Qual é a meta pressórica

de paciente hipertenso e
com diabetes mellitus?

2.1 TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO

Diversas estratégias devem ser utilizadas no adequado controle
da Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS). Entre elas, deve estar
incluso o tratamento não medicamentoso da Hipertensão Arterial
(HA), com intervenções no estilo de vida, que envolve controle
ponderal, medidas nutricionais, prática de atividade física,
cessação do tabagismo e moderação no consumo de álcool.
O aumento do peso está diretamente ligado ao aumento da
Pressão Arterial (PA), tanto em adultos quanto em crianças, e sua
redução, bem como da circunferência abdominal, está associada
a melhor controle pressórico.
A melhora do padrão alimentar, abrangendo a redução da ingesta
de gorduras saturadas e a adoção de dietas, como a DASH, do
Mediterrâneo e a vegetariana, são reconhecidas no tratamento da
HAS como medidas eficazes de controle.

#importante
Entre as opções, a dieta Dietary
Approaches to Stop Hypertension
 (DASH) é a única com classe I de
recomendação e nível de evidência A. Ela
é uma dieta rica em potássio, cálcio,
magnésio e fibras, contém quantidades
reduzidas de colesterol, gordura total e
saturada.

Além da dieta, a redução do consumo de sódio, com o limite diário

de 2 g, está associada à diminuição da PA.
Atividade física regular, com ênfase em exercícios físicos
aeróbicos, também é preconizada para a prevenção e o
tratamento da HA; enquanto a inatividade física e sedentarismo
são considerados um grande problema de saúde pública, por
serem o fator de risco mais comum, responsável pela segunda
causa de morte no mundo. Já o exercício físico anaeróbico tem
capacidade de reduzir a PA apenas em pré-hipertensos.
O tabagismo é apontado como fator negativo no controle dos
hipertensos, aumentando o risco para doença cardiovascular
(DCV). Sua cessação é uma das metas de tratamento da HA.
2.2 TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
O tratamento da HA visa, em última análise, à redução da
morbimortalidade cardiovascular. Quando as medidas de
mudanças no estilo de vida não forem suficientes para o controle
da HA, o tratamento com medicamentos poderá ser instituído. O
paciente deverá, então, ser orientado sobre a importância do uso
contínuo, da eventual necessidade de ajuste de doses, da troca ou
associação de medicamentos e do eventual aparecimento de
efeitos adversos.
O momento de início do tratamento medicamentoso está
descrito no Quadro 2.1:
Quadro 2.1 - Início do tratamento farmacológico de acordo com a pressão arterial,
idade e o risco cardiovascular

Fonte: Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – 2020, 2021.

Para aqueles com pré-hipertensão, a utilização de medicamentos

poderá ser uma opção, levando-se em conta o risco
cardiovascular e/ou a presença de DCV.
A terapêutica medicamentosa está indicada para pacientes com
PA estágio 1 e risco cardiovascular baixo, caso as medidas não
farmacológicas não surtam efeito após, pelo menos, 90 dias. A
monoterapia pode ser a estratégia inicial para esses indivíduos.
As classes de anti-hipertensivos consideradas preferenciais
atualmente para o controle da PA em monoterapia são: diuréticos
tiazídicos (preferência para clortalidona); Inibidores da Enzima
Conversora de Angiotensina (IECAs); bloqueadores dos canais de
cálcio e bloqueadores do receptor da angiotensina II.
Para aqueles em estágio 1 e moderado ou alto risco
cardiovascular ou DCV estabelecida, o uso de medicamentos
deve ser iniciado de imediato. Da mesma forma, nos casos de HA
estágio 2 e 3, independentemente do risco cardiovascular, o
tratamento medicamentoso deverá ser imediatamente instituído,
devendo ser iniciado com duas classes de medicamentos.
Figura 2.1 - Fluxograma do tratamento medicamentoso
 1 Otimizar doses, preferencialmente em comprimido único
Legenda: Betabloqueador (BB); Bloqueador dos Canais de Cálcio (BCC);
Bloqueador do Receptor de Angiotensina (BRA); inibidor da enzima de conversão
da angiotensina (IECA); diurético (DIU).
Fonte: Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – 2020, 2021.

2.2.1 Associação de medicamentos

A terapêutica medicamentosa poderá ser realizada com um ou
mais classes de fármacos, de acordo com a necessidade, para
que as metas de PA sejam alcançadas. Recomenda-se
inicialmente aumentar a dose do medicamento em uso, podendo
ser considerada a combinação com anti-hipertensivos de outro
grupo terapêutico. Se mesmo assim a resposta for insatisfatória,
devem-se associar três ou mais medicamentos.
Assim, os pacientes com HA estágio 1 e com risco cardiovascular
moderado ou alto ou com DCV estabelecida e também aqueles
com estágio 2 ou 3 com ou sem outros fatores de risco
cardiovascular devem ser considerados para o uso de fármacos
combinados.
Nos casos em que se configure a HA resistente (meta de PA não
atingida com o uso de pelo menos três medicamentos com ajuste
em dosagens máximas toleráveis, sendo um deles um diurético),
ficará indicada a combinação com espironolactona.
Os betabloqueadores poderão ser considerados fármacos iniciais
em situações específicas, como em casos de arritmias
supraventriculares, enxaqueca, insuficiência cardíaca e
coronariopatia. Nas duas últimas condições, outros
medicamentos deverão ser associados.
2.2.2 Metas pressóricas

