TERAPIA NUTRICIONAL EM CARDIOLOGIA

Hipertensão Arterial Sistêmica, Dislipidemias, Aterosclerose, Infarto, Insuficiência

Cardíaca, Transplante de Coração e Cardiopatia no Paciente Crítico

Luciano Pedro da Silva Junior

Milena Gomes Vancini
 De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS) e
Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS):

▪ Estima-se que 17,7 milhões de pessoas morreram por

doenças cardiovasculares em 2015, representando 31% de
todas as mortes em nível global

▪ Desses óbitos, estima-se que 7,4 milhões ocorrem devido às

doenças cardiovasculares e 6,7 milhões devido a acidentes
vasculares cerebrais (AVCs).

▪ Cerca de 75% das mortes por doenças cardiovasculares

poderiam ser evitadas ao minimizar fatores de risco
comportamentais

Uso de tabaco, dietas não saudáveis e obesidade,

falta de atividade física e uso nocivo do álcool
OMS/OPAS, 2015.
CASO CLÍNICO
Paciente José Roberto, 65 anos. Viúvo há 2 meses. Possui 2 filhos e 5 netos que
moram distantes e é residente da zona leste de São Paulo.
Possui diagnóstico de hipertensão arterial há 30 anos e hipercolesterolemia
isolada há 20 anos. Faz acompanhamento com equipe de saúde da família (eSF)
da UBS perto de sua casa.
Deambula com auxílio de bengala e possui dificuldades financeiras e motoras
para preparar os alimentos.
Medicações de uso: Losartana, Furosemida, Atenolol, Sinvastatina e
Colecalciferol, porém com má adesão a terapia farmacológica.
Na consulta com o médico da eSF apresentou PAS de 162 mmHg e PAD 99
mmHg, CT 250mg/dL, LDL-c 175 mg/dL, HDL-c 40 mg/dL e TG 143 mg/dL.
Possui 88kg e 1,61m com um IMC de 33,9 Kg/m² (obesidade) e circunferência da
cintura de 108 cm.
O médico questiona os hábitos alimentares do seu José e decide encaminhá-lo para
o nutricionista do NASF.
 HIPERTENSÃO ARTERIAL
Hipertensão arterial (HA) é condição clínica
multifatorial caracterizada por elevação
sustentada dos níveis pressóricos ≥ 140 e/ou
90 mmHg
Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial. Arq. Bras. Cadiol. 2020.
Fatores de risco: dislipidemia, obesidade
abdominal, intolerância à glicose e diabetes
melito (DM)
Consequências: morte súbita, acidente
vascular encefálico (AVE), infarto agudo do
miocárdio (IAM), insuficiência cardíaca (IC),
doença arterial periférica (DAP) e doença
renal crônica (DRC), fatal e não fatal.
VII Diretriz Brasileira de Hipertensão. Arq. Bras. Cardiol, v.107, n.3. 2016 .
 DETERMINAÇÃO DO FATOR DE RISCO

Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial. Arq. Bras. Cadiol. 2020.

 ABORDAGENS TERAPÊUTICAS
Estágios 2 ou 3 e/ou de alto risco
cardiovascular
Indivíduos com PA ≥ 160/100 mmHg e/ou
portadores de risco CV estimado alto,
mesmo no estágio 1, devem iniciar de
imediato o tratamento medicamentoso
associado à terapia não medicamentosa
Estágios 1 de risco baixo ou moderado
Em hipertensos estágio 1 e moderado ou
baixo risco CV, a terapia não farmacológica
deve ser tentada 3 e 6 meses,
respectivamente, findos os quais, a falta de
controle da PA condicionará o início de
terapia farmacológica.
VII Diretriz Brasileira de Hipertensão. Arq. Bras. Cardiol, v.107, n.3. 2016 .
Admite-se que a terapia não farmacológica
isoladamente não possa promover
reduções da PA suficientes para alcance da
meta pressórica recomendada,4 apesar de
constituir efetivo adjuvante no controle da
PA e de outros FRCV frequentemente
presentes
Faz-se imperativo, contudo, acompanhar
esses indivíduos com avaliação periódica
da adesão às medidas não farmacológicas.
Constatada a falta de adesão ou a piora dos
valores pressóricos, dever-se-á iniciar
precocemente a terapia farmacológica
 ABORDAGENS TERAPÊUTICAS
Abordagem de Hipertensos Idosos
O mecanismo mais comum da HA no idoso é
o enrijecimento da parede arterial dos
grandes vasos, levando a aumento
predominante da PAS, com manutenção ou
queda da PAD
Abordagem de Jovens com Hipertensão
Sistólica Isolada
A HSI é frequente em jovens saudáveis do
sexo masculino com menos de 30 anos e
pode estar associada à pressão central
normal
VII Diretriz Brasileira de Hipertensão. Arq. Bras. Cardiol, v.107, n.3. 2016 .
Assim, recomenda-se o início da terapia
farmacológica antihipertensiva em idosos a
partir de níveis de PAS ≥ 140 mmHg, desde
que bem tolerado e avaliando-se as condições
gerais do indivíduo.
Nos muito idosos, ou seja, naqueles com
idade ≥ 80 anos, o limite para início da terapia
farmacológica aumenta para uma PAS ≥ 160
mmHg
Nesses casos, o tratamento não teria
benefícios significativos,32 sendo
recomendada a adoção de medidas não
medicamentosas, com monitorização de
Lesão de órgão alvo. O tratamento da HSI
deve ter início imediato de terapia
farmacológica caso seu risco CV seja alto
 TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO NA HA

