P R O F .

J U A N D E M O L I N A R I

I N S U F I C I Ê N C I A CA R D Í ACA
PA R T E 2 : T R ATA M E N TO
CARDIOLOGIA Prof. Juan Demolinari | Insuficiência Cardíaca parte 2: Tratamento 2

APRESENTAÇÃO:

PROF. JUAN
DEMOLINARI
Oi, Estrategista, tudo bem? Preparado para este
resumo de um dos temas mais importantes de cardiologia?
A insuficiência cardíaca corresponde a 13% das questões de
cardiologia, sendo que o subtema mais cobrado em provas é
justamente o tratamento dessa doença! Então, fique ligado!
Estamos diante de um resumo quente para as provas! Para mais
detalhes sobre esse tema, consulte nosso livro digital extensivo.

Estratégia MED @profjuandemolinari

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@estrategiamed /estrategiamed

Estratégia
MED
 CARDIOLOGIA Insuficiência Cardíaca parte 2: Tratamento Estratégia
MED

SUMÁRIO

1.0 INTRODUÇÃO 4
2.0 TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO 5
3.0 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA IC DE FRAÇÃO DE EJEÇÃO REDUZIDA (ICFER) 6
4.0 DISPOSITIVOS CARDÍACOS IMPLANTÁVEIS NO TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA
CARDÍACA COM FRAÇÃO DE EJEÇÃO REDUZIDA 10
4 .1 . TERAPIA DE RESSINCRONIZAÇÃO CARDÍACA (TRC) 11

4 .2 . CARDIODESFIBRILADOR IMPLANTÁVEL (CDI) 12

5.0. ALGORITMO DE TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA COM FRAÇÃO DE

EJEÇÃO REDUZIDA 14
6.0 TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA COM FRAÇÃO DE EJEÇÃO
PRESERVADA 15
7.0 TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA COM FRAÇÃO DE EJEÇÃO
INTERMEDIÁRIA (ICFEI) 15
8.0 DROGAS CONTRAINDICADAS NA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA 16
9.0 LISTA DE QUESTÕES 17
10.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 18
11.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 18

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MED

CAPÍTULO

1.0 INTRODUÇÃO
Antes de abordarmos diretamente o tratamento, vamos
esclarecer alguns pontos.
A insuficiência cardíaca (IC) é uma síndrome clínica complexa
causada por alterações estruturais e/ou funcionais cardíacas e
caracteriza-se por sinais e sintomas característicos, que resultam
da redução do débito cardíaco e/ou da elevação das pressões de
enchimento cardíacas.
Tal síndrome pode ser causada por anormalidade na função
sistólica, produzindo redução do débito cardíaco (IC de fração de
ejeção reduzida) ou por alterações na função diastólica, levando
a dificuldade no enchimento ventricular (IC de fração de ejeção
preservada). Podem, ainda, as duas alterações coexistirem no
mesmo paciente.

CAIXA DE DESTAQUE

A melhor forma de classificar a IC do ponto de vista do planejamento terapêutico é através da fração de

ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE). Por meio dessa classificação, a IC pode ser dividida em 3 grupos:

ICFER ICFEI ICFEP

Fração de ejeção do VE < 40% 40-49% > 50%

ICFER: insuficiência cardíaca de fração de ejeção reduzida; ICFEI: insuficiência cardíaca de fração de ejeção limítrofe ou intermediária;
ICFEP: insuficiência cardíaca de fração de ejeção preservada.

Existem diferenças quanto ao tratamento desses diferentes grupos. Portanto, vamos dividir nosso estudo da abordagem farmacológica
da IC de acordo com a classificação pela fração de ejeção, abordando de forma independente o tratamento em cada um dos grupos
mencionados.

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CAPÍTULO

2.0 TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO

Esse não é um dos temas mais “queridinhos” das provas. Portanto, para que você não perca tempo, resumimos os principais componentes
do tratamento não-farmacológico da IC, com maior grau de recomendação, na tabela abaixo:

Medidas não farmacológicas recomendadas na IC

Medida Recomendação Classe de indicação

Visa melhorar a adesão, o

autocuidado e, dessa forma, reduzir
Programa multidisciplinar de cuidado IA
morbidade, hospitalizações e
mortalidade por IC.

