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Manejo inicial da hiperglicemia em adultos com

diabetes mellitus tipo 2
Autor: Deborah J Wexler, MD, MSc
Editor de seção: David M Nathan, MD
Editor Adjunto: Katya Rubinow, MD

Todos os tópicos são atualizados à medida que novas evidências se tornam disponíveis e nosso processo de
revisão por pares é concluído.

Revisão da literatura atual até:  setembro de 2022. | Este tópico foi atualizado pela última vez:  19 de abril
de 2022.

INTRODUÇÃO

O tratamento de pacientes com diabetes mellitus tipo 2 inclui educação, avaliação de

complicações micro e macrovasculares, tentativas de atingir quase normoglicemia,
minimização de fatores de risco cardiovasculares e outros fatores de risco de longo prazo e
evitar medicamentos que possam exacerbar anormalidades do metabolismo da insulina ou
lipídios. Todos esses tratamentos e objetivos precisam ser temperados com base em fatores
individuais, como idade, expectativa de vida e comorbidades. Embora estudos de cirurgia
bariátrica, insulinoterapia agressiva e intervenções comportamentais para perda de peso
tenham observado remissões do diabetes mellitus tipo 2 que podem durar vários anos, a
maioria dos pacientes com diabetes tipo 2 requer tratamento contínuo para manter a
glicemia alvo.

Os métodos usados ​para controlar a glicose no sangue em pacientes com diabetes tipo 2
recém-diagnosticados são revisados ​aqui. O manejo adicional da hiperglicemia persistente e
outras questões terapêuticas, como a frequência de monitoramento e avaliação de
complicações microvasculares e macrovasculares, são discutidos separadamente. (Consulte
"Manejo da hiperglicemia persistente no diabetes mellitus tipo 2" e "Visão geral dos
cuidados médicos gerais em adultos não grávidas com diabetes mellitus" .)

OBJETIVOS DE TRATAMENTO
Controle glicêmico  –  Os níveis alvo de hemoglobina glicada (A1C) em pacientes com
diabetes tipo 2 devem ser adaptados ao indivíduo, equilibrando a redução antecipada das
complicações microvasculares ao longo do tempo com os riscos imediatos de hipoglicemia e
outros efeitos adversos da terapia. Um objetivo razoável da terapia é um valor de A1C ≤7 por
cento (53,0 mmol/mol) ( calculadora 1 ) para a maioria dos pacientes. As metas glicêmicas
geralmente são um pouco mais altas para pacientes idosos e aqueles com comorbidades ou
expectativa de vida limitada que podem ter pouca probabilidade de se beneficiar da terapia
intensiva.

O controle glicêmico melhorado reduz o risco de complicações microvasculares em

pacientes com diabetes tipo 2 ( figura 1 ) [ 1 ]. Cada queda de 1% na hemoglobina glicada
(A1C) está associada a melhores resultados a longo prazo, sem efeito de limiar. No entanto,
à medida que os níveis de A1C diminuem abaixo de 7%, o risco absoluto de complicações
microvasculares se torna baixo e o benefício incremental de diminuir ainda mais a A1C tem
retornos decrescentes. Vários ensaios clínicos randomizados demonstraram um efeito
benéfico da terapia intensiva de redução da glicemia nos resultados macrovasculares no
diabetes tipo 2 [ 2,3 ], com outros ensaios não apoiando um efeito benéfico significativo [ 4 ]
e um ensaio sugerindo danos [ 5]. Os objetivos glicêmicos são discutidos com mais detalhes
separadamente. (Consulte "Visão geral dos cuidados médicos gerais em adultos não
grávidas com diabetes mellitus", seção 'Manejo glicêmico' e "Tratamento do diabetes
mellitus tipo 2 no paciente idoso", seção 'Controle da hiperglicemia' e "Controle glicêmico e
complicações vasculares em diabetes mellitus tipo 2", seção sobre 'Escolhendo um alvo
glicêmico' .)

Gerenciamento de fatores de risco cardiovascular  –  Além do controle glicêmico, redução

vigorosa do risco cardíaco (cessação do tabagismo; controle da pressão arterial; redução dos
lipídios séricos com estatina; dieta, exercício e perda ou manutenção de peso; e aspirina
para aqueles com doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida [ASCVD] ou após a
tomada de decisão compartilhada) deve ser uma prioridade para todos os pacientes com
diabetes tipo 2. No entanto, apesar das evidências de que a redução agressiva do risco
multifatorial reduz o risco de complicações micro e macrovasculares em pacientes com
diabetes [ 6,7 ], uma minoria de adultos com diabetes atinge totalmente as metas
recomendadas para A1C, controle da pressão arterial e gerenciamento de dislipidemia [ 8 ].
(Ver "Visão geral dos cuidados médicos gerais em adultos não grávidas com diabetes
mellitus", seção sobre 'Aspirina' e "Tratamento da hipertensão em pacientes com diabetes
mellitus" e "Manejo de lipoproteína-colesterol de baixa densidade elevada (LDL-C) na
prevenção primária de doenças cardiovasculares doença" e "Manejo do colesterol de
lipoproteína de baixa densidade (LDL-C) na prevenção secundária de doença cardiovascular"
e "Visão geral dos cuidados médicos gerais em adultos não grávidas com diabetes mellitus",
seção sobre 'Redução do fator de risco multifatorial' .)
EDUCAÇÃO DO DIABETES

Pacientes com diabetes recém-diagnosticado devem participar de um programa abrangente

de educação para o autocontrole do diabetes, que inclui instruções individualizadas sobre
nutrição, atividade física, otimização do controle metabólico e prevenção de complicações.
Em ensaios clínicos comparando a educação em diabetes com os cuidados habituais, houve
uma redução pequena, mas estatisticamente significativa, na A1C em pacientes que
receberam a intervenção de educação em diabetes [ 9 ]. Em duas meta-análises, o uso de
intervenções de telefones celulares para educação em diabetes foi bem-sucedido em reduzir
significativamente a A1C (-0,5 pontos percentuais) [ 10,11 ].

Terapia nutricional médica  —  A terapia nutricional médica (MNT) é o processo pelo qual o
plano alimentar é adaptado para pessoas com diabetes, com base em fatores médicos, de
estilo de vida e pessoais. É um componente integral da gestão da diabetes e da educação
para a autogestão da diabetes. Para pacientes com diabetes tipo 2 e índice de massa
corporal (IMC) ≥25 a 29,9 kg/m 2 (sobrepeso) ou IMC ≥30 kg/m 2 (obesidade), a perda de
peso é o objetivo principal da MNT. Para pacientes que não estão tentando perder peso, o
objetivo do MNT é a manutenção do peso, consistência na ingestão diária de carboidratos
nas refeições e lanches e conteúdo nutricional equilibrado. MNT é revisto em detalhes em
outro lugar. (Consulte "Considerações nutricionais no diabetes mellitus tipo 2" .)

Redução de peso  —  Para pacientes com diabetes tipo 2, a maioria com sobrepeso (IMC ≥
25 a 29,9 kg/m 2 ) ou obesos (IMC ≥ 30 kg/m 2 ), a maior ênfase deve ser colocada na redução
da ingestão calórica, aumentando atividade física e modificação de comportamento para
alcançar a perda de peso (ver 'Modificação intensiva do estilo de vida' abaixo). O controle
glicêmico melhorado induzido pela perda de peso está associado à correção parcial das duas
principais anormalidades metabólicas no diabetes tipo 2: resistência à insulina e secreção
prejudicada de insulina .]. Se a perda de peso não puder ser alcançada, a manutenção do
peso (em vez de ganho) é um objetivo importante. A terapia farmacológica para perda de
peso e a cirurgia para perda de peso podem ser eficazes, mas não são consideradas terapia
inicial para hiperglicemia no diabetes. (Consulte "Obesidade em adultos: visão geral do
manejo", seção sobre 'Abordagem da terapia' .)

Dieta  —  O diagnóstico de diabetes tipo 2 costuma ser um poderoso motivador para a
mudança de estilo de vida. A modificação dietética agressiva é uma estratégia altamente
eficaz para perda de peso e para o controle da glicemia e hipertensão em pacientes que
estão dispostos a se comprometer com isso, com benefício metabólico provavelmente
superando o efeito da perda de peso em si. A melhora no manejo glicêmico está relacionada
tanto ao grau de restrição calórica quanto à redução de peso [ 12-14 ]. A redução modesta
do peso também pode melhorar a esteato-hepatite não alcoólica, apneia do sono e muitas
outras comorbidades do diabetes tipo 2 [ 15]. O consumo de bebidas açucaradas, incluindo
suco de frutas natural, deve ser especificamente questionado e fortemente desencorajado
para controlar a glicemia, o peso e reduzir o risco de DCV e fígado gorduroso [ 16 ].
(Consulte "Considerações nutricionais no diabetes mellitus tipo 2", seção 'Projetando um
plano de cuidados nutricionais' e "Manejo da doença hepática gordurosa não alcoólica em
adultos", seção 'Intervenções iniciais no estilo de vida' .)

