UNIVERSIDADE DE TAUBATÉ

Giovanna de Faria
Heloá de Araújo Silva

Análise da Relação da Espessura do Músculo Adutor do

Polegar e Estado Nutricional de Pacientes Hospitalizados com
Diagnóstico de Insuficiência Cardíaca Congestiva

Taubaté
2020
 Giovanna de Faria
Heloá de Araújo Silva

Análise da Relação da Espessura do Músculo Adutor do

Polegar e Estado Nutricional de Pacientes Hospitalizados com
Diagnóstico de Insuficiência Cardíaca Congestiva

Projeto de Trabalho de Graduação

apresentado ao exame de qualificação, do
Curso de Nutrição pelo Departamento de
Enfermagem e Nutrição da Universidade de
Taubaté.
Orientadora: Profa. Dra. Roberta L Ferretti.

Taubaté – SP
2020
SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO 4
2 OBJETIVOS 5
2.1 Objetivo Geral 5
2.2 Objetivo Específico 5
3 JUSTIFICATIVA 6
4 REVISÃO DA LITERATURA 7
4.1 Insuficiência Cardíaca Congestiva 7
4.2 Alteração do Estado Nutricional em Pacientes com ICC 8
4.3 Espessura do Músculo Adutor do Polegar (EMAP) 10
5 MÉTODOS 12
5.1 Casuística 12
5.2 Variáveis 12
5.3 Estado Nutricional 13
5.4 Procedimento Estatístico 13
6 CRONOGRAMA 14
7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 15
 4

1 INTRODUÇÃO

A Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC) é uma enfermidade que causa

o bombeamento sanguíneo insuficiente do coração para o restante do corpo, no qual
traz grandes complicações fisiológicas. (1-3) A ICC pode ser classificada como
sistólica, que apresenta volume sanguíneo reduzido, ou diastólica, na qual há rigidez
da muscula cardíaca e falha no enchimento ventricular. (1,4) O seu principal público-
alvo são os idosos, visto que apresentam uma maior pré-disposição ao
desenvolvimento de doenças cardiovasculares conforme o seu histórico clínico, que
pode estar associado a síndromes metabólicas, tais como hipertensão arterial
sistêmica, hiperglicemia, dislipidemia e obesidade. (2,5)
A ICC é considerada um grande problema de saúde pública e, segundo
estimativas da American Heart Association (AHA), mais de 8 milhões de habitantes
nos Estados Unidos, que representa 1 em cada 33, terão insuficiência cardíaca.
Seus principais sintomas incluem falta de ar, fadiga e inchaço, além de que aspectos
psicológicos, comportamentais e biológicos também podem ser determinantes para
o seu agravo. (6-7)
Esta síndrome pode influenciar diretamente no estado nutricional do
paciente, visto que ele pode apresentar alterações metabólicas, ingestão
inadequada de nutrientes, na qual pode estar associada à alteração de apetite,
interações medicamentosas, aumento do estresse oxidativo e estado pró-
inflamatório. (8) Consequentemente, isso pode ocasionar uma alteração no estado
nutricional desse paciente, o levando à desnutrição e até mesmo caquexia, na qual
pode haver perda de massa muscular, incluindo a do músculo cardíaco e, assim,
aumentando o risco de mortalidade entre os pacientes com ICC. (9-11)
Nesse caso, a espessura do músculo adutor do polegar (EMAP) pode
auxiliar diretamente na avaliação do estado nutricional do paciente, pois é uma
medida antropométrica que avalia o compartimento muscular dessa área como
preditor de desnutrição. (12,13) Essa medida tem, com um dos pontos positivos, a
fácil aplicação em idosos, pois é considerada simples, não invasiva, de baixo custo e
rápido diagnóstico, na qual pode ser aferida com o paciente sentado e braço
flexionado. (12-14)
 5

2 OBJETIVOS

2.1 Objetivo Geral

Analisar a relação entre a espessura do músculo adutor do polegar e o estado
nutricional de pacientes adultos e idosos hospitalizados com diagnóstico de
insuficiência cardíaca congestiva (ICC).

