Insuficiência Cardíaca Com Fração de Ejeção Reduzida - Aula Residente CLM

Insuficiência Cardíaca com
Fração de Ejeção Reduzida

(ICFEr)

Ronaldo Duarte Figueiredo
Residência de Clínica Médica
Hospital Municipal Carlos Chagas
Objetivos

 Contextualizar Insuficiência Cardíaca com Fração de
Ejeção Reduzida (ICFEr) e revisar sobre seu manejo:
• Não farmacológico;
• Farmacológico (sintomáticos vs benefício em
morbimortalidade); e
• Terapia avançada (dispositivos, transplante cardíaco
e cuidados paliativos)
2
Contextualizando

Desempenho do VE (refletido como VS)
1. Pré-carga (retorno venoso e volume diastólico final);
2. Contratilidade miocárdica (a força gerada em
qualquer volume diastólico final) e a
3. Pós-carga (impedância aórtica e estresse de parede).
Braunwald E. Pathophysiology of heart failure. In: Heart Disease, 4th ed, Braunwald E (Ed), Saun- 3
ders, Philadelphia 1992. p.393.
Contextualizando
Categorização pela FEVE:

• IC com FE reduzida (ICFEr): quando a FE ≤ 40%;
• IC com FE levemente reduzida: quando entre 41 e
49%*
• IC com FE preservada (ICFEp): quando ≥ 50%*
*e evidência de aumento das pressões de enchimento

ventricular;
Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, et al. 2022 Diretriz da AHA/ACC/HFSA Guideline for the
Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart 4
Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 2022; 145:e895.
Coordenação de cuidados

Abordagem Geral
Manejar causas subjacentes: Manejar condições associadas:
• Intervenção para DAC • HAS
• Intervenção para doença valvar • DM
sintomática • Disfunção tireoidiana
• Intervenção para causas • Obesidade
tratáveis de cardiomiopatia ...
Sempre tentar estabelecer etiologia, pois algumas há tratamento especifico

que pode influenciar drasticamente no prognóstico
Allman KC, Shaw LJ, Hachamovitch R, Udelson JE. Myocardial viability testing and impact
of revascularization on prognosis in patients with coronary artery disease and left ventricular 5
dysfunction: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2002; 39:1151.

 Autogestão da IC: controle das medicações;
monitorar diariamente sinais/sintomas e peso; e
mudanças do estilo de vida:
• Interromper tabagismo
• Abstinência de álcool (depressão miocárdica,
arritmias)
• Restrição hídrica (1,5 – 2L/dia): IC refratária ou
HipoNa grave
• Prevenção da obesidade
Leora Horwitz, MD, MHS, Karlan Krumholz, et al. Heart failure self-management, 6
UPTODATE.

 Prevenir fatores agravantes: vacinação (influenza,
pneumocócica, covid-19);
 Evitar AINE’s (ret. Na/h2O) – COX2 seletivos (↑↑
RCV)
 Suporte psicológico
 Reabilitação cardíaca
UPTODATE.

A alta ingestão de sódio pode levar a exacerbações da
IC, mas o impacto da restrição nos desfechos clínicos
permanece controverso (baixo nível de evidência).
• Sugere-se restrição moderada de sódio na dieta para
<3 g/dia;
• Maior relevância em contexto de descompensação e
necessidade de diurético
• Atentar-se ao risco de desnutrição
UPTODATE.
Grau de Nível de

2022 Guideline AHA/ACC/HFSA
Recomendação Evidência
1 A Equipe multidisciplinar; educação para autogestão

de cuidados
1 A Reabilitação cardíaca (estágio C) – conforme
tolerância
2A B-NR Vacinação para doenças respiratórias
2A C-LD Evitar ingesta excessiva de sódio
2B BR Suplementação de ácidos graxos poliinsaturados
ômega-3 (PUFA) pode ser razoável para uso como
terapia adjuvante para reduzir a mortalidade e
hospitalizações cardiovasculares
Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association 9
Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 2022; 145:e895.
Manejo farmacológico

Objetivos básicos:
1. Aliviar os sintomas e melhorar a qualidade de vida
(reduzindo internações, melhora funcional);
2. Reduzir ou reverter a deterioração da função miocárdica
(efeito contra remodelamento cardíaco); e
3. Aumentar a sobrevida, ao interferir positivamente na história
natural da cardiopatia.
2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the
Management of Heart Failure: Novidades

