CURSO DE ENFERMAGEM

DISCIPLINA DE NUTRIÇÃO

TEMA: Indicadores antropométricos, clínicos e bioquímicos.

O estado nutricional de um indivíduo é resultado da relação entre o

consumo de alimentos e as necessidades nutricionais. A avaliação
nutricional é o exame pelo qual o nutricionista determina o estado
nutricional de seu paciente e a partir daí faz a orientação da dieta mais
adequada para a situação dele. A avaliação do estado nutricional tem como
objectivo identificar os pacientes em risco, colaborar para a promoção ou
recuperação da saúde e monitorar a sua evolução. Deve-se enfatizar que
um parâmetro isolado não pode ser usado como indicador confiável da
condição nutricional geral de um indivíduo, sendo necessário empregar
uma associação de vários indicadores do estado nutricional para aumentar
a precisão diagnóstica. Na prática clínica, utilizam-se a análise da história
clínica, dietética e psicossocial, e os dados antropométricos e bioquímicos,
além da interacção entre Fármacos e nutrientes para estabelecer o
diagnóstico nutricional e servir de base para o planeamento e orientação
dietética.

Por tanto, frente a forte relação do estado nutricional com a saúde e a

doença, combinada com o aumento do interesse público e profissional,
existe uma grande necessidade para a proficiência nesta área. A
capacidade de identificar pessoas em risco nutricional, para, depois,
efectivamente melhorar as suas condições de saúde faz, da avaliação do
estado nutricional, uma ferramenta essencial para os profissionais da área.

O estado nutricional reflecte o equilíbrio entre a ingestão e a demanda

(necessidades) de nutrientes de um indivíduo. A manutenção do equilíbrio

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é dependente de vários factores (Fig. 1). A ingestão de nutrientes depende
tanto de factores associados aos alimentos quanto daqueles relacionados à
digestão e a absorção. A demanda de nutrientes cobre as necessidades
básicas do corpo, mesmo para períodos de crescimento e de
desenvolvimento, como infância, adolescência e gestação. Situações
especiais como stress fisiológico, febres, infecção e doenças, podem
alterar, significativamente, as necessidades de um indivíduo.

Carência nutricional: manifestações produzidas pela insuficiência

quantitativa e/ou qualitativa do consumo de nutrientes em relação às
necessidades nutricionais.

Distúrbio nutricional: manifestações produzidas pelo excesso e/ou

desequilíbrio de consumo de nutrientes em relação às necessidades
nutricionais.

Antopométria

Segundo Jelliffe (1968), a antropometria se constitui em um método de

investigação científica em nutrição que “se ocupa da medição das variações
nas dimensões físicas e na composição global do corpo humano em
diferentes idades e em distintos graus de nutrição”.

A antropometria investiga as variações nas dimensões físicas e na

composição geral do corpo humano, a partir de exames ou medições
individuais, e a “somatória” das investigações individuais possibilita uma
indicação do estado nutricional da comunidade ou população (Coutinho,
1988).

Utiliza-se de conhecimentos da matemática e estatística, associando a

estes os conhecimentos das ciências biológicas (fisiologia, histologia,
patologia, etc).

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A partir da observação de medidas antropométricas de indivíduos
considerados normais (que vivam em condições sócio-econômicas-culturais
e ambientais satisfatórias ao pleno desenvolvimento de seus potenciais de
saúde e nutrição), chega-se ao estabelecimento da distribuição das
medidas antropométricas normais de uma população. (padrões de
normalidade e referência).

Medidas, índices e indicadores:

Medidas antropométricas: dimensões de peso, estatura e outras

proporções corporais;

Índice: é a combinação entre duas ou mais medidas antropométricas.

Geralmente o índice incorpora em uma única medida, diferentes aspectos
ou diferentes indicadores. Em avaliação nutricional os mais utilizados são
P/I, P/A, A/I, IMC.

Indicadores: permitem o diagnóstico nutricional. São utilizados para

representar ou medir aspectos não sujeitos à observação directa. O
indicador inclui apenas um aspecto, por exemplo, a desnutrição ou a
obesidade. Para tanto, deve-se comparara população avaliada com uma
população de referência, ou normal, por meio dos pontos de corte para os
índices antropométricos, para possibilitar a identificação e quantificação da
natureza e da gravidade das patologias nutricionais.

