PROFª DANIELA DUTRA

COORDENADORA LÍVIA
RELATORA GISELE R RIEGER

1.3 FAÇA O QUE EU DIGO, MAS…

A Dra. Lívia, tem 32 anos, é médica em uma USF de um pequeno município

do interior de Tocantins. Gosta muito do que faz e é muito querida por sua
preocupação com todos os que cuida, inclusive visitando-os em suas casas,
quando, adoecidos, não podem comparecer à Unidade. Sempre teve boa
saúde, exceto por “asma brônquica”, motivo pelo qual utiliza irregularmente
broncodilatadores inalatórios (“bombinha”).
Não fuma e alimenta-se bem, procurando realizar exercícios físicos (corridas)
diariamente. Há três dias, no entanto, tem apresentado febre, inicialmente de
38°C e hoje de 40°C. Queixa-se também de dor no hemitórax direito, que
piora com a inspiração profunda e a tosse, que antes era seca, atualmente
apresenta-se produtiva, com expectoração esverdeada.
Sente-se muito cansada. Apesar de dizer que “é só uma gripe que passa
logo”, uma enfermeira da equipe insistiu para que a médica realizasse uma
radiografia de tórax, cuja imagem em PA é reproduzida nesta página.
A enfermeira auscultou seu tórax, evidenciando MV universalmente presente,
alguns sibilos inspiratórios e expiratórios e estertores crepitantes na face
posteroinferior do hemitórax direito. Tinha FR de 28 irpm e PA 110/50mmHg.
Estava discretamente desidratada. Fez também um hemograma, que
mostrou série vermelha normal, 18.000 leucócitos/mm3, sendo 2 bastões e
63 segmentados. Alguns exames séricos (ureia, creatinina e glicemia de
jejum) estavam dentro dos parâmetros da normalidade.
Conhecendo as diretrizes aplicáveis de conduta frente a infecções
pulmonares (CURB-65, PSI-Pneumonia) e como só houvesse outro médico
em um município relativamente distante, o Dra. Lívia resolveu medicar-se
com claritromicina 500mg de 12/12h (via oral) e analgésicos. Muito a
contragosto, procurou guardar repouso domiciliar. Nesse período teve alguns
episódios de broncospasmo, necessitando ser medicada com
metilpredinisolona e inalação com beta 2 pela enfermeira.
Após 48 horas, observando a remissão da febre, resolveu reassumir suas
funções na Unidade, embora durante um período diário de apenas 4 horas.
Após uma semana os sintomas começaram a retornar...

PROBLEMAS
-​ paciente asmática
-​ febre
-​ dor no hemitórax direito
-​ MV universalmente presente, alguns sibilos inspiratórios e expiratórios
e estertores crepitantes na face posteroinferior do hemitórax direito
-​ FR de 28 irpm e PA 110/50mmHg
-​ 18.000 leucócitos/mm3, sendo 2 bastões e 63 segmentados
-​ teve alguns episódios de broncospasmo
-​ medicar-se com claritromicina 500mg de 12/12h (via oral) e
analgésicos, mas após uma semana os sintomas começaram a
retornar...

OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1) Aprofundar o diagnóstico diferencial das causas de dor torácica.
Resposta - Sp 1.2

2) Relacionar as causas infecciosas (como pneumonias) mais prevalentes

como fatores desencadeantes de dor torácica aguda e caracterizar
clinicamente a dor típica associada às mesmas.
3) Identificar os recursos propedêuticos no diagnóstico das doenças
respiratórias.
4) Caracterizar as pneumonias do ponto de vista epidemiológico.
5) Aplicar os critérios de diagnóstico e de conduta dos principais protocolos
(“scores”) aplicáveis.
 6) Identificar as políticas públicas de prevenção e promoção de saúde em
relação às doenças respiratórias, nas diferentes faixas etárias e perfis
sociodemográficos.

Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC)

DEFINIÇÃO

●​ Pneumonia: doença infecciosa aguda em que um microorganismo inflama o

parênquima (tecido) do pulmão. Há assim presença de infiltrado inflamatório
intra-alveolar (dentro do álveolo). Difere assim de "pneumonite" em que há
infiltrado inflamatório principalmente na região dos septos alveolares
(interstício)
●​ Pneumonia Adquirida na Comunidade: são aquelas adquiridas fora do
ambiente hospitalar, ou ainda, aquelas que surgem nas primeiras 48 horas da
admissão hospitalar (o paciente "trouxe" o microorganismo de casa e estava
incubando). Obs: além disso, o paciente não pode ter história de internação
por mais de 2 dias nos últimos 90 dias e não ter usado antibiótico intravenoso
nos últimos 30 dias.

EPIDEMIOLOGIA

Em relação à Pneumonia Adquirida na Comunidade

●​ Incidência mundial próxima de 1,5 casos/1000 pessoas/ ano. Esse número

aumentando conforme a idade: para indivíduos acima de 65 anos a
incidência é de 15 casos/1000 pessoas/ano

Em relação à Pneumonia em Geral

●​ Uma das doenças mais comuns no mundo, levando a altos números de

morbidade e mortalidade
●​ Mais de 500 milhões de casos por ano no mundo
●​ No Brasil, é a doença que mais leva a internações
●​ Nos EUA, é a sexta causa mais comum de óbito; No Brasil sempre fica entre
a terceira e quinta posição.
 ●​ Mais comum em extremos de idade - crianças e idosos - e em
imunocomprometidos

ETIOLOGIA

Teoricamente qualquer microorganismo pode causar pneumonia: bactérias,

vírus, fungos. Iremos aqui citar os principais microorganismos envolvidos nas
pneumonias comunitárias. Divide-se a etiologia em dois grandes grupos
principais (vide observação abaixo):

TÍPICOS

●​ Streptococcus pneumoniae: Conhecido como "pneumococo" (diplococo

gram positivo), é responsável por 40% das pneumonias comunitárias.
Sempre deve ser levado em consideração como possível agente etiológico.
Pode causar pneumonia redonda (pseudotumoral) e Derrame pleural.
Responde bem aos antibióticos: macrolídeos, doxiciclina, amoxicilina.
●​ Haemophilus influenzae: É um cocobacilo gram-negativo. Comum em
crianças (3 meses - 5 anos), idosos e paciente com DPOC. Responde bem
aos antibióticos: quinolonas respiratórias, amoxicilina + clavulanato,
cefalosporinas de 2ª e 3ª geração.
●​ Moraxella catarrhalis: Diploco gram-negativo. Comum em pacientes com
DPOC. Responde bem aos antibióticos: quinolonas respiratórias, amoxicilina
+ clavulanato, cefalosporinas de 2ª e 3ª geração.
●​ Klebsiella pneumoniae: Bastonetes gram-negativos. Pode causar uma
"pneumonia do lobo pesado", que ocorre quando acomete o lobo superior,
causando um abaulamento no território da borda inferior. É comum em
alcoólatras e diabéticos. Responde bem aos antibióticos: quinolonas
respiratórias e cefalosporinas de 3ª geração.
●​ Staphylococcus aureus: Cocos Gram-positivos. Causa importante de
pneumonia por disseminação hematogênica. Costuma evoluir com Derrame
pleural em pelo menos 40% dos casos; além disso, podem evoluir com
pneumatoceles (pequenos cistos de ar no parênquima). É comum em
 usuários de droga endovenosas (staphylo fica na pele), pacientes pós
infecção por influenza e com pneumopatias estruturais como fibrose cística.
Responde bem aos antibióticos: oxacilina ou vancomicina/linezolida se
MRSA.
●​ Streptococcus pyogenes: Coco Gram-positivo. Em 40% dos casos evolui
com Derrame pleural empiematoso (pus) - parapneumônico. É comum em
crianças/adulto jovem com história pregressa de faringoamigdalite aguda
purulenta. Responde bem ao antibiótico: penicilina cristalina.
●​ Pseudomonas aeruginosa: Bastonete Gram-negativo. Causa importante
hospitalar, geralmente resistente a vários antibióticos e associada a alta
mortalidade. Comum em imunodeprimidos e em pacientes com fibrose
cística. Responde bem aos antibióticos: cefepime, pipe-tazo, ceftazidime.
●​ Anaeróbicas: Fusobacterium ; Peptostreptococcus ; Bacteroides ; Prevotella
etc. Decorrem de broncoaspiração de microorganismos anaeróbicos da flora
bucal. Mais comum o acometimento do pulmão direito segmento posterior do
lobo superior (se a aspiração foi em decúbito horizontal) ou segmento
superior do lobo inferior (se a aspiração foi com a cabeceira inclinada).
Comum em pacientes que evoluem com queda do estado da consciência
como alcoólatras - e naqueles com dentes em mau estados (tem maior
colonização de anaeróbios). O quadro inicia alguns dias após a
broncoaspiração; ao contrário da pneumonite química (Síndrome de
Mendelson) que ocorre instantaneamente: ou seja há uma macroaspiração ->
evolui para pneumonite química -> dias depois pneumonia necrosante e
polimicrobiana. Respondem bem aos antibióticos: amoxicilina + clavunato,
clindamicina.

