SUMÁRIO

INTRODUÇÃO ............................................................................................................ 3
1 INDICADORES DE DISTRIBUIÇÃO DE GORDURA CORPORAL ....................... 4
2 MÉTODOS OBJETIVOS DE AVALIAÇÃO NUTRICIONAL ................................. 14
3 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL NOS CICLOS DA VIDA ........................................ 27
3.1 Nutrição na Gestação e Lactação ....................................................................... 28
3.2 Avaliação nutricional de recém-nascidos, lactentes e pré-escolares .................. 38
3.3 Avaliação nutricional adolescentes ..................................................................... 47
3.4 Avaliação Nutricional do Adulto .......................................................................... 49
3.5 Avaliação nutricional do idoso............................................................................. 54
4 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ..................................................................... 60

2
 INTRODUÇÃO

Prezado aluno!

O Grupo Educacional FAVENI, esclarece que o material virtual é semelhante

ao da sala de aula presencial. Em uma sala de aula, é raro – quase improvável -
um aluno se levantar, interromper a exposição, dirigir-se ao professor e fazer uma
pergunta , para que seja esclarecida uma dúvida sobre o tema tratado. O comum
é que esse aluno faça a pergunta em voz alta para todos ouvirem e todos ouvirão a
resposta. No espaço virtual, é a mesma coisa. Não hesite em perguntar, as perguntas
poderão ser direcionadas ao protocolo de atendimento que serão respondidas em
tempo hábil.
Os cursos à distância exigem do aluno tempo e organização. No caso da nossa
disciplina é preciso ter um horário destinado à leitura do texto base e à execução das
avaliações propostas. A vantagem é que poderá reservar o dia da semana e a hora que
lhe convier para isso.
A organização é o quesito indispensável, porque há uma sequência a ser
seguida e prazos definidos para as atividades.

Bons estudos!

3
1 INDICADORES DE DISTRIBUIÇÃO DE GORDURA CORPORAL

A forma no qual a gordura se distribui pelo organismo é mais importante que a

gordura corporal total na determinação do risco individual de patologias de acordo
com as pesquisas científicas sobre o assunto. Dessa forma, em indivíduos obesos ou
com tendência à obesidade é fundamental dispor de indicadores definindo esse tipo
de distribuição.
Denomina-se distribuição de gordura corporal do tipo androide (obesidade
superior) quando o tecido adiposo está concentrado na região abdominal e ginoide
(obesidade inferior) quando esse tecido se concentra mais na região dos glúteos,
quadris e coxas. É de relevância clínica identificar a distribuição de gordura, portanto
a obesidade androide está associada ao desenvolvimento de doenças
cardiovasculares e metabólicas (CARRIQUIRI, 2003).

 Circunferência da cintura: É medida no ponto médio entre o rebordo costal

inferior e a crista ilíaca ântero-superior. Sua medida está altamente associada ao
risco cardiovascular, sendo considerada como normalidade valores menores que
94 cm para homens e 80 cm para mulheres.
 Circunferência do quadril: É considerada a maior medida passando-se pelos
trocânteres. Já foi muito utilizada para a realização da relação cintura/quadril,
possuindo consistente associação com risco cardiovascular (valores de
normalidade: RCQ ≤ 0,95 em homens e ≤ 0,85 em mulheres), porém vem
deixando de ser usada, a medida da circunferência da cintura tem demonstrado
uma correlação mais legítima.
 Relação cintura-quadril (RCQ): O cálculo é feito a partir das medidas da cintura
e do quadril para verificar o risco de doenças cardiovasculares. Essa é outra
medida podendo ser aferida com o auxílio de uma fita métrica. A relação cintura-
quadril é calculada dividindo a medida da circunferência da cintura em centímetros
pela medida da circunferência do quadril em centímetros. O índice de corte para
risco cardiovascular é igual ou maior que 0,85 para mulheres e 0,90 para homens
um número mais alto demonstra maior risco, quanto menor o valor da relação,
melhor.

4
 A avaliação da composição corporal permite diagnosticar possíveis
anormalidades nutricionais proporcionando maior eficiência nas intervenções. O
acompanhamento longitudinal dos componentes corporais, de massa magra e
gordura corporal possibilita compreender suas modificações resultantes de várias
alterações metabólicas, além de identificar de forma precoce os riscos à saúde
associados a níveis excessivamente altos ou baixos de gordura corporal total e a
perda de massa muscular.
A composição corporal é usada juntamente com outros fatores de avaliação
para fornecer uma descrição precisa da saúde geral de um indivíduo. As diferenças
no tamanho do esqueleto e a proporção da massa corporal magra podem contribuir
para as variações de peso corporal entre os indivíduos de altura similar. Por exemplo,
atletas musculosos podem ser classificados como sobrepeso, pois seu excesso de
massa muscular, não sua massa adiposa, aumenta seu peso.
Os adultos mais velhos tendem a ter densidade óssea menor e massa corporal
magra reduzida e, portanto, podem pesar menos do que os adultos mais jovens da
mesma altura. A variação na composição corporal existe entre os diferentes grupos
populacionais assim como dentro do mesmo grupo. A maioria dos estudos de
composição corporal realizadas em brancos podem não ser válidas para outros
grupos étnicos.
A determinação da composição corporal tem grande importância na prática
clínica e na avaliação de populações, devido, principalmente, à associação da gordura
corporal com diversas alterações metabólicas. Estudos demonstram que a quantidade
de tecido adiposo e sua distribuição corporal estão associadas a elevados valores de
pressão arterial, dislipidemias, com concentrações superiores de triglicerídeos e
reduzidas de colesterol de alta densidade (HDL), intolerância à glicose e resistência
insulínica, as quais contribuem para a elevação do risco cardiovascular.
Diante da influência da quantidade de gordura corporal no estado de saúde
dos indivíduos, são indispensáveis métodos capazes de avaliar, de forma precisa e
confiável, a quantidade de gordura corporal em relação à massa corporal total. A
escolha do método a ser utilizado dependerá de quais compartimentos se pretende
determinar e de aspectos como, custo, validade, aplicabilidade do método e grau de
treinamento necessário ao avaliador.

5
Bioimpedância elétrica

A bioimpedância elétrica (BIA) é um método de avaliação nutricional, que

realiza a análise da composição corporal, por meio da resistência e a reactância dos
compartimentos corporais a correntes elétricas de baixa voltagem. Através de
equações preditivas, o método é apropriado para estimar a porcentagem de gordura
corporal e massa magra. Contudo, requer atenção, pois sua utilização possui
limitações referentes as alterações hídricas corporais.
A BIA está indicada na análise da composição corporal de pacientes com
Índice de Massa Corporal (IMC) entre 16 e 34 kg/m2, passíveis de aferição de peso e
estado adequado de hidratação.
No quadro 1 estão descritas, de maneira resumida, as principais vantagens e
limitações da BIA.

Quadro 1 – Vantagens e limitações da utilização da Bioimpedância.

Fonte: Heyward; Stolarczyk; Costa (2000).

6
Parâmetros bioquímicos

A importância pelos marcadores bioquímicos como ajudantes na avaliação do

estado nutricional surge na medida em que evidenciam alterações bioquímicas
antecipadamente, anteriores às lesões celulares ou orgânicas. Contudo, alguns
fatores e condições podem limitar o uso desses indicadores, como utilização de
algumas drogas, condições ambientais, estado fisiológico, estresse, injúria e processo
inflamatório.
No entanto, tais indicadores possuem restrições por sofrerem influência de
várias patologias, pela sua baixa especificidade para os problemas nutricionais, pela
interação droga/nutriente e pela ingestão recente, entre outras causas. Deste modo,
é recomendado não aplicar, isoladamente, os indicadores bioquímicos para
estabelecer o diagnóstico nutricional.

A avaliação do estado nutricional é importante para o diagnóstico da

desnutrição, principalmente nas fases iniciais ou ainda quando há dúvidas na
interpretação de dados subjetivos. Tem como objetivo identificar a presença
de distúrbios nutricionais, possibilitando intervenção adequada e/ou precoce,
de modo a promover a recuperação e/ou manutenção das condições de
saúde e nutrição do indivíduo (BRASIL, 2005).

Proteínas séricas

As proteínas são fundamentais para as finalidades reguladoras e estruturais.

Um homem adulto de referência (70kg) tem 10 a 13 kg de proteínas retendo funções
estruturais, reguladoras e mediadoras da resposta imune. Não existe estoque de
proteínas dispensáveis no corpo humano. Sendo assim, a perda da mesma resulta
em ausência de elementos estruturais essenciais, assim como perda de funções. A
maioria das proteínas humanas estão ligadas no músculo esquelético,
compreendendo cerca de 30% a 50% das proteínas totais, seguida das viscerais
(18%).

 Albumina: Sua principal função é manter a pressão coloidosmótica do plasma

sanguíneo e carrear pequenas moléculas. Apesar de muito utilizada na prática
clínica, sua vida média a torna um índice pouco sensível às rápidas variações do

7
 estado nutricional do indivíduo. O intervalo de tempo para repetir a dosagem deve
ser no mínimo de 20 dias.

Os valores de referência para albumina estão descritos abaixo:

Normal Depleção leve Depleção moderada Depleção grave

3,5g/dL 3,0 a 3,5g/dL 2,4 a 2,9g/dL < 2,4g/dL

 Transferrina: Possui como função transportar o ferro do plasma. Apresenta

como limitações o fato de estar incorporada na carência de ferro, hepatites agudas
e sangramentos crônicos. Apresenta-se reduzida em várias anemias, doenças
hepáticas crônicas, neoplasias, por ser uma proteína de fase aguda negativa, na
presença de processo inflamatório e infeccioso. Os valores de referência para essa
proteína estão descritos abaixo:

Depleção leve Depleção moderada Depleção grave

150- 200 mg/dL 100- 150 mg/dL <100 mg/dL

 Pré- albumina: É responsável pelo transporte de hormônios da tireoide, mas

geralmente é saturada com a proteína carreadora do retinol e com a vitamina A.
Possui vida média curta o que a torna um índice bastante sensível para a
identificação da restrição proteico ou energética. Seus valores de referência são:

Normal Depleção leve Depleção moderada Depleção grave

20mg/dL 10-15mg/dL 5-10mg/dL <5mg/dL

 Proteína transportadora de retinol: Transporta a vitamina A na forma retinol.

Sua vida média curta a torna um índice muito sensível para a identificação da
restrição proteica ou energética.

8
 Índice Creatinina-Altura (ICA)

O índice de creatinina-altura é a medida indireta da massa muscular e do

nitrogênio corporal. É utilizado para estimar a massa muscular, sendo assim um
indicador de catabolismo proteico, apresentando correlação positiva entre ICA, área
muscular do braço (AMB) e massa corporal magra. É calculado a partir do volume
urinário de 24 horas. Considerações sobre a taxa de excreção de creatinina urinária
relacionada à massa muscular do indivíduo:

 A creatinina é um metabólito derivado da hidrólise não enzimática da creatina e

da fosfocreatina Ela é um composto encontrado quase exclusivamente no tecido
muscular (98%) e é sintetizada a partir dos aminoácidos glicina e arginina, no
fígado, pâncreas, cérebro, baço, glândula mamária e rim, indo depois para os
músculos. Sua síntese depende das vitaminas B12 e ácido fólico.
 Considerando que o conteúdo de creatina no músculo é constante, quando um
indivíduo consome uma dieta livre de creatinina, o pool muscular é igual ao
excretado, possibiltando a análise do compartimento proteico somático.
 Uma vez formada, a creatinina não possui função biológica específica e é
excretada via renal.

