Aula 6 – Pediatria

Pneumonias na Infância
Mortalidade mundial em 1995

 12 milhões de óbitos de crianças < 5 anos

o 95% em países em desenvolvimento
o 4 milhões por infecções respiratórias agudas (dentre essas vão estar as
pneumonias)
Causas de internamentos – 0 a 9 anos (2002 a 2006)

 58% das causas (maior parte dos casos) de internamento se deveu às doenças
respiratórias.
o Mas lembrar que a primeira maior causa de mortalidade nas crianças
são as causas perinatais
Infecções Respiratórias Agudas

 Crianças até 5 anos: 4 a 8 episódios por ano

 Frequência anual uniforme em todo o mundo
 Pneumonia é a mais grave: 5 a 10 vezes mais frequente em países
subdesenvolvidos
 20 a 40% das consultas ambulatoriais e 12 a 35% das internações em Hospital
Pediátrico são por IRA
 2 a 3% evoluem para pneumonia. 80% das mortes por IRA são devido à
pneumonia.
O que é pneumonia?

 São processos inflamatórios, de natureza ifnecciosa ou não, que comprometem

o parênquima pulmonar ou o interstício pulmonar ou ambos
 De acordo com a estrutura envolvida, podem ser:
o Alveolares: infiltrado no interior dos alvéolos; é causada por bactérias
o Intersticiais: infiltrado predominante no tecido conjuntivo
(peribrônquico, perivascular e interstício alveolar); causada por vírus,
clamídia e micoplasma
o Broncopulmonares: lesão em parede brônquica e inflamação peri-
brônquica, com invasão dos alvéolos vizinhos; causada por vírus e
bactérias
o Mistas: infiltrado inflamatório nos alvéolos e no interstício

Vias de infecção:

 Através das vias aéres:

o Por contiguidade
 o Aspiração de secreções de vias aéreas superiores (pacientes
neuropatas, internados)
o Inalação de aerossóis de partículas infectantes
 Via hematogênica, a partir de focos sépticos em outros locais do corpo;
 Extensão a partir de focos sépticos vizinhos (da parede torácica, ou abdome).
Fatores predisponentes:

 Aglomeração
 Baixa cobertura vacinal (pneumococo, Haemophilus, sarampo)
 Baixo nível socioeconômico
 Baixo peso ao nascer
 Prematuridade – displasia broncopulmonar
 Desmame precoce
 Desnutrição
 Difícil acesso a atendimento
 Tabagismo passivo
Mecanismos de defesa do pulmão:

 Ações mecânicas e respostas imunológicas que garantem a esterilidade das

VAI:
o Reflexo tussígeno
o Bifurcações bronquiais
o Aparelho muco-ciliar – faz a limpeza do muco
o Macrófagos alveolares – fagocitam bactérias e vírus
o Granulócitos e polimorfonucleares, sistema de complemento,
imunidade específica humoral (imunoglobulinas) e celular
Fatores que podem alterar os mecanismos de defesa pulmonar:

 Destruição dos cílios e alteração do seu código genético

o Vírus respiratórios
o Uso de antitussígenos ou expectorantes, hipnóticos, fumaça de cigarros
e outros fatores do meio ambiente, como os produtos de combustão de
resíduos orgânicos
o Desnutrição (diminui os níveis de IgA)
 Predisposição a pneumonias severas ou recorrentes  Déficit de IgG (Ig2 e Ig4)
 Níveis baixos de anticorpos contra polissacarídeos pneumocócicos em lactentes
(< 6 meses)  risco maior de (infecção respiratória) IRA grave
Existe fatores do hospedeiro que colaboram com infecção, assim como fatores do
próprio agente infeccioso
Mecanismos de ação das bactérias

 1. S. pneumoniae – pode resistir à fagocitose

  2. Mycolplasma pneumoniae – ele resiste na pneumonia por aderir no epitélio
respiratório, pela presença da proteína P.
 3. Vírus – leva a inflamação citopático, com inflamação e lesões cilioepiteliais
em brônquios e bronquíolos. A hipersecreção de muco, formação de muco,
infiltrados nucleares e grande quantidade de leucócitos dentro dos alvéolos
também são indicativos de infecção por vírus
 4. H. influenzae não encapsulados – possui fimbrias, que favorecem a aderência
ao epitélio respiratório, mas não invasividade
 5. H. influenzae encapsulado tipo B – por usa invasividade produz infecções
sistêmicas e, eventualmente, pneumonia secundária
Existem outros sinais e sintomas que podem ser associados
Pneumonia