Padrões de referência:

Para se avaliar o estado nutricional de uma população ou indivíduo com

base no peso, altura e idade, é recomendado o uso do padrão de
referência do National Center of Health Statistics –NCHS, uma vez que o
mesmo é o padrão de referência recomendado pela Organização Mundial

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da Saúde (OMS) e também devido ao fato de que não existe outro padrão
de referência mais adequado e completo à população brasileira.

O padrão NCHS, utiliza a classificação percentilar ou de percentil (P°), a

qual é uma medida estatística proveniente da divisão de uma série de
observações em cem partes iguais, estando os dados ordenados do menor
para o maior, onde cada ponto da divisão ou ponto de corte, corresponde
a um percentil. Quartis dividem a série em 4 partes iguais e Decis dividem
a série em 10 partes iguais. Geralmente se utiliza a média (percentil 50)
como norma ou valor normal para o padrão de referência e a partir deste
valor, são estabelecidos limites de normalidade ou pontos de corte para o
processo que se pretende avaliar ou diagnosticar.

Pontos de corte: são os limites da normalidade de uma população de

referência, que podem ser inferiores ou superiores à média.

Aspectos a considerar na realização das medidas antropométricas:

Reconhecer a necessidade de uso de técnicas padronizadas para colheita

de dados;

Reconhecer a importância de ambiente adequado para colheita de dados;

Conhecer as características dos equipamentos utilizados;

Ter responsabilidade, concentração e atenção necessárias durante a

realização dos procedimentos, para que as medidas colhidas sejam
confiáveis e precisas.

Medidas

Peso, altura, os perímetros cefálico, torácico e braquial; as pregas cutâneas

tricipital, bicipital, subescapular e suprailíaca.

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Estas medidas usadas isoladamente ou combinadas, quando comparadas
com determinados parâmetros, constituem um indicador do estado
nutricional que possibilitam identificar e quantificar a natureza e a
gravidade das patologias nutricionais.

Conforme Vasconcelos (1993) “ entre as medidas antropométricas, o peso

e a altura são referidas como as medidas mais sensíveis e específicas para
avaliação do processo de crescimento e desenvolvimento e, portanto,
avaliação do processo nutrição e saúde.

PESO:

O peso é a soma de todos os componentes corporais (água, gordura,

ossos, músculos) e reflecte o equilíbrio proteico - energético do indivíduo.

Técnica de medição de peso:

a) A pessoa deve estar sem calçados e com roupas leves

b) Determinar a quantidade da roupa a ser aceita para medida. Em clínica

pode ser usado um avental (descartável?);

c) A pessoa deve posicionar-se sobre a plataforma da balança apoiada nos

dois pés e manter-se imóvel;

d) O antropometrista/avaliador deve fazer a leitura e registo da medida

obtida;

e) Repetir o procedimento, se necessário e fazer a média da medida;

Peso actual é o peso verificado em uma balança calibrada, onde o

indivíduo é posicionado de pé, descalço, no centro da balança e com
roupas leves. O valor obtido corresponde ao peso actual do indivíduo na
referida data.

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Peso usual é utilizado como referência na avaliação das mudanças
recentes de peso e em casos de impossibilidade de medir o peso actual.
Geralmente é o peso que se mantém por maior período de tempo.

Peso ideal ou desejável ou teórico (PI) é o peso definido de acordo

com alguns parâmetros, tais como idade, biótipo, sexo e altura. Devido a
variações individuais no adulto, o peso ideal pode variar na faixa de 10%
abaixo e 10% acima do peso teórico.

Estimativa de peso, é feita quando não se pode pesar o indivíduo, é

possível estimar o peso por meio de algumas fórmulas, tais como
circunferência da panturrilha, compleição, altura ou IMC;

Peso ajustado é usado quando o indivíduo apresenta-se com o peso

superior ou inferior ao considerado normal, especialmente para o cálculo
da adequação de dietas.

Adequação de peso é a relação entre o peso actual e o peso

desejável/ideal.

A) Métodos para o cálculo do peso ideal/teórico/estimado:

a) PI = A² (m) x IMC médio

A= Altura

Onde:

IMC médio homens = 22kg/m²;

IMC médio mulheres = 21kg/m².

b) Estimativa de peso pela compleição corporal:

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É utilizada em adultos a partir de 18 anos de idade. Utiliza a relação (R)
entre a estatura (E) e o perímetro/circunferência de pulso (PP). A partir do
cálculo da compleição pode se avaliar a estrutura física do indivíduo e
então se classifica o seu estado nutricional.

