Tratamento medicamentoso

9 Tratamento medicamentoso
Hipertensão arterial sistêmica

DIU: diuréticos; IECA: inibidores da enzima de conversão da angiotensina; BCC: bloqueador dos
canais de cálcio; BRA: bloqueador do receptor de angiotensina; BB: betabloqueadores.

Fonte: Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, BARROSO et al, 2020.

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 Tratamento medicamentoso

Diabetes mellitus tipo 2

Primeiro retorno após 1 a 3 meses, dependendo das condições clínicas e laboratoriais do

paciente: individualização do tratamento.

Ajustar o tratamento se as metas terapêuticas não forem alcançadas: glicemia de jejum e

pré-prandial < 100mg/dl (tolerável até 130mg/dl) + glicemia pós-prandial de 2 horas <
160mg/dl (tolerável até 180mg/dl) + redução parcial e proporcional do nível de HbA1c.

Sulfonilureias

Gliclazida ou Glibenclamida

Primeiro retorno após 1 a 4 meses, dependendo das condições clínicas e laboratoriais do

paciente: individualização do tratamento.

Ajustar o tratamento se as metas terapêuticas não forem alcançadas: glicemia de jejum e

pré-prandial < 100mg/dl (tolerável até 130mg/dl) + glicemia pós-prandial de 2 horas <
160mg/dl (tolerável até 180mg/dl) + redução parcial e proporcional do nível de A1C.

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 Tratamento medicamentoso

Se em um mês não atingir as metas de A1C < 7%, glicemia de jejum e pré-prandial <
100mg/dl (tolerável até 130mg/dl) + glicemia pós-prandial de 2 horas < 160mg/dl (tolerável
até 180mg/dl), iniciar insulinização com insulina basal ou pré-mistura.

Intensificar a insulinização até atingir as metas de A1C < 7%, glicemia de jejum e pré-prandial
<100mg/dl (tolerável até 130mg/dl) + glicemia pós-prandial de 2 horas < 160mg/dl (tolerável
até 180mg/dl).

Sempre que possível utilizar métodos informatizados de avaliação de dados de glicemia para
a geração do perfil glicêmico, cálculo de glicemia média e variabilidade glicêmica utilizando
a automonitorização da glicemia.

Fonte: adaptado de Conduta terapêutica no diabetes tipo 2: Algoritimo SBD, 01/2019.

SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2019b.

IMPORTANTE!
Recentemente, através da Portaria nº 16, de 29 de abril de
2020, o Ministério da Saúde incorporou a dapagliflozina para o
tratamento do diabetes mellitus tipo 2.

A dapagliflozina é um medicamento da classe dos Inibidores do cotransportador

sódio-glicose (SGLT2). Essa classe atua diminuindo a reabsorção renal de glicose,
consequentemente aumentando a excreção urinária, favorecendo a diminuição da
glicemia. Recomenda-se iniciar o tratamento com a dapagliflozina na dose de 10 mg
uma vez ao dia e não é indicada para pacientes com TFG < 45 mL/min/1,73m2 e para
pacientes com câncer de bexiga ativo. Para doentes com função hepática gravemente
reduzida, recomenda-se uma dose inicial de 5 mg.
Segundo o relatório da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no
Sistema Único de Saúde CONITEC (2020), o medicamento está recomendado no SUS
para pacientes com DM2, com 65 anos e doença cardiovascular
estabelecida* que não conseguiram controle adequado em tratamento otimizado com
metformina e sulfonilureia. Esse protocolo já considera o uso desse medicamento, que
em breve estará disponível para a rede, provavelmente por meio da Componente
especializado da assistência farmacêutica (Alto custo).

* Doença cardiovascular estabelecida:

Infarto agudo do miocárdio; Revascularização do miocárdio, Angioplastia das coronárias;

Angina estável ou instável; AVC isquêmico; Ataque isquêmico transitório; Insuficiência
cardíaca com FEVE <40%.

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Tratamento medicamentoso

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 Tratamento medicamentoso

Novos medicamentos disponibilizados no SUS

O Ministério da saúde tem incorporado por meio dos protocolos clínicos e diretrizes
terapêuticas novos medicamentos. Ressaltamos que essas políticas são ações recém
pactuadas, inovadoras, que vem sendo modificadas pelo Ministério da Saúde em razão da
adequação da demanda ao quantitativo adquirido. Sendo assim, os profissionais devem
ficar atentos aos comunicados oficiais e novas portarias que surgirem após a publicação
deste protocolo.