ATÍPICOS

●​ Mycoplasma pneumoniae: Bactérias bastonetoides pequenas. É o modelo

da clínica "atípica" (vide sinais/sintomas). Comum em crianças/adultos
jovens. Manifestações extrapulmonares incluem: miringite bolhosa (vesículas
na membrana timpânica); anemia hemolítica; fenômeno de Raynaud,
 miocardite, Steven-Johnson, Guillain Barré, mielite transversa etc. Responde
bem aos antibióticos: macrolídeos, doxiciclina, quinolona respiratória.
●​ Chlamydia pneumoniae: Bactéria pequena, é intracelular obrigatória.
Comum em idosos. Geralmente é a clínica de uma IVAS - faringite, laringite,
sinusite. Responde bem aos antibióticos macrolídeos.
●​ Legionella pneumophila: Bactérias do tipo Cocosbacilos. Quadros graves
com diarreia, vômitos, hiponatremia (por SIADH) e febre alta - sinal de Faget
(febre alta e pulso lento). Essa bactéria é encontrada em águas -
principalmente quentes; podendo ser achada em reservatórios de ar
condicionado. Comum em pacientes imunodeprimidos. Responde bem aos
antibióticos macrolídeos e quinolonas respiratórias.
●​ Chlamydia psittaci: Bactéria pequena, intracelular obrigatória. Geralmente
em pessoas com contato íntimo com periquitos e outras aves conhecidas
como psitacídeos. Responde bem aos antibióticos macrolídeos.
●​ Vírus: Composto por vírus respiratórios, principalmente: Influenza,
Adenovírus, Parainfluenza e Coronavírus, Vírus Sincicial Respiratório.
Usualmente paciente apresenta um quadro de "virose" inicial. Mais comum
em crianças e adultos jovens.

Obs: De fundamental importância ressaltar o seguinte: a divisão entre

germes atípicos e típicos é correta; germes atípicos são aqueles que
não são detectados pela técnica de GRAM, não são tratados com
antibióticos Beta-Lactâmicos e não conseguem ser isolados em meio de
cultura convencional. No entanto, muito utilizado antigamente o termo
"pneumonia típica e atípica" não é mais usado - isso porque
acreditava-se que germes atípicos eram responsáveis apenas por
clínica "atípica" (vide sinais/sintomas), o que não é verdade, pois por
exemplo a Legionella pneumophila é um germe "atípico" que causa uma
clínica "típica"

FISIOPATOLOGIA
 Alvéolos são bolsas microscópicas localizadas no pulmão, responsáveis pela
troca de gases respirados. Pneumonia histopatologicamente é o
preenchimento desses alvéolos por leucócitos (células de defesa), restos
celulares e germes. A grande pergunta é: como esse germes chegam aí?
São 4 formas principais:

●​ Aspiração: Forma mais comum. Nossa cavidade oral é repleta de diversos

microorganismos, e esporadicamente podemos ter colonização oral por
bactérias que causam pneumonia como o pneumococo (sem estar doente
para isso, no entanto, pacientes com comorbidades geralmente tem uma
colonização mais frequente); e como a aspiração de pequenas partículas é
comum, eventualmente esses germes podem ser aspirados, chegando até os
pulmões
●​ Inalação: inalação de partículas - com microorganismos - do ar ambiental,
usualmente sob a forma de aerossois. Os exemplos clássicos são Legionella
e Micoplasma
●​ Hematogênica: Infecção na corrente sanguínea decorrente de outro sítio
infeccioso acaba chegando ao pulmão. O exemplo clássico é do
Staphylococcus aureus
●​ Continuidade: Mecanismo raro. Germe provém de infecção próxima: da
pleura ou mediastino por exemplo.