#importante
As diretrizes atuais recomendam metas
diferentes a depender do risco
cardiovascular e da idade do paciente.
Paciente com risco cardiovascular baixo
ou moderado devem alcançar metas
pressóricas menores que 140x90 mmHg,
enquanto aqueles com alto risco devem
alcançar valores entre 120 e 129x70 a 79
mmHg.
Recomenda-se o início de fármacos anti-hipertensivos em idosos
hígidos a partir de níveis de PAS acima ou igual a 140 mmHg e
PAD acima ou igual a 90 mmHg, desde que bem tolerado e
avaliando-se as condições gerais do indivíduo; as metas
pressóricas devem ser 130 a 139x70 a 79 mmHg. Já nos idosos
frágeis, o início de fármacos anti-hipertensivos deve ocorrer a
partir de níveis de PAS acima ou igual a 160 mmHg e PAD acima
ou igual 90 mmHg; as metas devem ser 140 a 149x70 a 79
mmHg.
Quadro 2.2 - Efeitos do peso e da ingesta alimentar na pressão arterial
 1 Uma dose contém 14 g de etanol e equivale a 350 mL de cerveja, 150 mL de
vinho e 45 mL de bebida destilada.
Legenda: Índice de Massa Corpórea (IMC); Circunferência Abdominal (CA); Pressão
Arterial Sistólica (PAS); Pressão Arterial Diastólica (PAD).

As classes de anti-hipertensivos disponíveis para uso clínico são:

▶ Diuréticos;
▶ Inibidores adrenérgicos:
▷▷ Ação central: agonistas alfa-2-centrais;
▷▷ Betabloqueadores, bloqueadores beta-adrenérgicos;
▷▷ Alfabloqueadores, bloqueadores alfa-1-adrenérgicos.
▶ Vasodilatadores diretos;
▶ Bloqueadores dos canais de cálcio;
▶ Bloqueadores do receptor AT1 da angiotensina II;
▶ Inibidores da Enzima Conversora da Angiotensina (IECA);
▶ Inibidor direto da renina.
Algumas considerações sobre as associações devem ser levadas
em conta:
▶ O uso de diuréticos de alça deve ser reservado para pacientes
com taxa de filtração glomerular abaixo de 30 mL/min ou edema
grave;
▶ Deve-se evitar o uso de anti-hipertensivos com o mesmo
mecanismo de ação, exceto a associação entre diuréticos
tiazídicos e poupadores de potássio;
▶ Em pacientes com alteração do metabolismo da glicose, deve-
se evitar a associação de diuréticos a betabloqueadores, pois
ambos podem agravar essa condição;
▶ A associação de IECA e Bloqueador dos Receptores de
Angiotensina (BRA) aumenta os efeitos adversos, sem benefício
comprovado, devendo ser contraindicada.
A escolha terapêutica para aplicação de medicamentos
dependerá da situação clínica. São elas:
▶ Diabetes mellitus sem nefropatia: associação de dois anti-
hipertensivos — alto risco cardiovascular (todos podem ser
utilizados);
▶ Diabetes mellitus com nefropatia: associação de dois anti-
hipertensivos — alto risco cardiovascular (preferência para
inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona — IECA ou
BRA);
▶ Doença coronariana: IECA ou BRA, betabloqueador mais ácido
acetilsalicílico e estatina; outras opções para atingir a meta: BRA
e diuréticos tiazídicos;
▶ Síndrome metabólica: na presença de disglicemia, preferência
para inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona e
bloqueadores dos canais de cálcio;
▶ Doença renal crônica diabética ou não diabética:
▷▷ Albuminúria abaixo de 30 mg/24 horas: qualquer;
▷▷ Albuminúria superior ou igual a 30 mg/24 horas: IECA ou BRA.
▶ HAS no idoso: diuréticos, bloqueadores dos canais de cálcio,
IECA ou BRA;
▶ Grávidas ou em planejamento: preferência para metildopa,
nifedipino ou labetalol.
Figura 2.2 - Esquema preferencial de associação medicamentosa para controle
da hipertensão arterial, de acordo com a sinergia e o mecanismo de ação

Fonte: adaptado de 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial, 2016.

Qual é a meta pressórica

de paciente hipertenso e
com diabetes mellitus?
Conforme os riscos cardiovasculares do paciente
aumentam, mais baixos são os valores da PA-alvo para
efetiva proteção dos pacientes. Nos pacientes com
diabetes mellitus, a meta terapêutica é abaixo de 120 a
129x70 a 79 mmHg.
Universidade Federal de São Paulo
O processo da UNIFESP é constituído por uma prova de múltipla
escolha de 60 questões, com quatro alternativas cada. Em
seguida, há uma prova prática — realizada por meios eletrônicos
— e uma entrevista, que inclui a análise e arguição do currículo do
candidato.
UNIFESP | 2021
A intolerância à glicose induzida pelos diuréticos tiazídicos está
relacionada à resistência à insulina e tem como causa mais
provável o (a):
a) hipomagnesemia
b) hipercalcemia
c) hiponatremia
d) hipocalemia
Gabarito: d
Comentários:
a) A resistência insulínica e, consequente, intolerância à glicose
induzida pelos diuréticos tiazídicos está relacionada à redução de
potássio (magnésio não tem papel preponderante neste caso).
b) A resistência insulínica e, consequente, intolerância à glicose
induzida pelos diuréticos tiazídicos está relacionada à redução de
potássio (cálcio não tem papel preponderante neste caso).
c) A resistência insulínica e, consequente, intolerância à glicose
induzida pelos diuréticos tiazídicos está relacionada à redução de
potássio (sódio não tem papel preponderante neste caso).
d) Assim como a insulina promove a entrada de potássio no
intracelular. situações em que há redução do potássio circulante
estão associadas à resistência à insulina (pois se insulina
continuar agindo com níveis baixos de potássio, estes níveis
ficarão ainda mais baixos).