No estudo DiRECT, que incluiu pacientes com diabetes tipo 2 (duração < seis anos) e não
tratados com insulina no início do estudo, restrição calórica intensiva supervisionada pelo
médico (realizada na atenção primária e incluindo substituição total de refeições nos
primeiros 3 a 5 meses) resultou em perda de peso de pelo menos 15 kg em 24 por cento dos
pacientes (em comparação com nenhum paciente no grupo controle) e remissão do
diabetes em um ano em 46 por cento dos pacientes, em comparação com 4 por cento no
grupo controle [ 14]. As taxas de remissão foram associadas à magnitude da perda de peso,
aumentando de 7 para 86 por cento à medida que a perda de peso aumentava de <5 para >
15 por cento. Em uma análise de dois anos do estudo DiRECT, apenas 11 por cento dos
participantes da intervenção tiveram perda de peso de 15 kg ou mais em comparação com
24 por cento na análise de um ano [ 17 ]. No entanto, 36 por cento dos participantes
mantiveram a remissão do diabetes, em comparação com 3 por cento dos pacientes de
controle.

Apesar do claro benefício da perda de peso, apenas uma pequena porcentagem de

pacientes com diabetes tipo 2 é capaz de alcançar e manter uma perda de peso substancial [
12,18,19 ]. Vários estudos avaliaram a eficácia a longo prazo da dieta (isolada ou com
exercício) em pacientes com diabetes tipo 2 recém-diagnosticada (consulte "Considerações
nutricionais no diabetes mellitus tipo 2" ). No United Kingdom Prospective Diabetes Study
(UKPDS), por exemplo, todos os pacientes receberam uma dieta com baixo teor calórico,
baixo teor de gordura e alto teor de carboidratos complexos [ 20]. Embora os resultados
iniciais da intervenção dietética tenham sido substanciais, após três anos, apenas 3%
daqueles tratados apenas com dieta alcançaram e mantiveram a concentração desejada de
glicose no sangue em jejum abaixo de 108 mg/dL (6 mmol/L). Além disso, o valor médio de
glicose foi substancialmente maior com dieta isolada do que com dieta mais um
hipoglicemiante oral ou insulina. A probabilidade de uma resposta glicêmica bem-sucedida à
dieta é determinada em grande parte pela glicemia de jejum inicial. No UKPDS, o grau de
perda de peso necessário para normalizar a glicemia de jejum foi de 10 kg (16 por cento do
peso corporal inicial) se o valor inicial foi de 108 a 144 mg/dL (6 a 8 mmol/L) versus 22 kg ( 35
por cento) se o valor inicial foi de 216 a 252 mg/dL (12 a 14 mmol/L) ( figura 2 ).

Terapia farmacológica  –  A farmacoterapia para perda de peso pode ser eficaz em
pacientes com diabetes tipo 2, mas geralmente está associada a altas taxas de abandono
devido aos efeitos colaterais da medicação e não é recomendada como terapia primária
para diabetes [ 21 ]. (Consulte "Obesidade em adultos: terapia medicamentosa" .)

Terapia cirúrgica  —  A cirurgia para perda de peso em pacientes com obesidade e
diabetes tipo 2 resulta no maior grau de perda de peso sustentada e, paralelamente,
melhora no controle da glicose no sangue e nas remissões sustentadas mais frequentes do
diabetes. A cirurgia para perda de peso é uma opção para tratar o diabetes tipo 2 mal
gerenciado quando outras modalidades falharam. Este tópico é analisado em detalhes
separadamente. (Consulte "Gestão da hiperglicemia persistente no diabetes mellitus tipo 2",
seção sobre 'Cirurgia bariátrica' .)

Exercício  –  O exercício regular é benéfico no diabetes tipo 2, independentemente da perda

de peso. Isso leva a um melhor controle glicêmico devido ao aumento da capacidade de
resposta à insulina; também pode retardar a progressão da tolerância diminuída à glicose
para diabetes evidente [ 22,23 ]. Esses efeitos benéficos são diretamente devidos ao
exercício, mas a redução de peso concomitante desempenha um papel contributivo. Em um
estudo, no entanto, apenas 50% dos pacientes com diabetes tipo 2 foram capazes de manter
um regime regular de exercícios [ 24 ]. (Consulte "Efeitos do exercício em adultos com
diabetes mellitus" .)

● Exercício aeróbico – Adultos com diabetes são encorajados a diminuir o tempo

sedentário e realizar 30 a 60 minutos de atividade aeróbica de intensidade moderada
(40 a 60 por cento VO 2 max) na maioria dos dias da semana (pelo menos 150 minutos
de atividade aeróbica de intensidade moderada exercício por semana, distribuídos por
pelo menos três dias por semana, com não mais de dois dias consecutivos sem
exercício). Exercícios intensivos e de curta duração podem ser apropriados para
indivíduos fisicamente aptos [ 25 ].

● Treinamento de resistência – Na ausência de contraindicações (por exemplo,

retinopatia proliferativa moderada a grave, doença arterial coronariana grave), pessoas
com diabetes tipo 2 também devem ser incentivadas a realizar treinamento de
resistência (exercício com pesos livres ou aparelhos de musculação) pelo menos duas
vezes por semana .

Modificação intensiva do estilo de vida  –  Em pacientes com diabetes tipo 2 estabelecido,
intervenções intensivas de modificação comportamental com foco na redução de peso e
aumento dos níveis de atividade são bem-sucedidas na redução do peso e na melhoria do
controle glicêmico, ao mesmo tempo em que reduzem a necessidade de hipoglicemia e
outros medicamentos [ 14,17,26-29 ].

No estudo Look AHEAD (Action for Health in Diabetes), 5.145 indivíduos com diabetes tipo 2
e IMC > 25 kg/m 2 foram aleatoriamente designados para uma intervenção intensiva no
estilo de vida visando a meta individual de perda de peso de 10% ou educação padrão em
diabetes [ 30 ] . A intervenção intensiva incluiu restrição calórica (máximo de 30% de calorias
de gordura, mínimo de 15% de proteína e o restante de carboidratos, na forma de
substitutos de refeições líquidas, entradas de alimentos congelados ou planos de refeições
estruturadas), atividade física de intensidade moderada (meta 175 minutos semanais) e
sessões semanais em grupo ou individuais com nutricionistas registrados, psicólogos
comportamentais e especialistas em exercícios. Se as metas de perda de peso não forem
alcançadas nos primeiros seis meses, um medicamento para perda de peso (orlistat ) e/ou
estratégias comportamentais avançadas foram iniciadas.

O desfecho primário foi um composto de morte por causas cardiovasculares, infarto do

miocárdio não fatal, acidente vascular cerebral não fatal e hospitalização por angina.
Embora o período de acompanhamento previsto fosse de 13,5 anos, o estudo foi
interrompido precocemente devido à falta de benefício cardiovascular [ 26 ]. Após um
acompanhamento médio de 9,6 anos, o desfecho primário composto ocorreu em um
número semelhante de pacientes nos grupos de intervenção e controle (403 e 418
indivíduos, 1,83 e 1,92 eventos por 100 pessoas-ano, respectivamente; razão de risco [HR]
0,95, 95% CI 0,82-1,09) [ 26 ].

A melhora do peso e da glicemia não reduziu a ocorrência de eventos cardiovasculares.

Possíveis razões para esse achado incluem as taxas de eventos cardiovasculares abaixo do
esperado em ambos os grupos, melhor tratamento geral do fator de risco cardiovascular
com terapia médica (anti-hipertensivos, estatinas) no braço de educação em diabetes
padrão, inclusão de uma população de pacientes relativamente saudável, perda de peso no
grupo de controle de tal forma que a perda de peso diferencial entre os dois grupos foi de
apenas 2,5 por cento no final do estudo, ou a ausência de um papel causal da perda de peso
na doença cardiovascular (DCV) [ 31]. Uma perda de peso sustentada maior do que a
alcançada no estudo pode ser necessária para reduzir o risco de DCV. Em uma análise post
hoc observacional do estudo Look AHEAD, a perda de peso de 10% ou mais no primeiro ano
foi associada a uma redução no desfecho primário (1,43 eventos em comparação com 1,69
eventos por pessoa-ano no grupo com peso estável, razão de risco [HR] 0,79, IC 95% 0,64-
0,98) [ 32 ]. No entanto, esta análise post hoc é problemática. Além disso, o grau de perda de
peso é difícil de alcançar e manter apenas com a intervenção no estilo de vida. A perda de
peso, a manutenção da perda de peso e o exercício continuam sendo componentes
importantes do controle do diabetes devido aos benefícios gerais para a saúde.