Avaliação da Competência Imunológica

Existe uma consistente relação entre estado nutricional e sistema

imunológico. A alimentação inadequada provoca a diminuição do substrato para a
produção de imunoglobulinas e células de defesa, sua síntese fica diminuída
proporcionalmente ao estado nutricional. Com isso, a avaliação imunológica pode
auxiliar na identificação das alterações nutricionais.
No hemograma, o teste para avaliar a competência imunológica é a contagem
total de linfócitos (CTL) ou linfocitometria, que determina as reservas imunológicas
momentâneas, indicando as condições do mecanismo de defesa celular orgânica.
Pode ser calculada a partir do leucograma. Uma das limitações da CTL é que a mesma
sofre influência de fatores não nutricionais como infecções, algumas patologias
(cirrose, hepatite, queimaduras, entre outros) e medicações.

9
Consumo alimentar

As avaliações do consumo alimentar são realizadas para subsidiar a

elaboração e implementação de um plano nutricional, e devem fazer parte de um
protocolo assistencial de avaliação nutricional, cujo objetivo deve ser estimar se a
ingestão alimentar está adequada ou insuficiente e identificar hábitos ou ingestão
excessiva de alimentos com baixo teor de nutrientes.
A avaliação individualizada do consumo alimentar requer inicialmente um
propósito claramente definido para orientar a escolha do método de pesquisa. Fatores
como o estado geral do indivíduo, a evolução do quadro clínico e os motivos da
necessidade de orientação nutricional orientam a escolha do método de avaliação do
consumo alimentar.

Em relação a vitamina C, folato, cálcio, potássio, zinco e fibras, apresentam

ingestão inadequada, ou seja, abaixo de 50%, o que já era esperado por se
tratarem de nutrientes presentes em frutas e vegetais frescos, alimentos
geralmente escassos na alimentação do idoso (MULLER; NITSCHKE, 2005)

Assim, no contexto da prática clínica, podem ser identificados três objetivos

distintos para a avaliação do consumo alimentar: a avaliação quantitativa da ingestão
de nutrientes, do padrão alimentar individual, do consumo de alimentos ou grupos
alimentares. A definição, pelo profissional, de mais de um objetivo pode levar à
necessidade de aplicação de mais de um método, é preciso notar que isso pode
resultar em uma consulta nutricional longa e exaustiva.

Métodos retrospectivos

São métodos que colhem a informação do passado imediato ou a longo prazo

e estão associados à alimentação habitual, ou seja, com o consumo padrão no qual o
indivíduo mantém rotineiramente em um período de tempo prolongado. Para esta
investigação, utilizam-se a frequência alimentar, história dietética e recordatório de
24h periódico/seriado.
Segundo Busnello (2007), a deficiência vitamínica é a falta de suprimento de
uma vitamina para atender às necessidades de um organismo, a mesma se inicia com
a diminuição celular e tecidual da forma ativa da vitamina.

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Recordatório 24 horas (R24h)

O R24h consiste em definir e quantificar todos os alimentos e bebidas

ingeridas no período anterior à entrevista, podendo ser as 24 horas precedentes ou,
mais comumente, o dia anterior. O questionamento sobre o dia anterior geralmente
facilita a recordação, pois o sujeito pode usar vários parâmetros durante a entrevista,
como o horário em que acordou ou foi dormir ou sua rotina de trabalho, por exemplo.
Além de descrever o tipo de alimento consumido, é necessário responder
detalhadamente sobre o tamanho e o volume da porção consumida. Para favorecer
esse processo, o profissional poderá utilizar álbuns de fotografias, modelos
tridimensionais de alimentos ou de medidas caseiras. O alimento pode ser registrado
em unidades específicas, como: uma fatia, uma banana média, uma bala, um pacote
de biscoito. Essa forma de quantificação tem se aprimorado bastante, pois conta com
softwares, tabelas de medidas caseiras, álbuns fotográficos possuindo diferentes
formas de porcionamento e marcas comerciais de alimentos tradicionais.
O método recordatório de 24 horas de coleta de dados exige que os indivíduos
se lembrem especificamente dos alimentos ingeridos e das quantidades consumidas
nas últimas 24 horas. As informações são então analisadas pelo indivíduo ou
profissional que as solicitou. Os problemas comumente associados a este método de
coleta de dados incluem:

 Uma incapacidade de recordar com precisão os tipos e as quantidades de

alimentos ingeridos;
 Uma dificuldade em determinar se o dia que está sendo descrito representa o
consumo típico de um indivíduo;
 A tendência do indivíduo de superestimar ou subestimar o consumo alimentar.

História dietética ou história alimentar

Trata de uma ampla entrevista que determina descrever a ingestão dos

alimentos sob as concepções qualitativa e quantitativa, na qual é recolhido
informações referentes aos hábitos alimentares atuais e passados, tratamento
dietético anterior, modificações nas condições de vida e na ingestão alimentar,

11
preferências, intolerâncias e aversões alimentares. Além destes aspectos, são
observados também fatores como estilo de vida (tabagismo, consumo de álcool e
sedentarismo) e uso de medicamentos e/ou suplementos. A análise pode incluir o
recordatório de 24h, registro alimentar (se possível) ou o questionário de frequência
alimentar. É bastante útil em atendimentos de primeira consulta. No quadro 2 mostra
suas vantagens e limitações .

Quadro 2 – Vantagens e limitações da história alimentar.

Fonte: Kamimura (2005).

Métodos prospectivos

São aqueles que registram informações presentes e estão associados à dieta

atual, ou seja, ao consumo alimentar em um curto período de tempo corrente. Os
métodos utilizados dentro dessa categoria são o recordatório 24h, registro alimentar
diário, pesagem da dieta e o orçamento familiar.

Registro alimentar estimado

O indivíduo registra, no momento de consumo, todo o alimento e bebidas

ingeridos em um período que varia de um dia a uma semana. Costuma-se utilizar o
registro de três dias, incluindo um dia do final de semana. As quantidades ingeridas

12
são estimadas em medidas caseiras pelo indivíduo e depois convertidas em gramas
(CAMARGOS et al., 2015). No quadro 3 mostra suas vantagens e desvantagens.

Quadro 3 – Vantagens e limitações do registro alimentar por estimativa.

Fonte: Kamimura (2005).

Registro alimentar pesado

A confiabilidade e validade dos métodos de consumo alimentar são

significativamente importantes na prática nutricional. Quando a atenção está voltada
para a dieta, os indivíduos podem alterar consciente ou inconscientemente a sua
ingestão ou simplificar o registro ou impressionar o entrevistador, diminuindo assim a
validade das informações. A validade das informações dos métodos de consumo
alimentar de indivíduos obesos muitas vezes é questionável, porque eles tendem a
subestimar a ingestão. O mesmo pode ser verdade para as crianças, indivíduos com
transtornos alimentares, gravemente enfermos, aqueles que abusam de drogas ou
álcool, indivíduos confusos e aqueles cujo consumo é imprevisível.
O registro alimentar pesado é semelhante ao registro alimentar estimado,
porém, ao invés de utilizar medidas caseiras, os alimentos são pesados. Esse método
aumenta a precisão do tamanho das porções e consequentemente dos nutrientes
ingeridos, porém, exige tempo, pode restringir a escolha dos alimentos, o consumo
pode ser alterado nos dias de registro, apresenta um custo elevado e é de difícil
aplicabilidade na rotina.

13
2 MÉTODOS OBJETIVOS DE AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

Avaliação nutricional é um método de diagnóstico clínico muito utilizado para

determinar as melhores dietas e as recomendações alimentares a um paciente com
algum tipo de patologia. É importante sempre manter a ingestão de nutrientes
equivalente à necessidade fisiológica, pois a falta ou o excesso podem gerar
problemas, como infecções, insuficiência cardíaca, hipertensão arterial, acidente
vascular cerebral, entre outros (ACUNA; CRUZ, 2004).
A avaliação do estado nutricional tem por objetivo identificar os distúrbios
nutricionais e possibilitar a intervenção adequada. O nutricionista deve conhecer os
objetivos gerais do tratamento médico, efetuar a avaliação e consultar os dados
clínicos para determinar um diagnóstico nutricional. Com esses dados, deverá definir
o nível de assistência em nutrição requerido, de acordo com o risco e a condição
clínica do paciente.
Os métodos objetivos de avaliação nutricional são considerados indicadores
diretos do estado nutricional do indivíduo podendo fornecer tantas informações sobre
a ingestão alimentar do paciente quanto, a relação da dieta com o aparecimento de
algumas doenças além de ser universalmente aplicável e ter um baixo custo. Porém,
podem apresentar desvantagens em relação a exigir um profissional treinado para a
aplicação e sofrer alterações que não fossem devido ao estado nutricional
propriamente dito.

A comparação do consumo habitual com as recomendações de

micronutrientes, mediante o cálculo da prevalência de inadequação da
ingestão, tem sido uma estratégia utilizada nos inquéritos de saúde e nutrição
internacionais para identificar os indivíduos em situação de risco às
deficiências nutricionais (FISBERG, 2013, p. 223).

A antropometria é um método que permite classificação do peso, da estatura e

de outras medidas do corpo humano. Ela representa um importante recurso para a
avaliação do estado nutricional do indivíduo e também fornece dados para o
acompanhamento do crescimento e desenvolvimento saudável de crianças e
adolescentes.
O uso de indicadores antropométricos na análise do estado nutricional de
indivíduos ou coletividades é a mais adequada e viável para ser adotada em serviços

14
de saúde, considerando as suas vantagens como: baixo custo, a simplicidade de
realização, sua facilidade de aplicação e padronização, amplitude dos aspectos
analisados, além de não ser invasiva. A avaliação antropométrica é um método de
investigação em nutrição baseado na medição das variações físicas de alguns
segmentos ou da composição corporal como um todo. É aplicável em todas as fases
da vida e permite a classificação de indivíduos e grupos segundo o seu estado
nutricional.
Uma outra vantagem adicional da utilização de indicadores antropométricos é
a grande quantidade de ferramentas e recursos metodológicos e técnicos já
disponíveis para a análise da situação nutricional de indivíduos ou populações e,
principalmente, para comunicação e comparação dos resultados. Dessa forma, o
método antropométrico estimula o agrupamento dos diagnósticos individuais e permite
traçar o perfil nutricional dos grupos de situação nutricional mais vulnerável em faixas
etárias, regiões ou em nível nacional. A seguir serão mostrados alguns itens que
compõem o método antropométrico.

Peso

O peso corresponde à somatória de todos os componentes corporais e reflete

no equilíbrio proteico-energético do indivíduo. Apesar de ser uma das medidas mais
simples de ser pesquisada ainda é excessivamente negligenciada pelos profissionais
da saúde. Adiante, serão descritas algumas considerações sobre o peso corporal:

Peso atual: Para a sua obtenção, em uma balança calibrada de plataforma ou

eletrônica, o indivíduo deverá posicionar-se em pé, no centro da base da balança,
descalço e com roupas leves.
Peso usual: É utilizado como referência na avaliação das mudanças recentes de peso
e em casos onde a aferição do peso atual está impossibilitada.
Peso ideal ou desejável: O modo mais prático para o cálculo do peso ideal ou
desejável é pela utilização do índice de massa corporal (IMC) é calculada a partir da
equação 1.

15
 Equação 1:

Peso ideal ou desejável = IMC desejado x estatura (m)2

Adequação do peso: A porcentagem de adequação do peso ideal ou desejável é

calculada a partir da equação 2.

Equação 2:

Adequação do peso (%) = peso atual x 100 ÷ peso ideal

Na tabela 1, é apresentado a classificação do estado nutricional de acordo com

a adequação do peso.

Tabela 1 – Classificação do estado nutricional segundo adequação do peso.

Fonte: Blackburn & Thornton (1979).

