d) Também na IC aguda, devemos promover a remoção de fatores reversíveis, como
doença coronária de tratamento cirúrgico, insuficiência mitral passível de correção ou
cirurgia de defeitos congênitos. Alguns critérios de indicações e contraindicações têm
mudado nos últimos anos, principalmente com relação à idade, teste cardiopulmonar
(TCP), resistência vascular pulmonar (RVP), obesidade, câncer, diabetes melito (DM),
doença de Chagas, insuficiência renal, doença vascular periférica (DVP), e abuso de
drogas. As indicações para transplante cardíaco estão resumidas na Tabela 1.
e) A avaliação da RVP e o TCP devem ser realizados em candidatos a transplante

cardíaco. Na impossibilidade de realizar o TCP, o teste de caminhada de 6 minutos é
uma alternativa válida. Quando à distância percorrida é menor do que 300 metros, há
associação com maior mortalidade.
f) Nos intolerantes ao betabloqueador (BB), o ponto de corte do pico de VO2 é 14

ml/Kg/min. Nos tolerantes, o VO2 é 12 ml/ Kg/min. Nos últimos anos, novas
publicações confirmaram que o uso equivalente de ventilação do dióxido de carbono
(VE/VCO2) slope > 35 é um parâmetro de mau prognóstico e por este motivo pode
ser usado para indicação de transplante cardíaco.
g) Portadores de neoplasia que têm baixo grau de malignidade podem ser aceitos. Em
tumores com resposta à quimioterapia e ausência de metástase, o transplante
cardíaco deve ser considerado com permissão do oncologista.
h) A presença de DM pode ser um grande problema no transplante cardíaco devido às

complicações decorrentes da imunossupressão. Portadores de DM com lesões de
órgãos-alvo têm contraindicação relativa. Diabéticos sem lesão de órgãos-alvo têm
bons resultados, ao passo que DM não controlada (HbAc > 7,5) deve ter
contraindicação relativa.
i) A insuficiência renal deve ser avaliada de acordo com o clearance de creatinina ou
creatinina sérica como parâmetros de seleção. Clearance da creatinina < 30
ml/min/1,73 m2 é contraindicação relativa. Nesse caso, pode-se considerar o
transplante combinado rim/coração.
j) Doença cerebrovascular grave e sintomática é contraindicação. Doença vascular
periférica é considerada uma contraindicação relativa quando limita a reabilitação e
não há condições de revascularização.
k) Pacientes com dependência química e tabagismo devem ter abstinência superior a 6
meses e acompanhamento da equipe multidisciplinar para indicação de transplante
cardíaco.
l) A doença de Chagas deixou de ser uma controvérsia devido aos seus bons
resultados, com baixa incidência de reativação e sobrevida superior às outras
etiologias.
m) As avaliações psicológica, social, de enfermagem, nutricional, odontológica e de
fisioterapia são obrigatórias, buscando-se identificar fatores de risco que possam
comprometer a evolução do tratamento. O transplante cardíaco pressupõe um
tratamento multidisciplinar. As contraindicações estão resumidas nas Tabelas 2 e 3.

Classe de Recomendação Indicações de transplante cardíaco Nível de Evidência
IC refratária na dependência de drogas

inotrópicas e/ou de suporte circulatório e/ou
Classe I ventilação mecânica; C
VO2 pico ≤ 10 ml/Kg/min; C
Doença isquêmica com angina refratária

sem possibilidade de revascularização; C
Arritmia ventricular refratária; C
Classe funcional III/IV persistente. C
Classe IIa
Teste da caminhada dos 6 minutos < 300

metros; C
Uso de BB com VO2 pico ≤ 12 ml/Kg/min; C
Sem uso de BB com VO2 pico ≤ 14

ml/Kg/min; C
Teste cardiopulmonar com relação

VE/VCO2 > 35 e VO2 pico ≤ 14 ml/Kg/min. C
Classe III
Presença de disfunção sistólica isolada; C

Classe funcional III ou IV sem otimização
terapêutica. C
Tabela 1
Contraindicações absolutas para transplante cardíaco
Resistência vascular pulmonar fixa > 5 Wood, mesmo após provas

farmacológicas;
Doença cerebrovascular e/ou vascular periférica grave;
Insuficiência hepática irreversível, doença pulmonar grave;
Incompatibilidade ABO na prova cruzada prospectiva entre

receptor e doador;
Doença psiquiátrica grave, dependência química e não aderência

às recomendações da equipe.
Tabela 2

Contraindicações relativas para transplante cardíaco
Idade maior do que 70 anos;
Diabetes insulino-dependente com lesões graves de

órgãos-alvo;
Comorbidades com baixa expectativa de vida;
Obesidade mórbida;
Infecção sistêmica ativa;
Úlcera péptica em atividade;
Embolia pulmonar com menos de três semanas;
Neoplasia com liberação do oncologista;
Diabetes melito de difícil controle;
Insuficiência renal com clearance abaixo de 30 ml/min/1,73

m2;
Amloidose/sarcoidose/hemocromatose;
Hepatite B ou C;
Síndrome de imunodeficiência adquirida;
Painel linfocitário > 10%.
Tabela 3
n) São as seguintes as recomendações para a avaliação e seleção do receptor de

transplante cardíaco:
- Quinzenalmente: Anamnese e exame físico
- Anualmente:
 Imunocompatibilidade: ABO, PRA, Tipagem HLA tecidual;

 Avaliação da gravidade da IC: Teste cardiopulmonar, ecodopplercardiograma,
avaliação hemodinâmica pulmonar, ECG;
 Avaliação funcional de múltiplos órgãos: bioquímica do sangue, proteinúria 24 horas,
radiografia do tórax, gasometria, ultrassonografia abdominal, exame odontológico e
oftalmológico;
 Sorologia para infecções e vacinação antigripal, antipneumocócica, anti-hepatiteB;
 Rastreamento de neoplasia: pesquisa de sangue oculto nas fezes, colonoscopia (se
indicada e acima de 50 anos), mamografia (se indicada e acima de 40 anos), citologia
cervico-vaginal;
 Avaliação nutricional, social e de enfermagem.
o) Embora a seleção dos doadores não se baseie nos antígenos leucocitários humanos
(HLA), o exame deve ser feito para análise retrospectiva. A reatividade contra painel
(PRA) é feita para rastrear anticorpos pré-formados anti- HLA e avaliar necessidade de
prova cruzada prospectiva e possibilidade de rejeição humoral após o transplante. Um

estudo de PRA é considerado positivo quando é maior do que 10% utilizando as
técnicas clássicas de CDC e ELISA, ou qualquer valor quando utilizada a técnica de
Luminex, devendo-se, nestas situações, recomendar prova cruzada antes do
transplante. O PRA deve ser repetido em pacientes após a utilização de
hemoderivados. Em nossa realidade, todos os pacientes devem receber tratamento
profilático antiparasitário antes da realização de transplante cardíaco. Isso ocorre
devido ao risco de superinfecção após o uso de agentes imunossupressores.
p) Alguns critérios são indicativos de prioridade para o transplante cardíaco: dependência

de inotrópicos/vasopressores, balão intra-aórtico, dispositivos de assistência
ventricular, ventilação mecânica.
2.2. Indicações e contraindicações para transplante cardíaco em crianças
a) Existem três grupos de cardiopatias pediátricas que podem ser consideradas para
transplante cardíaco: cardiomiopatias desde o período neonatal até os 18 anos de
idade; cardiopatias congênitas, corrigidas ou não, desde o período neonatal até a vida
adulta; e pacientes submetidos a transplante desde o período neonatal até os 18 anos
de idade.
b) O transplante cardíaco é considerado quando a expectativa de sobrevida é inferior a

dois anos, esgotadas as terapêuticas conservadoras, quando existe uma qualidade
de vida inaceitável ou ambos.
c) Alguns aspectos peculiares desse grupo devem ser considerados. Aproximadamente

um quarto dos receptores é lactente abaixo de um ano de idade, dos quais dois terços
possuem cardiopatias congênitas complexas que necessitam de reconstrução
especializada durante o transplante. É importante salientar que o receptor deve ter
idade gestacional maior que 36 semanas e peso acima de 2000 g. Além disso, as
comorbidades em tais receptores diferem dos adultos.
d) Existe uma minoria com síndromes genéticas, retardo de desenvolvimento e

malformações extracardíacas, que devem ser consideradas do ponto de vista ético.
e) Apesar dos resultados em longo prazo e dos benefícios que o transplante oferece a
pacientes com cardiomiopatia, o objetivo da terapêutica nas cardiomiopatias em
pediatria é minimizar e retardar a necessidade de transplante cardíaco em lactentes,
crianças e adolescentes.
Na Tabela abaixo, estão resumidas as recomendações para transplante cardíaco em

pacientes pediátricos com cardiomiopatia e cardiopatia congênita.

Recomendações para indicação de transplante cardíaco em pacientes pediátricos
Classe de Indicações Nível de

Recomendação Evidência
Classe I IC estágio D associada à disfunção do ventrículo sistêmico em cardiomiopatia ou B

cardiopatia congênita, previamente corrigida ou paliada;
IC estágio C e severa limitação às atividades físicas. Consumo de O2 < 50% do C

previsto para idade e sexo, caso o exame possa ser realizado;
IC estágio C associada à disfunção do ventrículo sistêmico em cardiomiopatia ou C

cardiopatia congênita, previamente corrigida ou paliada, quando houver
importante retardo de crescimento atribuível à IC;
IC associada à morte súbita ressuscitada e/ou arritmias com risco de morte súbita C
não responsivas à terapêutica medicamentosa ou CDI;
IC estágio C em cardiomiopatia restritiva associada à HP reversível; C
Quando houver indicação de transplante cardíaco, este é factível em pacientes B

com IRVP > 6 UWood/m2 e/ou gradiente transpulmonar > 15 mmHg, se a
administração de inotrópicos ou vasodilatadores pulmonares reduzir a IRVP para
< 6 UWood/m2 e/ou o gradiente transpulmonar a < 15 mmHg.
Classe IIa
IC estágio C em cardiopatias associadas à HAP reversível com risco de C

desenvolver elevação da RVP fixa.
Condições anatômicas e fisiológicas que possam piorar a história natural das C

cardiopatias congênitas com ventrículo único funcional como:
Estenoses ou anomalias complexas de anomalias de coronárias;
Estenose ou regurgitação de moderada a grave das valvas atrioventriculares ou

semilunares;
Disfunção ventricular grave.
Condições anatômicas e fisiológicas que pioram a história natural das C

cardiopatias congênitas previamente corrigidas ou paliadas e IC estágio C
HAP e risco de desenvolver elevação da RVP fixa e irreversível contraindicando

transplante no futuro;
Regurgitação aórtica ou de valva atrioventricular sistêmica importantes não

passíveis de correção cirúrgica;

Dessaturação arterial não passível de correção cirúrgica;
Enteropatia perdedora de proteína apesar da terapêutica otimizada.
Retransplante está indicado em crianças com vasculopatia do enxerto e disfunção B

ventricular.
Classe IIb História de uso recente de drogas ilícitas, tabaco ou abuso de bebidas alcoólicas B
História de distúrbios psicológicos, comportamentais ou cognitivos, inadequado

suporte da estrutura familiar, não aderência a terapêuticas prévias podendo
comprometer o resultado do transplante desde que haja cuidador responsável;
Retransplante nos primeiros 6 meses após primeiro transplante. B
Infecções prévias por Hepatite B ou C ou HIV. B
Classe III Doença cardíaca associada à doença irreversível em outros órgãos ou quando for C
parte de doença multissistêmica irreversível;
Cardiopatia associada à elevação fixa, severa e irreversível da RVP após testes C

farmacológicos;
Presença de hipoplasia grave das artérias pulmonares centrais ou veias C

pulmonares;
Terapêutica de rotina para qualquer cardiopatia congênita passível de correção B

cirúrgica convencional.
IC - insuficiência cardíaca; RVP - resistência Vascular Pulmonar; HP - hipertensão pulmonar; IRVP - índice de resistência
vascular pulmonar.
Fonte: II Diretriz Brasileira de Transplante Cardíaco
3. Transplante de Córnea
São passíveis de cobertura para transplante de córnea os receptores portadores de:
 Ceratocone ou análogos
 Ceratopatia bolhosa
 Distrofia (granular, macular, laettice);

 Fuchs;
 Herpes simples;
 Opacidade cicatricial
 Queimadura;
 Tracoma grau IV;
 Outras situações serão submetidas à análise da Petrobras.
São consideradas como condições de urgências para transplante de córnea:
 Falência do enxerto, estado de opacidade com duração superior a

noventa dias, imediatamente após o transplante;
 Úlcera de córnea sem resposta ao tratamento;
 Iminência de perfuração de córnea – descemetocele;
 Perfuração de globo ocular;
 Receptor com idade inferior a sete anos que apresente opacidade
corneana bilateral.
Embora a falência primária do enxerto caracterize urgência para retransplante, esta regra
não se aplica aos casos de falência primária do transplante de córnea importada.
Os pacientes os pacientes que desejarem importar córneas, poderão fazê-lo, desde que
arquem integralmente com esses custos de importação, que estejam inscritos na lista de
espera da respectiva CNCDO e vinculados a equipes e centros transplantadores,
cadastrados no Sistema Nacional de Transplantes. A anuência da ANVISA à importação de
córneas será efetuada a vista de parecer conclusivo da respectiva CNCDO estadual
observando-se a exigência prévia de convênio ou protocolo de cooperação internacional
formal entre as instituições interessadas e os critérios de importação definidos pela Receita
Federal. Nesse caso, a cópia do citado parecer da CNCDO deve fazer parte do processo de
autorização do transplante pela Saúde Petrobras.
4. Transplante de Medula Óssea
Seguir a Diretriz de Utilização do Rol da ANS.
Atenção quanto às solicitações de autorização para as fases iniciais do transplante de

medula óssea, estas também devem ser encaminhadas para análise da Petrobras. Por
serem utilizados códigos não diretamente relacionados a transplante, a identificação se dá
através dos documentos anexados (relatório médico).
O procedimento de transplante de células-tronco hematopoéticas de sangue periférico
envolve 2 fases, a de mobilização das células medulares para o sangue periférico permitindo
a coleta por aféreses (1ª fase) e a infusão dessas células no paciente, após quimioterapia
mieloablativa (2ª fase). No caso de transplante autólogo, o paciente é o seu próprio doador.
No caso do transplante alogênico, o doador é outra pessoa.

Geralmente há negociação sob a forma de pacote, necessário verificar o contrato do
prestador
Cobertura segue os critérios da DUT ANS:
4.1.Transplante alogênico de medula óssea com doador consaguíneo (DUT ANS nº 70)
1. Os CTH (transplante de célula tronco hematopoéticas) de medula óssea em que o

receptor e o doador são consanguíneos podem ser realizados com ou sem mieloablaçãoo, e
serão de cobertura obrigatória desde que preenchidos os seguintes critérios:
1.1. Com mieloablação: Rece tores com idade igual ou inferior a 75 anos, ortadores de uma
das seguintes patologias:
a. leucemia mielóide aguda em primeira remissão, exceto leucemia promielocítica (M3), t(8;
21) ou inv . 16;
b. leucemia mielóide aguda com falha na primeira indução;
c. leucemia mielóide aguda em segunda ou terceira remissão;
d. leucemia linfóide aguda/linfoma linfoblástico em segunda ou remissões posteriores;
e. leucemia linfóide aguda Ph+ entre a primeira e a segunda remissão;
f. leucemia mielóide crônica em fase crônica ou acelerada (de transformação);
g. anemia aplástica grave adquirida ou constitucional;
h. síndrome mielodisplásica de risco intermediário ou alto, incluindo-se a
leucemia mielomonocítica crônica nas formas adulto e juvenil - LMC juvenil;
i. imunodeficiência celular primária;
j. talassemia major, em caso de pacientes com menos de 15 anos de idade, com
hepatomegalia até 2 (dois) centímetros do rebordo costal, sem fibrose hepática e tratados
adequadamente com quelante de ferro;
k. mielofibrose primária em fase evolutiva;
l. hemoglobinúria paroxística noturna;
m. mucopolissacaridose tipo IV A;
n. mucopolissacaridose VI;
o. mucopolissacaridose I;
p. mucopolissacaridose II;
q. anemia falciforme com crise;
r. transtornos falciformes heterozigóticos duplos;
s. adrenoleucodistrofia; e
t. síndrome linfo-histicocitose hemofagocítica.
1.2. Sem mieloablação: Receptores com idade igual ou inferior a 75 anos, portadores de uma
das seguintes patologias:

a. qualquer das listadas no item anterior, em pacientes com doença associada
(comorbidade);
b. leucemia linfóide crônica;
c. mieloma múltiplo;
d. linfoma não Hodgkin indolente;
e. doença de Hodgkin quimiossensível, como terapia de salvamento, excluídos os doentes
que não se beneficiaram de um esquema quimioterápico atual.
4.2. Transplante alogênico de medula óssea com doador não consaguíneo (DUT ANS
nº 70)
Os TCTH de medula óssea em que o receptor e o doador não são consanguíneos serão de
cobertura obrigatória quando o receptor tiver idade igual ou inferior a 75 anos e apresentar
uma das seguintes patologias:
a. leucemia mielóide aguda em primeira remissão, exceto leucemia promielocítica (M3), t(8;
21) ou inv . 16;
b.leucemia mielóide aguda em segunda ou terceira remissão;
c. leucemia linfóide aguda/linfoma linfoblástico em segunda ou remissões posteriores;
d. leucemia linfóide aguda Ph+ entre a primeira e a segunda remissão;
e. leucemia mielóide crônica em fase crônica ou acelerada (de transformação);
f. anemia aplástica grave adquirida ou constitucional;
g.síndrome mielodisplásica de risco intermediário ou alto, incluindo-se a
leucemia mielomonocítica crônica nas formas adulto e juvenil - LMC juvenil;
h. imunodeficiência celular primária;
i. osteopetrose;
j. mielofibrose primária em fase evolutiva;
k. hemoglobinúria paroxística noturna;
l. mucopolissacaridose tipo IV A;
m. mucopolissacaridose VI;
n. mucopolissacaridose I;
o. mucopolissacaridose II;
p. adrenoleucodistrofia; e
q. síndrome linfo-histicocitose hemofagocítica.
4.3.Transplante autólogo de medula óssea (DUT ANS nº 71):
Cobertura obrigatória para receptores com idade igual ou inferior a 75 anos, portadores de
uma das seguintes patologias:

a. leucemia mielóide aguda em primeira ou segunda remissão;
b. linfoma não Hodgkin de graus intermediário e alto, indolente transformado,
quimiossensível, como terapia de salvamento após a primeira recidiva;
c. doença de Hodgkin quimiossensível, como terapia de salvamento, excluídos os doentes
que não se beneficiaram de um esquema quimioterápico atual;
d. mieloma múltiplo;
e. tumor de célula germinativa recidivado, quimiossensível, excluídos os doentes que não
se beneficiaram de um esquema quimioterápico atual;
f. neuroblastoma em estádio IV e/ou alto risco (estádio II, III e IVS com nMyc amplificado e
idade igual ou maior do que 6 meses, desde que bom respondedor à quimioterapia definida
como remissão completa ou resposta parcial), em primeira terapia
5. Transplante de Rim
A Saúde Petrobras oferece cobertura Transplante Renal com órgãos oriundos de doadores
vivos ou falecidos.
Estão elegíveis como receptores de rim de doador falecido os beneficiários que apresentem
diagnóstico de insuficiência renal crônica que:
a) integrem o cadastro técnico único
b) estejam realizando qualquer modalidade de terapia renal substitutiva;
c) apresentem depuração de creatinina endógena menor que 10 ml/min/ m2
d) idade inferior a 18 anos e apresentem depuração de creatinina endógena menor que
15 mL/min/ m2
e) sejam diabéticos em tratamento conservador e apresentem depuração
endógena de creatinina menor que 15 ml/min./m2 .
5.2. Para fins de realização de transplante de rim preemptivo, ou seja, transplante

realizado antes que o paciente inicie tratamento substitutivo de função renal, com
doador falecido, serão aceitas inscrições de potenciais receptores que preencham os
a) idade menor que ou igual a 18 anos;e

b) depuração da creatinina menor que ou igual a 15 mL/min./m2.
5.3. É permitida a doação de um rim de doador vivo juridicamente capaz, atendidos os

preceitos legais quanto à doação intervivos, que tenha sido submetida à rigorosa
investigação clínica, laboratorial e de imagem com comprovada condição satisfatória
de saúde, possibilitando que o transplante possa ser realizado em condições ideais
de segurança para o doador e receptor.
5.4. São consideradas contraindicações para o receptor:

a) Pacientes portadores de sorologia positiva para HIV com evidentes sinais
clínicos de complicação decorrentes da imunodeficiência adquirida ou em
tratamento com drogas antivirais há menos de 03 meses;
b) Pacientes portadores de neoplasias malignas (ou já tratados, com menos de 2
anos de seguimento);
c) Pacientes portadores de doença pulmonar crônica avançada;
d) Pacientes portadores de doença cardíaca grave sem indicação de tratamento
cirúrgico ou intervencionista;
e) Pacientes portadores de vasculopatia periférica grave (vasculite em atividade),
com sinais clínicos evidentes de insuficiência vascular periférica ou com estudo
de Doppler mostrando lesões graves em artérias ilíacas;
f) Pacientes portadores de cirrose hepática.
g) Distúrbios de coagulação não tratados
h) Pacientes com idade superior a 70 anos com comorbidades graves.
6. Transplante de Rim-Pâncreas
Serão aceitos, para inscrição em lista de espera para transplante conjugado de rim-pâncreas
como potenciais receptores com diabete mellitus (DM) insulinodependentes (DM tipo I e
outros casos de LADA (LADA - Latente Adult Diabete Autoimunne) e MODY (Maturity-Onset
Diabetes of the Young), com insuficiência renal crônica em diálise ou em fase pré-dialítica,
com depuração de creatinina menor que 20 mL/min/m².
7. Transplante de Pâncreas
7.2. Serão aceitos para inscrição em lista de espera para transplante isolado de pâncreas,
pacientes com diabetes mellitus tipo I, insulinodependentes, com depuração de
creatinina maior que 60mL/min/m² que preencham os critérios isolados ou associados
deste Regulamento.
7.3. O pâncreas poderá ser implantado isoladamente ou em cirurgia simultânea para
transplante de rim, devendo que neste último caso, a depuração de creatinina
endógena ser igual ou menor a 20 mL/min/m².
7.4. Poderá ser realizado em potenciais receptores com diabete mellitus tipo I,
insulinodependentes, já submetidos a transplante renal, com função do enxerto renal
estável, mas com progressão do diabetes. Caso o receptor já esteja inscrito para
rim/pâncreas, este manterá a data de inscrição, para contagem de tempo na lista de
espera.
8. Transplante de Fígado
São aceitos como candidatos potenciais a receptor beneficiários que estejam em tratamento
de enfermidades hepáticas graves e irreversíveis. O critério de prioridade para
posicionamento na fila de transplante hepático é determinado pela gravidade da doença,

definida através da aplicação de qualquer uma dentre as duas classificações de gravidade
de doenças hepáticas amplamente conhecidas como MELD e PELD utilizadas na medicina
hepatológica.
É permitida a autorização de transplante hepático a partir da doação de parte do fígado de

doador vivo juridicamente capaz, atendidos os preceitos legais quanto à doação intervivos,
que tenha sido submetido à rigorosa investigação clínica, laboratorial e de imagem, e esteja
em condições satisfatórias de saúde, de modo que a doação seja realizada dentro do limite
de risco aceitável.
8.1 Indicações Clássicas para Transplante Hepático em Crianças
a) Doenças colestáticas;
b) Doenças metabólicas;
c) Hepatite crônica ativa;
d) Doenças neoplásicas;
e) Síndrome de Budd Chiari;
f) Doença de Caroli;
g) Cirrose induzida por nutrição parenteral;
h) Trauma.
i) Atresia Biliar Primária
j) Falência hepática fulminante;
8.2 Indicações de Transplante Hepático em Adultos
a) Cirrose alcoólica
b) Hepatite crônica ativa com cirrose (Hepatite B ou C)
c) Cirrose Criptogênica
d) Hepatite Autoimune Idiopática
e) Hepatite Fulminante
f) Síndrome Hepatopulmonar
g) Polineuropatia amiloidótica familiar
h) Hemocromatose
i) Cirrose biliar primária
j) Colangite esclerosante primária
k) Metástases hepáticas de tumor neuroendócrino irressecáveis, com tumor primário já
retirado ou indetectável sem doença extrahepática detectável, e
l) Cirrose por doença gordurosa hepática não alcoólica.
m) Câncer primário do fígado
8.3 Contra Indicação de Transplante de Fígado
a) Alcoolismo ativo ou abuso de drogas

b) Sepse ativa originada em outros órgãos
c) Existência de outros tratamentos clínicos ou cirúrgicos eficazes para a doença.
8.4 Procedimentos não cobertos
Os procedimentos abaixo são considerados investigacionais ou experimentais e não são

passíveis de cobertura:

a) Transplante de fígado bioartificial
b) Transplante de fígado ectópico ou auxiliar (acessório)
c) Transplante Hepatocelular
d) Xenotransplante
9 Transplante de Pulmão
O Transplante de pulmão pode ser indicado em pacientes com doença pulmonar terminal
não oncológica.
9.1 Critérios Gerais de Seleção do Potencial Receptor.
Enquadra-se como potencial candidato o pneumopata com:
a) Doença severa, extremamente limitante do ponto de vista funcional.