O seguinte resume várias outras observações importantes do estudo Look AHEAD [

26,30,33-40 ]:

● A perda de peso foi maior na intervenção do que no grupo controle, com a maior
diferença observada em um ano (perda de peso média de 8,6 versus 0,7 por cento do
 peso corporal inicial). A diferença foi atenuada, mas permaneceu significativa durante
todo o estudo (6 versus 3,5 por cento no final do estudo). Mudanças na circunferência
da cintura e aptidão física também foram significativamente melhores no grupo de
intervenção ao longo do estudo.

● O manejo glicêmico foi significativamente melhor no grupo de intervenção durante o

primeiro ano (a média de A1C diminuiu de 7,3 para 6,6 por cento, em comparação com
7,3 a 7,2 por cento no grupo controle). Ao final do estudo, a média de A1C foi
significativamente menor no grupo de intervenção (7,33 versus 7,44%), mas a pequena
diferença é de significância clínica incerta.

● O colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL) foi ligeiramente menor no grupo

controle do que no grupo intervenção (diferença média de 1,6 mg/dL [0,04 mmol/L]).

● O uso de medicamentos para controle da glicemia, pressão arterial e lipídios (incluindo

estatinas) foi menor no grupo intervenção.

● A intervenção intensiva no estilo de vida reduziu a albuminúria.

● Os benefícios não cardíacos da intervenção no estilo de vida incluíram reduções na

incontinência urinária, apneia do sono e depressão e melhorias na qualidade de vida,
funcionamento físico, funcionamento sexual e mobilidade.

Intervenções psicológicas  —  Pacientes com diabetes tipo 2 geralmente experimentam

estresse significativo, uma condição geralmente chamada de angústia do diabetes,
relacionada às muitas responsabilidades de autocuidado para otimizar o gerenciamento
glicêmico (modificações no estilo de vida, medicação e automonitoramento da glicemia
[SMBG]) [ 41 ]. A depressão concomitante também pode interferir no autocuidado. A
psicoterapia reduz o sofrimento psicológico e melhora o controle glicêmico em alguns [
42,43 ], mas não em todos [ 44], estudos. Em uma meta-análise de 12 ensaios de pacientes
com diabetes tipo 2 aleatoriamente designados para intervenção psicológica ou cuidados
habituais, a A1C média foi menor no grupo de intervenção (diferença média combinada
-0,32, IC 95% -0,57 a -0,07; diminuição absoluta na A1C foi de 0,76 por cento [-1,32 a -0,18]) [
42 ]. As medidas de sofrimento psicológico também foram significativamente menores no
grupo de intervenção, mas não houve diferenças no controle de peso.

Planejamento da gravidez  —  Todas as mulheres em idade fértil com diabetes devem ser
aconselhadas sobre os efeitos potenciais do diabetes e dos medicamentos comumente
usados ​nos resultados maternos e fetais e o impacto potencial da gravidez no controle do
diabetes e quaisquer complicações existentes. (Consulte "Diabetes pré-gestacionais
(preexistentes: aconselhamento, avaliação e gerenciamento pré-concepção" ).
TERAPIA FARMACOLÓGICA INICIAL

Quando começar  —  A instituição precoce do tratamento para diabetes, em um momento

em que a A1C não está substancialmente elevada, está associada a um melhor controle
glicêmico ao longo do tempo e à diminuição de complicações a longo prazo [ 45 ]. A terapia
farmacológica deve ser iniciada juntamente com a consulta para modificação do estilo de
vida com foco na dieta e outros fatores de estilo de vida que contribuem para a
hiperglicemia. A perda de peso e a manutenção da perda de peso sustentam todas as
terapias eficazes para diabetes tipo 2, e a mudança no estilo de vida reduz o risco de ganho
de peso associado a sulfonilureias e insulina.

● Para a maioria dos pacientes que apresentam A1C no nível alvo ou acima (ou seja, >7,5
a 8%), a terapia farmacológica deve ser iniciada no momento do diagnóstico de
diabetes tipo 2 (com modificação do estilo de vida). No entanto, para aqueles pacientes
que têm contribuintes claros e modificáveis ​para a hiperglicemia e que estão
motivados a mudá-los (por exemplo, compromisso de reduzir o consumo de bebidas
açucaradas), é garantido um teste de três meses de modificação do estilo de vida antes
do início da terapia farmacológica .

● Para pacientes altamente motivados com A1C próximo ao alvo (ou seja, <7,5%), um
teste de três a seis meses de modificação do estilo de vida antes de iniciar a terapia
farmacológica é razoável.

Escolha da terapia inicial  —  Nossas sugestões são baseadas em evidências de ensaios
clínicos e experiência clínica em atingir metas glicêmicas e minimizar efeitos adversos (
tabela 1 ), com o reconhecimento de que há uma escassez de ensaios comparativos de
medicamentos de alta qualidade. e ensaios de longa duração ou com desfechos clínicos
importantes, como efeitos sobre complicações. Os benefícios e riscos a longo prazo de usar
uma abordagem em detrimento de outra são desconhecidos.

Ao selecionar a terapia inicial, consideramos a apresentação do paciente (p. e custo.

Assintomático, não catabólico  —  A maioria dos pacientes com diabetes tipo 2 recém-
diagnosticada é assintomática, sem sintomas de catabolismo (por exemplo, sem poliúria,
polidipsia ou perda de peso não intencional). A hiperglicemia pode ser observada em
exames laboratoriais de rotina ou detectada por triagem.

Metformina  –  Na ausência de contraindicações específicas, sugerimos a metformina

como terapia inicial para pacientes com diabetes tipo 2 recém-diagnosticados que são
assintomáticos. Começamos com 500 mg uma vez ao dia com o jantar e, se tolerado,
adicionamos uma segunda dose de 500 mg no café da manhã. A dose pode ser aumentada
lentamente (um comprimido a cada uma a duas semanas), conforme tolerado, para atingir
uma dose total de 2.000 mg por dia. (Consulte 'Quando começar' acima e "Metformina no
tratamento de adultos com diabetes mellitus tipo 2", seção sobre 'Dosagem' .)

A metformina é a terapia inicial preferida devido à eficácia glicêmica (veja “Eficácia glicêmica”
abaixo), ausência de ganho de peso e hipoglicemia, tolerabilidade geral e custo favorável. A
metformina não tem efeitos cardiovasculares adversos e parece diminuir os eventos
cardiovasculares [ 46-48 ]. (Consulte "Metformina no tratamento de adultos com diabetes
mellitus tipo 2", seção "Efeitos cardiovasculares" .)

A metformina é muito mais barata e tem mais experiência na prática clínica do que os
agonistas do receptor do peptídeo 1 semelhante ao glucagon (GLP-1) e os inibidores do
cotransportador de sódio-glicose 2 (SGLT2). Os benefícios cardiorrenais dos agonistas do
receptor de GLP-1 e dos inibidores de SGLT2 não foram demonstrados em pacientes virgens
de tratamento sem DCV estabelecida (ou com baixo risco cardiovascular) ou sem
albuminúria gravemente aumentada. Embora cada medicamento para diabetes esteja
associado a eventos adversos, a metformina está associada a menor ganho de peso e
menos episódios de hipoglicemia em comparação com sulfonilureias e a menos edema,
insuficiência cardíaca (IC) e ganho de peso em comparação com tiazolidinedionas. (Ver
"Inibidores do cotransportador de sódio-glicose 2 para o tratamento da hiperglicemia no
diabetes mellitus tipo 2", seção sobre 'efeitos cardiovasculares' e "terapias à base de
peptídeo 1 semelhante ao glucagon para o tratamento do diabetes mellitus tipo 2", seção
sobre ' Efeitos cardiovasculares' .)

Embora praticamente todas as recomendações para a terapia farmacológica inicial (fora da

China, onde os inibidores de alfa-glicosidase são recomendados como monoterapia de
primeira linha alternativa [ 49 ]) endossem o uso de metformina , existem, de fato,
relativamente poucos dados relevantes de eficácia comparativa direta disponíveis. .

Contra-indicações ou intolerância à metformina  —  Para pacientes com intolerância

gastrointestinal à metformina , titulação mais lenta, garantir que o paciente esteja tomando
o medicamento com alimentos ou mudar para uma formulação de liberação prolongada
pode melhorar a tolerabilidade.

Para os pacientes que ainda não toleram a metformina ou têm contraindicações,

escolhemos uma medicação hipoglicemiante alternativa guiada inicialmente pelas
comorbidades do paciente e, em particular, pela presença de DCV aterosclerótica (ASCVD) ou
doença renal crônica albuminúrica. (Consulte "Metformina no tratamento de adultos com
diabetes mellitus tipo 2", seção 'Contra-indicações' .)

