Slides Adaptados de:

Patrícia Santos

ABORDAGEM AO DOENTE
COM DISPNEIA E TOSSE,
PNEUMOCONIOSES,
PNEUMONITE DE
HIPERSENSIBILIDADE E
EOSINOFILIAS Maria José Temido
Versão Outubro 2019 mariajosetemido@gmail.com
LEGENDA SÍMBOLO SIGNIFICADO

INTEGRAÇÃO de
SÍMBOLO COMPETÊNCIA CONHECIMENTO
MECANISMOS ESTRATÉGIA
MD
de DOENÇA PEDAGÓGICA

D
Estabelecer um
DIAGNÓSTICO MUITO IMPORTANTE

P Medidas de saúde e
PREVENÇÃO CONHECIMENTO
ESSENCIAL
T Elaborar um plano
TERAPÊUTICO MENOS perguntável
Elaborar plano de
GD INCOERÊNCIA
GESTÃO DO DOENTE
SÍMBOLO SIGNIFICADO

REFERÊNCIA POUCO INTUITIVO

CHECK
a outros capítulos
Maria José Temido
 Slides Adaptados de:
Patrícia Santos

ABORDAGEM AO DOENTE
COM DISPNEIA
Relevância A* Medicina
Harrison's Principles of Internal Medicine 20th ED

Maria José Temido

Versão Setembro 2019 mariajosetemido@gmail.com
 Avaliação da Dispneia
Dispneia - Desconforto respiratório subjectivo

Dispneia é DIFÍCIL de medir fiavelmente

Várias ferramentas têm sido desenvolvidas para a Avaliação

de Dispneia, por exemplo a Escala de Dispneia Modificada

Escalas visuais analógicas, Escala de Borg e afeção afetivas

também podem ser usadas

Maria José Temido

Abordagem da Dispneia
❖ Se doença pulmonar, cardíaca ou neuromuscular prévia + agravamento da dispneia

1º passo: Avaliar se houve PROGRESSO DA DOENÇA SUBJACENTE

OU SE houve desenvolvimento de um NOVO PROCESSO
❖ Se SEM doença potencialmente causador de dispneia Subjacente

1º passo: descobrir CAUSA DA DISPNEIA

História Clínica e Exame Físico são FUNDAMENTAIS!

Maria José Temido

Avaliação da Dispneia GOLD
Causas mais comuns

Doenças Cardiovasculares Doenças Respiratórias

Se excluídas

Anemia Descondicionamento Ansiedade

Maria José Temido

Diagnóstico Diferencial
Causas mais comuns são
Dispneia Crónica - >1mês pulmonares e cardíacas

Um terço dos doentes tem Dispneia de causa MULTIFACTORIAL

RESPIRATÓRIAS
• Vias aéreas – Asma e DPOC
• Parênquima – DPI’s +++, PH, e Bronquiolite obliterans
• Parede Torácica – Cifoescoliose, Esclerose lateral amiotrófica
• Vasculatura Pulmonar – HTP, Tromboembolismo crónico

Maria José Temido

 Diagnóstico Diferencial
CARDÍACAS
• Fx do coração esquerdo – doença coronária ou miocardiopatias
• Pericárdio – Pericardite Constritiva ou tamponamento cardíaco

OUTRAS
• Anemia – afeção da capacidade de transporte de O2
• Descondicionamento
• Alterações psicológicas como Ansiedade

Distinção entre as várias causas pode ser difícil

Maria José Temido
História Clínica e Exame Físico

É importante que o doente descreva pelas suas próprias palavras:

• APERTO TORÁCICO → broncoconstrição
• Incapacidade de respirar fundo → hiperinsuflação p.e. associada à
DPOC

Perceber relação com FATORES EXTERNOS, nomeadamente

POSIÇÃO, infeções ou outros fatores ambientais

Maria José Temido

História Clínica e Exame Físico
ORTOPNEIA:
• Insuficiência cardíaca
• Obesidade
• DRGE
DISPNEIA PAROXÍSTICA NOTURNA:
• Asma
• Insuficiência Cardíaca
PLATIPNEIA:
• Mixoma auricular
• Síndrome hepatopulmonar
Maria José Temido
História Clínica e Exame Físico
DURAÇÃO

Episódios agudos, intermitentes

• Isquémia do Miocárdio
• Broncoespasmo
• Embolia Pulmonar Persistente, crónica
• DPOC
• DPI
• Tromboembolismo crónico

Maria José Temido

 História Clínica e Exame Físico
SINAIS VITAIS

• Febre → processo inflamatório ou infecioso subjacente

• HTA no contexto de insuficiência cardíaca → disfunção diastólica
• Taquicardia → descondicionamento ou disfunção cardíaca
• Hipoxemia em repouso → hipercapnia, mismatch ventilação-
perfusão, shunt ou alteração da capacidade de difusão

Maria José Temido

 História Clínica e Exame Físico
Incapacidade de terminar frases → ↓ capacidade vital
• sinais de DIFICULDADE RESPIRATÓRIA - tiragem supraclavicular, uso de
músculos acessórios, posição de tripé

• FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA
• PULSO PARADOXAL - DPOC, Asma e Doenças relacionadas com o pericárdio
• sinais de ANEMIA e CIANOSE
• Estigmas de DOENÇA HEPÁTICA - angiomas aracneiformes e ginecomastia

Maria José Temido

 História Clínica e Exame Físico
TÓRAX
Inspeção - Simetria do movimento
Percussão:
• Macicez – Derrame pleural
• Hiperresonância – Enfisema
Auscultação:
• Sibilos, roncos, ↑ tempo expiratório, ↓murmúrio vesicular – patologia das Vias aéreas

• Crepitações – Edema intersticial ou Fibrose

Maria José Temido
História Clínica e Exame Físico
CARDÍACO:
• SINAIS de elevada pressão auricular direita – distensão venosa jugular,
edema, P2 aumentado
• S3 e S4 - Disfunção ventricular esquerda
• Sopros - Doença valvular

ABDÓMEN
• Arredondamento durante a Expiração – Edema pulmonar
• Movimento para dentro durante inspiração – Fraqueza diafragmática
Maria José Temido
 História Clínica e Exame Físico

Hipocratismo digital – Fibrose Pulmonar

Idiopática ou Bronquiectasias
Edema ou deformação das articulações ou Doença
de Raynaud – Doença Vascular do Colagénio

Os doentes devem ser observados durante e depois de fazerem exercício para

procura de novos sinais não presentes no repouso e de alterações na SatO2

Maria José Temido

Abordagem ao doente com Dispneia GOLD
História clínica + Exame físico + Oximetria
Causa não encontrada
Tratamento da causa assim
Radiografia de tórax que encontrada
ECG, BNP
Com hematócrito Hemograma + Bioquímica Com TSH, ureia, creatinina, glicose, ionograma
Espirometria
Causa não encontrada

TC de tórax (ou Angio-TC)

Prova de Esforço
DLCO, Volumes pulmonares
Avaliação neuromuscular
Causa não encontrada