Ácidos graxos insaturados (ingestão ≥ 2g/dia de EPA+DHA reduz a PA e que doses menores (1 a 2 g/dia) reduzem apenas
a PAS); fibras (discreta diminuição da PA, destacando-se o beta glucano proveniente da aveia ); oleaginosas, laticínios
(leite com baixo teor de gordura possui cálcio, potássio e peptídeos bioativos que podem diminuir a PA); alho (alicina e
s-alil-cisteína); Café e chá verde (em doses baixas reduzem PA devido cafeína e catequinas), Chocolate amargo
(polifenóis), exercícios físicos aeróbios. Potássio parece reduzir PA ( São alimentos ricos em potássio: damasco, abacate,
melão, leite desnatado, iogurte desnatado, folhas verdes, peixes (linguado e atum), feijão, laranja, ervilha, ameixa,
espinafre, tomate e uva-passa) além de respiração lenta, controle do estresse, espiritualidade e religiosidade.
Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial. Arq. Bras. Cadiol. 2020 .VII Diretriz Brasileira de Hipertensão. Arq. Bras. Cardiol, v.107, n.3.
Estudo multicêntrico, controlado, randomizado.
Dieta-controle (dieta com composição nutricional típica das dietas de um número
substancial de americanos, com conteúdo de potássio, de cálcio e de magnésio próximos
do percentil 25 do consumo americano);
Dieta rica em frutas e verduras (dieta com conteúdo de potássio e de magnésio próximos
do percentil 75 do consumo americano, com grandes quantidades de fibras)
Dieta combinada (dieta rica em frutas e verduras com leite e derivados desnatados e
quantidades reduzidas de gorduras totais saturadas e colesterol, com conteúdo de
potássio, cálcio e magnésio próximos do percentil 75 do consumo americano, com grandes
quantidades de fibras e proteínas).
RESULTADOS: A dieta combinada reduziu a PAS em 5,5 mmHg e a PAD em 3 mmHg a mais
que a dieta-controle. A dieta combinada reduziu a PAS em 2,7 mmHg e a PAD em 1,9
mmHg a mais que a dieta de frutas e verduras.
Entre os hipertensos a redução da PAS no grupo de dieta combinada foi de 11,4 mmHg e
da PAD de 5,5 mmHg em relação ao grupo-controle. Tais reduções foram alcançadas em
duas semanas e mantidas até o final do estudo.
 Como prescrever a dieta DASH?

A dieta DASH (Dietary Approach to Stop Hypertension) visa aumentar

o consumo de cálcio, potássio, polifenóis, fibras, reduzir o consumo
de sódio e gordura saturada

Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial. Arq. Bras. Cadiol. 2020.

● Revisão Sistemática e Metanálise de ensaios clínicos randomizados;
● 20 artigos e 1917 participantes;
● A dieta DASH resultou em diminuições significativas na PAS (-5,2
mmHg) e na PA diastólica (- 2,6 mmHg) e nas concentrações de
colesterol total (- 20 mmol /L) e LDL (-10 mmol/L)
● Mudanças na PAS e PAD foram maiores nos participantes com PA
ou IMC basal mais elevados.
● Essas mudanças previram uma redução de aproximadamente 13%
na pontuação de risco de Framingham (risco para DCV em 10 anos).
Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial. Arq. Bras. Cadiol. 2020.
 CLASSIFICAÇÃO LABORATORIAL
DISLIPIDEMIAS Valores referenciais e os alvos
terapêuticos foram determinados
de acordo com o risco
Qualquer alteração na concentração cardiovascular individual e com o
de lípides plasmáticos estado alimentar

CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA
Causas primárias: são aquelas nas
quais o distúrbio lipídico é de
origem genética.
Causas secundárias: é decorrente
de estilo de vida inadequado, de
certas condições mórbidas, ou de
medicamentos
CLASSIFICAÇÃO LABORATORIAL
Hipercolesterolemia isolada: aumento isolado do LDL-c
(LDL-c ≥ 160 mg/dL).
Hipertrigliceridemia isolada: aumento isolado dos
triglicérides (TG ≥ 150 mg/dL ou ≥ 175 mg/dL, se a amostra
for obtida sem jejum).
Hiperlipidemia mista: aumento do LDL-c (LDL-c ≥ 160
mg/dL) e dos TG (TG ≥ 150 mg/dL ou ≥ 175 mg/ dL).
HDL-c baixo: redução do HDL-c (homens < 40 mg/dL e
mulheres < 50 mg/dL)

Atualização da Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção de aterosclerose . Arq. Bras. Cardiol, v.109, n.2. 2017 .
 ALVOS TERAPÊUTICOS

Atualização da Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção de aterosclerose . Arq. Bras. Cardiol, v.109, n.2. 2017 .
CLASSIFICAÇÃO DOS ÁCIDOS GRAXOS E RISCO CARDIOVASCULAR

AG trans foi associado positivamente a

todas as causas de mortalidade,
mortalidade por doença coronária e casos
de doença coronariana