2.2 Objetivos Específicos

• Verificar o estado nutricional dos pacientes
• Verificar a adequação da espessura do músculo adutor do polegar (EMAP)
• Analisar a relação entre EMAP e estado nutricional.
 6

3 JUSTIFICATIVA

Tendo em vista que a Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC) é uma doença

muito prevalente e que afeta o estado nutricional, é importante avaliar algumas
medidas que podem auxiliar no diagnóstico nutricional, como a Espessura do
Músculo Adutor do Polegar (EMAP), que visa avaliar o músculo entre o dedo
indicador e polegar como preditor de desnutrição e, assim, auxiliar para que medidas
de intervenção nutricional precoce sejam tomadas, favorecendo na recuperação do
paciente.
 7

4 REVISÃO DA LITERATURA

4.1 Insuficiência Cardíaca Congestiva

A Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC) é caracterizada pela condição

insuficiente do coração em bombear sangue para o resto do corpo e,
consequentemente, a inapropriada perfusão tecidual sistêmica. (1,2) Essa síndrome
é considerada um grande problema de saúde pública e afeta principalmente os
idosos, visto que os mesmos possuem um maior comprometimento anátomo-
fisiológico e geralmente possuem outros tipos de comorbidades. (2,3)
Um estudo epidemiológico realizado no ano de 2015 em idosos
hospitalizados considera que, nos próximos anos, o número de casos existentes e
prevalentes de insuficiência cardíaca seja aproximadamente 10 vezes maior, e que
esse aumento vai afetar principalmente idosos de faixa etária entre 60 e 80 anos. O
mesmo estudo verificou que, de forma abrangente, os idosos portadores de
insuficiência cardíaca tornaram-se mais dependentes de outras pessoas para o
autocuidado devido a sua incapacidade causada pelos sinais e sintomas da doença,
e assim afetando diretamente a sua qualidade de vida. (2)
Além disso, estimativas da American Heart Association (AHA) mostram
que, até 2030, mais de 8 milhões de habitantes nos Estados Unidos, que representa
1 em cada 33, terão insuficiência cardíaca, sendo 2 milhões acima de 80 anos de
idade. A associação também classifica a ICC como uma síndrome resultante de uma
variedade de distúrbios do miocárdio, válvulas cardíacas, pericárdio ou vasculatura,
e possui como sintomas marcantes a falta de ar, fadiga e inchaço. (6) A AHA
também considera os fatores socioeconômicos, raça e etnia, cultura e apoio social
como preditores agravantes para doenças cardiovasculares, além de que aspectos
psicológicos, comportamentais e biológicos também são determinantes para o seu
agravo. (7)
A síndrome metabólica (SM) tem forte correlação com alterações
cardiovasculares, visto que os fatores de risco da Insuficiência Cardíaca Congestiva
(ICC) e SM são semelhantes, tais como hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia,
hiperglicemia e obesidade. A presença desses fatores contribui para o surgimento e
 8

declínio do quadro da ICC, levando à piora do prognóstico do paciente e o aumento

da taxa de mortalidade. (5)
A ICC pode ser classificada como insuficiência cardíaca sistólica, quando
há redução do volume sistólico, ou insuficiência cardíaca diastólica, que é
caracterizada pela rigidez do músculo cardíaco e falha no enchimento ventricular.
Além disso, existe a possibilidade de ambas disfunções, sistólica e diastólica,
afetarem um único indivíduo. Por conta disso, a fração de ejeção do ventrículo
esquerdo (FEVE) tornou-se a principal avaliação utilizada para definir a ICC. (1,4)
Pacientes com FEVE ≥ 50% são considerados com insuficiência cardíaca
com fração de ejeção preservada (ICFEp) e geralmente apresentam um melhor
prognóstico em relação aos que possuem ICC sistólica. Porém, apesar desse
benefício, os pacientes com ICFEp possuem taxa crescente de morbidade e
merecem atenção especial em seu diagnóstico e tratamento. (1,19)
Em relação aos marcadores bioquímicos presentes na ICC, destaca-se o
Peptídeo Natriurético Cerebral B (BNP) como um dos principais marcadores de
disfunção cardíaca, inclusive na ICC aguda e crônica (20), o qual desempenha
efeitos diuréticos e vasodilatadores altamente benéficos e seus receptores
encontram-se em diversos tecidos, incluindo o coração. (21) A creatinina também é
um dos marcadores bioquímicos presentes na ICC, ela está relacionada nas
alterações da função renal (20) e é considerada um importante componente químico
para a contração muscular (22). Por fim, outro marcador bioquímico importante na
avaliação de insuficiência cardíaca congestiva é a proteína C-reativa ultrassensível
(PCR-us), sendo um importante regulador inflamatório de fase aguda. (22)
Os pacientes que apresentam insuficiência cardíaca congestiva podem ter
seu estado nutricional comprometido devido a diversos fatores, tais como na
alteração no metabolismo, ingestão inadequada de nutrientes, que muitas vezes
está associada pela falta de apetite, interações medicamentosas, elevados níveis de
estresse oxidativo e estado pró-inflamatório. (8)