Insulinização do paciente

Sugere-se iniciar o uso de insulina NPH com dose noturna, ao deitar (bedtime),
com dose inicial de 10U de insulina NPH, ou 0,2U/kg, devendo-se avaliar a cada três
dias e ajustar em 2U a 4U até atingir a meta estabelecida para a glicemia de jejum.
Realizar glicemia capilar antes do café da manhã para ajuste da dose. Se a glicemia em
jejum estiver 130 mg/dL, aumenta-se 2U até atingir a meta glicêmica; se a glicemia
estiver 70 mg/dL, diminui-se 4U ou 10% (o que implicar em maior redução da dose).
Para o DM2, a dose total de insulina geralmente varia em torno de 0,5 a 1,5
unidades/kg/dia, dependendo do grau de resistência à insulina e, particularmente, do
grau de obesidade. A associação de insulina regular à insulina NPH é indicada para
pacientes que não alcançaram o controle glicêmico adequado com uma ou duas
aplicações de insulina NPH (idealmente após controle da glicemia de jejum). Seu uso é
especialmente recomendado para pacientes que necessitam de uma ou mais doses de
insulina prandial (junto às refeições) por dia.
Quanto às doses de insulina prandial, pode-se iniciar com 2 a 4 unidades de
insulina regular antes da principal refeição (geralmente almoço), ajustando
posteriormente conforme valores de glicemias pós-prandiais. As doses de insulina
prandiais devem ser feitas cerca de 30 minutos antes do início da refeição, para que o
início da ação da insulina regular coincida com o início da absorção intestinal e aumento
da glicemia.

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 Tratamento medicamentoso

Fonte: PCDT Diabetes mellitus tipo 2, BRASIL, 2020c.

Pré diabetes

Segundo o posicionamento oficial da SBD 01/2019, o DM2 pode ser prevenido ou,
pelo menos, retardado, por meio de intervenção em pessoas com alto risco para o
diabetes nos indivíduos com pré-diabetes. Neste sentido, pode-se destacar as
mudanças no estilo de vida com modificação dos hábitos alimentares, perda ponderal
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 Tratamento medicamentoso

(redução e manutenção de menos 7% do peso inicial), caso apresentem sobrepeso ou

obesidade, bem como aumento da atividade física, por exemplo, caminhadas, pelo
menos 150 minutos por semana.
Além das medidas de estilo de vida, o uso da metformina (indicação prioritária,
sobretudo em pessoas com obesidade) pode ser considerada, desde que o paciente
não apresente contraindicações (atenção para função renal).

Especificidades do DM1

Em relação ao paciente com DM1, o Ministério da Saúde, por meio da

PORTARIA CONJUNTA Nº 17, DE 12 DE NOVEMBRO DE 2019 aprovou o Protocolo
Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Diabete Melito Tipo 1, que inclui o análogo de
insulina de ação rápida e de ação prolongada para tratamento do DM1 no SUS.
O protocolo completo DM1 pode ser acessado pelo link:
<http://conitec.gov.br/images/Protocolos/Publicacoes_MS/PCDT_DiabetesMellitu
s_TipoI_ISBN_19-08-2020.pdf>

Para o uso de análogo de insulina de ação rápida, os pacientes deverão

apresentar, além dos critérios de inclusão de DM1, todas as condições descritas em
laudo médico:
Uso prévio de insulina NPH e insulina Regular por pelo menos três meses;
Apresentação, nos últimos seis meses, de pelo menos um dos critérios abaixo, após
terem sido excluídos fatores causais para as hipoglicemias (redução de alimentação
sem redução da dose de insulina, exercício físico sem redução da dose de insulina,
revisão dos locais de aplicação de insulina, uso de doses excessivas de insulina,
uso excessivo de álcool):
Hipoglicemia grave (definida pela necessidade de atendimento emergencial ou
de auxílio de um terceiro para sua resolução) comprovada mediante relatório de
atendimento emergencial, registros em softwares, tabelas ou glicosímetros,
quando disponíveis;
Hipoglicemias não graves repetidas (definida como dois episódios ou mais por
semana) caracterizadas por glicemia capilar < 54mg/dL com ou sem sintomas
ou < 70mg/dL acompanhado de sintomas (tremores, sudorese fria, palpitações
e sensação de desmaio);
Hipoglicemias noturnas repetidas (definidas como mais de um episódio por
semana); ou
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 Tratamento medicamentoso

Mau controle persistente, comprovado pela análise laboratorial dos últimos doze
meses de acordo com os critérios da HbA1c.