Exercício aeróbico regular para

ICFER NYHA II a III para melhorar
Reabilitação na
qualidade de vida e capacidade IA
ICFER
funcional (aumenta o consumo pico
de oxigênio (VO2).

Imunização para influenza

anualmente e pneumococo a cada
Vacinação IB/IC
5 anos para prevenção de fatores
agravantes de IC.

Exercício aeróbico regular para

ICFEP NYHA II a III para melhorar
Reabilitação na ICFEP IIA
capacidade funcional e função
diastólica.

Suplementação alimentar com

Ácidos Graxos poli-insaturados n3 ácidos graxos poli-insaturados n-3
IIA
(ômega 3) para redução de mortalidade e
internações.

Evitar ingesta de sal superior a

Restrição salina 7 gramas/dia (equivalente a 2,8 IIA
gramas de sódio).

Dentre os pontos mais comumente abordados sobre terapia não farmacológica, um dos mais polêmicos é a restrição hídrica. Você
observou que a tabela acima não contempla esse tema? O motivo é simples. Essa conduta, embora muito difundida na prática clínica,
não encontra evidências robustas de benefício na literatura. Sendo assim, a mais recente Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca não
recomenda a restrição hídrica como uma terapia para IC.

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CAPÍTULO

3.0 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA IC DE

FRAÇÃO DE EJEÇÃO REDUZIDA (ICFER)
Agora é hora de atenção total! Dê uma boa golada em um
café forte e venha comigo estudar um dos temas mais quentes de
toda a cardiologia!
O tratamento farmacológico da ICFER é um assunto que está
em constante atualização, com diversas drogas novas aprovadas
nos últimos anos. Se você pudesse guardar apenas uma parte deste
resumo, diria que a mais útil é: drogas que reduzem a mortalidade
na ICFER.
O tripé clássico da terapia que modifica mortalidade
na insuficiência cardíaca (IC) de fração de ejeção reduzida é
composto por: IECA/BRA, betabloqueadores e antagonistas de
mineralocorticoide (espironolactona). Dentre os betabloqueadores,
os que modificam a mortalidade comprovadamente são apenas:
carvedilol, bisoprolol e succinato de metoprolol.
Recentemente, outras drogas foram aprovadas como,
também, sendo capazes de reduzir a mortalidade nessa doença.
Dentre elas, o complexo sacubitril/valsartana, um inibidor da
neprilisina, pode ser usado em substituição aos IECA/BRA em
pacientes que continuem sintomáticos a despeito da terapia
tripla. A dapagliflozina e a empagliflozina, inibidores da SGLT2,
inicialmente lançadas como antidiabéticos orais, reduzem a
mortalidade tanto em diabéticos quanto em não diabéticos. Já
nos pacientes que estejam em uso de betabloqueadores em dose
máxima e persistam com FC ≥ 70 bpm, há benefício de mortalidade
com o uso de ivabradina (um inibidor do canal IF do nó sinusal).
A associação entre hidralazina e nitrato também é capaz de
reduzir a mortalidade em pacientes autodeclarados negros ou em
substituição aos IECA/BRA em pacientes que não tolerem essas
medicações.

Sacubitril -
Betabloqueadores valsartana

IECA ou BRA Dapagliflozina/

empagliflozina
Drogas que alteram
Paciente continua
mortalidade na
sintomático ?
ICFER
Hidralazina e
Antagonistas de
nitrato
mineralocorticoide

Ivabradina

Diuréticos apenas para controle de sintomas

Diuréticos para controle de sintomas apenas

Figura 1. Drogas que reduzem a mortalidade ne ICFER.

Para melhor controle de sintomas, sem alterar, no entanto, a mortalidade, você pode prescrever diuréticos na menor dose necessária
e digitálicos (principalmente se a fração de ejeção for ≤ 45%).