E(cm)
R=
PP(cm)

Circunferência de pulso

Tipo de compleição corporal:

COMPLEIÇÃO CORPORAL GRANDE MÉDIA PEQUENA

R = E/PP Homens < 9,6 9,6 – 10,4 > 10,4
Mulheres < 10,1 10,1 – 11,0 > 11,0

Tabela de peso esperado para estatura pelo método da compleição

corporal:

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 c) Fórmula de Lorentz:

PI = (A-100) – (A-150)
4

OBS.: A = altura em cm;

Compleição grande _ + 5kg; Compleição pequena _ - 5kg
Compleição média _ não muda

d) Estimativa de peso pela circunferência de panturrilha:

(Chumlea, 1985)

Homens = (0,98 x CP) + (1,16 x AJ) + (1,73 x CB) + (0,37 x PSE) - 81,69

Mulheres = (1,27 x CP) + (0,87 x AJ) + (0,98 x CB) + (0,40 x PSE) - 62,35

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Onde: CP = circunferência da panturrilha (cm); CB = circunferência do
braço (cm)
AJ = Altura dos joelhos (cm); PSE = prega subescapular (mm)

e) Estimativa de peso com Edema: (Duarte e Castellani, 2002)

EDEMA EXCESSO DE PESO HÍDRICO

Tornozelo 1kg
Joelho 3 à 4 kg
Raiz da coxa 5 à 6 kg
Anasarca (Edema generalizado) 10 à 12 kg

f) Peso ajustado _ é o peso ideal corrigido para a determinação da

necessidade energética e de nutrientes, quando a adequação do peso for
inferior a 95% ou superior a 115%. É obtido pela equação:

Peso ajustado = (peso ideal - peso atual) x 0,25 +/- peso actual

g) Peso ajustado para amputados _ para corrigir o peso ideal de

amputados, deve-se subtrair o peso da extremidade amputada do peso
ideal calculado, conforme a tabela abaixo:

Estimativa de peso na Amputação: (Nieman e Lee, 1995)

MEMBRO AMPUTADO Proporção de Peso (%)

Mão 0,8%
Antebraço 2,3%
Braço até o ombro 6,6%
Pé 1,7%
Perna abaixo do joelho 7,0%
Perna acima do joelho 11,0%
Perna inteira 18,6%

ALTURA:

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É uma medida que expressa o processo de crescimento linear do corpo
humano.

Estatura: é a medição em pé de crianças maiores de dois anos até a idade

adulta. Utiliza-se o estadiômetro.

Comprimento: é a medição em decúbito dorsal (deitado, de ventre para

cima), utilizado para crianças até dois anos de idade (mesmo que esta já
fique em pé). Utiliza-se o infantômetro.

Técnica de medição de altura:

a) A pessoa deve estar sem calçados, com roupas leves, sem adornos na
cabeça e nos bolsos;
b) A pessoa deve ser posicionada à superfície de uma parede lisa, sem
roda pés em cinco pontos: calcanhares, panturrilha, nádegas, clavícula e
região occipital;
c) Posicionar a cabeça segundo o plano de Frankurt:

d) Baixar o cursor até tocar a parte superior da cabeça e realizar a leitura

do valor obtido;
e) Se necessário repetir o procedimento, registar o valor obtido e fazer a
média dos dois valores;

Estimativa de altura:

Quando não é possível aferir a altura do indivíduo, pode se estimar a

medida com base em alguns métodos.

a) Pela altura do joelho:

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O indivíduo deve estar em posição supina ou sentado o mais próximo
possível da extremidade da cadeira, com o joelho esquerdo flexionado em
ângulo de 90°.
Medir o comprimento entre o calcanhar e a superfície anterior da perna
(cabeçada fíbula) na altura do joelho. Usa-se a seguinte fórmula:

Homem = 64,19 – (0,04 x I) + (2,02 x AJ)

Mulher = 84,88 – (0,24 x I) + (1,83 x AJ)

Medida da altura do joelho.

b) Pela Extensão dos braços (envergadura):

Medida pela distância entre as pontas dos dedos médios quando os braços
estiverem abertos no nível dos ombros. A medida corresponde à estimativa
de estatura do indivíduo.

Medida de extensão dos braços.

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 c) Estatura Recumbente:

O indivíduo deve estar em posição supina e com leito horizontal completo.

Marcar o lençol na altura da extremidade da cabeça e da base do pé no
lado direito do indivíduo com auxílio de um triângulo. Medir a distância
entre as marcas utilizando uma fita métrica flexível.