 Diagnóstico etiológico apresenta dificuldade em 24 a 85% dos casos

o Geralmente esse diagnóstico etiológico é realizado baseado na idade da
criança.
o Algumas características de alguns dos agentes etiológicos favorecem
mais a sua identificação, mas isso não é comum
 Diversos agentes – dificuldade para isolar o patógeno (os recursos diagnósticos
são invasivos, caros e não se justificam; sorologia, PCTR estão sendo
desenvolvidos mas a maioria não se encontra disponível e a identificação do
microorganismos não implica que aquele realmente seja o causador da
doença )
o Por isso, ratificando, é que o diagnóstico em pediatria é realizado pela
idade
 Curso clínico semelhante
 Técnicas diagnósticas de baixa sensibilidade e custo elevado
 Vírus é o principal agentes no primeiros anos de vida
 Infecções mistas (Bactéria  gravidade e mortalidade)
Etiologia nas Crianças

 Vírus
o O VSR é responsável por maior parte dos casos de pneumonia,
principalmente em lactente, porém o Influenza, Parainfluenza e
Adenovírus também podem causar pneumonia
o Essas infecções virais da via aérea inferior correspondem a 60% dos
casos de pneumonia nas crianças abaixo de 3 anos. Ocorre
principalmente no inverno. A bronquiolite tem taxa de ataque máximo
no primeiro ano de vida, enquanto a pneumonia viral tem maior taxa de
incidência entre 2 a 3 anos.
 Bactérias
o Esses dois correspondem a mais que 80% dos casos
 o A causa mais comum de pneumonia BACTERIANA na infância é S.
pneumoniae
 Fungos
 Protozoários
 Inalantes químicos
 Larvas (migração)
 Outros agentes
Agentes etiológicos mais frequentes

Idade Agentes etiológicos

< 3 dias Estreptococos do grupo B, bacilos
entéricos gram-negativos (E. coli)
3 a 28 dias S. aureus, S. epidermidis e gram negativo
1 a 3 meses Chlamydia trachomatis
Vírus sincicial respiratório
Ureoplasma urealyticum
1 mês a 2 anos Vírus
S. pneumoniae
H. influenzae (b) – não tipável
S. aureus
 Pneumonia em recém nascido é indicação de internação sempre. Nessa tabela
os vírus aparecem a partir do 1 mês de vida.
 As pneumonias do RN podem ser adquiridas pela passagem do agente
etiológico por via da placenta, ascendente, corioamnite e aspiração de
bactérias vaginais durante o parto (lembrar do Streptococcus do grupo B, e
saber se a mãe fez triagem/profilaxia no momento do parto, Clamydia, Listeria,
Sífilis, Toxoplasmose e CMV)
Agentes etiológicos mais prováveis, por faixa etária, de PAC

Idade Etiologia Aspecto clínico relevante

0 a 20 dias Estreptococo do grupo B Sepse precoce; pneumonia grave,
bilateral, difusa

Enterobactérias (E coli, Infecção nosocomial, geralmente

Klebsiella sp., Proteus sp.) após 7 dias de vida

Citomegalovírus Outros sinais de infecção congênita

Listeria monocytogenes Sepse precoce

3 sem a 3 meses Chlamydia trachomatis Infecção genital materna, afebril,
progressiva subaguda, intersticial

Vírus sincicial respiratório Pico de incidência entre 2 a 7 meses,

(VSR) rinorreia profusa, sibilância,
predomina no inverno e primavera.
 Parainfluenza Semelhante ao VSR, afeta crianças
maiores, sem caráter sazonal

S. pneumoniae Pneumonia bacteriana

Bordetella pertussis Pneumonia ocorre em casos +

graves
S. aureus
Doença grave, frequentemente
complicada
4 m a 4 anos VSR, painfluenza, Causam pneumonia frequentemente
influenza, adenovírus, entre as crianças mais jovens deste
rinovírus grupo etário