 Terapia médica direcionada por diretrizes (GDMT):
agora inclui 4 classes de medicamentos
 Inclusão de inibidores do co-transportador de sódio-
glicose-2 (SGLT2i).
 FEVE melhorada: ICFEv que melhora com FEVE >
40%  manter/progredir tratamento otimizado!!
Benefício no desfecho
cardiovascular e mortalidade

1. Inibidores do SRAA (IECA ou BRA ou ARNi);
Na ausência de
2. Betabloqueadores (BB); contraindicações
3. Antagonistas do Receptor de Aldosterona devem ser usado
(ARAMs); e em todos
pacientes com
4. Inibidores do cotransportador de sódio-glicose 2
ICFEr
[iSGLT2]
 Outros:
Ivabravadina;
Hidralazina + dinitrato de isossorbida
Manejo farmacológico

 Descartar contraindicações absolutas
 Paciente virgem de tratamento diante agudização:
iniciar somente após estabilização
 Podem ser iniciados simultaneamente
 Otimizar dosagens alvo conforme tolerância
Diuréticos e estratégias para congestão

GR NE 2022 Guideline AHA/ACC/HFSA
1 B-NR Pacientes com IC com retenção de

líquidos, diuréticos são recomendados para aliviar a congestão, os sintomas e
prevenir o agravamento.
1 B-NR Pacientes com IC e sintomas congestivos, a adição de um tiazídico ao
tratamento com um diurético de alça deve ser reservada para pacientes que não
respondem a diuréticos de alça em doses moderadas ou altas para minimizar
anormalidades iônicas.
• Uso apenas se necessário (menor dose para euvolemia).

Considerar manutenção se recorrência
• Efeito em morbimortalidade incerto
• Risco: distúrbios hidroeletrolíticos (↓Na, ↓Volemia), piora da
função renal
Inibição do sistema renina-angiotensina-
aldosterona

 Terapia de primeira linha: ↓ morbimortalidade
 Basear escolha em considerações de eficácia na melhoria
dos resultados, questões que afetam o acesso (incluindo
custo) e risco de efeitos colaterais
aldosterona

1. Inibidores de neprilisina e receptor de angiotensina (ARNI) ou
2. Inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) ou
3. Bloqueadores do receptor de angiotensina II (BRA)
1 A ICFEr NYHA II e III: Uso de ARNI é recomendado para reduzir morbimortalidade
1 A Uso de IECA é benéfico para reduzir morbimortalidade quando ARNI não é viável
1 A Se intolerância a IECA por tosse ou angiodema e inviabilidade de ARNI. Uso de BRA é

recomendado para reduzir morbimortalidade
1 BR ICFEr crônica sintomática classe II ou III da NYHA que toleram um IECA ou BRA, a
substituição por um ARNI é recomendada para reduzir ainda mais a morbidade e
mortalidade.
Inibidor do receptor da
angiotensina-neprilisina [ARNI]
Sacubitril + Valsartana

 Estudos sugerem maior benefício em morbimortalidade
 Alto custo
 Níveis de pro-BNP é útil para monitoramento durante tratamento (de
BNP não -> degradado por neprilisina)
 Evitar: hipotensões ou risco aumentado (idosos, frágeis...)
 Sacubitril isolado + IECA: não recomendado
 Contra-indicações: gravidez, história de angioedema (de qualquer
causa) e insuficiência hepática grave (Child-Pugh C, por falta de
estudos nesta população).
PARADIGM-HF
Inibidor do receptor da
PIONEER-HF
angiotensina-neprilisina [ARNI]

Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, et al. 2022 Diretriz da AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart
Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice
Guidelines. Circulation 2022; 145:e895. 18
Inibidor da enzima conversora da
angiotensina [IECA]

 Indicações: não candidatos ao ARNI, com PAS ≥ 100 e ausência de
história de angioedema
 Contraindicações: gravidez, angioedema, hipercalemia. Relativas:
estenose da A. renal bilateral (ou de rim único), estenose aórtica grave
 Tosse: substituir para um ARNI ou BRA.
 Melhoram a sobrevida em pacientes com disfunção sistólica do VE
(FEVE ≤40). Embora haja evidências conflitantes sobre eficácia em
negros, não são suficientes para apoiar uma diferença no uso com base
na raça.
Bloqueador do receptor da angiotensina
de agente único [BRA]

