INTERNATO | DIABETES MELLITUS

DIAGNÓSTICO DE DIABETES MELLITUS:

Hiperglicemia sintomática  —  O diagnóstico de diabetes mellitus é facilmente estabelecido quando

um paciente apresenta sintomas clássicos de hiperglicemia (sede, poliúria, perda de peso, visão
embaçada) e tem um valor aleatório de glicose no sangue de 200 mg/dL (11,1 mmol/L) ou superior. A
maioria dos pacientes com diabetes tipo 1 é sintomática e tem concentrações plasmáticas de glicose
bem acima de ≥200 mg/dL. Alguns pacientes com diabetes tipo 2 também apresentam hiperglicemia
sintomática e glicemia ≥200 mg/dL. Resumo: Hiperglicemia sintomática mais dextro 200 mg/dL.

Hiperglicemia assintomática  –  O diagnóstico de diabetes em um indivíduo assintomático

(geralmente diabetes tipo 2) pode ser estabelecido com qualquer um dos seguintes critérios:

●Valores de Glicemia em jejum ≥126 mg/dL (7,0 mmol/L). 

OBS: O jejum é definido como nenhuma ingestão calórica por pelo menos oito horas.

●Valores de glicose plasmática de duas horas ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L) durante um TOTG de
75 g.

●Valores de HbA1c ≥6,5 por cento (48 mmol/mol).

A partir desses valores, três situações podem ocorrer:

1. Se apenas UM exame veio alterado e o paciente está assintomático -> Repete o mesmo de
preferência logo no outro dia.
2. Se dois ou mais exames diferentes concordam com o diagnóstico de diabetes -> Fechar o
diagnóstico sem precisar pedir um adicional mesmo com paciente assintomático.
3. Se dois ou mais exames diferentes discordarem entre si para o diagnóstico de diabetes ->
Repetir o (os) exame (s) que deram alterados mesmo o paciente assintomático.

No caso de um desses exame der alterado e o paciente estiver assintomático, repete o mesmo
exame de preferência no outro dia! Se dois ou mais desses exames derem alterado, mesmo
assintomático, pode fechar o diagnóstico e não se pede nada adicional.

Vale lembrar e questionar o paciente como o exame foi feito, se ele estava de jejum e quantas horas.
No caso da HbA1c, ela ainda pode ser alterada por hemoglobinopatias ou condições que alteram a
hemoglobina ou a vida útil dos glóbulos vermelhos, podendo falsear o teste para DM.

PRÉ DIABETES:

Glicemia em jejum  100 e < 126 mg/dL e/ou;

TOTG (75 g )  140 e < 200 mg/dL após 2 horas, sendo a glicemia em jejum < 126 mg/dL.

HbA1c ->  5,7 e < 6,5

TRATAMENTO DA DM 2:

 Metas do tratamento

1.O mais próximo possível da normoglicemia; +

2. HbA1c ≤7%, sendo que em idosos e doentes com expectativa de vida limitada é tolerado uma meta
um pouco maior, visto que a terapia intensiva pode não beneficiar mais tanto.

3. Sintomatologia zerada ou diminuída associada à menor chance possível de efeitos colaterais em

caso de uso de medicação.

O tratamento de pacientes com diabetes mellitus tipo 2 inclui educação, avaliação de complicações
micro e macrovasculares, tentativas de atingir quase normoglicemia, minimização de fatores de risco
cardiovasculares e outros fatores de risco de longo prazo e evitar medicamentos que possam
exacerbar anormalidades do metabolismo da insulina ou lipídios.

Redução de fatores de risco cardiovasculares -> Além da redução da glicemia, no tratamento de

DM, DEVEM ser prioridade: Redução vigorosa do risco cardíaco (cessação do tabagismo; controle da
pressão arterial; redução dos lipídios séricos com uma estatina; dieta, exercício e perda ou
manutenção de peso; e aspirina para aqueles com doença cardiovascular aterosclerótica
estabelecida

Perda de peso -> O controle glicêmico melhorado induzido pela perda de peso está associado à
correção parcial das duas principais anormalidades metabólicas no diabetes tipo 2: resistência à
insulina e secreção prejudicada de insulina .] Paciente com sobrepeso ou obeso e é diabético,
PRECISA perder peso! Se a perda de peso não puder ser alcançada, a manutenção do peso (em vez
de ganho) é um objetivo importante. Cirurgia e remédio para emagrecer podem ser eficazes, mas
não faz parte da terapia inicial.

Exercício físico -> No mínimo 150 minutos por semana de atividade aeróbica (3 x na semana 30-
60 min, sem ficar mais de dois dias consecutivos sem fazer nada). Treinamento de resistência pode
ser indicado desde que não haja alguma comorbidade não avaliada por especialista, como na
retinopatia proliferativa e DAC. Exercício de resistência (musculação, cross fit etc) em diabético ->
Só com aval de cardio e oftalmo!