S. pneumoniae Causa mais provável de pneumonia

lobae ou segmentar, mas pode
causar outras formas também

H. influenzae tipo B Em desaparecimento devido ao uso

S. aureus
Mycoplasma pneumoniae
M. tuberculosis
5 anos a 15 anos Mycoplasma pneumoniae
da vacina; outros tipos e não
tipáveis também causam pneumonia
Doença grave, frequentemente
complicada entre os mais jovens
desta faixa etária
Crianças mais velhas neste grupo
etário (se trata com macrolídeo)
História epidemiológica, ausência de
resposta terapêutica
Frequente neste grupo de pacientes;
apresentação radiológica variável

Chlamydia É controverso nessa faixa etária

S. pneumoniae Causa mais frequente

M. tuberculosis Maior frequência na puberdade e

gravidez

Lembrar sobre a pergunta da principal causa de derrame pleural na infância. Se o

derrame não é classificado quanto a seus aspectos (se não é grande ou outros sinais), o
Haemophilus, Staphylococcus e Streptococcus podem dar derrames parapneumônicos,
mas se for um derrame grande e a criança estiver toxemiada, a gente pensa mais em
Staphylococcus.
 Idade Agentes etiológicos
2 a 5 anos Vírus (principal agente em países
desenvolvidos)
S. pneumoniae
H. influenzae tipo b e não tipável
S. aureus
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia pnuemoniae
6 a 18 anos Vírus, S. pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumoniae

Sintomas de uma infecção por S. pneumoniae, por exemplo: febre, taquipneia, tosse,
dor abdominal (ocorre por irritação do diafragma), crepitações, macicez ou
submacicez, derrame pleural
Quadro de uma pneumonia viral: febre baixa, sibilos, derrame pleural não é comum.
Pneumonia por Haemophilus (é o 2º agente bacteriano mais frequente associado à
pneumonia na infância; sendo maior naqueles menores do que 3 anos de vida): IVAS
prévia, febre variável, tosse produtiva, início insidioso (diferente do pneumococo),
taquipneia frequente. Pode ser associada a OMA, epiglotite e meningite
Pneumonia por S. aureus é uma pneumonia grave, ocorre em pacientes internados ou
com doença de base grave, como desnutrição, mas pode ocorrer em pacientes
eutróficos. A bactéria produz coagulase, beta-lactamase que favorecem a resistência
bacteriana. Precedido por IVAS ou lesão de pele. Tem febre alta por vários dias, após
mesmo o início do tratamento, toxemia, estetores crepitantes, distensão abdominal
(por conta do íleo?)
Pneumonia por Mycoplasma: é mais comum acima dos 5 anos, mas pode acometer
outras faixas etárias. Lembrar também dessa pneumonia nos pacientes falcêmicos.
Geralmente tem pródromos virais (cefaleia, início insidioso, febre baixa), pode ocorrer
hiperemia timpânica, hiperemia de orofaringite, miringite bolhosa, contato familiar,
tosse prolongada por 3 a 4 semanas
Manifestações clínicas

 Dependem de:
o Idade
o Estado nutricional
o Agente etiológico
o Doença de base
 Quadro básico:
o Febre (pode ocorrer)
o Tosse
o Taquipneia
  Outros sinais:
o Alteração da ausculta
o Tiragem costal baixa
o Batimento de asas do nariz
o Gemência
o Cianose
o Sinais sistêmicos
 Outros sintomas não respiratórios:
o Irritabilidade, cefaleia, vômitos, anorexia
o Meningismo
o Dor torácica
o Dor abdominal (15% dos casos)
 Exame físico mais comum do aparelho respiratório:
o Alteração do murmúrio vesicular
o Estertores crepitantes
o Macicez
 A suspeita clínica de pneumonia surge na presença de tosse, taquipneia e febre
AIDPI (Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância)

 A partir de 1980 as organizações de saúde começaram se a preocupar com as

doenças respiratórias, por conta da alta morbimortalidade, sendo criado esse
problema. O objetivo do AIDPI é simplificar o diagnóstico.
 “Critérios de entrada”: tosse e/ou dificuldade para respirar
 Classificação – pneumonia: taquipneia (sinal clínico com melhor sensibilidade,
especificidade, valores preditivos positivos e negativos, em diversos estudos)
Frequência respiratória normal:

 Até 2 meses de vida: 25 a 60 irpm; média: 40

 2 a 12 meses: 18 a 45 irpm; média: 30
 1 a 2 anos: 18 a 38 irpm; média: 28
 3 a 5 anos: 15 a 35 irpm; média: 25
 ≥ 5 anos: 15 a 32 irpm; média: 25
Para estabelecer taquipneia, vamos levar em conta os seguintes parâmetros:

 FR > 60 em < 2 meses

 FR > 50 em crianças entre 3 meses a 12 meses
 FR > 40 em crianças entre (3?) 12 meses e 5 anos
Quem pode ter pneumonia?