Peso ajustado: É o peso ideal corrigido para a determinação da necessidade

energética e de nutrientes quando a adequação do peso for inferior a 95% ou superior
a 115%. É obtida por meio da equação 3.
Equação 3:

Peso ajustado = (peso ideal- peso atual) x 0,25 + peso atual

Peso ideal para amputados: Com a finalidade de corrigir o peso corporal ideal de
amputados, deve-se subtrair o peso da extremidade amputada do peso ideal
calculado. A figura 1 mostra as porcentagens do peso correspondentes a cada
seguimento do corpo:

16
 Figura 1 – Porcentagens de peso.

Fonte: Modelo proposto por Osterkemp (1995).

Estimativa de peso: É possível estimar o peso por meio da equação 4 de Chumlea

et al. (1988):

Equação 4:

Mudança de peso: A perda de peso involuntária compõe uma relevante informação

para avaliar a gravidade do problema de saúde haja vista sua elevada correlação com

17
a mortalidade. A determinação da variação de peso é realizada por meio da equação
5.

Equação 5:

Perda de peso (%)= (peso usual- peso atual) x 100 ÷ peso usual

Na tabela 2 apresenta o significado da perda de peso em relação ao tempo.

Tabela 2 – Perda de peso em relação ao tempo.

Fonte: Blackburn; Thornton (1979).

Estatura

Estatura é definida como o tamanho ou altura de um ser humano. Sua aferição

deve ser realizada, preferencialmente, de forma direta através de um estadiômetro. O
método para medição da estatura deve obedecer às seguintes etapas:

1. O paciente deve permanecer de pé ereto, com os braços estendidos ao longo

do corpo, a cabeça erguida, olhando para um ponto fixo na altura dos olhos;
2. Com os calcanhares, ombros e nádegas em contato com o
antropometria/parede;
3. Com os ossos internos dos calcanhares se tocando, assim como a parte interna
de ambos os joelhos, os pés unidos mostram um ângulo reto com as pernas;
4. Abaixar a parte móvel do equipamento, fixando-a contra a cabeça, com pressão
satisfatória para comprimir o cabelo. Retirar o paciente, quando tiver certeza de
que o mesmo não se moveu;
5. Realizar a leitura da estatura, sem soltar a parte móvel do equipamento.

18
 A partir do peso e da estatura, é possível calcular o (IMC), o qual é utilizado em
associação (ou não) a outras variáveis antropométricas na avaliação do estado
nutricional de populações (ANJOS, 1992). É importante ressaltar que após os
quarenta anos de idade ocorre uma redução fisiológica da estatura de 1,0 a 2,5 cm
por década, decorrentes da diminuição dos discos intervertebrais, achatamento das
vértebras e acentuação da cifose dorsal, lordose e escoliose.
Nem sempre temos em mãos os instrumentos necessários para a efetivação
do método antropométrico ou o paciente encontra-se incapaz de submeter ao
procedimento, como por exemplo, pacientes acamados. Desta forma, podemos lançar
mão de cálculos de estimativas de peso, altura e composição corporal conforme
veremos a seguir:

Altura do joelho: o indivíduo deverá estar em posição supina ou sentado o mais

próximo possível da extremidade da cadeira, com o joelho esquerdo flexionado em
ângulo reto. O comprimento entre o calcanhar e a superfície anterior da perna na altura
do joelho pode ser medido utilizando uma régua de medir crianças ou com um
calibrador específico para isso. Tal método é indicado principalmente para utilização
em idosos e obtido, de acordo com o gênero, por meio da equações 6 de Chumlea et
al. (1988):

Equação 6:

Extensão dos braços: Os braços devem ficar estendidos formando um ângulo reto
com o corpo. Deve-se medir a distância entre os dedos médios das mãos utilizando-
se uma fita métrica flexível. A medida obtida corresponde à estimativa de estatura do
indivíduo.
Estatura recumbente: O indivíduo deverá estar em posição supina e com o leito
horizontal completo. Deve-se marcar o lençol na altura da extremidade da cabeça e
da base do pé no lado direito do indivíduo com o auxílio de um triângulo, e medir a
distância entre as marcas utilizando uma fita métrica flexível.

19
Índice de Massa Corporal (IMC)

Nos procedimentos de diagnósticos nutricionais de adultos, a Vigilância

Alimentar e Nutricional recomenda o uso da classificação do IMC proposta pela
Organização Mundial da Saúde (OMS). As vantagens de se usar tal método para
avaliação nutricional de adultos são:

 Facilidade de obtenção e padronização das medidas de peso e altura, não requer

a informação da idade para o cálculo;
 Possui alta correlação com a massa corporal e indicadores de composição
corporal do indivíduo;
 Não exige comparação com curvas de referência. Outra característica a ser
ressaltada é a sua capacidade de predição de riscos de morbimortalidade,
especialmente em seus limites extremos.

Para o cálculo do IMC, adota-se a equação 7.

Equação 7:

A tabela 3 apresenta os pontos de corte estabelecidos para adultos, segundo o

IMC.

Tabela 3 – Pontos de corte estabelecidos para adultos.

Fonte: World Health Organization (WHO), 1995.

20
 Como o IMC não distingue o peso associado ao músculo ou à gordura corporal,
deve-se investigar a composição corporal, principalmente quando os valores de IMC
estiverem nos limites ou fora da normalidade. Também é importante a interpretação
dos pontos de corte do IMC em associação com outros fatores de risco.
Esta medida representa a soma das áreas constituídas pelos tecidos ósseis,
musculares e gordurosos do braço. Para a sua obtenção, o braço a ser avaliado deve
estar flexionado em direção ao tórax, formando um ângulo de 90º. Localizar e marcar
o ponto médio entre o acrômio e o olecrano. Solicitar ao indivíduo que permaneça com
o braço estendido ao longo do corpo com a palma da mão voltada para a coxa.
Contornar o braço com a fita flexível no ponto marcado de forma ajustada evitando
compressão da pele ou folga. O resultado obtido é comparado aos valores de
referência do NHANES I (National Health and Nutrition Examination Survey). A
adequação da CB pode ser determinada por meio da equação 8:

Equação 8:

Dobras Cutâneas

As dobras cutâneas são medidas utilizando um aparelho denominado

adipômetro, paquímetro ou plicômetro. Seus valores podem sugerir a composição
corporal do indivíduo, porém vem cada vez menos sendo utilizadas, pelo advento de
técnicas mais modernas e acuradas.
O adipômetro deve ser segurado com a mão direita enquanto a dobra cutânea
é levantada com a mão esquerda. Isto não alterará os resultados das medidas. Deve-
se cuidar para que apenas a pele e o tecido adiposo sejam separados, a prega é
mantida tracionada até que a medida seja completada. A medida é feita, no máximo,
até 4 segundos após feito o tracionamento da dobra cutânea.
Para a aferição correta das dobras cutâneas é importante levar em
consideração as seguintes informações:

 Ser realizado por profissionais treinados e habilitados;

21
  Repetir o procedimento três vezes, utilizando o valor médio das medidas;
 O paciente deve estar despido no local da medida;
 Em pacientes obesos ou edemaciados os valores perdem confiabilidade;
 Os dados são melhor avaliados em série, perdendo importância a avaliação
pontual;
 Os aparelhos devem estar calibrados e exercer uma pressão de 10g/mm 2;
 Preferencialmente o lado avaliado deve ser o não dominante.

A seguir veremos a descrição das medidas de dobras cutâneas da forma que

são utilizadas com maior frequência:

Dobra Cutânea Tricipital: é medida no mesmo ponto médio localizado para

a medida da circunferência braquial. O indivíduo deve estar em pé, com os braços
estendidos confortavelmente ao longo do corpo. O adipômetro deve ser segurado com
a mão direita. O examinador deve posicionar-se atrás do indivíduo. A dobra cutânea
tricipital é realizada com o dedo polegar e indicador, aproximadamente 1 cm do nível
marcado e as extremidades do adipômetro são fixadas no nível marcado.

Fonte: https://bit.ly/3eToz1V

Dobra Cutânea Subescapular: o local a ser medido é justamente no ângulo

inferior da escápula. Para localizar o ponto, o examinador deve apalpar a escápula,
percorrendo seus dedos inferior e lateralmente, ao longo da borda vertebral até o
ângulo inferior ser identificado. É necessário colocar os braços para trás, para que

22
seja identificado mais facilmente o ponto. A dobra cutânea é destacada na diagonal,
inclinada aproximadamente num ângulo de 45º com o plano horizontal.

Fonte: https://bit.ly/3eToz1V

Dobra Cutânea Bicipital: é medida segurando a dobra na vertical, na face

anterior do braço, sobre o ventre do bíceps (o ponto a ser marcado coincide com o
mesmo nível da marcação para a 3 aferição da circunferência do braço / dobra
cutânea tricipital. A dobra é levantada verticalmente 1cm superior à linha marcada
(que junta a face anterior do acrômio e o centro da fossa antecubital). As extremidades
do adipômetro são posicionadas na linha marcada. O antropometrista deve
posicionar-se de frente ao avaliado, ambos em pé.

Fonte: https://bit.ly/3eToz1V

23
 Dobra Cutânea Supra-ilíaca: é medida na linha axilar média imediatamente
superior à crista ilíaca. Alinha-se num ângulo de 45º com o plano horizontal. O
adipômetro é aplicado a 1 cm dos dedos que seguram a dobra.

Fonte: https://bit.ly/3eToz1V

Dobra Cutânea Supra-espinhal: é medida de 5 a 7cm acima da espinha ilíaca.

Alinha-se num ângulo de 45° com o plano horizontal. O adipômetro é aplicado a 1cm
dos dedos que seguram a dobra.

Fonte: https://bit.ly/3eToz1V

24
 Dobra Cutânea Abdominal: É determinada paralelamente ao eixo do corpo,
dois centímetros a direita da borda da cicatriz umbilical.

Fonte: https://bit.ly/3eToz1V

Dobra Cutânea da Coxa: É determinada entre o ponto médio entre ligamento

inguinal e a borda superior da patela, na face anterior da coxa. Esta medida deve ser
feita na direção do eixo longitudinal do corpo.

Fonte: https://bit.ly/3eToz1V

25
 Dobra Cutânea do Peitoral: É uma medida oblíqua em relação ao eixo
longitudinal, na metade da distância entre a linha axilar anterior e o mamilo para
homens, e a um terço da distância da linha axilar anterior, para mulheres.

Fonte: https://bit.ly/3eToz1V

Dobra Cutânea Axilar Média: É localizada no ponto de intersecção entre a

linha axilar média e uma linha imaginária transversal na altura do apêndice xifóide do
esterno. A medida é realizada obliquamente ao eixo longitudinal, com o braço do
avaliado deslocado para trás, a fim de facilitar a obtenção da medida.

Fonte: https://bit.ly/3eToz1V

26
 Dobra Cutânea da Panturrilha: O avaliado deve estar sentado com a
articulação do joelho em flexão de 90º, o tornozelo em posição anatômica e o pé sem
apoio. A dobra é pinçada no ponto de maior perímetro da perna, com o polegar da
mão esquerda apoiado na borda medial da tíbia.

Fonte: https://bit.ly/3eToz1V

A lógica para a medida das dobras cutâneas baseia-se no fato de que

aproximadamente metade do conteúdo corporal total da gordura fica localizada nos
depósitos adiposos existentes diretamente debaixo da pele. Essa gordura localizada
está diretamente relacionada com a gordura total. Lohman; Roche; Martorell (1988)
afirmaram que um dos meios mais práticos para a avaliação da composição corporal
é o uso das dobras cutâneas, isso porque 50 a 70% da gordura corporal está
localizada subcutaneamente, e algumas dobras cutâneas têm mostrado relação com
a adiposidade corporal total.