Dobras cutâneas

As dobras cutâneas nos dão a estimativa da composição corporal a partir

da avaliação da espessura em milímetros, e para tal procedimento, utiliza-
se o adipômetro, também chamado de compasso de dobras cutâneas. Este
é um método de fácil obtenção de dados e baixo custo, sendo útil e
praticável em grandes estudos de campo. Quando realizado pelo mesmo
avaliador, permite um resultado fidedigno. As principais dobras cutâneas
mensuradas são: tríceps, bíceps, subescapular, peitoral, antebraço, axilar
média, supra-ilíaca, abdominal, coxa e panturrilha. A somatória das dobras,
aplicadas a um protocolo específico ao caso, prediz a adequação de
gordura corporal em percentagem (NETO & CÉSAR 2005).

Técnicas para medição das dobras:

_ Identificar e marcar o local a ser medido

_ Segurar a prega formada pela pele e pelo tecido adiposo com os dedos
polegar e indicador da mão esquerda a 1 cm do ponto marcado.

_ Pinçar a prega com o calibrador, exactamente no local marcado.

_ Manter a prega entre os dedos até o término da aferição.

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_ A leitura deverá ser realizada no milímetro mais próximo em cerca de 2 a
3 segundos.

_ Utilizar a média de 3 medidas

AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL PELAS DOBRAS CUTANEAS

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a) Pela Dobra Cutânea Tricipital (DCT/PCT):

É a mais rotineiramente usada na prática clínica. Sua medida isolada é

comparada ao padrão de referência e a adequação é calculada pela
equação:

Adequação da PCT (%) = PCT obtida (mm) x 100

PCT percentil 50(mm)

Posteriormente é feita a classificação segundo a PCT:

% de adequação da PCT Classificação

< 70% Desnutrição grave
70 e< 80% Desnutrição moderada
80 e< 90 % Desnutrição leve
90 e< 110% Eutrofia
110 e<120% Sobrepeso
120% Obesidade

b) Pela Somatória das dobras cutâneas para determinar o percentual de

gordura corporal (% GC):

- Utilizar o somatório das 4 pregas ( tr + bi + se + si) para adultos

eutróficos. Avaliar o % de GC na tabela.

- Realizar a bioimpedância para indivíduos obesos/sobrepeso.

Classificação do Estado Nutricional de indivíduos adultos de ambos os

sexos, de acordo com o % de gordura corporal estimado por Lohman
(1992).

Classificação Homens Mulheres

Desnutrição < 6% < 8%
Normal 6 – 14% 9 – 22%
Média 15% 23%
Acima da média 16 - 24 24 – 31%
Obesidade > 25% >32%

Circunferências
As circunferências predizem gordura corporal e analisam os padrões de
distribuição dessa gordura. As circunferências que podem ser mensuradas
são: pescoço, tórax, cintura, abdómen, quadril, coxa, panturrilha, braço,
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antebraço e punho. A relação das circunferências da cintura e do quadril
(C/Q) pode ser usada para identificação do risco de doença cardiovascular
(REZENDE, 2007).

Técnica de medida das circunferências:

a) Circunferência do braço:

_ Flexionar o braço a ser avaliado formando um ângulo de 90 graus.

_ Localizar o ponto médio entre o acrômio e o olecrano.

_ Solicitar ao indivíduo que fique com o braço estendido ao longo do corpo

com a palma da mão voltada para a coxa.

_ Contornar o braço com fita flexível no ponto marcado de forma ajustada

evitando compressão da pele ou folga.

_ O resultado é comparado aos valores de referência.

b) Circunferência da cintura:

_ Indivíduo em pé, usando fita métrica não elástica.

_A fita deve circundar o indivíduo na linha natural da cintura, na região

mais estreita entre o tórax e o quadril, geralmente no ponto médio entre a
crista ilíaca e a última costela.

_ Leitura deve ser feita no momento da expiração.

c) Circunferência do quadril:

_A fita deverá circundar o quadril na região de maior perímetro entre a

cintura e a coxa, com o indivíduo usando roupas finas.

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AVALIAÇÃO DOS RISCOS DE DOENÇAS CARDIOVASCULARES:

a) Pela relação cintura/quadril (Bray, 1989)

É um método utilizado para adultos (20 a 69 anos), de ambos os sexos.