b) Tratamento medicamentoso ineficaz ou indisponível.
c) Expectativa de vida, sem o transplante, menor do que dois anos.
d) Condição ambulatorial preservada ou recuperável pela reabilitação.
e) Estado nutricional satisfatório (em geral, peso entre 80 e 120% do previsto para sua
idade).
f) Condição psicossocial adequada.
9.2 Critérios Específicos de Seleção do Potencial Receptor
9.2.1 Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) , sob as seguintes condições:
a) classe III New York Heart Association - NYHA - pacientes com marcada
b) limitação da atividade, confortáveis apenas em repouso;
c) volume expiratório forçado em um segundo (VEF1) menor que 500ml
d) (menor ou igual a 25% do predito após broncodilatador);
e) declínio rápido do VEF1;
f) hipertensão pulmonar secundária;
g) hipoxemia (PO2<60), hipercapnia e perda de peso;
h) contraindicação para cirurgia redutora;
i) deficiência de alfa 1 antitripsina.
9.2.2 Fibrose pulmonar primária ou secundária, sob as seguintes condições:
a) classe III NYHA pacientes com marcada limitação da atividade, confortáveis apenas
em repouso;
b) capacidade pulmonar total (CPT) ou capacidade vital forçada (CVF), menor que ou
igual a 60% do predito;
c) difusão para o monóxido de carbono (DCO) menor que ou igual a 30%;
d) hipoxemia (PO2<60) ao exercício;
e) hipoxemia em repouso;
f) hipertensão pulmonar secundária;

g) declínio rápido da função pulmonar;
h) perda de peso mesmo com dieta adequada.
9.2.3 Bronquiectasias, sob as seguintes condições:
a) classe III NYHA - pacientes com marcada limitação da atividade, confortáveis apenas
em repouso;
b) volume expiratório forçado em 1 segundo (VEF1) menor que ou igual a 30% do
predito;
c) declínio rápido de VEF1;
d) hipoxemia (PO2<60) hipercapnia e perda de peso;
e) infecções de repetição, hemoptise, pneumotórax;
f) hipertensão pulmonar secundária.
9.2.4 Hipertensão pulmonar, sob as seguintes condições:
c) classe III NYHA - pacientes com marcada limitação da atividade,

confortáveis apenas em repouso ou IV NYHA - incapaz de fazer qualquer atividade
física sem desconforto, e quando é iniciada qualquer atividade física agrava-se o
desconforto;
d) pressão de artéria pulmonar média maior ou igual a 55mmHg;
e) pressão de átrio direito média maior ou igual a 15 mm-Hg;
f) índice cardíaco menor de 2 L/min/m2;
g) ausência de resposta a vasodilatador.
9.2.5 Fibrose cística, sob as seguintes condições:
a) volume expiratório forçado em 1 segundo (VEF1) menor que ou igual a 30%

do predito após broncodilatador;
b) hipoxemia em repouso: PaO2 < 55 mmHg;
c) hipercapnia > 50 mmHg;e
d) evolução clínica com exacerbações mais frequentes e mais severas ou
infecções por cepas bacterianas multirresistentes
9.3 Contraindicações ao Transplante Pulmonar
9.3.1 Absolutas
a) Instabilidade clínica grave;

b) Infecção extra-pulmonar ativa;
c) Disfunção de órgãos alvos, especialmente rim e fígado, que serão agredidos pelas
drogas imunossupressoras;
d) Neoplasia tratada há menos de dois anos;
e) Infecção por HIV;
f) Positividade para antígeno da hepatite B;
g) Hepatite C com dano hepático comprovado anatomopatologicamente;

h) Coronariopatia, intratável com angioplastia ou disfunção ventricular esquerda severa;
i) Tabagismo ativo;
j) Ausência de adequada estrutura social e familiar de apoio.
9.3.2 Relativas
a) Uso de prednisona (>0.3 mg/kg/d);

b) Hepatite C;
c) Escarro com Aspergillus ou bactéria resistente a antibióticos;
d) Obesidade (IMC > 27);
e) Caquexia (IMC < 19);
f) Idade acima de 65 anos;
g) Doença vascular periférica
h) Deformidade de parede torácica
i) Osteoporose
j) Disfunção de VE
k) Coronariopatia
l) Pleurodese e pleurotomia
m) Instabilidade psicossocial
10 Transplante de Rosto
O Transplante de Rosto não é coberto pela AMS, devido a insuficiente evidência da sua
segurança e efetividade, na literatura médica disponível.
Qualquer solicitação para transplantes de órgãos deverá ser encaminhada para análise da
Petrobras, com parecer técnico da CRC/Gama.
Fonte: PE-2RHU-00086-C - Cobertura de Transplante de Órgão pela AMS

Capítulo IV - PROTOCOLO PARA TRATAMENTOS SERIADOS
1 – Considerações Gerais:
A Saúde Petrobras considera como seriadas as seguintes terapias:
 Fisioterapia
 Terapia Ocupacional
 Fonoaudiologia
 Psicoterapia
Os tratamentos seriados objetivam proporcionar melhora progressiva do paciente, e não se

destinam à manutenção de um quadro clínico já estabilizado. Nos casos de paciente com
quadro clínico crônico, o tratamento só deve ser autorizado enquanto houver ganho real e
progressivo com a terapia, devendo ser evitadas as “terapias de manutenção
2 - Fisioterapia:
a) As consultas de avaliação inicial possibilitam ao fisioterapeuta elaborar um diagnóstico

cinético-funcional, estabelecer prognóstico, e elaborar o Planejamento ou Programa
Fisioterapêutico. As consultas de reavaliação possibilitam ao fisioterapeuta reavaliar
condutas e/ou decidir pela alta fisioterapêutica. Subseqüente a Consulta Inicial, o
Fisioterapeuta realiza atendimento em sessões de atendimento fisioterapêutico
ambulatorial, onde são desenvolvidas condutas sistematizadas que constituem o
Programa Fisioterapêutico.A consulta com fisioterapeuta não requer autorização,
devendo ser cobradas diretamente em conta.
b) A solicitação inicial de tratamento fisioterapêutico deverá partir do médico assistente,
sendo necessário anexar solicitação médica contendo a justificativa clínica para o tratamento
fisioterápico e relatório do Fisioterapeuta (laudo técnico).
c) O laudo técnico do Fisioterapeuta deve conter o Diagnóstico Cinesiológico Funcional e o
Planejamento Fisioterapêutico, com as modalidades de terapias a serem empregadas
nas sessões, e a previsão do tempo necessário para o tratamento (duração e número de
sessões por semana).
d) As autorizações são geradas contemplando no máximo 10 sessões e com validade de 4
meses, com exceção da RPG, que possui validade de 6 meses.
e) A fisioterapia ambulatorial é autorizada diretamente pelo sistema (senha automática).
Quando houver solicitação para mudança de código ou a associação de mais de um
código, ou a solicitação ultrapassar o total de 40 sessões, deverá haver analise pela
regulação médica.

f) A fisioterapia em pacientes internados não requer autorização prévia, devendo ser
avaliada na conta hospitalar.
2.2. Critérios de cobertura
a) A assistência fisioterapêutica ambulatorial e hospitalar é coberta pela Petrobras para

atendimento aos beneficiários que apresentam diagnósticos de transtornos,
deficiências, disfunções, e/ou síndromes decorrentes de alterações do: (1) sistema
nervoso central e/ou periférico; (2) sistema músculo-esquelético; (3) sistema
respiratório; (4) sistema cardiovascular; (5) sistema linfático e/ou vásculo-sanguíneo,
além de (6) alterações endócrino-metabólicas; (7) alterações inflamatórias e ou
degenerativas do aparelho gênito-urinário e reprodutor; (8) disfunção decorrente de
queimaduras; (9) assistência fisioterapêutica no pré e pós cirúrgico e em recuperação
de tecidos; e, finalmente, (10) assistência fisioterapêutica ambulatorial para
Reeducação Postural Global – RPG (esta última é cobertura extra Rol da ANS).
b) Em respeito à legislação vigente – Resolução Normativa 262, b. de 01/08/2011, da
ANS – a Saúde Petrobras garante a cobertura dos procedimentos de reeducação e
reabilitação física, realizados por fisioterapeuta, em número ilimitado de sessões por
ano.
c) A cobertura para Fisioterapia se dá através dos códigos TUSS inseridos no sistema
informatizado da Saúde Petrobras.
d) Os códigos dos Capítulos de FISIATRIA da tabela CBHPM devem ser autorizados
exclusivamente para FISIATRAS. As autorizações para os fisioterapeutas deverão ser
com os códigos TUSS específicos. Seguir orientação constantes nas negociações da
rede credenciada (códigos implantados nas tabelas dos credenciados).
2.3. Cobertura para Reeducação Postural Global – RPG
a) A RPG é um método de tratamento especializado da área de Fisioterapia que envolve

diagnóstico fisioterápico, tratamento preventivo e de reabilitação de transtornos ou
disfunções relacionadas ao sistema musculoesquelético.
b) As sessões de RPG são individuais, duram em média 60 minutos, e podem ser
realizadas uma ou duas vezes por semana.
c) Usualmente observa-se a necessidade de 10 sessões de RPG para se visualizar
alguma melhora na postura. Entretanto, esta quantidade varia de acordo com a
evolução de cada paciente nas sessões. Resultados positivos podem ser alcançados
com um tempo médio de tratamento, recomendado para a maioria das alterações
patológicas, de 04 a 05 meses de abordagem contínua, através de uma sessão
semanal. Após esse período, pode ser recomendada a continuidade do tratamento
com realização de sessões quinzenais nos meses subsequentes, e, posteriormente,
realização de sessões mensais.
d) Suas indicações principais são aquelas relacionadas às alterações posturais, dores
importantes envolvendo musculatura associada à coluna vertebral, ATM - Articulação
têmporo-mandibular, hérnias de disco e outras.
e) Os principais resultados obtidos através da terapia proposta são: correção postural;
diminuição da dor aguda e das recidivas de crises álgicas; alternativa à abordagem
cirúrgica para alguns casos em estágio inicial de evolução.

f) A Reeducação Postural Global - RPG será coberta pela AMS, limitada a 70 sessões
por ano, a contar da data da primeira liberação para o procedimento. Ultrapassado
este limite, as novas solicitações devem ser negadas, até a data em que o
beneficiário readquira o direito às sessões, ao iniciar mais um ano de contrato para o
procedimento.
2.4. Prorrogação da Fisioterapia Ambulatorial
a) Caso haja necessidade de prorrogação do tratamento fisioterapêutico ambulatorial, a

mesma poderá ser autorizada , mediante a apresentação de laudo técnico do
Fisioterapeuta (com o novo Planejamento Terapêutico), acompanhado de relatório
médico, justificando a prorrogação.
b) Não deverá ser autorizada a prorrogação de tratamento em que for constatado
abandono e/ou interrupção injustificada do mesmo.
c) A cobertura cessará quando, mediante laudo médico circunstanciado, o
Fisioterapeuta Assistente considerar o quadro clínico estabilizado. O tratamento só
deve ser autorizado enquanto houver ganho real e progressivo com a Fisioterapia,
devendo ser evitada a “terapia de manutenção”.
Fonte: PE-2RHU-00100-B - COBERTURA DE TRATAMENTOS SERIADOS PELA AMS
3- Terapia Ocupacional:
 A Terapia Ocupacional é coberta pela Saúde Petrobras exclusivamente quando

realizada por Terapeuta Ocupacional, mediante atendimento de forma individual
ou grupal; em ambiente ambulatorial, hospitalar ou domiciliar.A realização dos
tratamentos de Terapia Ocupacional dependerá sempre de autorização prévia.
 Os tratamentos seriados objetivam proporcionar melhora progressiva do paciente,

e não se destinam à manutenção de um quadro clínico já estabilizado. Nos casos
de paciente com quadro clínico crônico, o tratamento só deve ser autorizado
enquanto houver ganho real e progressivo com a terapia, devendo ser evitadas as
“terapias de manutenção”.
3.2. Autorização
a) A solicitação da Terapia Ocupacional deve ser feita por médico, devendo ser
acompanhada do respectivo laudo técnico do Terapeuta Ocupacional, indicando o
diagnóstico principal e o Planejamento Terapêutico, com previsão do tempo
necessário de tratamento (duração e número de sessões por semana).
b) A Terapia Ocupacional pode ser indicada por Fisioterapeuta, Fonoaudiólogo e/ou
Psicólogo, entretanto, tal indicação deverá ser validada pelo médico assistente e pelo

Terapeuta Ocupacional, que deverão seguir os requisitos citados anteriormente (envio
do pedido médico acompanhado dos respectivos laudos técnicos – do médico
assistente e do Terapeuta Ocupacional).
c) Não há limite para cobertura das sessões de terapia ocupacional, desde que haja
indicação pelo médico assistente. A liberação será automática até o limite de 52
sessões por ano, considerando uma média de dois atendimentos por semana.
Ultrapassado esse limite , as autorizações são geradas após analise pela regulação
médica, considerando a justificativa médica e planejamento terapêutico.
contemplando no máximo 10 sessões por senha.
Os serviços de Terapia Ocupacional serão cobertos pela Saúde Petrobras para atendimento
aos beneficiários que apresentam diagnósticos de transtornos, deficiências, disfunções, e/ou
síndromes, de ordem cognitiva, sensorial, neurológica, traumato-ortopédica, reumatológica e
psiquiátrica, decorrentes de distúrbios genéticos, traumáticos e/ou doenças adquiridas.
As sessões de terapia ocupacional geralmente são indicadas para tratamento de:
3.3.1. Transtornos Mentais e Comportamentais (Terapia Ocupacional para

Pacientes com Doenças Psiquiátricas)
Enquadram-se neste grupo os pacientes com diagnóstico primário ou secundário de

Transtornos Mentais e Comportamentais (CID: F00-F99), como os seguintes:
 Demência (CID F00 a F03);

 Esquizofrenia, Transtornos Esquizotípicos e Transtornos Delirantes (CID F20 a F29);
 Transtornos do Humor: Transtorno Afetivo Bipolar (CID: F31) e Transtorno Depressivo
Recorrente (CID: F33)
 Transtornos da Alimentação (CID F50);
 Retardo Mental (CID: F70 à F79);
 Transtornos Específicos do Desenvolvimento: Transtorno específico do
desenvolvimento motor (CID: F82) e Transtornos específicos misto do
desenvolvimento (CID: F83).
3.3.2 Disfunções do Sistema Nervoso ( Terapia Ocupacional para Pacientes com Doenças
de Origem Neurológica)
Enquadram-se neste grupo os pacientes com Disfunções de Origem Neurológica ou

portadores de Doenças do Sistema Nervoso (CID G09 a G99), como as seguintes:
 Sequelas de doenças inflamatórias do sistema nervoso central (CID: G09)

 Atrofias sistêmicas que afetam principalmente o sistema nervoso central (CID: G10-
G13): Esclerose lateral amiotrófica (CID G12.2), etc.

 Doenças extrapiramidais e transtornos dos movimentos (CID: G20-G26):
 Doença de Parkinson (CID G20); Distonias (CID G24); etc.
 Outras doenças degenerativas do sistema nervoso (CID G30-G32): Doença de
Alzheimer (CID G30), etc.
 Doenças desmielinizantes do sistema nervoso central (CID: G35-G37): Esclerose
múltipla (CID: G35); etc.
 Transtornos episódicos e paroxísticos (CID G40-G46): Acidentes vasculares cerebrais
isquêmicos transitórios e síndromes correlatas (CID G45); etc.
 Transtornos dos nervos, das raízes e dos plexos nervosos (CID G50-G59)
 Polineuropatias e outros transtornos do sistema nervoso periférico (CID
G60-G64): Síndrome de Guillain-Barré (CID G61.0), etc.
 Doenças da junção mioneural e dos músculos (CID: G70-G73):
Miastenia gravis (CID: G70.0); Distrofia muscular (CID: G71.0); etc.
 Paralisia cerebral e outras síndromes paralíticas (CID: G80-G83):
o Paralisia Cerebral Infantil (CID: G80);
o Hemiplegia (CID: G81);
o Paraplegia e Tetraplegia (CID: G82).
 Outros transtornos do sistema nervoso (CID G90-G99).
3.3.3 Transtornos Visuais e Cegueira (Terapia Ocupacional para Pacientes com Deficiência
Visual)
Enquadram-se neste grupo os pacientes com acuidade visual igual ou menor que 20/200 no
melhor olho, após a melhor correção; ou campo visual inferior 20° (tabela de Snellen); ou a
ocorrência simultânea de ambas as situações. Distúrbios cobertos pela Petrobras:
 Distúrbios visuais (CID: H53)
 Cegueira e visão subnormal (CID: H54)
3.3.4. Disfunções do Sistema Osteomuscular e do Tecido Conjuntivo (Terapia Ocupacional

para Pacientes com Doenças Ortopédicas, Osteomusculares, Traumatológicas e
Reumatológicas)
Enquadram-se neste grupo os pacientes com Disfunções de Origem Traumato-Ortopédica e

Reumatológica ou Doenças do Sistema Osteomuscular e do Tecido Conjuntivo (CID M00 a
M99), como as seguintes:
 Artropatias(CID: M00-M25)
 Doenças sistêmicas do tecido conjuntivo (CID: M30-M36)
 Dorsopatias (CID: M40-M54)
 Transtornos dos tecidos moles (CID: M60-M79)
 Osteopatias e condropatias (CID: M80-M94)
 Distrofia reflexa simpática (CID: M89.0)
 Outros transtornos do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo (CID: M95-M99)
3.4. Cobertura de Avaliação Inicial em Terapia Ocupacional
a) Na Consulta Inicial o Terapeuta Ocupacional identifica possíveis alterações

afetivas, cognitivas, perceptivas, motoras e/ou funcionais, decorrentes ou não

de doença, disfunção ou trauma, e que interferem na qualidade da vida diária e
prática do beneficiário. São consideradas a faixa etária e o desenvolvimento da
formação pessoal, familiar e social do indivíduo.
b) A avaliação do Terapeuta Ocupacional inclui a coleta de dados para
identificação das habilidades e limitações do indivíduo, na realização das
seguintes atividades: Atividades da Vida Diária (AVD's); Atividades da Vida
Prática (AVP's); Atividades da Vida de Trabalho (AVT's) e Atividades da Vida
de Lazer (AVL's).
c) As consultas de avaliação inicial possibilitam o diagnóstico ocupacional e a
elaboração do Planejamento Terapêutico.
d) A consulta de avaliação inicial não requer autorização prévia.
3.5. Cobertura para Terapia Ocupacional Individual em Consultório ou Ambulatório
e) Subsequente a consulta de avaliação inicial, o Terapeuta Ocupacional realiza

atendimento em sessões ou consultas ambulatoriais, onde são desenvolvidas
condutas sistematizadas que constituem o Programa Terapêutico.
f) Terapeuta Ocupacional analisa todos os aspectos da vida cotidiana do
paciente, ou seja, sua capacidade para o auto cuidado, trabalho e lazer, bem
como a gama de movimentos que se referem à complexidade das atividades e
suas especificidades.
g) Em respeito à legislação vigente (RN 259, de 17/06/2011), a AMS garante o
acesso do beneficiário à consulta ou sessão com Terapeuta Ocupacional, no
prazo de até 10 (dez) dias úteis.
h) A cobertura de ‘Terapia Ocupacional Individual em Consultório ou Ambulatório’
ocorre através da utilização dos códigos e nomenclatura da TUSS inseridos no
Sistema Informatizado da Saúde Petrobras.
3.6. Cobertura para Terapia Ocupacional em grupo
a) A Terapia Ocupacional em Grupo é sistematizada e objetiva promover relações

intra e intergrupais, a partir de intervenções e abordagens terapêuticas.
b) Não há limite para a cobertura das sessões de terapia ocupacional em grupo,
desde que haja indicação do médico assistente. A liberação é automática até o
limite de ocorrências de 52 sessões por ano. A partir deste limite, é necessária
a análise pela Regulação Médica, com base na justificativa médica e
c) Para iniciar a Terapia Ocupacional em Grupo, o beneficiário não pode estar
fazendo Terapia Individual.
d) Os tratamentos de Terapia Ocupacional em Grupo têm cobertura pela Saúde
Petrobras para os seguintes transtornos ou disfunções:
o Transtornos Mentais e Comportamentais (CID: F00-F99)

o Acidentes vasculares cerebrais isquêmicos transitórios e síndromes
o correlatas (CID: G45)

o Cegueira e visão subnormal (CID: H54)
e) A cobertura de ‘Terapia Ocupacional em Grupo’ ocorre através do código

cadastrado no sistema informatizado.
3.7. Cobertura para Terapia Ocupacional em Internação

a) O atendimento ao beneficiário internado (em apartamento, enfermaria, UTI) visa o
atendimento precoce ao paciente.
b) Quando um beneficiário em Terapia Ocupacional Ambulatorial, necessitar de
internação hospitalar para tratamento de patologias diversas, o atendimento do
Terapeuta Ocupacional deverá ser mantido, sempre que possível, dependendo do
quadro clínico do beneficiário, visando a manutenção do tratamento de reabilitação,
para que não haja perdas dos resultados alcançados antes da internação.
c) Será coberta a Terapia Ocupacional Hospitalar durante todo o período da internação,
na frequência máxima de 01 (uma) sessão por dia.
d) A Terapia Ocupacional em regime de internação requer autorização prévia, através de
perícia documental, tanto para seu início quanto para as prorrogações.
e) A Terapia Ocupacional durante a internação hospitalar abrange, dentre outros, os
seguintes atendimentos:
 Acidentes vasculares cerebrais isquêmicos transitórios e síndromes correlatas (CID:

G45);
 Síndromes vasculares cerebrais que ocorrem em doenças cerebrovasculares (CID:
G46);
 Queimaduras e corrosões da superfície externa do corpo, especificadas por local
(CID: T20-T25).
 Transtornos osteomusculares pós-procedimentos (CID: M96): Recuperação funcional
pós-operatória e/ou pós-imobilização decorrentes de fraturas, lesões, traumatismos,
amputação de membros inferiores e superiores; e Recuperação funcional pós-cirurgia
ortopédica;
 Sequelas de doenças cerebrovasculares (CID: I69); Sequelas de doenças
inflamatórias do sistema nervoso central (CID: G09);
 Sequelas de traumatismos, de intoxicações e de outras consequências das causas
externas (CID: T90-T98).
f) A cobertura pela AMS de ‘Terapia Ocupacional Individual realizada com o beneficiário

internado’ ocorre através do código cadastrado no sistema informatizado e está
enquadrado na modalidade de custeio Grande Risco.
3.8. Prorrogação do Tratamento de Terapia Ocupacional
A cobertura cessará quando, mediante laudo médico circunstanciado, o Terapeuta