 Os sinais indicativos de pneumonia são tosse e/ou dispneia. Através deles se faz
a triagem de possíveis casos.
 Quem não tem (os seguintes sintomas isolados): rouquidão, coriza, obstrução
nasal, dor de garganta
Diagnóstico (Atenção Primária / OMS):

 Critérios clínicos: tosse ou dificuldade respiratória

 É pneumonia? Avalia taquipneia
o Tem sensibilidade de 50 a 81% e especificidade de 54 a 70%

Nem toda criança que tem tosse e dificuldade para respirar (são esses os critérios de
entrada) tem pneumonia

 Pode ser:
o IVAS
o Outra IVAI (bronquiolite)
o Asma (tem a história prévia)
 Mas, ainda assim, a criança com tosse e dificuldade para respirar a gente pode
dar o diagnóstico de pneumonia e vamos fazer o tratamento
Criança < 2 meses com tosse ou dificuldade para respirar

 Sem tiragem e FR < 60 IRPM  Não é pneumonia

 Com tiragem e FR ≥ 60 IRPM  Pneumonia grave (grave pois a idade é menor
que 2 meses)
Criança de 2 meses a 5 anos com tosse ou dificuldade para respirar

 Sem tiragem e FR < 50 IRPM  Não é pneumonia

 Sem tiragem e FR ≥ 40 ou 50 IRPM  Pneumonia (ambulatório)
 Com tiragem e FR ≥ 40 ou 50 IRPM  Pneumonia grave (internamento)
Pneumonias – Atenção primária

 As crianças < 2 meses são sempre classificadas como tendo pneumonia grave,
mesmo que não tenham tiragem ou sinais sistêmicos
 Taquipneia e tiragem costal baixa  pneumonia grave (internar)
 Convulsões, sonolência, estridor em repouso, febre ou hipotermia, baixa
ingestão alimentar  pneumonia muito grave (internar)
Diagnóstico da pneumonia por critérios clínicos (OMS/MS):

 Dificuldades:
o 30% dos diagnósticos são falso positivos
o Leva a um uso excessivo de antibióticos
 A gente pode diminuir esse uso nos casos de bronquiolite
(identificando a sazonalidade), asma (identificando episódios
prévios, auscultando sibilos e fazendo um curso de
broncodilatador com observação de melhora dos sinais e
sintomas)
 Para o diagnóstico de bronquiolite o raio-x é muito
importante para visualizar a insuflação e não precisa de
ATB
  Quando solicitar raio-x na pneumonia na infância (?) e se o raio-x vier normal
(?) e se vier duvidoso (?)
 Sinais de gravidade:
o Sonolência excessiva
o Recusa de líquidos
o Cianose central
o Gemência
o Estridor em repouso
o Convulsões
o Desnutrição grave
o Vômitos repetidos
o Batimento de asa do nariz
o Toxemia
o Distensão abdominal
o Batimento de asa de nariz

Classificação da gravidade

Dados clínicos importantes

Pneumonia muito grave Dificuldade respiratória grave – tiragem
com movimentos involuntários do
pescoço

Cianose central, incapacidade de ingerir

líquidos
Pneumonia grave Tiragem subcostal
Pneumonia Taquipnéia – estertores crepitantes
Não é pneumonia Nenhum dos sinais

Indicações de internamento:

 Idade < 2 meses (sempre considera grave)

 Tiragem – apnéia intermitente – gemido
 Sonolência – convulsões
 Estridor em repouso
 Desnutrição grave
 Não ingestão de líquidos
 Sinais de hipoxemia – SAT O2 ≤ 93% - cianose
 Presença de comorbidades (cardiopatias, pneumopatias crônicas, doença
falciforme, desidratação grave)
 Complicações radiológicas (pneumatocele, derrame pleural e abscesso
pulmonar)
 Falha de terapêutica ambulatorial
 Problemas sociais
Diagnóstico – Atenção secundária:

 Inespecíficos (pode ajudar no acompanhamento mas não dá diagnóstico):

o Leucograma
o PCR
o Pró-calcitonina
o Interleucina-6

Exames complementares – microbiológicos:

 Hemoculturas (recomendado que todo o paciente internado por pneumonia

tenha a hemocultura realizada)
o Positividade < 10%
o Positividade 1 a 3% nos casos ambulatoriais e 35% nos casos
hospitalizados
 Líquido pleural (todas as vezes que você tem líquido, é indicado você
puncionar)
o Microbiológico positividade de 70% antes do uso de antibióticos
o Exames bioquímicos – auxiliar na decisão terapêutica
 Cultura do escaro
o Pouca utilidade prática – não diferencia infecção de colonização
o Portanto, não é um exame complementar para pneumonia, mas a
obtenção de material pulmonar tem utilidade, mas é um procedimento
invasivo e pouco utilizado em pediatria
Exames complementares – imunológicos:
Sorologias:

 M. pneumoniar, C. trachomatis e C. pneumoniae – aumento de IGM ou IgG (4x)

– entre a fase aguda e convalescente
 VSR, adenovírus, parainfluenza e influenza – aumento de IgG (4x) – intervalo de
2 semanas
Detecção de antígenos:

 Detecção de antígenos virais

 Antígenos bacterianos – S. pneumoniae, H. influenzae e S. aureus  líquido
pleural ou amostra de urina após concentração  Sensibilidade e
especificidade de 80%
Polimerase chain reaction (PCR)

 M. pneumoniae, C. trachomatis, C. pneumoniae, S. aureus, S. pneumoniae, M.

tuberculosis, B pertussis, L. pneumophila e vírus respiratórios → pesquisa
Não são exames utilizados na práticas clínica. Quando utilizar esses exames e como
eles são solicitados (?)
Exames complementares – invasivos

 Broncoscopia com lavado broncoalveolar

 Biópsia pulmonar a céu aberto
 Sensibilidade e especificidade elevadas  disponíveis em centros mais
especializados
 Útil em pacientes com co-morbidades, como SIDA, imunodeficiências primárias,
imunodeprimidos, pneumonias nosocomiais graves e aqueles quadros graves
que não estejam respondendo ao tratamento antimicrobiano
Atenção secundária – exames de imagem
Radiologia

 Confirma diagnóstico, avalia extensão do processo, identifica complicações

o Tem que ser solicitado em PA e perfil
o Mas lembrar que para realizar o diagnóstico de pneumonia não é
necessário ter o exame de imagem
 Qualidade técnica
 Pneumonia viral X Pneumonia bacteriana: hoje nós sabemos que infiltrado em
padrão intersticial pode ocorrer tanto em pneumonias virais como em
bacterianas; contudo, alguns outros sinais permitem diferenciar melhor essas
etiologias: pneumatocele, derrame pleural extenso.
o Estudos demonstram que quando está evidenciado o padrão alveolar
isso tem maior probabilidade de ser etiologia bacteriana; mas o padrão
intersticial não permite essa diferenciação
Tratamento
Medidas gerais

 Alimentação adequada
 Hidratação
 Oxigenioterapia
 Tratamento de distúrbios hidroeletrolíticos
 Desobstruir VAS
 Broncodilatadores, se necessário
Lembrar das indicações de internação:

 Criança menor que 2 meses

 SPO2 ≤ 92%
 Tiragem subcostal
 Sinais de gravidade
 Falha terapêutica ambulatorial
 Comorbidades (anemia, DEP grave (exemplo, criança que nasceu com displasia
broncopulmonar grave), cardiopatias, pneumopatias crônicas)
 Sinais radiológicos de gravidade: derrame pleural, pneumatocele, abscesso
 o Mas você faz o raio-x em pacientes que você tenha evidência de que
possa ter alguma complicação (quais evidências)
 Problemas sociais
Tratamento ambulatorial

