CASO CLÍNICO 2

Identificação: Jovem de 25 anos, azulejista, branco, casado, procedência atual e remota: SP

(SP).

Q.D.: Dor forte no peito há 3 horas.

H.P.M.A.: Paciente informa que há 3 horas, enquanto estava aplicando rejunte entre
azulejos, sentiu forte dor em hemitórax direito. A dor piora quando respira fundo e há mais
ou menos uma hora começou a sentir dificuldade para respirar. Nega tosse, hemoptise, dor
precordial. Informa que sempre foi saudável e que não é portador de nenhuma doença.

Hábitos e vícios: tabagismo de 1 maço de cigarros por dia há 10 anos. Joga futebol aos
sábados.

I.S.D.A., A.P. e Antecedentes familiares: n.d.n.

Ao exame físico: BEG, corado, taquipneico +/4+, acianótico, anictérico. Paciente magro e

longilíneo.

PA = 120 x 80 mmHg, FC = 102bpm, FR = 24ipm, respiração superficial.

BRNF sem sopros.

Propedêutica pulmonar de HTE: normal.

Propedêutica pulmonar de HTD: expansibilidade diminuída (++/4+), frêmito tóraco-vocal

diminuído (++/4+), timpanismo à percussão, murmúrio vesicular diminuído (+++/4).

Ausculta da voz não foi realizada.

Pescoço, Pele, Abdome, Membros e Neurológico sem alterações.

PERGUNTAS:
1. CITAR A HIPÓTESE DIAGNÓSTICA SINDRÔMICA, ETIOLÓGICA E TOPOGRÁFICA.

2. QUAIS PARÂMETROS FORAM UTILIZADOS PARA O DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO?

3. É NECESSÁRIO REALIZAR EXAMES COMPLEMENTARES? QUAL OU QUAIS?

4. CITE OS PRINCIPAIS DIANGÓSTICOS DIFERENCIAIS DA DOR TORÁCICA DESSE PACIENTE.

5. QUAL A CLASSIFICAÇÃO DA CONDIÇÃO QUE CAUSA A DOR TORÁCICA DESSE PACIENTE.

6. QUAL COMPLICAÇÃO ESSE PACIENTE PODE VIR A APRESENTAR QUE REPRESENTA UMA EMERGÊNCIA
MÉDICA? SINAIS E SINTOMAS DESSA COMPLICAÇÃO.
RX DE TÓRAX NORMAL PARA COMPARAÇÃO RX DE TÓRAX DO PACIENTE
RX DE TÓRAX DO PACIENTE – PNEUMOTÓRAX PARCIAL À DIREITA
 ESTUDO RADIOLÓGICO DO TORAX (BEM RESUMIDO)

Posicionamento correto:
• Centralização adequada
• Posicionamento com rotação pode simular alterações como aumento da área cardíaca

Técnica adequada:
• PA: Coluna torácica retrocardíaca não deve ser visualizada em detalhes

Análise da radiografia de tórax:

• Partes moles
• Esqueleto torácico
• Abdome superior
• Mediastino e hilos pulmonares
• Pleura
• Pulmões
 Homem de 25 anos (magro e longilíneo)

Tabagista Dor torácica ventilatório-

dependente há 3 horas +
dispneia há 1 hora

EXAME FÍSICO:
• Expansibilidade diminuída (++/4+)
• Frêmito tóraco-vocal diminuído (++/4+)
ESTRUTURAS DOLOROSAS?
• Timpanismo à percussão
• Murmúrio vesicular diminuído (+++/4).
• Ausculta da voz não foi realizada.

PNEUMOTÓRAX
ESTRUTURAS DOLOROSAS DO TÓRAX
• PELE
• MÚSCULO
• NERVO
• ARTICULAÇÃO
• TENDÃO
• OSSO
• CORAÇÃO (MIOCÁRDIO E PERICÁRDIO)
• ESÔFAGO
• AORTA
• ARTÉRIAS PULMONARES
• TRAQUÉIA
• PLEURA
 DOR TORÁCICA

• QUEIXA FREQUENTE TANTO NO AMBULATÓRIO COMO NA SALA DE EMERGÊNCIA.

• CONDIÇÕES POTENCIALMENTE GRAVES QUE DEVEM SER CONSIDERADAS NA

INVESTIGAÇÃO DO PACIENTE COM DOR TORÁCICA AGUDA:

DEVE-SE SUSPEITAR DE DOENÇA ISQUÊMICA MIOCÁRDICA EM
1. SÍNDROME CORONARIANA AGUDA QUALQUER HOMEM MAIOR DE 30 ANOS OU MULHER NA PÓS-
2. DISSECÇÃO DE AORTA MENOPAUSA COM QUEIXA DE DOR RETROESTERNAL.