Então basta que o germe chegue ao alvéolo e causará pneumonia? Não, na

verdade depende de alguns fatores como a carga de microorganismo, seu
poder de virulência e falha em mecanismos de defesa - que inclui sistema
humoral (anticorpos) e celular (leucócitos, macrófagos etc)

Caso o germe tenha sucesso na infecção, ocorrem 4 fases até a resolução

do processo:

●​ (1) .Congestão: Multiplicação bacteriana alveolar; há hiperemia ativa pela

vasodilatação/congestão local. Os alvéolos ficam preenchidos por um
exsudato seroso.
 ●​ (2) .Hepatização Vermelha: O pulmão fica compacto e vermelho,
semelhante a um fígado. Os alvéolos são preenchidos por exsudato
(podendo ter hemácias), e perdem o ar, perdendo a consistência "esponjosa"
●​ (3) .Hepatização Cinzenta: O exsudato passa a ser purulento; daí ser
"cinzento". Há presença de intenso restos celulares
●​ (4) .Resolução: Secundário aos anticorpos criados, existe a resolução da
infecção e eliminação do exsudato alveolar seja por fagocitose ou pela tosse
- com recuperação da arquitetura alveolar

Na vigência de tratamento adequado (antibioticoterapia na maioria das

vezes), todos esses "passos" não ocorrem, sendo a infecção abortada antes.

HISTOPATOLOGIA

Histopatologicamente uma pneumonia pode ser:

●​ Lobar: ocorre quando somente um lobo é acometido - de forma que existe

uma consolidação no alvéolo extensa
●​ Broncopneumonia: ocorre pelo acometimento de várias regiões dos
pulmões - de forma que existe consolidações alveolares em vários locais,
principalmente em região próxima dos brônquios

*A Broncopneumonia é a forma de apresentação mais comum, independente

do agente etiológico. Tanto é que muitos utilizam "broncopneumonia" como
sinônimo de "pneumonia"

Clínica:
Febre e calafrios
Tosse com expectoração
Taquipneia
Diminuição dos sons respiratórios com macicez à percussão
Contagem elevada de leucócitos

Comprometimento clinico
Leve: sem comorbidades, em regular estado geral, menos de 60 anos
Moderada: 60 anos, comorbidades, envolvimento radiológico único e
desaturacao arterial.
Grave: envolvimento pulmonar múltiplo ou extenso com hipoxemia em
qualquer idade
Muito grave:

Criterios de internacao
>65 anos
Fr>35
Pa >9/6
Temp >38 mantida por 48 horas ou mais ou <34
Envolvimento pulmonar múltiplo ou extenso
Hematócrito <30 ou hemoglobina <9
Leucometria >30 mil
Ureia >40 ou creatina >1,2
Gasometria pao2 <60 ou paco2 > ou igual a 50 em respiracao de ar ambiente
Comorbidades associada
Hospitalização dentro de um ano anterior a um quadro de pneumonia

Criterios de terapia intensiva

Presenca de pneumonia grave nos primeiros 7 dias de internacao ou muito
grave

QUADRO CLÍNICO: Normalmente é um caso agudo, que evolui em poucos

dias, principalmente quando o agente etiológico é bacteriano.
Os sintomas respiratórios são mais comuns, mas é possível haver sintomas
sistêmicos.

A tosse pode começar sendo seca e progredir para tosse produtiva com
pouca expectoração, de conteúdo mucóide e francamente purulenta.
A dor torácica pode ser de origem muscular pela tosse frequente/intensa, ou
também pleurítica, por conta da inflamação da pleura parietal adjacente à
consolidação pulmonar.
A dispneia nem sempre é presente.
A febre > ou igual a 38°C está presente em 80% dos casos e pode estar
associada à prostração e calafrios.
Nos idosos, o delirium hiperativo ou hipoativo com alguns sintomas
respiratórios podem ser a única e principal queixa.

OBS: Nesse grupo etário, níveis de temperatura axilar de 37,2°C associados

a frequência respiratória > 20/min devem levar à suspeição diagnóstica de
pneumonia.