SAFA
PUFA
Aumentam LDL-C por reduzirem o número de
Reduzem LDL-C e HDL-c.
receptores hepáticos para LDL-C
Melhoram viscosidade
Cadeia retilínea
sanguínea, agregação
Ação pró–inflamatória
plaquetária e PUFA com efeito cardioprotetor;
inflamação Dose resposta com AG trans. Para cada
AG TRANS
Aumentam LDL-C, reduzem HDL-C , causam incremento de 2% ao dia de trans o risco
MUFA de mortalidade aumenta em 16%
resistência à insulina e aumentam marcadores
Reduzem LDL-c sem
inflamatórios (PCR, IL-6, TNF-α) e marcadores de Souza et al. 2015.
Reduzir HDL-c e
disfunção endotelial (ICAM1, VCAM1, Quintão et al. 2017.
aumentar TG Cuppari et al. 2019.
E-selectina)
Zhu et al. 2019.
Terapia Nutricional nas Dislipidemias

Atualização da Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção de aterosclerose . Arq. Bras. Cardiol, v.109, n.2. 2017 .
 Substituição parcial de ácidos graxos saturados por mono e poli-insaturado

Substituir 5% da ingestão de SAFA pela mesma quantidade energética

de PUFA, MUFA ou carboidratos integrais reduz o risco de doença
coronária em 25%, 15% e 9%, respectivamente.
Substituir 5% de SAFA por 2% de AG trans aumenta o risco de doença
coronariana em 5%

SAFA da dieta relacionam-se com a elevação da

trigliceridemia, por aumentarem a lipogênese
hepática e a secreção de VLDL

Estudo de coorte prospectiva que acompanhou

84.628 mulheres e 42.908 homens de 1986 a 2010
que estavam livres de DM, DCV e câncer no início do
estudo.

Li et al. J. Am. Coll. Cardiol., v. 66, n.14:1538-1548.2015.

 FITOESTERÓIS Dose média de 2,1g de
▪Presentes apenas em alimentos de fitoesteróis/dia
Efeito de dose-resposta
origem vegetal
Redução de 6-12% do
▪Consumo diário de 100-300mg LDL-c
(600mg em vegetarianos);
▪Reduz a concentração plasmática
de colesterol pois compete com
seu receptor intestinal (NPC1-L1)
▪A suplementação de 2 g ao dia de
fitoesteróis reduziu o CT e o LDL-c RAS et al. British of Nutrition,
em 8,2% e 9,3%, respectivamente. v.112. 2014.
▪Em adição às estatinas, os
fitosteróis reduzem em 10 a 15% o
LDL-c, um efeito superior ao dobro
da dose da estatina, geralmente
próximo de 6%

Atualização da Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção de aterosclerose . Arq. Bras. Cardiol, v.109, n.2. 2017 .
 Terapia Nutricional nas Dislipidemias
PROTEÍNA DE SOJA
O Consumo de 2 a 3 porções de
alimentos contendo soja (15-30g
de proteína) reduz 5% o LDL-c,
11% o TG e aumenta o HDL-C em
3%
O controle do peso pode
resultar em redução de até
20% do TG;
Consumir até 5% do NET de
açúcares de adição (sacarose e
xarope de milho)
Frutose é metabolizada pela
frutoquinase e forma AG mais
rapidamente, aumentando
gordura hepática e VLDL
Pior com ultraprocessados
Atualização da Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção de aterosclerose . Arq. Bras. Cardiol, v.109, n.2. 2017 .
PROBIÓTICOS
Em metanálises as cepas
Lactobacillus acidophilus e uma
mistura de L. acidophilus e
Bifidobacterium lactis,
Lactobacillus plantarum parecem
reduzir em 4,9 mg/dL o LDL-c, em
6,4 mg/dL o CT e em 3,95 mg/dL
os TG, sem efeitos sobre o HDL-c
Carece de mais estudos
FIBRAS SOLÚVEIS
A ingestão de 25g de fibras/dia
reduz o risco de DCV
Psyllium: 7-15g/dia reduzem
5,7%-20,2% de LDL-c e 2-14,8%
de CT
Aveia: Reduz LDL-C em 5,3-5,6%
Moderar o consumo de
álcool pois o etanol inibe LPL
e, consequentemente, a
e hidrólise dos quilomícrons,
assim, aumentando TG.
Ainda, o produto da
metabolização do álcool
(Acetil-CoA) é precursor para
síntese de AG
 Terapia Nutricional nas Dislipidemias

Atualização da Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção de aterosclerose . Arq. Bras. Cardiol, v.109, n.2. 2017 .
 Alimentação Cardioprotetora e Guia Alimentar da População Brasileira
BRASIL (2014)
BRASIL (2018)
 Dieta Cardioprotetora Brasileira - DicaBR
A DicaBR é indicada para pessoas
com sobrepeso, obesidade, HAS,
DM2 compensada, dislipidemias e
doenças cardiovasculares que já
sofreram um evento, como: IAM,
AVE, doença vascular periférica.
As orientações não incluem
insuficiência cardíaca e arritmias