Doença cardiovascular ou renal estabelecida  –  Pacientes com comorbidades

cardiovasculares e/ou renais (geralmente uma pequena minoria de diabetes tipo 2 de início
recente) devem ser tratados com medicamentos hipoglicemiantes que tenham evidência de
benefício cardíaco ou renal. Quando comparados com placebo, os agonistas do receptor de
GLP-1 liraglutida , semaglutida e dulaglutida demonstraram resultados ateroscleróticos
cardiovasculares e renais favoráveis ​[ 50-55 ]. Os inibidores de SGLT2 empagliflozina ,
canagliflozina e dapagliflozina também demonstraram benefício, especialmente para
hospitalização por IC, risco de progressão da doença renal e mortalidade.55-60 ]. A maioria
dos pacientes nesses estudos tinha DCV estabelecida ou doença renal diabética (DRD) com
albuminúria gravemente aumentada (> 300 mg/g de creatinina) e, portanto, essas são as
principais indicações para um desses medicamentos. Pacientes com alto risco de DCV, mas
sem um evento anterior, podem se beneficiar, mas os dados são menos favoráveis. Da
mesma forma, pacientes sem albuminúria severamente aumentada têm algum benefício,
mas os benefícios absolutos são maiores entre aqueles com albuminúria severamente
aumentada.

Para selecionar um medicamento, usamos a tomada de decisão compartilhada com foco

nos efeitos benéficos e adversos no contexto do grau de hiperglicemia, bem como nas
comorbidades e preferências do paciente. Como exemplos:

● ASCVD – Para pacientes nos quais a ASCVD predomina, particularmente no cenário de

maior A1C ou motivação para perder peso, normalmente prescrevemos liraglutida ,
semaglutida subcutânea ou dulaglutida . Os inibidores de SGLT2 com benefício
cardiovascular ( empagliflozina ou canagliflozina ) são boas alternativas,
principalmente na presença de IC. Dado o alto custo dessas classes de medicamentos,
a cobertura do formulário muitas vezes determina a escolha do primeiro medicamento
da classe. (Consulte "Terapias à base de peptídeo 1 semelhante ao glucagon para o
tratamento de diabetes mellitus tipo 2", seção sobre 'Efeitos cardiovasculares' e
"Terapias à base de peptídeo 1 semelhante ao glucagon para o tratamento do diabetes
mellitus tipo 2", seção sobre 'Resultados microvasculares' .)

● IC e/ou DKD – Para pacientes em que há predominância de IC ou DKD (albuminúria

[excreção de albumina na urina >200 mg/dia] e taxa de filtração glomerular estimada
[TFGe] <60, mas ≥25 mL/min/1,73 m 2 ), prescrevemos uma dose baixa de um inibidor
de SGLT2 ( empagliflozina , canagliflozina , dapagliflozina ). A escolha do agente é
ditada principalmente pela preferência do provedor, restrições do formulário de seguro
e custo. No cenário de declínio da eGFR, a principal razão para prescrever inibidores de
SGLT2 é reduzir a progressão da DKD; eles devem ser prescritos na dose mais baixa.
Para o tratamento da hiperglicemia, os inibidores de SGLT2 não são recomendados
para início com eGFR <30 a 45 mL/min/1,73 m 2, pois têm efeitos decrescentes com
TFGe mais baixa, com algumas diferenças em cada medicamento dependendo da bula.
No entanto, benefícios renais e cardíacos foram demonstrados em pacientes com TFGe
abaixo desse limite. (Consulte "Tratamento da doença renal diabética", seção sobre
'Diabetes tipo 2: tratar com terapia adicional de proteção renal' .)
Os inibidores de SGLT2 têm menos eficácia glicêmica com TFGe <45 mL/min/1,73 m 2 e,
nesse cenário, um agente alternativo (ou adicional) pode ser necessário para atingir as
metas glicêmicas. Os agonistas do receptor GLP-1 são uma alternativa em pacientes com
DKD, pois o benefício glicêmico não está relacionado à eGFR. Além disso, os agonistas do
receptor de GLP-1 demonstraram diminuir a taxa de declínio na eGFR e prevenir o
agravamento da albuminúria. (Consulte 'Resultados microvasculares' abaixo e "Inibidores do
cotransportador de sódio-glicose 2 para o tratamento da hiperglicemia no diabetes mellitus
tipo 2" e "Terapias à base de peptídeo 1 semelhante ao glucagon para o tratamento do
diabetes mellitus tipo 2" .)

É importante observar que evitamos o uso de inibidores de SGLT2 em pacientes com

infecções bacterianas frequentes do trato urinário ou infecções geniturinárias por leveduras,
baixa densidade óssea e alto risco de quedas e fraturas, ulceração do pé e fatores
predisponentes à cetoacidose diabética (por exemplo, insuficiência pancreática, drogas ou
transtorno de abuso de álcool) devido ao risco aumentado durante o uso desses agentes. Os
inibidores de SLGT2 devem ser mantidos para procedimentos, preparação para colonoscopia
e com ingestão oral inadequada para prevenir cetoacidose diabética. (Consulte "Inibidores
do cotransportador de sódio-glicose 2 para o tratamento da hiperglicemia no diabetes
mellitus tipo 2", seção 'Contra-indicações e precauções' .)

No cenário de doença renal crônica sem diálise estágio 4 (por exemplo, TFGe <30
mL/min/1,73 m 2 ), preferimos uma sulfonilureia de baixa dose de ação curta (por exemplo,
glipizida ), repaglinida , linagliptina, ou uso cauteloso de um agonista do receptor de GLP-1
ou insulina. A repaglinida atua no receptor da sulfonilureia para aumentar a secreção de
insulina, mas tem ação muito mais curta que as sulfonilureias e é metabolizada
principalmente pelo fígado, com menos de 10% de excreção renal. Dados limitados sugerem
que os inibidores da dipeptidil peptidase 4 (DPP-4) são eficazes e relativamente seguros em
pacientes com doença renal crônica. No entanto, a linagliptina é o único inibidor da DPP-4
que não requer ajuste de dose no caso de insuficiência renal. Os agonistas do receptor de
GLP-1 também podem ser usados ​com segurança no estágio 4 da doença renal crônica, mas
a educação do paciente para sinais e sintomas de desidratação devido a náusea ou
saciedade é necessária para reduzir o risco de lesão renal aguda. A insulina também pode
ser usada, com uma porção maior da dose total diária administrada durante o dia devido ao
risco de hipoglicemia, especialmente durante a noite, na doença renal crônica e na doença
renal terminal (ESKD). (Ver "Manejo da hiperglicemia em pacientes com diabetes tipo 2 e
doença renal crônica avançada ou doença renal em estágio final", seção sobre 'Pacientes
que não estão em diálise' .)

Sem doença cardiovascular ou renal estabelecida  —  Para pacientes sem doença
cardiovascular ou renal estabelecida que não podem tomar metformina , muitas outras
opções de terapia inicial estão disponíveis ( tabela 1 ). Sugerimos a escolha de um
medicamento hipoglicemiante alternativo guiado pela eficácia, comorbidades do paciente,
preferências e custo. Como exemplos:

● A1C >9 por cento (>74,9 mmol/mol) – Para pacientes com níveis de A1C relativamente
longe da meta (por exemplo, 9 a 10 por cento [>74,9 a 85,8 mmol/mol]), sugerimos
insulina ou um agonista do receptor GLP-1 para terapia inicial.

Embora historicamente a insulina tenha sido usada para diabetes tipo 2 apenas
quando o controle glicêmico inadequado persiste apesar de agentes orais e
intervenção no estilo de vida, há dados crescentes para apoiar o uso de insulina mais
cedo e de forma mais agressiva no diabetes tipo 2. Ao induzir quase normoglicemia
com terapia intensiva com insulina, tanto a secreção endógena de insulina quanto a
sensibilidade à insulina melhoram; isso resulta em melhor controle glicêmico, que
pode ser mantido com dieta, exercícios e hipoglicemiantes orais por muitos meses
depois. A insulina pode causar ganho de peso e hipoglicemia. (Consulte "Terapia com
insulina no diabetes mellitus tipo 2", seção "Indicações para insulina" .)

Se o diabetes tipo 1 foi excluído, um agonista do receptor GLP-1 é uma alternativa

razoável à insulina [ 61,62 ]. A frequência das injeções e os efeitos benéficos
comprovados no cenário da DCV são as principais diferenças entre os muitos agonistas
do receptor GLP-1 disponíveis. Na prática, dado o alto custo dessa classe de
medicamentos, a cobertura do formulário muitas vezes determina a escolha do
primeiro medicamento da classe. O custo e a cobertura de seguro podem limitar a
acessibilidade e a adesão. (Consulte "Terapias à base de peptídeo 1 semelhante ao
glucagon para o tratamento de diabetes mellitus tipo 2", seção sobre 'Seleção do
paciente' .)