Ocupacional Assistente considerar o quadro clínico estabilizado. O tratamento só
deve ser autorizado enquanto houver ganho real e progressivo com a Terapia
Ocupacional, devendo ser evitada a “terapia de manutenção”.
Fonte: SINPEP PE-2RHU-00100-B Cobertura de Tratamentos Seriados pela AMS

4- Fonoaudiologia:
a) A consulta com fonoaudiólogo não requer autorização prévia, devendo ser cobrada
em conta.
b) A realização da terapia fonoaudiológica dependerá sempre de autorização prévia.
c) A solicitação inicial deverá partir de médico ou odontólogo. A solicitação de
autorização deve ser acompanhada do respectivo laudo técnico do fonoaudiólogo,
indicando o distúrbio principal e o Planejamento Terapêutico, onde conste o tempo
previsto para o tratamento proposto (duração total e número de sessões por semana).
d) As autorizações são liberadas automaticamente até o limite de 120 sessões.
Ultrapassado este limite, a senhas são geradas após analise pela regulação médica,
contemplando as sessões, conforme o planejamento terapêutico para patologia
solicitada.
e) Os atendimentos de Fonoaudiologia serão passíveis de cobertura pela Petrobras para
recuperação dos beneficiários titulares e dependentes que tenham comprovado,
através de relatório médico ou odontológico e laudo técnico do fonoaudiólogo, um ou
mais distúrbios ou perdas relacionadas à voz; à fala ou motricidade oral; à linguagem;
ou à audição.
f) Os tratamentos seriados objetivam proporcionar melhora progressiva do paciente, e
não se destinam à manutenção de um quadro clínico já estabilizado. Nos casos de
paciente com quadro clínico crônico, o tratamento só deve ser autorizado enquanto
houver ganho real e progressivo com a terapia, devendo ser evitadas as “terapias de
manutenção”.
g) Caso haja necessidade de prorrogação do tratamento, a mesma poderá ser
autorizada mediante a apresentação de laudo técnico do fonoaudiólogo (com o novo
Planejamento Terapêutico), acompanhado de relatório médico ou odontológico.
4.2. Cobertura para os Tratamentos Fonoaudiológicos
a) A senha de autorização para Sessão de Fonoaudiologia Ambulatorial terá validade de

12 (doze) meses. Não há limite de cobertura para as sessões de fonoaudiologia. Foi
parametrizado o limite de 120 sessões/ano no sistema, , considerando uma média de
2 a 3 atendimentos por semana, para liberação automática. Ultrapassado este limite a
liberação deverá ser mediante análise da regulação médica, com base na justificativa
e planejamento terapêutico apresentados.
b) O tratamento da maioria dos distúrbios fonoaudiológicos tem parametrização no
sistema a partir dos 03 anos de idade, solicitações abaixo desta idade deverão ser
bem justificadas a saber: Afonia; Disfonia Funcional; Disfonia Orgânica; Deglutição
Atípica Grau 1; Deglutição Atípica Grau 2; Deglutição Atípica Grau 3; Dislalia
Funcional; Dislalia Orgânica; Dislalia Dislógica; Gagueira; Afasia; Atraso de
Linguagem Primário; Atraso de Linguagem Secundário; e Dislalia Audiógena. Tal
limitação de idade deve-se ao fato de que a estimulação precoce para a autocorreção
de alguns distúrbios fonoaudiológicos pode gerar uma conscientização excessiva do
problema, levando a criança a perder a autoconfiança..

c) O tratamento de alguns distúrbios relacionados à linguagem tem parametrização no
sistema a partir dos 05 anos de idade, pois se manifestam na idade escolar,
solicitações abaixo desta idade deverão ser bem justificadas, a saber: Discalculia;
Disgrafia; Dislexia; Disortografia; e Hiperlexia.
d) Considerando a possibilidade de comprometimento do Sistema Nervoso Central, não
há limite de idade para os distúrbios Disartria e Disfagia, nem para as sessões de
fonoaudiologia durante internações hospitalares.
e) Avaliação do processamento auditivo central (código 50000675): a cobertura deverá
seguir a DUT da ANS .
4.3. Cobertura de Fonoaudiologia em Internação Hospitalar
Será coberto o atendimento hospitalar durante todo o período da internação, na frequência

máxima de 01 (uma) sessão por dia. A senha de autorização para Sessão de
Fonoaudiologia Hospitalar terá validade de 30 dias. O tratamento fonoaudiológico durante a
internação hospitalar abrange os seguintes atendimentos:
a) Atendimento em UTI Neonatal, aos recém-nascidos com os seguintes distúrbios:

Problemas de alimentação do recém-nascido (CID: P92); Regurgitação e ruminação
no recém-nascido (CID: P92.1); Alimentação vagarosa do recém-nascido (CID:
P92.2); Dificuldade neonatal na amamentação no peito (CID: P92.5); Outros
problemas de alimentação do recém-nascido (CID: P92.8) e Problema não
especificado de alimentação do recém-nascido (CID: P92.9).
b) Atendimento ao bebê de risco com os seguintes distúrbios: Fenda palatina (CID:
Q35); Fenda labial (CID: Q36); e Fenda labial com fenda palatina (CID: Q37).
c) Atendimento aos pacientes internados em CTI - com trauma pós intubação oro-
traqueal e/ou uso de sonda enteral – e aos pacientes com as seguintes sequelas de
Acidente Vascular Encefálico: Disfagia (CID R13); Afasia (CID: R47.0); Disartria (CID:
R47.1); Disfonia (CID: R49.0); e Afonia (CID: R49.1).
d) Atendimento aos pacientes internados com: Queimadura e corrosão da cabeça e
pescoço (CID T20); Queimadura e corrosão do trato respiratório (CID T27) e
Queimadura de boca e faringe (CID T28.0).
4.4. Distúrbios Fonoaudiológicos cobertos no Programa PAE
Alguns distúrbios que requerem tratamento fonoaudiológico são cobertos especialmente no

Programa de Assistência Especial – PAE, a saber: Perda de audição por transtorno de
condução e/ou neuro-sensorial (CID: H90); Outras perdas de audição (CID: H91); Colocação
e ajustamento de aparelho auditivo (CID: Z46.1); Transtornos do nervo facial (CID: G51);
Traumatismo de parto do nervo facial (CID: P11.3); Transtornos específicos mistos do
desenvolvimento (CID: F83) e Distúrbios da atividade e da atenção (CID: F90.0).
5. Fisioterapia Domiciliar
A fisioterapia domiciliar é uma ampliação de cobertura da AMS, de caráter temporário, que

tem por objetivo a recuperação total ou parcial de condições de saúde do beneficiário que

apresente indicação absoluta para a realização desta terapia complementar em ambiente
domiciliar.
5.1. Requisitos Específicos:
a. Está indicado, exclusivamente, para beneficiários que possuam comprovada limitação de

mobilidade, com dificuldade de deslocamento do seu domicílio para realização de tratamento
seriado de fisioterapia em ambiente ambulatorial.
b. Em domicílio somente serão cobertas sessões de fisioterapia motora e/ou respiratória.
5.2. Critérios de Elegibilidade:
a. Ser beneficiário da Saúde Petrobras, com matrícula ativa.
b. Não ser elegível ao PAD.
c. Comprovada limitação de mobilidade, dificultando o deslocamento do domicílio para

realização de tratamento fisioterápico seriado em ambiente ambulatorial.
d. Pacientes em período pós-operatório com limitação da mobilidade.
e. Pacientes com traumas ortopédicos com limitação da mobilidade.
f. Terapia de reabilitação para pacientes com distúrbios neurológicos como AVE, TCE,
Parkinson, síndromes demenciais com comprovado ganho funcional para AVD's ou
prevenção de rigidez articular.
g. Fisioterapia respiratória para pacientes com DPOC que apresentam limitação funcional ou
que possam ter seu quadro clínico agudizado e/ou agravado pelo deslocamento.
h. Pacientes oncológicos que possam se beneficiar de terapia fisioterápica em domicílio.
5.3. Critérios de Suspensão:
a. Óbito do beneficiário.
b. Perda do direito à Saúde Petrobras AMS.
c. Condição que seja uma contraindicação para a realização de fisioterapia.

d. Melhora do quadro clínico com alta médica e recuperação da autonomia, possibilitando o
acompanhamento ambulatorial, respaldada em relatório.
e. Agravamento do quadro para condições onde haja a necessidade de um suporte

multiprofissional ou necessidade de utilização de equipamentos como CPAP ou BIPAP,
quando será avaliada a elegibilidade ao PAD.
f. Internação Hospitalar.
g. Inclusão no PAD.
h. Não cumprimento de qualquer dos itens constantes no presente padrão, comprometendo

a qualidade do atendimento ao beneficiário, ou contrariando as disposições normativas da
AMS ou do Programa.
5.4. Cobertura e Autorização:
a. O atendimento de fisioterapia em domicílio é uma modalidade de Pequeno Risco,

podendo ser utilizado pelo regime de Escolha Dirigida ou Livre Escolha.
b. A autorização será baseada em análise documental de laudo médico que indique a

terapia, e que apresente justificativa técnica bem fundamentada quanto à restrição de
deslocamento do domicílio.
e. Após a confirmação da elegibilidade o beneficiário fará jus ao serviço de fisioterapia

domiciliar.
e. Poderão ser realizadas em domicílio, sessões de fisioterapia motora e/ou respiratória, na

periodicidade definida em plano terapêutico elaborado pelo profissional de fisioterapia, após
análise e concordância da equipe avaliadora.
f. Prorrogações poderão ser autorizadas mensalmente após análise documental do plano

terapêutico pela equipe avaliadora.
g. O tempo médio inicial de autorização para fisioterapia domiciliar será de 06 (seis) meses.
Após este período, se o beneficiário ainda apresentar demanda de tratamento fisioterápico,
comprovada através de relatório técnico, a equipe da regulação Médica da CRC deverá
encaminhar para alçada Petrobras que avaliará pela permanência da fisioterapia domiciliar
ou ambulatorial.
h. Tanto o fisioterapeuta como o médico assistente serão os responsáveis pela alta definitiva
da fisioterapia em domicílio, bem como pela prorrogação do tratamento.

5.5. Os códigos de autorização de fisioterapia domiciliar são:
95010394 - Fisioterapia Motora em Domicílio
95010408 - Fisioterapia Respiratória em Domicilio
95010416 - Fisioterapia Motora/Respiratória Domicílio
Nota:
a. Caso o beneficiário já esteja em tratamento fisioterápico antes de sua inclusão na

Cobertura de Fisioterapia em Domicílio, para fins de reembolso por livre escolha, só será
permitida a apresentação de recibo de prestação de serviço com a data de admissão do
beneficiário na cobertura.
b. O laudo médico apresentado no momento da inclusão na Cobertura de Fisioterapia em

Domicílio deverá conter o número de sessões de fisioterapia indicadas, por escrito.
c. Caso não esteja especificado o número de sessões a serem realizadas, o prazo de

apresentação do laudo médico solicitando o tratamento de fisioterapia deverá ser renovado
a cada 180 dias
d. Beneficiários inscritos com desconto integral na Saúde Petrobras não fazem jus ao
atendimento por livre escolha, sendo necessário que o atendimento aconteça por escolha
dirigida.
e. Em casos do beneficiário que está em atendimento pela fisioterapia domiciliar e solicitar

concomitantemente fisioterapia ambulatorial esta análise deverá ser enviada para alçada
Petrobras (Fila POC- Motivo “P05 Fisioterapia Domiciliar”)
f. Identificado algum caso que exista a necessidade do contato com o beneficiário também
deverá ser encaminhado para alçada Petrobras.
6. Terapias para Manejo/Tratamento de Pacientes com Transtorno do Espectro Autista

(TEA)
6.1. Considerações Gerais
Transtorno do Espectro Autista (TEA) é um termo amplo, que compõe a categoria dos
Transtornos Globais do Desenvolvimento e engloba os seguintes códigos diagnósticos do
CID 10: F84.0 Autismo infantil; F84.1 Autismo atípico; F84.3 Outro transtorno desintegrativo

da infância; F84.5 Síndrome de Asperger ; F84.8 Outros transtornos globais do
desenvolvimento.
O TEA é caracterizado por condições que levam a problemas no desenvolvimento da
linguagem, na interação social, nos processos de comunicação e do comportamento social,
sendo classificado como um transtorno do desenvolvimento, cuja apresentação variável
justifica o uso do termo “espectro”.
De acordo com o Ministério da Saúde, não existe uma única abordagem a ser privilegiada no
atendimento de pessoas com TEA. A forma de abordagem é variada, podendo ser desde as
individuais, realizadas por profissionais intensamente treinados em uma área específica, até
aquelas compostas por atendimentos multidisciplinares, em equipes compostas por
médicos, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos, fisioterapeutas, psicólogos, entre outros.
A escolha entre as diversas abordagens existentes deve considerar a efetividade e

segurança e deve ser de acordo com a singularidade de cada caso. Neste sentido, diversas
abordagens terapêuticas, técnicas/métodos têm sido propostos para o manejo/tratamento da
pessoa com TEA dentre elas: Método ABA, Denver, Bobath, Integração Sensorial, Theresuit,
entre outras.
a) Diagnóstico médico de Transtorno Global do Desenvolvimento;

b) Solicitação médica para a terapia;
c) Execução em estabelecimento de saúde ou por telessáude, nos moldes da legislação
vigente;
d) Execução durante a realização de procedimentos com cobertura prevista no Rol
(consultas ou sessões com fisioterapeutas, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais,
psicólogos ou outros);
e) Execução por profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme
legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus
respectivos conselhos profissionais.
6.3. Orientações para autorização
6.3.1. A solicitação médica deverá conter a terapia indicada. Não havendoindicação pelo
médico assistente, quanto à técnica/método a ser empregado, caberá ao terapeuta esta
definição, conforme sua preferência, aprendizagem, segurança e habilidade profissional
6.3.2. A liberação deverá ser mensal, com base no planejamento terapêutico.

6.3.3. Documentos necessários:
a) Relatório médico informando o diagnóstico de TEA, de profissionais das seguintes

especialidades: Neuropediatra; Psiquiatra; Psiquiatra Infantil; Pediatra
b) Planejamento Terapêutico elaborado pelo profissional solicitante, contendo o
quantitativo de sessões e periodicidade indicada.
6.3.4 Códigos a serem utilizados quando solicitadas técnicas/métodos específicos

 94200084: MÉTODO ABA-TRANSTORNOS GLOBAIS DESENVOLVIMENTO
 94200092: MÉTODO DENVER-TRANSTORNOS GLOBAIS DESENVOLVIMENTO
 94200106: MÉTODO BOBATH-TRANSTORNOS GLOBAIS DESENVOLVIMENTO
 94200114:MÉTODO INTEGRAÇÃO SENSORIAL-TRANSTORNOS GLOB
DESENVOLVIMENTO
 94200130: OUTROS MÉTODOS-TRANSTORNOS GLOBAIS DESENVOLVIMENTO
6.3.5 Exclusão de cobertura
De acordo com o Parecer ANS nº 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022, estão excluídas da

cobertura:
a) Equoterapia
b) Hidroterapia
c) Terapia com emprego de vestes especiais
d) Pilates
e) Acompanhante terapêutico
Fonte: SINPEP PE-2RHU-00100-C Cobertura de Tratamentos Seriados pela A MS

SINPEP PE- 2RHU – 00099: Cobertura de Fisioterapia em Domicílio
Nota Técnica nº1/2022/GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO da ANS
PARECER TÉCNICO ANS N.º 39/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022
Parecer ANS nº 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022

Capítulo V - PROTOCOLO PARA MEDICAÇÕES DE ALTO CUSTO
1 – Considerações Gerais:
1.1. A Petrobras oferece cobertura para medicações de alto custo especificadas no

corpo deste documento e em lista disponível para consulta no Portal, através do
Benefício Farmácia ou mediante autorização para instituições credenciadas.
1.2. Medicamentos ambulatoriais só terão cobertura pela Saúde Petrobras nas
seguintes situações:
a) Quando forem utilizados nos procedimentos de cobertura obrigatória, desde
que possuam registro na Anvisa e a indicação esteja contemplada em bula.
Alguns destes medicamentos são considerados de alto custo e requerem
autorização prévia. Os medicamentos considerados de uso comum deverão
ser cobrados diretamente em conta. Sempre que necessário, deve ser
consultada a relação de medicações de alto custo, com requisito de
autorização, disponibilizada pela Saúde Petrobras.
b) Quando não atrelados a qualquer procedimento , porém sejam de cobertura

obrigatória pela ANS: medicamentos utilizados em quimioterapia para
tratamento do câncer; medicamentos utilizados para o controle de efeitos
adversos relacionados ao tratamento do câncer; medicamentos adjuvantes ao
tratamento do câncer; medicamentos imunobiológicos para o tratamento de
doenças de cobertura obrigatória.
1.3 Demais medicamentos de uso ambulatorial, que não se enquadrem nas situações
supracitadas, só terão cobertura pelo benefício Farmácia, não devendo ser
autorizadas ou pagas para a rede credenciada, portanto devem ser negadas.
1.4 As medicações de alto custo requerem análise técnica pela Regulação Médica
para autorização e a cobertura está condicionada aos seguintes critérios:
 Indicação correta de tratamento, conforme os protocolos estabelecidos pelas
Sociedades Médicas de especialidades e pelo Ministério da Saúde e constante
na bula da medicação registrada na Anvisa.
 Indicação clínica atestada em relatório médico e em laudos de exames
complementares que comprovam a doença,quando se aplicam.
 Medicamento aprovado pela ANVISA.
1.5 Os medicamentos para tratamento de câncer, hepatites virais, insuficiência renal

crônica e HIV/AIDS, assim como os medicamentos de suporte para o tratamento
dessas patologias terão sua cobertura pelo Grande Risco, bem como os
imunobiológicos para o tratamento de Artrite Reumatoide, Artrite Psoriática,
Espondilite Anquilosante, Doença de Crohn , Psoríase em placas e outras
determinadas pela ANS. Nestes casos, para transformar uma senha ambulatorial em

Grande Risco será necessário acrescentar o código 94191000 associado ao código
específico da medicação.
1.6 Não há cobertura para uso off-label de medicamentos, ou seja, cuja indicação não esteja
descrita na bula ou manual registrado na Anvisa.
1.7 A autorização de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos
pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de
saúde, têm cobertura exclusivamente através do Benefício Farmácia, inclusive os
quimioterápicos orais. Quando houver solicitação para medicamento quimioterápico oral,
as solicitações deverão ser encaminhadas para a Fila POC-Benefício Farmácia, com a
finalidade de orientação ao beneficiário. Exceção apenas para o Revlimid que deve ser
liberado diretamente para o prestador.
2 Honorários Médicos
É pertinente a autorização/pagamento de honorários médicos quando houver

acompanhamento médico para a aplicação da medicação. Procedimentos que requerem
este acompanhamento médico:
 Quimioterapia (vide capítulo específico)
 Pulsoterapia intravenosa ambulatorial ou em internação: se configura como um

esquema de administração de medicamentos possuindo, dentre outras tantas, as
seguintes descrições: “administração de altas doses de medicamentos por curtos
períodos de tempo” (DeCS/BIREME), “administração de drogas em doses supra
farmacológicas de maneira intermitente para incrementar o efeito terapêutico e reduzir
os efeitos colaterais” (MediLexicon) e “farmacoterapia curta e intensiva, usualmente
oferecida em intervalos semanais ou mensais” (Farlex Partner Medical Dictionary).Por
ser de cobertura obrigatória , qualquer medicamento utilizado na pulsoterapia , desde
que registrado na Anvisa e indicação constante em bula, têm cobertura obrigatória ,
desde que haja a indicação médica registrada para “pulsoterapia” ou utilização “em
pulsos”.
 Terapias imunobiológicas
3 - Cobertura para Medicamentos Imunobiológicos:
Os medicamentos imunobiológicos têm cobertura pelo Grande Risco para o tratamento das
patologias de cobertura obrigatória pela DUT ANS nº 65 e deverão ser adquiridos
preferencialmente através do Benefício Farmácia. A autorização da medicação, quando
solicitada isoladamente (sem associação ao honorário no mesmo pedido), deverá ser
formalizada através do código TUSS acrescido do código 94191000, para transformar a
senha em Grande Risco.

A análise deve seguir em conta os critérios de cobertura da DUT para as patologias
especificadas e a indicação em bula para o medicamento solicitado.
Critérios de cobertura para Terapia Imunobiológica (DUT ANS nº 65):

65.1.Artrite Reumatoide
História de doença refratária ao tratamento convencional por 3 meses, no mínimo, com medicamentos
modificadores do curso da doença sintéticos _ MMCDS e
Persistência da atividade da doença, conforme um índice ICAD (índices compostos da atividade de doença)
Principais medicamentos: abatacept ; adalimumabe ; certolizumabe pegol; etanercepte; golimumabe; infliximabe,
rituximabe; tocilizumabe
65.2.Artrite Idiopática Juvenil (pelo menos um dos seguintes critérios)
a. Subtipos AIJ oligoarticular estendida, AIJ poliarticular, artrite relacionada a entesite, artrite psoriásica e artite
indiferenciada:  cobertura obrigatória para pacientes com atividade da doença, refratários ao tratamento
convencional por um período mínimo de 3 meses.
b. Subtipo AIJ sistêmico:  cobertura obrigatória para pacientes com atividade da doença, refratários ao tratamento
convencional por 7 a 14 dias.
Principais medicamentos: abatacept ; adalimumabe ; canaquimumabe; etanercepte; Secuquinumabe; tocilizumabe
65.3.Espondiloartrite Axial Radiográfica (Espondilite Anquilosante) ou Não Radiográfica
pacientes com índice de atividade da doença igual ou maior do que 4 pelo BASDAI (Índice Bath de Atividade da Doença
para Espondilite Anquilosante) ou igual ou maior do que 2,1 pelo ASDAS (Escore de Atividade da Doença para
Espondilite Anquilosante) ou igual ou maior do que 4 pela Escala Virtual Analógica (EVA) de dor, refratários ao
tratamento convencional por um período mínimo de três meses com doses plenas de pelo menos dois
antiinflamatórios não esteroidais (AINEs) e, nos pacientes com doença predominantemente periférica com ausência de
resposta à sufassalazina ou ao metotrexato, por período de 6 meses.
Principais medicamentos: adalimumabe ; certolizumabe pegol; etanercepte; golimumabe; infliximabe, ixequizumabe;
Secuquinumabe
65.4.Artrite Psoriásica
a. pacientes com comprometimento periférico:  presença de no mínimo três articulações dolorosas ou edemaciadas,
ou uma ou mais articulações inflamadas, ou se o paciente não atingir cinco dos sete critérios avaliados no MDA
(Minimal Disease Activity), após falha ao tratamento com pelo menos dois esquemas terapêuticos com medicamentos
modificadores do curso da doença sintéticos (MMCDs) por, no mínimo, três meses cada um.
b. pacientes com comprometimento axial ou entesite:  índice de atividade da doença igual ou maior do que 4 pelo
BASDAI (Índice Bath de Atividade da Doença para Espondilite Anquilosante) ou maior que 2,1 pelo ASDAS (Escore de
Atividade da Doença para Espondilite Anquilosante), ou se o paciente não atingir cinco dos sete critérios avaliados no
MDA, após falha ao tratamento por um período mínimo de três meses com doses plenas de pelo menos dois
antiinflamatórios não esteroidais (AINEs).
Principais medicamentos: abatacept ; adalimumabe ; certolizumabe pegol; etanercepte; golimumabe; infliximabe,
ixequizumabe, Secuquinumabe, ustequinumabe
65.5.Psoríase
Medicamentos cobertos pela DUT: Adalimumabe , Etanercepte, Guselcumabe, Infliximabe, Ixequizumabe,
Secuquinumabe , ustequinumabe ou risanquizumabe
Cobertura para pacientes com psoríase moderada a grave, com falha, intolerância ou contraindicação ao uso da terapia
convencional (fototerapia e/ou terapias sintéticas sistêmicas), que atendam a pelo menos um dos seguintes critérios: a.
Índice da Gravidade da Psoríase por Área - PASI superior a 10; b. Acometimento superior a 10% da superfície corporal;
c. Índice de Qualidade de Vida em Dermatologia - DLQI superior a 10; d. Psoríase acometendo extensamente o
aparelho ungueal, resistente ao tratamento convencional, associada a DLQI superior a 10; e. Psoríase palmo-plantar,
resistente ao tratamento convencional, associada a DLQI superior a 10; f. Psoríase acometendo outras áreas especiais,
como genitália, rosto, couro cabeludo e dobras, resistente ao tratamento convencional, associada a DLQI superior a 10.