3 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL NOS CICLOS DA VIDA

A avaliação do estado nutricional envolve o exame das condições físicas do

indivíduo, o seu comportamento e os componentes bioquímicos dos nutrientes
ingeridos, bem como a qualidade e a quantidade deles. Também, é compreendido
durante os ciclos da vida, a avaliação nutricional deve direcionar a sua análise para

27
diferentes parâmetros que estão em constante mudança, o nutricionista necessita
estabelecer o diagnóstico nutricional respeitando a idade e a fisiologia do paciente.
O estado nutricional de um indivíduo é determinado pelo seu nível mais básico
de ingestão dietética e conforme os requisitos de nutrientes celulares são satisfeitos.
Contudo, ele é suscetível a inúmeros fatores biológicos e sociais que o afetam de
forma direta ou indireta. Assim, o estado nutricional reflete o equilíbrio nutricional do
organismo, por meio de um conjunto de indicadores específicos. A verificação do
tamanho, forma e composição corporal assumiu um significado importante para a
saúde pública, devido ao aumento na prevalência mundial da obesidade e a sua
relação com a morbidade e mortalidade (SHAMAH et al., 2019).

3.1 Nutrição na Gestação e Lactação

A geração de uma vida é um momento especial não somente para a mãe, mas
também para toda a família. Assim, há uma grande preocupação do setor de saúde
quanto aos cuidados maternos nesse período. Entre os cuidados de grande
importância está a nutrição materna, incluindo não somente o estado nutricional, mas
também o consumo alimentar, estando este diretamente relacionado ao crescimento
e à saúde do bebê. Portanto, avaliar a condição nutricional da gestante em todas as
etapas do processo gestacional faz parte de um pré-natal adequado e voltado à
prevenção de agravos durante a gestação (VENTURI, 2022).
A prática profissional do atendimento à gestante deve considerar o grande
aumento da obesidade feminina em todo o mundo, sem esquecer que ainda existe a
desnutrição, e essas são duas condições nutricionais que se refletem diretamente na
condição de saúde materna e do bebê, elevando o risco de doenças e agravos como
diabetes e a hipertensão gestacional, parto prematuro, entre outros.
Os cuidados nutricionais com a gestante merecem uma atenção especial e
constante no sentido de fazer jus à nobreza desta situação fisiológica. A fase
gestacional é o período de maior vulnerabilidade biológica do ciclo reprodutivo da
mulher e traz diversas alterações para o organismo materno, não só fisiológicas e
físicas, mas emocionais, comportamentais e alimentares. Todas estas alterações
trazem reflexos para a saúde da gestante e do bebê. Os profissionais de saúde

28
envolvidos no atendimento às gestantes precisam entender estas alterações e se
munir de conhecimentos e práticas, podendo ajudar e orientar as mulheres nesta
importante fase da vida ( ALVES, 2010).
A gestação é um período em que ocorrem rápidas mudanças fisiológicas para
que o corpo consiga gestar um bebê saudável. Nesse período de muitos cuidados,
aumenta às necessidades nutricionais da mãe, e a alimentação materna é um fator
importante para o adequado desenvolvimento do embrião. Logo, uma mulher
desnutrida tende a gerar um bebê mais desnutrido e com uma taxa de mortalidade
infantil mais elevada. Já a obesidade materna pode aumentar o risco de diversas
complicações, como diabetes e hipertensão gestacional, parto prematuro e abortos
espontâneos, defeitos congênitos e macrossomia fetal, além de afetar negativamente
a saúde do filho quando adulto (DHANASHREE; ASHWINI; MUBASHIR, 2020).
Como o estado nutricional materno afeta diretamente a saúde da gestante e do
bebê, diversas diretrizes foram lançadas para o adequado manejo da obesidade e
desnutrição na gestação, incluindo abordagem para a intervenção dietética e também
para controle de peso. O acompanhamento e controle de peso gestacional é realizado
utilizando indicadores antropométricos.

Antropometria é um método universalmente aplicável, com a vantagem de

não ser invasivo e ter baixo custo, além de apresentar relação direta com o
perfil nutricional e o bem-estar da gestante e possibilitar prognósticos de
situações de risco (AMORIM; LACERDA; KAC, 2007, documento online).

Os dados usados para realizar a antropometria são o peso e a estatura. Com

esses dados, é realizado o cálculo do índice de massa corporal (IMC), que é colocado
em gráficos para diagnosticar se a gestante está classificada, abaixo do peso,
eutrófica, com sobrepeso ou obesa.
Para uma avaliação nutricional adequada, é importante que o profissional
conheça a altura e o peso pré-gestacional, pois assim é possível ter um indicador do
estado nutricional pregresso, enquanto o ganho de peso durante a gestação é um
indicador do estado nutricional atual. Essas são as formas mais comuns de realizar o
monitoramento do estado nutricional durante o período gestacional.
É importante considerar a medida da estatura materna, a mesma é um
indicador que possibilita avaliar o risco de baixo peso do bebê ao nascer, risco de

29
mortalidade perinatal, neonatal e infantil, além de ser um indicador clínico de
complicações obstétricas, embora este não seja um fator de risco modificável. A
medida da estatura pode ser feita apenas uma vez para mulheres adultas. Já para
gestantes adolescentes, é necessário que seja coletada mais de uma medida. Para
não haver riscos, recomenda-se considerar como ponto de corte para a altura materna
150 cm (ZEEGERS et al., 2022).
Já o peso materno pré-gestacional avalia o risco inicial para um prognóstico
desfavorável da gestação. Nesse âmbito, a obesidade é fator de risco para diabetes
e hipertensão. Auxilia também na determinação do ganho de peso recomendado
durante a gestação e ajuda no direcionamento das intervenções nutricionais nesse
período (DALFRA; BURLINA; LAPOLLA, 2022). Nas situações em que não é possível
verificar o peso pré-gestacional, o profissional deve usar o peso autorreferido pela
gestante, ou então considerar o peso na primeira consulta do pré-natal, desde que
seja antes do final do primeiro trimestre.
Com os dados de peso e estatura, é calculado o IMC para então realizar a
avaliação nutricional da gestante. O IMC é um índice usado para determinar e
monitorar o ganho de peso, preferencialmente comparado ao estado nutricional pré-
gestacional. O IMC também está correlacionado com as medidas de gordura corporal
e com fatores de risco metabólicos na gestante, embora ocorra aumento de água
corporal durante a gestação, tornando a correlação do IMC com as morbidades menos
robusta. Ainda assim, este é um parâmetro utilizado para o monitoramento do estado
nutricional na gestação (KIM; AYABE, 2022).
Em relação aos métodos de classificação de ganho de peso gestacional,
existem diferenças conforme o país ou a região geográfica. Na América Latina, são
usadas com frequência as curvas de Atalah e a recomendação revisada do Institute
of Medicine (IOM). O Ministério da Saúde (BRASIL, 2004) recomenda que a
classificação do estado nutricional de gestantes brasileiras seja realizado conforme a
referência de Atalah e o ganho de peso seja estimado pela referência do IOM.
O IOM publicou diretrizes para a recomendação de ganho de peso em
gestantes em 1990, e em 2009 essas recomendações foram revisadas e publicadas
(SIMAS et al., 2013). Nessas diretrizes, a recomendação do ganho de peso
gestacional deve ser baseada no peso pré-gestacional. Na revisão da recomendação,

30
foram alterados os pontos de corte do IMC, sendo considerados os pontos de corte
da Organização Mundial de Saúde (OMS), considerando valores para identificar e
tratar sobrepeso e obesidade em adultos. Outra modificação foi a inclusão de uma
faixa específica para o ganho de peso de mulheres obesas.
A tabela 4 apresenta as mudanças no ganho de peso gestacional entre as duas
diretrizes do IOM (1990 e 2009).

Tabela 4 – Mudanças feitas nas diretrizes do IOM entre os anos de 1990 e 2009.

Fonte: Adaptado de Simas et al. (2013).

Apesar de muito bem documentada a classificacao do estado nutricional de

gestantes não é específica para gestantes adolescentes, pois nesta fase da vida já
ocorre muitas modificações biológicas e inclusive de crescimento. Assim, o Ministério
da Saúde sugere que:

Para adolescentes que engravidaram dois ou mais anos após a menarca (em
geral, maiores de 15 anos), a interpretação dos dados é equivalente a das
adultas. Para as que engravidaram com menos de dois anos após a menarca,
é provável que muitas sejam classificadas como de baixo peso. Estas devem
ter sua altura mensurada em todas as consultas, pois se encontram ainda em
fase de crescimento. Também nestes casos, o mais importante é
acompanhar o traçado da curva de IMC por semana gestacional, que deverá
ser ascendente ao longo das consultas (BRASIL, 2011).

Outro fator relacionado à saúde materna e fetal é a alimentação. O consumo

de alimentos saudáveis é essencial durante o período pré-gestacional e gestacional,
influenciando também a saúde do feto e consequentemente do recém-nascido. A

31
alimentação deve ser rica em nutrientes, sendo composta por uma variedade de
alimentos vegetais e frutas. A ingestão de alimentos processados ou ultraprocessados
deve ser evitada, pois aumentam o risco de doenças crônicas não transmissíveis,
afetando diretamente a saúde da mãe e do feto. O consumo aumentado de alimentos
ricos em açúcar aumenta a incidência de bebês com baixo peso ao nascer, enquanto
uma alimentação rica em micronutrientes como vitaminas e minerais diminui esse
risco.
É importante considerar, quando deficiente, a dieta materna pode levar a
diversos riscos, como retardo do crescimento intrauterino e alteração da expressão
de genes, causando uma programação anormal em relação ao desenvolvimento dos
órgãos e tecidos fetais, elevando o risco da criança ter doenças cardiovasculares e
metabólicas durante a vida adulta (MARTÍNEZ et al., 2020).
Assim, é importante monitorar não somente o estado nutricional como condição
e ganho de peso, mas também os exames laboratoriais da gestante, como uma forma
de acompanhar se a alimentação está sendo adequada às suas necessidades. Um
exemplo é a alta prevalência de anemia durante a gestação, sendo diagnosticada por
exames bioquímicos e também por sinais e sintomas associados a um inquérito
alimentar, possibilitando então o cruzamento das informações e diagnóstico. Com
esses dados é possível que o profissional desenvolva um plano alimentar adequado
às necessidades da gestante, proporcionando-lhe bem-estar e qualidade de vida com
menores riscos de doenças e agravos durante a gestação e o parto.
O Ministério da Saúde (BRASIL, 2011) faz recomendações para avaliação do
estado nutricional de gestantes e como classificá-lo. A primeira delas é que sejam
monitorados o IMC por semana gestacional e o ganho de peso.
A classificação do estado nutricional da gestante deve cumprir os seguintes
passos:

1. Calcule o IMC utilizando fórmula 1 (sempre considerando a estatura em metros e

o peso em quilogramas):

Fórmula 1:
IMC = peso ÷ (estatura × estatura)

32
2. Calcule a semana gestacional, utilizando o dia da última menstruação (DUM).
Para efeitos de cálculo, ou quando necessário, arredonde a semana gestacional.
Exemplo: Se uma gestante estiver com 14 semanas e 1, 2 ou 3 dias, deve-se
arredondar para 14 semanas. Já se estiver com 14 semanas e 4, 5 ou 6 dias,
arredonda-se para 15 semanas.
3. Transfira o valor do IMC calculado para a curva de IMC para gestantes, conforme
apresentada no gráfico 1. Quando encontrar a junção dos pontos entre IMC e
semana gestacional, terá o diagnóstico da gestante.
4. Classifique o diagnóstico como baixo peso (BP), adequado (A), sobrepeso (S) ou
obesidade (O).

Conforme sugerido pelo Ministério da Saúde (BRASIL, 2018), o IMC

gestacional deve ser acompanhado e registrado na Caderneta de Saúde da Gestante,
conforme demonstrado na gráfico 1.

Gráfico 1 – Acompanhamento nutricional da gestante por semana gestacional (IMC)

Fonte: Brasil (2018).

