APG 2B - Tratamento da HAS

Objetivos:
- ENTENDER o tratamento farmacológico e não farmacológico da HAS;
- COMPREENDER o mecanismo de ação e as classes dos medicamentos no tratamento
da hipertensão;
- IDENTIFICAR os fatores que afetam a adesão ao tratamento da HAS.

● Entender o tratamento farmacológico e não farmacológico da HAS

Tratamento não medicamentoso
O tratamento não medicamentoso para HAS inclui mudanças nos hábitos alimentares
e estilo de vida do paciente. É adotado em casos de prevenção da HAS para pacientes pré-
hipertensos, para HAS estágio 1, para HAS associada a outros fatores de risco e como
complementação do tratamento medicamentoso.
Algumas das mudanças incluem:
- Tabagismo: é um dos principais fatores de risco para doenças cardiovasculares
e apresenta potencial considerável de causar dano, como aceleração de
processos aterotrombóticos e elevação temporária da PA. O uso de tabaco
eleva a PA cerca de 5 a 10 mmHg.
- Padrão alimentar: dieta DASH (dietary approaches to stop hypertension).
Maior consumo de frutas, hortaliças, laticínios com baixo teor de gordura e
cereais integrais, além de consumo moderado de oleaginosas e redução no
consumo de gorduras, doces e bebidas com açúcar e carnes vermelhas.
- Sódio da dieta: a ingestão habitual de sódio em todo o mundo foi estimada em
4 g/dia, enquanto a ingestão recomendada para indivíduos hipertensos e para
a população em geral é até 2 g/dia. A restrição na ingestão de sódio para ±
1.800 mg/dia associou-se à redução de 5,4 mmHg na PAS em indivíduos
hipertensos.
- Potássio: o potássio está relacionado com a queda da PA, principalmente em
indivíduos hipertensos.
- Laticínios: o consumo de leite com baixo teor de gorduras pode ter efeito
hipotensor, devido às proteínas presentes no leite, os fosfolipídios da
membrana dos glóbulos de gordura, o cálcio, o magnésio, o potássio, os
probióticos e as vitaminas K1 e K2 .
- Chocolates e produtos com cacau: uma metanálise de dez ensaios clínicos
randomizados identificou a redução de 4,5 mmHg e 2,5 mmHg nas pressões
sistólica e diastólica, respectivamente, com o consumo aumentado de produtos
com cacau.
- Café e produtos com cafeína: a cafeína é capaz de elevar agudamente a PA,
por mais de três horas, mas o consumo regular leva à
tolerância. Também possui compostos bioativos como
polifenóis, em especial os ácidos clorogênicos, o
 magnésio e o potássio, que podem favorecer a redução da
PA. Recomenda-se que o consumo de café não exceda
quantidades baixas a moderadas (≤ 200 mg de cafeína).
- Suplementos e substitutos: uso de suplementos para complementar a DASH
(cloreto de sódio e de potássio, sulfato de magnésio, cálcio, vitaminas e
minerais).
- Perda de peso: a adiposidade corporal excessiva é um fator de risco para HAS.
Para indivíduos com sobrepeso ou obesidade, a perda ponderal é uma
recomendação essencial no tratamento da HAS.
- Consumo de bebidas alcoólicas: há relação linear entre consumo de bebidas
alcoólicas e PA, e o consumo abusivo está associado a maior prevalência de
HA.
- Atividade física e exercício físico: a atividade física (AF) refere-se a qualquer
movimento corporal que aumente o gasto energético acima daquele em
repouso, como locomoção e atividades laborais, domésticas e de lazer. O
exercício físico (EF), por sua vez, refere-se à AF estruturada, organizada e
com objetivo específico, como melhorar a saúde e/ou a aptidão física. A
redução do tempo sedentário, mesmo que por curto período de tempo, diminui
o risco de mortalidade. A prática regular de AF diminui a incidência de HAS.
O treinamento aeróbico possui comprovado efeito reduzindo a PA de
consultório e ambulatorial.
- Respiração lenta: a respiração lenta ou guiada requer redução da frequência
respiratória para menos de 6 a 10 respirações/minuto durante 15-20
minutos/dia para promover a redução na PA casual. A curto prazo, exercícios
voluntários de respiração lenta podem reduzir a PAS e a PAD de pacientes
com HA portadores de doença CV.
- Controle do estresse: estratégias de gerenciamento do estresse, como
meditação, ioga, técnicas de relaxamento e atividades recreativas, podem
ajudar a reduzir a pressão arterial e melhorar a saúde emocional. Uma revisão
sistemática mostrou que a meditação transcendental reduziu em cerca de 4
mmHg a PAS e 2 mmHg a PAD.