 Crianças maiores que 2 meses

o Amoxicilina: 50 mg/kg/dia em 2 doses
o Pode ser utilizada a penicilina procaína
o Macrolídeos: eritromicina
 Reavaliação em 48 horas:
o Se melhorou, mantém o tratamento até 7 a 10 dias
o Se piorou, coloca a amoxicilina com o clavulonato ou troca para a
cefuroxima
 Outra parte da aula traz que se piorou após o período de
reavaliação a gente interna o paciente; e se o paciente não
apresentou melhora, nem sinais de piora, então a gente adiciona
a amoxicilina + ác clavulânico ou a cefalosporina de 2ª geração
Tratamento ambulatorial
Macrolídeos X Patógenos

Agente Eritromicina Azitromicina Claritromicina

C. trachomatis ++++ ++ ++++
M. pneumoniae ++++ ++++ ++++
C. pneumoniae ++++ ++ ++++
A eritromicina pode ser utilizada em todas as idades, é bem tolerada em crianças
jovens; adultos e adolescentes geralmente têm efeitos colaterais.
A claritromicina deve ser utilizada em maiores do que 6 meses, e de forma intravenosa
em maiores que 12 anos (alguns hospitais utilizar o medicamento fora dessas
recomendações)
A azitromicina oral pode ser utilizada em crianças maiores que 6 meses, e, de forma
intravenosa, naquelas crianças maiores de 16 anos
Tratamento hospitalar

 Até 2 meses (é tratado no esquema de sepse)

o Ampicilina + aminoglicosídeo ou
o Ampicilina + cefalosporina de 3ª geração
 Considerar eritromicina se há a suspeita de C. trachomatis ou
oxacilina (se suspeita de S. aureus)
 > 2 meses
o Paciente com tiragem (pneumonia grave):
 Penicilina cristalina (tendo em vista que o pneumococo é o mais
frequente nessa faixa etária) ou
  Ampicilina
o Sinais de gravidade (pneumonia muito grave – se pensa em
Staphylococcus):
 Oxacilina + Cloranfenicol ou
 Oxacilina + Ceftriaxone
 Se o paciente passou 48 a 72 horas sem melhora
considerar complicações
Resistência bacteriana do pneumococo à penicilina

 Mecanismo: produção de uma proteína de ligação à penicilina alterada, que

reduz a afinidade às penicilinas
 Prevalência de resistência é variável em diferentes áreas geográficas
o Pneumococo sensível: MIC ≤ 2,0 microgramas/mL
o Pneumococo resistência intermediária: MIC – 4,0 microgramas/mL
o Pneumococo resiste: MIC ≥ 8,0 microgramas/mL
 MIC é a concentração inibitória mínima, traduzida como menor
concentração do antimicrobiano capaz de inibir o crescimento
do microrganismo (in vitro)
 No Brasil entre 1993 e 2001 17,5% tem resistência intermediária e 2,2% tem
resistência absoluta. Isso não quer dizer que não vamos utilizar a penicilina
como escolha, mas temos que estar atentos para a possibilidade de resistência.
Pneumonia aspirativa (pode ocorrer em pacientes neuropatas):

 Domicílio (contraiu a pneumonia em domicílio)

o Penicilina cristalina + Amicacina (será internado para receber a
medicação)
 Se não tiver melhora, eu parto para o esquema intra-hospitalar
 Se tiver melhora radiológica, eu mantenho o tratamento
 Intra-hospitalar
o Oxacilina + Amicacina (4 a 5 dias) ou Clidamicina
 Se não tiver melhora, coloca vancomicina + Amicacina e/ou
cefalosporina de 3ª geração
 Se tiver melhora radiológica, mantém o tratamento
Pneumonia no imunodeprimido

 Oxacilina + amicacina + cefalosporina de 3 geração ou

 Pode adicionar a SMZ + TMP (sulfa + trimetropim)
 Reavalia dentro de 24 a 48 horas:
o Se melhora, eu mantenho o antibiótico
o Se não melhora, ou piora, modifica o esquema para vancomicina +
ceftazidima ou cefepime (SMZ+TMP?)
 Carbapenens*?
  Se após isso não melhorar ou piorar: analisar tratamento fúngico
ou antiviral
 Nos casos dos pacientes imunossupressos, o lavado broncoalveolar + sorologias
+ culturas podem ser útil para identificar o patógeno causador da infecção.
Pneumonia hospitalar