33
 Outro método de avaliação e acompanhamento é verificar o ganho de peso da
gestante conforme o IMC pré-gestacional, cumprindo as seguintes etapas:

1. Cálculo do IMC pré-gestacional;

2. Verificação da recomendação em quilogramas por trimestre de gestação;
3. Cálculo de quanto a gestante já teve de ganho de peso, comparando com a
recomendação;
4. Fornecimento de orientações nutricionais para a gestante.

Para a etapa 2, de acordo com o Ministério da Saúde (BRASIL, 2011), as

diretrizes para o ganho de peso ideal conforme o trimestre gestacional são
apresentadas na tabela 5.

Tabela 5 – Ganho de peso (em quilogramas) recomendado durante a gestação

Fonte: Brasil (2011).

Diagnóstico nutricional da gestante

O período reprodutivo da mulher é um momento especial por gerar uma nova

vida, mas ao mesmo tempo requer muitos cuidados em relação à nutrição e aos riscos
de desenvolvimento de doenças podendo afetar tanto a saúde materna quanto a da
criança. A nutrição desempenha uma importante função nesse contexto, sendo um

34
fator de risco modificável e também um fator que ajuda a mitigar os quadros de
desnutrição, obesidade e controle de doenças. O ideal seria se a gravidez fosse
sempre planejada no qual a saúde materna fosse rastreada e possíveis riscos
minimizados.
Além disso, o mundo todo vem passando por mudanças no perfil da
alimentação, tendo ocorrido um aumento no consumo de alimentos com alta
densidade calórica e pobres em micronutrientes. Aliada a baixos índices de atividade
física, essa tendência levou a uma mudança no estado nutricional de boa parte da
população. Mesmo ainda existindo desnutrição em algumas regiões do mundo, a
obesidade vem ganhando destaque na saúde pública (MIELE et al., 2021).
Logo, é importante e necessário que o diagnóstico do estado nutricional de
gestantes seja realizado o mais breve possível, para possibilitar orientações
nutricionais mais adequadas e eficientes. O Ministério da Saúde recomenda que a
classificação do estado nutricional de gestantes seja realizada usando o critério de
IMC por semana gestacional, conforme apresentado anteriormente no gráfico 1
(BRASIL, 2011).

Lactação

Durante a lactação, assim como em outros momentos fisiológicos, o estado

nutricional deve ser avaliado segundo indicadores antropométricos, dietéticos,
bioquímicos, clínicos e funcionais. Ainda que uma importante limitação seja a
ausência de padrões de referência para este momento (DAL BOSCO; CONDE, 2013).
Atribui-se ao leite materno a prevenção de mais de 6 milhões de mortes em
crianças menores de 12 meses a cada ano. Se a amamentação adequada (exclusiva
até 6 meses e parcial até o final do primeiro ano de vida) fosse praticada
universalmente, mais de 2 milhões de mortes (de um total de 9 milhões) poderiam ser
evitadas ( ALVES,2010). No quadro 5 é apresentado as vantagens do aleitamento
materno.

35
 Quadro 5 – Vantagens do aleitamento materno.

Fonte: Alves (2010).

Observe que são muitas as vantagens em relação à saúde física da mãe e do

bebê, porém tão nobres quanto essas são as vantagens em relação ao vínculo afetivo
e emocional fortalecido entre mãe e filho.
A perda de peso após o parto é geralmente maior nos primeiros três meses e
naquelas que amamentam ao seio exclusivamente. A taxa média de perda de peso
esperada durante a lactação é de 0,5 a 1 Kg/mês. Estudos mostram nutrizes com
sobrepeso podem perder até 2 Kg/mês sem prejuízos no volume de leite produzido e
no crescimento da criança, não sendo recomendadas perdas superiores a este valor.
Dietas com redução de 500 Kcal/dia associadas a exercícios físicos proporcionam
perda de peso e de massa gorda, sem efeitos no volume e composição do leite bem
como velocidade de crescimento (DAL BOSCO; CONDE, 2013).
A perda de peso segura recomendada durante a lactação encontra-se na tabela
6:

36
 Tabela 6 – Perda de peso durante a lactação.

Fonte: Schuch (2010).

A avaliação nutricional de mulheres que amamentam é baseada no controle de

peso e no cálculo do Índice de Massa Corporal (IMC) (lembre-se: IMC = Peso
(Kg)/Altura(m2 ). Deve-se atentar para cuidados específicos em mulheres com IMC
abaixo de 20,3Kg/m2 com 1 mês de pós-parto, pois são consideradas de baixo peso
podendo comprometer a produção de leite e as reservas nutricionais (ALVES, 2010).
Em populações subdesenvolvidas, com extremo grau de desnutrição, já foram
demonstradas variações na composição do leite resultantes de uma baixa
disponibilidade de alimentos, perda de peso pós-parto e depleção dos estoques de
energia maternos. Isso também é observado em populações bem nutridas onde a
composição do leite humano é afetada pela alimentação da mãe (variações no
conteúdo total de gorduras, vitaminas entre outros, em função da ingestão materna),
porém nunca o suficiente para torná-lo inadequado para o bebê.
De maneira geral, espera-se perda de peso materna gradativa ao longo dos 6
meses de amamentação exclusiva, pois há um gasto energético intenso para
produção de leite diariamente. As reservas maternas acumuladas durante a gestação
são utilizadas para a produção de leite, cuja produção média é algo em torno de
850ml/dia nos primeiros 6 meses.
Neste período, a recomendação é manter a alimentação balanceada, com
alimentos que já são hábituais. Dietas restritivas podem afetar a produção de leite e
contribuir para o desmame precoce. Recomenda-se um adicional de 500Kcal diárias
na alimentação da nutriz para garantir boa produção de leite, com exceção das que já
estão de sobrepeso ( SCHUCH, 2010).

37
 Quanto às crendices de que a produção de leite é afetada por determinados
alimentos (canjica, cerveja preta, cuscuz), os profissionais de saúde que prestam
assistência às nutrizes têm por responsabilidade esclarecer estas ideias, em alguns
casos podem ser prejudiciais ao balanceamento e ao valor nutritivo das refeições. Não
se deve incentivar o consumo de álcool, nem fumo e orientar a quantidade permitida
de café (máximo 100ml/dia).
Portanto o que contribui para uma boa produção de leite é simplesmente
alimentação quantitativa e qualitativamente balanceada, com alimentos variados e de
todos os grupos, boa ingestão hídrica com mínimo de 4 copos de água/dia, ambiente
tranquilo, mãe emocionalmente segura e certa de sua capacidade de amamentar. A
produção de leite é afetada negativamente por dietas hipocalóricas e estresse
materno.
Há uma preocupação atual quanto ao conteúdo de ácidos graxos essenciais da
família ômega-3 no leite materno, tendo em vista os inúmeros benefícios no
desenvolvimento do sistema nervoso e da retina da lactente. Há estudos que
comprovam o aumento da ingestão pela mãe de alimentos ricos nesta gordura
promove incremento nas quantidades presentes no leite materno. Incentivar, portanto,
a ingestão de peixes 3 vezes por semana, sendo a sardinha uma opção barata e
acessível. Outras fontes são o salmão, arenque, cavala, tilápia e atum.

3.2 Avaliação nutricional de recém-nascidos, lactentes e pré-escolares

A avaliação nutricional de recém-nascidos, lactentes e pré-escolares se dá a

partir da análise e interpretação de parâmetros relacionados à história nutricional e
alimentar, ao exame físico, à antropometria e ao exame bioquímico desses grupos
etários. A situação alimentar e nutricional de pacientes pediátricos é diagnosticada,
principalmente, em razão do acompanhamento do padrão de crescimento desta
população, que tem seu desenvolvimento intimamente vinculado às condições de
saúde e nutrição. Sendo assim, a avaliação nutricional adequada na infância, torna-
se, ainda, mais importante, pois pode atuar no tratamento precoce e no apoio à
prevenção de distúrbios de cunho alimentar e nutricional, bem como no risco de
morbimortalidade (BRASIL, 2002).

38
 Recém-nascido é o termo utilizado para denominar a criança desde o seu
nascimento até o 28º dia de vida. Esta fase se caracteriza pelo período neonatal, no
qual a maturidade neurológica é um importante indicador da idade gestacional e da
atenção que deverá ser dada. Neste momento da vida estão presentes,
principalmente, os reflexos generalizados e involuntários (BRASIL, 2011).
Além do acompanhamento quanto à evolução do crescimento e do peso, são
priorizadas as informações relativas aos cuidados gerais do neonato que, por vezes,
não são de conhecimento aprofundado dos pais e cuidadores. Com intuito de ajudar
neste processo inicial, o serviço de saúde oferece a chamada caderneta de saúde da
criança, desenvolvida pelo Ministério da Saúde.
A caderneta da criança é, geralmente, utilizada já na maternidade a fim de
favorecer o registro de dados referentes aos primeiros dias de vida, como também o
armazenamento seguro e concentrado das informações relevantes durante todo o
período da infância, até os nove anos. Os pais terão posse de um documento completo
sobre o crescimento e desenvolvimento da criança que deverá ser preenchido a cada
atendimento pediátrico, reunindo as curvas de crescimento, os esquema de vacinação
e as mais variadas orientações de cuidado em saúde para cada fase desse estágio
da vida (BRASIL, 2018a, 2018b).
A história ou anamnese nutricional global contempla questões relacionadas ao
histórico de saúde e doença dos familiares da criança e de cunho socioeconômico e
cultural, bem como sobre o estilo de vida da família e o vínculo do binômio mãe e filho.
No que diz respeito à qualidade de vida da família, questiona-se sobre as condições
de moradia, saneamento, escolaridade e ocupação dos pais ou cuidadores.
Informações sobre a gestação devem ser levantadas, como a realização de consultas
durante o pré-natal, intercorrências ao longo da gestação, o uso de medicamentos,
suplementos vitamínicos, álcool e drogas.
A respeito do próprio recém-nascido, se procura conhecer a idade gestacional,
o peso ao nascer e as possíveis intercorrências perinatais. Aspectos relacionados à
presença e frequência de regurgitações, bem como ao hábito intestinal e aspecto das
fezes devem ser questionados aos pais ou cuidadores.
Nesta fase, com relação à história alimentar, é necessário que o profissional de
saúde priorize informações sobre o aleitamento materno, podendo, inclusive, ocorrer

39
a observação sobre a mamada com a finalidade de ajustar e corrigir possíveis
dificuldades ou problemas relacionados ao posicionamento, pega e sucção durante a
amamentação. Ainda, sobre a alimentação, é importante saber se o aleitamento
materno é exclusivo e de livre demanda ou se o bebê já recebe, equivocadamente,
algum outro tipo de alimento (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA, 2009).

Exame físico

No exame físico, ocorre a inspeção, palpação, percussão e a auscultação do

corpo do indivíduo por um profissional treinado. No exame físico nutricional do recém-
nascido, pode-se observar características relativas a distúrbios nutricionais por
deficiência ou excesso de origem proteica e energética.
De acordo com Taddei (2011) a desnutrição do tipo marasmática é a mais
comum no primeiro ano de vida, sendo representada por um emagrecimento
importante, com a presença de perda de massa muscular. A apatia, falta de energia e
vigor, também, são encontrados em casos graves de desnutrição. Características
como cabelos finos podem estar presentes, mas, no recém-nascido, esta observação
pode ser dificultada pelo fato da pouca quantidade de cabelo que, no geral, igualmente
apresenta um aspecto naturalmente fino. Com relação à obesidade, de maneira
oposta, ela é caracterizada pelo excesso de peso e de gordura corporal.
A anemia ferropriva é um tipo de carência nutricional ocasionada pela
deficiência de ferro. Nos recém-nascidos, ela não costuma ocorrer, porém os recém
nascidos prematuros ou de baixo peso se caracterizam como grupo de risco para o
desenvolvimento de deficiência desse mineral, dado que o ferro é transportado para
o feto no último trimestre de gestação.
Outras carências nutricionais como a hipovitaminose A e carência de iodo
podem ser presentes no recém-nascido, porém suas consequências são observadas
a longo prazo. Seus sinais e sintomas não são passíveis de constatação, quando a
criança é ainda recém-nascida (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA, 2009).