 Indicação: presença de contraindicações especificas para ARNI e IECA
 Contraindicações: gravidez, hipercalemia e agravamento da função
renal
 Resultados agrupados de ensaios comparando BRA com IECA não
mostraram diferença significativa na mortalidade (RR 1,05, IC 95%
0,91-1,22)
aldosterona

 Adiar início se franca sobrecarga hídrica (risco de piora da
hipotensão e disfunção renal)
 Titular dose a cada 2 semanas, conforme tolerância.
Monitorar íons e função renal.
 HiperK/Insuf. renal: considerar Dinitrato de isossorbida-
hidralazina
Bloqueadores beta-adrenérgicos [BB]


1 A O uso de 1 dos 3 betabloqueadores que comprovadamente reduzem a mortalidade (bisoprolol,
carvedilol, succinato de metoprolol) é recomendado para reduzir a mortalidade e hospitalizações.
Reduz mortalidade e hospitalizações. E pode melhorar a FEVE. Iniciar em

pacientes CF I a IV NYHA com disfunção sistólica e em ritmo sinusal ou
fibrilação atrial (FA), sem hipotensão sintomática
• Iniciar com dose mínima diante diagnóstico (inclusive hospitalizados) se

mínima retenção de volume
• Progressão para dose alvo, titulação a cada 7-14 dias, conforme tolerância
• Monitorar: FC, ECG, sinais de sobrecarga de volume e possíveisefeitos
adversos

• Carvedilol (mais hipotensor) 3,125mg BID -> 25mg BID; ou
• Succinato de metoprolol; 25mg/dia -> 200mg/dia; ou
• Bisoprolol: 1,25mg/dia -> 10mg/dia
• Nebivolol (idosos – benefício no desfecho em morte geral, mas

não por IC)
• Tartarato de Metoprolol, Propranolol e Atenolol: carecem de
estudos

Pode haver piora transitória inicial
• Contra-indicações:
 BAV 2º OU 3º grau / FC < 50 bpm [se aus. Marca-passo] 
são indicações de TRC
 ASMA (relativa). DPOC não é CI
• Uso cauteloso: CLASSE IV NYHA; exarcebação
recente/atual; sinais de congestão; FC < 60 (princ. se uso de
amiodarona)

• Reduzir/suspender: piora da dispnéia, edema,
hipotensão, bradicardia importante, BAV, hipotensão:
• ICC descompensada: não suspender (apenas se choque
cardiogênico, bloqueio avançado ou bradicardia
sintomática)
Antagonistas do receptor de
mineralocorticóides
[ARMs]

1 A ICFEr e classe II a IV da NYHA, recomenda-se uma ARM (espironolactona ou esplerona) para reduzir
a morbidade e mortalidade, se a TFGe >30 e o potássio sérico for <5,0. O monitoramento cuidadoso de
potássio, função renal e dosagem de diuréticos deve ser realizado no início e monitorado de perto
depois para minimizar o risco de hipercalemia e insuficiência renal.
 Esplerona: não disponível no BR

 Espironolactona: 12,5  25  50mg/dia. Monitorar: K e
F.R (semanalmente no início, periodicamente após)
ISAB ESPIRO

Indicações com base no ESTUDO RALES:
 IC sintomática (estágio C), FE reduzida (≤ 35%) e classe
funcional II a IV NYHA.
 Classe II NYHA se histórico de internação prévia por
motivo cardiovascular ou níveis elevados de BNP.
 Após IAM agudo em pacientes com FE ≤ 40%, sintomas
de IC ou diabetes.
Pitt B, Zannad F, Remme WJ, et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with
severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators. N Engl J Med. 1999;341:709–717. 27
Antagonistas do receptor de
mineralocorticóides
[ARMs]