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Agora que já conhecemos as drogas, iremos detalhar alguns pontos importantes sobre cada uma dessas classes na tabela abaixo:
Reduzem a mortalidade Não reduzem a mortalidade, apenas os sintomas

Classe de Drogas Indicação Principais efeitos adversos

ICFER mesmo que assintomática para Hipercalemia, piora de função renal,

IECA
redução de mortalidade. angioedema, tosse e hipotensão.

Para os pacientes que não toleram Hipercalemia, piora de função renal e

BRA
IECA para redução de mortalidade. hipotensão.

BAVs, broncoespasmo, piora da

ICFER, mesmo que assintomática,
Betabloqueadores doença arterial periférica, hipotensão,
para redução de mortalidade.
bradicardia, disfunção erétil.

ICFER sintomática para redução de Ginecomastia, hipercalemia, piora de

Espironolactona
mortalidade. função renal e hipotensão.

ICFER sintomática, refratária à terapia Hipercalemia, piora de função renal,

Sacubitril-valsartana
tripla. angioedema, tosse e hipotensão.

ICFER sintomática, apesar do uso de

terapia tripla otimizada, sinusal e
Ivabradina com FC ≥ 70 bpm. ICFER com ritmo Bradicardia.
sinusal em pacientes que não tolerem
BB.

ICFER sintomática, apesar do uso de

Inibidores da SGLT2 (dapagliflozina/ Infecções geniturinárias, cetoacidose
terapia tripla em diabéticos ou não
empagliflozina) euglicêmica e hipovolemia.
diabéticos.

ICFER sintomática, apesar do uso de

terapia tripla, principalmente em Hipotensão, cefaleia (nitrato), lúpus
Nitrato + hidralazina
afrodescendentes. Em substituição ao medicamentoso (hidralazina).
IECA/BRA em pacientes intolerantes.

Intoxicação digitálica (sintomas

ICFER sintomática, apesar do uso de
gastrointestinais, prostração,
Digoxina terapia tripla otimizada. Pacientes
xantopsia -visão amarelada, BAV,
com ICFER e fibrilação atrial.
extrassístoles).

Desidratação, hipotensão,
Para controle de sintomas de
Furosemida hipocalemia, hipomagnesemia e
congestão.
ototoxicidade.

Para controle de sintomas de Hipotensão, hiperuricemia (crise de

Tiazídicos
congestão e hipertensão. gota) hiperglicemia e hiponatremia.

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Além dos conhecimentos apresentados até aqui, outros tópicos sobre algumas dessas drogas costumam aparecer em provas. Um deles
refere-se às contraindicações ao uso de IECA/BRA, como apresentado na tabela abaixo:

Contraindicações ao uso de IECA/BRA:

Potássio sérico > 5,5 mEq/L

Estenose de artéria renal bilateral ou estenose de artéria renal em rim único

História de angioedema documentado com uso prévio de IECA (contraindicação a IECA)