 Oxacilina (21 dias) + Amicacina (14 dias) ou cefalosporina de 3ª geração

o Se tem melhora clínica e/ou radiológica: mantenho o tratamento
o Se tem piora clínica e/ou radiológica: modifico para vancomicina +
ceftazidima ou cefepime
o Alternativa: carbapenes
 Se não tiver melhora clínica, eu questiono sobre tuberculose
pulmonar e imunodeficiência
Para avaliar essa melhora radiológica (em um paciente que está intubado por
exemplo), eu solicito a radiografia a cada 24 horas?
Tratamento hospitalar < 2 meses

 Menor de 1 semana  Ampicilina + aminoglicosídeo (esquema de sepse e

pensando em Lisseria)
 Maior de 1 semana  Ampicilina + aminoglicosídeo ou ampicilina +
cefalosporina
o Considerar uso de amoxicilina

Prevenção da pneumonia

 Medidas socioeconômicas: prevenção da desnutrição, do baixo peso ao nascer

e do desmame precoce
 Imunização: imunização básica – PNI – CRIE
 Tabagismo
 Ambiente
Pneumonia Adquirida na Comunidade – Top 10
1. Conceitos:

 IRespA (infecção respiratória)

o IVAI (pneumonias, bronquites e bronquiolite)
o IVAS (rinofaringite viral, faringoamigdalites, OMA/OEA, rinossinusite,
obstrução inflamatória VAS)
2. Definição:

 Processo inflamatório do parênquima pulmonar geralmente de etiologia

infecciosa (vírus, bactérias ou fungos)
 Tipos:
o Pneumonia Adquirida na Comunidade
 o Pneumonia associada aos cuidados à saúde (novo nome de pneumonia
hospitalar)
o Pneumonite induzidas por drogas/radiação
o Pneumonia por aspiração

3. Fatores de risco para PAC

 Desnutrição
 Baixa idade
 Comorbidades
 Baixo peso ao nascer
 Permanência em creche
 Episódios prévios de sibilos e pneumonia
 Ausência de aleitamento materno
 Vacinação incompleta
 Variáveis socioeconômicas e ambientais
4. Agentes etiológicos de PAC de acordo com a faixa etária

Até 2 meses Estreptococo do grupo B, enterobactérias, Listeria monocytogenes,

Chlamydia trachomotis, Staphylococcus aureus, vírus
De 2 a 6 Chlamydia trachomatis, vírus, germe da pneumonia afebril,
meses Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Bordetella
pertussis
De 7 meses a Vírus, Streptococcus pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, M.
5 anos pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis
> 5 anos Mycobacterium pneumoniae, Chlamydia pneumoniae,
Streptococcus pneumoniae e Mycobacterium tuberculosis
 Em menores do que 2 meses os agentes são da flora materna (TGU materno).
 Dos 2 aos 6 meses ainda tem flora materna mas começa a se equilibrar mais
com os vírus. Já surge o pneumococo que é o principal fator etiológico da PAC
na faixa etária a partir de 2 meses.
 Entre 7 meses a 5 anos tem um equilíbrio entre o viral e o bacteriano.
 Em maiores de 5 anos você tem uma maior frequência do mycobacterium
pneumoniae e Chlamydia pneumoniae, que produzem pneumonias atípicas
(sem tanto comprometimento do estado geral, quadro insidioso, febre não tão
alta). Esses dois são frequentes também.
 Então, o agente etiológico depende muito da faixa etária.
5. Diagnóstico

 Na ausência de sibilância, tosse + FR elevada = PAC

 Taquipneia:
o < 2 meses: FR ≥ 60 irpm
o 2 a 11 meses: FR ≥ 50 irpm
o 1 a 4 anos: FR ≥ 40 irpm
o Acima de 5 anos não tem definição mas a gente considera acima de 30
 o A FR deve ser sempre pesquisada! A FC e a PA ajudam no estadiamento
da gravidade.
o Alterações localizadas à ausculta (como as crepitações) são incomuns,
principalmente em crianças menores
 Radiografia de tórax só é recomendada nos casos graves, os casos que a gente
não define como grave a gente trata de forma ambulatorial e não precisa de
raio-x. Se for um quadro grave, eu interno o paciente e peço um raio-x para
identificar possíveis complicações da doença.
o Complicações que indicam etiologia bacteriana:
 Consolidação alveolar
 Pneumatoceles
 Derrames pleurais (complicação mais comum)
 Abscessos
o Padrão intersticial de acometimento:
 Mais frequentemente associados a vírus e Mycoplasma
pneumoniae ou Chlamydia pneumoniae
 DIAGNÓSTICO DE PNEUMONIA É CLÍNICO
o Tosse + FR elevada = PAC
o Radiografia = complicações
o Outros exames complementares podem ser solicitados se a criança for
internada. Hemograma, PCR etc.
o A pesquisa do agente etiológico geralmente não é feita; a hemocultura
é até acessível mas tem sensibilidade muito baixa; e métodos invasivos
você não usa de forma rotineira
Essa FR é levada em conta se a criança estiver chorando(?) Não. O ideal é que a criança
esteja calma, então você pode
6. Classificação