3. EMBOLIA PULMONAR
4. PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
5. TAMPONAMENTO CARDÍACO
 CAUSAS COMUNS DE DOR TORÁCICA
Vascular
Cardíaca
Cardíaca
• Doença arterial coronariana
• Dissecção aórtica
•• Doença arterial coronariana
Doença valvar aórtica Neurológica
•• Doença valvar aórtica
Hipertensão pulmonar • Herpes zoster
•• Hipertensão pulmonar
Prolapso de valva mitral
•• Prolapso de valva mitral
Pericardite Músculo-esquelética
• Pericardite • Costocondrite
Pulmonar • Artrite
Pulmonar
• Embolia pulmonar • Espasmo muscular
•• Embolia
Pneumoniapulmonar • Lesões ósseas
•• Pneumonia
Pleurite Gastrointestinal
•• Pleurite
Pneumotórax • Doença gastroesofágica
• Pneumotórax
• Pancreatite
Emocional • Colecistopatia
Emocional
• Ansiedade
• Ansiedade
Depressão
• depressão
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DAS PRINCIPAIS ETIOLOGIAS DE DOR TORÁCICA
1. CARDÍACA ISQUÊMICA
DOENÇA DURAÇÃO QUALIDADE E LOCALIZAÇÃO
ANGINA ESTÁVEL 2 a 10 min.; em “crescendo” Queimação ou aperto em
região retroesternal ou
precordial, podendo irradiar-
se para pescoço, ombros ou
braços.
ASPECTOS IMPORTANTES
Desencadeada por exercício físico,
estresse emocional, exposição ao frio e
após grandes refeições;
Pode estar acompanhada de náuseas,
vômitos, diaforese e dispneia.

ANGINA INSTÁVEL < 20 min.; em “crescendo” Semelhante à angina estável; Pode iniciar-se em repouso ou com
porém, mais intensa. pequenos esforços; piora com
pequenos esforços;
Geralmente pode estar acompanhada
de náuseas, vômitos, diaforese e
dispneia.

INFARTO AGUDO DO > 30 min.; em “crescendo”; Semelhante à angina estável; Frequentemente inicia-se em repouso
MIOCÁRDIO início súbito porém, mais intensa. sem fatores desencadeantes; piora com
pequenos esforços;
Geralmente pode estar acompanhada
de náuseas, vômitos, diaforese,
dispneia e tontura;
Pode haver sinais de insuficiência
cardíaca e arritmias.

Adaptado de Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2018;28(4):394-402

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DAS PRINCIPAIS ETIOLOGIAS DE DOR TORÁCICA
2. CARDÍACA NÃO ISQUÊMICA
DOENÇA DURAÇÃO QUALIDADE E LOCALIZAÇÃO ASPECTOS IMPORTANTES
ESTENOSE 2 a 10 min.; em “crescendo” Semelhante à angina estável Desencadeada pelo exercício físico;
AÓRTICA Ausculta cardíaca mostra sopro
sistólico em foco aórtico com
irradiação para as carótidas.
PERICARDITE Geralmente de horas a dias Dor aguda em região Piora com inspiração profunda, tosse
retroesternal ou precordial, e decúbito dorsal; melhora na
podendo irradiar-se para posição sentada com inclinação para
pescoço, ombro ou braço frente;
esquerdo. Atrito pericárdico no exame físico.
MIOCARDITE Geralmente de horas a dias Semelhante à pericardite, Atrito pericárdico, insuficiência
mas, também pode lembrar cardíaca e arritmias ventriculares
o infarto agudo do podem estar presentes.
miocárdio.

Adaptado de Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2018;28(4):394-402

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DAS PRINCIPAIS ETIOLOGIAS DE DOR TORÁCICA
3. NÃO CARDÍACAS
DOENÇA DURAÇÃO QUALIDADE E LOCALIZAÇÃO ASPECTOS IMPORTANTES
Dor de forte intensidade, A dor pode ser migratória;
DISSECÇÃO Geralmente horas a dias;
dilacerante, geralmente na Pode estar associada a sopro de
AGUDA DA AORTA Início súbito. região anterior do tórax com insuficiência aórtica, tamponamento
irradiação para o dorso. cardíaco, acidente vascular encefálico
e assimetria dos pulsos periféricos.

Dor pleurítica na região Dispneia com ausculta pulmonar

EMBOLIA Geralmente horas a dias;
ipsilateral do tórax, normal;
PULMONAR Início súbito. acompanhada de dispneia. Pode haver sinais de hipertensão
pulmonar e insuficiência cardíaca
direita.