Hipotensão sintomática

Considerar não usar em pacientes com Cr > 3 mg/dL

Gestação

É importante observarmos que as contraindicações acima
são comuns a ambas as classes de medicações, porém os IECA
apresentam ainda contraindicação em casos de tosse limitante e
refratária e angioedema. Esses eventos adversos são relacionados
ao aumento dos níveis séricos de bradicinina associado aos IECA,
mas não aos BRA. A associação de IECA com BRA no tratamento da
ICFER não é recomendada.
Outro detalhe que já apareceu em provas é que nem todos
os betabloqueadores reduzem a mortalidade. Os que apresentam
maior comprovação são o bisoprolol, o carvedilol e o succinato de
metoprolol. Atenção a uma “pegadinha” em provas: o tartarato de
metoprolol não modifica a mortalidade na IC. Lembre-se do S, só o
succinato de metoprolol modifica a mortalidade, o tartarato não.
A associação sacubitril-valsartana (INRA),
uma das terapias mais novas aprovadas para o
tratamento da IC, também tem aparecido muito
em provas. Um detalhe acerca do uso do INRA é
que essa associação provoca um aumento nos
níveis séricos de BNP, uma vez que o sacubitril
inibe a degradação dessa molécula. Você se lembra de que o BNP
é usado para avaliar prognóstico e severidade da IC? Dessa forma,
caso o paciente esteja em uso de sacubitril-valsartan, perderemos
esse parâmetro. Como forma de avaliar esses pacientes, deve-se
utilizar os níveis séricos de NT-pró-BNP (pró-hormônio inativo do
BNP) na avaliação do prognóstico e na monitorização da resposta
ao tratamento da ICFER, já que são menos afetados pelo uso da
medicação.
Uma das drogas que não altera mortalidade, mas que merece
nossa atenção por ser alvo frequente nas provas, é o digitálico.
Essa medicação pode ser usada para controle de sintomas e
hospitalizações dos pacientes com fração de ejeção reduzida e
para controle de frequência cardíaca na fibrilação atrial. O tópico
mais “quente” sobre essas medicações é a intoxicação digitálica.
Essa droga possui uma margem estreita para intoxicação, por isso
devemos reconhecer os sinais e sintomas desse quadro.
Os pacientes com intoxicações digitálicas apresentam
alterações neurológicas, como confusão mental, prostração,
alterações de paladar e xantopsia (visão amarelada), alterações
cardíacas, como taquicardias e bradicardias, e comprometimento
gastrointestinal, como náuseas, vômitos e anorexia.

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Alterações
ECG.

Xantopsia -
visão
EV Intoxicação Prostração
amarelada digitálica

Náuseas
Ritmo e
vômitos
Sinusal

Figura 2. Intoxicação digitálica.

Alterações eletrocardiográficas da intoxicação digitálica

Extrassístoles ventriculares (mais frequente)

Prolongamento do intervalo PR

Aumento da amplitude da onda U

Bigeminismo ventricular

Bradicardias, ritmo juncional e bloqueio AV

Taquicardia atrial com condução AV variável (muito sugestivo)

TV/FV

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É possível fazer a dosagem do nível sérico de digitálicos,
porém apenas esse nível aumentado não fecha o diagnóstico de
intoxicação, é necessário que haja sintomas clínicos e alterações
eletrocardiográficas.
O tratamento dessa intoxicação, quando grave, será feito com
um anticorpo específico (F-ab fragments) que é pouco disponível
no Brasil. Os pacientes devem receber suporte clínico com
correção de distúrbios hidroeletrolíticos (nas intoxicações agudas,
o mais comum é a hipercalemia, nas crônicas, a hipocalemia –
principalmente porque, nas intoxicações crônicas, há associação
com o uso prolongado de diuréticos, que causam depleção de
potássio). Infelizmente, os digitálicos não são retirados na diálise.
Outro ponto importante é que, nas taquiarritmias causadas
pela intoxicação digitálica, devemos evitar fazer cardioversão
elétrica. Esse procedimento pode desencadear taquiarritmias
malignas. Sendo assim, é reservado para casos de instabilidade
hemodinâmica e deve ser usada uma carga baixa. Para tratamento
dessas arritmias, pode-se usar amiodarona, lidocaína e fenitoína.
Outro conceito importante em relação ao uso dos digitálicos
é o de impregnação digitálica. Trata-se de uma alteração
eletrocardiográfica característica associada ao uso prolongado do
digital, sem significado patológico, sendo apenas um marcador
eletrocardiográfico do uso da medicação. Não tem, portanto,
relação direta com a intoxicação digitálica.
A alteração eletrocardiográfica típica da impregnação
digitálica é o infradesnivelamento difuso do segmento ST e inversão
de onda T (com aspecto em “colher de pedreiro” ou “bigode do
Salvador Dalí”). Vamos ver abaixo um exemplo de ECG com sinais
de impregnação digitálica:

Fonte: Shutterstock

Figura 3. Infradesnivelamento do segmento ST em formato de "colher de Figura 4. Há também a descrição desse achado como sendo o sinal do bigode do
pedreiro". Salvador Dalí.