40
Antropometria

A antropometria é o parâmetro mais utilizado na avaliação nutricional de recém-

nascidos. Com relação a esta avaliação, medidas como estatura, peso, perímetro
cefálico e torácico são as mais indicadas nas primeiras semanas de vida.
Em crianças de até dois anos de idade é medido o seu comprimento deitado,
utilizando-se de um infantômetro ou uma régua antropométrica. A determinação do
peso, imediatamente, após o nascimento, com a balança pediátrica, se caracteriza
como o primeiro instrumento de avaliação nutricional. Tal medida aponta para
possíveis problemas de cunho nutricional que podem ter ocorrido durante a gravidez.
Portanto, o peso ao nascer reflete tanto a saúde da mãe, quanto a saúde do concepto,
sendo associado à mortalidade infantil e à desnutrição peso menor que 2.500 gramas,
referindo-se à classificação baixo peso ao nascer (WORLD HEALTH
ORGANIZATION, 1995). Confira no Quadro 4 a classificação dada com relação ao
peso dos recém-nascidos ao nascer.

Quadro 4 - Classificação do peso ao nascer.

Fonte: Adaptado de World Health organization (1995).

A prematuridade e o deficit de crescimento intrauterino são situações

responsáveis por um baixo peso no nascimento. Diversas são as causas que
justificam um crescimento intrauterino insuficiente, como por exemplo o cigarro, álcool,
entre outras drogas, hipertensão arterial, doenças infecciosas, idade materna, estado
nutricional alterado da gestante, curto intervalo entre partos, entre outras.
Com relação à prematuridade, esta é assim chamada, quando a gestação não
ocorre dentro do tempo previsto como normal para uma gestação (abaixo de 37
semanas). Por isso, recém-nascidos prematuros ou pré-termos podem ser

41
classificados como pequenos para a idade gestacional, já que não houve tempo
suficiente para o crescimento adequado. Aqueles prematuros que atingem um peso
satisfatório para a idade gestacional apresentam melhor prognóstico de saúde.
Os recém-nascidos considerados a termo (gestação igual ou superior a 37
semanas), também, podem apresentar crescimento restrito no útero e, portanto,
acabam classificados como pequenos para a idade gestacional. Eles necessitam de
maiores cuidados, pois demonstram maior risco de distúrbios nutricionais, seja de
curto ou longo prazo (LOPEZ; CAMPOS, 2007).
O peso ao nascer é reduzido de 5 para 10% logo após o nascimento, contudo,
o reestabelecimento do peso perdido ocorre de 8 a 10 dias. Para se ter um bom
acompanhamento do ganho, no primeiro mês de vida, é preciso estar atento às
variações de peso do recém-nascido sendo importante o conhecimento, também, do
peso da alta hospitalar.
O perímetro cefálico é medido ao redor da cabeça com fita métrica inelástica,
sobre o occipício (parte posterior da cabeça), em seu ponto mais proeminente, acima
da crista supra-orbitária (parte frontal da cabeça). Valores de referência relativos à
mediana (percentil 50) do perímetro cefálico. Alterações de dois desvios padrões para
baixo ou para cima, nesta variável, podem indicar problemas de cunho nutricional ou
não nutricional. Esta medida é, geralmente, utilizada até o 2º ano de vida e diagnostica
patologias, como a microcefalia e a hidrocefalias, bem como retardo no crescimento
e desenvolvimento provenientes de prematuridade e má nutrição ( VITOLO, 2008).
O perímetro torácico pode ser utilizado de maneira isolada, mas é também uma
medida associada ao perímetro cefálico como indicador de desnutrição. Com o uso
de fita métrica inelástica, o tórax é mensurado na altura dos mamilos, de modo que se
forme um ângulo reto com a coluna vertebral. A relação entre perímetro torácico e
perímetro cefálico, basicamente, é igual a um até os seis meses de vida. Uma relação
inferior a um é indicativo de desnutrição energético-proteica (VASCONCELOS, 2008).

Exame bioquímico

No recém-nascido, os exames bioquímicos pertencentes à complementação da

avaliação nutricional são limitados, principalmente, no que diz respeito à

42
disponibilidade de pontos de corte definidos para esta faixa etária em específica. A
análise laboratorial de proteínas totais e suas frações são passíveis de se realizarem,
contudo, apresentam restrições, especialmente, para os pré-termos (BROCK;
FALCÃO, 2008).

Avaliação nutricional do lactente

A criança considerada lactente é aquela que utiliza o leite materno como

alimentação recomendada, exclusiva ou não, até os dois anos de idade. Mesmo que
o recém-nascido receba leite materno, ele apresenta uma classificação etária
específica (0‒28 dias), sendo assim, lactente é aquele no qual se encontra na faixa
entre os 29 dias de nascido até completar 2 anos de idade. Este é o período da vida
conhecido como primeira infância, acontecem rápidas e importantes transformações
no âmbito neuropsicomotor (BRASIL, 2002).
Com relação ao crescimento normal, durante este estágio da infância, se tem
a permanência de um crescimento elevado, embora inferior ao encontrado na fase
intrauterina. Durante seu primeiro ano de vida, especialmente nos primeiros seis
meses, a criança apresenta maior velocidade de crescimento. Esta velocidade
diminui, a partir do segundo ano, mas segue importante até os cinco anos de idade.
O lactente se encontra na fase mais vulnerável com relação ás alterações do
crescimento. Tais alterações são, predominantemente, de caráter nutricional e
ambiental. Condições desfavoráveis que gerem desnutrição, por exemplo, podem
afetar a velocidade de crescimento ou até interrompê-la. Caso o déficit de crescimento
ocorra no 1º ano de vida ou até mesmo no 2º, ele é suscetível de ser totalmente
recuperado (crescimento compensatório — catch up) (SOCIEDADE BRASILEIRA DE
PEDIATRIA, 2009).

Exame físico

O exame físico nutricional empregado nesta fase diz respeito aos possíveis
sinais e sintomas apresentados pelo lactente podendo ter correlação com o estado de
alimentação e nutrição. Com relação à desnutrição, a mais predominante é a do tipo
marasmo, que é caracterizada por deficiência energética proteica equilibrada

43
acompanhada de deficiência no crescimento e no peso, atrofia muscular, ausência de
gordura subcutânea e caquexia.
Considerando a obesidade, o excesso de peso é a característica mais marcante
e passa a ser comum nesta fase, em que há a introdução de alimento sólidos, muitas
vezes, ultraprocessados, como aqueles consumidos pelos adultos da família
(SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA, 2009). Os distúrbios nutricionais
relacionados às vitaminas e aos minerais podem ser mais ou menos aparentes
dependendo da gravidade relativa à deficiência ou ao excesso.

Antropometria

Com relação à avaliação antropométrica, o peso do lactente é avaliado em

balança pediátrica mecânica ou eletrônica e o comprimento, em decúbito dorsal, é
mensurado por meio do infantômetro ou da régua antropométrica.
Em referência ao peso, o cálculo do seu incremento, em lactentes, é um
indicador utilizado na avaliação nutricional. É, também, com base nesse incremento
que as condutas alimentares podem ser definidas e ajustadas. Durante os primeiros
meses de vida, o incremento de peso, em gramas, por dia, deve ser analisado de
acordo com os valores de normalidade propostos para ganho ponderal. Ganho
ponderal inferior aos valores médios determinados indicam motivo de preocupação e
vigilância em relação à situação nutricional e, consequentemente, ao crescimento e
desenvolvimento do lactente.
A seguir, veja os valores médios para ganho ponderal (g/dia) adequado em
lactentes (LOPEZ; CAMPOS, 2007):

 1º trimestre: 700 g/mês — 25 a 30 g/dia;

 2º trimestre: 600 g/mês — 20 g/dia;
 3º trimestre: 500 g/mês — 15 g/dia;
 4º trimestre: 300 g/mês — 10 g/dia.

Os chamados referenciais antropométricos da infância se apresentam,

basicamente, em forma de gráficos e tabelas construídos, a partir de pesquisas
populacionais com indivíduos saudáveis. Estes estudos são realizados com a

44
finalidade de desenvolver parâmetros de referências, também conhecidos por valores
de normalidade para medidas antropométricas. Elas serão utilizadas como base para
comparação dos valores de uma criança ou grupo que se deseja avaliar. Com base
nesses valores foram desenvolvidas, portanto, curvas de distribuição do crescimento
específicas para sexo e faixa etária que associam medidas entre si ou medidas e
dados demográficos, como a idade. As curvas de crescimento desenvolvidas pela
Organização Mundial da Saúde (OMS) preveem os seguintes indicadores para fim de
diagnóstico nutricional: peso por idade, estatura por idade, peso por estatura e Índice
de Massa Corporal (IMC) por idade.
Quanto ao perímetro cefálico, é medido com o uso de fita métrica inelástica da
mesma maneira como é mensurado em recém-nascidos. O mesmo ocorre a respeito
da medição do perímetro torácico. No que diz respeito à classificação do estado
nutricional com base na relação entre o perímetro torácico e o perímetro cefálico, a
partir dos seis meses de vida até os cinco anos, a relação será sempre superior a um.
Valores inferiores a um caracterizam-se como indicativo de desnutrição proteica e
energética (VASCONCELOS, 2008).
A partir do primeiro ano de vida, contemplando, portanto, os lactentes, são
previstos valores de referência relativos à medida de circunferência do braço ou
circunferência braquial. Segundo a circunferência do braço, é possível determinar a
área muscular, com base, também, na utilização de dobras cutâneas, como a dobra
tricipital (FRISANCHO, 1981; VITOLO, 2008). Valores de normalidade para a dobra
cutânea subescapular, além da dobra cutânea tricipital foram estabelecidos pela OMS
para crianças a partir dos três meses de idade (WORLD HEALTH ORGANIZATION,
1995).

Exame bioquímico

Com relação aos exames laboratoriais observando o estado nutricional dos

lactentes, nem todos os parâmetros bioquímicos apresentam pontos de corte
definidos para crianças até dois anos de idade. Além disso, o nutricionista deve estar
atento às queixas, aos sinais e aos sintomas apresentados pelo indivíduo com o intuito
de utilizar esta ferramenta de forma complementar em sua avaliação nutricional.

45
Alguns poucos parâmetros estão estabelecidos para recém-nascidos, ou seja, desde
o nascimento até o primeiro mês de vida, enquanto outros estão estabelecidos para
lactentes, pré-escolares, escolares e adolescentes.
As possíveis deficiências, bem como os excessos de vitaminas e
oligoelementos, que comprometem o correto funcionamento do organismo humano
podem ser silenciosas no período inicial do quadro. Antes mesmo do aparecimento
dos sinais clínicos, os exames bioquímicos são capazes de detectar no sangue as
alterações relativas, por exemplo, à inadequação da ingestão ou à absorção de um
dado nutriente. Por esse motivo, tem-se o exame bioquímico como ferramenta
relevante na prevenção ou tratamento antecipado de distúrbios nutricionais em
grupos notoriamente de risco. Contudo, deve-se ter atenção às condições clínicas e
de saúde da criança antes da prescrição do exame, já que situações, como a presença
de resposta inflamatória ou desequilíbrio hídrico podem alterar, consideravelmente,
os resultados dos biomarcadores solicitados (VITOLO, 2008).

Avaliação nutricional do pré-escolar

Pré-escolar é a classificação etária recebida por crianças de dois a seis anos.