4.2 Alteração do Estado Nutricional em pacientes com ICC

A desnutrição está frequentemente associada à ICC, principalmente em

estágios mais avançados, podendo ocorrer graus de depleção proteico-calórica e até
mesmo caquexia cardíaca. (8) A redução da ingestão de nutrientes ou alterações
 9

metabólicas (hipóxia, hipermetabolismo, inflamação) e o edema das alças

intestinais, em que podem ocorrer náuseas, a má absorção dos lipídios, perdas
proteicas e sensação de plenitude gástrica, são fatores que irão alterar
drasticamente o estado nutricional do paciente e levá-lo a um quadro de desnutrição
ou caquexia. (23)
A caquexia é uma síndrome de desnutrição grave que afeta de 5 a 15%
dos pacientes com insuficiência cardíaca congestiva e é caracterizada pela
diminuição de massa muscular, incluindo a do músculo cardíaco e, assim,
aumentando o risco de mortalidade entre os pacientes com ICC. (9-11) Na caquexia,
os níveis de mediadores anabólicos, como insulina e hormônio do crescimento, são
reduzidos, enquanto os níveis de mediadores catabólicos, como citocinas
inflamatórias e glicocorticóides, estão aumentados, gerando um estado
hipermetabólico e aumento na degradação de proteínas. (11)
Aliado a isso, a ingestão inadequada de alimentos também pode
favorecer a perda da massa corporal e, portanto, é extremamente relevante
identificar precocemente o estado nutricional do paciente através da realização de
uma triagem nutricional eficiente, visto que, se o nutricionista oferecer um tratamento
adequado e de forma antecipada, são menores as chances de haver uma piora no
quadro nutricional e, consequentemente, levando à desnutrição ou caquexia. (24,25)
A avaliação nutricional é muito importante, pois é uma forma de identificar
o risco de desnutrição em pacientes hospitalizados, melhorando a assistência
nutricional e diminuindo as consequências relacionadas à desnutrição. (26) Uma das
formas de avaliar o paciente é através do Índice de Massa Corporal (IMC), pois é
uma medida simples e muito utilizada no âmbito clínico, porém o paciente pode estar
com edemas e retenção de líquido. Com isso o peso pode estar elevado e,
consequentemente, o IMC alterado. Portanto, outras medidas devem ser
consideradas para a avaliação do paciente, e uma delas é a Espessura do Músculo
Adutor do Polegar (EMAP).
São inúmeras as possibilidades de avaliação nutricional em um paciente
enfermo, seja através da anamnese, avaliação de dados bioquímicos ou
antropométricos, incluindo a EMAP, que apresenta uma relação positiva com a
circunferência do braço (CB), índice de massa corporal (IMC), prega cutânea
tricipital (PCT) e avaliação subjetiva global (ASG), a qual é considerada padrão ouro
na classificação de risco nutricional em pacientes com alterações cardiológicas,
 10

inclusive ICC. Todas essas medidas possuem baixo custo e são menos invasivas
aos pacientes. (26)

4.3 Espessura do Músculo Adutor do Polegar (EMAP)

A medida da EMAP é um método prático de avaliação nutricional do

paciente, pois pode ser aplicado sem limitações em pacientes hospitalizados,
oferecendo um diagnóstico rápido, não invasivo e de baixo custo. (12) A medida é
realizada através da aferição do músculo adutor, localizado no vértice de um
triângulo imaginário formado pela extensão do polegar e do dedo indicador, e avalia
o compartimento muscular dessa área como preditor de desnutrição. (12,13)
Durante a avaliação o paciente pode permanecer sentado, com o braço
flexionado a aproximadamente 90º e com o antebraço e mão apoiados sobre o
joelho. Além disso, deve-se medir preferencialmente o músculo adutor do polegar da
mão dominante, visto que a mesma sofre influência ao longo do dia e a sua
musculatura tende a atrofiar mais rapidamente em pacientes desnutridos. (12-14)
Um estudo que avaliou a EMAP como preditor de desnutrição em
pacientes portadores de doença renal crônica em tratamento conservador, apontou
que “ [...] homens com EMAP superior a 19,33 mm e mulheres com EMAP superior a
15,33 mm têm, 82,5% e 77,8%, respectivamente, de chances de não terem
depleção de massa muscular (valores preditivos negativos).” Porém, essa avaliação
deve ser feita juntamente com outras medidas de avaliação antropométrica. (18)
Também é importante considerar que a idade, raça/cor, sexo, tamanho
corporal e condições nutricionais e de saúde podem influenciar diretamente no
resultado da avaliação, pois são fatores que alteram o teor de massa muscular de
um indivíduo. Os homens, por exemplo, possuem maior densidade muscular do que
as mulheres, devido à ação da testosterona. Os idosos, por sua vez, possuem
menor quantidade de fibras do tipo 2 por conta de alterações neurogênicas que
induzem à denervação. (13,14)
O cuidado durante o pinçamento do ponto anatômico também é um fator
relevante, pois, se feito de maneira incorreta, pode apresentar valores distorcidos.
Além disso, também é importante verificar a calibração e ter um instrumento
 11