 ↓ ↓ estímulo à produção de fibroblastos, à fibrose miocárdica
e das paredes das artérias. ↓ ↓ da retenção hidrossalina
 Coadministração com IECA/BRA aumenta risco de hiperK
 Efeitos adversos (não seletividade para aldosterona):
hipercalemia, ginecomastia
 Não inciar: K > 5, Creat > 2, Clear.Creat < 30%
Inibidores do cotransportador de sódio-
glicose 2 [iSGLT2]


1 A ICFEr crônica sintomática: SGLT2i são recomendados para reduzir a hospitalização por
IC e mortalidade cardiovascular, independentemente da presença de diabetes tipo 2.
DAPA-HF e EMPEROR-R [SGLT2i vs placebo]

 O benefício na ↓↓ de hospitalização por IC (30%) em ambos os estudos.
 O risco de morte CV foi significantemente reduzido (18%) com
dapagliflozina, assim como o risco de mortalidade por todas as causas (17%).
 Embora nenhum benefício significativo na mortalidade CV tenha sido
observado com a empagliflozina em uma meta-análise dos estudos DAPA-
HF e EMPEROR-Reduced, SGLT2i foi associado a uma redução na
mortalidade por todas as causas e morte cardiovascular.
Inibidores do cotransportador de sódio-
glicose 2 [iSGLT2]

 Evidência direta sobre os efeitos da canagliflozina , ertugliflozina e
sotagliflozina nos desfechos da IC está disponível apenas em pacientes
com DM tipo 2. Resta determinar se esses inibidores de SGLT2 têm
efeitos semelhantes em pacientes sem DM tipo 2
 Contraindicações: DM1, DM2 com história prévia de CAD (ou risco

aumentado), TFG reduzida (<30 – geral / < 20 – empaglifozina), ITUs
de repetição, doença vascular grave (risco de amputação)
Hidralazina e Dinitrato de Isossorbida


1 A Para pacientes autoidentificados como afro-americanos com ICFEr classe III-IV da NYHA
recebendo terapia médica ideal, a combinação de hidralazina e dinitrato de isossorbida é
recomendada para melhorar os sintomas e reduzir a morbimortalidade
2B C-LD Pacientes com ICFEr sintomática que não podem receber agentes de primeira linha (ARNi,
IECA ou BRA) devido à intolerância ao medicamento ou insuficiência renal, uma
combinação de hidralazina e dinitrato de isossorbida pode ser considerada para reduzir a
morbimortalidade
 Hidralazina: vasodilatação arterial

Nitrato: vasodilatação
 Dose inicial: hidralazina 25 mg, 3x/dia (dose-alvo: 75 mg, 3x/dia), e dinitrato
de isossorbida 20 mg, 3x/dia (dose-alvo: 40 mg, 3x/dia). O aumento da dose
deve ser considerado a cada 2-4 semanas, desde que não ocorra hipotensão
sintomática
Hidralazina e Dinitrato de Isossorbida

 Dose inicial: hidralazina 25 mg, 3x/dia (dose-alvo: 75 mg, 3x/dia), e
dinitrato de isossorbida 20 mg, 3x/dia (dose-alvo: 40 mg, 3x/dia). O
aumento da dose deve ser considerado a cada 2-4 semanas, desde que
não ocorra hipotensão sintomática
 Baixa aderência: posologia difícil e reações adversas (cefaleia,
tonturas, náuseas/vômitos, taquicardia, artralgia)
RARO: Sd. Lúpica induzida por Hidralazina (0,2 – 2%)
Terapias adicionais
Ivabradina

 O estudo SHIFT (Ivabradine and Outcomes in Chronic
Heart Failure) testou a hipótese de que a redução da FC em
pacientes com IC melhora os desfechos cardiovasculares.
 O SHIFT demonstrou a eficácia da ivabradina, um

modulador do nó sinoatrial que inibe seletivamente a
corrente If , na redução da desfecho composto de morte
cardiovascular ou hospitalização por IC em pacientes com
IC.
Digoxina

 Terapia adicional para ICFEr com sintomas refratários classe
III e IV da NYHA apesar da terapia inicial ideal mais todas as
outras terapias farmacológicas secundárias indicadas e TRC (se
indicada); alguns especialistas também exigem uma FEVE
<25%
 Houve apenas 1 ECR (estudo anterior a GDMT atual)
sugerindo benefícios clínicos
 Não há benefício no desfecho de mortalidade. Pode
AUMENTAR a mortalidade
 Contraindicações: BAV de 2º e 3º grau, doença do nó sinusal
sem marcapasso, síndromes de pré-excitação
Digoxina