Os alimentos são classificados nos

grupos de acordo com a
densidade energética, de gordura
saturada, colesterol e sódio.
Verde: Todos valores abaixo do
ponto de corte
Amarelo: 1 ou 2 valores acima do
ponto de corte
Azul: 3 ou 4 valores acima do
ponto de corte
BRASIL, 2018.
Alimentação Cardioprotetora e Guia Alimentar da População Brasileira
Seu José chegou a consulta com o nutricionista e passou por uma avaliação completa do
estado nutricional.
O nutricionista observou um risco elevado para eventos cardiometabólicos e fragilidade.
No recordatório alimentar observou-se um alto consumo de alimentos ultraprocessados,
fontes de gordura saturada, gordura trans e açúcar de adição e um baixo consumo de
alimentos in natura, fibras, vitaminas, minerais e gordura insaturada.
O nutricionista apresentou os conceitos do Guia Alimentar para a População Brasileira e
aplicou a dieta DASH (na medida do possível considerando condições financeiras) bem como
aumentou a oferta de nutrientes cardioprotetores.
Todavia, seu José tentou seguir as orientações mas ainda sofria o luto de sua esposa e, por
isso, deixou de lado as recomendações.
Cerca de 12 meses depois seu José sentiu uma dor intensa no peito que se irradiava para os
braços. Foi socorrido pelo SAMU e levado para o SUS.
No hospital, realizaram um eletrocardiograma e identificaram IAMCSST. Iniciaram dose de
ataque de AAS e Clopidogrel. Seu José foi encaminhado para a hemodinâmica onde realizou
um cateterismo e angioplastia com colocação de 2 stents farmacológicos em ADA E ACX.
 DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA E INFARTO DO MIOCÁRDIO
Doença Arterial Coronariana (DAC), que também é
chamada de Cardiopatia Isquêmica, é o resultado da
formação de placas aterogênicas nas artérias coronárias,
que diminuem ou impedem o fluxo sanguíneo ao
miocárdio.
O IAM é uma síndrome clínica caracterizada por dor ou
desconforto resultante da necrose da célula miocárdica,
devido à oferta inadequada de oxigênio ao músculo
cardíaco. O infarto pode ser sem ou com supradesnível do
segmento ST.

DIAGNÓSTICO
Exames bioquímicos como creatinoquinase
(isoenzimas e isoformas também), troponinas, IAM com supra ST: quando há obstrução total de
uma coronária
mioglobina e peptídeos natriuréticos tipo-B + os IAM sem supra ST: quando há obstrução parcial de
sintomas sugestivos; alteração no ECG; evidência em uma coronária
exame de imagem; e identificação de trombo
intracoronariano por angiografia ou necropsia.

A terapia nutricional visa compreender o

risco nutricional e traçar intervenções
assertivas para o paciente internado após
um evento isquêmico Diretriz de Doença Coronária Estável. Arq Bras Cardiol, v.103, n.3. 2014
FISIOPATOLOGIA DA ATEROSCLEROSE 1. Agressão ao endotélio
vascular pelos fatores de risco
clássicos.
2. Aumento a permeabilidade
da íntima às lipoproteínas,
favorecendo a sua retenção e
a oxidação das partículas de
LDL.
3. Surgimento de moléculas de
adesão leucocitárias, que
atraem monócitos e linfócitos
para a intimidade da parede
endotelial.
4. Os monócitos são
diferenciados em
macrófagos, que captam as
partículas de LDL oxidadas,
formando as células
espumosas.
5. Estes macrófagos ativos
promovem a secreção de
citocinas e de enzimas
proteolíticas, que inflamam e
degradam os tecidos locais.
Ference BA et al. JAMA, 324(6).2020.
 TERAPIA NUTRICIONAL NO IAM
CALORIAS
Fórmula de Harris Benedict + PROTEÍNAS
CARBOIDRATOS
fator injúria ou 25-30 Kcal/Kg/dia 15-20% do VET priorizando o
50-55% do VET priorizando o
associado a suplementos consumo de fontes de alto valor
consumo de fontes integrais.
nutricionais ou via alternativa de biológico.
dieta se necessário

LIPÍDEOS
25-35% do VET priorizando o
SÓDIO
consumo de PUFA (<20%) e FIBRAS E ÁGUA
Recomenda-se o consumo diário
MUFA (<10%) e redução do 20-30g de fibras por dia e 30
de até 5g de cloreto de sódio o
consumo de SAFA (<7-5%) e mL/Kg/dia de água.
que equivale a 2g de sódio.
ácidos graxos trans (o mínimo
possível)

Atualização da Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção de aterosclerose . Arq. Bras. Cardiol, v.109, n.2.
2017.
Após 5 dias de internação seu José recebeu alta hospitalar.
Foi orientado pelo nutricionista do hospital sobre os cuidados pós-infarto e também
foi encaminhado para o ambulatório de Nutrição para manter acompanhamento,
porém, este ambulatório era distante da casa de seu José e, por isso, ele não foi as
consultas.
Sem orientações seu José manteve os hábitos alimentares antigos e teve mais 2
eventos isquêmicos no período de 1 ano.
Por causa disso seu José desenvolveu Insuficiência Cardíaca perfil B com Fração
de Ejeção Reduzida e foi internado novamente por descompensação da doença.
 INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

Insuficiência cardíaca (IC) é uma síndrome

clínica complexa, na qual o coração é incapaz
de bombear sangue de forma a atender às
necessidades metabólicas tissulares, ou pode
fazê-lo somente com elevadas pressões de
enchimento.