Teste Cardiopulmonar do exercício

 Exames Complementares de DG
Depois de história clínica e exame físico  RAIO-X TÓRAX

Volumes Pulmonares:
• Hiperinsuflação – Doença pulmonar obstrutiva
• Baixos volumes – edema intersticial ou fibrose,
disfunção diafragmática ou ↓ movimento da
parede
Parênquima pulmonar - Doença Pulmonar
Intersticial, Infiltrados ou Enfisema
Maria José Temido
 Exames Complementares de DG
Depois de história clínica e exame físico  RAIO-X TÓRAX

Vasculatura pulmonar:
• Proeminente nas zonas superiores – Hipertensão VENOSA pulmonar
• Artéria pulmonar central aumentada – Hipertensão ARTERIAL pulmonar
Silhueta cardíaca aumentada – Cardiomiopatia ou Valvulopatia
Derrame pleural
• BIlateral – ICC ou algumas formas de Dça Vascular do
Colagénio
• UNIlateral - Carcinoma ou TEP, IC ou
parapneumónico
Maria José Temido
Exames Complementares de DG
Avaliação seguinte → TC tórax Doença do parênquima (DIP) ou embolia pulmonar

HEMATÓCRITO - para exclusão de anemia oculta

BIOQUÍMICA - para exclusão de acidose metabólica significativa
Se HCO3- ↑ pode sugerir retenção de CO2 que pode ser vista em insuficiência respiratória crónica
neste caso, GASOMETRIA pode ser útil

ECG - Hipertrofia ventricular, Enfarte Agudo do Miocárdio

ECOCARDIOGRAMA – se suspeita de Disfunção sistólica, HTP, Doença valvular
PEPTÍDEO NATRIURÉTICO CEREBRAL - Avaliação de Insuficiência Cardíaca se
Dispneia aguda
 também pode Elevado se “strain” ventricular direito
Maria José Temido
Exames Complementares de DG
ESPIROMETRIA
• defeito OBSTRUTIVO
• defeito RESTRITIVO
Pode apontar para a necessidade de avaliações adicionais como:
• Volumes pulmonares
• Capacidade de difusão
• Função neuromuscular

TESTE BRONCOPROVOCAÇÃO
se Sintomas intermitentes MAS exame físico e espirometria NORMAIS
MAIS de 1/3 com diagnóstico clínico de Asma NÃO TEM reatividade brônquica quando testada

Maria José Temido

 Exames Complementares de DG
Se evidência de doença pulmonar E cardíaca numa dispneia que não responde
ao tratamento ou na qual não é possível definir o seu mecanismo primário

TESTE DE EXERCÍCIO CARDIOPULMONAR

PICO DE EXERCÍCIO

• Ventilação máxima prevista • FC > 85% do máximo previsto

• ↑ espaço morto ou hipoxémia • Limiar anaeróbio precocemente
• Broncoespasmo • TA excessivamente alta ou diminui com exercício
• Pulso de O2 diminui
(consumo de O2/FC – indicador de volume cardíaco)
RESPIRATÓRIO • Alterações isquémicas no ECG

Maria José Temido CARDÍACO

 Caso Clínico
Uma doente de 35 anos vem a consulta por quadro de dispneia progressiva com 6 meses de
evolução. Inicialmente a dispneia era apenas ligeira, mas, recentemente, a doente fica com “falta de
ar” ao subir um lanço de escadas e tem dificuldade em acompanhar os seus colegas de trabalho
enquanto andam. Refere ainda tosse seca com cerca de 3 meses de evolução. Como Antecedentes
pessoais de relevo tem história de Asma na infância. Não fuma e bebe apenas socialmente. O seu pai
morreu de “problemas cardíacos” com 47 anos. Ao exame físico a sua pele e mucosas estão coradas
e hidratadas; auscultação cardíaca sem alterações; auscultação pulmonar mostra murmúrio vesicular
diminuído globalmente e crepitações bibasais. Qual o próximo passo mais adequado?
• TC torácica
• Ecocardiograma
• Espirometria
• Teste de exercício cardiopulmonar
• Radiografia torácica
Maria José Temido
Tratamento GOLD
História clínica + Exame físico + MCDT’s

COM Diagnóstico SEM Diagnóstico

Tratamento da causa Alívio sintomático

+ Alívio sintomático
• Oxigenoterapia
• Reabilitação pulmonar
• Opióides (?)
Maria José Temido
Tratamento
Se não resultar → Diminuir a intensidade
1º - Corrigir causa e efeito na qualidade de vida
O2 suplementar SE:
• SatO2 em repouso ≤ 88%
• SatO2 diminui para ≤ 88% com o sono ou com o exercício

Reabilitação pulmonar na DPOC - Efeitos positivos na Dispneia,

Capacidade de exercício e Taxas de hospitalização
Opióides ↓ sintomas de dispneia
MAS risco-benefício tem de ser balanceado, dado que podem levar a
depressão respiratória
Ansiolíticos SEM benefício
Maria José Temido
Caso Clínico
Mulher de 29 anos vem ao Serviço de Urgência por dispneia de início súbito que a acordou às 3
horas da manhã. Refere também dor na região torácica do lado direito e tosse não produtiva. O
quadro tem 4 horas de evolução à chegada ao serviço de urgência. Como Antecedentes pessoais
de relevo tem Asma controlada com Salbutamol em SOS. Toma contraceptivos orais há cerca de 4
anos. Não tem Antecedentes Familiares relevantes. Trabalha como instrutora de condução e
voltou há 2 dias de uma viagem da Austrália. Ao exame físico é de destacar uma frequência
respiratória de 24cpm, uma aumento da PVJ, TA 110/64mmHg e FC 128 bpm. À auscultação
pulmonar é audível atrito pleural do lado direito. Qual o diagnóstico mais provável?
• Insuficiência cardíaca agudizada
• Tromboembolismo pulmonar
• Pneumonia
• Pneumotórax
• Enfarte Agudo do Miocárdio
Maria José Temido
Caso Clínico
Um doente de 58 anos vem a consulta de Medicina Geral e Familiar por dispneia. O doente apresenta queixas
de fadiga e “falta de ar” com vários anos de evolução, mas refere que, nos últimos 6 meses, estas queixas
foram agravando progressivamente. Atualmente, o doente tem dificuldade em baixar-se e já só consegue
dormir sentado num cadeirão. Refere ainda tosse produtiva com expetoração clara amarelada,
principalmente de manhã, durante todo o ano. Nega dor torácica, febre, arrepios ou edema nos membros
inferiores. É fumador e fuma 2 maços de cigarros por dia desde os seus 15 anos. Nega hábitos alcoólicos. Ao
exame físico: TA 135/86mmHg, FC 96bpm, FR 28cpm e T 37,1ºC. O doente encontra-se sentado, inclinado para
a frente com os seus braços apoiados sobre os seus joelhos. Visivelmente desconfortável e tem lábios
cianóticos. Na auscultação pulmonar são audíveis sibilos e roncos dispersos bilateralmente. Na auscultação
cardíaca, tem hipofonese dos sons cardíacos que parecem regulares, sem sopros, Não tem edema nos
membros inferiores.
Qual o diagnósticos mais provável?
• Insuficiência cardíaca
• Doença Pulmonar Obstrutiva crónica
• Asma
• Bronquiectasias
• Doença do Refluxo Gastro-esofágico Maria José Temido
 Slides Adaptados de:
Patrícia Santos