CAPÍTULO

4.0 DISPOSITIVOS CARDÍACOS IMPLANTÁVEIS NO

TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA COM
FRAÇÃO DE EJEÇÃO REDUZIDA
Agora vamos estudar uma parte interessantíssima sobre o tratamento da ICFER. Além dos avanços no tratamento medicamentoso, que
já mencionamos aqui, nos últimos anos, houve o desenvolvimento de alguns dispositivos cardíacos implantáveis que também mostraram
benefício na redução de eventos cardiovasculares maiores (inclusive morte) em grandes ensaios clínicos. Tais dispositivos são a terapia de
ressincronização cardíaca e o cardiodesfibrilador implantável.

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4 .1 . TERAPIA DE RESSINCRONIZAÇÃO CARDÍACA (TRC)

Um dos mecanismos de perda de efetividade na contração
cardíaca é a dissincronia ventricular. A insuficiência cardíaca está
associada à ocorrência de remodelamento miocárdico, o que
pode desencadear distúrbios da condução intraventricular que
promovem uma contração assincrônica entre os ventrículos
esquerdo e direito e entre as paredes do ventrículo esquerdo.
Baseado nesse conhecimento, foi desenvolvida uma
técnica capaz de recuperar o sincronismo ventricular, baseada na
estimulação artificial de ambos os ventrículos de forma programada.
Isso se dá através da colocação de um marcapasso com eletrodos
de estimulação nos ventrículos direito e esquerdo (esse último
geralmente posicionado no seio coronariano). Com a recuperação
da contração ventricular sincrônica, espera-se uma melhora da
função ventricular e, consequentemente, dos sintomas de IC. A essa
técnica de estimulação se dá o nome de terapia de ressincronização
cardíaca (TRC).

Figura 5. Observe como na primeira imagem a contração ventricular esquerda é assincrônica. Já na segunda imagem, a colocação do ressincronizador restaura uma
contração efetiva.

Sobre esse tema, o que é mais cobrado em provas é a indicação da TRC, baseada nos pacientes que têm maior benefício de sua
utilização.

Dessa forma, a TRC está formalmente indicada para os pacientes portadores de ICFER
com FEVE ≤ 35%, que permanecem sintomáticos apesar do tratamento clínico otimizado,
apresentando ECG com ritmo sinusal, portadores de BRE completo e com duração do
complexo QRS ≥ 150ms. Esses pacientes foram os que mais se beneficiaram da TRC nos
ensaios clínicos.

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Refratarie
Refratarie
dade ao
tto clínico
tto clínico

FEVE ≤
EV
35% TRC BRE
BRE Largo
Largo

Ritmo
Ritmo Sinusal
Sinusal

Figura 6. Critérios de boa resposta à terapia de ressincronização cardíaca (TRC).

Se o BRE tiver duração entre 130-150 ms ou se a morfologia do QRS for de BRD com duração ≥ 160 ms, também pode ser indicada a
TRC, porém com menos evidência de benefício.
Outra indicação para TRC ocorre naqueles pacientes que necessitam de implante de marcapasso comum, mas que também sejam
portadores de ICFER.

4 .2 . CARDIODESFIBRILADOR IMPLANTÁVEL (CDI)

A morte súbita é responsável por 30 a 50% dos óbitos dos portadores de IC, sendo que cerca de 80% desses episódios são decorrentes
de arritmias ventriculares como taquicardia ventricular (TV) ou fibrilação ventricular (FV).

Baseado nesses dados, foi desenvolvido um tipo de marcapasso

Figura 7. Radiografia de tórax de um cardiodesfibrilador implantável. Ao
identificar um ritmo chocável, o gerador do CDI envia uma onda de choque que
percorre de um "coil" a outro, abortando uma possível morte súbita. Fonte:
Shutterstock.
com capacidade de reconhecer e, prontamente, tratar, através
de um choque elétrico (desfibrilação ou cardioversão), arritmias
ventriculares potencialmente graves, que poderiam causar morte
súbita nos pacientes com ICFER. Tal dispositivo é o cardiodesfibrilador
implantável (CDI). Essa terapia mostrou redução da mortalidade por
arritmia ventricular em vários subgrupos de pacientes com ICFER,
sendo superior às drogas antiarrítmicas.
A indicação do CDI pode ocorrer em dois contextos clínicos
distintos: para prevenção secundária (quando já houve algum evento
de morte súbita ou arritmia ventricular grave instável documentado)
e na prevenção primária de morte súbita (quando nunca houve um
evento arrítmico prévio documentado).