Tratamento medicamentoso
Vai ser explicado no próximo objetivo

● Compreender o mecanismo de ação e as classes dos medicamentos no tratamento

da hipertensão
A maioria dos pacientes hipertensos necessita de fármacos em adição às modificações
do estilo de vida para alcançar a meta pressórica. As cinco principais classes de fármacos
anti-hipertensivos – diuréticos (DIU), bloqueadores dos canais de cálcio (BCC), inibidores da
enzima conversora de angiotensina (IECA), bloqueadores dos receptores da angiotensina II
(BRA) e betabloqueadores (BB) demonstraram reduções significativas da PA comparadas
com placebo.
 Os BB são úteis quando há certas condições clínicas específicas: pós-infarto agudo do
miocárdio (IAM) e angina do peito, IC com fração de ejeção reduzida (ICFEr), para o
controle da frequência cardíaca (FC) e em mulheres com potencial de engravidar.
Os alfabloqueadores, os simpatolíticos de ação central, os antagonistas da aldosterona
e os vasodilatadores diretos, não foram amplamente estudadas em ensaios clínicos e
associam-se a maior taxa de eventos adversos e devem ser usadas quando não há controle da
PA em uso de combinações utilizando-se as principais classes de fármacos.

ESQUEMAS TERAPÊUTICOS

Monoterapia
A monoterapia é o tratamento inicial para pacientes com HA estágio 1 com risco CV
baixo, com PA 130-139/85-89 mmHg de risco CV alto, ou para indivíduos idosos e/ou
frágeis. Nesses casos, a redução da PA desejada é pequena e deve ser feita de forma gradual
para evitar efeitos adversos.
O tratamento deve ser individualizado; e a escolha inicial do medicamento, basear-se
nas características gerais desejáveis dos medicamentos anti-hipertensivos, nas
particularidades individuais, na presença de doenças associadas e lesões de órgãos-alvo
(LOA) e nas condições socioeconômicas.
As classes de anti-hipertensivos consideradas preferenciais para o controle da PA em
monoterapia inicial são: DIU tiazídicos ou similares, BCC, IECA e BRA.

Combinação de medicamentos
A combinação de fármacos é a estratégia terapêutica preferencial para a maioria dos
hipertensos, independentemente do estágio da HA e do risco CV associado.
 O início do tratamento deve ser feito com combinação dupla de medicamentos que
tenham mecanismos de ação distintos. Caso a meta pressórica não seja alcançada, ajustes de
doses e/ou a combinação tripla de fármacos estarão indicados. Na sequência, mais fármacos
deverão ser acrescentados até ser alcançado o controle da PA.
O racional para a associação de fármacos baseia-se no incremento do efeito anti-
hipertensivo quando se atua em mecanismos fisiopatológicos distintos por ações sinérgicas e
pela inibição da ativação dos mecanismos contrarregulatórios.
As combinações em doses fixas e em comprimido único são preferenciais por se
associarem a maior adesão ao tratamento e, por consequência, melhores resultados clínicos.
O início do tratamento com combinação de fármacos em doses fixas associa-se à
redução do risco de desfechos CV, com mais rápido alcance da meta pressórica e com a
proteção de órgãos-alvo e desfechos CV a longo prazo.