ABORDAGEM AO DOENTE
COM TOSSE
Relevância A* Medicina
Harrison's Principles of Internal Medicine 20th ED

Maria José Temido

Versão Setembro 2019 mariajosetemido@gmail.com
 Considerações Gerais
Tosse desempenha uma FUNÇÃO PROTETORA ESSENCIAL para as VIAS RESPIRATÓRIAS e PULMÕES

Tosse INEFICAZ
• Retenção de secreções e material aspirado
• Predispõe a infeção, atelectasia e comprometimento respiratório

Tosse EXCESSIVA pode ser exaustiva - complicada por:

• vómito, síncope, dor muscular ou fratura das costelas
• agravar dor lombar, hérnias inguinais ou abdominais e incontinência urinária
• Impedimento social

Muitas vezes, tosse é indício de doença respiratória

Tosse PERSISTENTE, na AUSÊNCIA de outros sintomas respiratórios → procura de médico

Maria José Temido
 Tosse Ineficaz - CAUSAS

Força dos músculos Respiratórios DIMINUÍDA – mais comum

+++ dos músculos EXPIRATÓRIOS (abdominais e intercostais)

Dor abdominal ou na parede torácica

Deformidade da parede torácica Por exemplo cifoescoliose severa

Perturbação do encerramento da glote ou traqueostomia

Traqueobroncomalácia (anormalidade estrutural das VR)

Secreções aéreas anormais (Bronquiectasias)
Depressão respiratória central (anestesia, sedação, coma)
Maria José Temido
Abordagem ao doente com Tosse GOLD
História clínica + Exame físico
DURAÇÃO
• Aguda
• Subaguda
• Crónica
Tosse Sintomática
DURAÇÃO da tosse é uma pista para a sua etiologia
AGUDA (<3semanas)
INFEÇÃO do trato
respiratório
Tosse aguda é um remanescente
comum de traqueobronquite
ASPIRAÇÃO
INALAÇÃO agentes
químicos nocivos ou tabaco
Pelo menos retrospectivamente
SUBAGUDA (3-8semanas)
Pertussis
Síndrome Pós-viral
Maria José Temido
CRÓNICA (>8semanas)
Doenças cardiopulmonares
Inflamatórias, Infeciosas,
Neoplásicas, Cardiovasculares
EXAME FÍSICO E RX TÓRAX
NORMAL:
• Drenagem pós-nasal
• IECA’s
• ASMA DIA-D
• DRGE
Tosse Sintomática
DURAÇÃO da tosse é uma pista para a sua etiologia

Num fumador de longo prazo:

Tosse produtiva de manhã cedo sugere Bronquite Crónica

Tosse seca, irritativa que dura > 2meses após uma ou mais
infeções respiratórias (“TOSSE PÓS-BRONQUÍTICA”) é uma causa
muito comum de tosse crónica +++ no Inverno

Maria José Temido

Tosse Idiopática Crónica COMUM

+++ MULHERES
SINTOMAS
• “Comichão/Sensibilidade” na área da garganta
• Tosse tipicamente “seca” ou produtiva de escassa
quantidade de expetoração mucóide
Não existem critérios específicos de diagnóstico –
suspeição quando etiologias alternativas foram excluídas

Maria José Temido

Abordagem ao doente com Tosse GOLD
História clínica + Exame físico
DURAÇÃO Tratamento da causa assim ANORMAL
que encontrada
• Aguda
• Subaguda Se PRODUTIVA → EXAME DA EXPETORAÇÃO
• Crónica Se doente a tomar
IECA → SUSPENDER
RADIOGRAFIA DE TÓRAX
NORMAL
Período experimental durante
1 mês + substituir por ARA Início com precipitantes +
Pirose + Regurgitação + Dor Rinorreia + Pigarrear +
resolução com evicção De Garganta + Rouquidão Espirros

POSITIVA Espirometria
Laringoscopia e pHmetria DG de Drenagem Pós-
NEGATIVA
TT de ASMA Nasal pela info
Broncoprovocação subjetiva e por Exame
POSITIVA TT de DRGE
NEGATIVA com espéculo nasal

Exclusão do DG TT da causa
Abordagem ao doente com Tosse GOLD
História clínica + Exame físico
DURAÇÃO Tratamento da causa assim ANORMAL
que encontrada
• Aguda
• Subaguda Se PRODUTIVA → EXAME DA EXPETORAÇÃO
• Crónica Se doente a tomar
IECA → SUSPENDER
RADIOGRAFIA DE TÓRAX

Se EXCLUÍDAS causas mais comuns ou se SEM

RESPOSTA ao tratamento das causas mais comuns

ANORMAL TC DE TÓRAX
• Tumores NORMAL • Opióides
• Doença Pulmonar intersticial PRECOCE
+++ TT SINTOMÁTICO • Dextrometrofano
• Bronquiectasias
• Benxonatato
• Infeção pulmonar micobacteriana atípica
 História Clínica e Exame Físico
Independentemente da causa, a tosse:
AGRAVA: quando se deita à noite, fala ou com a hiperpneia do exercício
MELHORA: sono
EXCEPÇÃO: ASMA - Tosse após exposições a alergénios ou exercício ao ar frio

Questões ÚTEIS: Detalhes como a ressonância da

tosse, a hora em que ocorre e o seu
• Circunstâncias que precedem a tosse padrão (por exemplo em
• Fatores de alívio ou de agravamento paroxismos) raramente dão pistas
sobre a etiologia
• Presença de expetoração
Maria José Temido
História Clínica e Exame Físico
Geral - Doença SISTÉMICA - SARCOIDOSE ou VASCULITE
Tórax - Doença cardiopulmonar – sibilos ou crepitações
Canais auditivos e membranas timpânicas - Irritação da
membrana timpânica (estimulação do n. de Arnold)
Vias nasais - Rinite ou Pólipos
Unhas - Hipocratismo

Maria José Temido

História Clínica e Exame Físico

Muitas doenças causam TOSSE PERSISTENTE sem

outros sintomas nem alterações no exame físico

Doenças MAIS GRAVES:

• Sarcoidose ou Doença de Hodgkin em adultos jovens
• Neoplasia do pulmão em idosos
• Tuberculose Pulmonar (todo o mundo)

Maria José Temido

 Caso Clínico
Um homem de 60 anos vem a consulta de Medicina Geral e Familiar marcada pela sua filha,
dado que esta se encontra preocupada. O doente tem tosse produtiva com expetoração
clara há cerca de 5 anos. Como Antecedentes Pessoais relevantes é fumador e tem carga
tabágica de 40 UMA. Nega a toma de medicação habitual. Não tem Antecedentes Familiares
de relevo. Consigo traz uma radiografia torácica que fez num serviço de atendimento
permanente graças a a uma constipação que mostra hiperinsuflação marcada sem
infiltrados. Perante a suspeita de DPOC qual a alteração ao exame físico que também
poderia estar presente?
• Pulso tardus
• Pulso paradoxal
• Pulso alternans
• Pulso dicrótico
• Pulso bisferiens Maria José Temido
Exames de Imagem
VIRTUALMENTE TODOS os casos de tosse CRÓNICA
merecem uma RADIOGRAFIA TÓRAX