Este estágio da infância, também, se caracteriza como segunda infância e revela uma
autonomia de caráter neuromotor com o aperfeiçoamento de aspectos comunicativos
e locomotivos (BRASIL, 2002).
No período que transita entre o 3º ano e o início da puberdade, a criança
apresenta uma velocidade de crescimento mais estável no qual demostra, de forma
mais íntima, aos aspectos genéticos e hormonais do que aos ambientais.
Se até o 2º ano de vida um possível deficit nutricional apresenta grandes
chances de ser compensado em termos de crescimento e desenvolvimento, na fase
acima dos dois anos de idade a ocorrência de adversidades e uma consequente
desnutrição podem apontar para uma reversão menos intensa e provável.
A criança se apresenta em constante crescimento e desenvolvimento, o
crescimento infantil é um processo dinâmico que é realizado ao longo do tempo e deve
ser observado e quantificado diante de múltiplas medidas, em várias ocasiões,
seguindo orientação conforme a idade, o gênero e a fase de crescimento.

46
 Peso: é uma medida de relevância em pediatria devido à fácil obtenção e pela
alta sensibilidade durante os agravos nutricionais agudos e crônicos (WEFFORT;
LAMOUNIER, 2009).
 Estatura: essa medida reflete o estado nutricional atual e pregresso, e sofre
alteração e recuperação mais lentas (WEFFORT; LAMOUNIER, 2009).
 Perímetro Cefálico (PC) e torácico (PT): o perímetro cefálico é uma medida bem
utilizada em pediatria no rastreio de microcefalia, macrocefalia ou hidrocefalia. Em
termos de avaliação nutricional esta medida só tem valor quando associada ao
perímetro torácico como indicador de proporção (PT/PC). Ao nascer, a criança
apresenta PT e PC praticamente idênticos (PT/PC = 1). De seis meses até os
cinco anos, esta relação deve ser superior a 1 (PT/PC >1). Quando a relação é
inferior a um pode-se suspeitar de uma desnutrição energético-proteica (DAL
BOSCO, 2013).
 Perímetro Braquial: a avaliação nutricional baseada no perímetro braquial é útil
como instrumento de triagem de crianças de 1 a 5 anos, quando não é viável a
aferição do peso e estatura (DAL BOSCO, 2013).
 Circunferência Abdominal: na infância e na adolescência os riscos associados
ao excesso de gordura abdominal ainda estão pouco definidos. Nos casos de
obesidade encontrou-se correlação com morbidades como hiperinsulinemia de
jejum e o aumento das lipoproteínas plasmáticas (WEFFORT; LAMOUNIER,
2009).
 Situações Especiais: para crianças com paralisia cerebral e síndrome de down,
deve-se utilizar as curvas de crescimento específicas para essas populações,
visto que atendem suas peculiaridades e especificidades.

3.3 Avaliação nutricional adolescentes

A adolescência é uma fase que se caracteriza por mudanças, entre elas o

estirão de crescimento e as alterações na composição corporal. Todas acontecem
associadas ao processo de maturação sexual, sendo a idade cronológica dos
acontecimentos podendo variar entre os indivíduos, visto depender de processos
genéticos, hormonais e ambientais. São considerados adolescentes para os critérios

47
de avaliação nutricional no Brasil, independente do estágio do desenvolvimento
puberal, indivíduos de 10 a 20 anos de idade (PRIORE et al, 2010).
Nesta fase há aumento de quase todos os órgãos e segmentos corporais,
sendo que aproximadamente 20 % da estatura e 50% do peso do adulto são ganhos
nesse período. Os indicadores utilizados para avaliar o estado nutricional de
adolescentes são os mesmos para as crianças, porém os critérios de aplicação e
interpretação dos dados são mais complexos. Adolescentes da mesma idade e sexo
podem se encontrar em diferentes estágios de maturação sexual, o que torna difícil a
elaboração e utilização de referenciais que privilegiam a grande variação individual
quanto à época de aparecimento dos acontecimentos pubertários.
Na adolescência, o IMC é mais adequado do que o peso/altura e peso/idade,
pois parece refletir melhor as mudanças da forma corporal. O perímetro braquial e as
dobras cutâneas, como a do tríceps, podem ser medidas complementares, permitindo
melhor avaliação da gordura corporal. Os passos para o diagnóstico individual são:
avaliar o adolescente, considerando sua idade em anos e o sexo; proceder à avaliação
do IMC em percentis e avaliar o estágio de maturação sexual, segundo os critérios de
Tanner (1962).
A tabela 7 demonstra as possibilidades para a classificação do estado
nutricional de acordo com os percentis do IMC.

Tabela 7 – Possibilidades para a classificação do estado nutricional

Fonte: Frisancho (1990), OMS (1995), Sisvan (2004).

A adolescência é um período marcado por alterações na composição corporal,

sendo a puberdade o principal fator determinante das mudanças físicas. Tais
mudanças são caracterizadas por aumento do peso, de massa magra e mineral óssea

48
em ambos os gêneros, contudo, o ganho de massa magra é maior no gênero
masculino, ao passo que o de gordura é geralmente maior nas meninas. Vários
métodos podem ser utilizados para avaliação da composição corporal, entre eles a
pesagem hidrostática, tomografia computadorizada, determinação de potássio 40,
Oxigênio 18, creatinina urinária, impedância bioelétrica e antropometria.
Os métodos antropométricos têm a vantagem de serem inócuos, de baixo custo
e de fácil manuseio e transporte. As dobras cutâneas, por exemplo, têm a vantagem
sobre as medidas de peso e as circunferências pelo fato de medir mais diretamente a
gordura subcutânea (PRIORE et al, 2010).

3.4 Avaliação Nutricional do Adulto

A avaliação nutricional completa do adulto abrange, como nos outros ciclos da

vida, parâmetros antropométricos, clínicos, bioquímicos e dietéticos. A depender do
objetivo do profissional de saúde e das condições de atendimento (unidades de saúde
ou nas residências/comunidades) faz-se a escolha de um ou mais métodos
associados. Para o rastreamento de doenças crônicas, as aferições dos níveis de
pressão arterial e dosagens de glicemia de jejum e do perfil lipídico devem fazer parte
das rotinas, quando possível.
A avaliação nutricional, nos diferentes ciclos de vida, abrange parâmetros que
devem ser avaliados e analisados em conjunto, para que se estabeleça o diagnóstico
nutricional preciso e, com isso, seja estabelecido o plano de intervenção mais
adequado. Tais parâmetros são compostos por avaliações da história clínica, exame
físico e antropométrico, além de parâmetros bioquímicos.
Por se tratar de uma avaliação individualizada, a determinação dos parâmetros,
que serão utilizados, irá depender do objetivo do profissional de saúde e das
condições de atendimento. Estabelecidas essas condições, o nutricionista irá realizar
a escolha de um ou mais métodos associados.

49
História clínica

De acordo com Silva (2000) para a definição da história clínica, a anamnese é

considerada fundamental. A entrevista de anamnese inclui aspectos
relevantes como:

 Perda de peso: acima de 10% é significativo;

 Modo como a perda de peso ocorreu, se foi de modo contínuo ou com
recuperações, avaliando a situação nas duas últimas semanas;
 Modificações do padrão alimentar: tornar-se avaliadas em relação à duração (em
semanas) e ao tipo (quantitativa e qualitativa);
 Presença de sintomas gastrointestinais: náusea, vômitos e diarreia (no mínimo
três evacuações líquidas por dia) são avaliados importantes, quando estão
presentes de forma contínua por mais de 15 dias;
 Avaliação da capacidade funcional: está ligada a alterações de atividades físicas
habituais do paciente, podendo obrigá-lo desde a suspensão das atividades
cotidianas, até o grau extremo de inatividade, em que o paciente permanece
acamado a maior parte do tempo;
 Demanda metabólica: são pesquisadas situações causadoras do aumento de
requerimentos nutricionais, como infecções, traumas, queimaduras, fraturas,
sepse, gravidez e lactação;
 Antecedentes médicos: cirurgias prévias com posições de ressecções intestinais,
doenças crônicas e suas complicações;
 Uso de remédios: podem afetar o estado nutricional;
 História social: nela há aspectos importantes a serem investigados, normalmente,
eles influenciam a compreensão sobre a doença e podem incluir fatores de risco
que afetam a adesão ao tratamento;
 História dietética: pertence a uma revisão dos padrões usuais de ingestão de
alimentos, utilizando técnicas essenciais, a mais conhecida é o recordatório
alimentar (método qualitativo no qual investiga tudo o que o paciente ingeriu nas
últimas 24 horas).

50
Exame físico

O exame físico instrui o nutricionista para a indentificação de carências

nutricionais. Por isso, ele deve ser detalhado, com o objetivo de identificar sinais de
deficiências específicas de nutrientes. Ao mesmo tempo que a avaliação do exame
físico geral proporciona diversas informações úteis, como:

 sinais de depleção nutricional: ausência de tecido subcutâneo na face, tríceps,

coxas e cintura;
 perda de massa muscular nos quadríceps e deltoide, salientando que o repouso
demorado leva à atrofia muscular;
 presença de edema em membros inferiores, região sacral e ascite;
 coloração de mucosas: palidez da anemia.

Detsky et al. (1987) recomendam um modelo de questionário padrão que

averiguava aspectos da história clínica e de exame físico, denominado Avaliação
Subjetiva Global (ASG). A ASG aprova a classificação em três categorias: A = bem
nutrido; B = moderadamente (ou suspeito de ser) desnutrido; C = gravemente
desnutrido. A aplicação da ASG tem sido, amplamente estudada na literatura, sendo
comprovada, quando comparada a outros métodos e modificada para atender a
situações clínicas diversas, como as de pacientes com nefropatia, neoplasia,
hepatopatia, HIV positivo e geriátricos.

Antropometria

Refere-se a um método não invasivo, de baixo custo e universalmente

adequado, disponível para avaliar o tamanho, proporções e composição do corpo
humano. A idade deve ser especificada, pois, tanto as dimensões recomendadas,
quanto os padrões de referência são classificados com base nela. Outro fator que
precisa ser considerado é o gênero, porque existem diferenças expressivas entre o
tamanho de homens e mulheres. Assim, a antropometria permite a obtenção de
muitas informações, porém, peso, altura, suas combinações e pregas cutâneas são

51
os métodos antropométricos mais aplicados em estudos epidemiológicos (LOHMAN;
ROCHE; MARTORELL, 1988).

Altura e peso

 Altura: caracteriza o maior indicador do tamanho corporal geral e do comprimento

dos ossos. Adultos são normalmente medidos em pé. Em ocasiões que não é
possível medir a altura, por dificuldade de permanecer em pé ou problemas de
coluna no adulto jovem, a envergadura dos braços é equivalente à altura. Outra
possibilidade é a utilização da medida da altura do joelho;
 Peso: representa à soma de todos os componentes de cada nível da composição
corporal. É uma medida vinculada das reservas totais de energia do corpo, logo
mudanças no peso refletem alterações no equilíbrio entre ingestão e consumo de
nutrientes;
 Porcentagem de alteração de peso (%AP): é determinada pela comparação do
Peso Usual (PU), aquele apresentado geralmente pelo indivíduo quando está
saudável, com o Peso Atual (PA), que é medido no momento da avaliação. Para
isso, utiliza-se a fórmula %AP = (PA – PH)/PH x 100;
 Peso Ideal (PI): é o padrão de referência para faixa etária e gênero.

Índice de Massa Corporal (IMC)

Os parâmetros de peso e altura retratam as variáveis antropométricas

comumente acessíveis em estudos epidemiológicos. As suas relações medem o peso
corporal corrigido pela altura, contudo, não conseguem distinguir adiposidade de
massa muscular e edema. O IMC é considerado, por diversos autores, o melhor
indicador de massa corporal no adulto, porém alguns pesquisadores destacam três
limitações do método:

 Relação com a proporcionalidade do corpo — pessoas com as pernas curtas para

a sua altura terão o IMC aumentado;
 Relação com a massa livre de gordura, especialmente, em homens — atletas e
indivíduos musculosos podem ter o IMC na faixa da obesidade;

52
 Relação com a estatura — mesmo em indivíduos de baixa estatura pode ser
significativa, principalmente, em menores de 15 anos.