ANTI-HIPERTENSIVOS

Diuréticos (DIU)
Mecanismo de ação
O mecanismo da ação anti-hipertensiva dos DIU relaciona-se inicialmente aos seus
efeitos natriuréticos, com a diminuição do volume circulante e do volume extracelular através
do aumento da excreção de água e de eletrólitos pelos rins. Diferentes tipos de DIU agem em
diferentes porções do aparelho glomerular para inibir a reabsorção de sódio e cloreto e a ação
da aldosterona.

Categorias
Para o tratamento é preferível os DIU tiazídicos (hidroclorotiazida) e similares
(clortalidona e indapamida) por conta de seu efeito suave e maior tempo de ação, enquanto os
DIU de alça (furosemida e bumetanida) são preferíveis para casos de retenção de sódio e
água, como insuficiência renal e edema.
Já os DIU poupadores de potássio (espironolactona e amilorida) são preferíveis em
casos de risco de hipocalcemia e insuficiência e arritmia cardíaca. A espironolactona é
frequentemente utilizada como quarto medicamento na terapia com combinação de
medicamentos.

Efeitos adversos
Os principais efeitos adversos dos DIU são fraqueza, cãibras, hipovolemia e disfunção
erétil. A hipopotassemia é o efeito metabólico mais comum e, frequentemente acompanhada
de hipomagnesemia, que podem provocar arritmias ventriculares, sobretudo a extrassistolia.
A hipopotassemia também reduz a liberação de insulina, aumentando a intolerância à
glicose e o risco de desenvolver diabetes melito tipo 2. O aumento do ácido úrico é um efeito
quase universal dos DIU, podendo precipitar crises de gota nos indivíduos com
predisposição.
A espironolactona pode causar ginecomastia e hiperpotassemia, sendo este distúrbio
eletrolítico mais frequente em pacientes com déficit de função renal.
 Bloqueadores de Canais de Cálcio (BCC)
Mecanismo de ação
Esta classe de medicamentos bloqueia os canais de cálcio na membrana das células
musculares lisas das arteríolas, reduz a disponibilidade de cálcio no interior das células
dificultando a contração muscular e, consequentemente, diminui a resistência vascular
periférica (RVP) por vasodilatação.

Categorias
São classificados em di-hidropiridínicos e os não di-hidropiridínicos. Os
dihidropiridínicos (anlodipino, nifedipino, felodipino, manidipino, levanlodipino,
lercanidipino, lacidipino) exercem efeito vasodilatador predominante, com mínima
interferência na FC e na função sistólica, sendo mais frequentemente usados como
medicamentos anti-hipertensivos.
Os BCC não di-hidropiridínicos, como as difenilalquilaminas (verapamila) e as
benzotiazepinas (diltiazem), têm menor efeito vasodilatador e agem na musculatura e no
sistema de condução cardíacos. Reduzem a FC, exercem efeitos antiarrítmicos e podem
deprimir a função sistólica, principalmente nos pacientes que já tenham disfunção
miocárdica.
Convém dar preferência aos BCC de ação prolongada para evitar oscilações
indesejáveis na FC e na PA. São anti-hipertensivos eficazes e reduzem a morbidade e
mortalidade CV.

Efeitos adversos
O edema maleolar costuma ser o efeito colateral mais registrado e resulta da própria
ação vasodilatadora (mais arterial que venosa), promovendo a transudação capilar. A cefaléia
latejante e as tonturas são comuns.
O rubor facial é mais comum com os BCC di-hidropiridínicos de ação rápida. A
hipercromia do terço distal das pernas (dermatite ocre) e a hipertrofia gengival são efeitos
adversos ocasionais.
A verapamila e o diltiazem podem agravar a IC, além de causar bradicardia e
bloqueio atrioventricular. Observa-se a obstipação intestinal com a verapamila.

Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina (IECA)

Mecanismo de ação
Sua principal ação é inibir a ação da enzima conversora de angiotensina I (ECA) no
endotélio dos capilares pulmonares. A ECA é responsável pela conversão de angiotensina I
em angiotensina II (vasoconstritora) e pela redução da degradação de bradicinina
(vasodilatadora).

Efeitos adversos
Habitualmente, são bem tolerados pela maioria dos pacientes hipertensos, sendo a
tosse seca seu principal efeito colateral, acometendo 5 a 20% dos usuários. O edema
angioneurótico e a erupção cutânea ocorrem mais raramente.
 Os IECA e outros bloqueadores do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA)
podem provocar hiperpotassemia em pacientes com insuficiência renal, sobretudo nos
diabéticos, e o uso é contraindicado na gravidez, pelo risco de complicações fetais.

Bloqueadores dos Receptores AT1 da Angiotensina II (BRA)

Mecanismo de ação
Os BRA antagonizam a ação da angiotensina II pelo bloqueio específico dos
receptores AT1, responsáveis pelas ações próprias da angiotensina II (vasoconstrição,
estímulo da proliferação celular e da liberação de aldosterona).

Efeitos adversos
Os BRA podem promover a redução inicial da filtração glomerular por vasodilatação
das arteríolas eferentes, diminuindo a pressão de filtração glomerular, mas esse efeito é
nefroprotetor a longo prazo.
Podem causar hipercalemia, especialmente na presença de insuficiência renal, e são
contraindicados na gravidez, devendo os mesmos cuidados serem tomados em mulheres em
idade fértil.

Betabloqueadores (BB)
Mecanismo de ação
Atuam no bloqueio dos receptores beta-adrenérgicos 1 e 2, localizados no coração e
no pulmão, impedindo a ação das catecolaminas. Seus resultados incluem redução da FC,
diminuição inicial do débito cardíaco, diminuição da secreção de renina, readaptação dos
barorreceptores e diminuição das catecolaminas nas sinapses nervosas.

Categorias
Podem ser diferenciados em três categorias, de acordo com a seletividade para ligação
aos receptores adrenérgicos:
1) não seletivos – bloqueiam tanto os receptores adrenérgicos beta-1, encontrados
principalmente no miocárdio, quanto os beta-2, encontrados no músculo liso, nos
pulmões, nos vasos sanguíneos e em outros órgãos (propranolol, nadolol e pindolol);
2) cardiosseletivos – bloqueiam preferencialmente os receptores beta-1 adrenérgicos
(atenolol, metoprolol, bisoprolol e nebivolol, que é o mais cardiosseletivo);
3) com ação vasodilatadora – manifesta-se por antagonismo ao receptor alfa-1 periférico
(carvedilol) e por produção de óxido nítrico (nebivolol).

Efeitos adversos
Broncoespasmo, bradicardia, distúrbios da condução atrioventricular, vasoconstrição
periférica, insônia, pesadelos, depressão, astenia e disfunção sexual. Os BB são
contraindicados em pacientes com asma, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e
bloqueio atrioventricular de segundo e terceiro graus.
Podem acarretar intolerância à glicose, induzir ao aparecimento de novos casos de
diabetes melito, hipertrigliceridemia, elevação do colesterol-LDL e redução do colesterol-
HDL.
 Simpatolíticos de Ação Central
Mecanismo de ação
Os alfa-agonistas de ação central agem por meio do estímulo dos receptores alfa-2
que estão envolvidos nos mecanismos simpatoinibitórios.
Seus efeitos incluem: diminuição da atividade simpática e do reflexo dos
barorreceptores, o que contribui para a bradicardia relativa e a hipotensão ortostática; discreta
diminuição na RVP e no débito cardíaco; redução nos níveis plasmáticos de renina; e
retenção de fluidos.