● A1C ≤ 9 por cento – Para pacientes com níveis de A1C ≤ 9 por cento, as opções (além
de insulina ou agonistas do receptor de GLP-1) incluem sulfonilureias, inibidores de
SGLT2, inibidores de DPP-4, repaglinida ou pioglitazona . Cada uma dessas escolhas
tem vantagens, benefícios e riscos individuais ( tabela 1 ). (Consulte "Sulfoniluréias e
meglitinidas no tratamento do diabetes mellitus tipo 2" e "Inibidores do
cotransportador 2 de sódio e glicose para o tratamento da hiperglicemia no diabetes
mellitus tipo 2", seção sobre 'Seleção do paciente' e "Dipeptidil peptidase 4 (DPP -4)
inibidores para o tratamento de diabetes mellitus tipo 2", seção sobre 'Seleção do
paciente' e "Tiazolidinedionas no tratamento do diabetes mellitus tipo 2", seção sobre
'Indicações potenciais' .)

• Perda de peso – Se a perda de peso for uma prioridade, agonistas do receptor de

GLP-1 ou inibidores de SGLT2 podem ser preferidos. Os inibidores de DPP-4, que
são neutros em termos de peso, também são opções razoáveis. (Consulte
"Inibidores do cotransportador de sódio-glicose 2 para o tratamento da
 hiperglicemia no diabetes mellitus tipo 2", seção sobre 'Perda de peso' e "Inibidores
da dipeptidil peptidase 4 (DPP-4) para o tratamento do diabetes mellitus tipo 2",
seção sobre 'Seleção do paciente' e "Terapias à base de peptídeo semelhante ao
glucagon 1 para o tratamento do diabetes mellitus tipo 2", seção sobre 'Perda de
peso' .)

• Preocupações com custos – Se o custo for a preocupação predominante, uma

sulfonilureia de ação curta ou intermediária, como glipizida ou glimepirida ,
continua sendo uma alternativa razoável. A escolha da sulfonilureia equilibra
eficácia na redução da glicose, disponibilidade universal e baixo custo com risco de
hipoglicemia e ganho de peso. A pioglitazona , que é genérico e outro agente oral
de custo relativamente baixo, também pode ser considerada em pacientes com
contraindicações específicas para metformina e sulfonilureias. No entanto, o risco
de ganho de peso, IC, fraturas e o potencial aumento do risco de câncer de bexiga
levantam a preocupação de que os riscos e custos gerais da pioglitazona possam se
aproximar ou exceder seus benefícios. (Ver "Sulfoniluréias e meglitinidas no
tratamento do diabetes mellitus tipo 2" e "Tiazolidinedionas no tratamento do
diabetes mellitus tipo 2", seção sobre 'Indicações potenciais' .)

Para pacientes que estão iniciando sulfonilureias, sugerimos iniciar a intervenção

no estilo de vida primeiro, no momento do diagnóstico, uma vez que o ganho de
peso que geralmente acompanha uma sulfonilureia presumivelmente será menor
se os esforços de estilo de vida estiverem em andamento. No entanto, se a
intervenção no estilo de vida não produziu uma redução significativa nos sintomas
de hiperglicemia ou nos valores de glicose após uma ou duas semanas, a
sulfonilureia deve ser adicionada. Os efeitos colaterais podem ser minimizados com
educação de autogestão do diabetes com foco na redução ou omissão de
medicamentos com mudanças na dieta, acessibilidade alimentar ou atividade que
pode aumentar o risco de hipoglicemia.

• Risco de hipoglicemia – Se evitar a hipoglicemia for uma prioridade (ou seja,

devido a trabalho potencialmente perigoso), agonistas do receptor GLP-1, inibidores
de SGLT2, inibidores de DPP-4 ou pioglitazona são opções, pois estão associados a
um baixo risco de hipoglicemia. (Consulte "Terapias baseadas em peptídeo 1
semelhante ao glucagon para o tratamento de diabetes mellitus tipo 2", seção
sobre 'Abordagem sugerida para o uso de terapias baseadas em agonistas do
receptor GLP-1' e "Inibidores do cotransportador 2 de glicose e sódio para o
tratamento da hiperglicemia no diabetes mellitus tipo 2", seção sobre 'Mecanismo
de ação' e "Inibidores da dipeptidil peptidase 4 (DPP-4) para o tratamento do
diabetes mellitus tipo 2", seção sobre 'Mecanismo de ação'"Tiazolidinedionas no
tratamento do diabetes mellitus tipo 2", seção sobre 'Hipoglicemia' .)
 Hiperglicemia sintomática (catabólica) ou grave  –  A frequência de diabetes sintomático
ou grave vem diminuindo em paralelo com os esforços aprimorados para diagnosticar o
diabetes mais cedo por meio de triagem. A insulina, em vez de agentes hipoglicemiantes
orais, é frequentemente indicada para o tratamento inicial de hiperglicemia sintomática ou
grave (glicemia de jejum > 250 mg/dL [13,9 mmol/L], glicose aleatória consistentemente >
300 mg/dL [16,7 mmol/L], A1C >10 [85,8 mmol/mol]), dependendo da gravidade do distúrbio
metabólico basal. Se os pacientes tiverem ingerido uma quantidade substancial de bebidas
açucaradas, a redução da ingestão de carboidratos e a reidratação com líquidos sem açúcar
ajudarão a reduzir os níveis de glicose em vários dias.

● Cetonúria e/ou perda de peso presente – Para pacientes que apresentam

hiperglicemia sintomática (por exemplo, perda de peso) ou grave com cetonúria, a
insulina é indicada para o tratamento inicial. A insulina também deve ser iniciada
sempre que houver possibilidade de diabetes tipo 1 não diagnosticada, que deve ser
suspeitada entre aqueles que são magros ou apresentam sintomas catabólicos
acentuados, especialmente na presença de história pessoal ou familiar de outra
doença autoimune e/ou ausência de história familiar de diabetes tipo 2. (Consulte
"Terapia com insulina no diabetes mellitus tipo 2", seção "Tratamento inicial" .)

● Ausência de cetonúria e perda de peso – Para pacientes que apresentam

hiperglicemia grave (glicemia em jejum > 250 mg/dL [13,9 mmol/L], glicose aleatória
consistentemente > 300 mg/dL [16,7 mmol/L], A1C > 9 por cento [74,9 mmol /mol]),
mas sem cetonúria ou perda de peso espontânea, em quem o diabetes tipo 1 não é
provável, podem ser usados ​agonistas de receptores de insulina ou GLP-1 (com ou sem
metformina , dependendo das contraindicações ou intolerância).

No entanto, para pacientes que são avessos à injeção, a terapia inicial com altas doses
de sulfonilureia é uma opção alternativa. Sulfonilureias em altas doses são eficazes na
redução rápida da hiperglicemia em pacientes com hiperglicemia grave [ 63 ]. A
monoterapia com metformina não é útil para melhorar os sintomas nesse cenário,
porque a dose inicial é baixa e aumentada ao longo de várias semanas. No entanto, a
metformina pode ser iniciada ao mesmo tempo que a sulfonilureia, titulando
lentamente a dose para cima. Uma vez que a dieta tenha sido adequadamente
modificada e a dose de metformina aumentada, a dose de sulfonilureia pode ser
reduzida e às vezes até descontinuada.

● Dosagem

• A terapia com insulina no diabetes tipo 2 visa inicialmente suprimir a

gliconeogênese hepática aumentando a insulina basal para atingir os níveis de
glicose em jejum matinal ( algoritmo 1 ). Pacientes com diabetes tipo 2 requerem
doses relativamente altas de insulina em comparação com as necessárias para
 diabetes tipo 1. Preparações de insulina, regimes de insulina e tempo de dosagem
são discutidos em detalhes em outro lugar. (Consulte "Terapia com insulina no
diabetes mellitus tipo 2" .)

• Os agonistas do receptor de GLP-1 são iniciados na dose mais baixa por rotulagem
do produto e aumentados após vários dias a semanas, conforme tolerado com base
na rotulagem e nos sintomas gastrointestinais. (Consulte "Terapias à base de
peptídeo 1 semelhante ao glucagon para o tratamento de diabetes mellitus tipo 2",
seção sobre 'Administração' .)