Dor pleurítica na região Associada a febre e tosse com

PNEUMONIA Geralmente de horas a dias.
ipsilateral do tórax. expectoração;
Ausculta pulmonar com estertores.
Dor pleurítica na região Pode estar associada à febre;
PLEURITE Geralmente de horas a dias.
ipsilateral do tórax. Ausculta pulmonar com atrito
pleural.

Adaptado de Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2018;28(4):394-402

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DAS PRINCIPAIS ETIOLOGIAS DE DOR TORÁCICA
3. NÃO CARDÍACAS
DOENÇA DURAÇÃO QUALIDADE E LOCALIZAÇÃO ASPECTOS IMPORTANTES
Queimação retroesternal Piora após grandes refeições e com o
DOENÇA POR 10 a 60 minutos.
ascendente, podendo estar decúbito dorsal; melhora com
REFLUXO acompanhada de regurgitação. antiácidos.
GASTROESOFÁGICO

Aperto ou queimação Frequentemente inicia-se em repouso;

ESPASMO 2 a 10 minutos.
retroesternal, podendo pode ser desencadeado por
ESOFÁGICO irradiar-se para pescoço, costas deglutição,
ou braços; exercício físico e estresse emocional;
Pode ser semelhante à angina. melhora com nitratos;
Presença de disfagia deve levantar
suspeita de etiologia esofágica.

Dor retroesternal intensa. Piora com deglutição e inspiração

RUPTURA Geralmente horas;
profunda;
ESOFÁGICA E Início súbito Associada a sintomas e sinais de
mediastinite, como dispneia, febre,
MEDIASTINITE
taquicardia e hipotensão.

Adaptado de Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2018;28(4):394-402

 AVALIAÇÃO DO PACIENTE COM DOR TORÁCICA
1. DURAÇÃO 6. FATOR DE PIORA
2. INÍCIO 7. FATOR DE MELHOR
3. LOCALIZAÇÃO 8. SENSIBILIDADE NO LOCAL DA DOR
• HISTÓRIA – PERGUNTAS FUNDAMENTAIS 4.
5.
CARÁTER
IRRADIAÇÃO
9.
10.
SINTOMAS ASSOCIADOS
GRAVIDADE

• EXAME FÍSICO ÊNFASE NO SISTEMA CARDIORRESPIRATÓRIO E MÚSCULO-ESQ.

PROBABILIDADE DOS SINAIS E SINTOMAS REPRESENTAREM SÍNDROME CORONARIANA AGUDA

Adaptado de Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2018;28(4):394-402

 AVALIAÇÃO DO PACIENTE COM DOR TORÁCICA

• EXAMES COMPLEMENTARES – EXAMES INICIAIS

EXAME FINALIDADE DA INVESTIGAÇÃO

ECG IAM, TEP

RAIO X DE TÓRAX PNEUMOTÓRAX, PNEUMONIA, ALARGAMENTO DE MEDIASTINO

US À BEIRA DO LEITO PNEUMOTÓRAX, PNEUMONIA, SINAIS DE TAMPONAMENTO CARDÍACO

DÍMERO D TEP E DISSECÇÃO DE AORTA

TROPONINA MARCADOR DE NECROSE DO CARDIOMIÓCITO

ANGIOTOMOGRAFIA EMBOLIA PULMONAR

ECOCARDIOGRAMA AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO SISTÓLICA

ENZIMAS PANCREÁTICAS PANCREATITE

ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA ROTURA ESOFÁGICA

 PNEUMOTÓRAX

= Presença ou acúmulo de ar na cavidade pleural.

 CLASSIFICAÇÃO E ETIOLOGIA DO PNEUMOTÓRAX
ESPONTÂNEO
PRIMÁRIO Primário Rotura de bolhas subpleurais (blebs)
SECUNDÁRIO Doença broncopulmonar obstrutiva crônica;
Pneumonias (Estafilococo, Pneumocystis carinii);
Tuberculose; Abscesso pulmonar; Bronquiectasia;
Fibrose cística; Pneumocistose: Micoses; Asma;
Histiocitose X; Granuloma eosinofílico: Sarcoidose: Linfangioleiomiomatose pulmonar, Esclerose
tuberosa: Fibrose pulmonar idiopática; Doença intersticial pulmonar;
Doenças do tecido conjuntivo (artrite reumatóide, espondilite anquilosante, esclerodermia,
síndrome de Marfan, poliomiosite, dermatomiosite);
Rotura espontânea do esôfago (Síndrome de Boerhaave);
Neoplasias (primária ou metastásica);
Catamenial (endometriose pleural / diafragma fenestrado)

NEONATAL
ADQUIRIDO
IATROGÊNICO Punção de veia central; Biópsia transbrônquica; Biópsia transtorácica; Toracocentese;
Biópsia pleural; Bloqueio de nervos cervicais e intercostais; Massagem cardíaca
externa; Acupuntura; Assistência ventilatória mecânica (barotrauma); Procedimentos
abdominais (cirurgia laparoscópica, punção biópsia de fígado e rim)

TRAUMÁTICO TRAUMA ABERTO OU FECHADO

 PNEUMOTÓRAX ESPONTÂNEO
• A incidência de pneumotórax espontâneo primário é de cerca de 6 a 10 casos por 100
mil habitantes por ano.