Categorias
São representantes desse grupo: metildopa, clonidina e o inibidor dos receptores
imidazolínicos rilmenidina.
A clonidina age também nos receptores alfa-2 pré sinápticos, que impedem a
liberação de norepinefrina. Esta se acumula na terminação nervosa e, ao ser interrompida
abruptamente, pode provocar crise adrenérgica pela liberação descontrolada.
A rilmenidina, apesar de apresentar algum agonismo aos receptores alfa-2 centrais,
exibe maior afinidade com os sítios de ligação dos receptores imidazolínicos do subtipo I,
característica que confere menos efeitos indesejáveis que a clonidina.
A metildopa encontra sua principal indicação na HA durante a gestação, pois é usada
por um curto período da vida.

Efeitos adversos
A metildopa pode provocar reações autoimunes, como febre, anemia hemolítica,
galactorreia e disfunção hepática, que, na maioria dos casos, desaparecem com a interrupção
do uso.
A clonidina apresenta risco do efeito rebote com a descontinuação, especialmente
quando associada aos betabloqueadores, e pode ser perigosa em situações pré- operatórias. A
retirada gradual em duas a quatro semanas evita o efeito rebote.
Os medicamentos dessa classe apresentam reações adversas decorrentes da ação
central, como sonolência, sedação, boca seca, fadiga, hipotensão postural e disfunção erétil.

Alfabloqueadores
Mecanismo de ação
Agem como antagonistas competitivos dos receptores alfa-1 pós-sinápticos, reduzindo
a RVP sem mudanças no débito cardíaco. Promovem maior redução pressórica quando na
posição ortostática e na taquicardia reflexa. O efeito hipotensor mostra-se discreto como
monoterapia, sendo a preferência pelo uso associado.
Uma ação coadjuvante benéfica dos bloqueadores alfa-1 é o relaxamento da
musculatura do assoalho prostático, a qual favorece o esvaziamento da bexiga nos pacientes
com hiperplasia prostática benigna (HPB).
Efeitos adversos
Podem provocar hipotensão sintomática na primeira dose. O fenômeno de tolerância é
frequente, necessitando aumento da dose para manter o efeito anti-hipertensivo (taquifilaxia).
A incontinência urinária em mulheres pode ser causada pelo uso de alfabloqueadores.

Vasodilatadores Diretos
Mecanismo de ação
Atuam diretamente, relaxando a musculatura lisa arterial, levando à redução da RVP.

Categorias
Os medicamentos dessa classe, ativos por via oral, são a hidralazina e o minoxidil.

Efeitos adversos
Os efeitos colaterais da hidralazina são cefaléia, flushing, taquicardia reflexa e reação
lupus-like (dose-dependente). Seu uso pode também acarretar anorexia, náusea, vômito e
diarreia.
Os vasodilatadores podem provocar retenção de sódio e água, com o aumento do
volume circulante e da taquicardia reflexa. Um efeito colateral frequente do minoxidil é o
hirsutismo, que ocorre em aproximadamente 80% dos pacientes.

Inibidores Diretos da Renina

Mecanismo de ação
Promove a inibição direta da ação da renina com a consequente diminuição da
formação de angiotensina II. Outras ações podem contribuir para a redução da PA e a
proteção tissular, como redução da atividade plasmática de renina, bloqueio de receptor
celular próprio de renina/pró-renina e diminuição da síntese intracelular de angiotensina II.

Categorias
O alisquireno é o único representante da classe disponível comercialmente.

Efeitos adversos
Rash cutâneo, diarreia (especialmente com doses elevadas, acima de 300 mg/dia),
aumento de creatinofosfoquinase e tosse podem ocorrer em menos de 1% dos usuários. Seu
uso é contraindicado na gravidez pelas mesmas razões dos IECA e BRA.