Raio-X tórax ANORMAL → AVALIAÇÃO para objetivar etiologia da tosse

DIA-D
Raio-x tórax NORMAL • Drenagem pós-nasal
• IECA
• ASMA
• DRGE
Tratamento frequentemente
isoladamente ou em combinação
empírico
ALVO: causas mais prováveis de tosse
(história, exame físico, provas de função respiratória)

Maria José Temido

Exames Complementares de DG
Se Tosse PRODUTIVA CRÓNICA → EXAME DE EXPECTORAÇÃO é indicado

PURULENTA - cultura bacteriana e, em determinados casos, micobacteriana

MUCÓIDE
• citológico avaliar malignidade ou aspiração nasofaríngea
• distinguir bronquite NEUTROFÍLICA de EOSINOFÍLICA

SANGUINOLENTA (estrias de sangue, sangue misturado com secreções de

VR, sangue puro) – HEMÓPTISE (avaliação própria)

Maria José Temido

Tosse Crónica com Raio-X Tórax Normal
IECA’S
Início da tosse é INDEPENDENTE do
início da toma do IECA e da dose

DIAGNÓSTICO: Período experimental SEM tomar medicação

Em TODOS os doentes com tosse crónica inexplicada a tomar IECA

Se tosse NÃO diminuiu após 1 mês de

suspensão → CONTRA o diagnóstico

ARA’s NÃO causam tosse

Maria José Temido
Tosse Crónica com Raio-X Tórax Normal
DRENAGEM PÓS-NASAL
Tosse em resposta a estimulação dos recetores sensoriais da via do reflexo da
tosse na hipofaringe ou por aspiração das secreções para a traqueia

NÃO há nenhum meio de quantificar a drenagem pós-nasal

Diagnóstico com base em informação subjetiva dada pelo doente

Muitas pessoas com drenagem pós-nasal NÃO têm tosse

Outros sintomas: Rinorreia posterior, pigarrear frequente, espirros, rinorreia anterior

Maria José Temido

 Tosse Crónica com Raio-X Tórax Normal
DRENAGEM PÓS-NASAL
Exame com espéculo nasal:
• Secreções mucóides ou purulentas
• Mucosa nasal edemaciada e inflamada e/ou pólipos nasais
• Secreções ou aparência “pedra de calçada“ da mucosa ao longo da parede faríngea posterior

Tratamento depende da etiologia presumida

infeção, alergia, rinite vasomotora
• Anti-histamínicos sistémicos • Irrigação nasal salina
• Anti-histamínicos locais • Sprays nasais com corticoterapia
• Antibióticos • Anticolinérgico
Maria José Temido
Tosse Crónica com Raio-X Tórax Normal
DRGE Refluxo do conteúdo gástrico para o esófago INFERIOR causa tosse por vias
reflexas iniciadas na mucosa esofágica

• Pirose após as refeições ou em decúbito

• Eructações
• Rouquidão
MAS refluxo pode NÃO provocar NENHUM sintoma
• Dor na garganta
Muitos doentes com REFLUXO SINTOMÁTICO NÃO
apresentam tosse crónica

Laringoscopia: Inflamação glótica - manifestação de refluxo recorrente → achado inespecífico

Phmetria Esofágica: quantificação da frequência e do nível do refluxo → permite
relacionar refluxo com tosse de uma forma CAUSAL (controverso)
Maria José Temido
Tosse Crónica com Raio-X Tórax Normal
DRGE
Medidas adicionais:
• Alterações na dieta
• Elevação cabeça e pescoço durante o sono
• Fármacos que ↑ o esvaziamento gástrico

Antiácidos:
• Antagonistas H2
• IBP’s
Maria José Temido
Tosse Crónica com Raio-X Tórax Normal
ASMA VARIANTE TOSSE – comum em CRIANÇAS,
ASMA mas não em adultos
Tosse devido a Asma sem sibilos, dispneia ou aperto torácico

Início com fatores desencadeantes típicos e resolução com evicção de exposição

Espirometria: OBSTRUÇÃO variável com o tempo que REVERTE com broncodilatador

Broncoprovocação com metacolina: se NEGATIVA – EXCLUI
Monitorização do pico de fluxo expiratório em casa: Método custo-efetivo para suportar
ou afastar o diagnóstico de asma

Tratamento: Glucocorticóides inalados + uso intermitente de

broncodilatadores β-agonistas
Maria José Temido
Tosse Crónica com Raio-X Tórax Normal
BRONQUITE EOSINOFÍLICA
Expectoração: eosinofilia >3%
AUSÊNCIA: obstrução ao fluxo aéreo
ou
hiperresponsividade brônquica

Tratamento: Glucocorticoides inalados

Maria José Temido

Caso Clínico
Uma doente de 26 anos vem a consulta por tosse persistente. A doente refere que
deseja realizar novo curso de antibióticos, dado que a toma de Amoxicilina oral que fez
há cerca de 2 semanas não teve qualquer melhoria. É professora do educação física do
ensino básico e a tosse tornou-se mais persistente quando há cerca de 3 meses mudou
para uma nova escola. No último mês a tosse perturba o seu sono, mas nota que os
“ataques” ocorrem predominantemente quando durante as aulas pratica exercício com
os seus alunos. Como antecedentes pessoais relevantes tem amigdalectomia com 7
anos. Qual o diagnóstico mais provável?
• Asma
• Drenagem Pós-Nasal
• Insuficiência Cardíaca
• Bronquite Eosinofílica
• Pneumonia Maria José Temido
Tosse Crónica com Raio-X Tórax Normal
Se EXCLUÍDAS causas comuns ou SEM RESPOSTA ao tratamento das
causas comuns
TC Tórax
• Tumores • Bronquiectasias
• Doença Pulmonar • Infeção pulmonar
intersticial PRECOCE micobacteriana atípica

Doentes com tosse crónica com Exame tórax, função

pulmonar, oxigenação e TC NORMAIS → podem estar seguros
quanto à AUSÊNCIA de patologia pulmonar séria
Maria José Temido
 Prova Piloto
Caso Clínico
Uma mulher de 52 anos de idade recorre ao médico de família por tosse irritativa que não a
deixa dormir. Tem história conhecida de diabetes mellitus tipo 2, hipertensão arterial e
insuficiência renal crónica. Está medicada com metformina, lisinopril e aspirina. Os sinais vitais
são temperatura 37,1ºC, frequência cardíaca 68/min, frequência respiratória 15/min e pressão
arterial 135/80mmHg. A oximetria de pulso revelou saturação de O2 de 98% em ar ambiente. As
auscultações cardíaca e pulmonar são normais. Os resultados dos exame analíticos revelam
clearance de creatinina de 50mL/min.
Qual dos seguintes é o melhor próximo passo na gestão desta doente?
• Associar hidroclorotiazida.
• Requisitar provas funcionais respiratórias
• Requisitar raio-X do tórax
• Solicitar exame microbiológico de secreções brônquicas
• Substituir o lisinopril por losartan
Maria José Temido
 Tratamento SINTOMÁTICO EXCLUÍDA patologia cardiopulmonar