confiável para o manuseamento da aferição, visto que alguns adipômetros podem

apresentar medidas superiores. (14)
Estudos demonstram a eficácia da espessura do músculo adutor do
polegar, (12-14,18) porém, por se tratar de uma medida relativamente recente, ainda
é necessário realizar mais estudos para identificar precisamente os pontos de corte
para a classificação do estado nutricional com base nessa medida.
 12

5 MÉTODOS

Estudo transversal, com dados secundários de um projeto maior denominado

“Avaliação Nutricional de Pacientes Hospitalizados” (com aprovação no Comitê de
Ética e Pesquisa, protocolo n. 1689859). realizado em um hospital público da cidade
de Taubaté, Serão selecionados, do banco de dados, as variáveis de interesse no
período de março de 2017 a dezembro de 2019.

5.1 Casuística

Para a seleção da casuística, serão considerados os seguintes critérios de

inclusão:
• Idade igual ou superior a 20 anos;
• Ambos os sexos;
• Pacientes com diagnóstico de Insuficiência Cardíaca Congestiva
Os critérios de exclusão da amostra serão:
• Dados de pacientes que não apresentaram todos os itens de interesse ao
presente estudo
• Pacientes em Unidade de Terapia Intensiva
• Gestantes e puérperas.

5.2 Variáveis

Serão analisadas as seguintes variáveis:

• Sexo;
• Idade;
• Diagnóstico clínico;
• Variáveis antropométricas: peso (kg), estatura (cm), Circunferência
de Panturrilha (CP - cm), Espessura do Músculo Adutor do Polegar (EMAP);
• Índice de Massa Corporal (IMC – kg/m2)
 13

5.3 Estado Nutricional

A classificação do estado nutricional, para adultos, será realizada pelos

critérios da Organização Mundial da Saúde (2017), considerando o IMC: (15)
• < 18,5 (kg/m²): Baixo Peso
• ≥ 18,5 e < 25 (kg/m²): Eutrofia
• ≥ 25 e < 30 (kg/m²): Sobrepeso
• ≥ 30 (kg/m²): Obesidade
A classificação do estado nutricional, para idosos, será realizada pelos
critérios de Lipschitz (1994), considerando o IMC: (16)
• < 22 (kg/m2): Baixo peso
• 22-27(kg/m2): Eutrofia
• >27(kg/m2): Excesso de peso
A classificação da circunferência da panturrilha: (17)
• < 31 cm: depleção de massa magra;
• >31 cm: normal.
A classificação da espessura do músculo adutor do polegar: (18)
• Homens com EMAP < 19,33 mm: risco de depleção de massa magra;
• Mulheres com EMAP < a 15,33 mm: risco de depleção de massa
magra;

5.4 Procedimento Estatístico

Para análise dos dados, será realizada estatística descritiva. Os Testes

Kolmogorov-Smirnov e Shapiro-Wilk serão utilizados para verificar a normalidade
dos dados. Para análise da homogeneidade das variâncias, será realizado o Teste
de Levene. A comparação da média, entre os grupos, sexos masculino e feminino,
será feita através de teste paramétrico ou não paramétrico, de acordo com a
normalidade dos dados. O teste qui-quadrado para amostras independentes será
realizado para verificar se existe associação entre EMAP e estado nutricional, com
nível de significância p<0,005. .
 14

6 CRONOGRAMA

MÊS/ETAPAS Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov

Escolha do X
tema
Levantamento X X X
bibliográfico
Elaboração X X
do
anteprojeto
Apresentação X
do Projeto
Análise dos X
dados
Organização X
do
roteiro/partes
Redação do X X
trabalho
Revisão e X
Redação Final
Entrega do X
Trabalho de
Graduação
Defesa do X
Trabalho de
Graduação
 15

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