Risco de intoxicação digitálica (náuseas, arritmias, sintomas
neurológicos):
• Níveis sérios influenciados por: peso, função renal e outras
drogas (amiodarona, diltizaem, verapamil, macrolídeos...)
• Alvo terapêutico: 0,5 – 0,8ng/ml
• Nível tóxico: >2ng/ml
Intoxicação:
• Suspender medicação + Ac’s antidigitais (se disponível) +
manejar efeitos  atropina (bradiarritmia), fenitoína (TV)
Anticoagulantes e antiplaquetários

Uso rotineiro para IC não recomendado
Casos específicos:
 FA: calcular CHADS2
 Trombo intraventricular agudo
 História pessoal de eventos tromboembólicos
 Doença coronariana: AAS
Profilaxia durante internação: heparina subcutânea
Dispositivos

1. Terapia de ressincronização cardíaca (TRC): marca-passo biventricular
definitivo – menores, < custo, < risco de infecção
2. Cardiodesfibrilador implantável (CDI): vantagem de fornecer
estimulo elétrico na vigência de arritmias potencialmente fatais
 Muitas das indicações para cardioversores-desfibriladores implantáveis

(CIDs) se sobrepõem às da TRC. A maioria dos pacientes com FEVE ≤
35% e indicação de TRC tem indicação de CDI concomitante.
 Não há dados que demonstrem maior benefício de sobrevivência da TRC
sobre o CDI. Aqueles menos propensos a se beneficiar de CDI (2º estudos
observacionais): idade ≥ 75 anos, ausência DAC, particularmente
ausência de VE dilatado ou fibrose da parede média, e portadores de
marca-passo.
Dispositivos

1 A Em pacientes com CMD não isquêmica ou doença cardíaca isquêmica pelo menos 40 dias após
IAM com FEVE <35% e NYHA classe II ou III em GDMT crônica, que têm expectativa razoável
de sobrevida significativa por > 1 ano, a terapia com CDI é recomendado para prevenção
primária de MSC para reduzir a mortalidade total
1 BR Em pacientes pelo menos 40 dias pós-IAM com FEVE <30% e sintomas de classe I da NYHA
enquanto recebem GDMT, que têm expectativa razoável de sobrevida significativa por > 1 ano,
a terapia com CDI é recomendada para prevenção primária de MSC para reduzir o total
mortalidade.
1 BR Para pacientes com FEVE <35%, ritmo sinusal, bloqueio de ramo esquerdo (BRE) com duração
de QRS >150 ms e NYHA classe II, III ou IV ambulatorial em GDMT, a TRC é indicada para
reduzir a mortalidade total , reduzir as hospitalizações e melhorar os sintomas
Terapia de ressincronização ventricular
[TRC]

 Principais indicações: associadas a presença de bloqueio de ramo
esquerdo (BRE), pois a assincronia piora a função ventricular
 Neste caso, a implantação de marca-passo biventricular gera
significativa melhora dos sintomas de IC
Terapia de ressincronização ventricular
[TRC]

Indicação:
• ICFEr (FE ≤ 35%); +
• NYHA II ou III ou IV; +
• Refratariedade à terapia medicamentosa otimizada; +
• Ritmo sinusal associado à BRE* (QRS ≥ 0,15s/150ms)
Possíveis indicações (↓ nível de evidência):
• FA (sem BRE ou com QRS 130-149ms)
• NYHA I* + FE ≤ 30%*
*Quando há indicação em NYHA I e II: preferência por MP + desfibrilador

(CRT-D)
Cadiodesfibrilador implantável (CDI)

Redução significativa de mortalidade em:
• Cardiopatas (origem isquêmica ou não) após 40 dias de IAM; +
• FE ≤ 35% e NYHA II ou III
(apesar de terapia otimizada)
São critérios relacionados a alto risco para FV
Implantação de CDI: profilaxia primária de morte cardíaca súbita
Dispositivos
2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines 43
Transplante cardíaco
Bacal, Fernando et al. 3ª Diretriz Brasileira de Transplante Cardíaco. Arquivos Brasileiros de Cardiologia
[online]. 2018, v. 111, n. 2, pp. 230-289. 44