NARCÓTICOS (Codeína ou Hidrocodona) muito EFICAZES

• atuam no centro da tosse
• Efeitos adversos: sonolência, obstipação, dependência (limita o seu uso a longo prazo)

DEXTROMETORFANO
• Supressor da tosse de ação CENTRAL, parece ter um local diferente de atuação dos narcóticos - podem ser
usados em associação a Narcóticos
• MENOR eficácia que narcóticos
Supressores de tosse disponiveis são apenas
• POUCOS efeitos colaterais
moderadamente eficazes
BENZONATATO
• Inibe a atividade neural dos nervos sensoriais do reflexo da tosse
• Efetividade é variável e imprevisível
• NÃO tem efeitos colaterais
Maria José Temido
Maria José Temido
 Slides Adaptados de:
Patrícia Santos

PNEUMOCONIOSES
Relevância B Medicina
Cecil Essentials of Medicine

Maria José Temido

Versão Setembro 2019 mariajosetemido@gmail.com
Maria José Temido
Considerações Gerais
Acumulação de POEIRAS MINERAIS nos pulmões →
Reação típica: FIBROSE

Risco e extensão da doença relacionado com

INTENSIDADE e QUANTIDADE de
exposição ao longo do tempo

Virtualmente todas as categorias de doença pulmonar podem ser

causadas por agentes ambientais
Maria José Temido
Considerações Gerais
Doenças pulmonares ocupacionais e ambientais são
CLINICAMENTE INDISTINGUÍVEIS de doenças NÃO causadas por
fatores ambientais/ocupacionais

CORRELAÇÃO TEMPORAL entre exposição no trabalho e

ocorrência dos sintomas - indícios de doença ocupacional

Etiologia pode ser MULTIFATORIAL

Exposições num passado DISTANTE também devem ser consideradas

Maria José Temido

Diagnóstico
Silicose ou Pneumoconiose Mineiro de Carvão
Opacidades PEQUENAS e ARREDONDADAS
Acometimento no Rx tórax pode ser EXTENSO MAS…
Fx pulmonar MINIMAMENTE COMPROMETIDA

Asbestose - Opacidades PEQUENAS e LINEARES

Rx tórax SUBestima a gravidade de acometimento pulmonar
TC é mais sensível para detetar espessamento pleural
TCAR melhora a deteção de Asbestose
Maria José Temido
Diagnóstico

Maria José Temido

Silicose
Exposição a sílica livre cristalina

Reação fibrótica e inflamatória

NÓDULO SILICÓTICO
Melhor identificados em TCAR

Fibrose pulmonar, padrão dose-resposta

(depois de muitos anos de exposição)

Maria José Temido

Silicose
Profissões de risco:
• Mineração • Jato de areia
• Corte de pedras (+++ granito) • Produção de vidro e cimento
• Polimento • Indústria de fundição

+++ exposição CRÓNICA, mas pode haver manifestações

agudas/subagudas se exposição MACIÇA num CURTO espaço de tempo
Maria José Temido
Silicose
Elevado risco de TUBERCULOSE (sílica é citotóxica para
macrófagos alveolares) → Procurar infeção latente Tratamento mais longo

Silica tem propriedades imunoadjuvantes

Associação com Artrite Reumatóide e Esclerodermia

AGUDA Com apenas 10 meses de exposição MACIÇA

Causa proteinose alveolar pulmonar e acumulação de surfactante nos espaços alveolares

Rx tórax: infiltração ou condensação MILIAR profusa

TC AR: padrão típico: PAVIMENTAÇÃO EM MOSAICO

Maria José Temido

Silicose
CRÓNICA Exposição MENOS intensa e MAIS prolongada (15 a 20 anos)
SIMPLES – nodular +++ assintomática (exceto se doente fumador) pode levar a dispneia
Alargamento de nódulos hilares com calcificação
20% em padrão “CASCA DE OVO”
Geralmente NÃO associada a disfunção pulmonar

MAS se raioX ANORMAL → avaliação adicional

RaioX tórax: opacidades nodulares SUPERIORES que podem ser subtis

PFR: normais ou padrão misto obstrução/restrição

Maria José Temido

Silicose
CRÓNICA SIMPLES

opacidades nodulares
SUPERIORES

calcificação em padrão
“CASCA DE OVO”

Geralmente SEM
disfunção pulmonar
Maria José Temido
Silicose
CRÓNICA
Fibrose nodular pode progredir, mesmo com a interrupção da exposição

Coalescência e formação de aglomerados não segmentares de

COMPLICADA massas irregulares com >1cm de diâmetro

MACIÇA – FIBROSE APICAL BILATERAL, resulta da confluência dos nódulos silicóticos

Massas de grande dimensão com disfunção respiratória significativa

RaioX tórax: marcada distorção da arquitectura pulmonar

nos lobos SUPERIORES
PFR: Restrição severa com hipoxémia
Maria José Temido
Pneumoconiose do Mineiro do Carvão

Exposição prolongada (15 a 20 anos)

Profissões de risco:
• Exposição a carvão (+++antracite, ---betuminoso) e grafite
• Minas subterrâneas

Poeira de carvão → DPOC e Bronquite crónica

Maria José Temido
Pneumoconiose do Mineiro do Carvão
“COAL MACULES”  lesões pigmentadas no pulmão
rodeadas por enfisema
+++ metade SUPERIOR dos pulmões

COMPLICADA - Nódulos ≥1 cm de diâmetro

Pode evoluir

FIBROSE MACIÇA PROGRESSIVA

Fibrose pulmonar é INCOMUM

Maria José Temido

Pneumoconiose do Mineiro do Carvão
Exposição prolongada (15 a 20 anos)

(pela Bronquite resultante

CLÍNICA: Maioria TOSSE CRÓNICA, usualmente produtiva do carvão ou do tabaco)

Rx tórax: Opacidades arredondadas, pequenas, difusas

Como na Silicose, existe associação com Artrite Reumatóide

Síndrome de Caplan
Nódulos pneumoconióticos típicos +
Artrite reumatoide seropositiva

Maria José Temido

Asbestos

EXPOSIÇÃO ocorre 10 anos antes de MANIFESTAÇÕES

Geralmente, casos recém diagnosticados ocorrem por

exposições ocorridas muitos anos antes

Pode ocorrer por exposição

INDIRECTA

Maria José Temido

Asbestos
Profissões de risco:
• Processamento de produtos com asbestos
(mineração, moagem e manufatura)
• Isolamento
• Superfícies de rolamento
• Construção
• Reparo de navios
• Fabrico de tecidos resistentes ao fogo, no cimento e
nos ladrilhos de piso
Maria José Temido
Asbestos
Asbesto pode causar fibrose pulmonar e pleural, neoplasias trato
respiratório e mesoteliomas pleural e peritoneal
Também placas pleurais, efusão e fibrose