65.6.Doença de Crohn
Pacientes com índice de atividade da doença igual ou maior a 221 pelo IADC (Índice de Atividade da Doença de Crohn)
ou igual ou maior que 8 pelo IHB (Índice de Harvey-Bradshaw) e refratários ao uso de medicamentos
imunossupressores ou imunomoduladores por um período mínimo de 6 semanas ou intolerantes ou na presença de
contraindicação e /ou de efeitos colaterais ou em caso de falha na manutenção da remissão apesar do uso de
azatioprina ou metotrexato.
Em primeira linha de tratamento, nos casos de fístulas perianais complexas
Principais medicamentos: adalimumabe ; certolizumabe pegol; infliximabe; ustequinumabe, vedolizumabe
65.7.Colite/Retocolite Ulcerativa
Cobertura obrigatória dos medicamentos Golimumabe, Infliximabe ou Vedolizumabe para tratamento da

Colite/Retocolite Ulcerativa Moderada a Grave (escore completo de Mayo ≥ 6 ou escore endoscó ico de Mayo ≥ 2)
como terapia de indução e manutenção, após falha, refratariedade, recidiva ou intolerância à terapia sistêmica
convencional.
65.8.Hidradenite Supurativa
Medicamento coberto pela DUT: Adalimumabe
Cobertura para pacientes adultos com hidradenite supurativa ativa moderada a grave que falharam, apresentaram
intolerância ou contraindicação à terapia com antibióticos sistêmicos.
65.9.Asma Eosinofílica Grave
Medicamentos cobertos pela DUT: Benralizumabe ou Mepolizumabe
Cobertura para o tratamento complementar da asma eosinofílica grave, quando preenchidos todos os seguintes
critérios: a. asma não controlada, apesar do uso de corticoide inalatório associado a beta 2 agonista de longa duração;
e b. contagem de eosinófilos maior ou igual a 300 células/microlitro nos últimos 12 meses; e c. uso contínuo de
corticoide oral para controle da asma nos últimos 6 meses ou 3 ou mais exacerbações asmáticas necessitando de
tratamento com corticoide oral no último ano.
65.10.Asma Alérgica Grave
Medicamento coberto pela DUT: Omalizumabe

Cobertura para o tratamento complementar da asma alérgica grave, quando preenchidos todos os seguintes critérios:
a. asma não controlada, apesar do uso de corticoide inalatório associado a beta 2 agonista de longa duração; e b.
evidência de sensibilização a pelo menos um aeroalérgeno perene documentada por teste cutâneo de puntura ou
dosagem de IgE sérica específica in vitro; e c. IgE sérica total, antes do início do tratamento, maior ou igual a 30 UI/ml;
e d. uso contínuo de corticoide oral para controle da asma nos últimos 6 meses ou 3 ou mais exacerbações asmáticas
necessitando de tratamento com corticoide oral no último ano.
65.11.Urticária Crônica Espontânea
Medicamento coberto: Omalizumabe

Cobertura para o tratamento da urticária crônica espontânea, definida pela ocorrência de urticas e/ou angioedema por
um período maior do que 6 semanas, observados todos os critérios abaixo: a. escore de atividade da urticária em 7 dias
(UAS7) maior ou igual a 28; e b. refratariedade ao tratamento com anti-histamínicos de segunda geração por, no
mínimo, duas semanas; e c. prescrição por dermatologista, imunologista ou alergista. Observações:  Caso não seja
observada resposta terapêutica satisfatória até a 4ª dose, suspender o tratamento com Omalizumabe;  Após a 6ª
dose, suspender o tratamento com Omalizumabe para verificar se houve evolução para remissão espontânea. Caso a
doença recorra após a suspensão, a critério do médico assistente, o tratamento com Omalizumabe poderá ser
reiniciado.
65.12.Uveíte Não Infecciosa Ativa
Medicamento coberto: Adalimumabe

Cobertura para paciente adulto com diagnóstico confirmado de uveíte não infecciosa ativa quando preenchido pelo
menos um critério do grupo I e nenhum dos critérios do grupo II: Grupo I: a. tratamento com imunossupressor prévio,
não corticoide, descontinuado por falta de efetividade, intolerância ou toxicidade; b. contraindicação aos
imunossupressores não corticoides e não biológicos; c. Doença de Behçet com uveíte posterior bilateral ativa com alto
risco de cegueira ou associada com doença sistêmica em atividade. Grupo II: a. suspeita clínica ou confirmação de
infecção intraocular; b. contraindicação ou intolerância aos medicamentos especificados; c. suspeita ou confirmação de
infecção sistêmica em atividade ou com risco de reativação, sem profilaxia adequada, mediante o uso de
imunossupressores; d. contraindicação, hipersensibilidade ou intolerância a algum dos medicamentos.
65.13.Esclerose Múltipla
Medicamento coberto: Natalizumabe
1.Cobertura para pacientes com Esclerose Múltipla Recorrente-Remitente grave em rápida evolução, definida por
2 ou mais recidivas incapacitantes no espaço de um ano e com 1 ou mais lesões realçadas por gadolínio em uma
imagem do cérebro obtida por Ressonância Magnética Nuclear (RMN) ou um aumento significativo das lesões em
T2 comparativamente com uma RMN anterior recente.
2.Cobertura quando preenchidos todos os os critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do grupo II. Após
o início do tratamento a cobertura não será mais obrigatória caso o paciente apresente um dos critérios do Grupo
III:
a. Diagnóstico de Esclerose Múltipla (EM) pelos Critérios de McDonald revisados e adaptados;
b. Esclerose Múltipla Recorrente Remitente (EM-RR) ou Esclerose Múltipla Secundariamente progressiva (EM-SP
);
c. Lesões desmielinizantes à Ressonância Magnética;
d. Diagnóstico diferencial com exclusão de outras causas;
e. Em terceira ou quarta linha de tratamento quando houver falha terapêutica ou resposta sub-ótima, intolerância,
eventos adversos ou falta de adesão na primeira segunda linha, no mínimo.
Linhas de tratamento:  Primeira linha: betainterferona, glatirâmer ou teriflunomida.  Segunda linha:

betainterferona, glatirâmer, teriflunomida, fumarato de dimetila ou fingolimode.  Terceira linha: fingolimode. O uso
do Natalizumabe em terceira linha somente será indicado caso o Fingolimode tenha sido prescrito em segunda
linha ou caso haja contra-indicação ao seu uso.
f. Estar sem receber imunomodulador por pelo menos 45 dias ou azatioprina por 3 meses;
g. Ser encaminhados a infectologista ou pneumologista para afastar tuberculose se apresentarem lesões

suspeitas à radiografia de tórax;
h. Valores de neutrófilos acima de 1.500/mm3 e linfócitos acima de 1.000/mm3 ao hemograma.
a. Diagnóstico de Esclerose Múltipla Remitente Recorrente (EM-RR) ou Esclerose Múltipla Secundariamente

Progressiva (EM-PP) com surto;
b. Incapacidade de adesão ao tratamento e impossibilidade de monitorização dos efeitos adversos;

c. Intolerância ou hipersensibilidade ao medicamento;
d. Diagnóstico de leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP);
e. Pacientes que apresentem qualquer uma das seguintes condições: micose sistêmica nos últimos 6 meses,
herpes grave ou outras infecções oportunistas nos últimos 3 meses, infecção por HIV, imunossupressão, infecção
atual ativa;
f. Pacientes com câncer, exceto se carcinoma basocelular de pele.
Grupo III (Critérios para descontinuidade do tratamento):
a. Surgimento de efeitos adversos intoleráveis após considerar todas as medidas atenuantes;
b. Falha terapêutica definida como dois ou mais surtos no período de 12 meses, de caráter moderado ou grave
(com sequelas ou limitações significantes, pouco responsivas à pulsoterapia) ou evolução em 1 ponto na escala
Expanded Disability Status Scale (EDSS) ou progressão significativa de lesões em atividade da doença
Observação: Quanto às Linhas de Tratamento.
Medicamentos Betainterferona e Acetato de glatirâmer:
Em primeira ou segunda linha, quando preenchidos todos os critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do grupo
II. Após o início do tratamento a cobertura não será mais obrigatória caso o aciente a resente um dos critérios do
Gru o III:
a. Diagnóstico de Esclerose Múltipla (EM) pelos Critérios de McDonald revisados e adaptados;
b. Esclerose Múltipla Recorrente Remitente (EM-RR) ou Esclerose Múltipla Secundariamente progressiva (EM-SP);
c. Les es desmielini antes à Ressonância Magnética;
d. Diagnóstico diferencial com exclusão de outras causas.
a. Diagnóstico de Esclerose Múltipla Primariamente Progressiva (EM-PP) ou de EM-PP com surto;
b. Intolerância ou hipersensibilidade ao medicamento.
(com sequelas ou limitações significantes, ouco res onsi as à ulsotera ia) ou e oluç o em 1 onto na escala Ex
anded Disability Status Scale (EDSS) ou rogress o significati a de les es em ati idade da doença.
Medicamentos Alentuzumabe ou Ocrelizumabe:

Quando preenchidos todos os critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do grupo II. Após o início do tratamento
a cobertura não será mais obrigatória caso o paciente apresente um dos critérios do Grupo III:
a.Diagnóstico de Esclerose Múltipla (EM) pelos Critérios de McDonald revisados e adaptados;
b. Esclerose Múltipla Recorrente Remitente (EM-RR) ou Esclerose Múltipla Secundariamente progressiva (EM-SP);
c. Lesões desmielinizantes à Ressonância Magnética;
d. Diagnóstico diferencial com exclusão de outras causas;
e. Falha terapêutica ao Natalizumabe, ou contra indicação ao seu uso continuado devido a risco aumentado de
desenvolver leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP) definido pela presença de todos os fatores de risco
descritos a seguir: resultado positivo para anticorpo anti-VJC, mais de 2 anos de tratamento com natalizumabe e
terapia anterior com imunossupressor;
f. Estar sem receber imunomodulador por pelo menos 45 dias ou azatioprina por 3 meses;
g. Ser encaminhado a infectologista ou pneumologista para afastar tuberculose se apresentarem lesões suspeitas
à radiografia de tórax;
h. Valores de neutrófilos acima de 1.500/mm3 e linfócitos acima de 1.000/mm3 ao hemograma.
a. Diagnóstico de Esclerose Múltipla Primariamente Progressiva (EM-PP) ou de EM-PP com surto.
b. Intolerância ou hipersensibilidade ao medicamento;
c. Diagnóstico de LEMP;
d. Pacientes que apresentem qualquer uma das seguintes condições: micose sistêmica nos últimos 6 meses, herpes
grave ou outras infecções oportunistas nos últimos 3 meses, infecção por HIV, imunossupressão, infecção atual
ativa;
e. Pacientes com câncer, exceto se carcinoma basocelular de pele.
Grupo III (critérios para descontinuidade de tratamento):
(com sequelas ou limitações significantes, pouco responsivas à pulsoterapia) ou evolução em 1 ponto na escala
Expanded Disability Status Scale (EDSS) ou progressão significativa de lesões em atividade da doença.

4 - Cobertura para Hormônio do Crescimento/Hormônio anticrescimento:
A cobertura para hormônio do crescimento/hormônio anticrescimento é através do Benefício

Farmácia.
5-Cobertura para os medicamentos análogos de GnRH (leuprorrelina, triptorrelina,

gosserrelina):
A cobertura para a rede credenciada é nos casos indicados para câncer de mama e de
próstata.
Para as demais indicações, a cobertura é através do Benefício Farmácia,
6- Medicamentos injetáveis bifosfonatos e outros reguladores do cálcio
Têm cobertura para tratamento das alterações do cálcio relacionadas a tumores..
a) Pamidronato dissódico
b) Denosumabe
c) Ácido Zoledrônico
Além da cobertura relacionada ao tratamento da hipercalcemia induzida por tumor em

pacientes com câncer ósseo metastático e prevenção da perda óssea decorrente do
tratamento antineoplásico a base de hormônios em pacientes com câncer de próstata ou
mama, o ácido zoledrônico possui cobertura obrigatória também para a Doença de Paget
Para demais indicações não relacionadas ao tratamento do câncer a cobertura é através do

Benefício Farmácia.
7 – Cobertura do TSH recombinante humano/alfatirotropina (Thyrogen)
7.1.A Petrobras cobre o Thyrogen para pacientes com câncer diferenciado de tireoide,
desde que sejam preenchidos os seguintes critérios:
7.1.1 Como ferramenta coadjuvante diagnóstica para dosagem de tireoglobulina sérica

(Tg) com/sem cintilografia de corpo inteiro com iodo radioativo
 Primeira avaliação de pacientes com câncer diferenciado de tireoide, submetidos à

ablação com iodo radioativo, 6 a 24 meses após a tireoidectomia.
 Acompanhamento de pacientes operados que tenham incapacidade endógena de
elevação do TSH (hipopituitarismo).

 Acompanhamento de pacientes operados com comorbidades, que contraindiquem a
supressão com levotiroxina (LT4), tais como insuficiência cardíaca congestiva,
insuficiência renal, doença pulmonar grave, depressão, psicopatia grave, idade ≥ 65
anos, e intolerância a retirada de LT4 (história de sintomas prévios).
7.1.2. como um tratamento coadjuvante para ablação por iodo radioativo de tecidos
remanescentes de tireoide em pacientes que se submeteram a tireoidectomia total ou
subtotal por câncer de tireoide bem diferenciado.
7.2. A autorização do Thyrogen deve ser emitida através do seu código TUSS
acrescentado do código 94191000, para que a senha seja transformada em
Grande Risco, sem co-participação do beneficiário.
8- Cobertura do Ácido Hialurônico para viscossuplementação
Geralmente indicado para osteoartrose de joelho moderada ou grave, sintomática e não

responsiva a tratamento fisioterápico, e medicamentoso com analgésicos e antinflamatórios
esteroides e não esteroides locais e sistêmicos). Seguir as indicações da bula registrada na
Anvisa. Obs: Vide orientações acima que trata deste assunto (Ortopedia).
9- Estimuladores da eritropoiese (eritropoetina , alfadarbepoetina, alfaepoetina,

betaepoetina
 Anemia associada ao câncer; vide item Quimioterapia

 Tratamento da anemia secundária a insuficiência renal crônica, no contexto do
tratamento dialítico;
10- Medicamentos cobertos apenas quando utilizados durante a realização de

procedimentos cobertos ou durante a internação hospitalar, com requisito de
autorização:
10.1. Albumina Humana: Seguir as diretrizes do Ministério da Saúde

10.2. Antinibidor fator da coagulação (fatores II, VII, VIII, IX, X, alfa-
albutrepenonacogue, alfadamoctocogue, alfaeptacogue,
alfaoctocogue,alfanonacogue, alfaturoctocogue, betaoctocogue, emicizumabe,
gamanonacogue )
10.3. Frações do plasma: complexo protrombínico humano; Fibrinogênio; trombina

10.4. Fibrinolítico: tenecteplase
10.5. Inibidor da agregação plaquetária: tirofibana
10.6. Agonistas da trombopoetina: romiplostim
10.7. Medicamentos a base de ferro para tratamento de anemia não relacionada ao
câncer: carboximaltose férrica
10.8. Outros medicamentos hematológicos: hematina
10.9. Imunoglobulina
10.10. Produtos para aparelhoo digestório/metabolismo: Alfagalsidase; beta-
agalsidase, alfa alglicosidase; alfataliglicerase, galsulfase, imiglucerase,
laronidase
10.11. Antivirais para hepatite: Alfapeginterferona
10.12. Enzimas antiinflamatórias: alfavelaglicerase
10.13 Imunossupressores: basiliximab, belimumabe, eculizumabe
10.14. Imunoestimulantes: plerixafor
10.15. Canabidiol: conforme indicação em bula (Esclerose Múltipla)
10.16. Medicamento para angioedema hereditário: inibidor de C1 esterase derivado de
plasma humano
10.17. Hialuronato de sódio de uso em Urologia
A liberação deverá ser de acordo com as indicações das respectivas bulas

registradas na Anvisa.
11- Fatores de Crescimento de Colônias de Granulócitos (Filgrastina filgrastim,

lipegfilgrastim, pegfilgrastim)-vide Oncologia-Quimioterapia
12- Lenalidomida (Revilimid)
Qumioterápico oral que só pode ser dispensado por prestadores habilitados- vide Oncologia-
Quimioterapia.
Demais quimioterápicos orais a cobertura é através do Benefício Farmácia.
13- Interferon Alfa 2 A
 Tratamento de neoplasias do sistema linfático ou hematopoiético indicadas em bula;

 Tratamento de neoplasias sólidas indicadas em bula;
 Hepatite B e C crônicas.

14- Interferon Alfa 2 B
 Doenças oncohematológicas indicadas em bula;

 Tratamento de Hepatite B e C crônicas;
 Demais indicações a cobertura deverá ser através do Benefício Farmácia
15- Palivizumabe (Synagis)
Honorário médico:Terapia imunoprofilática com palivizumabe para o vírus sincicial

respiratório (por sessão)
Ambulatorial: 20104464
Hospitalar: 20204183
Quando atendidos os critérios de cobertura, deverão ser liberados o procedimento e o
medicamento.
Critérios de cobertura pela DUT ANS nº 124:
Cobertura obrigatória para prematuros e crianças quando preenchido pelo menos um dos
a. Crianças prematuras nascidas idade gestacional menor ou igual a 28 semanas (até 28
semans e 6 dias) com idade inferior a 1 ano (até 11 meses e 29 dias) ou;
b. Crianças com idade inferior a dois anos (até 1 ano, 11 meses e 29 dias) com doença
pulmonar crônica da prematuridade (displasia broncopulmonar) ou;
c. Crianças com idade inferior a dois anos (até 1 ano, 11 meses e 29 dias) com doença
cardíaca congênita com repercussão hemodinâmica demonstrada.
Condições Gerais para a cobertura do procedimento conforme “Protocolo de uso do

Palivizumabe para a prevenção da infecção pelo Vírus Sincicial Res iratório”, Portaria
Conjunta SAS/SCTIE nº 23, de 3 de outubro de 2018::
1. O diagnóstico de doença pulmonar crônica da prematuridade (displasia
broncopulmonar) é definido pela dependência de oxigênio em prematuros a partir de 28
dias de vida acompanhada de alterações típicas na radiografia pulmonar ou dependência
de oxigênio com 36 semanas de idade gestacional corrigida, em prematuro extremo.
2.A posologia recomendada de palivizumabe é 15 mg/kg de peso corporal, administrados
uma vez por mês durante o período de maior prevalência do VSR previsto na respectiva
comunidade, no total de, no máximo, cinco aplicações mensais consecutivas, dentro do
período sazonal, que é variável em diferentes regiões do Brasil.

3. O vírus sincicial respiratório caracteriza-se principalmente por seu caráter sazonal,
dependendo das características de cada país ou região. A definição de sazonalidade no
Brasil se baseia na análise descritiva de identificação do vírus sincicial respiratório (VSR),
realizada nas regiões geográficas do país, com base nos dados do Sistema de
Informação da Vigilância Sentinela de Influenza e outros vírus respiratórios – SIVEP
GRIPE.Sazonalidade do VSR nas diferentes regiões do Brasil:
Sazonalidade do VSR no Brasil:
Região Sazonalidade Período de Aplicação
Norte Fevereiro a Junho Janeiro a Junho
Nordeste Março a Julho Fevereiro a Julho
Centro-Oeste Março a Julho Fevereiro a Julho
Sudeste Março a Julho Fevereiro a Julho
Sul Abril a Agosto Março a Agosto
4. A primeira dose deve ser administrada um mês antes do início do período de

sazonalidade do VSR e as quatro doses subseqüentes devem ser administradas com
intervalos de 30 dias durante este período no total de até 5 doses. Vale ressaltar que o
número total de doses por criança dependerá do mês de início das aplicações, variando,
assim, de 1 a 5 doses, não se aplicando após o período de sazonalidade do VSR.
5. A administração de palivizumabe deverá ser feita em recém-nascidos ou crianças que

preenchem um dos critérios de inclusão estabelecidos nesta diretriz de utilização,
inclusive para as que se encontram internadas, devendo neste caso ser administrado no
ambiente hospitalar e respeitado o intervalo de doses subseqüentes intra-hospitalar e
pós-alta hospitalar.

16- Xofigo (cloreto de rádio- 223 Ra)
Radiofármaco emissor de partículas alfa com efeito antitumoral direcionado à

metástase óssea do câncer de próstata. Passível de autorização para clínicas de
medicina nuclear que possuam negociação. As solicitações, se consideradas
pertinentes tecnicamente, devem ser encaminhadas para análise da Petrobras.
Honorários médicos relacionados :

 40710114 - Tratamento de metástases ósseas com isótopos alfa-emissor e 1º Dia do
tratamento
 40710122 - Tratamento de metástases ósseas com isótopos alfa-emissor - por dia
subsequente de tratamento
17- Spinraza (nusinersena)
 Cobertura exclusivamente para administração em internação hospitalar.

 Indicado para o tratamento da Atrofia Muscular Espinhal (AME), de administração por
via intratecal
Fonte: Parecer ANS nº 01 de 2019
18- Brineura (alfacerliponase)

 Medicamento de uso intracerebroventricular, com cobertura exclusivamente
para administração em internação hospitalar
 De acordo com a DUT/ANS nº 153: Coberto para tratamento de pacientes com
lipofuscinose ceroide neuronal tipo 2 (CLN2)/deficiência de tripeptidil-peptidase
1 (TPP1).
19- Toxina botulínica_vide item específico “Aplicação de toxina botulínica”
Capítulo VI - PROTOCOLO PARA ANÁLISE DA COBERTURA PARA TIRAS

REAGENTES PARA MEDIÇÃO DA GLICEMIA CAPILAR (GLICOFITAS)
A cobertura para o reembolso de tiras reagentes utilizadas na medição de glicemia capilar é

para todos os beneficiários inscritos regularmente na Saúde Petrobras com diagnóstico
comprovado de Diabetes Mellitus e o tratamento com insulina (humana ou análogos de
insulina).