O análogo de insulina de ação rápida está disponível pelo componente

especializado da assistência farmacêutica (farmácia de alto custo) para mais
informações acesse:
http://www.saude.sp.gov.br/ses/perfil/gestor/assistencia-
farmaceutica/medicamentos-dos-componentes-da-assistencia-farmaceutica/links-do-
componente-especializado-da-assistencia-farmaceutica/consulta-por-
medicamento/insulina-analoga-de-acao-rapida

Para o análogo de ação prolongada, o PCDT DM1 aprovou o seu uso no SUS e
estabeleceu os critérios de inclusão. Aguardamos as orientações quanto ao formato de
dispensação.
Além do análogo de insulina, o Ministério da saúde disponibilizou canetas de
insulina NPH e de insulina Regular para pacientes com DM1 na faixa etária menor ou
igual a 15 anos e pacientes com Diabetes Mellitus 1 na faixa etária maior ou igual a 60
anos. As canetas são dispensadas nas farmácias da rede básica.

Para mais informações sobre o DM1 e o PCDT acesse gratuitamente o curso EAD
desenvolvido com a participação de profissionais do Programa DCNT, disponível em:
https://ead.ipads.org.br/

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 Tratamento medicamentoso

ATENÇÃO!

A insulina é um medicamento potencialmente perigoso,

sendo assim é necessário atentar-se para práticas
seguras durante a prescrição e orientação do paciente,
por exemplo:

uma prescri

Sempre utilizar a prescrição informatizada;

Não demonstrar/simular a aplicação em locais

inadequados ou por cima das roupas;
A educação do paciente quanto a técnica de
aplicação de insulina deve ser constante e
periódica tanto para a aplicação com seringa
como com caneta.

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 Tratamento medicamentoso

Relação municipal de medicamentos para Hipertensão e Diabetes

Insulinas
Insulina humana NPH 100 U/ml
Insulina humana Regular (R) 100U/ml

Antidiabéticos orais:
Sulfonilureia:
Glibenclamida 5 mg
Gliclazida 30 mg MR e Gliclazida 60mg MR

Biguanida:
Metformina 850 mg

Emolientes e protetores
Hidratante ureia 10% pote 200g

Anti-hipertensivos
Diuréticos tiazídicos:
Hidroclorotiazida 25 mg

Diuréticos de alça:
Furosemida 40 mg
Furosemida 10mg/ml ampola 2ml (uso interno da unidade)

Diuréticos poupadores de potássio:

Espironolactona 25mg e Espironolactona100 mg

Betabloqueadores:
Propranolol 40 mg
Metoprolol 1mg/ml ampola 5ml (uso interno da unidade)
Carvedilol 6,25mg e 12,5mg
Atenolol 50mg

Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina (IECA):

Enalapril 20 mg
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 Tratamento medicamentoso

Captopril 25 mg (uso exclusivo nas urgências)

Bloqueador do Receptor da Angiotensina 1 (BRA):

Losartan 50mg

Bloquedor de canal de cálcio:

Anlodipino 5 mg

Bloqueadores adrenérgicos centrais:

Metildopa 500 mg
Clonidina 0,15 mg

Vasodilatadores diretos (uso exclusivo em urgências)

Hidralazina cloridrato 20 mg ampola 1 mL
Nitroprussiato de sódio 25 mg/mL ampola 2 mL

Hipolipemiantes / Antiagregante Plaquetário

Sinvastatina (20 mg)
Ácido acetilsalicílico (100 mg)

Outros medicamentos são fornecidos pelo Componente Especializado da

Assistência Farmacêutica (alto custo). Para mais informações, acessar:
http://www.ribeiraopreto.sp.gov.br/portal/saude/divisao-de-farmacia-e-apoio-
diagnostico

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 Tratamento medicamentoso

1ª linha para tratamento da Hipertensão Arterial sem comorbidades

Classe Apresenta- Dose mínima Vantagens Desvantagens e efeitos
(Mecanismo ação) ção e máxima. adversos
e (mg) Tomadas
Nome químico diárias