CANCRO DO PULMÃO - Cancro mais comum com exposição ao asbesto

Latência de 15 a 19 anos entre início da exposição e desenvolvimento da doença
Efeito interativo significativo com tabagismo e exposição ao asbesto

MESOTELIOMA (pleurais e peritoneais)

Risco MENOR do que cancro do pulmão
Exposições curtas (< 1 a 2 anos), ocorridas há mais de 40 anos
NÃO parece estar associado a tabagismo
Maria José Temido
Asbestos
PLACAS PLEURAIS indicam exposição pregressa – espessamento ou
calcificação ao longo da pleura PARIETAL +++ nos campos pulmonares INFERIORES,
diafragma ou bordo cardíaco

NÃO REFLETEM DISFUNÇÃO PULMONAR

Se envolvimento do parênquima = ASBESTOSE

Derrame pleural benigno (pode ocorrer) +++ exsudado seroso ou

sanguinolento
Pode progredir lentamente ou regredir espontaneamente

Maria José Temido

Asbestos
ASBESTOSE → Doença FIBROSANTE PULMONAR INTERSTICIAL difusa
Diretamente relacionada com
intensidade e duração da exposição
Fibras de asbestos inaladas DEPOSITAM-SE nos pulmões:
• PEQUENAS podem ser fagocitadas e sair por linfáticos
para o espaço pleural
• MAIORES ficam retidas nos pulmões
Maria José Temido
Asbestos

ASBESTOSE → Doença FIBROSANTE PULMONAR

INTERSTICIAL difusa

Risco de Neoplasia é maior se Fumadores

Clínica, função pulmonar e imagiologia semelhantes a

DPIS (FPI) - Doença Pleural diferencia

Maria José Temido

Asbestos
DIAGNÓSTICO: EXPOSIÇÃO a asbesto + Rx tórax ou TCAR
Placas pleurais e alterações fibróticas predominantemente nos lobos INFERIORES

Frequentemente DIAGNOSTICADA APÓS CESSAÇÃO de contacto

PROGRIDE SEM EXPOSIÇÃO mantida
reação às fibras de asbesto retidas

CLÍNICA: Inicio gradual de dispneia

Rx tórax: Característica principal: Opacidades irregulares ou lineares +++
nos lobos INFERIORES
Por vezes: Aspeto vidro fosco, apagamento do bordo cardíaco e derrame pleural benigno

Maria José Temido

Asbestos

TCAR: Linhas curvilíneas subpleurais paralelas

à superfície pleural

Provas de função respiratória: RESTRITIVO com REDUÇÃO de volumes pulmonares e

↓DLCO
Obstrução leve do fluxo ventilatório por fibrose peribronquiolar

Biópsia pulmonar: Achado característico - Corpos de asbesto

fibras com material ferruginoso

Maria José Temido

Beriliose Exposição a berílio – metal raro usado em indústria de alta tecnologia

Profissões de risco:
• Fabrico de ligas metálicas
• Cerâmicas
• Electrónica de alta tecnologia

Berílio pode causar Pneumonite aguda, mas

geralmente mais associado a BERILIOSE CRÓNICA

Granulomatose multissistémica - difícil distinguir de Sarcoidose

DIFERENCIADA por:
• Resposta imunológica celular específica (hipersensibilidade retardada)
• Teste de proliferação dos linfócitos com berílio (sangue ou LBA)
Maria José Temido
Beriliose
DIAGNÓSTICO:
• História de exposição
• Histologia
• Teste de proliferação dos linfócitos

FASES INICIAIS: imagem do tórax e as PFR

podem ser NORMAIS

Maria José Temido

 Beriliose
Rx tórax: Alterações semelhantes a SARCOIDOSE (nódulos ao longo das linhas
septais), mas linfadenopatia hilar menos comum

Provas função respiratória: Défices ventilatórios obstrutivos e/ou restritivos e

↓DLCO
Broncofibrospia com biópsia pulmonar transbrônquica geralmente necessária:
• Granulomas não caseosos
• Acumulação de linfócitos T CD4+ CONFIRMA diagnóstico

• Infiltrados MONOCÍTICOS no tecido pulmonar

Maria José Temido

Caso Clínico
Um doente de 40 anos vem a consulta por dispneia e tosse irritativa com
vários anos de evolução, com agravamento progressivo. O doente trabalha
com jato de areia. Ao exame físico, na auscultação pulmonar são audíveis
crepitações bibasais. Numa radiografia torácica tem infiltrados nodulares
bilaterais nos lobos superiores e adenopatias hilares calcificadas. Qual o
diagnóstico mais provável?
• Adenocarcinoma do pulmão
• Carcinoma de células escamosas do pulmão
• Pneumonia
• Silicose
• Beriliose Maria José Temido
Caso Clínico
Um homem de 65 anos vem a consulta de rotina por queixas de tosse seca. Refere
também queixas de dispneia com esforços pequenos como andar. O doente está
reformado da construção civil. Nega hábitos tabágicos presentes e passados. Ao
exame físico tem crepitações bibasais. Tem hipocratismo digital bilateral. O doente
traz uma radiografia torácica recente feita por outro motivo que mostra infiltrados
lineares bilaterais nas bases pulmonares. Qual o diagnóstico mais provável?
• Tuberculose
• Asbestose
• Silicose
• Neoplasia metastática
• Tromboembolia pulmonar
Maria José Temido
 Slides Adaptados de:
Patrícia Santos

PNEUMONITE DE
HIPERSENSIBILIDADE E
EOSINOFILIAS
Relevância C Medicina
Cecil Essentials of Medicine

Maria José Temido

Versão Setembro 2019 mariajosetemido@gmail.com
 PNEUMONITE DE
HIPERSENSIBILIDADE
Relevância C Medicina
Cecil Essentials of Medicine

Maria José Temido

Versão Setembro 2019 mariajosetemido@gmail.com
Considerações Gerais COMUM SUBDIAGNOSTICADA

= Alveolite alérgica extrínseca

Ag’s inalados em indivíduos Reação imune
sensibilizados exagerada
(genética e ambiente) (alvéolos e VR pequenas)

Apesar de sensibilização a um antigénio Manifestações sistémicas

como febre e fadiga podem
inalado ser necessária, SENSIBILIZAÇÃO
acompanhar os sintomas
APENAS NÃO É SUFICIENTE para definir respiratórios
Pneumonite de Hipersensibilidade

Muitos indivíduos sensibilizados não

manifestam a doença
Maria José Temido
 Considerações Gerais COMUM SUBDIAGNOSTICADA

= Alveolite alérgica extrínseca

Fumadores têm <RISCO
Mas doença MAIS GRAVE
Os grupos com >RISCO são:
• Fazendeiros - exposição a fonte de antigénios bacterianos ou fúngicos no grão, feno mofado ou
ensilagem
• antigénios potenciais: Aspergillus spp ou actinomicetos termofílicos

• Criadores de aves – deve ser considerado em doentes com aves em casa ou se exposição
ocupacional. Por exposição a antigénios de penas, excrementos e proteínas séricas.