Este método utiliza um índice para classificar os indivíduos para o risco de
desenvolverem doenças crónicas associadas à obesidade. A relação
proposta é a seguinte:

RCQ = circunferência de cintura

circunferência de quadril

Onde alto risco de doenças cardiovasculares:

 RCQ > 1 para homens e > 0,85 para mulheres

b) Risco de doenças cardiovasculares, de acordo com a medida da CC/CA:

Normal Risco Alto risco

moderado
Mulheres < 80 80 - 88 > 88
Homens < 94 94 -102 > 102

Índice de massa corporal (IMC)

O IMC é obtido a partir do peso de um indivíduo dividido pela sua altura ao

quadrado. É recomendado para o diagnóstico e classificação da obesidade,
porém não expressa a composição corporal relativa ou quantitativa. Por
isso, este método não é indicado para avaliação de atletas, pois não
diferencia hipertrofia muscular de obesidade. O IMC juntamente com
outras variáveis, como por exemplo a circunferência da cintura, permite a
identificação de risco de doenças cardiovasculares e analisam os padrões
de distribuição da gordura corporal (HENRY, 1990).

IMC (Índice de Quetelet)

IMC = Peso (kg)

Altura² (m)

Classificação do estado nutricional de adultos pelo IMC (ambos os sexos):

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IMC (kg/m²) Estado Nutricional
< 16,0 Magreza grau III
16,0 – 16,9 Magreza grau II
17,0 – 18,4 Magreza grau I
18,5 – 24,9 Eutrofia
25,0 – 29,9 Pré- obeso
30,0 – 34,9 Obesidade grau I
35,0 – 39,9 Obesidade grau II
40,0 Obesidade grau III

IMC (OMS 1995 e 1997)

Classificação do estado nutricional de idosos pelo IMC:

IMC (kg/m²) Estado Nutricional

< 22 Magreza
22 – 27 Eutrofia
> 27 Sobrepeso

Bio- impedância

Um outro método de avaliação da composição corporal é a bio-

impedância, que baseia-se na condução de uma corrente eléctrica de baixa
intensidade (800 microA - 50 kHz), que percorre o corpo, medindo a
resistência que é oferecida pelos vários tecidos do organismo, quantidade
de água corporal total, percentual de gordura e massa magra corporal.

A corrente eléctrica é facilitada através do tecido corporal hidratado e

isento de gordura (sendo, portanto, um bom condutor de corrente) e da
água extracelular composta de maior quantidade de electrólitos. Com isso,
a resistência eléctrica (impedância) é diminuída. Deste modo, à relação
entre gordura e resistência é inversamente proporcional, uma vez que a
gordura não é uma boa condutora de corrente eléctrica (MCARDLE &
KATCH, 2003).

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Apesar de ser um método com boa validação científica, não invasivo,
prático, simples e de fácil manejo, existem alguns pré-requisitos para que
seu resultado seja fidedigno, dependendo de grande cooperação do
avaliado.

As etapas necessárias para um resultado fiel são: efectuar jejum pelo

menos 4h que antecedem o teste; não praticar actividade física muito
intensa 24h antes do teste e/ou exercícios leves/moderados 12h antes; não
ingerir bebidas alcoólicas nas 48h anteriores ao teste; não ingerir
estimulantes (café, chá e chocolate) no dia anterior ao teste; não utilizar
medicamentos diuréticos 7 dias antes do teste; não ingerir refeições
pesadas no dia anterior ao teste (para que o peso não seja
momentaneamente alterado).

A utilização de cada método dependerá das características do indivíduo

(atletas, não atletas, pacientes com patologias, crianças, adolescentes,
etc). Porém, com a utilização de mais do que um método pode ser
necessária – como usar o IMC e as circunferências da cintura e quadril em
indivíduos sedentários -, tornado o diagnóstico mais apropriado.

Indicadores clínicos

O reconhecimento dos sintomas e sinais clínicos de alteração do estado

nutricional é de grande importância por se tratar de uma prática simples e
económica. Consiste em avaliar as manifestações que podem estar
relacionadas com uma possível alimentação inadequada, evidenciando-se
por meio de alterações de tecidos orgânicos, de órgãos externos como a
pele, mucosas, cabelos e os olhos. Quando a carência se encontra, ainda,
na fase inicial, torna-se difícil a sua interpretação, o que torna a pratica
limitada, impossibilitando a sua utilização como único meio de diagnóstico
precoce da desnutrição.