A cobertura é para o reembolso de até 100 tiras reagentes por mês, mediante comprovação
baseada em declaração do médico assistente, da necessidade de utilização de insulina.
O beneficiário deve ser diabético e insulino-dependente.
A validação técnica para o reembolso das glicofitas deve ser realizada mediante:
 Análise técnica do Formulário de Solicitação de Reembolso de Tiras Reagentes

(Anexo G) para Medição de Glicemia Capilar , válido por 1 ano da data de sua
emissão e que deve conter as seguintes informações: Tipo de Diabetes apresentado;
quadro clínico atual; tipo de insulina utilizada; dose de insulina diária por Kg de peso e
frequência de monitorização de glicemia capilar.
 Análise técnica da receita médica com a prescrição de insulina, em nome do paciente
, com data e carimbo do médico legíveis e com validade de 365 dias.
 Recibo ou nota fiscal referente às despesas com a aquisição das tiras reagentes, com
validade de 90 dias.
Fonte: SINPEP PE-4H3-00101-B- Cobertura de Tiras Reagentes para Medição de

Clicemia Capilar pela AMS
Capítulo VII – Registro de Informações Sobre Câncer na A M S
1.1. Todos os casos de câncer detectados na AMS deverão ser registrados no
sistema informatizado de Registro de Câncer, cujo acesso deve ser efetuado
através do "link" pcca.petrobras.com.br.
1.2. As informações para o preenchimento da ferramenta “Registro de Câncer”
terão origens diversas, a saber:
 Nos casos de câncer detectados a partir da solicitação de Quimioterapia e
Radioterapia: “Anexo de Quimioterapia”, “Anexo de Radioterapia”, Guias TISS,
relatórios médicos, laudo histopatológico e laudos de outros exames complementares.
Nestes casos, as informações deverão ser registradas de modo integral no sistema,
ou seja, as telas de “Cadastro”, “Diagnóstico” e “Tratamento”, deverão ser
preenchidas para garantir a qualidade das informações geradas. As instruções sobre
o preenchimento correto da ferramenta encontram-se detalhadas no “Guia Rápido do
Usuário do Sistema Informatizado de Registro de Câncer” disponibilizado para a
CRC.
 Nos casos de câncer detectados a partir da solicitação de cirurgia, Iodoterapia, outros
tratamentos de câncer (que não quimioterapia ou radioterapia) ou demais
procedimentos relacionados à oncologia: Relatórios médicos, Guias TISS, laudo
histopatológico e laudos de outros exames complementares. Nesses casos deverão
ser preenchidas apenas as telas de “Cadastro” e “Diagnóstico” da ferramenta Registro

de Câncer, considerando que, no momento, o sistema não contempla tela específica
para cadastro de tratamentos oncológicos diferentes de quimioterapia ou radioterapia.
 Nos casos de câncer detectados através de solicitação de tratamento oncológico oral:
o registro será de responsabilidade da equipe do Benefício Farmácia da Petrobras.
2. Inclusão de Informações sobre o Cadastro do Beneficiário
 Ao ser inserida a matrícula do beneficiário na tela de “Cadastro”, a migração das

informações cadastrais se dá de modo automático, a partir da leitura do sistema
informatizado da AMS. No entanto, caso seja verificado que o cadastro do beneficiário
está incompleto, o usuário do sistema deverá complementar ou, se for o caso, retificar
as informações cadastrais nos campos livres para edição, que aparecem na parte
inferior da tela. Ressaltamos, no entanto, que essas informações adicionadas apenas
ficarão registradas no sistema de Registro de Câncer, não havendo migração para
outros sistemas informatizados da AMS.
 No campo de “Observação” da tela de Cadastro, deverão ser incluídas possíveis
observações sobre o cadastro do beneficiário, que possam ser importantes para seu
acompanhamento pela AMS.
3. Inclusão e Exclusão de Informações sobre o Diagnóstico Oncológico
 Todas as informações relativas aos casos de câncer detectados na AMS deverão ser
introduzidas de forma detalhada e completa na tela de “Diagnóstico” do sistema
informatizado de Registro de Câncer.
 Antes de registrar um novo diagnóstico para um beneficiário, o usuário deverá conferir
se esse registro de CID já foi previamente efetuado para que não ocorra duplicidade
de registros de um mesmo diagnóstico para um único paciente.
 Neste caso, e na ocorrência de outros erros no preenchimento do diagnóstico, para
não gerar distorções das estatísticas sobre incidência de câncer na AMS, o usuário
da CRC deverá, imediatamente, solicitar à Petrobras a exclusão do registro do
diagnóstico. Para viabilizar a exclusão, a CRC deverá especificar o diagnóstico a ser
excluído, o respectivo CID, a data do diagnóstico em questão e a justificativa para a
exclusão.
 Observar que, na exclusão do registro do diagnóstico, todos os tratamentos de
quimioterapia e radioterapia a ele relacionados serão automaticamente excluídos.
Portanto, para que sejam preservadas as informações sobre o tratamento, o usuário
deverá criar um novo registro com a informação correta do diagnóstico e preencher,
novamente, os dados de tratamento, antes de solicitar a exclusão do diagnóstico que
foi registrado de modo equivocado.
 Especial atenção deve ser dada ao preenchimento do campo “Data do diagnóstico”.
Deve-se observar que a data do diagnóstico se refere à data de coleta do material
para exame histopatológico (data da biópsia), que é usualmente encontrada nos
laudos histopatológicos com a descrição de “data de entrada” do material. O usuário
do sistema também deverá ter cuidado para não preencher equivocamente a data em
que o registro de câncer está sendo preenchido como sendo a data do diagnóstico.
 Caso haja erro no preenchimento da data do diagnóstico, o registro deverá,
obrigatoriamente, ser excluído, para não gerar distorção das estatísticas sobre
incidência de câncer nos beneficiários da AMS. Neste caso, o usuário deverá solicitar
à Petrobras, imediatamente, a exclusão do registro do diagnóstico. Para viabilizar a

exclusão, a CRC deverá especificar o diagnóstico a ser excluído, o respectivo CID, a
data do diagnóstico em questão e a justificativa para a exclusão.
 O preenchimento dos campos de “Estadiamento” na tela de diagnóstico é de grande
importância, pois a ocorrência de diagnósticos de câncer em fase tardia pode, em
alguns casos, sinalizar problemas existentes no acesso dos beneficiários aos meios
para diagnóstico oncológico, ou, ainda, a necessidade de educação em saúde dos
beneficiários, quanto aos mecanismos existentes para detecção precoce de câncer.
Quando, porventura, o médico assistente não tiver encaminhado essa informação e
este dado não for imprescindível para autorização, o registro do caso de câncer
deverá ser completado com as demais informações disponíveis, sem prejuízo ao
processo de autorização. No entanto, a informação adicional do estadiamento deverá
ser solicitada ao prestador e registrada no sistema, assim que recebida pela Unidade,
para que não sejam geradas distorções nas estatísticas de incidência e prevalência
de câncer na AMS, segundo o estágio do diagnóstico. Lembrar que o estadiamento
se refere ao estágio do câncer no momento do diagnóstico e não ao estágio atual do
câncer do paciente. Além disso, cuidar para que os documentos ou exames que
comprovem o estadiamento informado sejam anexados à tela de diagnóstico.
 No campo “Observação”, deverão ser incluídas possíveis observações a respeito do
diagnóstico oncológico, que sejam importantes para o melhor acompanhamento do
caso pela CRC. O campo também poderá ser utilizado para registro das autorizações
de tratamento cirúrgico e iodoterapia, enquanto ainda não tiverem sido desenvolvidas
as telas específicas para registro dessas modalidades de tratamento. Além disso, o
campo “Observação” poderá ser utilizado também pelos profissionais do serviço
social e psicologia para registro de informações consideradas importantes para o
acompanhamento social do caso, enquanto ainda não tiver sido desenvolvida no
sistema tela específica para este fim.
 Todos os documentos utilizados para extração de informações sobre o diagnóstico de
câncer registrado no sistema deverão ser anexados à tela de “Diagnóstico”,
ressaltando-se como documento indispensável, o laudo histopatológico (laudo da
biópsia) da neoplasia e os documentos que comprovem o estadiamento do câncer no
momento do diagnóstico. Atenção para não anexar o laudo histopatológico (biópsia) à
tela de “Tratamento”, mas sim à tela de “Diagnóstico”, uma vez que isso poderia,
futuramente, dificultar a localização desse documento.
 Para exclusão de arquivos anexos à tela de Diagnóstico, a solicitação deverá ser
encaminhada à Petrobras contendo a justificativa para a exclusão do arquivo em
questão.
4. Inclusão e Exclusão de Informações sobre o Tratamento Oncológico
 Todas as informações relativas aos casos de quimioterapia e radioterapia solicitados

para tratamento dos beneficiários da AMS deverão ser introduzidas de forma
detalhada e completa na “Tela de Tratamento” do sistema informatizado de Registro
de Câncer. É importante que sejam preenchidos todos os tratamentos de
quimioterapia e radioterapia solicitados, inclusive aqueles que não forem autorizados.
 Nos casos em que o tratamento for negado pela equipe técnica da AMS, o
diagnóstico do câncer deverá ser registrado na tela de “Diagnóstico”, e o tratamento
que foi negado deverá ser preenchido integralmente na tela de “Tratamento”. Neste
caso, no entanto, a informação sobre a negativa de autorização do tratamento assim
como a devida justificativa deverão constar no campo livre “Evolução”, situado na tela
de tratamento. No caso de negativa baseada em não recomendação pela câmara

técnica, também deverá ser anexado à tela de “Tratamento” o parecer da câmara
técnica contendo esta informação.
 Caso o medicamento solicitado para o tratamento quimioterápico não conste na lista
disponibilizada no sistema por se tratar de excepcionalidade que tenha sido
autorizada pela Petrobras, o usuário deverá selecionar na lista de medicamentos o
termo “Excepcionalidade” e registrar no campo livre “Evolução” o nome do
medicamento em questão. Caso se trate de medicamento coberto pela AMS, mas que
não esteja listado no Registro de Câncer, deverá ser comunicado à Petrobras,
solicitando a inclusão do medicamento no sistema.
 No campo “Evolução”, podem ser incluídas quaisquer observações relativas ao
tratamento oncológico que sejam relevantes para o melhor acompanhamento do caso
pela equipe da Regulação Médica, incluindo relatos dos profissionais do serviço social
e psicologia, enquanto ainda não tiver sido desenvolvida, no sistema, tela específica
para este fim.
 Na ocorrência de erros no processo de preenchimento, o usuário deverá solicitar à
Petrobras a exclusão do registro, especificando o tratamento a ser excluído, a data de
solicitação do tratamento e a justificativa para a exclusão.
 Todos os documentos utilizados para fornecer e comprovar as informações sobre o
tratamento de câncer registrados no sistema devem ser anexados à tela de
“Tratamento”, inclusive qualquer parecer de Câmara Técnica especializada em
oncologia, se houver.
 O laudo histopatológico (laudo da biópsia) não deverá ser anexado à tela de
tratamento, pois isso poderá dificultar a localização do documento. O procedimento
correto, portanto, é o arquivamento deste documento na tela de “Diagnóstico” do
sistema.
 Para exclusão de arquivos anexos à tela de Tratamento, deverá ser encaminhada a
solicitação à Petrobras, contendo a justificativa para a exclusão do arquivo em
questão.
5. Situações a Serem Encaminhadas à Petrobras
 Solicitação de inclusão ou exclusão de medicamentos na lista de oncológicos e

medicamentos de suporte, com as respectivas justificativas.
 Solicitação de exclusão de cadastros de diagnóstico ou tratamento oncológico.
 Solicitação de exclusão de documentos anexados à tela de Diagnóstico.
 Solicitação de exclusão de documentos anexados à tela de Tratamento.
 Situações de erro ou pane no sistema informatizado de Registro de Câncer,
informando detalhes sobre o erro detectado e horário de ocorrência, juntamente com
o “print screen” do alerta de erro apresentado pelo sistema.
Fonte: SINPEP PE-2ACP-00015 – Registro de Informações Sobre Câncer na AMS

Capítulo VIII – Cobertura para Transtornos Mentais na Saúde Petrobras
a) A cobertura do tratamento psiquiátrico pela AMS abrange todos os transtornos

mentais constantes no CID-10, e é extensiva a todos os beneficiários, titulares e
dependentes, que podem utilizar a rede de credenciados da AMS e/ou a modalidade
de atendimento de Livre Escolha.
b) A atenção prestada aos portadores de transtornos mentais deve priorizar o
atendimento ambulatorial e em consultórios, utilizando a internação psiquiátrica
apenas como último recurso terapêutico e sempre que houver indicação do médico
psiquiatra assistente.
2. Internação hospitalar em Psiquiatria
a) A internação inicial deverá ser autorizada com até no máximo 07 diárias, com base no
relatório médico justificando . As prorrogações deverão ser autorizadas até no
máximo de 10 diárias, com base, além do relatório médico, também no parecer do
médico auditor, para os credenciados que disponham do serviço de auditoria externa.
b) Excepcionalmente na Bahia, a internação inicial poderá contemplar até no máximo 15
diárias, por questões contratuais com o serviço de auditoria externa.
c) A internação psiquiátrica eletiva só pode ser realizada após análise do relatório
médico circunstanciado que justifique a internação, inclusive informando o
d) Alinhado à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a Petrobras orienta a
serem evitadas as internações desnecessárias ou prolongadas, de pacientes com
transtornos mentais que podem ser submetidos a tratamento e acompanhamento
ambulatorial.
e) Para emissão da autorização subsequente, o hospital credenciado deve enviar, a
cada período solicitado, os seguintes documentos:
 Guia TISS com todos os campos devidamente preenchidos.
 Laudo médico circunstanciado emitido pelo psiquiatra assistente, a cada período
solicitado, fundamentando tecnicamente a indicação da manutenção da internação
em hospital psiquiátrico, no qual conste: data da internação; diagnóstico; histórico
clínico-psiquiátrico do beneficiário; causa(s) da internação e de sua manutenção;
Planejamento Terapêutico; ações da equipe multidisciplinar visando a
desospitalização; prognóstico e previsão de alta hospitalar.
3. Internação em hospital-dia em Psiquiatria
A Diária de Hospital-Dia em Psiquiatria corresponde à Diária para tratamentos

com permanência máxima de 08 horas diárias, em até 05 dias semanais (2ª a 6ª
feira).
Geralmente as autorizações são mensais, de acordo com o planejamento, em senha

de internação , ainda que se trate de prorrogação de tratamento.

As internações em hospital dia devem ser avaliadas à luz da solicitação médica e dos
acordos existentes com os credenciados, podendo ser liberadas: 5 diárias/semana
(tratamento intensivo); 3 diárias /semana (tratamento intermediário) ou 1
diária/semana (tratamento não intensivo).
Os critérios de cobertura segundo a DUT da ANS nº 109 são:

a.paciente portador de transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de
substância psicoativa (CID F10, F14);
b. paciente portador de esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e transtornos
delirantes (CID F20 a F29);
c. paciente portador de transtornos do humor (episódio maníaco e transtorno bipolar
do humor – CID F30, F31);
d. paciente portador de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84).
4. Tratamento para dependência química
4.1 A Saúde Petrobras concede tratamento para dependência química em regime

ambulatorial e em regime de internação hospitalar.
4.2 Para os prestadores que possuem credenciamento para o Programa de

Dependência Química (PRODEQ), são utilizados os seguintes códigos próprios:
 Ambulatório de dependência química: 95100059 . As autorizações deverão ser

concedidas mensalmente, com base no relatório médico.
 1ª internação: 95100016
 Internação extra: 95100040
OBS: Cada código internação possui limite máximo de 45 dias.
4.3. Orientações para autorização:
a) Cada código de internação possui limite máximo de 45 dias.

b) Apesar de se tratar de internação, as internações relacionadas a PRODEQ, através
dos códigos específicos deverão ser autorizadas através de Guia SADT, devido à
natureza do código ser de tratamento seriado.
c) Não é permitida prorrogação das internações relacionadas ao PRODEQ
Após esgotado o limite de 45 dias de internação, havendo solicitação para
prorrogação da internação, esta deverá ser encaminhada para alçada Petrobras para
tratamento da negativa (Fila RON), com a orientação de que o beneficiário deverá ser
encaminhado para internação em hospital-dia/Psiquiatria ou ambulatório sob
supervisão rigorosa, a critério do médico assistente
d) Durante a análise das solicitações de autorização para internação PRODEQ, se
houver identificação, no relatório médico, de que o beneficiário possui
comorbidades, em que haja doença psiquiátrica associada, a autorização poderá
ser emitida para internação em Psiquiatria, desde que haja anuência do prestador

e este possua credenciamento na Saúde Petrobras também para este
subprograma. Tal medida visa evitar que haja consumo indevido do saldo de
diárias dos códigos de dependência química.
e) Os códigos de internação em dependência química não podem ser utilizados
como hospital-dia porque cobrem uma permanência por 24 horas e abordagens
terapêuticas mais completas que no hospital-dia. Havendo indicação de internação
nesta modalidade, a autorização deverá ser emitida com o código específico de
hospital dia em Psiquiatria, pois este código também pode ser utilizado para
tratamento de dependência química nesta modalidade de internação. Ao ser
utilizado o código de Hospital-Dia em Psiquiatria, a guia a ser utilizada é Guia de
Internação.
f) Para a rede credenciada do norte – nordeste, havendo parecer do Serviço de
Saúde Ocupacional da Petrobras registrado nos documentos encaminhados, este
parecer deverá ser levado em consideração no momento da análise dos
protocolos.
Fonte: SINPEP PE-2RHU-00084-B – Cobertura do Tratamento de Transtornos

Mentais pela AMS
Capítulo IX - Cobertura para estomias
A cobertura para estomias, fora da internação, na Saúde Petrobras, se dá através de

reembolso (Livre Escolha).
Protocolo de Utilização ANS:
1)Definições:
a) Os termos ostomias e estomias serão utilizados para o mesmo fim.
b) Pessoa com estomia é aquela que em decorrência de um procedimento cirúrgico
que consiste na exteriorização do sistema (digestório e/ou urinário), possui uma
abertura artificial entre os órgãos internos com o meio externo.
c) Estomia é um procedimento cirúrgico que consiste na exteriorização do sistema
digestório e/ou urinário, criando um orifício externo que se chama estoma.
d) Estomias intestinais (colonostomia e ileostomia) são intervenções cirúrgicas
realizadas, tanto no cólon (intestino grosso) como no intestino delgado e consiste na
exteriorização de um segmento intestinal, através da parede abdominal, criando
assim uma abertura artificial para a saída do conteúdo fecal. e) Estomias urinárias ou
derivações urinárias são uma abertura abdominal para a criação de um trajeto de

drenagem da urina. São realizadas por diversos métodos cirúrgicos, com objetivo de
preservar a função renal.
f) Os equipamentos coletores para estomas intestinais e urinários referem-se a
bolsas de sistemas únicos ou compostos, descartáveis, fixadas à pele, ao redor do
estoma, e que visam a coletar os efluentes, fezes ou urina, sendo de fundamental
importância para o processo de reabilitação biopsicossocial da pessoa estomizada.
Os equipamentos coletores para estomas intestinais e urinários são constituídos
basicamente de bolsa coletora, para recolhimento do efluente, e de adesivos, para a
fixação da bolsa à pele periestoma.
g) Os equipamentos adjuvantes de proteção e segurança para estomas intestinais e
urinários referem-se a barreiras protetoras de pele necessários para pessoas com
estomias.
2) Para solicitação de fornecimento dos equipamentos coletores e adjuvantes, é

necessário o relatório médico onde obrigatoriamente conste: a doença de base que
levou a confecção do estoma; tipo de cirurgia realizada; permanência do estoma:
temporário, definitivo ou indeterminado; tipo da estomia: alça, terminal, duas bocas ou
outras; localização da região abdominal e do sistema digestório ou urinário: íleo, cólon
ascendente, transverso, descendente, sigmóide e/ou derivações urinárias; data da
realização do procedimento cirúrgico; quadro clínico atual; definição dos
equipamentos necessários, conforme o anexo II da Portaria nº 400, SAS/MS, 2009.
3) Cabe à operadora de planos privados de assistência à saúde a definição da

distribuição dos equipamentos, a organização da orientação para o uso e para o auto
cuidado por meio de rede própria, credenciada, referenciada, contratada ou mediante
reembolso.
4) O profissional requisitante deve, quando assim solicitado pela operadora de plano

privado de assistência à saúde, justificar clinicamente a sua indicação e oferecer pelo
menos 03 (três) marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis,
dentre aquelas regularizadas junto à ANVISA, que atendam às características
especificadas.
5) De acordo com as características da estomia, será definido o equipamento coletor

e adjuvante mais adequado para cada caso.
6) Para garantir o uso efetivo e adequado dos equipamentos coletores pode ser
necessário o uso de equipamentos adjuvantes, de acordo com o anexo II da Portaria
SAS/MS nº 400/2009 que Estabelece Diretrizes Nacionais para a Atenção à Saúde
das Pessoas Ostomizadas no âmbito do Sistema Único de Saúde – SUS.

Relação dos equipamentos coletores e adjuvantes de proteção e segurança,
conforme Portaria nº 400, SAS/MS, 2009.
1- BOLSA DE COLOSTOMIA FECHADA C/ ADESIVO MICROPOROSO Descrição:

bolsa fechada para estoma intestinal ou protetor de estomia, plástico antiodor,
transparente ou opaca, com filtro de carvão ativado, com ou sem resina sintética ou
mista (karaya), recortável ou pré-cortada, com ou sem adesivo microporoso
hipoalergênico (no máximo 60 por mês).
2- BOLSA DE COLOSTOMIA COM ADESIVO MICROPORO DRENÁVEL Descrição:
bolsa drenável para estoma intestinal adulto, pediátrico ou neonatal, plástico antiodor,
transparente ou opaca, com ou sem a segunda abertura, com ou sem filtro de carvão
ativado, resina sintética ou mista (karaya), recortável ou pré-cortada, com ou sem
adesivo microporoso hipoalergênico (no máximo 30 por mês).
3- CONJUNTO DE PLACA E BOLSA P/ ESTOMIA INTESTINAL Descrição: sistema
compatível de bolsa e base adesiva para estoma intestinal adulto ou pediátrico, bolsa
drenável, fechada ou protetor de estoma, plástico antiodor, transparente ou opaca,
com ou sem filtro de carvão ativado, base adesiva de resina sintética, recortável ou
pré-cortada, com ou sem adesivo microporoso hipoalergênico. (no máximo de 10 por
mês).
4 - BARREIRAS PROTETORAS DE PELE SINTÉTICA E/OU MISTA EM FORMA DE
PÓ / PASTA E/OU PLACA Descrição: barreira protetora de pele, de resina sintética
ou formadora de película disponibilizada como 1 (um) tubo de pó ou 1 (um) tubo de
pasta ou 20 (vinte anéis planos ou convexos ou 5 (cinco) tiras ou 15 (quinze) placas
10 x 10 cm ou 10 (dez) placas 15 x 15 cm ou 8 (oito) placas 20 x 20 cm ou 1 (um)
frasco formador de película (1 tubo/frasco ou 1 kit por mês).
5- BOLSA COLETORA P/ UROSTOMIZADOS Descrição: bolsa para estoma urinário
adulto ou pediátrico, plástico antiodor, transparente ou opaca, com sistema anti-refluxo
e válvula de drenagem, com oxido de zinco ou resina sintética, plana ou convexa,
recortável ou pré-cortada, com ou sem adesivo microporoso hipoalergênico. (no
máximo 30 por mês).
6-COLETOR URINÁRIO DE PERNA OU DE CAMA Descrição: coletor urinário de
perna ou de cama, plástico antiodor, com tubo para conexão em dispositivo coletor para
estomas ou incontinência urinária, com sistema anti-refluxo e válvula de drenagem. O
coletor de perna deverá conter cintas de fixação para pernas. (no máximo 4 por mês).
7 - CONJUNTO DE PLACA E BOLSA P/ UROSTOMIZADOS Descrição: sistema
compatível de duas peças (bolsa e base adesiva), para estoma urinário adulto ou
pediátrico, bolsa com plástico antiodor, transparente ou opaca, sistema anti-refluxo e
válvula de drenagem, base adesiva de resina sintética, plana ou convexa, recortável ou

pré-cortada, com ou sem adesivo microporoso hipoalergênico. (no máximo de 15 por
mês).
CAPÍTULO X - PROTOCOLO DE OPME
ORIENTAÇÕES GERAIS
1. A Saúde Petrobras considera como OPME todo material com valor unitário igual ou
superior a R$ 1.000,00 (mil reais).
2. A cobertura está restrita aos materiais regularizados e/ou registrados e suas

indicações constem na bula/manual perante a Anvisa ou disponibilizado pelo
fabricante.
3. Verificar se há solicitação médica para os materiais com a especificação, quantitativo

necessário e três opções de marca/fabricante.
4. Verificar se foram encaminhadas as três cotações. Exceção: Credenciados da região

de Bacia de Campos e do Espírito Santo, pois nestes locais, a cotação é realizada
pela própria Petrobras (leilão).
5. No caso de cotação única, verificar se é material de fornecedor exclusivo ou se há

justificativa médica para marca exclusiva ou se o hospital solicitante consta na
relação de prestadores validados pela Petrobras para envio de cotação única. No
caso de fornecedor único é necessário anexar à senha a carta de exclusividade.
6. Solicitação de OPME dos credenciados da Bacia de Campos e do Espírito Santo

deverá ser encaminhada para a fila POM para tratamento pela Petrobras.
7. Verificar se as cotações encaminhadas correspondem ao material solicitado pelo

médico assistente.

