Tratamento da Hipertensão na DM 2

O tratamento da hipertensão arterial é importante nos pacientes diabéticos,

tanto para a prevenção da doença cardiovascular, renal e retiniana quanto para
minimizar a progressão da doença renal e da retinopatia diabética preexistentes. Os
principais fatores de risco cardiovascular na DM2 são idade, HAS, dislipidemia,
albuminúria, tabagismo. Naqueles com idade superior ou igual a 60 anos,
recomenda-se reduzir a pressão arterial para níveis não superiores a 150/90 mmHg.
Pacientes mais jovens podem ter metas pressóricas menores não ultrapassando os
valores de 140/80 mmHg. Para pacientes jovens com alto risco de eventos
cardiovasculares e sem contraindicações, a meta da PA sistólica pode ser reduzida
para 130 mmHg. Na vigência de microalbuminúria ou proteinúria, o bloqueio do
sistema renina angiotensina é comprovadamente a medida mais eficiente para deter
a progressão da doença renal (IECA ou BRA). Recomenda-se que sejam feitas
alterações no estilo de vida que incluem redução de peso, prática de exercícios
físicos, moderação no consumo de sal e álcool e abandono do tabagismo. A terapia
não farmacológica estaria indicada para indivíduos diabéticos com pressão arterial
discretamente elevada, ou seja, pressão arterial sistólica (PAS) > 120 mmHg e ≤
139 mmHg e/ou diastólica (PAD) > 80 mmHg e ≤ 89 mmHg). Se, entretanto, a meta
pressórica não for atingida apenas mudando os hábitos de vida, a terapia
medicamentosa deve ser iniciada. O tratamento anti-hipertensivo inicial deve se feito
com um diurético tiazídico, um bloqueador dos canais de cálcio (BCC), um
inibidor da enzima conversora da angiotensina II (IECA) ou com um bloqueador
dos receptores de angiotensina II embora, usualmente, uma combinação de dois
ou mais destes agentes seja necessária para a obtenção dos alvos da terapia.

Agentes Anti-hipertensivos:

Diuréticos: Geralmente é utilizado um tiazídico.

Inibidores da Enzima Conversora da Angiotensina (IECA): Os IECA oferecem

proteção renal e cardiovascular independente de seus efeitos sobre a pressão
arterial sistólica. Por apresentarem esses efeitos, são conhecidos por retardar o
surgimento da nefropatia diabética na DM1 e pode estar relacionado à mesma ação
na DM2. Na hipertensão refratária ao tratamento com diuréticos é recomendado que
se associe um IECA. Podem reduzir os níveis séricos de glicose por aumentar a
sensibilidade à insulina (captopril, enalapril)

Bloqueadores dos Receptores da Angiotensina II (BRAs): Apresenta efeitos

semelhantes aos IECAs e são nefroprotetores, porém não estão associados à
mudanças nos níveis séricos de glicose nem à diminuição da resistência à insulina
(losartana).

Bloqueadores do Canal de Cálcio: reduzem a excitabilidade do coração e a

frequência cardíaca. O período de relaxamento é prolongado, o que leva à perda da
velocidade de condução dos sinais do marca-passo fisiológico por todo o miocárdio.
A ação anti-hipertensiva dos ACC é decorrente da diminuição da resistência
vascular periférica pela redução da concentração de Ca+ nas células musculares
lisas do vaso, relaxando a musculatura lisa e promovendo vasodilatação. Os ACC
são usados em tratamento da hipertensão, angina pectoris, arritmias cardíacas
(para controlar a frequência cardíaca na fibrilação atrial) e outras doenças não
cardíacas (doença pulmonar obstrutiva, enxaqueca). Porém, para HAS na diabetes
não é o melhor agente a ser escolhido (anlodipina).

Betabloqueadores: Embora haja certa preocupação relativa à possibilidade de

mascarar episódios de hipoglicemia, exacerbar a doença vascular periférica ou
piorar o controle glicêmico, os betabloqueadores constituem agentes eficazes para
tratamento da hipertensão em pacientes diabéticos. Porém, havendo necessidade
da utilização de um betabloqueador, o carvedilol poderia ser considerado a droga de
escolha. (propanolol, cervediol)

Medicamentos na Diabetes Mellitus tipo 2

O principal mecanismo fisiopatológico envolvido na DM2 é a resistência

periférica à insulina. Secundariamente há a hipossecreção de insulina pelas células
beta pancreáticas. A maioria dos medicamentos antidiabéticos atua nesses dois
mecanismos fisiopatológicos. Entretanto, atualmente, há novos medicamentos que
atuam em vias completamente distintas e são boas alternativas quando o
tratamento convencional não trás resultados satisfatórios.