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Para algumas carências nutricionais específicas, o exame clínico torna-se
bastante objectivo, como no caso do bócio endémico, do raquitismo, da
hipovitaminose A com xeroftalmia e em outras situações de
hipovitaminose, como a pelagra. Vale ressaltar que alguns sinais clínicos
não podem ser considerados específicos de determinadas carências
nutricionais, visto que vários factores não nutricionais podem produzir
manifestações similares. Para fins diagnósticos, deve-se considerar o
conjunto de sinais que caracterizam uma síndrome carencial. Os sinais
clínicos de deficiências nutricionais devem ser confirmados com exames
laboratoriais e dados alimentares.

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 Sinais físicos indicativos ou sugestivos de desnutrição

Doença possível ou Problema não

Aparência normal Sinais associados com desnutrição
deficiência de nutriente nutricional

Perda do brilho natural; seco e feio

Lavagem excessiva
Firme; brilhante; difícil de fino e esparso; sedoso e quebradiço; Kwashiorkor e, menos
Cabelo excessiva do
arrancar fino despigmentado; sinal da comum, marasmo
cabelo, Alopécia
bandeira fácil de arrancar (sem dor)

Seborréia nasolabial (pele

Riboflavina Acne vulgar
Cor da pele uniforme; lisa; estratificada em volta das narinas)
Face rósea; aparência saudável; Face edemaciada (face em lua
sem edemas cheia) Ferro
Palidez Kwashiorkor

Conjuntiva pálida; Membranas

vermelhas; Manchas de Bitot Anemia (ferro)

Brilhantes, claros, sem Xerose conjuntival (secura); Xerose

feridas nos epicantos; córnea (secura); Queratomalacia Vitamina A
membranas húmidas e (córnea adelgaçada)
Olhos
róseas; sem vasos Vermelhidão e fissuras nos
proeminentes ou acumulo de epicantos; Arco córneo (anel branco Riboflavina, piridoxina
tecido esclerótico ao redor do olho)
Xantelasma (pequenas bolsas
Hiperlipidemia
amareladas ao redor dos olhos)

Estomatite angular (lesões róseas ou

brancas nos cantos da boca. Escaras Salivação excessiva
Lisos, sem edemas ou no ângulo. Queliose por colocação
Lábios Riboflavina
rachaduras (avermelhamento ou edema dos errada de
lábios e boca) dentadura

Língua escarlate e inflamada Ácido nicotínico Leucoplasia

Aparência vermelha
Língua magenta (púrpura) Riboflavina
Língua profunda; não edemaciada
Língua edematosa Niacina
ou lisa
Papila filiforme atrofia e hipertrofia Ácido fólico; Vitamina B12

Esmalte manchado Flúor Má oclusão

Sem cavidades; sem dor;
Dentes Doença
brilhantes
Cáries (cavidades); Dentes faltando Açúcar em excesso periodontal;
Hábitos higiênicos

Saudáveis; vermelhas; não Esponjosas, sangrando; Gengiva

Gengivas sangrentas e sem edema vazante Vitamina C Doença periodontal

Aumento de
Aumento da tiróide Iodo tireóide por alergia
Glândulas Face não edemaciada ou inflamação

Aumento da paratireóide Inanição

(mandíbulas parecem edemaciadas)

Exposição
Xerose (secura) ambiental
Vitamina A
Hiperqueratose folicular (pele em
papel de areia) Traumas físicos
Petéquias (pequenas hemorragias na
pele) Vitamina C
Dermatose pelagra (pigmentação
Niacina
Sem erupções, edema ou edematosa
Pele
manchas
avermelhada nas áreas de exposição
ao sol); Equimoses em excesso;
Dermatose cosmética descamativa;
Ácido nicotínico
Dermatoses vulvar e escrotal;
Xantomas (depósitos de gordura sob
a pele e ao redor das articulações)

20
AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA DO ESTADO NUTRICIONAL

Na avaliação do estado nutricional, as determinações bioquímicas são

usadas como complemento dos dados de história, exame físico e
antropométrico. O método bioquímico ou laboratorial, inclui a medida de
um nutriente ou do seu metabolito no sangue, fezes ou urina. Também,
estão incluídas as medidas de vários outros componentes, que têm relação
com o estado nutricional, no sangue e em outros tecidos.