8. Verificar a regularidade do registro na Anvisa e proceder à negociação de valores.
9. Os materiais deverão ser autorizados através dos respectivos códigos TUSS, com os
valores negociados e aplicada a taxa de comercialização negociada com o
credenciado solicitante.
10. Atenção aos materiais que possuem valores acordados entre a Petrobras e os
credenciados , a exemplo dos stents coronários.
11. Todo material necessário para a realização dos procedimentos de cobertura

obrigatória também é de cobertura obrigatória. Não há cobertura para material
quando a indicação não está descrita na bula ou manual registrado na ANVISA ou
disponibilizado pelo fabricante ou quando .
12. Os materiais constantes no presente protocolo constituem o básico para a realização

dos procedimentos. Qualquer solicitação além destes materiais deverá ser analisada
à luz da indicação técnica, bula do produto e discussão com o médico assistente.
Neste sentido, qualquer material solicitado que não esteja contemplado neste
protocolo deverão ser analisados da seguinte forma:
a) Verificar se a indicação do médico assistente consta na bula do material ,

elaborada pelo fabricante. Não constando em bula, o material pode ser negado, com
esta justificativa;
b) Se a indicação constar em bula, tentar consenso com o médico assistente para a

negativa;
c) Não havendo consenso, encaminhar para análise da Petrobras, registrando o

parecer técnico e o teor do contato com o médico assistente.
CIRURGIA CARDÍACA
1. Cirurgia cardíaca com CEC
Materiais
Aorto punch 1
Aspirador 1
Balão intraórtico 1
Barreira antiaderente 1
Bio Pump 1
Bolsa pressurizadora 1

Buldog 1
Campo ioban 1
Cânula arterial 1
Cânula de cardioplegia 2
Cânula de cava 1
Cânula venosa 1
Cateter multicath 1
Cateter para punção arterial (PAM) 1
Cateter venoso central 1
Cola biológica 1
Conjunto cell saver 1
Conjunto de cânulas para CEC 1
Conjunto de tubos 1
Conjunto descartável - Kit COR 1
Conjunto descartável de circulação
assistida (Rotaflow) 1
Dreno 1
Eletrodo para marcapasso temporário 1
Filtro arterial 1
Filtro de barreira 1
Filtro de linha arterial 1
Filtro de oxigênio 1
Filtro de sangue 1
Filtro de cardioplegia 1
Hemoconcentrador 1
Kit drenagem torácica 1
Liga clip 100 1
Liga clip 200 1
Linha monitor de pressão 1
Oxigenador de membranas 1
Patch de acuseal 1
Posicionador 1
Probe esofágico 1
Reservatório de cardiotomia 1
Reservatório/filtro de cardioplegia 1
Shunt intracoronário 1
Sistema de drenagem torácica 1
Trandutor de pressão 1
Caneta de ablação
Indicada quando for realizada correção de fibrilação atrial durante
a cirurgia cardíaca
Tubo de pericárdio bovino e tubo valvado
Se houver solicitação de cirurgia valvar associada
Sendo cirurgia para Troca valvar

Prótese valvar mecânica ou biológica
Não autorizar
Filtro de proteção aórtica (Embol X)
Sistema para fixação do esterno com
placas e parafusos
Sistema Endoscópico para coleta de
vasos vasoview
2. Cirurgia cardíaca sem CEC
Materiais
Aorto punch 1
Aspirador 1
Buldog 1
Campo ioban 1
Caneta de ablação 1
Cateter para termodiluição 1
Cateter duplo lumen 1
Cola biológica 1
Dreno 1
Estabilizador (Octopus) posicionador 1
Introdutor 8F 1
Kit Braile (sem CEC) 1
Liga clip 100 1
Placa de cautério 1
Conjunto cell saver (mediante justificativa
médica) 1
Shunt intracoronário 1
Sistema de drenagem 1
Surgicel 1
Trandutor de pressão (Domus)
Não autorizar
Kit MIDICAB: trata-se de materiais
descartáveis de consumo

CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO
1. Parotidectomia
Materiais
Conjunto de eletrodos pareados para nervo facial 1
Ponteira ou sonda eletroestimuladora 1
Tesoura Coaguladora 1
2. Tireoidectomia
Materiais
Tesoura coaguladora 1
Kit cânula NIM para estimulação recorrente ou conjunto de
eletrodos pareados para nervo recurrente (nos casos de tumor,
reoperação e bócio gigante/mergulhante) 1
Ponteira ou sonda eletroestimuladora (nos casos de tumor,
reoperação e bócio gigante/mergulhante) 1
3. Mandibulectomia
Materiais
Kit cânula NIM para estimulação recorrente ou conjunto de
eletrodos pareados para nervo recurrente 1
Ponteira ou sonda eletroestimuladora 1
Placa buco 2
Parafusos (quantidade pode variar conforme a placa utilizada) 10
CIRURGIA DO TORAX
1. Ressecção de tumor de mediastino

Materiais
Trocater 2
Dreno de tórax com ciurcuito fechado 02
Grampeador 1
Carga 1
Bolsa para retirada da peça 1
Hemostático 1
2. Pneumectomia (cirurgia aberta)
Materiais
Grampeador automático 30mm vascular 1
Carga 3
Grampeador Linear 30mm para ressecção 1
Carga 2
3. Pneumectomia por videotoracoscopia
Materiais
Trocater 3
Grampeador Linear 30 1
Cargas 5
4. Lobectomia (cirurgia aberta)

Materiais
Cargas 1
Grampeador Linear 45, 75 ou 80 1
Cargas 2
Dreno de tórax com circuito fechado 2
5. Lobectomia por videotoracoscopia
Materiais
Trocater 3
Grampeador Linear ou Reto 1
Cargas 5
Hemostático 1
6. Segmentectomia convencional
Materiais
Grampeador 1
Cargas 02

7. Segmentectomia por vídeo
Materiais
Trocater 3
Grampeador 1
Cargas 05
8. Drenagem de pneumotórax
Materiais
Kit Pneumotorax com válvula de Heimlich 1
9. Toracectomia
Material
Tela de reconstrução (Prolene ou dupla face*) 1
Placa e parafuso (kit p/ fechamento torax) 1
*quando envolve diafragma
10.Simpatectomia
Material
Trocater 3
Gancho Ultrassônico ou Bisturi Ultrassônico 1

11. Bulectomia
Materiais
Grampeador 1
Cargas 03/lobo
Trocater 3
Hemostático 1
12. Correção de deformidades da parede torácica
Material
Barra de Pectus/Tela reconstrução 1
13. Esternostomia
Indicações
Trauma torácico com fratura do esterno
Não tem cobertura nas cirurgias cardíacas
Material
Sistema para fixação do esterno com placas e parafusos 1
Fios de aço Variável
14.Traqueoplastia
Materiais
Endoprotese traqueobrônquica (tubo em T ou
tubular) 1

15.Metastasectomia convencional
Materiais
Grampeador 1
Cargas 1
Hemostático 1
16.Metastasectomia por vídeo
Materiais
Trocater 2
Grampeador 1
Cargas 2
Hemostático 1
17.Decorticação Pulmonar
Materiais
Grampeador 1
Cargas 2
OBS: Afastador Alexis: quando solicitado, deverá ser avaliada criteriosamente a

justificativa médica.
CIRURGIA GERAL
1. Apendicectomia por videolaparoscopia

Materiais
Trocater 2
Grampeador 1
Endopouch 1
Agulha de Veres 1
Cartucho com clipes/grampos 1
Cargas (caso o grampeador não contemple) 1
2. Apendicectomia convencional
Materiais
Carga (caso o grampeador não contemple) 1
Grampeador 1
3. Esofagectomia
Materiais
Grampeador Linear 1
Cargas 04
Clipador 1
Ligaclips- 20 clips 1
Dreno de tórax com circuito fechado
(para acesso torácico) 2
4. Esofagectomia por videolaparoscopia
Materiais
Trocater 1
Grampeador Linear 1
Cargas 4
Clipador 1
Ligaclips- 20 clips 1
Dreno de tórax com circuito fechado
(para acesso torácico) 2
5. Refluxo gastroesofágico e hérnia de hiato por videolaparoscopia

Materiais
Trocater 10-11/12mm 2
Agulha de Veres 1
Cartela de clipes- 6 unidades 1
Tela absorvível 1
Grampeador 1
Carga (caso o grampeador não contemple) 1
6. Estenose de esôfago
Material
Prótese de Esôfago 1
7. Colecistectomia sem colangiografia
Materiais
Clipador 1
Cartela de clipes 2
Endobag 1
Agulha de Veres 1
8. Colecistectomia com colangiografia
Materiais
Clipador 1
Cartela de clipes 2
Endobag 1
Agulha de Veres 1
Cateter para colangiografia 1
9. Hepatectomia ou segmentectomia
Materiais
Bisturi de Argônio 1

Agulha Cool 1
Grampeador 1
Carga para grampeador Variável
Tissucol (cola biológica) 1
Aspirador ultrassônico
Poderá ser autorizado em casos excepcionais, mediante justificativa técnica.
10. Ablação percutânea de tumor hepático
Materiais
Eletrodo de ablação 1
11. Gastrectomia
Material
Grampeador linear 1
Cargas 6
Grampeador circular 1
Trocater (por vídeo) 02
12. Cirurgia Bariátrica por videolaparoscopia
Cirurgia Bariátrica têm a possibilidade de pacotes negociados com os credenciados.

Havendo pacote negociado, verificar a sua composição antes de liberar qualquer
material.
Materiais
Trocater 10-11/12mm longo 4

Trocater 5mm Até 2
Agulha de Veres 1
Grampeador linear 1
Cargas (podem variar conforme a técnica a ser utilizada) 6
Ou
Kit Bariátrica - contempla os materiais acima (autorizar se for de menor custo)
Autorizar conforme acordo com Credenciado
13. Cirurgia Bariátrica convencional
Cirurgia Bariátrica têm a possibilidade de pacotes negociados com os credenciados.

material.
Materiais
Grampeador linear 1
Cargas (podem variar conforme a técnica a ser utilizada) 8
14. Banda gástrica
Materiais
Trocater 2
Agulha de Veres 1
Banda Gástrica Ajustável 1
15. Colectomia parcial por videolaparoscopia

Materiais
Agulha de Veres 1
Grampeador linear 1
Cargas 3
Clipador 1
16. Colectomia total ou retossigmoidectomia por videolaparoscopia
Materiais
Trocater 5
Agulha de Veres 1
Grampeador linear 1
Cargas 3
Grampeador articulado ou roticulato 1
17. Colectomia parcial direita convencional
Materiais
Grampeador linear cortante 1
Cargas 2
18. Colectomia parcial esquerda convencional
Materiais
Grampeador linear cortante 1
Grampeador circlar 1
Cargas 2

19. Colectomia ou retossigmoidectomia convencional
Materiais
Grampeador linear 1
Cargas 3
Grampeador articulado ou roticulato 1
20. Hemorroidectomia
Materiais
Grampeador (apenas em caso de prolapso associado- hemorroidas grau III/IV) OU 1
Dispositivo endoscópico THD- apenas em caso de prolapso 1
Os dispositivos são mutuamente excludentes
21. Fechamento de colostomia\reconstrução de trânsito
Materiais
Cargas Variável
22. Incontinência fecal
Flexiseal
Indicado para pacientes com incontinência fecal e acamados, com escaras
sacrais e diarréia de difícil controle.
Não autorizar
Durasphere – Procedimento sem cobertura , não há evidências robustas de

benefícios.
Injeção de silicone - Resultados não comprovados quanto à sua eficácia
procedimento sem cobertura
23. Prolapso retal
Materiais
Grampeador PPH 1
24. Hérnia inguinal por videolaparoscopia
Materiais
Tela de polipropileno /Marlex 15 x 15 1
Grampeador ou clipador 1
Agulha de Veres 1
Trocater 2
25. Hérnia incisional
Material
Tela de polipropileno ou 1
Tela Proceed /Inceed ou 1
Tela PVPF (Prolene Ventral Patch) ou 1
Tela Parietex 1
Grampeador (vídeo) 1
Trocater (vídeo) 2
Agulha de Veres (vídeo) 1
26. Adrenalectomia por videolaparoscopia
Material
Trocater até 03
Agulha de Veres 1

Clipador 1
Endobag 1
27. Adrenalectomia convencional
Material
Clipador 1
Carga 1
28. Esplenectomia por videolaparoscopia
Material
Trocater 2
Agulha de Veres 1
Grampeador 1
Endobag 1
Clipador 1
29.Quimioterapia intraoperatória
Material
Sistema de cardioplegia (equipo específico) 1
Quimioterápico Dose específica
CRANIO MAXILO FACIAL
35. Fratura simples não bloqueada – montagem I

Materiais
Placa de reconstrução angulada 1
Parafuso cortical 8
36. Fratura simples não bloqueada – montagem II
Materiais
Placa reta 1
Parafuso cortical 14
37. Fratura simples – bloqueio intermaxilar – não bloqueada
Materiais
Placa para mandíbula com espaço central 4 furos 1
Placa para mandíbula com espaço central 6 furos 1
38. Fratura complexa, cominutiva – bloqueio intermaxilar –bloqueada
Materiais
Placa para mandíbula com espaço central 4 furos bloqueada 1
Placa para mandíbula com espaço central 6 furos bloqueada 1
39. Fratura complexa, cominutiva – bloqueada
Materiais
Placa de reconstrução angulada bloqueada 1
Parafuso cortical 8
40. Fratura de mandíbula
Materiais

Fratura simples - não bloqueada - montagem I
Placa universal reta 4 ou 6 furos 1
Placa banda de tensão (se necessário) 1
41. Fratura simples – não bloqueada – montagem II
Materiais
Placa para mandíbula com espaço central 4 ou 6 furos 2
42. Fratura complexa – bloqueada
Materiais
Placa bloqueada peq 4, 6 ou 12 furos 2
Parafuso bloqueado 10
43. Fratura de terço médio
Materiais
Le Fort I - Maxila - Montagem I
Placa tipo Lindorf 2
44. Le Fort I maxila – montagem II
Materiais
Placa tipo Lindorf 2
Placa em L 4 furos 5 ou 7 furos 2
Parafuso cortical 8
Parafuso cortical 8
45. Le Fort I maxila – montagem III
Materiais

46. Le Fort II maxila e órbita – montagem I
Materiais
Placa para rebordo orbitário 6 ou 8 furos 2
Placa de adaptação/malha (caso especial, se necessário, 100x 100mm) 1
47. Le Fort II maxila e órbita – montagem II
Materiais
Placa em L 6 ou 8 furos 2
Placa de adaptação reta 4,6,8,12 ou 20 furos (se necessário) 1
48. Le Fort III – envolve Le Fort I e II – montagem I
Materiais
Placa em L 5 furos 2
Placa em Y 5 furos 1
Malha titaneo (caso especial, se necessário) 1
49. Complexo zigomático (se necessário)
Materiais
Placa para rebordo orbitário orbitário 6 ou 8 furos 1
Parafuso cortical 6
Placa zigomática de adaptação 4 furos 1
Placa em L 5 furos 1

Placa de adaptação com interseção 4, 6 ou 8 furos 1
50. Fratura de assoalho de órbita
Materiais
Tela titânio 1
Parafuso cortical (caso especial, se necessário) 3
Placa anatômica para pavimento orbitário 6 furos 1

Parafuso cortical 4
Placa anatômica para pavimento orbitário (caso especial, se necessário) 1

OBS: Varia conforme a extensão e localização anatômica da fratura
51. Fratura de órbita naso etmóide – unilateral
Materiais
Placa/malha parede média órbita E ou D (caso especial, se necessário) 1
Parafuso cortical (caso especial, se necessário) 18
Placa Y 5 furos 1
52. Fratura de órbita naso etmóide – bilateral
Materiais
Placa/malha parede média órbita E ou D (caso especial, se necessário) 2
Placa Y 5 furos 1
53. Fratura de seio frontal – redução e fixação acesso frontal

Materiais
Placa de adaptação 20 furos 2
54. Fratura de seio frontal – redução e fixação acesso frontal com fratura complexa
– cominutiva
Materiais
Placa malha 100 x 100mm 1
55. Fratura de seio frontal – redução e fixação acesso craniano
Materiais
56. Fratura de seio frontal – redução e fixação acesso craniano com fratura
complexa – cominutiva
Materiais
Placa malha 100 x 100mm 1
CIRURGIA VASCULAR/ENDOVASCULAR

O quantitativo de material é variável, porém deve ser norteado pelos critérios da
Sociedade Brasileira
Materiais de Angiologia e
Cirurgia Vascular e deve ter seu uso verificado pela auditoria de contas.
1. Angiografias
Angiografias têm a possibilidade de pacotes negociados com os credenciados.

material.
2. Angiografia cerebral
Materiais
Agulha de punção 1
Introdutor 1
Fio guia hidrofílico 1
Cateter diagnóstico 2

Introdutor 1
3. Embolectomia
Manifold 1
Extensor de bomba 1
Extensor de pressão 1
Material
Cateter para embolectomia ( Fogarty) Variável
Introdutor Variável
Fio guia Variável
Guia hidrofílico Variável
Guia extra Variável
Conectores Variável
Manifold Variável
Extensor Variável
Angioseal - mediante justificativa Eventual
4. Embolização de aneurisma cerebral
Materiais
Fio Guia hidrofílico Variável
Microguia Variável
Microcateter 1
Manifold Variável
Destacador de molas Variável
Extensor Variável
Micromolas (01 mola para cada mm de aneurisma) Até 12
Stent craniano (ver indicação abaixo) 1
Balão de Oclusão (Hyperform ou Hyperglide)
Aneurisma de colo largo (maior ou igual a 4mm) e vasoespasmo

5. Implante de stent intracraniano
Indicação
Aneurisma cerebral sacular de colo largo (4mm ou mais)
Materiais
Introdutor 1
Guias Variável
Stent cerebral 1
Encaminhar para alçada Petrobras
Stent diversor de fluxo (Silk ou Pipeline)
6. Angioplastia de carótidas, e tronco supraórtico
Materiais
Introdutor 1
Agulha 1
Bainha carotídea 1
Balão de angioplastia 1
Bomba 1
Cateter balão 1
Cateter guia neurovascular 1
Cateter Pigtail 1
Cateter Simonns 1
Extensor 1
Filtro de proteção cerebral 1
Fio guia Variável
Fio guia 0,14 1

Fio guia 0,35 1
Insuflador 1
Medidor de pressão (Manifold) 1
Stent de carótida 1
Transdutor de pressão (Dome) 1
Angioseal- mediante justificativa Eventual
OBS: Solicitações de cateter balão e/ou stent eluídos em droga para angioplastias periféricas
devem ser encaminhadas para análise da Petrobras.
7. Endarterectomia de carótida
Materiais
Patch carotídeo (PTFE) 1
Shunt de carótida 1
Cola biológica – eventual, mediante justificativa pós-cirúrgica 1
8. Angioplastias periféricas/Ponte femuro-poplítea ou aneurisma de femural ou

poplítea/Ponte femuro distal
Materiais
Introdutor 2
Introdutor contralateral 1
Insuflador 1
Cateter Amphirion 1
Fio guia hidrofílico 1a2

Fio guia 035 1
Fio guia 018, 014 (nas angioplastias distais) 1a3
Fio guia de suporte 1
Cateter diagnóstico 2a3
Cateter suporte 1a3
Balão de angioplastia Variável*
Stent vascular periférico Variável*
*A depender da quantidade de vasos/lesões tratadas
Materiais liberados com justificativa específica
Stent revestido (Viabahn, Advanta ou outros): nos casos de Aneurisma periférico;
pseudoaneurisma; rotura de vaso;fístula
Valvulótomo: quando se faz by-pass na artéria utilizando veia, utiliza-se o valvulótomo para
retirar a veia
Balão eluído em droga ou cutting balão: casos de reestenose
Cutting balão: lesões calcificadas; hiperplasia mio-intimal
Cateter extrator de trombos (ex: Rotarex, Pronto V3 e Capturer): trombectomia
Oclusor femural: uso de anticoagulantes
Kit de angiografia por CO2: intolerância a contraste iodado
Não Autorizar
Cateter Polar Cath para crioterapia
Cartucho de óxido nitroso
Angiojet
Cateter de ultrassom- sem evidências de beneficios nas angioplastias periféricas
OBS: Cateter de reentrada só está previsto nos casos de oclusão de artéria
9. Ponte femuro-poplítea
Material
Enxerto de PTFE 1
Valvulótomo 1

10. Bota para compressão pneumática intermitente
Critério Geral
Contra-indicação para anti-coagulação medicamentosa
OBS: Seguir os critérios da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular
11. Angioplastia de artéria renal
Materiais
Introdutor variável
Insuflador variável
Fio guia variável
Guia hidrofílico variável
Cateter para aortografia variável
Cateter guia variável
Cateter balão variável
Stent renal variável
Verificar quantidades e subtipos através do laudo pós operatório e laudos de exames
12. Quimioembolização de tumor hepático
Materiais
Fio Guia Variável
Guia Extra Variável
Microguia Variável
Microcateter Variável
Microesferas Variável
Verificar quantidades e subtipos através do laudo pós operatório e laudos de exames
13. Embolização de artérias uterinas
Materiais
Fio guia Variável
Cateter angiográfico Variável
Guia Extra Variável

Extensor Variável
Microcateter Variável
Microguia Variável
Microesferas Variável
14. Aneurisma de aorta (endovascular)
Materiais
Insuflador Variável
Balão complacente (CODA) 1
Cateter Pigtail Variável
Cateter milimetrado Variável
Introdutor arterial valvulado Variável
Manifold Variável
Conector de alta pressão Variável
Conector de baixa pressão Variável
Endoprótese 1
A depender do caso, autorizar extensão e contralateral
Molas: aneurismas de aorta associados a aneurisma da artéria ilíaca comum é indicada
embolização da hipogástrica para não fluir sangue para a ilíaca comum e produzir
endoleak (vazamentos)
Obs: verificar quantidades e subtipos através do laudo pós operatório e laudos de exames
Situações Especiais
Próteses customizadas: para aneurismas gigantes; devem ser encaminhadas para
análise da Petrobras
Tratamento híbrido (debranching): consiste na associação entre as técnicas
convencional aberta e endovascular e está indicado nos aneurismas toracoabdominais
tipo IV de Crawford, isto é, extensivos à bifurcação aórtica, podendo haver
envolvimento dos ramos viscerais. A idade jovem, com expectativa de vida longa e
bom estado nutricional do paciente corroboram para a escolha desta técnica.
15. Aneurisma de aorta (cirurgia aberta)
Materiais
Patch ou 1
Enxerto PTFE ou 1
Enxerto tubular bifurcado (infra-renal)ou 1

Enxerto tubular valvado 1
16. Ponte aorto bifemoral/ aorto ilíaca/ aorto-femoral unilateral/ aorto ilíaca
unilateral/ axilo bifemoral/ axilo femoral/ distal/ femoro poplítea proximal/
femoro-femoral cruzada/ femoro-femoral ipsilateral/ subclávio bifemoral/
subclávio femoral/ aorto-cervical
Materiais
Enxerto tubular bifurcado inorgânico ou 1
Enxerto tubular de PTFE ou 1
Patch 1
Cateter balão para embolectomia 1
17. Embolectomia
Materiais
Cateter Fogarty 1
Introdutor 1
Fio guia 1
18. Implante de filtro de veia cava
Material
Filtro de veia cava 1
Introdutor 1
Fio guia 1
19. Implante de cateter tipo Port o Cath/Duplo Lumen/Triplo Lumen
Materiais
Fio guia 1

Introdutor 1
Dilatador 2
Tunelizador 1
Dispositivo implantável (cateter implantável ou
cateter duplo/triplo lumen) 1
Ex: Porth o Cath; Permicath; Splitcath
ENDOSCOPIA DIGESTIVA
1.Ligadura elástica de varizes
Material
Kit Ligadura Elástica 1
2.Dilatação esofágica
Material
Balão para dilatação 1
3.Clipes/grampos hemostáticos (clipes utilizados em procedimentos endoscópicos)
Indicações para Clipes hemostáticos