CLASSIFICAÇÃO QUANTO À FRAÇÃO DE EJEÇÃO

DO VENTRÍCULO ESQUERDO (FEVE)
ICFEp: FEVE ≥ 50% (preservada)
ICFEi: FEVE 40-49% (intermediária)
ICFEr: FEVE <40% (reduzida)

Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Aguda e Crônica. Arq. Bras. Cardiol, v.111, n.3.2018
 PERFIS DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
Quente – boa perfusão periférica = DC e RVP normais.
Frio – má perfusão periférica = Redução do DC e aumento da
RVP.
Seco – Sem sinais de congestão = Pressão de enchimento de VE
normal.
Úmido – Com sinais de congestão = Pressão de enchimento de
VE elevada.

PERFIL A: Ambulatorial
PERFIL B: Uso de diuréticos para controle da congestão
PERFIL C: Uso de inotrópicos como dobutamina para
aumentar DC e diuréticos para controlar congestão.
PERFIL D ou L: Paciente mal perfundido que necessita de
Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Aguda e Crônica.
hidratação venosa
Arq. Bras. Cardiol, v.111, n.3.2018
 TERAPIA NUTRICIONAL NA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
SÓDIO RESTRIÇÃO HÍDRICA
Assunto controverso Não é possível estabelecermos recomendações específicas e
Ausência de estudos randomizados e prospectivos detalhadas sobre o emprego de restrição hídrica em pacientes
Consumo excessivo de sódio e fluidos associa-se ao com IC crônica
agravamento da hipervolemia.
A restrição excessiva de sódio (< 5 g de sal por dia), em
PUFA W-3
comparação com dieta com teor normal de sódio (~ 7 g de sal
Discreta, porém significativa, redução na mortalidade ao
por dia), pode associar-se a efeitos deletérios nos pacientes
suplementar 1g/dia em paciente com ICFEr ou ICFEp.
com IC crônica, incluindo exacerbação da ativação
neuro-hormonal, maior número de hospitalização e maior
mortalidade VITAMINA D
Alta prevalência de deficiência em pacientes com IC, porém,
estudos com resultados contraditórios.
BEBIDAS ALCÓOLICAS
Recomenda-se abstinência completa. Recomenda-se a vacinação anual contra
Naqueles que não conseguem, o consumo de bebidas influenza e pneumococos para reduzir
alcoólicas por pacientes com IC crônica estável de outras internações
etiologias (não relacionada com uso de álcool) em pequena
quantidade (≤ 10 mL de álcool para mulheres e ≤ 20 mL de Recomenda-se 28kcal/kg para pacientes com
álcool para homens) é aceito. estado nutricional adequado e 32kcal/kg
para pacientes nutricionalmente depletados

Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Aguda e Crônica. Arq. Bras. Cardiol, v.111, n.3.2018
 PARADOXO DA OBESIDADE
IMC entre 30 e 35 kg/m2 associa-se paradoxalmente com menor mortalidade e taxas de hospitalização quando
comparado a IMC de eutrofia (entre 20 e 25 kg/m2)
Sugere-se distribuição em forma de “U” para a correlação entre mortalidade e IMC nos pacientes com IC, em que a
máxima mortalidade ocorre em pacientes com caquexia (IMC < 20 kg/m2), mortalidade comparativamente mais baixa
nos pacientes com IMC nas faixas da eutrofia, sobrepeso e obesidade leve (entre 20 e 35 kg/m2 ) e aumento da
mortalidade quando o IMC ultrapassa 35 kg/m
Sendo assim, não se recomenda dieta para perda de peso em pacientes com IC e em sobrepeso e obesidade leve

Lavie et al. Prog Cardiovasc Dis, v.58, n.54, 393-400p. 2016.

 CAQUEXIA CARDÍACA
Segundo as novas diretrizes da ESPEN
Caquexia pode ser definida como uma condição de etiologia multifatoriais que
acometem pacientes portadores de câncer, insuficiência cardíaca, doença pulmonar
obstrutiva, doenças digestivas e síndrome da imunodeficiência adquirida, que cursam
com:

diminuição da força muscular,

Diagnosticada por 5% de perda de peso fadiga,
corporal livre de edema nos 12 meses anorexia, 35kcal/kg
anteriores (ou um índice de massa corporal < 20 baixo índice de massa livre de gordura;
bioquímica anormal, caracterizada por aumento
1,2-1,5g de
kg/m²) em pacientes com doença crônica e,
pelo menos, três dos seguintes critérios clínicos dos marcadores inflamatórios [proteína proteína/kg
e laboratoriais: C-reativa, interleucina (IL)-6], anemia (Hb <12
g/dL), ou baixos níveis de albumina sérica (<3,2
g/dL).
A caquexia é diferente da desnutrição ou
anorexia, que podem ser facilmente
revertidas com nutrição adequada Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Aguda e Crônica. Arq. Bras. Cardiol, v.111, n.3.2018.
Cederholm et al. Clin. Nutr, v. 36, n. 1, p. 49-64. 2017
Okoshi et al. Arq. Bras. Cardiol. 2016
Anker; Sharma. International Journal of Cardiology, v.85, 51-66p. 2002
 SÍNDROME CARDIORRENAL
● Síndrome Cardiorenal (SCR), que descreve as
condições clínicas onde ambas as
disfunções, cardíaca e renal, coexistem
● Coração e rins compartilham funções e
cooperam em conjunto na conservação da
homeostasia corporal.
● Cerca de 20-25% do débito cardíaco
(aproximadamente 1200 ml/min) é
direcionado ao sistema renal
● Assim, o funcionamento anormal do coração
condiciona o desempenho normal dos rins, e
vice-versa
● Coexistência de falência dos dois órgãos é
habitual, ou seja, a disfunção renal
frequentemente acompanha a falência
cardíaca, e a disfunção cardíaca
frequentemente acompanha a falência renal