• Trabalhadores industriais - exposição ocupacional a agentes químicos

• Utilizadores de jacuzzi - micobactérias também podem causar PH
Antigénios derivam de fontes fúngicas, bacterianas,
micobactérias, derivados de pássaros e químicos Maria José Temido
Clínica

AGUDA
Várias HORAS (4-8h) após EXPOSIÇÃO INTENSA a Ag
Sintomas gripe-like >24 h: febre, arrepios, tosse, dispneia, mal-estar
Sibilos difusos são comuns, hipoxémia com esforço

Na Aguda, sintomas RESOLVEM EM

HORAS-DIAS se exposição cessar

Maria José Temido

Clínica
Exposição REPETIDA OU PROLONGADA a <
Sub-AGUDA quantidade de Ag’s
Apresentação MAIS GRADUAL (Crónica mais gradual
CRÓNICA que Subaguda)
Dispneia e tosse crónica, fadiga, perda ponderal e clubbing
Crepitações; hipocratismo digital, hipoxémia com esforço que
evolui para hipoxémia em repouso
Na Subaguda, EVICÇÃO ANTIGÉNICA leva a RESOLUÇÃO
dos sintomas em semanas a meses
Na Crónica pode haver DISFUNÇÃO RESPIRATÓRIA NÃO
RESPONSIVAMariaaJoséevicção
Temido antigénica
Clínica
Na Crónica pode haver DISFUNÇÃO RESPIRATÓRIA NÃO
RESPONSIVA a evicção antigénica

A progressão de PH Crónica para fibrose pulmonar e insuficiência respiratória

hipoxémica é semelhante à progressão vista na Fibrose Pulmonar Idiopática

Confusão diagnóstica é comum

Se Fibrose Pulmonar, prognóstico é MAU

Maria José Temido

Diagnóstico
NÃO existem critérios universais
estabelecidos para diagnóstico

DIAGNÓSTICO depende essencialmente de

CORRELAÇÃO ENTRE EXPOSIÇÃO E SINTOMAS

Re-exposição pode ser necessária para

confirmar o diagnóstico

Maria José Temido

 Diagnóstico
PRECIPITINAS SÉRICAS - Anticorpos IgG contra Ags específicos que precipitam
Presença de resposta imunológica NÃO faz diagnóstico
NÃO sensíveis (Ag desconhecido ou não testado)
NÃO específicas para diagnóstico (Assintomáticos com elevada carga de
exposição a ags apresentam precipitinas)

PROVAS DE FUNÇÃO RESPIRATÓRIA

Padrão RESTRITIVO (+ comum) mas também obstrutivo – padrão NÃO é útil para o DG
Troca de gases comprometida (DLCO ↓) – Crónica com alterações fibróticas

Úteis para determinar a disfunção respiratória e avaliar a sua

resposta a corticoesteróides e a evicção antigénica
Maria José Temido
Diagnóstico

RADIOGRAFIA DO TÓRAX – alterações +++ inespecíficas

AGUDA - Normal ou Infiltrados inespecíficos nos campos pulmonares
MÉDIO e SUPERIOR
achados podem ser transitórios
opacidades mal-definidas micronodulares ou em vidro fosco

Alterações RESOLVEM frequentemente com remoção da exposição

CRÓNICA – alterações fibróticas

Podem ser difíceis de distinguir de FPI
Maria José Temido
Diagnóstico
TC TÓRAX DE ALTA RESOLUÇÃO Maior sensibilidade
AGUDA – frequentemente NORMAL
(possivelmente por ausência de correlação temporal entre imagem
e exposição) – por ser transitória, muitas vezes TC nem se realiza
SUBAGUDA
• Opacidades vidro fosco
• Nódulos centrilobulares
• “Air trapping” (obstrução de pequenas VA’s)

Maria José Temido

Diagnóstico
TC TÓRAX DE ALTA RESOLUÇÃO Maior sensibilidade

CRÓNICA
• Alterações reticulares
• Distorção arquitectural com BQ de tracção
• Favo de mel
diferente de FPI AS
BASES SÃO POUPADAS

Maria José Temido

Diagnóstico
LBA e Biópsia NÃO são necessárias para
estabelecer o diagnóstico, mas podem ser úteis

LBA - Alveolite linfocítica, predomínio de CD4+

(característica mas NÃO específica)
CD4+/CD8+ < 1 fumadores ativos: limiar ↓ para linfocitose
porque tabagismo ↓ linfócitos

Biópsia pulmonar
GRANULOMAS NÃO-caseosos, mal definidos
Infiltrado celular misto de predomínio LINFOCÍTICO
Crónica/terminal - Fibrose
Maria José Temido
 Diagnóstico
REGRA PREDITIVA para diagnóstico clínico de PH
• EXPOSIÇÃO A AG que causa PH (+ forte) • Crepitações inspiratórias
• Sintomas recorrentes • Perda Ponderal
• Sintomas 4 a 8 h após exposição a Ags • Precipitinas séricas

EXPOSIÇÃO + CLÍNICA + PRECIPITINAS

Exposição, história clínica, LBA, TC-AR → SUGERE diagnóstico

Biópsia pulmonar → CONFIRMA diagnóstico

++ subagudo/crónico
Maria José Temido
Caso Clínico
Um agricultor de 55 anos vem a consulta por episódios recorrentes de tosse,
dispneia, mialgias e febre horas após entrar no seu celeiro, especialmente
quando tem de mobilizar o feno para os seus animais. O doente é fumador
com carga tabágica de 23 UMA e bebe um copo de vinho à refeição. Tem
HTA medicada com bisoprolol. Não tem Antecedentes Familiares de relevo.
Não tem alterações no exame físico. Qual o diagnóstico mais provável?
• Pneumonia bacteriana
• Pneumonia eosinofílica aguda
• Alveolite Alérgica extrínseca
• Traqueobronquite vírica
• Leptospirose Maria José Temido
 EOSINOFILIAS
Relevância C Medicina
Cecil Essentials of Medicine

Maria José Temido

Versão Setembro 2019 mariajosetemido@gmail.com
 Considerações Gerais
Doenças caracterizadas por infiltrados pulmonares associados
a eosinofilia pulmonar ou periférica

PRIMEIRO PASSO → CLASSIFICAÇÃO: PRIMÁRIOS VS.