Na prática clínica, são empregadas determinações urinárias de creatinina,

hidroxiprolina e 3-metilhistidina e plasmáticas de aminoácidos, transferrina,
albumina, minerais e vitaminas. Essas determinações urinárias visam, em
geral, correlacionar um dos compartimentos orgânicos, por exemplo massa
muscular magra, com os resultados obtidos. Assim sendo, tanto a
creatinina, como a 3-metilhistidina, que são produtos finais do
metabolismo proteico, dão uma ideia da massa muscular do indivíduo.
A disponibilidade de vitaminas e minerais pelo organismo, também, é
avaliada por determinações bioquímicas. Várias medidas bioquímicas têm
sido propostas, objectivando a detecção precoce de deficiências proteicas
subclínicas e marginais. Pesquisas realizadas na avaliação nutricional de
pacientes, e em estudos populacionais, têm consagrado a utilidade de
alguns destes indicadores bioquímicos, bem como apontado a ineficácia de
outros. Por exemplo, a albumina tem sido consagrada como bom indicador
diagnóstico das formas graves de desnutrição, porém com baixa
sensibilidade diagnóstica nos estágios iniciais de depleção. O mesmo pode
ser afirmado para a proteinemia total.

Medidas bioquímicas do estado nutricional

Proteínas plasmáticas

Albumina

Dentre as proteínas de transporte presentes no plasma, a albumina tem

sido a mais frequentemente utilizada na avaliação do estado nutricional.
Segundo alguns autores, a albuminemia reflecte as reservas proteicas
viscerais, distintas das proteínas somáticas, representadas pela massa
proteica muscular esquelética. Assim, pode haver queda das primeiras,
enquanto as reservas somáticas permanecem dentro dos limites normais.

21
Isto ilustra a grande sensibilidade da síntese de albumina ao conteúdo
proteico da dieta.

Embora a hipoalbuminemia tenha sido considerada a anormalidade

bioquímica mais consistentemente confirmada em crianças com deficiência
proteica grave (kwashiorkor clássico), tais reduções não são tão
significativas no marasmo. Nesta situação, são preservadas as funções
vitais de tecidos considerados essenciais. A criança marasmática consome
os seus próprios tecidos como fonte de nutrientes para a homeostase
energética.

O principal factor da baixa sensibilidade da albumina no diagnóstico da

fase aguda da DPC, talvez seja a sua meia vida biológica relativamente
longa (± 20dias), podendo transcorrer várias semanas para que ocorra
uma resposta às variações na ingestão dietético-proteica.

A grande massa corporal de albumina, também, merece destaque como

factor de resistência dos seus níveis circulantes à ingestão alimentar.
Factores não nutricionais podem afectar os seus valores. Assim, situações
que alterem o compartimento hepático de substratos proteicos ou
energéticos, bem como co-factores, como o zinco, comprometem a
albuminemia, o que pode ser visto na infecção, trauma cirúrgico, lesão
tecidual, enteropatias exsudativas, doenças hepáticas e insuficiência
cardíaca.

Blackburn e Harvey referem que albuminemia, em níveis menores que 3,5

mg/dl, sugerem início de desnutrição e nível menor que 3 mg/dl representa
depleção significativa. O ICNND (Inter departmental Committee on
Nutrition for National Defense) estabeleceu as seguintes graduações e
interpretações para os níveis de albumina: <2,8 mg/dl = deficiente; 2,80 -
3,49 mg/dl = baixo e > 3,5 mg/dl = aceitável.

Valores de referência em mg/dL (Gibbs, 1999):

Normal: >3,5

Depleção leve: 3,0 - 3,5

Depleção moderada: 2,4 - 2,9

Depleção grave: < 2,4

22
A concentração de albumina sérica é considerada útil para predição dos
resultados, apesar de estar alterada, em virtude do estado de hidratação,
disfunção hepática e/ou renal e do metabolismo proteico (Gibbs, 1999).”

Transferrina

É uma beta-globina de síntese hepática, transportadora do ferro sérico. A

transferrina, também, tem sido proposta como proteína plasmática útil na
avaliação do estado nutricional. A principal vantagem em relação à
albumina é a sua meia vida biológica curta, cerca de 8 dias, o que a torna
mais susceptível às alterações no processo de síntese proteica. O resultado
de sua dosagem pode ser mascarado por vários factores que afectam
(aumentam) a sua síntese hepática, tais como deficiência de ferro e
infecção. Esta limitação pode ser ampliada para outras patologias como
doenças hepáticas, renais, de medula óssea, insuficiência cardíaca
congestiva e inflamações generalizadas.