• A doença incide predominantemente em homens, mais altos e mais magros, com idade
entre 20 e 40 anos. Quase sempre é unilateral, um pouco mais frequente a direita. Em
aproximadamente 2% é bilateral, simultâneo e alternado em 4 a 10% dos pacientes.
Tendência familiar de caráter autossômico dominante. É mais comum nos fumantes
devido à inflamação das vias aéreas, sendo proporcional ao número de cigarros por dia.

• A incidência do pneumotórax espontâneo secundário é semelhante à do primário,

sendo mais frequente em pacientes acima dos 60 anos de idade.
 DIAGNÓSTICO DO PNEUMOTÓRAX
Se baseia na história clínica, no exame físico e na análise dos exames radiológicos.
Quadro Clínico: Exame Físico:
• Assintomático • Taquipneia com respiração superficial
• Dor aguda continua, tipo pleurítica do lado acometido • Diminuição ou ausência de frêmito tóraco-vocal
• Dispneia • Supersonoridade ou timpanismo à percussão
• Tosse seca • Diminuição ou abolição do murmúrio vesicular
• Hipertensivo – choque por bloqueio circulatório • Hipertensivo: insuficiência respiratória, estase jugular
e choque.
Exames radiológicos:
• RX de tórax simples (confirma diagnóstico)
• TC de tórax (suspeita de bolhas no RX de tórax)
 CONSEQUÊNCIAS DO PNEUMOTÓRAX

Dependem da magnitude do pneumotórax, da condição do pulmão subjacente e do nível

tensional, que ocasionam restrição à ventilação pulmonar. Ocorre uma redução dos

volumes pulmonares, da capacidade vital e de difusão, da complacência pulmonar e da

pressão alveolar de oxigênio (PaO2).

Emergência: PNTX hipertensivo.

CONSEQUÊNCIAS DO PNEUMOTÓRAX – PNTX HIPERTENSIVO
Quando os níveis tensionais no interior da cavidade pleural se elevam acima da pressão
atmosférica, se instala um quadro de pneumotórax hipertensivo que ocorre por um
mecanismo, provavelmente, valvular e unidirecional.

• desvio do mediastino
• pinçamento das veias cavas → ↓
retorno venoso ao coração,
• ↓ do débito cardíaco,
• dispneia,
• hipoxemia e
• choque circulatório.
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO – SINAIS E SINTOMAS
• ANSIEDADE
• AGITAÇÃO
• CONFUSÃO
• REBAIXAMENTO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA
• FC ACIMA DE 120bpm
• EXTREMIDADES FRIAS COM TEMPO DE ENCHIMENTO CAPILAR PROLONGADO
• ESTASE JUGULAR
• HIPOTENSÃO (ACHADO TARDIO)
• DESLOCAMENTO DA TRAQUEIA CONTRALATERAL (POUCO FREQUENTE)
 TRATAMENTO DO PNEUMOTÓRAX ESPONTÂNEO PRIMÁRIO

A escolha do tratamento é baseada em:

• Intensidade e duração dos sintomas
• Pré-existência de doenças pulmonares
• História de episódios anteriores
• Atividade profissional (atitudes mais invasivas)
• Desde a conduta expectante até a conduta mais invasiva (drenagem).
 TRATAMENTO DO PNEUMOTÓRAX ESPONTÂNEO PRIMÁRIO

PACIENTE ENCONTRA- SE ESTÁVEL COM PNEUMOTÓRAX DE PEQUENO VOLUME (MENOR QUE 3 CM), FORA DE
VENTILAÇÃO MECÂNICA, O TRATAMENTO INDICADO É CONSERVADOR, COM PRESCRIÇÃO DE ANALGÉSICOS E
REPOUSO.

PNEUMOTÓRAX VOLUMOSO (MAIOR QUE 3CM)  HOSPITALIZAÇÃO  DRENAGEM PLEURAL CLÁSSICA, OU

COM CATETERES TIPO PIG-TAIL COM À VÁLVULA DE HEIMLICH E CASO NÃO HAJA RE-EXPANSÃO APÓS O
TRATAMENTO INTERVENCIONISTA, PODE HAVER NECESSIDADE DE DRENAGEM TORÁCICA COM SELO D’ÁGUA.