SECUNDÁRIOS
Classificados em:
• Distúrbios pulmonares eosinofílicos PRIMÁRIOS – PEA, PEC, Síndrome hipereosinofílico
• Distúrbios pulmonares com eosinofilia de causa CONHECIDA – Asma, ABA, Reações
medicamentosas, Infeções parasitárias
• Doenças PULMONARES associadas a eosinofilia - Cancro pulmonar, Leucemia, Linfoma
• Doenças SISTÉMICAS associadas a eosinofilia - AR, Sarcoidose, Síndrome de Sjogren
Maria José Temido
Pneumonia Eosinofílica Aguda
confundida com Lesão Pulmonar Aguda ou Síndrome de Angústia Respiratória Aguda

Homens FUMADORES 20-40 anos

PREVIAMENTE SAUDÁVEIS
Sem história de Asma

AUSÊNCIA infeção parasitária, fúngica

AUSÊNCIA fármacos que causem
eosinofilia pulmonar
Maria José Temido
Pneumonia Eosinofílica Aguda
confundida com Lesão Pulmonar Aguda ou Síndrome de Angústia Respiratória Aguda

CLÍNICA: Febre, tosse não produtiva e dispneia < 7 dias

(Mal-estar, mialgias, sudorese noturna e dor pleurítica)
EXAME FÍSICO: Febre ALTA, crepitações basais e roncos à
expiração forçada
Insuficiência Respiratória Aguda

Frequentemente necessita de VM, ALGUNS MELHORAM ESPONTANEAMENT

Maria José Temido
Pneumonia Eosinofílica Aguda

Resolução clínica e radiográfica completa sem

recorrência ou sequelas ocorre em quase todos
Excelente prognóstico
Maria José Temido
 Pneumonia Eosinofílica Aguda
Eosinofilia periférica - Não no início, mas pode ocorrer em 7 a 30 dias
Rx tórax: Infiltrados pulmonares difusos bilateramente
TC AR: Opacidades bilaterais difusas com aspeto reticular ou vidro fosco
com pequenos derrames pleurais

Líquido pleural é caracterizado por pH alto e eosinofilia marcada

LBA: Eosinófilos > 25% de células nucleadas → DIAGNÓSTICO

Biópsia pulmonar - Infiltrado eosinofílico com lesão alveolar difusa organizada
NÃO É NECESSÁRIA para diagnóstico
Maria José Temido
Pneumonia Eosinofílica Crónica
= Eosinofilia pulmonar PROLONGADA

síndrome MAIS INDOLENTE com

infiltrados pulmonares e eosinofilia
tecidual e sérica

Mulheres de meia idade com

história de ASMA
maioria dos doentes tem ASMA e muitos história de ALERGIAS
+++ NÃO FUMADORAS
Maria José Temido
Pneumonia Eosinofílica Crónica
= Eosinofilia pulmonar PROLONGADA

CLÍNICA: Tosse produtiva, dispneia progressiva, perda de

peso, sudorese noturna, mal estar e febre
apresentação subaguda (semanas a meses)

normalmente NÃO surge insuficiência

respiratória e hipoxemia da aguda

manifestações extra-pulmonares são incomuns

Maria José Temido
 Pneumonia Eosinofílica Crónica
À apresentação, maioria com eosinofilia periférica > 30%

Rx tórax: Negativo fotográfico de edema pulmonar – patognomónico

Infiltrados pulmonares progressivos periféricos
atelectasias, derrames pleurais, linfadenopatia, espessamento septal

LBA: Eosinofilia ≈ 60%

Biópsia pulmonar Eosinófilos e histiócitos no parênquima pulmonar e
interstício, áreas de POC, com FIBROSE MÍNIMA
Maria José Temido
 PH VS PE GOLD
PHA PEA
Clínica Gripe-like +++ com Ins. Respiratória hipoxémica

LBA Não necessário - Linfocitose >50% Eosinofilia >25% confirma o DG

PHC PEC
Clínica Evolução prolongada de dispneia + tosse + perda poderal

Fibrose Campos SUPERIORES Mínima

Imagem TC – Favo de mel e bronquiectasias de Rx - Negativo fotográfico

tração
LBA Não necessário - Linfocitose >50% Eosinofilia >25% confirma o DG

Maria José Temido

Síndrome de Loffler = Eosinofilia pulmonar simples

• Idiopático
• Infeções parasitárias (Ascaris, Strongyloides, Ténia)
• Fármacos (Nitrofurantoína, Minociclina, Sulfonamidas, Penicilina, AINE’s)

CLÍNICA: Alguns assintomáticos, mas dispneia e tosse seca podem ocorrer

(também sibilância e hemóptises)

Rx tórax - Infiltrados migratórios e transitórios <1 mês de duração

Biópsia pulmonar - Acumulação de eosinófilos intersticial e intra-alveolar,
macrófagos e edema
Maria José Temido
 Aspergilose Broncopulmonar Alérgica
Reação de hipersensibilidade a Aspergillus

+++ associada a Asma ou Fibrose Quística

CLÍNICA - Febre, mal estar, tosse produtiva de ROLHÕES CASTANHOS
mucosos e ocasionalmente hemóptises

• Eosinofilia >10% • IgG ou IgE específica Aspergillus

• sensibilidade antigénios Aspergillus
• Elevação de IgE circulante (teste cutâneo)
• Precipitinas séricas a Aspergillus

Maria José Temido

Aspergilose Broncopulmonar Alérgica

Raio-x tórax:
• Infiltrados pulmonares dispersos
• Impactação de muco
• Bronquiectasias CENTRAIS - achado CLÁSSICO, NÃO diagnóstico

estudo para ABPA indicado em doentes com

diagnóstico de ASMA REFRATÁRIA

Maria José Temido

Caso Clínico
Um homem de 34 anos vem a consulta de reavaliação de Asma persistente. Teve um
diagnóstico quando era adolescente – notava sintomas principalmente quando fazia
exercício. Nos últimos 10 anos a sua doença tem sido cada vez mais difícil de controlar. Teve
3 internamentos por exacerbações de Asma nos últimos 3 anos. No seu dia-a-dia tem
necessidade de usar Salbutamol em SOS 4 vezes por dia e acorda de noite cerca de 3-4
vezes por semana. Refere também queixas de tosse crónica com expetoração acastanhada.
Qual destes não é característico de Aspergilose Broncopulmonar Alérgica?
• Tosse com expetoração acastanhada
• Bronquiectasias superiores
• Elevação de IgE Aspergillus
• Precipitinas séricas a Aspergillus
• Hipersensibilidade Maria José Temido
Caso Clínico
Uma mulher de 35 anos vem a consulta por queixas de tosse irritativa e dispneia de
esforço. Refere ainda episódios de febre de baixo grau. Nega história de episódios
semelhantes e nunca teve Asma. Começou a trabalhar numa loja de venda de animais
há cerca de 3 meses onde limpa as gaiolas das aves e as jaulas dos répteis. Desde essa
altura refere que tem cada vez maior dificuldade em subir as escadas do seu prédio. Ao
exame físico tem SpO2 95%, T 37.7°C. Pele e mucosas coradas e hidratadas, anictéricas e
acianóticas. Não tem alterações na auscultação pulmonar. Não tem hipocratismo digital.
Qual o diagóstico mais provável?
• Pneumonite de hipersensibilidade aguda
• Tuberculose
• Pneumonite de hipersensibilidade subaguda
• Pneumonia eosinofílica crónica
• Episódios de Traqueobronquite aguda Maria José Temido