● A disfunção cardíaca conduz ao

esgotamento da capacidade renal de
manutenção da Filtração Glomerular (FG) e
de regulação de fluídos, eletrólitos e toxinas;
de forma similar, a disfunção renal afeta a
performance cardíaca, ao desequilibrar o
balanço eletrolítico e ao provocar
sobrecarga de volume
● IC e IRA podem coexistir num mesmo
paciente
Rangaswami JR et al. Circulation,139:e840-e878.2019
Rangaswami JR et al. Circulation,139:e840-e878.2019
Seu José ficou internado por 15 dias na enfermaria de IC com furosemida e dobutamina
em bomba de infusão. Recebeu dieta geral hipossódica com restrição hídrica de 1L (500
mL para líquidos da alimentação diária e 500mL para medicações).
Após avaliação de um nutricionista, observou-se risco nutricional e baixa aceitação
alimentar, sendo involuída a consistência para pastosa e prescrito um suplemento
nutricional hipercalórico e hiperproteico.
Na alta hospitalar, o seu José foi orientado sobre os cuidados nutricionais, todavia, após 6
meses seu José teve um novo evento isquêmico e, por isso, foi incluído na fila de
transplante.
 TRANSPLANTE CARDÍACO - INDICAÇÕES

3ª DIretriz Brasileira de Transplante Cardíaco. Arq. Bras. Cardiol., v.111, n.2.

2018.
TRANSPLANTE CARDÍACO
CONTRAINDICAÇÕES

3ª Diretriz Brasileira de
Transplante Cardíaco. Arq. Bras.
Cardiol., v.111, n.2. 2018.
 REJEIÇÃO AO ENXERTO
Definida como fração de ejeção ≤ 40% detectada nas primeiras 24 horas após o TxC, uso de doses progressivas
de drogas vasoativas, e necessidade de dispositivos de assistência ventricular mecânica para suporte
circulatório. São critérios de exclusão para o diagnóstico da DPE a presença de RHA, sepse, Disfunção
Ventricular Direita (DVD) associada à hipertensão pulmonar e sangramento

Pós TxC
Imunossupressão (Terapia de Indução): consiste no tratamento imunossupressor usado de forma intensa durante o
transplante ou em seu pós-operatório imediato; imunoglobulinas antitimócitos policlonais (anticorpo policlonal −
timoglobulina − ATS) e antagonistas dos receptores de IL-2 (anticorpo monoclonal IgG humanizado − basiliximab).
Terapia de Manutenção: inibir seletivamente a ativação e a proliferação dos linfócitos, levando à maior sobrevida dos
pacientes transplantados com diminuição dos episódios de rejeição e das infecções oportunistas. Utiliza-se três
fármacos sendo um corticosteróide, um inibidor da calcineurina (ciclosporina ou tacrolimus) e um antiproliferativo
(micofenolato ou azatioprina).

Corticoesteróides: aparecimento e piora do

66% dos óbitos registrados nos primeiros diabetes melito, dislipidemia, hipertensão arterial,
30 dias pós-TxC são causados por retenção hídrica, miopatia, osteoporose e
“falência do enxerto” predisposição às infecções oportunistas
FATORES DE RISCO PARA REJEIÇÃO AO ENXERTO

3ª DIretriz Brasileira de Transplante Cardíaco. Arq. Bras. Cardiol., v.111, n.2. 2018.
 TERAPIA NUTRICIONAL NO TxC
● A desnutrição é um dos principais
fatores que influenciam o
resultado de um transplante;
● Recomenda-se avaliação
nutricional de todos pacientes e
prescrição de suplementos ou de
nutrição enteral para os que tem
risco nutricional ou desnutrição;

● Após o TxC recomenda-se oferta de ● Se utilizar nutrição enteral o uso de uma

alimentos ou de nutrição enteral em até fórmula de fibra altamente solúvel com
24h; bactérias probióticas
● Se necessário pode-se lançar mão de (Lactobacillus.plantarum) demonstrou reduzir
nutrição parenteral; significativamente a taxa de infecções.
● Meta calórica: 25-30kcal/kg de peso/dia e
para reabilitação: 30-40kcal/kg de peso/dia
● Meta proteica: 1,5-2,0g de proteína/kg/dia

Weimann et al. Clinical Nutrition, v. 36, 623-660p.2017.