ASSOCIAÇÃO DE FÁRMACOS
A terapia anti-hipertensiva inicial com combinação de fármacos é associada à redução
do risco de desfechos CV quando comparada com o tradicional início do tratamento com
monoterapia.
A combinação inicial de dois fármacos em comparação com a associação sequencial
promove um controle mais rápido, podendo reduzir em até cinco vezes mais a PA, com
evidente impacto sobre LOA e desfechos CV a longo prazo.
 A associação de bloqueadores de canais de cálcio dihidropiridínicos com diuréticos
tiazídicos pode revelar-se especialmente útil em idosos com hipertensão sistólica isolada ou
em casos de contraindicação ao uso de bloqueadores do SRA ou de restrições a seu emprego,
devido a riscos potenciais, como nas mulheres em idade fértil.
Em hipertensos em estágio 3 e em hipertensos resistentes, busca-se otimizar o
tratamento tríplice com os fármacos preferenciais – IECA ou BRA, BCC dihidropiridínico e
DIU tiazídico ou similar.
O não alcance da meta pressórica com o esquema tríplice exige a utilização de um
quarto fármaco, cuja opção preferencial atual é a espironolactona.
BB, clonidina e doxazosina são opções de associações de 4º ou 5º fármacos, havendo
ainda a possibilidade de adição de hidralazina nos casos de intolerância a alguma das opções
anti-hipertensivas anteriores e na HA resistente.
O tratamento com associações de dois bloqueadores do sistema renina-angiotensina,
como IECA com BRA ou qualquer um dos dois com inibidor de renina, é contraindicado,
pois promoveu o aumento de efeitos adversos, sem a redução de desfechos CV.
 ● Identificar os fatores que afetam a adesão ao tratamento da HAS
Adesão
A Organização Mundial da Saúde (OMS) definiu a adesão como o “grau em que o
comportamento de uma pessoa – tomar o medicamento, seguir uma dieta e/ou executar
mudanças no estilo de vida (MEV) – corresponde às recomendações acordadas com um
prestador de assistência à saúde”.
O principal motivo do controle inadequado da HA parece ser o não cumprimento do
tratamento a longo prazo, tanto em MEV quanto no que se refere à observação da prescrição
médica medicamentosa.
A adesão ao medicamento é um processo caracterizado por três grandes componentes:
o início, a implementação e a descontinuação.
- O início é o tempo desde a prescrição até a tomada da primeira dose do medicamento;
- A implementação corresponde à coincidência entre a dose que o paciente toma e a
dosagem prescrita;
- A descontinuação marca a interrupção, quando se omite a próxima dose a ser tomada
e se interrompe o tratamento posteriormente.
Para melhorar o controle da HA, é importante reunir esforços no sentido de identificar
os pacientes não aderentes ao tratamento proposto. O abandono mostra-se frequente nos
primeiros meses do tratamento, além de os pacientes poderem tomar os medicamentos em
desacordo com a prescrição médica.
A falta de adesão ao tratamento é frequentemente definida quando os hipertensos
fazem uso de menos de 80% dos medicamentos prescritos. No entanto, pode variar ao longo
de um contínuo de zero e até ultrapassar 100% naqueles que usam mais do que foi prescrito,
o que também se considera não adesão ao tratamento.

Fatores que interferem na adesão

Fatores como idade, renda, escolaridade e etnia/raça destacam-se principalmente em
locais com predomínio de baixo nível socioeconômico. O sistema de saúde ofertado e as
características da equipe de saúde também podem influenciar a adesão dos hipertensos.
Quanto à doença e ao tratamento, ressaltam-se a cronicidade e a ausência de
sintomatologia da HA, o tratamento para toda a vida e o esquema medicamentoso complexo
em alguns casos, além de efeitos indesejáveis e interações dos fármacos.
Nos aspectos relacionados com o paciente, acrescentam-se a falta de envolvimento
com sua problemática de saúde e o esquecimento do uso de medicamentos.

Estratégias para promover a adesão