Defeito mucoso < 3cm
Úlcera com sangramento ativo ou com vaso visível com diâmetro maior ou igual a 0,2cm
Pólipos < ? 1,5 cm; pólipo com pedículo largo
Divertículos do colon
Suspeita de perfuração pós procedimento (polipectomia ou mucosectomia)
Lesão de Dieulafoy
4.Colonoscopia/Endoscopia com biopsia e/ou polipectomia
Materiais
Agulha/Pinça de biopsia 1
Alça de polipectomia 1
Agulha de esclerose/agulha injetora 1

Clipes hemostátticos (quando indicado, em casos de sangramento) Variável
Não autorizar
Basket ou Pinça Cata Pólipos e cola biológica
5.Papilotomia endoscópica
Materiais
Canulótomo ou papilótomo 1
Cateter balão dilatador 1
Fio Guia 1
Pinça Basket 1
Prótese biliar 1
Papilótomo de corte 1
6.Gastrostomia
Material
Kit Gastrostomia 1
GINECOLOGIA
1. Histeroscopia cirúrgica

Procedimentos de histeroscpia têm a possibilidade de pacotes negociados com os
credenciados. Havendo pacote negociado, verificar a sua composição antes de liberar
qualquer material.
Materiais
Alça de Ressecção 1*
Kit tubos descartável 1
Eletrodo Versapoint 1
Não Autorizar
Thermochoice-sem evidências de resultados superiores à alça
de ressecção
2. Prolapsos genitais
Materiais
Tela vaginal anterior 1
Tela vaginal posterior 1
3. Histerectomia por videolaparoscopia
Materiais
Trocater 2
Agulha de Veres 1
Mocelador 1
Manipulador uterino 1
Pinça Bipolar ou Tesoura Coaguladora 1
4. Miomectomia, Lise de aderências, salpingectomia, ooforectomia e cauterização de

focos de endometriose
Materiais
Trocater 2
Agulha de Veres 1
Mocelador (para miomectomia) 1
Manipulador uterino 1

Pinça Bipolar ou tesoura coaguladora 1
Endobag 1
Tela Interceed ou Proceed ou Parietex
Autorizar nos casos de aderências pélvicas, mediante
justificativa técnica detalhada.
OBS: Não há cobertura para tratamentos de miomas com as técnicas de laser
5. Laqueadura tubária por videolaparoscopia
Materiais
Trocater 2
Agulha de Veres 1
HEMODINÂMICA/CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
Procedimentos de hemodinâmica têm a possibilidade de pacotes negociados com os

qualquer material.
1. Implante de Marcapasso
Materiais
Gerador unicameral ou bicameral 1
Eletrodo ventricular 1
Eletrodo atrial 1
Introdutores 2
2. Marcapasso Provisório
Descrição dos Materiais Quantidade
Eletrodo 1
Introdutor 1

3. Troca de gerador
Materiais
Gerador unicameral ou bicameral 1
OBS: Avaliar método de acompanhamento das revisões.Verificar tempo de implante (mínimo 2
anos)Verificar o extrato do gerador (ERI), orientações da ANVISA para o modelo e o relatório clínico
do paciente.
4. Implante de estimulador cardíaco artificial (Ressincronizador)
Materiais
Ressincronizador (gerador marcapasso multissítio) 1
Introdutor para seio coronário 1
Introdutor de punção 2
Eletrodo ventricular para seio coronário 1
Eletrodo atrial 1
Eletrodo ventricular ventricular direito (choque ou
cardioversão 1
OBS: Sistema de monitoramento remoto: sem cobertura
5. Implante de desfibrilador
Materiais
Cardiodesfibrilador 1
Introdutor 2
Introdutor para seio coronário 1
Eletrodo atrial 1
Eletrodo ventricular 1
Eletrodo de seio coronário 1
6. Troca de eletrodo de ressincronizador
Descrição dos Materiais Quantidade
Introdutor 2
Eletrodo 1

Bainha dilatadora de tecidos 1
Extensor de eletrodo 1
Dispositivo para extração do eletrodo 1
7. Estudo eletrofisiológico
Materiais
Cateter Quadripolar 2
Cateter decapolar 1
Conectores 3
Introdutor 3
8. Ablação de circuito arritmogênico
Materiais
Cateter Quadripolar diagnóstico (para feixe de His e para mapeamento) 3
Cateter Decapolar diagnóstico (para seio coronário) 1
Cateter duodecapolar (para Flutter Atrial) 1
Cateter de Ablação terapêutico (4mm); 8mm para Flutter Atrial 1
Conector para cateter quadripolar 2
Conector para cateter decapolar 1
Conector para cateter de ablação 1
Cateter espiral 1
Cateter irrigado 2
Introdutor 4
Agulha para septo (câmara esquerda); agulha de Brockenbrough 1
Placa de retorno 2
Bainha Transseptal (câmara esquerda); Bainha de Mullins 2
Cateter decapolar Lasso: para estudo de átrio esquerdo. 1
Cateter de ultrassom 1
Placa de retorno 2
Termômetro transesofágico 1
9. Estudo eletrofisiológico + Ablação com Mapeamento Eletrônico por Navegação

(Sistema Tridimensional):
MATERIAIS
Introdutor 4
Agulha transseptal 1
Bainha transseptal 1

Cateter Quadripolar diagnóstico (para feixe de His e para mapeamento) 2
Cateter diagnóstico quadripolar ou decapolar para seio coronário 1
Kit Navi X (conjunto de placas-Insite) ou Carto (cateter irrigado Navistar e cabo) 1
Cateter de ablação 8mm 1
Cateter irrigado 2
Cateter de ultrassom 1
Equipo 1
Cateter espiral 1
Cateter lasso 1
Placa de retorno 2
Termômetro transesofágico 1
10. Persistência do Canal Arterial
Materiais
Protese Amplatz (Kit Amplatzer Cardiac Plug ACP) 1
Guia extra stiff 1
Guia Amplatzer 1
Sistema de liberação delivery 1
Balão de medição 1
Autorizar mediante relatório pós operatório
Cateter laço ou Amplatzer Goose Neck 1
11. Comunicação Interventricular (CIV)
Materiais
Protese Amplatz (Kit Amplatzer Muscular VSD Occluder CIV) 1
Guia extra stiff 1
Guia Amplatzer 1
12. Forame Oval Patente
Materiais
Protese Amplatz (Kit Amplatzer PFO Occluder) 1
Guia extra stiff 1
Guia Amplatzer 1

13. Comunicação Interatrial
Materiais
Protese Amplatz (Kit Amplatzer Septal Occluder CIA) 1
Guia extra stiff 1
Guia Amplatzer 1
14. Oclusão do apêndice atrial esquerdo em pacientes com FA
Materiais
Protese Amplatz (Kit Amplatzer Cardiac Plug ACP) 1
Guia extra stiff 1
Guia Amplatzer 1
15. Implante transcateter de prótese valvar aórtica (TAVI)
Materiais Referentes ao Implante Valvar

Valvula cardíaca aórtica transcateter (Corevalve ou
Sapiens) 1
Sistema de entrega 1
Sistema de carreamento (Corevalve) 1
Introdutor 24F 1
Cateter balão pré-dilatação 1

Crimper (mecanismo de compressão) 1
Seringa insufladora 2
Materiais Complementares
Introdutor 5F - 6F-14F 3
Cateter pig centimetrado 1
Balão 1
Fio guia amplatz extra-stiff 3
Fio guia flexível até 4
Fio guia super stiff 1
Corevalve(Meditronic); Sapiens (Edwards). Existe acordo de valor , gentileza verificar banco de dados. Deverá ser
consultado o acordo de valor negociado entre a Petrobras e o fornecedor, não sendo impeditivo para tentativas de
novas negociações que representem ganho para a Companhia;
16. Cateterismo Cardíaco

Materiais
Conector de alta pressão 1

Conector de baixa pressão 1
Introdutor 1
Cateter direita, esquerda e pigtail 3
Cateter via braquial 1
Cateter via braquial 1
Manifold 1
Guia Variável
Extensor de bomba 1
Extensor de pressão 1
17.Cateterismo por via transseptal
Materiais
Bainha de Mullins 1
Fio guia 0,035 1

18. Angioplastia Coronariana
Geralmente existe negociação sob a forma de pacote negociado com os

credenciados. Havendo pacote, necessário verificar a composição do mesmo
antes de liberar qualquer material.
Materiais
Seringa 1
Agulha 1
Introdutor 1
Insuflador 1
Cateter guia Variável
Conector em Y 1
Dome – transdutor de pressão 1
Extensão 1
Fio guia 0,14 1
Fio guia dirigível para angioplastia 1
Fio guia teflonado 1
Guia para angioplastia Variável
Cateter balão 01 por stent/01 por lesão
Stent farmacológico (eluído em droga) * Variável conforme lesões
Stent convencional (bare metal) 01
Lesão em bifurcação ou Lesões muito calcificadas
*OBS: Atentar para os credenciados que possuem valores negociados para stents coronários
19. Materiais solicitados nos procedimentos de angioplastia coronariana e que

geralmente não estão contemplados nos pacotes negociados com os prestadores
Cateter Balão (2º por stent)* Lesão em bifurcação e lesões calcificadas

Filtro de Proteção Quando há história prévia de revascularização do miocárdio
Cateter aspirador de trombos Paciente com IAM com supra de ST com evolução até 12h
Indicado em estenoses ostiais quando são muito fibróticas, com
Cutting Baloon depósito de cálcio

Cateter Laço Goose Neck A depender da lesão, se houver dificuldade na progressão da
guia pode-se associar acesso pelo braço e femural e laçar a guia
para realizar a técnica em varal.
Para medida de pressão intracoronária e reserva fracionada do
fluxo do miocárdio.
Guia Pressurewire O procedimento consta no Rol da ANS (30911028)
Rotablator Lesões fibróticas ou muito calcificadas que não podem ser
ultrapassadas ou dilatadas com balão
Balão eluído em droga Encaminhar para análise da Petro,bras
Angioseal (selante hemostático) Mediante justificativa médica circunstanciada
Stent absorvível Sem cobertura pela MAS
*Na composição do pacote consta 01 cateter balão. O quantitativo de cateter balão extra-pacote deverá ser
proporcional ao nº de stents/lesões (01 cateter balão por stent/lesão) ou nas situações passíveis de liberação do 2º
cateter balão para 1 stent.
20. Estudo ultrassonográfico coronário
Material
Cateter para ultrassonografia coronariana 1
21. Avaliação fisiológica da gravidade de obstruções
Material
Introdutor 1
Cateter guia 1
Fio guia com sensor (cateter Pressure Wire) 1
MASTOLOGIA
1.Mamotomia
Mamotomia tem a possibilidade de pacote negociado com os credenciados. Havendo

pacote negociado, verificar a sua composição antes de liberar qualquer material.

Materiais
Clip marcador 1
Conjunto tubos para vácuo 1
Sonda mamotomia 1
2.Reconstrução mamária com prótese
Materiais
Prótese Mamária ou Expansor 1
Apenas para reconstrução após mastectomia por câncer Não há cobertura nas
reconstruções após bariátrica. Em situação excepcional para pacientes portadores
de prótese PIP ou ROFIL com evidências de ruptura da cápsula em conformidade
com determinação do MS e ANS.
MATERIAIS DIVERSOS
1.Manta Térmica
Indicação
Cirurgias de grande complexidade, cirurgias com duração maior que 2
horas, idosos e crianças
Material
Manta térmica 1
2.Curativo VAC (pressão negativa)

Material
Esponja Variável
Reservatório Variável
Quantitativo depende do período de troca e volume de secreção

NEUROCIRURGIA
1. Sistema de Neuronavegação (Neuronavegador)
Código Previsto
94072434 (código A M S) - quando autorizado para pagamento direto ao fornecedor
Critério de Cobertura
Trata-se de cobertura extra Rol da ANS, nos casos de procedimentos neurocirúrgicos
invasivos de crânio em crianças e em adultos com lesões malignas, em áreas
profundas/áreas nobres do sistema nervoso central.
Exclusão de Cobertura
Não tem cobertura no caso de ressecção de tumores em áreas superficiais ou implantes
secundários (metástases)
Não tem cobertura em cirurgias da coluna vertebral e cirurgias ortopédicas
OBS: Trata-se de locação de equipamento; as esferas descartáveis (em média 8
esferas)devem estar incluídas na negociação do equipamento. Não existindo negociação
com o credenciado para taxa de locação, os componentes descartáveis devem ser
autorizados como OPME.
2. Neuroendoscopia
Código Previsto
Geralmente relacionado ao código TUSS 31401341 (Acesso endocópico ao tratamento cirúrgico dos
tumores da região selar)
Ressecção de tumores da hipófise
Não tem cobertura em cirurgias da coluna vertebral
OBS: Trata-se de locação de equipamento;
3. Aspirador ultrassônico
Código Previsto
Tumores do sistema nervoso central (encéfalo e medula espinhal)
Material Previsto
Conjunto de tubos descartáveis

OBS: Trata-se de locação de equipamento,geralmente com acordo para taxade uso.
4. Cranioplastia
Indicações
Falha óssea decorrente de craniectomia
Afundamento de crânio
Hipertensão intracraniana extrema
Invasão óssea tumoral
Material Previsto
Prótese de calota 1
Observação
Considerar enxerto ósseo da própria calota, armazenado em cavidade abdominal
5. Craniotomia para remoção de corpo estranho/ Craniotomia descompressiva
Material Previsto
Hemostático Até 3*
Kit fechamento de crânio (placas e
parafusos) Variável
Cateter PIC 1
Sistema de drenagem ventricular DVE 1
Botões para fechamento de crânio 3
Substituto de dura mater 1
Brocas Variável
Ponteira de tungstênio ou pinça bipolar 1
Eletrodo para estimulação cortical 1
Kit de acesso craniano 1
Selante dural 1
* Até 03 para liberação prévia. Poderá ser liberado quantitativo a maior mediante justificativa
médica pós cirúrgica
6. Microcirurgia para tumores intracranianos/Tratamento cirúrgico de tumores

cerebrais sem microscopia
Material Previsto
Hemostático Até 3*
Kit fechamento de crânio (placas e
parafusos) Variável
Cateter PIC 1
Sistema de drenagem ventricular DVE 1

Botões para fechamento de crânio 3
Substituto de dura mater 1
Brocas Variável
Ponteira de tungstênio ou pinça bipolar 1
Eletrodo para estimulação cortical 1
Aspirador ultrassônico (em caso de tumores) 1
Kit de acesso craniano 1
Selante dural 1
Neuronavegador (conforme critérios
de cobertura) 1
* Até 03 para liberação prévia. Poderá ser liberado quantitativo a maior mediante justificativa
médica pós cirúrgica
7. Tratamento cirúrgico da fístula liquórica

Material
Cola Biológica 1
Substituto dural (quando fístula muito extensa) 1
OBS: Poderá ser autorizado, após análise, o material correspondente à via de acesso a ser utilizada
(broca ou kit de acesso endoscópico).
8. Implante de eletrodo cerebral profundo

Materiais
Eletrodo de estimulação 2
Gerador 1
Cânula para implantação do eletrodo 1
Controle paciente 1
Extensão de eletrodo 2
Hemostático 1
Broca 1
Fresa 1
Kit Ponteira implantador 1
Não Autorizar
Neuromodulação (atentar para a composição do
material – vide bulário do produto)
9. Implante de eletrodo para estimulação medular

Materiais Previstos inicialmente
Eletrodo 1
Cabo extensão para eletrodo 1
Materiais Previstos para o 2º tempo
Gerador para neuroestimulação 1

Recarregador 1
Eletrodo de estimulação 2
Gerador 1
Cânula para implantação do eletrodo 1
Controle paciente 1
Extensão de eletrodo 2
Hemostático 1
Broca 1
Fresa 1
Kit ponteira implantador (OBS; geralmente Micromar) 1
Não Autorizar
Neuromodulação (atentar para a composição do material – vide
bulário do produto)
10. Aneurisma cerebral/Microcirurgia vascular intracraniana

Material
Clipes para aneurisma Variável
Broca 1
Conjunto DVE 1
Cateter PIC 1
Botão para fechamento de crânio Variável
Hemostático Variável
11. Derivação Ventricular para tratamento de hidrocefalia
Material
Broca 1
Conjunto DVE 1
Cateter ventricular 1
Sistema de válvula para hidrocefalia 1
12. Biopsia estereotáxica
Material

Kit Biopsia 1
Broca 1
Hemostático 1
Flap craniano 1
Parafusos variável
13. Rizotomia por radiofrequência

Material
Kit Rizotomia 1
Sonda eletroestimuladora (apenas na rizotomia do trigêmio) 1
14. Denervação Facetária

Material
Kit Denervação Facetária 1
OBS: Liberar no máximo 01 agulha de radiofrequência/cânula por segmento
OFTALMOLOGIA
Procedimentos de oftalmologia têm a possibilidade de pacotes negociados com os

qualquer material.
1. Dacrocistorinostomia
Materiais
Broca diamantada cortante 1

2. Fratura de órbita
Materiais
Malha de Lactusorb 1
3. Prótese ocular
Material
Esfera Medpor 1
Prótese externa ocular: há previsão de cobertura exclusivamente através de
reembolso, após avaliação por médico perito da Petrobras
4. Tratamento cirúrgico do glaucoma (Cirurgia Fistulizante Antiglaucomatosa com

Implantes Valvulares)
Material
Válvula para glaucoma 1
Ou
Material
Stent ocular * 1
*De acordo com os critérios da DUT ANS nº 149
5. Pterígio com autotransplante conjuntival

Material
Cola Biológica 1
6. Facectomia com implante de lente intraocular (LIO)
Material

Lente intraocular 1
Observações
Para os credenciados que possuem acordo por pacote, via de regra a
lente está contemplada no pacote
A lente intraocular possui valor teto para pagamento de R$900,00
Não há cobertura para implante de lente intraocular para correção
de refração (ex: lente fácica), uma vez que não é de cobertura
obrigatória pelo Rol da ANS. Só há previsão de cobertura de lente
intraocular para tratamento de catarata.
ORTOPEDIA
1. Artrodese de coluna cervical/hérnia de disco cervical/por segmento
Materiais
Placa cervical 1
Parafusos 4
Cage 1 por segmento
Enxerto ósseo (ver
critérios) 5g por segmento
OBS1: Se a abordagem for em mais de um segmento, mantém a liberação de 01 placa, com variação para o
quantitativo de parafusos (aumenta 02 por segmento)
OBS 2: Definição de segmento ( Resolução CNHM AMB nº 006/2009): "Segmento" em coluna vertebral se refere a
uma unidade motora de movimento, composta de duas vértebras, um disco intervertebral e estruturas
capsuloligamentares e musculares
Ou
Cage ancorado 1
Parafusos 4
Enxerto ósseo 5g por segmento
Monitorização neurofisiológica/eletrofisiológica intraoperatória (Potencial Evocado):

cobertura obrigatória pela ANS de acordo com o Parecer Técnico nº
30/GEAS/GGRAS/DIPRO/2016

2. Artrodese de coluna lombar
1 Segmento
Materiais
Parafusos pediculares 4
Contra-parafusos 4
Fechamentos 4
Barra longitudinal 2
Conectores 2
Cage Peek 2
Enxerto ósseo 5g
Cross-link 1
Hemostático: não liberar na grade de OPME em caráter eletivo; deverá ser
registrado em campo texto, a ser visualizado pelo prestador, que se houver
intercorrência intra-operatória poderá ser utilizado e a autorização complementar
ser solicitada posteriormente, mediante relatório justificando o uso.
2 Segmentos
Materiais
Contra parafusos 6
Fechamentos 6
Conectores 2
Cross link 1
Cage Peek 4
Enxerto ósseo 10g
3 Segmentos
Materiais
Contra parafusos 8

Fechamentos 8
Conectores 2
Cross link 1
Cage Peek 6
Enxerto ósseo 15g
OBS: Definição de segmento ( Resolução CNHM AMB nº 006/2009): "Segmento" em coluna

vertebral se refere a uma unidade motora de movimento, composta de duas vértebras, um
disco intervertebral e estruturas capsuloligamentares e musculares
Monitorização neurofisiológica/eletrofisiológica intraoperatória (Potencial Evocado):

cobertura obrigatória pela ANS de acordo com o Parecer Técnico nº
30/GEAS/GGRAS/DIPRO/2016
3. Critérios para autorização de enxerto ósseo heterólogo nas cirurgias de coluna

vertebral
Enxerto Ósseo – critérios
Beneficiário idoso ou crianças (até 18 anos)
Osteoporose ou osteopenia comprovada
Abordagem em mais de 03 níveis
Reoperação
Procedimento cirúrgico anterior sobre o osso ilíaco
Inexistência de sítio doador adequado
Perda de massa óssea
Enxerto de doador falecido/banco de ossos
Havendo solicitação para utilização de enxerto ósseo
de doador falecido, o protocolo deverá ser
encaminhado para análise da Petrobras
4. Indutor ósseo Infuse (recombinante humano Proteína Morfogenética Óssea)

O produto rhBMP2 (Infuse®) tem suas aplicações limitadas e deverão apenas ser
autorizados para pagamento direto ao fornecedor nas seguintes indicações:

 Em combinação com material de fusão em um único nível de artrodese de
coluna lombar mediante justificativa técnica.
 Na reparação de fratura aberta aguda de tíbia – fratura exposta.
5. Artroplastia cervical (prótese discal)
Prótese Discal- critérios de cobertura

Pacientes jovens
Ausência de uncoartrose
Discopatia em 1 nível de coluna
6. Escoliose- tratamento cirúrgico (3.07.15.10-5)

Materiais (quantitativo máximo a ser liberado)
Parafusos 24
Barras/Haste 2
Cross link 3
Ganchos 8
Observações
A via anterior é indicada quando existe curva escoliótica rígida
Monitorização intraoperatória ( POTENCIAL EVOCADO)- - indicado devido ao grande risco de lesão
espinhal
01 cross link para cada 03 segmentos da coluna vertebral
7. Sistemas de fixação da coluna vertebral , com características específicas:

Sistema Tango
Indicado para pacientes idosos, com osteoporose
Acrescenta 01 cânula por parafuso (para injetar o cimento)
Sistema dinâmico de fixação
Passível de autorização em pacientes jovens
Sistema minimamente invasivo (artrodese percutânea com parafusos canulados)
Paciente idoso, com comorbidades: idade superior a 75 anos, risco cirúrgico
elevado (insuficiência renal, cardiopatia grave, cirrose hepática, DPOC, fragilidade
orgânica) documentado em relatório médico

Material: Parafusos canulados percutâneos
Sistema Icon
Menores de 60 anos , até 02 níveis de abordagem
Não Autorizar
Descompressor
Neuronavegador
Neuroendoscopia
Rolo posicionador
Oxiplex (gel) - não foram encontrados estudos que demonstrem benefícios
Artrodese com técnica XLIFT
Trata-se de técnica complexa que requer um conjunto de afastadores especiais, com lâminas
longas, que é passado sobre um trajeto previamente estabelecido desde a pele próxima ao
osso ilíaco até o interespaço de interesse, por dentro da musculatura. É necessária
monitorização eletrofisiológica intraoperatória, pois diversos feixes nervosos cruzam a área e
podem ser lesados. Não existem estudos de boa qualidade , até o momento (2014), que
garantam sua eficácia e segurança. Não autorizar, sem cobertura.
8. Discectomia Percutânea Convencional/Microdiscectomia