 Terapia farmacológica

1. Paciente MUITO disposto a MEV e HbA1c < 7,5, ou seja, já está perto do alvo ( HbA1c < 7) ->
Faremos um teste de 3-6 meses de MEV e repetimos os exames. Se mesmo assim não atingir a
meta, começamos os hipoglicemiantes.

2. Paciente pouco colaborativo com MEV e/ou HbA1c  7,5 -> DEVE prescrever hipoglicemiante
assim que fechar diagnóstico para DM.

BIGUANIDA -> METFORMINA (1º farmaco )

Terapia inicial para pacientes com DM2 recem diagnosticados e que estão assintomáticos, não
sendo usada apenas se tiver alguma contraindicação.

Benefícios: Muito barata, menor ganho de peso e menor risco de hipoglicemia em comparação com
sulfonilureias, menos edema, insuficiência cardíaca (IC) e ganho de peso em comparação com
tiazolidinedionas. Não efeitos negativos cardiovasculares e faz proteção cardiovascular, diminuindo
risco de eventos

DOSE: Começamos com 500 mg uma vez ao dia com o jantar e, se tolerado, adicionamos uma
segunda dose de 500 mg no café da manhã. A dose pode ser aumentada lentamente (um
comprimido a cada uma a duas semanas), conforme tolerado, para atingir uma dose total de 2.000
mg por dia (meta).

Contraindicações/intolerância a metformina: Geralmente é a diarreia (intolerância gastrointestinal)!

Mudamos para uma metformina de liberação mais prolongada e questionamos se o paciente está
tomando a medicação junto com alguma alimento ou pelo menos garantindo estar de barriga de
barriga cheia antes de enjerir.

OBS: Se mesmo depois desses ajustes o paciente continuar com intolerância, suspendemos a
metformina e colocamos outro hipoglicemiante com base nas comorbidades do paciente ( DCV
aterosclerótica e/ou DRC albuminurica)
Esquema Basal-bólus na DM2:

Geralmente destinado àqueles pacientes já em uso de insulina basal (NPH-sus) em associação com
outros hipoglicemiantes, provavelmente, que estão apresentando glicemia de jejum no limite “80-
130”, mas a HbA1c se mantém fora do alvo, ex: Paciente com NPH bed time + hipoglicemiantes orais
retorna após 3 meses para consulta de retorno com Gj 115 e HbA1c 8,3. Esse quadro típico indica a
necessidade de começar o esquema basal bólus!

Dose inicial - insulina prandial: 4 UI ou 10% da dose da insulina basal

Uso: Perguntar ao paciente qual horário do dia ele mais come e/ou olhar no mapa quais os horários
de maior valor de glicemia pós prandial, de forma que ele vai aplicar a insulina regular antes dessa
refeição.

Reajuste: Consulta a cada 2-3 dias, com o paciente ainda fazendo o mapa. Se fez hipoglicemia ou
perto demais, reduzir 10% da dose. Se se manteve fora do alvo, adicionar 1-2 UI antes de outras
refeições.

Evolução: Após esquema basal-bólus as glicemias pré-prandiais estão “normais” (80-130), mas a
HbA1c continua fora do alvo (< 7%). Nesse caso aqui, teremos que avaliar mais a fundo o que está
acontecendo com o paciente, pedindo para ele fazer o HGT pré e pós-prandial pelos menos 6x por
dia!

Pré café -> Pós café (2h após)

Pré almoço -> Pós almoço (2h após)

Pré jantar -> Pós jantar (2h após)

Se reclamar muito, pedir pra ele fazer pelo menos 5 dias antes da próxima consulta. A partir disso,
olharemos o mapinha e ir marcando quando fez hipo e hiper.

EX 1: O mapa mostra um HGT pré jantar de 180 (muito alta) -> Adicionar uma NPH ou até Detemir
(paga) antes do café da manhã ao esquema basal bólus que ele já estava. Se usa degludeca ou
glargina, colocamos uma prandial pré lanche, mas essas são muito caras não sendo cenário do SUS.

EX 2: O mapa mostra um HGT pré almoço de 200 (muito alta) -> Adicionar uma NPH ou até Detemir
(paga) antes do café da manhã ao esquema basal bólus que ele já estava. Se usa degludeca ou
glargina, colocamos uma prandial ante do café, mas essas são muito caras não sendo cenário do
SUS.

EX 3: O mapa mostra um HGT pós jantar de 200 (muito alta) -> Iniciar ou aumentar a prandial pré
jantar.

Se após isso, conseguir manter glicemias pré e pós prandial, além da HbA1c, boas, pode marcar a
próxima consulta para daqui a 3-6 meses, e orientando para fazer o mapa antes de 5 dias da
consulta, principalmente antes do café, antes do almoço e antes do jantar.