 TERAPIA NUTRICIONAL NO TxC
CALORIAS
Paciente crítico: 20-25 kcal/kg/dia
Paciente estáveis ou ambulatorial:
25-30 Kcal/Kg/dia
Caquexia: >30 Kcal/Kg/dia (atenção
para síndrome da realimentação
POTÁSSIO
Preconiza-se o consumo de 3500
mg/dia (90 mEq). Em casos de
baixa ingestão deve-se pensar em
suplementação.
PROTEÍNAS
Paciente crítico: 1,2-2,0g/Kg/dia
Caquexia: 1,5-2,0g/Kg/dia
(atenção na insuficiência renal)
CONSISTÊNCIA DA DIETA
De acordo com a capacidade de
mastigação e deglutição avaliada
de forma individualizada.
SÓDIO
Manter o consumo de até 5g de
cloreto de sódio o que equivale a
2g de sódio por dia
SUPLEMENTOS, TNE E TNP
Deve-se considerar quando o
paciente não for capaz de atingir
metas nutricionais por via oral
sendo o início recomendado o
mais precoce possível.
CHEMIN; MURA, 2016.
Seu José ficou realizou o transplante com êxito.
O nutricionista avaliou, ajustou a consistência da dieta e prescreveu um suplemento
nutricional hipercalórico e hiperproteico para ser consumido após a fisioterapia;
Após 4 dias de UTI apresentou uma piora do estado geral, cursando com dispnéia,
dessaturação, aumento da FC, diarreia, perda de peso recente e involuntária, redução
da ingestão alimentar, anosmia e ageusia.
Seu José passou a ter suspeita de COVID-19. Realizou-se uma TC de tórax onde
identificou-se vidro fosco , ainda, coletaram swab que deu positivo para Sars-Cov-2.
Seu José foi transferido para uma UTI de isolamento de COVID-19.
Inicialmente se alimentava por via oral com baixa aceitação da dieta e do suplemento.
Necessitou de catéter de 02 e ventilação não invasiva (VNI), todavia, se manteve
taquipneico com baixa saturação (85% sO2), necessitando de intubação orotraqueal
(IOT) e passagem de sonda nasosenteral (SNE) para nutrição.
Seu José tornou-se um paciente crítico em uma unidade de terapia intensiva.

Sars-Cov-2 entra na célula através da
ligação da proteína S do vírus à enzima
conversora de angiotensina 2 (ACE2) na
superfície da célula hospedeira
SCA: ruptura da placa, espasmo coronário
ou microtrombos devido à inflamação
sistêmica ou tempestade de citocinas
IC: 25% dos pacientes hospitalizados com
COVID-19 desenvolvem insuficiência
cardíaca
Nishiga M et al. Nature Reviews Cardioloy, 17(9):543-558.2020.
A presença de doenças cardiovasculares em pacientes com
diagnóstico positivo para Covid-19 aumenta o risco de
mortalidade
A Covid-19 parece causar alterações cardiovasculares como:
lesão miocárdica, miocardite, arritmias, síndrome
coronariana aguda (SCA) e tromboembolismo venoso
Lesão miocárdica: Elevação de Troponina Cardíaca I e T -
coração e altos níveis de ACE2
Miocardite viral: Sars-Cov-2 infecta o miocárdio diretamente
causando inflamação
Arritmias: arritmias, como taquicardia atrial e ventricular e
fibrilação, podem ser desencadeadas por lesão miocárdica
Tromboembolismo: Aumento do dímero-D
CACCIALANZA, R. et al. Nutrition, 74(110835):1-6. 2020.

HUYNH, P. et al. JAMA, 2(324):206. 2020 .

Se Risco Nutricional 2 a 3 suplementos/dia (125-200ml) hipercalóricos (600-900kcal/dia) e
presente, indica-se: hiperproteicos (35-55g de proteína/dia).
Se baixa aceitação indicação de via alternativa de dieta
 CUIDADOS
NUTRICIONAIS NA
UNIDADE DE
TERAPIA INTENSIVA
(UTI)
 Pacientes com COVID-19 podem cursar com insuficiência respiratória e necessidade de IOT

Em pacientes graves, a Nutrição Enteral é a via preferencial e deve ser

Quando Iniciar a Terapia Nutricional iniciada entre 24 e 48 horas. No caso de contraindicação da via oral e/ou
Enteral? enteral, a Nutrição Parenteral deve ser iniciada o mais precocemente
possível. Sugere-se considerar o uso de NP suplementar após 5 a 7 dias em
pacientes que não conseguirem atingir aporte calórico proteico >60% por
via digestiva.

Reignier J et al. The Lancet, v.39, n.13, 133-143p.2018.

 POR QUE A TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL DEVE SER PRECOCE?

Figura 1 – Terapia nutricional enteral precoce e tardia vs. Mortalidade Figura 2 – Terapia nutricional enteral precoce e tardia vs.
Complicações Infecciosas

MCCLAVE, SMD et al. JPEN ASPEN, 40(2): 159-211.2016.

 RECOMENDAÇÕES DE CALORIAS

Utilizar calorimetria indireta

Iniciar com 15-20 Kcal/Kg/dia e
Na ausência da calorimetria Sugere-se calorimetria indireta.
progredir para 25-30 Kcal/Kg/dia
utilizar VO2 (consumo de Caso disponha de Calorimetria
Na ausência utilizar 25-30
oxigênio) ou VCO2 (produção de indireta ofertar na fase inicial 50-70% Kcal/Kg/dia
dióxido de carbono) da meta calórica

O excesso de calorias pode levar ao Overfeeding (hiperglicemia, esteatose hepática e resistência à insulina) e a
baixa oferta de calorias pode levar a desnutrição, maior tempo de ventilação mecânica, perda de massa magra
acentuada, maior risco de infecção, lesão por pressão e mortalidade
 RECOMENDAÇÕES DE PROTEÍNAS

1,3g/Kg/dia 1,5 a 2,0g/Kg/dia 1,2 a 2,0g/Kg/dia

Mesmo em casos de disfunção renal! A proteína não deve ser reduzida como forma de evitar a
terapia dialítica!
 Terapia Nutricional na Posição Prona

▪ A nutrição enteral deve ser continuada durante a posição

prona;

▪ Pausar a dieta enteral e abrir a sonda em sifonagem 2h

antes da manobra de pronar o paciente e reiniciar a NE 1h
após;

▪ Não suspender nutrição parenteral para execução da

manobra; ▪ Prescrever procinético fixo/de horário
(metoclopramida, domperidona, bromoprida);
▪ Utilizar fórmula hipercalórica hiperproteica sem fibras em
volume trófico (até 20ml/h ou 480ml/dia) durante todo o ▪ Ofertar nutrição enteral de maneira
período de prona ou primeiros 6 dias; contínua, em bomba de infusão;

▪ Manter cabeceira elevada em 25-30º; ▪ Iniciar a dieta após a primeira hora e

manter até 1 hora antes do retorno à posição
supina.