Sensibilizadores de Insulina

São considerados sensibilizadores de insulina a metformina e

tiazolidinedionas. A metformina faz parte das biguanidas e do ponto de vista clínico
a metformina é bastante eficaz no controle da glicemia e da hemoglobina glicada em
pacientes com diabetes tipo 2. A redução da glicemia deve-se principalmente às
suas ações hepáticas e musculares. No hepatócito, provoca inibição da
gliconeogênese e da glicogenólise, e estimulação da glicogênese. Já nos tecidos
periféricos insulino-dependentes, principalmente na musculatura esquelética,
aumenta a captação de glicose provocando rápida redução da glicemia plasmática.
Essa ação é independente do aumento dos níveis plasmáticos de insulina. Além
dessa ação no metabolismo glicídico, também interfere no metabolismo lipídico,
diminuindo os triglicérides plasmáticos e os ácidos graxos livres em virtude de
inibição da lipólise, podendo levar a perda de peso (e não causa ganho de peso).
Eventos hipoglicêmicos são raros pois a metformina não é um medicamento
secretagogo de insulina. Um evento colateral raro, porém grave é a acidose lática,
que está associada a situações clínicas desencadeantes. Diminui-se o risco desse
evento respeitando-se as contra-indicações da metformina, a saber: insuficiências
renal (creatinina maior que 1,5 mg/dL para homens e 1,4 mg/dL para mulheres),
insuficiência cardíaca (classe funcional III ou IV), insuficiência hepática (com
aumento dos níveis de enzimas hepáticas maior que o dobro do limite superior) e
insuficiência respiratória (retendo CO2), assim como alcoolismo e uso simultâneo
com contrastes radiológicos (descontinuar a metformina 48 horas antes e após o
exame). Seu uso também deve ser suspenso em cirurgias. Sua administração deve
ser junto à maior refeição do dia e deve-se iniciar o tratamento com pequenas
doses, aumentando a dosagem aos poucos a fim de evitar efeitos gastrointestinais
colaterais. Se não há nenhuma contra-indicação, a metformina é o tratamento de
primeira linha da DM2. A metformina além de tratar a DM2, pode ser utilizada como
profilaxia em pacientes pré-diabéticos quando as mudanças no estilo de vida não
são suficientes para atingir o valor glicêmico ideal.

As tiazolidinedionas (glitazonas) diminuem o tecido adiposo visceral e

hepático e leva a um aumento do tecido adiposo periférico, o que é responsável
pelo aumento de peso que se nota clinicamente nos pacientes em uso de
glitazonas. Eles diminuem a resistência a insulina principalmente no músculo
esquelético. Sua administração independe de refeições. São uma boa opção para
pacientes que precisam melhorar seu perfil lipídico. Sua principal indicação é para
pacientes diabéticos tipo 2 com resistência à insulina não totalmente controlados ou
com eventos colaterais à metformina.

Secretagogos: sulfonilureias e glinidas

Estimulam a secreção de insulina pelas células beta pancreáticas. Em

princípio estão indicadas para pacientes não obesos ou pacientes obesos cuja
glicemia não foi controlada por mudanças do estilo de vida e metformina. Eles não
corrigem integralmente o retardo da secreção de insulina relacionada à refeição e
continuam estimulando a secreção de insulina mesmo no estado não relacionado à
refeição. Estimulam assim a secreção da insulina no estado pós-prandial e também
no estado de jejum. Levam ao ganho de peso e alto risco de hipoglicemia. Seu
uso não está mais indicado pelos principais guidelines mundiais.

De modo geral as sulfoniluréias não são agentes de primeira linha, sendo

utilizados geralmente após o uso da metformina. Devido ao risco de hipoglicemia,
deve-se começar o tratamento com baixas doses e a cada 7 dias aumentar de
acordo com a meta glicêmica. Têm uma ação mais na glicemia de jejum do que na
pós-prandial. Como principal complicação há a possibilidade de indução de
hipoglicemia e de ganho de peso. O ganho de peso está relacionado ao efeito
anabólico da insulina e das medidas para a prevenção da hipoglicemia. Os
principais representantes das sulfonilureias são: glibenclamida (SUS), glimepirida,
gliclazida e gliclazida MR. A gliclazida MR e a glimepirida são associadas a menores
ganhos de peso, menor taxa de hipoglicemia e posologia mais fácil. São mais
seguros para pacientes com doença coronariana prévia. Não podem ser utilizados
durante a gravidez.

As glinidas apresentam menor taxa de hipoglicemia e uma posologia mais

complicada, diminuindo a taxa de aderência ao tratamento. Entretanto, como são
administradas antes de cada refeição, podem ser uma boa opção para pacientes
que não comem suas refeições em horários convencionais. Não podem ser
utilizados durante a gravidez.

Inibidores da Alfa-glicosidase

Alguns estudos mostraram que o valor da glicemia pós-prandial (GPP) tem

mais importância no risco de doenças cardiovasculares do que a glicemia de jejum.
Nesse contexto, os inibidores da alfa-glicosidase diminuem a GPP tendo um efeito
cardioprotetor. Devido aos efeitos adversos gastrointestinais e ao surgimento dos
inibidores de DPP-4, eles não são mais tão utilizados e se tornaram medicamentos
de terceira linha. No Brasil, é representado pela acarbose. Interferem com a
digestão de carboidratos complexos e retardam a velocidade de absorção dos
monossacarídeos inibindo a alfa-glicosidase, enzima que transforma os
polissacarídeos em monossacarídeos na borda em escova do duodeno e jejuno
onde eles seriam absorvidos. Portanto, é um medicamento que ajuda na glicemia
pós-prandial e deve ser tomado no início das refeições. A redução da absorção dos
monossacarídeos levará à fermentação e assim aos efeitos adversos de flatulência
e meteorismo. A intensidade do controle glicêmico é pequena comparada com
outros agentes anti-diabetes. Não é recomendado seu uso durante a gravidez.