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Nas provas, geralmente são cobrados os critérios para indicação do CDI na prevenção
primária. Nesse cenário, o implante de CDI ocorrerá na seguinte situação: pacientes
com ICFER sintomática, com FE ≤ 35%, em uso de terapia medicamentosa otimizada,
em classe funcional NYHA II e III e que tenham boa expectativa de vida em 1 ano. Se
o paciente for portador de cardiopatia isquêmica, deve-se avaliar a FEVE pelo menos
40 dias após o episódio de infarto agudo do miocárdio e 90 dias após a cirurgia de
revascularização miocárdica (recomenda-se aguardar esse período para avaliar a
possível recuperação da função ventricular).

Morte súbita
Refratarie
abortada
dade ao
em TV/FV
tto clínico

IC EV
+ TV
CDI Síncope por
BRE Largo
TV/FV

IC FEVE
Ritmo
≤35% e
Sinusal
síntomas

Figura 8. Resumo das indicações de implante de CDI (cardiodesfibrilador implantável). TV: taquicardia ventricular; FV: fibrilação ventricular; IC: insuficiência cardíaca;
FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo.

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CAPÍTULO

5.0. ALGORITMO DE TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA

CARDÍACA COM FRAÇÃO DE EJEÇÃO REDUZIDA
Como já dissemos anteriormente, o tratamento da ICFER é um dos tópicos mais “queridinhos” das provas de Residência.
Sendo assim, deixamos aqui um algoritmo com as informações resumidas. Gaste um tempo neste resumo, porque ele garantirá
a você diversas questões sobre o tema!

Figura 9. Algoritmo de tratamento da ICFER.

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CAPÍTULO
6.0 TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA COM
FRAÇÃO DE EJEÇÃO PRESERVADA
A insuficiência cardíaca com fração de
ejeção preservada (ICFEP) é um subtipo de
IC que vem sendo objeto de muitos ensaios
clínicos recentes. Isso acontece pois tem sido
notado um aumento na incidência dessa
doença na população, estando associada a
certas comorbidades de alta prevalência, tais como hipertensão
arterial, obesidade, doença coronariana e fibrilação atrial.
Em comum, todas essas doenças provocam uma diminuição
do relaxamento ventricular, o que ocasiona disfunção diastólica,
com aumento progressivo das pressões de enchimento ventricular,
alteração fisiopatológica fundamental no desenvolvimento da
Na ICFEP não existem drogas capazes de reduzir mortalidade, apenas sintomas e hospitalizações.
Portanto, recomenda-se tratar as comorbidades.
CAPÍTULO
7.0 TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA COM
FRAÇÃO DE EJEÇÃO INTERMEDIÁRIA (ICFEI)
A insuficiência cardíaca com fração de ejeção intermediária
(ICFEI) ou levemente reduzida (ICFELR) é uma classificação nova,
definida pela presença de sinais e sintomas típicos de IC associados
à presença de alterações estruturais do VE e fração de ejeção (FEVE)
entre 40 e 49%.
O tratamento da ICFEI deve ser focado no controle adequado
das comorbidades associadas e no tratamento específico da
etiologia, sendo fundamental a pesquisa de doença coronariana,
devido à alta prevalência dessa condição.
Em relação ao tratamento medicamentoso da ICFEI, não
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Estratégia
MED
ICFEP. É obrigatório para o diagnóstico que a fração de ejeção do
ventrículo esquerdo seja ≥ 50%.
A apresentação clínica e os critérios diagnósticos da ICFEP
foram abordados no primeiro módulo de insuficiência cardíaca,
que não é objeto deste resumo.
Diferentemente do que acontece na ICFER, na ICFEP a
maioria dos ensaios falhou em mostrar benefício de qualquer droga
em redução de mortalidade, evidenciando, no máximo, benefício
na melhora dos sintomas e redução das taxas de hospitalização.
Acredita-se que essa dificuldade de replicar os resultados da ICFER
esteja relacionada a uma maior heterogeneidade da população
portadora de ICFEP, o que implica em uma maior dificuldade de
uniformizar o tratamento.
existem ensaios clínicos randomizados desenhados especificamente
para esse modelo de paciente, sendo assim, as recomendações são
baseadas nos resultados de estudos feitos em pacientes com ICFEP
e ICFER.
De forma geral, se o paciente tinha uma ICFER que melhorou
para ICFEI, devemos manter as medicações que ele usou. Nos
demais pacientes, em geral, usa-se, pelo menos, betabloqueadores,
IECA ou BRA e espironolactona.
Esse tema, especificamente, é pouco cobrado nas provas de
Residência.
15
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CAPÍTULO