Diurético tiazídico: 25 12,5 25 mg Custo, Hiponatremia,

uma tomada hipopotassemia,
1x/dia diária, hipomagnesemia,
Hidroclorotiazida reduzem PA e hipercalcemia,
morbimortali- hiperuricemia, alteração
dade cardio- na concentração dos
vascular (CV) lipídios plasmáticos,
intolerância à glicose e
disfunção erétil.
IECA Inibidor da 10 5-40 mg Eficácia, Tontura, vertigem,
Enzima conversora proteção renal astenia, cefaleia,
de Angiotensina: 1 - 2x/dia no diabetes, hiperpotassemia, tosse,
redução alteração na função
Enalapril morbimortali- renal, náusea, diarreia,
dade CV angioedema
Captopril 25 25 -150 mg Mais utilizado Hipotensão, taquicardia,
em casos de palpitação, exantema,
2-3x /dia insuficiência angioedema
cardíaca

BRA Bloqueador 50 25-100 mg Indicado nas Infecções das vias

do Receptor de populações de aéreas superiores
Angiotensina 1: 1-2x /dia alto risco CV, (IVAS), sintomas
reduz morbi - dermatológicos
Losartana mortalidade diversos, dispépticos,
potássica DCV e renal psiquiátricos e
musculares; diarreia,
disfunção erétil,
angioedema.
BCC- Bloqueador do 5 2,5 10 mg Mínima Edema periférico,
canal de cálcio di- interferência cefaleia, palpitação,
hidropiridínico: 1x/dia na frequência fadiga, tontura,
e função exantema, rubor facial,
Besilato de sistólica disfunção erétil
Anlodipino

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 Tratamento medicamentoso

2ª linha para tratamento da Hipertensão Arterial ou na presença de indicação específica

Classe Apresenta- Dose mínima Vantagens Desvantagens e
(Mecanismo ação) ção e máxima efeitos adversos
e (mg) (mg) e
Nome químico Tomadas
diárias

Betabloqueador 50 e 100 25 a 100 mg Fadiga, tontura,

(BB): depressão
1x/dia
Atenolol (também
na farmácia popular)

Cloridrato de 40 40 320 mg Fadiga, disfunção

Propranolol sexual
2 - 3x/dia

Carvedilol 6,25 e 12,5 Reservado para Hipotensão, fadiga,

insuficiência cardíaca disfunção erétil,
(IC). bradiarritmia,
náusea, astenia

Diurético antagonista 25 e 100 25-100 mg Poupador de Ginecomastia,

da aldosterona: potássio irregularidade
1x/dia menstrual,
Espironolactona hiperpotassemia,
hiponatermia,
disfunção erétil,
hemorragia gástrica

Diurético de alça: 40 - Indicado na Hipopotassemia,

insuficiência renal e hipomagnesemia,hi
Furosemida cardíaca peruricemia

Bloqueador 0,150 0,150 a 0,600 s pernas Sonolência,

adrenérgico central: mg inquietas, hipotensão postural
menopausa,
Clonidina 1-3x/dia

Alfametildopa 500 500 a 1500 Reservado para Disfunção sexual,

mg gestantes e HAS hipotensão postural
difícil controle
2-3 x/dia

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 Tratamento medicamentoso

Classe, Redução Vantagens Desvantagens Contraindicação

Nome químico e glicemia
Mecanismo de de jejum e
ação HbA1c
Sulfonilureia 60 a 70 Experiência extensa Risco de Gravidez,
mg/dl com as drogas, hipoglicemia, insuficiência
Glibenclamida e 1,5 a 2% redução do risco de ganho ponderal hepática,
Gliclazida complicações insuficiência renal
microvasculares,
Aumento da potência.
secreção de
insulina Gliclazida pode ser
usada com TFG < 30
ml /min/1,73m²) ou
creatinina até 2,0
mg/dl
Biguanida 60 a 70 Experiência extensa Desconforto Gravidez,
mg/dl e 1,5 com as drogas, abdominal, diarreia, insuficiência renal
Metformina a 2% potência, diminuição náusea, (TFG < 30 ml
Metformina XR de eventos apresentação /min/1,73m²) ou
cardiovasculares, liberação creatinina maior
Redução da prevenção DM2, prolongada (XR), que 1,5 mg/dl,
produção melhora perfil lipídico menos efeitos insuficiências
hepática de (triglicérides), colaterais e hepática, cardíaca
glicose e com diminuição peso disponível farmácia e pulmonar,
menor ação popular deficiência acidose grave
sensibilizadora vitamina B12, risco
de insulina de acidose lática

Nome químico Dose Dose Máxima Tomadas Apresentação

mínima (mg) (mg) diárias (mg)
Glibenclamida 2,5 20 2 31 5
Gliclazida MR 30 120 12 30 ou 60
Metformina 850 2550 2- 33 850
Metformina XR4 500 2500 1 -2 3 500
1 2 3
antes das refeições, antes do café manhã, após refeições, iniciando com baixas doses;
4
disponível no Programa Aqui tem Farmácia Popular.