Inibidores da DPP-4 (Gliptinas)

A administração oral de glucose leva a uma maior secreção de insulina do

que a administração endovenosa. Esse é o chamado efeito incretínico e é mediado
pelos hormônios intestinais GIP e GLP-1. Esses hormônios agem estimulando a
liberação de insulina pelas células beta pancreáticas nos estados hiperglicêmicos e
estimulam a secreção de glucagon no estado hipoglicêmico. Entretanto, eles
possuem uma meia-vida baixa já que a enzima DPP-4 os degrada rapidamente. A
Vildagliptina é um inibidor da enzima DPP-4, levando ao aumento da meia vida do
GLP-1 e GIP otimizando, desta forma, sua ação sobre as células beta pancreáticas
e sua secreção de insulina. Eles são ótimas opções já que não levam a
hipoglicemia, ganho de peso nem outros efeitos adversos graves, além da
possibilidade de terem um efeito protetor e proliferador das células beta
pancreáticas. A desvantagem do seu tratamento é o alto custo e o pouco efeito
sobre os valores da hemoglobina glicada. Geralmente são utilizados em
combinação com outros antidiabéticos, principalmente com a metformina, mas
podem ser utilizados em monoterapia.

Agonistas dos Receptores de GLP-1

Para além da eficácia no controlo glicêmico, são bem tolerados, com a

vantagem de reduzirem o peso (aumentam a sensação de saciedade e diminuem o
apetite), não levarem à hipoglicemia, serem nefroprotetores e apresentarem
benefícios cardiovasculares. Liraglutida.

Inibidores da SGLT-2

Os novos guidelines já os consideram como tratamento de primeira linha. São

drogas que agem inibindo a proteína SGLT-2 que fica localizada no túbulo
contorcido proximal dos rins. Essa proteína possui uma alta capacidade de
reabsorção da glicose renal dependente de sódio. Sua inibição aumenta a excreção
urinária da glicose, melhorando o controle glicêmico nos pacientes diabéticos.
Auxiliam também na perda de peso. Possui também um efeito diurético, sem os
efeitos adversos simpaticomiméticos dos diuréticos. Por isso, atua como
cardioprotetor e nefroprotetor. Os principais efeitos colaterais são o aumento da
incidência de infecções fúngicas no sistema urogenital feminino e de infecções do
trato urinário (ITUs). Dapagliflozina, canagliflozina.

Bromocriptina

É um simpaticomimético agonista da dopamina que resulta no aumento da

dopamina no hipotálamo e na inibição das atividades simpáticas e seretoninergicas.
Como resultado, a produção hepática de glicose, a resistência insulínica, ácidos
graxos livres, trigliceridemia e a glicemia são reduzidos. Deve ser administrado uma
vez ao dia, duas horas após acordar junto a alguma refeição para evitar náuseas.
Psicose e diabetes tipo 1 são contraindicações. Como o mecanismo de ação da
bromocriptina é completamente diferente de todos os outros medicamentos
antidiabéticos, seu uso pode trazer bons resultados em pacientes que não
apresentaram melhora com os tratamentos convencionais. Não faz parte das
diretrizes.

obs.: Agonista do GLP-1, inibidores do SGLT-2 e metformina -> novo tripé do

tratamento da diabetes tipo 2

Insulinoterapia no DM1

É a base da terapia no DM1. Não há outro medicamento capaz de realizar o

controle glicêmico nesses pacientes. O início do tratamento deve ser com 0,3-0,5
U/kg/dia chegando a 0,5-1,0 U/kg/dia em adultos.

Ação ultrarrápida -> Lispro, Aspart e Glulisina

Ação rápida -> Regular
Ação intermediária -> NPH
Ação prolongada -> Determir, Degludeca e Glargina

Esquema 1: Duas Aplicações

⅔ da dose pela manhã e o ⅓ restante à noite. Pela manhã deve ter uma relação
70/30 de NPH e regular e à noite uma relação 50/50. A desvantagem deste
esquema é a necessidade de se manter uma rotina bastante rígida de alimentação e
exercícios físicos. Por não simular de maneira muito eficaz o estado basal do
paciente, não é o esquema mais recomendado, sendo apenas realizado se houver
muita resistência do lado do paciente a se adotar outros regimes.

Esquema 2: Múltiplas doses de insulina (Esquema basal-bolus)

Uma insulina de ação prolongada simula o estado basal do pâncreas e uma insulina
de ação rápida ou ultrarrápida simula o pico pós-prandial. Divide-se
aproximadamente em 50/50 a dosagem basal e a dosagem do bolus. A melhor
forma de se calcular a quantidade de insulina bolus é fazendo o cálculo junto com a
quantidade de carboidrato ingerido.

Esquema 3: Infusão subcutânea contínua (bombas de insulina)