 Benefício sugerido no desfecho de morbimortalidade em pacientes
com IC estágio D provem de coortes observacionais
 Dados da International Society for Heart and Lung Transplantion:
sobrevida media de receptores adultos > 12 anos. Sobrevida media de
IC estágio D sem terapia avançada < 2 anos
 Desafio: minimizar a mortalidade na lista de espera e maximizar os
resultados pós-transplante
 Impacto na sobrevida pós transplante permanece incerto
[online]. 2018, v. 111, n. 2, pp. 230-289. 45
Contraindicações

 Idade > 70 anos* Comorbidades com baixa expectativa de vida. Infecção ativa.
IMC >35 kg/m2
 Doença vascular periférica grave. Doença hepática ou pulmonar avançadas
 Doença psiquiátrica grave, dependência química e/ou baixo suporte social
e/ou baixa adesão
 DM com LOA e/ou (HbA1c > 7,5%). Incompatibilidade ABO. TEP < 3
semanas. Hipertensão pulmonar fixa. Neoplasia com risco de recorrência
elevado ou incerto. TFG < 30 irreversível apesar de tratamento clínico
otimizado. Síndromes demenciais ou retardo mental graves
 Tabagismo ativo (abstinência sugerido de 6 meses)
[online]. 2018, v. 111, n. 2, pp. 230-289. 46
Cuidados paliativos no contexto de ICFEr

Para todos os pacientes com IC em suporte de cuidados - incluir comunicação de
1 C-LD
alta qualidade, transmissão de prognóstico, esclarecendo objetivos de cuidados,
tomada de decisão compartilhada, gerenciamento de sintomas, e apoio do cuidador
- deve ser fornecido para melhorar a qualidade de vida e aliviar o sofrimento.
1 C-LD Para pacientes com IC sendo considerados, ou tratados com terapias de
prolongamento da vida, a opção para descontinuação deve ser antecipada e
discutida através da continuidade dos cuidados, incluindo o momento da iniciação,
e reavaliado com a mudança condições médicas e mudança de objetivos de
cuidados.
2A B-R Para pacientes com IC - particularmente estágio D necessitando de terapias
avançadas, experimentando sintomas descontrolados, multimorbidade, fragilidade
e comprometimento cognitivo – consulta em cuidados paliativos especializados
pode ser útil para melhorar a QV e aliviar o sofrimento.
2A C-LD Para pacientes com IC, execução de adiantamento diretivas de cuidados podem ser
úteis para melhorar a documentação de preferências de tratamento, entrega de
cuidado centrado no paciente e decisões sobre fim da vida

OBRIGADO !
48

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Insuficiência Cardíaca com

Fração de Ejeção Reduzida

*e evidência de aumento das pressões de enchimento

Sempre tentar estabelecer etiologia, pois algumas há tratamento especifico

1 A Equipe multidisciplinar; educação para autogestão

1 B-NR Pacientes com IC com retenção de

• Uso apenas se necessário (menor dose para euvolemia).

1 A Se intolerância a IECA por tosse ou angiodema e inviabilidade de ARNI. Uso de BRA é

GR NE 2022 Guideline AHA/ACC/HFSA

Reduz mortalidade e hospitalizações. E pode melhorar a FEVE. Iniciar em

• Iniciar com dose mínima diante diagnóstico (inclusive hospitalizados) se

• Nebivolol (idosos – benefício no desfecho em morte geral, mas

 Esplerona: não disponível no BR

GR NE 2022 Guideline AHA/ACC/HFSA

DAPA-HF e EMPEROR-R [SGLT2i vs placebo]

 Contraindicações: DM1, DM2 com história prévia de CAD (ou risco

GR NE 2022 Guideline AHA/ACC/HFSA

 Hidralazina: vasodilatação arterial

 O SHIFT demonstrou a eficácia da ivabradina, um

 Muitas das indicações para cardioversores-desfibriladores implantáveis

*Quando há indicação em NYHA I e II: preferência por MP + desfibrilador

São critérios relacionados a alto risco para FV

Implantação de CDI: profilaxia primária de morte cardíaca súbita

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