• A dose de sulfonilureias para tratar hiperglicemia grave ou sintomática é maior do

que a terapia inicial para hiperglicemia leve a moderada. Normalmente, usamos
glimepirida 4 ou 8 mg uma vez ao dia. Uma opção alternativa é glipizida de
liberação imediata 10 mg duas vezes ao dia (ou, quando disponível, gliclazida de
liberação imediata 80 mg ao dia). Entramos em contato com o paciente a cada
poucos dias após o início da terapia para fazer ajustes de dose (aumentar a dose se
a hiperglicemia não melhorar ou diminuir a dose se a hiperglicemia se resolver
rapidamente ou ocorrer hipoglicemia). (Consulte "Sulfonilureias e meglitinidas no
tratamento do diabetes mellitus tipo 2", seção sobre 'Sulfonilureias' .)

Eficácia glicêmica  -  O uso de metformina como terapia inicial é apoiado por meta-análises
de ensaios e estudos observacionais que avaliam os efeitos de medicamentos orais ou
injetáveis ​para diabetes como monoterapia em desfechos intermediários (A1C, peso
corporal, perfis lipídicos) e eventos adversos [ 48, 64-66 ]. Em uma meta-análise de rede de
134 estudos avaliando a monoterapia em pacientes virgens de tratamento, todos os
tratamentos reduziram a A1C em comparação com o placebo (as reduções na A1C variaram
de -0,6 a -1,48 pontos percentuais) [ 66 ]. A maioria dos medicamentos usados ​em
monoterapia teve eficácia semelhante na redução dos valores de A1C (aproximadamente 1
ponto percentual). Nesta e em outras meta-análises, a metformina reduziu os níveis de A1C
mais do que a monoterapia com inibidor de DPP-4.48,64-66 ].

Existem poucos estudos comparativos diretos de alta qualidade dos agentes orais
disponíveis. Em um desses estudos, A Diabetes Outcome Progression Trial (ADOPT), 4.360
pacientes recém-diagnosticados com diabetes tipo 2 foram aleatoriamente designados para
monoterapia com a tiazolidinediona rosiglitazona , metformina ou gliburida .]. Na avaliação
de quatro anos, 40 por cento dos indivíduos do grupo rosiglitazona tinham um valor de A1C
inferior a 7 por cento, em comparação com 36 por cento no grupo metformina e 26 por
cento no grupo gliburida. A gliburida resultou em melhora glicêmica mais rápida durante os
primeiros seis meses, mas causou ganho de peso modesto e maior incidência de
hipoglicemia, e a metformina causou mais efeitos colaterais gastrointestinais. A
rosiglitazona causou maiores aumentos de peso, edema periférico e concentrações de
colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL). Houve também um aumento
inesperado de fraturas em mulheres tomando rosiglitazona. O estudo foi limitado por uma
alta taxa de desistência dos participantes do estudo. Embora a rosiglitazona tenha maior
durabilidade como monoterapia do que a gliburida,68 ]. (Consulte "Tiazolidinedionas no
tratamento do diabetes mellitus tipo 2", seção sobre 'Segurança' .)

Resultados cardiovasculares  –  Desde 2008, os medicamentos para diabetes recém-

aprovados foram exigidos pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA para investigar
a segurança das DCV. Praticamente todos esses estudos recrutaram pacientes que já
estavam tomando um ou mais medicamentos para diabetes e que tinham DCV preexistente
ou apresentavam risco muito alto de DCV. Os benefícios e riscos a longo prazo do uso de um
agente em detrimento de outro na ausência de DCV diagnosticada são desconhecidos.
Assim, os resultados desses ensaios são melhor aplicados apenas a esses pacientes e não a
todos os pacientes com diabetes tipo 2 [ 69,70 ]. O benefício cardiovascular foi demonstrado
para muitos desses medicamentos, mas o benefício não foi investigado em pacientes
virgens de tratamento sem DCV estabelecida ou com baixo risco cardiovascular.

Os efeitos cardiovasculares dos medicamentos para diabetes (quando os dados estão

disponíveis) são revisados ​nos tópicos individuais. (Consulte "Terapias à base de peptídeo 1
semelhante ao glucagon para o tratamento do diabetes mellitus tipo 2", seção "Efeitos
cardiovasculares" e "Inibidores do cotransportador 2 de glicose e sódio para o tratamento
da hiperglicemia no diabetes mellitus tipo 2", seção sobre 'Efeitos cardiovasculares' e
"Sulfonilureias e meglitinidas no tratamento da diabetes mellitus tipo 2", secção sobre
'Efeitos cardiovasculares' e "Tiazolidinedionas no tratamento da diabetes mellitus tipo 2",
secção sobre 'Efeitos cardiovasculares' e "Inibidores da dipeptidil peptidase 4 (DPP-4) para o
tratamento do diabetes mellitus tipo 2", seção sobre 'efeitos cardiovasculares' e "terapia com
insulina no diabetes mellitus tipo 2", seção sobre 'efeitos cardiovasculares' .)

Resultados microvasculares  —  Em estudos projetados para avaliar os resultados renais

em pacientes com DKD e albuminúria gravemente aumentada (por exemplo, TFGe 25 a <90
mL/min/1,73 m 2 e com razão albumina-creatinina na urina [ACR] 200 até 5000 mg /g,
mediana de 927 a 950 mg/g]), os inibidores de SGLT2 reduziram o risco de progressão da
doença renal e morte por doença renal [ 56,60 ]. Em ensaios de pacientes com diabetes tipo
2 com e sem doença renal crônica, os agonistas do receptor GLP-1 retardaram a taxa de
declínio na eGFR e preveniram o agravamento da albuminúria [ 50,52,54 ]. Esses ensaios e
outros ensaios que avaliam os resultados microvasculares são revisados ​nos tópicos
individuais.

Diretrizes  —  Nossa abordagem é amplamente consistente com as diretrizes americanas e

europeias [ 71-73 ]. Uma declaração de consenso sobre o manejo da hiperglicemia no
diabetes tipo 2 pela American Diabetes Association (ADA) e pela European Association for
the Study of Diabetes (EASD) foi desenvolvida em 2006 e atualizada regularmente, com a
revisão mais recente publicada em 2020 [ 69,71 ].

As diretrizes enfatizam a importância de individualizar a escolha dos medicamentos para o

tratamento do diabetes, considerando comorbidades importantes (DCV, IC ou doença renal
crônica; risco de hipoglicemia; necessidade de perda de peso) e fatores específicos do
paciente (incluindo preferências do paciente, valores , e custo) [ 71 ].

A ADA/EASD recomenda uma abordagem centrada no paciente, começando com educação e

suporte sobre estilo de vida e autogestão do diabetes, tomada de decisão compartilhada
para selecionar medicamentos e deixar a escolha ser guiada pela DCV, semelhante à
abordagem descrita aqui. Também concordamos com a Organização Mundial da Saúde
(OMS) que as sulfonilureias têm um perfil de segurança a longo prazo, são baratas e
altamente eficazes, especialmente quando usadas como descrito acima, com educação do
paciente e ajuste de dose para minimizar os efeitos colaterais [ 74 ].

MONITORAMENTO

Obtemos A1C pelo menos duas vezes ao ano em pacientes que atingem as metas glicêmicas
e com mais frequência (trimestralmente) em pacientes cuja terapia mudou ou que não estão
atingindo as metas. O automonitoramento da glicemia (SMBG) não é necessário para a
maioria dos pacientes com diabetes tipo 2 que estão em regime estável de dieta ou agentes
orais e que não apresentam hipoglicemia. O SMBG pode ser útil para alguns pacientes com
diabetes tipo 2 que usam os resultados para modificar os padrões alimentares, exercícios ou
doses de insulina regularmente. (Consulte "Monitoramento de glicose no manejo de adultos
não grávidas com diabetes mellitus", seção sobre 'diabetes tipo 2' .)

HIPERGLICEMIA PERSISTENTE

Para pacientes que não estão atingindo as metas glicêmicas apesar da dieta, exercícios e
metformina , a terapia combinada é necessária para alcançar resultados ideais. O equilíbrio
entre eficácia na redução da A1C, efeitos colaterais e custos deve ser cuidadosamente
ponderado ao considerar quais medicamentos ou combinações escolher. Evitar a insulina, a
mais potente de todas as medicações hipoglicemiantes, às custas de um manejo mais pobre
da glicose e maiores efeitos colaterais e custos, provavelmente não beneficiará o paciente a
longo prazo. (Consulte "Manejo da hiperglicemia persistente no diabetes mellitus tipo 2",
seção sobre 'Nossa abordagem' .)

LINKS DE DIRETRIZES DA SOCIEDADE

Links para diretrizes patrocinadas pela sociedade e pelo governo de países e regiões
selecionados ao redor do mundo são fornecidos separadamente. (Consulte "Links de
diretrizes da sociedade: Diabetes mellitus em adultos" .)