Sintomas não respiratórios podem surgir, como: cefaleia, mialgia, artralgia,

diarreia, vômitos e dor abdominal.
Exame torácico: frêmito toracovocal aumentado (por conta da consolidação
pulmonar), percussão com macicez e som bronquial ocorrem em 30% dos
casos.

Sendo assim, pode ser difícil a distinção entre infecções traqueobrônquicas e

rinossinusites de um episódio de PAC. Por isso, o diagnóstico não deve ser
baseado em apenas achados clínicos, e assim a radiografia de tórax deve ser
solicitada.
DIAGNÓSTICO

O diagnóstico é baseado no trinômio:

●​ História Clínica + Exame Físico (Sempre avaliando a saturação) + Raio-X

(PA+Perfil)

É necessária a identificação do microorganismo causador? Depende: de

forma geral apenas em casos de internação, refratariedade, pacientes graves
ou em razão de um risco epidemiológico específico. E quais são os exames
mais comuns que se faz na prática para identificar?

●​ Exame de Escarro: Bacterioscopia + Cultura

●​ Hemocultura: Positividade em até 15% dos casos
●​ Broncofibroscopia: com coleta de lavado broncoalveolar - indicado em
casos de pneumonia não responsiva aos antibióticos e imunodeprimidos
 ○​ O material do lavado broncoalveolar (LBA) deve ser enviado para
cultura, bacteriscopia pelo gram, BAAR, cultura para BK e fungos, etc
●​ PCR de material coletado por swab nasofaríngeo - utilizado
principalmente para o diagnóstico de infecções virais, mas também pode ser
empregado para detectar infecções por legionella, mycoplasma, chlamydia e
micobactérias.
●​ Toracocentese: fazer na presença de Derrame pleural de pelo menos 1 cm
●​ Antígenos Urinários: para Pneumococo e Legionella - TAU (Teste do
antígeno urinário)
○​ para pneumococo: sensibilidade de 50 - 80% e especificidade de 90%
○​ para legionella: sensibilidade de 70 - 90% e especificidade de 99%

Caso a identificação do microorganismo seja necessária, e com os exames

acima não foi possível identificar, faz-se biópsia guiada por toracoscopia ou
aberta - pois é o padrão ouro.

obs: Para saber exatamente qual exame pedir em cada situação de

identificação do agente etiológico, vide tratamento

EXAMES COMPLEMENTARES

Os exames complementares são úteis para avaliar complicações, auxiliar no

diagnóstico e exclusão de diagnósticos diferenciais. Devem ser usados
direcionados para as outras hipóteses diagnósticas e prováveis
complicações.

●​ Laboratoriais:
○​ Hemograma completo
○​ Creatinina /Ureia;
○​ Sódio
○​ Potássio;
○​ Proteína C reativa
○​ CPK
 ○​ Coagulograma
○​ Gasometria Arterial
○​ Outros: TGO/TGP; Amilase; Lipase; Gama-GT; Fosfatase Alcalina;
Bilirrubinas
●​ Raio-X/Tomografia de tórax: (VIDE IMAGENS) Raio-X nos casos iniciais e
Tomografia para uma melhor observação ou complicações; Pneumonia é
caracteristicamente visualizada com um infiltrado pulmonar
broncopneumônico ou lobar ou infiltrado retículo-nodular (atípicos). Além
disso, importante visualizar complicações como Derrame pleural
●​ USG de Tórax: maior sensibilidade e especificidade que Raio X de tórax,
porém menor que a Tomografia.
●​ Procalcitonina: é prognóstico - quanto mais elevada, pior
●​ Proteína C reativa: pode ser usada para indicar falência de tratamento ou
piora da pneumonia - auxiliando assim na troca de antibiótico.
●​ Urina tipo 1 (parcial de urina + Urocultura

EXAMES LABORATORIAIS ESPERADOS

Os exames laboratoriais são inespecíficos e variam conforme a gravidade e o

patógeno envolvido. De forma geral habitualmente se tem em:

●​ Hemograma completo: Leucocitose (> 10.000/mm3) .ou leucopenia (<

4.000/mm3) .- se leucopenia pior prognóstico
●​ Sódio (Na): baixo na pneumonia por Legionella
●​ PCR/VHS: tipicamente elevado
●​ Gasometria Arterial: Pode se ter presença de hipoxemia com alcalose
respiratória

CLASSIFICAÇÃO

Para classificarmos uma Pneumonia Adquirida na Comunidade como Grave,

basta que o paciente tenha 2 critérios menores ou 1 maior - dos Critérios de
Ewig:
●​ Critérios Maiores :
○​ Necessidade de ventilação mecânica
○​ Choque séptico
●​ Critérios Menores :
○​ FR > 30 ciclos/min
○​ Relação PaO2/FiO2 < 250
○​ Envolvimento de mais de um lobo pulmonar (infiltrados multilobares)
○​ PA sistólica < 90 mmHg
○​ PA diastólica < 60 mmHg
○​ Confusão mental
○​ Ureia ≥ 50 mg/dl

Ainda, pacientes com um critério maior ou 3 menores devem sempre ser

tratados em UTI - Unidade de Terapia Intensiva

Tratamento e conduta
- Depende da faixa etaria, presenca de comorbidade e grau de
comprometimento clinico
- duracao do tratamento : 10 dias na leve a moderada, pode atingir ate 21
dias de moderada a grave e muito grave,
- internados: terapia parenteral nos primeiros 4 dias e após, havendo melhora
clinica troca para oral

Classificado por grupos

Grupo 1: ate 60 anos e sem comorbidades para tratamento ambulatorial
(formas leve a moderada):
Macrolideos (eritromicina, claritromicina, azitromicina)
Tetraciclina ou doxiciclina
Amoxi + clavulanato

Fatores que modificam a escolha do medicamento: suspeita de agente

resistente, fluorquinolonas- levofloxacin, ciprofloxacin por 5 a 7 dias
- Legionella: mais grave
- Síndrome da Secreção Inapropriada do ADH (hipotensão), dor
abdominal, cefaleia, confusão mental
Derrame pleural: O acúmulo anormal de fluido entre as membranas que
revestem os pulmões e o interior da parede torácica pode ocorrer como
resultado da inflamação pulmonar associada à pneumonia.
➔ Empiema: Uma complicação mais grave do derrame pleural, caracterizada
pela acumulação de pus dentro da cavidade pleural.

➔ Abscesso pulmonar: Pode ocorrer o desenvolvimento de um abscesso

(uma coleção de pus) dentro do tecido pulmonar, especialmente em casos de
pneumonia bacteriana grave.
➔ Síndrome da angústia respiratória aguda (SARA): Em casos graves de
pneumonia, a SARA pode se desenvolver, caracterizada por uma rápida
insuficiência respiratória aguda e necessidade de suporte ventilatório.
➔ Sepse: A pneumonia pode levar à disseminação da infecção para a
corrente sanguínea, resultando em uma resposta inflamatória sistêmica grave
conhecida como sepse.
➔ Complicações cardiovasculares: A pneumonia pode sobrecarregar o
coração, especialmente em pacientes com condições cardíacas
pré-existentes, levando a complicações como insuficiência cardíaca
congestiva.
➔ Complicações neurológicas: Em casos graves, a hipoxemia (baixo nível de
oxigênio no sangue) associada à pneumonia pode levar a complicações
neurológicas, como confusão, delírio e até mesmo coma.
➔ Complicações renais:A sepse associada à pneumonia pode levar à lesão
renal aguda devido à diminuição do fluxo sanguíneo para os rins.
➔ Recaída ou recorrência: Em alguns pacientes, a pneumonia pode recorrer
após o tratamento inicial, especialmente se o tratamento não tiver sido
completo ou se o paciente tiver condições subjacentes que comprometam o
sistema imunológico.
COMPLICAÇÕES (
* Pneumonia Necrosante (Necrose do parênquima com formação de
cavitações)
* Abscesso pulmonar
* Derrame Pleural
* Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo - Insuficiência Respiratória
* Sepse

PREVENÇÃO

Os principais pilares para a prevenção da PAC são

● Cessação do tabagismo (quando apropriado)

●Vacinação contra a gripe para todos os pacientes

●Vacinação pneumocócica para pacientes de risco

●Vacinação contra SARS-CoV-2