CAMPOS, L.F. et al. BRASPEN JOURNAL, 35(1):3-5.2020.

 RECOMENDAÇÕES PARA PACIENTES EM OBESIDADE
A equipe pode minimizar erroneamente o risco nutricional de pacientes em
obesidade e ser mais agressivos apenas em casos de desnutrição visível.

O estigma da obesidade e a gordofobia

podem impactar negativamente nas
decisões de terapia nutricional.

Mundi et al. Nutrition in Clinical Practice. 2018

Rubino et al. Nature Medicine, v.26, n.485-497.2020.
● O peso não deve definir a obesidade e
propõe-se melhorar os resultados de saúde
com foco no paciente, e não apenas na
perda de peso;

● O peso em que o corpo se estabiliza ao

adotar comportamentos saudáveis poderia
ser chamado de "melhor peso" ou "peso
saudável" e não corresponder ao "peso
ideal" de acordo com o IMC

Conselho Federal de Nutricionistas. 2020

 RECOMENDAÇÕES DE CALORIAS E PROTEÍNAS PARA
PACIENTES EM OBESIDADE

Calorias: Se IMC 30-50 Kg/m2 usar Calorias: Se IMC 30-50 Kg/m2 usar
Calorias: Deve ser ajustada de 11-14 Kcal/Kg de peso atual. Se IMC
11-14 Kcal/Kg de peso atual. Se IMC
acordo com calorimetria indireta >50 usar 22-25 Kcal/Kg de peso
>50 usar 22-25 Kcal/Kg de peso
Proteína: Deve ser ajustada de ideal
ideal
acordo com balanço nitrogenado Proteínas: Se IMC 30-40 Kg/m2
Proteínas: Se IMC 30-40 Kg/m2
ou determinação da massa magra usar 2,0g de proteína/Kg de peso
usar 2,0g de proteína/Kg de peso
(tomografia computadorizada ou ideal e se IMC > usar 2,5g de
ideal e se IMC > usar 2,5g de
outros métodos) proteína/Kg de peso ideal
proteína/Kg de peso ideal
Seu José ficou intubado por 14 dias e recebeu nutrição enteral durante todo o período.
Foi extubado no 15° dia de internação na UTI.
Foi necessário a avaliação da equipe da fonoaudiologia que verificou que o tubo causou
disfagia e odinofagia, assim, sugerindo dieta na consistência pastosa homogênea.
O nutricionista também avaliou seu José e sugeriu manutenção da sonda enteral para
alcançar meta calórica e proteica.
Seu José continuou com a sonda e dieta prescrita por nutricionista por mais 10 dias, até que
a fonoaudióloga liberou dieta na consistência geral.
Seu José foi para a enfermaria e permaneceu lá por mais 10 dias onde recebeu
suplementação nutricional para reabilitação em associação com fisioterapia.
Após a alta o nutricionista prescreveu suplementação haja vista que seu José perdeu 15Kg
e cursava com redução da força de preensão palmar aferida por dinamômetro.
Seu José foi encaminhado para o ambulatório de alta pós-Covid para que possa ser
reabilitado.
 Diante disso, o que fazer?

Retirar paciente do balanço energético negativo;

Aumentar oferta de proteínas (20g/refeição para adultos e 30g/refeição para idosos)

Pão, iogurte, bolo, suco de frutas e sopa enriquecidos com proteínas ou alimentos
proteicos como laticínios, ovos, peixe, carne podem ser eficazes para aumentar a ingestão
de proteínas durante a hospitalização.
Suplementos hiperproteicos ofertar proteína na refeição que antecede o sono.

Uma grande análise de banco de dados hospitalares

sobre o uso de suplementos em 724.000 pacientes
comparados com controles que não receberam mostrou
redução de 21% no tempo de permanência hospitalar e, Suplemento proteico pós alta hospitalar reduziu a mortalidade em 90
para cada US$ 1 gasto no suplemento, US$ 52,63 foram dias em 50% em relação ao placebo e aumentou proporção de
economizados nos custos hospitalares. pacientes classificados em A na ASG
PHILIPSON, T.J.et al. The American Journal of Managed Care, 19(2):121-128.2013. DEUTZ, N.E. et al. Clinical Nutrition, 35(1):18-26.2016.
 Em um mundo pré-Covid, Pacientes de UTI podem ser
as Doenças tratados, na maioria dos
Cardiovasculares eram a casos, conforme os
principal causa de morte guidelines de pacientes
tendo como estágio final a críticos (salvo algumas
IC especificidades para
COVID-19)

Pacientes pós alta podem

precisar de maior aporte
calórico e proteico
luciano.pedro_

pedro.luciano@unifesp.br

milena.vancini@unifesp.br

OBRIGADO (A)!