 PAC sem sinais de gravidade: tosse + taquipneia

 PAC grave: PAC + tiragem subcostal (a criança tem um esforço maior para
manter a respiração)
 PAG muito grave: PAC + outros sinais de alarme (que não a tiragem subcostal)
7. Sinais de Alarme

 < 2 meses
o FR ≥ 60 irpm, tiragem subcostal, febre alta, recusa do seio materno,
sibilância, estridor, alteração do sensório
 Como a definição de pneumonia envolve a taquipneia, então
aqui fica ratificado que paciente menor com 2 meses, com
taquipneia, já é considerado muito grave
 > 2 meses
o Tiragem subcostal, estridor em repouso, recusa de líquidos, convulsão,
alteração do sensório e vômitos
PNEUMONIA COM SINAIS DE ALARME = INTERNAMENTO

 Então, qualquer coisa na PAC foram a taquipneia e a tosse é sinal de

internamento.
8. Tratamento

 PAC sem sinais de gravidade

o Tratamento ambulatorial: amoxicilina. Reavalia o paciente após 48 a 72
horas.
 Amoxicilina já que é o pneumococo é a bactéria mais frequente.
Em outros países não se utiliza tanto amoxicilina por conta de
bactérias resistentes.
 É muito importante essa reavaliação pois eu não sei se esse ATB
vai tratar o agente patológico que o paciente tem. Se a gente
não pede para a família voltar ela fica esperando o tempo do
tratamento acabar para procurar um médico em caso de
necessidade.
 PAC com sinais de gravidade
o Internamento: Penicilina Cristalina ou Ceftriaxone

Amoxicilina

 Droga de escolha em maiores de 2 meses

o Nos menores que 2 meses os paciente vão ser internados e recebem
ATB para bactérias da flora materna
 Dose: 50 mg/kg/dia de 8 em 8 horas ou de 12 em 12 horas
E se for viral? (porque lembrando que a gente não tem o diagnóstico etiológico)

 Ainda assim a gente trata com ATB, pois a infecção bacteriana é quem tem
maior mortalidade.
 Sendo vira, a infecção pode ter um quadro autolimitado (com melhora após 48
a 72 horas), mas também existem pneumonias virais graves.
 Além disso, existe uma sobreposição importante de infecção concomitante
entre viral e bacteriana (começa viral e
PAC de curso insidioso, com febre Baixa, sem tanto comprometimento do estado geral
– considerar macrolídeo (devido à probabilidade do Mycoplasma e Chlamydia
pneumoniae)

 Eritromicina 20 a 50 mg/dia divida em 3 a 4 doses. Dose máxima diária de 2

gramas/dia. Duração do tratamento também de 7 a 10 dias (?).
9. Complicações

 Derrame pleural – é a mais comum (bastante associado ao pneumococo, mas é

importante lembrar que o S. aureus é quem tem maior taxa dessa complicação)
 o Se eu estiver em uma UPA no interior que a criança tá se queixando de
dor pleurítica, aí eu faço um raio-x e aparece um derrame pleural que
não é extenso eu necessariamente tenho que internar essa criança e
fazer uma toracocentese ou eu poderia instituir antibioticoterapia
ambulatorial?
 Atelectasia
 Pneumatocele (achado específico do S. aureus)
 Pneumonia necrosante (achado específico do S. aureus)
 Pneumotórax
 Sepse
10. Prognóstico

 Depende da tríade ecológica: vigilância do agente + fatores ambientais +

resistência do hospedeiro
o O que a gente consegue mais interferir é nos fatores ambientais.
 Depende da assistência
Resumindo…