8.0 DROGAS CONTRAINDICADAS NA INSUFICIÊNCIA

CARDÍACA
Para finalizarmos nosso estudo sobre o tratamento da IC, é
importante comentarmos sobre as medicações que devemos evitar
nessa doença. Atenção! Esse tema é comum em provas!
Em quadros de insuficiência cardíaca, três tipos principais
tipos de drogas são contraindicados: as que causam retenção
hidrossalina, as cardiodepressoras e as que aumentam a incidência
de taquiarritmias malignas.
O primeiro grupo é representado, principalmente, pelos
AINES (ibuprofeno, diclofenaco, cetoprofeno, etc.), pelos
corticoides e pelas glitazonas (pioglitazona, rosiglitazona).
Já no segundo grupo, temos os BCC não diidropiridínicos
(verapamil e diltiazem), a propafenona, antidepressivos tricíclicos
(amitriptilina, imipramina, nortriptilina, etc.) e quimioterápicos
cardiotóxicos (trastuzumabe, ciclofosfamida, antracíclicos etc.).
Por último, alguns antiarrítmicos podem causar arritmias
malignas (TV/FV) em pacientes com alterações estruturais cardíacas,
como acontece na ICFER. São eles: o sotalol, a propafenona e a
quinidina.
Além desses três grandes grupos, o Cilostazol, que é um
inibidor da fosfodiesterase 3 que causa vasodilatação e tem ação
antiplaquetária, muito usado em insuficiências arteriais periféricas,
apesar de nunca ter sido estudado na insuficiência cardíaca, é
uma droga contraindicada, já que pertence à mesma classe do
Milrinone oral, que, quando testado, aumentou arritmias e morte
na insuficiência cardíaca.

Drogas contraindicadas na IC

AINES Corticoides

Glitazonas BCC não diidropiridínicos

Propafenona Antidepressivos tricíclicos

Quimioterápicos cardiotóxicos Cilostazol

Sotalol Quinidina

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Preparei uma lista exclusiva de questões com os temas dessa aula!

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Lembrando que você pode estudar online ou imprimir as listas sempre que quiser.

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CAPÍTULO

10.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Marcondes-Braga et al. Atualização de Tópicos Emergentes da Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca – 2021. Arq Bras Cardiol. 2020;
[online].ahead print, PP.0-0.
2. Comitê Coordenador da Diretriz de Insuficiência Cardíaca. Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda. Arq Bras Cardiol.
2018; 111(3):436-539.
3. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. EHJ. 2016; 37 (27): 2129-2200
4. 2017 ACC/AHA/ HFSA Focused Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure. JACC. 2017 August; 70 (6):
776-803
5. 2013 ACCF / AHA Guideline for the Management of Heart Failure. JACC. 2013 October 15; 62 (16): 147-239
6. Jameson JL. Doenças do sistema cardiovascular; In: Kasper DL. Medicina Interna de Harrison – Parte 10 – Seção 4– Doenças do coração;
Capítulo 280 – Insuficiência Cardíaca: Manejo. 19ª Edição. Porto Alegre: AMGH Editora; 2017: 6281-6307.

CAPÍTULO

11.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS

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 CARDIOLOGIA Insuficiência Cardíaca parte 2: Tratamento Estratégia
MED

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