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 Tratamento medicamentoso

Insulina Início
Pico ação Duração Posologia Aspecto
Humana ação

NPH 2-4h 4 10 h 10 18h 1-3x/dia (dose Turvo (requer

noturna, homogeneização)
recomendar às 22h)

Regular 30 - 60 min 2 3h 5 8h 30 min antes das Cristalino

refeições

Análogo 5 15 min 30 - 90 min 3 4h Imediatamente Cristalino

de ação antes das refeições
rápida ou imediatamente
depois.
Fonte: PCDT DM1, 2019

Adesão ao Tratamento

Apesar da ênfase na mudança de estilo de vida, é importante destacar que a

grande maioria dos pacientes diabéticos e/ou hipertensos terá que fazer uso de
medicamentos até o final da vida. Cerca de 70% necessitará da associação de
fármacos, pois as metas de tratamento preconizadas, tanto para os níveis pressóricos
como os glicêmicos foram sendo progressivamente rebaixadas, frente as incontestáveis
evidências clínicas e epidemiológicas. Dessa maneira, frente às dificuldades já
plenamente conhecidas de se atingir valores normais de pressão arterial e glicemia,
existe algumas situações em que estas metas precisam ser ainda mais ostensivamente
perseguidas, em virtude dos grandes benefícios já demonstrados: pacientes com altos
riscos de apresentar doenças cardiovasculares (DCV), pacientes com albuminúria,
nefropatias incipientes com taxa de filtração glomerular <90 ml/min./1,73 m2, acidente
vascular cerebral e prevenção secundária de DCV.
Listamos abaixo algumas sugestões para auxiliar a melhorar a adesão:
Educação do paciente para o autocuidado;
Estratégias motivacionais;
Telemonitoramento e educação em grupo;
Convocação de faltosos, busca ativa e visita domiciliar;
Receitar medicamentos que causem menos efeitos colaterais e orientar acerca
deles, prescrever medicamentos de preferência com dose única diária;

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 Tratamento medicamentoso

Pactuar metas possíveis de serem atingidas;

Incentivar a participação do paciente nas decisões sobre o tratamento;
Incentivar a automedida da pressão arterial e da glicemia;
Verificar e ter sempre em mente as metas de tratamento (não se acostumar com
valores não desejáveis) e elogiar os progressos;
Identificar e discutir sobre os problemas de adesão;
Adaptar e colaborar com o paciente na melhor estratégia para o seu tratamento;
Solicitar consulta com acompanhante para os mais idosos e pedir para trazer
todos os medicamentos em uso;
Implementar o acompanhamento interprofissional, envolvendo outros
profissionais (enfermeiro, farmacêutico e quando disponível, nutricionista,
psicólogo e outros)
A relação paciente e profissional de saúde é um dos itens mais importantes na
adesão ao tratamento. A adesão ao tratamento medicamentoso pode ser
avaliada através do questionário de Morisky.

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 Tratamento medicamentoso

Tabela 22 - Questionário de Morisky Adesão medicamentosa

Pontuação
Perguntas
Sim ( 0 ) Não ( 1 )

1. Você às vezes esquece-se de tomar os seus remédios?

2. Nas duas últimas semanas, houve algum dia em que você não
tomou seus remédios?

3. Você já parou de tomar remédios ou diminuiu a dose sem avisar

seu médico por que se sentia pior quando os tomava?

4. Quando você viaja ou sai de casa, às vezes esquece-se de levar

seus medicamentos?

5. Você deixou de tomar seus medicamentos para pressão alta

ontem?

6. Quando sente que sua pressão está controlada, você às vezes

para de tomar seus medicamentos?

7. Você já se sentiu incomodado por seguir corretamente o seu

tratamento para pressão alta?

8. Com que frequência você tem dificuldade para se lembrar de Frequenteme Nunca /
tomar todos os seus remédios? nte / Sempre Quase
(0) Nunca / Às
vezes
(1)

Resultado

ALTA ADESÃO (8 pontos)

MÉDIA ADESÃO (6 a 7 pontos)

BAIXA ADESÃO (0 a 5 pontos)

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