Circunferências

Na avaliação nutricional, acontecimentos clínicos que necessitem de análise

mais integralizada podem se beneficiar da medida de circunferências corpóreas. As
circunferências são afetadas pelas massas gordas e musculares, além do tamanho
ósseo. Com o procedimento é possível medir uma grande variedade de
circunferências corporais (HEYWARD; STOLARCZYK, 2000).

Dobras cutâneas

A gordura subcutânea corresponde a 50% da gordura depositada no corpo e

pode refletir, de maneira fundamental, no conteúdo de gordura corporal total, baseado
no fato de que a espessura da gordura é relativamente constante. A medida das
Dobras Cutâneas (DC) apresenta duas vantagens (LOHMAN; ROCHE; MARTORELL,
1988):

1. Fornecer uma maneira simples e não invasiva de estimar a gordura corporal;

2. Caracterizar a distribuição da gordura subcutânea.

Exames bioquímicos

Na avaliação nutricional bioquímica, os exames laboratoriais mais aplicados na

população adulta, para triagem de doenças crônicas e/ou deficit nutricional prevalente
são: o hemograma, glicemia de jejum e/ou pós-prandial, além do perfil lipídico. A
seguir, outros parâmetros bioquímicos que podem ser avaliados (BOTTONI, 2000):

 Estado proteico: as proteínas são primordiais para as funções reguladoras

(hormônios e enzimas) e estruturais (colágeno e elastina). As proteínas
séricas regularmente, avaliadas para determinação do estado nutricional são
albumina, transferrina e pré-albumina;

53
 Balanço nitrogenado: este parâmetro possibilita monitorar a adequação de
terapia nutricional, avaliando o grau de equilíbrio entre a ingestão e a excreção
urinária de nitrogênio. Quando a ingestão é suficiente para cobrir as perdas, é
obtido um balanço positivo. Em cenários opostos, as perdas superam as sínteses,
assim é verificado um balanço negativo (p. ex., trauma, sepse, queimaduras,
fístulas, entre outros.). Pelas dificuldades técnicas, sua precisão somente se
viabiliza em pacientes internados em unidades metabólicas.

3.5 Avaliação nutricional do idoso

São frequentes no envelhecimento alterações nas percepções de paladar,

olfato e visão, sentidos que diminuem com o passar do tempo, afetando as escolhas
alimentares. A secreção salivar fica reduzida (xerostomia) e a saúde oral prejudicada
pela ausência de dentes, próteses inadequadas ou maus cuidados com a boca, o que
interfere na mastigação e deglutição do alimento ( ALVES, 2010).
Pode haver prejuízo do funcionamento gastrintestinal (menor tempo de
esvaziamento gástrico, constipação intestinal, dificuldades digestivas) e da produção
de suco gástrico o que afeta todo o processo digestivo, inclusive absorção de vários
nutrientes. Além disso, o organismo idoso está mais propenso ao desenvolvimento de
intolerância à glicose e diabetes, pelo comprometimento do metabolismo da insulina
(síntese, secreção e resistência periférica).
Isso tudo ainda pode vir associado a quadros de demência, uso de múltiplos
medicamentos interferindo a absorção, metabolismo e excreção de nutrientes,
modificações psicológicas, afetivas e de perda de autonomia que exigem do
profissional assistente cuidados específicos e fortalecem a importância da boa
nutrição no envelhecimento.
A avaliação do estado nutricional do idoso é complexa em razão da influência
de uma série de fatores. Eles necessitam de investigação detalhada, visando ao
diagnóstico nutricional preciso, possibilitando a intervenção nutricional apropriada.
Sabe-se que a população brasileira está passando por um processo de
envelhecimento rápido e intenso. De acordo com as estatísticas da Organização
Mundial da Saúde (OMS), no ano de 2025, o Brasil será o 6º país do mundo com o

54
maior número de pessoas idosas (AZEVEDO et al., 2007). Este fato reforça a
necessidade de aprofundar a compreensão sobre o papel da nutrição na promoção e
manutenção da independência e autonomia dos idosos.
Assim, o nutricionista tem papel fundamental no cuidado dessa população,
sendo suas principais funções a identificação de indivíduos em risco para desenvolver
doenças crônicas não transmissíveis e a intervenção alimentar para a prevenção e
controle de enfermidades (GARIBALLA; SINCLAIR, 1998).
É significante a incidência de doenças crônicas nos indivíduos idosos, como
também, o risco de desenvolvê-las ou de torná-las mais graves, ocasionando
incapacidades. Desta forma, uma identificação precoce é essencial, podendo ser
realizada, a partir da avaliação adequada do estado nutricional, em que se deve
considerar as especificidades de cada indivíduo idoso, uma vez que ele é parte de um
grupo bastante heterogêneo (NAJAS; SACHS, 1996).
Todavia, a definição do diagnóstico nutricional e a identificação dos fatores
contribuinte para esse diagnóstico no indivíduo idoso são detalhados. A complexidade
se deve à ocorrência de diversas alterações, tanto fisiológicas, quanto patológicas,
além de variações econômicas e no estilo de vida, entre outras sofridas ao longo da
vida.

Exames bioquímicos

Especificamente, os exames bioquímicos mais utilizados para a avaliação

nutricional do idoso são albumina, transferrina, hematócrito, hemoglobina, contagem
total de linfócitos, colesterol total e frações. Entretanto, é fundamental que se realize
uma análise crítica na interpretação desses exames, pois, apesar de detectar
problemas nutricionais precocemente, os indicadores bioquímicos podem ser
influenciados por enfermidades, uso de medicamentos ou estresse, condições
bastante frequentes no indivíduo idoso (KAMIMURA et al., 2002).

55
Exame físico

Na prática clínica, os sinais clínicos mostram baixa especificidade para

identificação de problemas nutricionais no indivíduo idoso. Isto ocorre porque muitos
sinais podem ter como causa alterações fisiológicas decorrentes do processo de
envelhecimento ou, ainda, a instalação de algum processo patológico não nutricional.
Alguns exemplos práticos podem ser confundidores (oriundos de uma ou mais
variáveis), tais como a púrpura senil, geralmente, é consequência do envelhecimento
da pele, por exemplo, ser confundida com hipovitaminose, e a cegueira noturna, que
pode ter como causa a presença de catarata e não a deficiência de vitamina A.
Sendo assim, a investigação dos sinais de carência ou excesso, assim como
dos indicadores de deficiência nutricional específica, deve fazer parte da avaliação do
estado nutricional do idoso. Entretanto, este exame necessita ser interpretado, a partir
da história clínica e em associação com os indicadores bioquímicos, a antropometria
e/ou qualquer outro método apropriado (COELHO; FAUSTO, 2002).

Antropometria

Parâmetros antropométricos são indicadores essenciais na avaliação

nutricional geriátrica. Contudo, algumas alterações, que ocorrem com o
envelhecimento, podem comprometer a determinação de um diagnóstico
antropométrico preciso, caso cuidados específicos não sejam tomados, no sentido de
neutralizar ou amenizar o efeito dessas alterações sobre a avaliação.

Altura

Estudos apontam uma redução na altura com a idade. Alguns autores

encontraram um decréscimo variando de 2 a 3cm/década. Este declínio se inicia por
volta dos 40 anos e se torna mais acentuado com o avanço da idade. As razões para
esse declínio são: achatamento das vértebras, redução dos discos intervertebrais,
cifose dorsal, escoliose, arqueamento dos membros inferiores e/ou achatamento do
arco plantar. Recomenda-se a estimativa da altura de indivíduos com idade igual ou
superior a 60 anos, tendo em vista que, por algumas dessas alterações, a altura já

56
sofreu algum declínio. Considere que a altura pode ser estimada a partir do
comprimento da perna (altura do joelho ou, do inglês, knee height).
O comprimento da perna tem sido recomendado para estimar a altura de idosos
com base nas equações a seguir. Esta medida apresenta as seguintes vantagens:
possibilita estimar a altura de pacientes acamados e deitados, quando utilizadas as
equações de Chumlea et al. (1988), muda pouco com a idade, apresenta alta
correlação com estatura e possibilita estimar o peso corporal, sempre que associada
a outras medidas (detalhes na discussão sobre o peso). Esta medida deve ser
verificada com o auxílio de uma régua antropométrica ou de um infantômetro com
haste de metal. O indivíduo deve ficar com a perna dobrada, formando um ângulo de
90º com o joelho. A parte fixa da régua é colocada embaixo do calcanhar e a móvel é
trazida para dois ou três dedos da patela.
Agora, veja a equação 9 para estimar a estatura de idosos, a partir do
comprimento da perna (CHUMLEA; ROCHE; STEINBAUGH, 1985):

Equação 9:

Homens: [2,02 x comprimento da perna] – [0,04 x idade] + 64,19

Mulheres: [1,83 x comprimento da perna] – [0,24 x idade] + 84,88

Peso
Estudos mostram que o homem ganha peso até os 65 anos de idade, depois
passa a perder. Enquanto a mulher aumenta o peso até os 75 anos e, apenas, a partir
desta idade, ela começa com a perda ponderal. As principais causas para isso são a
perda de água corporal e a redução no peso das vísceras, além da diminuição do
tecido muscular.
Nas situações em que o indivíduo estiver impossibilitado de ser pesado com o
auxílio de balança, é possível estimar o seu peso corporal. Existem equações para
este propósito, no entanto, elas apresentam importantes limitações, como elevada
margem de erro e necessidade de várias medidas corporais, ou seja, Circunferências
da Panturrilha (CP) e do Braço (CB), além do comprimento da perna e a Prega
Cutânea Subescapular (PCSE).

57
 Você pode conferir a equação 10 para estimativa do peso, com base nas
medidas corporais (CHUMLEA; ROCHE; STEINBAUGH, 1985):

Equação 10:

Os objetivos básicos que devem fundamentar as ações de saúde para os

idosos são os de procurar mantê-los com o máximo de capacidade funcional e
independência física e mental na comunidade e no seio de suas famílias. [...] Para
tanto, deve-se empreender ações que visem mudanças no estilo de vida e que
acarretem uma diminuição do risco de adoecer e morrer (NETTO, 2002).

Avaliação do consumo alimentar

De acordo com Alves (2010) a avaliação nutricional de idosos deve ir além,

envolvendo, assim, diferentes aspectos, de forma integrada e multidisciplinar, em
distintos níveis. Em relação à questão alimentar, a avaliação nutricional destaca a
necessidade de os profissionais estarem atentos às seguintes questões:

 perda da autonomia para comprar os alimentos, inclusive, financeira;

 perda da capacidade/autonomia para preparar os alimentos e para alimentar-se;
 perda de apetite e diminuição da sensação de sede e, também, da percepção de
temperatura dos alimentos;
 perda parcial ou total da visão que dificulte a seleção, o preparo e consumo dos
alimentos;
 perda ou redução da capacidade olfativa, interferindo no apetite.

Além dos citados, alguma outra razão que faça com que o idoso restrinja
determinados tipos de alimentos, como dietas para perda de peso, diabetes,

58
hipertensão, hipercolesterolemia e por dificuldade de mastigação devido à lesão oral,
ao uso de prótese dentária ou em decorrência de problemas digestivos.
Ainda, a escolha dos métodos para a avaliação do consumo precisa considerar
as características associadas ao processo de envelhecimento, como dificuldades de
cognição, concentração, memória, visão ou audição. Neste contexto, a escolaridade,
o arranjo domiciliar, o acesso aos alimentos (segurança alimentar ou autonomia
financeira e operacional quanto à aquisição, transporte e preparo de alimentos) e o
prazer associado ao consumo alimentar são, também, aspectos que merecem
atenção.

59
4 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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