Níveis de transferrina sérica, inferiores a 170 mg/dl, podem ser

considerados como indicativos de deficiência proteica moderada, enquanto
níveis inferiores a 150 mg/dl correspondem à deficiência grave. Pode ser
estimada, indirectamente, pela fórmula:

Transferrina (mg/100ml) = (TIBC x 0,8) – 43

Proteína Ligadora do Retinol (RBP) e Pré-albumina que se liga à

Tiroxina (TBPA)

A RBP, por apresentar a vida média de apenas algumas horas (12 horas), e
a TBPA vida média de 2 dias, têm sido sugeridas como indicadores mais
sensíveis, principalmente no reconhecimento do estágio agudo de DPC.
Além da deficiência proteica, dentre os demais factores determinantes da
diminuição do sistema de transporte do retinol plasmático estão as
doenças hepáticas, hipotireoidismo, fibrose cística do pâncreas, etc. Em
pacientes, com insuficiência renal crónica, são descritos níveis elevados
tanto de RBP, como dos parâmetros relacionados com deficiência
energética, vitamina A e zinco.

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Índice Creatinina Altura (ICA)

Sabendo que cerca de 80% do músculo é constituído por água e 20 %, por

proteína, um homem de 70 kg teria de 4 a 6 kg de proteína. O
conhecimento deste compartimento muscular é importante na avaliação
nutricional, com relação a proteínas do indivíduo.

Considerando que: 1) a creatinina se encontra quase que, totalmente,

dentro do músculo-esquelético; 2) em uma dieta livre de creatinina, o
“pool ” de creatinina total e a concentração média de creatinina por kg de
músculo permanecem constantes; 3) a creatinina é convertida,
irreversivelmente, em taxa diária constante, independente de enzimas; 4) a
creatinina, uma vez formada, é excretada via renal a uma taxa constante,
conclui-se que esta excreção urinária de creatinina pode ser relacionada
com a massa muscular do indivíduo.

O ICA é calculado como uma percentagem do padrão, através da divisão

da excreção da creatinina urinária, por um valor padrão para a altura do
paciente.
O ICA menor que 60% do padrão identifica paciente com risco aumentado
para a sepsis e morte.

ICA = Excreção de creatinina na urina em 24 horas x 100

Excreção teórica de creatinina em 24 horas

A excreção teórica de creatinina na urina em 24 horas:

- Homens - 23 mg por kg de peso ideal

- Mulheres - 18 mg por kg de peso ideal

A confiabilidade nas determinações da creatinina urinária é maior quando

as amostras são colhidas com rigor, e a técnica é, particularmente, útil
para medidas de controlo da evolução em um mesmo paciente.

Minerais

Um grande número de minerais, são reconhecidos como essenciais para

manter a vida. Podemos classificá-los em 2 grandes grupos, sendo a

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quantidade encontrada no organismo o marco divisor. Os oligo-elementos
são encontrados em quantidade menores que 100 mg/kg de peso corpóreo
total (Fe, Zn, Cu, Mn,Cr, Mo, Se, F, I, etc). Na avaliação do estado
nutricional dos minerais, vários factores são considerados, como, por
exemplo, edema e função renal. Para alguns, o Mg e o P diminuem a sua
excreção urinária com a menor oferta. Por outro lado, em estado
hipercatabólico há aumento da excreção urinária de zinco.
Níveis séricos de alguns minerais, também, podem ser usados, Entretanto,
causas inespecíficas como traumas podem originar menor valor plasmático
e falsear os resultados.

Vitaminas
As necessidades diárias de diferentes vitaminas variam grandemente, por
exemplo, a dose de Vitamina C é 50 mil vezes maior que a de Vitamina
B12. Em geral, a avaliação do estado vitamínico é feita de 2 maneiras:
pelos seus níveis plasmáticos e/ou pela medida da actividade enzimática
que tem a vitamina como co-factor. Os níveis séricos de ß caroteno,
vitamina C, B12 e de folato reflectem ingestão diária recente, enquanto as
concentrações de Vitamina C do leucócito e de folato das hemácias indicam
o estado das reservas corpóreas. A vitamina B1 é estimada pela medida da
actividade da transcetolase das hemácias e a vitamina B6 pela actividade
da enzima aspartato transaminase, também, da hemácia. Alguns factores
de coagulação são dependentes da vitamina K. É importante ressaltar que
o diagnóstico clínico das alterações do estado nutricional deve ser
conseguido com a utilização plena das etapas que compõem o exame do
paciente, ou seja, a história da moléstia actual, os antecedentes, o
histórico alimentar, o exame físico completo, os dados antropométricos e
laboratoriais. Outro aspecto é o erro da supervalorização de um dado
isolado que pode levar a conclusões e decisões inadequadas e, portanto,
deve ser evitado.

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