INFORMAÇÕES PARA PACIENTES

O UpToDate oferece dois tipos de materiais de educação do paciente, "O básico" e "Além do
básico". As peças de educação básica do paciente são escritas em linguagem simples, no
nível de leitura de 5ª a 6ª série, e respondem a quatro ou cinco perguntas-chave que um
paciente pode ter sobre uma determinada condição. Esses artigos são melhores para
pacientes que desejam uma visão geral e que preferem materiais curtos e fáceis de ler. Além
do básico, as peças de educação do paciente são mais longas, mais sofisticadas e mais
detalhadas. Esses artigos são escritos no nível de leitura do 10º ao 12º ano e são melhores
para pacientes que desejam informações detalhadas e se sentem à vontade com alguns
jargões
médicos .

Aqui estão os artigos de educação do paciente que são relevantes para este tópico.
Recomendamos que você imprima ou envie por e-mail esses tópicos para seus pacientes.
(Você também pode localizar artigos de educação do paciente sobre vários assuntos
pesquisando "informações do paciente" e as palavras-chave de interesse.)

● Tópicos básicos (consulte "Educação do paciente: diabetes tipo 2 (o básico)" e

"Educação do paciente: tratamento para diabetes tipo 2 (o básico)" )

● Tópicos além do básico (consulte "Educação do paciente: Diabetes tipo 2: visão geral
(além do básico)" e "Educação do paciente: diabetes tipo 2: tratamento (além do
básico)" e "Educação do paciente: monitoramento da glicose no sangue em diabetes
(além do Básico)" )

RESUMO E RECOMENDAÇÕES

● Educação abrangente em diabetes – Todos os pacientes com diabetes recém-

diagnosticada devem participar de um programa abrangente de educação em
autogestão da diabetes, que inclui instruções sobre nutrição e padrão alimentar,
atividade física, otimização do controle metabólico e prevenção de complicações. A
redução de peso por meio de dieta, exercícios e modificação comportamental podem
ser usados ​para melhorar o controle glicêmico, embora a maioria dos pacientes com
diabetes tipo 2 precise de medicação. (Veja 'Educação do Diabetes' acima.)

● Objetivos glicêmicos – Os níveis alvo de hemoglobina glicada (A1C) em pacientes com

diabetes tipo 2 devem ser adaptados ao indivíduo, equilibrando a redução antecipada
 das complicações microvasculares ao longo do tempo com os riscos imediatos de
hipoglicemia e outros efeitos adversos da terapia. Uma meta razoável pode ser um
valor de A1C ≤7,0 por cento (53,0 mmol/mol) ( calculadora 1 ) para a maioria dos
pacientes. As metas glicêmicas geralmente são definidas um pouco mais altas para
idosos e para aqueles com comorbidades ou expectativa de vida limitada e pouca
probabilidade de benefício da terapia intensiva. (Consulte 'Manejo glicêmico' acima e
"Controle glicêmico e complicações vasculares no diabetes mellitus tipo 2", seção sobre
'Escolhendo um alvo glicêmico' .)

● Assintomático, não catabólico – A maioria dos pacientes com diabetes tipo 2 recém-
diagnosticada é assintomática, sem sintomas de catabolismo (por exemplo, sem
poliúria, polidipsia ou perda de peso não intencional).

• Tratamento inicial com metformina – Existem muitas opções farmacológicas para

o tratamento do diabetes ( tabela 1 ). Na ausência de contraindicações
específicas, sugerimos a metformina como terapia inicial para a maioria dos
pacientes ( Grau 2B ). (Veja 'Metformina' acima e 'Eficácia glicêmica' acima.)

Sugerimos iniciar metformina no momento do diagnóstico de diabetes ( Grau 2C ),

juntamente com consulta para intervenção no estilo de vida. No entanto, para
aqueles pacientes que têm contribuintes claros e modificáveis ​para a hiperglicemia
e que estão motivados a alterá-los (por exemplo, compromisso de reduzir o
consumo de bebidas açucaradas) ou um A1C próximo ao alvo (ou seja, <7,5%), uma
taxa de três a julgamento de seis meses de modificação do estilo de vida antes do
início da terapia farmacológica é razoável. (Consulte 'Quando começar' acima.)

A dose de metformina deve ser titulada até sua dose máxima eficaz (geralmente
2.000 mg por dia em doses divididas) durante um a dois meses, conforme tolerado.
A metformina não deve ser administrada quando a taxa de filtração glomerular
estimada (eGFR) for <30 mL/min/1,73 m 2 ou estiverem presentes condições que
predisponham à acidose láctica. (Consulte "Metformina no tratamento de adultos
com diabetes mellitus tipo 2", seção 'Contra-indicações' .)

• Contraindicações à metformina – Na presença de contraindicações à metformina ,

optamos por uma medicação hipoglicemiante alternativa guiada pelas
comorbidades, preferências e custo do paciente ( tabela 1 ). (Consulte 'Contra-
indicações ou intolerância à metformina' acima.)

- Comorbidades cardiovasculares e/ou renais existentes – Para pacientes com

comorbidades cardiorrenais que não podem tomar metformina , sugerimos um
agonista do receptor de peptídeo-1 semelhante ao glucagon (GLP-1) (
liraglutida , semaglutida subcutânea ou dulaglutida ) ou um co- inibidor do
 transportador 2 (SGLT2) ( empagliflozina , canagliflozina , dapagliflozina ) que
demonstrou benefício cardiorrenal ( Grau 2B ). Para selecionar um
medicamento, usamos a tomada de decisão compartilhada com foco nos
efeitos benéficos e adversos no contexto do grau de hiperglicemia, bem como
nas comorbidades e preferências do paciente. (Ver'Doença cardiovascular ou
renal estabelecida' acima.)

A maioria dos pacientes nos estudos de desfechos cardiovasculares e renais

apresentava doença cardiovascular (DCV) ou doença renal diabética (DRD)
estabelecida com albuminúria gravemente aumentada e, portanto, essas são as
principais indicações para um desses medicamentos. Pacientes com alto risco
de DCV, mas sem um evento anterior, podem se beneficiar, mas os dados são
menos favoráveis. Da mesma forma, pacientes sem albuminúria severamente
aumentada têm algum benefício, mas os benefícios absolutos são maiores
entre aqueles com albuminúria severamente aumentada.

- Ausência de ASCVD, insuficiência cardíaca (IC) ou DKD

Para pacientes sem doença cardiorrenal e com níveis de A1C relativamente

longe da meta (por exemplo, > 9% [74,9 mmol/mol], sem suspeita de diabetes
tipo 1), sugerimos insulina ou um agonista do receptor GLP-1 para terapia
inicial ( Grau 2B ). (Consulte 'Sem doença cardiovascular ou renal estabelecida'
acima.)

Para pacientes semelhantes, mas com níveis de A1C ≤ 9% , as opções (além de

insulina ou agonistas do receptor de GLP-1) incluem sulfonilureias, inibidores
de SGLT2, inibidores de dipeptidil peptidase (DPP-4), repaglinida ou
pioglitazona . Cada uma dessas escolhas tem vantagens e riscos individuais (
tabela 1 ). A escolha da medicação é guiada pela eficácia, comorbidades do
paciente, preferências e custo. As sulfoniluréias continuam a ser um tratamento
altamente eficaz para a hiperglicemia, particularmente quando o custo é uma
barreira. Os efeitos colaterais da hipoglicemia e ganho de peso podem ser
mitigados com dosagem cuidadosa e educação para o autocontrole do
diabetes. (Consulte 'Sem doença cardiovascular ou renal estabelecida' acima.)

● Hiperglicemia sintomática ou grave – Para pacientes que apresentam hiperglicemia

sintomática (por exemplo, perda de peso) ou grave com cetonúria, a insulina é indicada
para o tratamento inicial. Para pacientes com hiperglicemia grave (glicemia em jejum >
250 mg/dL [13,9 mmol/L], glicose aleatória consistentemente > 300 mg/dL [16,7
mmol/L], A1C > 9 por cento [74,9 mmol/mol]), mas sem cetonúria ou perda de peso
espontânea, em quem o diabetes tipo 1 não é provável, sugerimos insulina ou um
agonista do receptor GLP-1 ( Grau 2B). Para pacientes que são avessos a injeção, a
 terapia inicial com altas doses de sulfonilureia é uma alternativa, particularmente para
pacientes que consomem grandes quantidades de bebidas açucaradas, nos quais a
eliminação de carboidratos pode causar uma redução da glicose em vários dias. .
(Consulte 'Hiperglicemia sintomática (catabólica) ou grave' acima e "Terapia com
insulina no diabetes mellitus tipo 2" .)

● Monitoramento – Obtemos um A1C pelo menos duas vezes ao ano em pacientes que
atingem as metas glicêmicas e com mais frequência (trimestral) em pacientes cuja
terapia mudou ou que não estão atingindo as metas. Ajustes adicionais da terapia, que
geralmente devem ser feitos com frequência não inferior a três meses, são baseados
no resultado de A1C (e, em alguns cenários, nos resultados do automonitoramento da
glicemia [SMBG]). (Consulte 'Monitoramento' acima.)