Materiais
Broca 2
Hemostático 1
OBS 1: Retrator de acesso (Sistema Lumiere descartável) : não é material imprescindível para a
realização do procedimento, ele facilita a técnica para o cirurgião atuar. Deverá ser tentado
inicialmente o consenso com o médico assistente na tentativa de negar. Caso não seja possível, só
será possível a negativa através de Junta Médica.
OBS 2: Não há cobertura para nucleoplastia percutânea por radiofreqüência. Procedimento
considerado experimental pelo Parecer CFM nº 54/2016 e de cobertura não obrigatória segundo o
Parecer Técnico ANS nº 33 de 2018.
9. Osteotomia da perna
Materiais
Placa para osteotomia (Puddu) 1
Parafusos 4
Grampos de Blount Variável
Enxerto em cunha 2
Critério para enxerto em cunha
Geno varo acentuado - ângulo a partir de 7 graus
Solicitar angulação na radiografia
10. Fratura da Perna Tibia/fibula diafise

Materiais
Placa reta bloqueada grandes fragmentos 1
Parafuso bloqueado/cortical/esponjoso/canulado Variável
Ou
Materiais
Haste intramedular bloqueada 1
Parafuso de bloqueio 4
Parafuso tampão 1
11. Fratura exposta ou cominutiva da perna

Materiais
Fixador externo 1
12. Alongamento dos ossos da perna/Pseudoartrose

Materiais
Fixador externo 1
13. Fratura de fêmur
Materiais
placa reta bloqueada-14 F-grandes fragmentos 1
parafusos bloqueados corticais/esponjosos/ canulados 4
Ou
haste intramedular bloqueada 1
parafusos de bloqueio 4
parafuso tampão 1
Fios guia 2
Em crianças
Placa tens 2
Sistema de fixação percutânea para fêmur
Mediante relatório justificando: beneficiários idosos e com comorbidades

14. Artroscopia para sinovectomia e meniscetomia
Materiais
Lâmina de Shaver para partes moles 1
Equipo bomba 1
15. Artroscopia para meniscorrafia

Materiais
Lâmina de Shaver para partes moles 1
Equipo bomba 1
Kit de sutura de menisco 1
16. Artroscopia de joelho com reconstrução de ligamento
Materiais
Equipo 1
Lâmina de Shaver 2
Ponteira da radiofrequência 1
Parafusos (de interferência e transverso) 2
Camisa tibial 2
Grampo para ligamento (ex: Agraft) 1
Sistema de fixação (Ex: Rigidifix) Placa de fixação (ex:Endobotton) 1
Botão de fixação (Ex:Tight Rope) 2
Flip cutter: quando for técnica retrógrada 1
Não Autorizar
Cânula- por ser o joelho uma articulação exposta, pode ser usado o artroscópio
Neuronavegador
Fator de crescimento ósseo
17. Artroscopia de joelho com condroplastia

Indicações
Lesão condral severa/extensa/lesão tumoral
Materiais
Equipo 1
Lâmina de Shaver 1
Ponteira da radiofrequência 1
Kit Trefina (nos casos de mosaicoplastia) 1
Não Autorizar
Cânula- por ser o joelho uma articulação exposta, pode ser usado o artroscópio
Neuronavegador
Fator de crescimento ósseo
18. Artroplastia de joelho

Materiais
Componente femural 1
Componente plato tibial (Insert tibial) 1
Componente patelar 1
Bandeja tibial 1
Cimento ósseo 2
Kit cimentação 1
Sistema de lavagem 1
Centralizador ou restritor de cimento 1
Não Autorizar
Neuronavegação - sem cobertura
Observação
Prótese rotatória- apenas paciente jovem
19. Artroplastia de joelho de revisão

Materiais
Componente femural de revisão 1
Parafusos Variável
Haste femural 1
Aumento tibial 1
Aumento femural

Cunhas femurais Variável
Bandeja tibial 1
Haste tibial 1
Extensões das hastes Variável
Cunha tibial medial 1
Cunha tibial lateral 1
Bloco tibial 1
Componente plato tibial de revisão 1
Componente patelar 1
Restritor de cimento 1
Seringa de cimentação 1
Kit de lavagem 1
Cimento ósseo 2
20. Artroscopia de ombro

Materiais
Equipo 1
Lâmina de Shaver 2
Cânulas 2
Ponteira de radiofrequência 1
Âncoras (metálicas ou absorvíveis) Variável*
Passador de sutura 1
Parafuso de biotenodese (interferência)** 1
Fios (Fiber Wire, Ethibond, Herculine ou Orthocord) Variável
*Em média 1 âncora para cada 1cm de lesão; geralmente 1 a 2 por lesão (subescapular e
supraespinhoso).
** Quando há lesão do tendão do cabo longo do bíceps
Observações
Instabilidade do ombro (Lesões Bankart)- avaliar a liberação de quantitativo maior de âncoras
Se houver lesão SLAP liberar mais 01
Não Autorizar
Suporte para ombro
21. Artroplastia de ombro
Materiais

Cabeça umeral (Componente cefálico) 1
Haste ou componente umeral 1
Componente glenóide (nas próteses totais) 1
Parafuso de torque 1
Cimento ósseo 2
22. Artroplastia de ombro com prótese reversa

Indicações
Re-ruptura do manguito
Ombro pseudo-paralítico
Reparo artroscópicos prévio
Músculos e tendões irreparáveis
Materiais
Cabeça umeral (glenóide) 1
Haste umeral 1
Insert 1
Parafusos 3
23. Fratura de braço (úmero distal)

Materiais
Placa (de compressão ou de reconstrução ou semi-tubular ou placa ponte) 1
Parafuso (esponjoso) Variável
Fios Variável
Haste intramedular (fratura em diáfise) ou pino 1
Enxerto ósseo Variável
24. Artroscopia de quadril

Materiais
Equipo 1

Cânula 2
Lâmina de Shaver 2
Âncora Até 04
25. Artroplastia de quadril

Materiais
Componente acetabular 1
Cabeça intercambiável 1
Haste femural 1
Sistema de lavagem 1
Centralizador 1
Cimento ósseo 3
Restritor de cimento 1
Kit cimentação 1
Kit de lavagem 1
Plug intramedular 1
Materiais com Critérios Específicos
Cluster Hole (parafuso trabecular revestido) - indicado para pacientes jovens
Prótese de cerâmica- indicada para pacientes jovens (até 65 anos)
Tela de reforço - quando há osteoporose
26. Artroplastia de quadril de revisão

Materiais
Componente Femoral 1
Componente Acetabular 1
Cabeça Femoral 1
Tela para Reforço Acetabular* 2
Parafuso para fixação da Tela 3
Anel de reforço acetabular** 1
Centralizador 1
Restritor de Cimento Femoral 1
* A tela é utilizada quando o componente acetabular não é suficiente para cobrir toda a
extensão cirúrgica
** Nos casos de protrusão ou falha acetabular grave
27. Fratura de quadril e pelve

Materiais
Placa de reconstrução da bacia 1

Parafusos canulados Variável
28. Materiais sem cobertura nos procedimentos de artroscopias e artroplastias
NÃO AUTORIZAR EM ARTROSCOPIA E ARTROPLASTIA

Misturador de cimento
PRP ou Gel de Plaquetas-Plasma Rico em Plaquetas
Neuronavegador joelho e quadril
Salucartilagem - para lesão condral - sem evidências
Fator de Crescimento
Justificativa para a não cobertura para o Plasma Rico em Plaquetas: não consta no
Rol; considerado experimental pelo CFM (Parecer CFM nº 20 de 2011, ratificado
pela Resolução CFM 2128 de 2015); exclusão de cobertura ratificada no Parecer
Técnico da ANS nº 04 de 2018.
29. Artroscopia de tornozelo
Materiais
Equipo 1
Âncoras Variável
Lâmina de Shaver 1
30. Fratura de tornozelo

Materiais
Placa tubular 1
Parafusos (Fusifix, etc) Em média 6
Fios Variável
31. Artroscopia de cotovelo

Materiais

Equipo 1
Lâmina de Shaver 2
Ponteira de radiofreqüência 1
Âncora (apenas nos casos de rotura tendínea ou instabilidade articular 1
32. Artroplastia de cotovelo

Materiais
Prótese de cotovelo (componente umeral, componente ulnar, tambor, arruela de
deslizamento) 1
Cimento ósseo 2
Fios 1
33. Fratura de cotovelo (úmero distal)

Materiais
Placa angulada/reta/ Y bloqueada - (pequenos fragmentos) ou Placa
Angulada/reta DCP 1
Parafusos bloqueados/corticais/esponjosos/canulados/Hebert Variável
34. Fratura de antebraço

Materiais
Placa volar (para fraturas distais) 1
Parafusos Em média 6
OU
Placa reta bloqueada (pequenos
fragmentos) 1
Parafusos
bloqueados/corticais/esponjosos Variável
OU
Plcaca Tens (fratura em crianças) 1
Parafuso Variável
35. Fratura do pé
Materiais

Placa reta bloqueada -mini micro Geralmente 1
Parafusos
(bloqueados/corticais/esponjosos/canulados/hebertde
pequenos fragmentos-AutoFix; Fusifix, etc) Variável
36. Osteotomia do pé (cada pé)

Materiais
Miniplaca 1
Parafusos Variável
Parafuso Twist Cut 2
Parafuso Snap (de compressão) Variável
Grampo M-Fix/Agraf 1
37. Pé plano – tratamento cirúrgico (cada pé)

Materiais
Placa 1
Parafuso Variável
Fios Variável
Ancora Variável
38. Hallux valgus

Materiais
Placas *2
Parafuso Variável
Fios Variável
Parafusos de compressão** Variável
Grampo de memória/Agraf 1
Fresa (minimamente invasiva) 1
Não Autorizar
Prótese para Hallux- Nível de Evidência IV
* Quando informada técnica de Chevron-Akin
** Quando associado a cirurgias em outros pododáctilos
39. Síndrome do túnel do carpo – tratamento endoscópico
Materiais

Transdutor para tunel do carpo 1
Não Autorizar
Adcon gel - não há evidência que permita avaliar a efetividade (Pareceres Evidências)
40. Fratura de falanges ou metacarpianos
Materiais
Miniplacas 1
Parafusos canulados mini Variável
Miniparafusos Variável
Fios Variável
Parafuso Acutrak 1
41. Próteses Externas

As próteses externas têm cobertura exclusivamente pelo regime de livre escolha , sendo seu
reembolso limitado ao valor estipulado no sistema informatizado.
São cobertas pela AMS as seguintes próteses externas: ortopédicas – membros superiores
e inferiores, mãos e pés; oculares - globo ocular.
A substituição da prótese depende sempre de análise técnica, através de perícia. Não
haverá cobertura para substituição de prótese externa quando for comprovada negligência
no uso ou na conservação da mesma.
Para obter a autorização prévia necessária à cobertura de próteses externas, o beneficiário
deverá apresentar a seguinte documentação: solicitação médica da prótese, contendo sua
descrição completa, material de que é constituída, marca e modelo; laudo médico detalhado.
Deverão ser providenciadas três cotações, devendo ser adquirida a prótese de menor valor,
respeitadas as características e qualidade do produto.
Para o reembolso de próteses externas deverão ser utilizados os seguintes códigos:
9416002-3(oculares) e 9416004-0 (ortopédicas).
Fonte: SINPEP 2RHU- 00102-B Cobertura de Ortopedia e Traumatologia pela AMS; SINPEP
Cobertura de OPME pela AMS
OTORRINOLARINGOLOGIA

1. Procedimentos gerais de otorrinolaringologia (septoplastias, turbinectomias e
sinusectomias, sinusotomias, antrostomia)
Material
Splint nasal e ou tampão nasal 1
Lâmina de Shaver reta 1
Lâmina de Shaver curva 1
Microdiscector/Ponteira microdebridadora 1
2. Procedimentos por videoendoscopia
Material
Kit nasoendoscopia: cobertura apenas para os componentes descartáveis, a
exemplo de: caneta porta-eletrodo, eletrodo reto, eletrodo curvo, splint nasal,
camisas, cânulas e tubos de irrigação 1
OBS 1: Não há cobertura para o equipamento (aparelhos e ópticas), este deve ser remunerado
exclusivamente através de taxa de uso.
OBS 2: O kit, quando solicitado isoladamente, requer autorização por ter custo usualmente
superior a R$1.000,00. Quando autorizado neste formato (conjunto/kit), atentar para não haver
cobrança em duplicidade dos itens separadamente.
3. Timpanotomia
Material
Tubo de ventilação Até 2
4. Timpanoplastia com reconstrução de cadeia ossicular
Material
Prótese de substituição da cadeia ossicular em Teflon ou Titânio 1
5. Estapedectomia
Material

Prótese de Teflon 1
Broca 1
6. Timpanomastoidectomia
Material
Broca Variável
Kit monitorização do nervo facial -avaliar caso a caso
7. Implante Coclear
Materiais
Implante coclear 1
Sonda estimuladora e eletrodo 2
Brocas diamantadas Variável
Verificar o registro na ANVISA do implante coclear; se não contempla, incluir o
processador de fala
8. Prótese Auditiva Ancorada em Osso
Materiais
Implante BAHA 1
Avaliar Sistema NIM para monitorização de nervo facial em cirurgias otológicas: ouvido
congênito; Grandes colesteatomas; Tumores temporais; Implantes cocleares;
Neurinomas vestibulares; Meningiomas do temporal; Tumores da parótida
UROLOGIA

1. RTU de próstata
Materiais
Alça de Ressecção monopolar 1
Eletrodo bipolar (ressecção) 1
Evacuador de Ellik 1
2. Prostatavesiculectomia radical
Materiais
Clipador até 2
Clip de polímero 10mm - cartela com 6 1
Clip de titânio 1
3. Prostatavesiculectomia radical por videolaparoscopia
Materiais
Trocater 02
Endobag 1
Agulha de Veres 1
Clipador até 2
Clipes Variável
Hemolock até 6
Clips LT 100,200,300 Variável
4. RTU de bexiga
Material
Alça de ressecção 1
Eletrodo bipolar (ressecção) 1
Evacuador de Ellik 1
5. Nefrectomia

Material
Trocater 2
Clipador 1
Endobag 1
Clipes Hemolock Variável
6. Ureterorrenolitotripsia ureteroscópica
Materiais
Fio Guia hidrofílico 1 ou 2*
Cateter extrator de cálculos (Basket ou Dormia) 1
Cateter Duplo J 1
Cateter dilatador ou cateter balão 1
Cateter ureteral 1
Cateter Accordion 1
Stone Cone Probe 1
Irrigador 1
Materiais Autorizados com Critérios
Duplo J de longa permanência
Fibra laser/bainha- seguir critérios da Sociedade Brasileira de Urologia
*Usualmente é utilizado apenas 01 fio guia, se não houver consenso com o solicitante liberar mais 1.
7. Nefrolitotripsia transnefroscópica
Materiais
Kit Nefrostomia 1
Cateter extrator de cálculos (Basket ou Dormia) 1
Duplo J 1
Cateter ureteral 1
Cateter dilatador ou cateter balão 1
Materiais Autorizados com Critérios
Fibra laser/bainha - seguir critérios da Sociedade Brasileira de
Urologia
8. Nefrostomia
Material

Kit Nefrostomia 1
OBS: Composição do Kit: 02 agulhas de punção, guia, introdutor, dilatador e cateter de nefrostomia
9. Pieloplastia
Materiais
Fio guia 1
Dilatador 1
Kit para endopielotomia 1
Eletrodo Hook (monopolar) 1
10. Cistoenteroplastia
Material
Grampeador 1
Cargas Variável
Fio guia 1
Duplo J 1
11. Ablação prostática a laser

Material
Fibra laser /bainha 1
OBS: Seguir os critérios de cobertura para tratamento com laser, descritos no Protocolo de
Procedimentos (Urologia)
12. Cistostomia por punção com trocater

Material
Trocater para cistostomia (Cistocath) 1
Kit Cistostomia 1
13. Implante de prótese peniana semi-rígida

Material
Prótese peniana semi-rígida 1
Prótese peniana ocultável (articulada) 1
Não Autorizar
Prótese peniana inflável- sem cobertura
14. Implante de prótese testicular

Material
Prótese de testículo 1
15. Stent ureteral

Material
Stent ureteral com sutura 1
Observações
Não é de uso permanente, deve ser retirado em no máximo 1 ano
16. Incontinência urinária feminina

Material
Sling 1
17. Esfíncter artificial (Incontinência urinária masculina)

Material
Esfincter artificial 1
Kit de acesso 1
OBS: Para as indicações, seguir DUT da ANS
18. Uretrotomia
Material
Faca de Saches 1
Fonte: SINPEP 2RHU-4H3-00098-B (Cobertura e Autorização de OPMES pela A M S)

REGISTRO DE REVISÕES
DATA ITEM REVISÃO

01/04/2021 Elaboração do Protocolo Técnico Saúde Petrobras Formatação do Protocolo Técnico da AMS para “Protocolo
versão 1 Técnico Saúde Petrobras”, com as atualizações decorrentes
do Rol 2021, passando a ser considerado como versão 1.
Cobertura para Tratamento Seriados Incluída a orientação para cobertura ilimitada de sessões de
fonoaudiologia e terapia ocupacional para pacientes com
transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da
linguagem e transtornos globais do desenvolvimento -
21/07/2021 Autismo
Cobertura para Medicações de Alto Custo Retificado o número da DUT de Imunobiológicos
23/07/2021 Cobertura para Mamografia Digital Excluído o limite de idade da DUT para liberação
23/08/2021 Orientações Gerais Incluída orientação para procedimentos em domicílio

Cobertura para implante de DIU Incluída a orientação para cobrança em conta do DIU
hormonal durante a internação
Oftalmologia Incluída a cobertura para Cirurgia antiglaucomatosa com
implante de stent por técnica minimamente invasiva, de
08/11/2021 acordo com o Rol.
OPME Incluída a cobertura para os seguintes itens: stent ocular;
termômetro transesofágico e mais 01 fio guia nos
08/11/2021 procedimentos e ureterorrenolitotripsia endoscópica.
Eletrocunvulsoterapia Revisão dos critérios de cobertura
30/12/2021
Processo Transexualizador Inclusão de item nos termos do Parecer Técnico da ANS
30/12/2021
TC com escore de cálcio Revisão dos critérios de cobertura
30/12/2021
Implante de DIU Revisão no fluxo do DIU Hormonal
30/12/2021
Procedimentos com perícia Incluída a obrigatoriedade da apresentação de foto para os
28/01/2022 procedimentos com perícia relacionados à perda ponderal
Cirurgia Plástica Reparadora Incluída a obrigatoriedade da apresentação de foto para os
procedimentos: correção de hipertrofia mamária,
28/01/2022 dermolipectomia e lipodistrofia
Cobertura para COVID Incluída a cobertura para o Teste Rápido para Detecção de
28/01/2022 Antígeno SARS-COV-2
Oftalmologia Reorientação quanto a cirurgia refrativa em ambos os olhos
16/03/2022
COVID Incluída orientação de cobertura para o remdesivir e
orientação quanto à liberação automática para os códigos
16/03/2022 de sorologia
Dermatologia Incluída orientação para epilação por eletrólise
16/03/2022
Exames Laboratoriais Excluída a orientação de cobertura para o Teste respiratório
16/03/2022 para H. pylori
Otorrinolaringologia Incluído dois procedimentos de
16/03/2022 manutenção/acompanhamento do implante coclear
Orientações Gerais Validade do pedido médico
19/09/2022
Orientações para internação Orientações para diárias de hospitais de transição
19/09/2022
Orientações diversas Ajustes diversos no texto para melhor entendimento:
anestesia; reabilitação cardíaca; rinoplastia;
19/09/2022 viscossuplementação; curativo VAC; RPG

Cirurgia Geral Incluída orientação para cobertura da radioablação de
19/09/2022 tumor hepático
Processo Transsexualizados Atualizado o texto conforme Resolução CFM 2265/2019
19/09/2022
Teste de Provocação Oral Incluídas as orientações para a cobertura
19/09/2022
Implante intracerebral ventricular Incluídas as orientações para a cobertura
19/09/2022
Procedimentos Endoscópicos Incluída orientação para endoscopia + gastrostomia
19/09/2022 endoscópica
Terapias Seriadas Excluídos os limites de cobertura para fisio, fono e TO
19/09/2022
Terapias para TEA Incluídas as orientações para cobertura de
19/09/2022 técnicas/métodos para terapias para TEA
Medicações de Alto Custo Excluida as orientações para o fluxo envolvendo BF; ajustes
19/09/2022 no texto para melhor entendimento
OPME Alterado o termo “Prótese de calota customizada” para
19/09/2022 apenas “ prótese de calota”


ANEXO I - PROTOCOLO TÉCNICO REGULAÇÃO MÉDICA - SAÚDE PETROBRAS - v09 - Set 2022

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ANEXO I - PROTOCOLO TÉCNICO REGULAÇÃO MÉDICA - SAÚDE PETROBRAS - v09 - Set 2022

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3

Elaborado por: Regulamentação Saúde Petrobas Página 1

Protocolo elaborado com o objetivo de subsidiar os

Elaborado por: Regulamentação Saúde Petrobas Página 2

A M S: Assistência Multidisciplinar de Saúde

ANS: Agência Nacional de Saúde Suplementar

OPMES: Órteses, Próteses e Materiais Especiais e de Síntese

Elaborado por: Regulamentação Saúde Petrobas Página 3

1.Orientações Gerais ........................................ 06

2.Orientações para Internação ........................................ 10

5.Cirurgia Bariátrica ........................................ 20

6.Cirurgia Cardíaca ........................................ 25

7. Cirurgia de Cabeça e Pescoço ........................................ 25

8. Cirurgia Geral ........................................ 27

9. Cirurgia Plástica Reparadora ........................................ 27

10.Cirurgia Vascular ........................................ 32

13. Endoscopia Digestiva ........................................ 37

14.Exames Laboratoriais ........................................ 40

15.Exames de Imagem ........................................ 48

19.Medicina Nuclear ........................................ 69

Elaborado por: Regulamentação Saúde Petrobas Página 4

24.Oncologia/Quimioterapia ........................................ 102

25.Otorrinolaringologia ........................................ 106

26. Radiologia Intervencionista ........................................ 112

27.Urologia ........................................ 113

28. Cobertura para COVID 19 119

30.Terapia por Pressão Negativa ........................................ 124

31.Acupuntura ........................................ 125

32.Aplicação de Toxina Botulínica ........................................ 126

33. Processo Transexualizador 129

34. Teste de Provocação oral (TPO) com ........................................ 131

Capítulo II – Cobertura de Remoção ........................................ 131

Capítulo III – Transplante de Órgãos ........................................ 135

Capítulo IV – Tratamentos Seriados ........................................ 152

Capítulo V – Medicações de Alto Custo ........................................ 166

Capítulo VI – Tiras Reagentes/Glicofitas ........................................ 178

Capítulo VII – Registro de Informações sobre ........................................ 179

Capítulo VIII – Cobertura para Transtornos ........................................ 183

Capítulo IX – Cobertura para Estomias ........................................ 185

Capítulo X – Protocolo de OPMES ........................................ 188

Elaborado por: Regulamentação Saúde Petrobas Página 5

CAPÍTULO I – PROCEDIMENTOS MÉDICOS

1- ORIENTAÇÕES PARA A REGULAÇÃO MÉDICA

1.1. Orientações Gerais

a. A cobertura da Saúde Petrobras está embasada no Rol de Procedimentos de

b. A análise técnica das solicitações deve ser realizada em atendimento às regras

c. Os procedimentos assistenciais cobertos pela Saúde Petrobras, adotarão

d. Estão excluídos da cobertura:

 Tratamento clínico ou cirúrgico experimental, isto é, aquele que : a) emprega

Elaborado por: Regulamentação Saúde Petrobas Página 6

 Tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética, assim

 Medicamentos e materiais sem registro vigente na ANVISA;

 OPMES não ligados ao ato cirúrgico;

 Tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes;

 Internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar.

e. A autorização dos procedimentos deverá seguir a codificação Tabela

f. Quando há cobertura para procedimento com OPME, é obrigatória também

g. Não há cobertura para tratamentos em domicílio fora do Programa PAD

 Fisioterapia Domiciliar mediante justificativa médica

 Coleta de exames laboratoriais no domicílio, para laboratórios

 Polissonografia de noite inteira, sem EEG e sem teste de

1.2. Documentos Necessários para a Análise Técnica

b. Relatório Médico complementar, quando necessário