Se a glicemia não for gerenciada de maneira ideal (A1C permanece > 7,0% [53,0
mmol/mol] ou um nível alvo alternativo específico do paciente), outro medicamento
deve ser adicionado dentro de dois a três meses após o início da intervenção no estilo
de vida e metformina . (Consulte "Manejo da hiperglicemia persistente no diabetes
mellitus tipo 2" e "Terapia com insulina no diabetes mellitus tipo 2" .)

RECONHECIMENTO

A equipe editorial do UpToDate agradece a David McCulloch, MD, que contribuiu para as
versões anteriores desta revisão de tópicos.

O uso do UpToDate está sujeito aos Termos de Uso .

Tópico 1779 Versão 68.0

GRÁFICOS

Controle glicêmico intensivo previne doença

microvascular grave em pacientes com diabetes
tipo 2

Gráficos de Kaplan-Meier de desfechos agregados de doença

microvascular em pacientes com diabetes mellitus tipo 2 no Estudo
Prospectivo de Diabetes do Reino Unido que foram aleatoriamente
designados para receber terapia intensiva com sulfonilureia ou
insulina ou tratamento convencional com dieta; os medicamentos
eram adicionados se os pacientes apresentassem sintomas de
hiperglicemia ou concentrações de glicose no sangue em jejum
superiores a 270 mg/dL (15 mmol/L). A terapia intensiva foi
associada a uma redução de 25% (p = 0,01) no desenvolvimento de
doença microvascular, que foi definida como insuficiência renal,
morte por insuficiência renal, fotocoagulação retiniana ou
hemorragia vítrea.

Dados de: Controle intensivo da glicemia com sulfonilureias ou insulina em

comparação com o tratamento convencional e risco de complicações em pacientes
com diabetes tipo 2 (UKPDS 33). Grupo de Estudo Prospectivo de Diabetes do Reino
Unido (UKPDS). Lancet 1998; 352:837.

Gráfico 52273 Versão 4.0

A concentração inicial de glicose no sangue em
jejum determina o grau de perda de peso
necessário para atingir a normoglicemia no
diabetes tipo 2

Resposta glicêmica à redução de peso de acordo com a glicemia de

jejum inicial (em mmol/L) no diabetes tipo 2. Os pacientes que
tiveram concentrações de glicose no sangue em jejum levemente
elevadas de 6 a 8 mmol/L (108 a 144 mg/dL) inicialmente tiveram
que perder 10 kg (16 por cento do peso corporal inicial) para atingir
um valor abaixo de 6 mmol/L (<108 mg/dL). Maiores graus de perda
de peso foram necessários em pacientes com valores iniciais mais
elevados, subindo para 26 kg e 41 por cento, respectivamente, em
pacientes com valor inicial acima de 14 mmol/L (>252 mg/dL).

Dados de: United Kingdom Prospective Diabetes Study Group. UK Prospective

Diabetes Study 7: resposta da glicose plasmática em jejum à terapia dietética em
pacientes diabéticos tipo II recém-apresentados, UKPDS Group. Metabolismo 1990;
39:905.

Gráfico 78027 Versão 3.0

Resumo das intervenções de redução da glicose

Diminuição
esperada em A1C
Intervenção Vantagens Desvantagens
com monoterapia
(%)

Terapia inicial

Mudança de estilo 1,0 a 2,0 Benefícios amplos Insuficiente para a

de vida para maioria no primeiro
diminuir o peso e ano devido à perda de
aumentar a peso inadequada e
atividade recuperação de peso

Metformina 1,0 a 2,0 Peso neutro Efeitos colaterais

gastrointestinais,
contraindicados com
insuficiência renal
(TFGe <30
2
mL/min/1,73 m )*

Terapia adicional ¶

Insulina 1,5 a 3,5 Sem limite de dose, 1 a 4 injeções diárias,

(geralmente com rapidamente eficaz, monitoramento,
uma única injeção perfil lipídico ganho de peso,
diária de insulina melhorado hipoglicemia,
de ação análogos são caros
intermediária ou
longa inicialmente)

Sulfonilureia 1,0 a 2,0 Rapidamente eficaz Ganho de peso,

(agentes de ação hipoglicemia
mais curta (especialmente com
preferidos) glibenclamida ou
clorpropamida)

Agonista do 0,5 a 1,5 Perda de peso, Requer injeção,

receptor GLP-1 redução de eventos efeitos colaterais
(injeções diárias a cardiovasculares gastrointestinais
semanais) adversos maiores frequentes, caro
(liraglutida,
semaglutida,
dulaglutida) em
pacientes com DCV
estabelecida e
 potencialmente para
aqueles com alto risco
de DCV

Tiazolidinediona 0,5 a 1,4 Melhora do perfil Retenção de líquidos,

lipídico (pioglitazona), IC, ganho de peso,
potencial diminuição fraturas ósseas,
do IM (pioglitazona) aumento potencial de
infarto do miocárdio
(rosiglitazona) e
câncer de bexiga
(pioglitazona)

Glinida 0,5 a 1,5 Δ Rapidamente eficaz Ganho de peso,

dosagem 3 vezes/dia,
hipoglicemia

Inibidor de SGLT2 0,5 a 0,7 Perda de peso, Candidíase

redução da pressão vulvovaginal,
arterial sistólica, infecções do trato
redução da urinário, fraturas
mortalidade ósseas, amputações
cardiovascular em de membros
pacientes com DCV inferiores, CAD
estabelecida,
melhores resultados
renais em pacientes
com nefropatia

Inibidor de DPP-4 0,5 a 0,8 Peso neutro Possível aumento do

risco de IC com
saxagliptina, caro

Inibidor da alfa- 0,5 a 0,8 Peso neutro Efeitos colaterais

glicosidase gastrointestinais
frequentes, dosagem
de 3 vezes/dia

Pramlintida 0,5 a 1,0 Perda de peso 3 injeções diárias,

efeitos colaterais
gastrointestinais
frequentes, segurança
a longo prazo não
estabelecida, caro

A1C: hemoglobina glicada; GI: gastrintestinal; eTFG: taxa de filtração glomerular estimada; GLP-
1: peptídeo-1 semelhante a glucagon; DCV: doença cardiovascular; IM: infarto do miocárdio; IC:
insuficiência cardíaca; SGLT: cotransportador sódio-glicose 2; CAD: cetoacidose diabética; DPP-4:
dipeptidil peptidase 4.
* O início é contraindicado com TFGe <30 mL/min/1,73 m 2 e não recomendado com TFGe 30 a
45 mL/min/1,73 m 2 .

¶ A ordem de listagem de terapias adicionais não indica uma ordem preferencial de seleção. A
escolha da terapia adicional deve ser baseada nos critérios discutidos nos tópicos do UpToDate
sobre o manejo da hiperglicemia no diabetes mellitus.

Δ A repaglinida é mais eficaz na redução da A1C do que a nateglinida.

Modificado com permissão de: Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, et al. Gerenciamento médico da hiperglicemia no
diabetes tipo 2: um algoritmo de consenso para o início e ajuste da terapia: uma declaração de consenso da American
Diabetes Association e da European Association for the Study of Diabetes. Cuidados com Diabetes 2009; 32:193-203.
Copyright © 2009 Associação Americana de Diabetes.

Gráfico 56876 Versão 17.0

Iniciação e ajuste de regimes de insulina no diabetes mellitus tipo 2

Os regimes de insulina devem ser planejados levando em consideração o estilo de vida e o horário das
refeições. O algoritmo só pode fornecer diretrizes básicas para o início e ajuste da insulina. Muitas
abordagens diferentes são possíveis.

A1C: hemoglobina glicada.

* Níveis de glicose atualizados com dados de: American Diabetes Association. Alvos Glicêmicos. Cuidado
com Diabetes 2016; 39 Supl 1:S39.

¶ A meta de A1C deve ser individualizada de acordo com a idade do paciente, comorbidades e expectativ
vida.

Δ As insulinas pré-misturadas não são recomendadas durante o ajuste de doses; entretanto, eles podem
usados ​convenientemente, geralmente antes do café da manhã e/ou jantar se a proporção de insulinas
ação rápida e de ação intermediária for semelhante às proporções fixas disponíveis.

Adaptado com permissão de: Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, et al. Gerenciamento médico da hiperglicemia no diabetes tipo
algoritmo de consenso para o início e ajuste da terapia: uma declaração de consenso da American Diabetes Association e da Eur
Association for the Study of Diabetes. Cuidados com Diabetes 2009; 32:193. Copyright © 2009 Associação Americana de Diabetes
Gráfico 73793 Versão 12.0
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