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1. INTRODUÇÃO

A dor torácica é um dos problemas mais comuns na clínica médica, e uma das causas
mais prevalentes de internação. Ocorrem 3 a 6 milhões de atendimentos por ano por dor
precordial em serviços de emergência nos EUA.
Cerca de 5 – 10 % dos pacientes do total de atendimentos na emergência são devidos à
dor torácica. Destes 20 – 35% têm uma SCA (Síndrome Coronariana Aguda). Somente 10-15%
dos pacientes com dor precordial apresentam IAM e cerca de 2 a 5% destes pacientes são
liberados erroneamente sem diagnóstico. Este grupo apresenta elevada taxa de óbito: 25%. A
doença cardiovascular no Brasil é responsável por cerca de 1/3 de todas as mortes registradas
segundo dados do DATA SUS.

2. OBJETIVOS DO PROTOCOLO

1- Estabelecer um protocolo de conduta para a abordagem diagnóstica e terapêutica das SCA;

2- Reduzir o atraso intra-hospitalar para identificação e tratamento de pacientes com SCA;
3- Prevenir a liberação inapropriada de pacientes com SCA;
4- Reduzir a internação desnecessária de pacientes sem SCA;
5- Reduzir os custos médicos da avaliação de pacientes com dor torácica;
6- Avaliação do cardiologista o mais precoce possível.
(SCA= Síndrome Coronariana Aguda)

3. Indicadores de qualidade
a) Tempo porta – ECG ( é tempo desprendido desde a chegada do paciente até a execução do
ECG nos paciente com suspeita de IAM (Infarto agudo do miocárdio) atendido no pronto-
atendimento, < 10 minutos)
b) Tempo porta – balão até 120 minutos
c) tempo porta – agulha (fibrinólise) até 30 minutos
d) Indicadores de mortalidade por IAM ( CID I21.9)
e) Coleta de exames e resultado em até 2 horas

4. CARACTERÍSTICAS DA DOR TORÁCICA

CARACTERÍSTICAS DA DOR TORÁCICA

Típica Atípica
1. CARÁTER DA DOR CONSTRIÇÃO FACADA, AGULHADA
COMPRESSÃO PONTADAS
QUEIMAÇÃO PIORA AO RESPIRAR
“PESO” “AGUDA”
“DOR SURDA”
2. LOCALIZAÇÃO DA RETROESTERNAL OMBRO DIREITO
DOR OMBRO ESQUERDO HEMITÓRAX DIREITO
PESCOÇO
FACE, DENTES
REGIÃO
INTERESCAPULAR
EPIGÁSTRICA
3-FATORES EXERCÍCIO AO REPOUSO
DESENCADEANTES EXCITAÇÃO
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ESTRESSE
FRIO
REFEIÇÕES COPIOSAS

Elaborado Análise Critica CCIH Aprovação da Diretoria

por: RT:

5. CAUSAS DE DOR TORÁCICA

Sistema Síndrome Descrição Clinica Características

distintas
Cardíaco Angina Pressão torácica Precipitada pelo
retroesternal, queimação exercício, tempo frio ou
ou peso; irradiação estresse emocional;
ocasional p/ pescoço, duração < 2 – 10
mandíbula, epigástrio, minutos
ombros ou MSE
Angina em A mesma da angina, Geralmente < 20
repouso ou porém pode ser mais minutos, menor
instável intensa tolerância para o
esforço
IAM A mesma da angina, Início súbito, c/
porém pode ser mais duração ≥ 30
intensa minutos. Associação c/
dispnéia, fraqueza,
náuseas e vômito
Pericardite Dor aguda, pleurítica Atrito pericárdico
agravada c/ mudanças na
posição; duração variável
Vascular Dissecção aórtica Dor excruciante, lacerante, Dor muito intensa,
de início abrupto, na parte refratária;geralmente
anterior do tórax em um contexto de
freqüentemente hipertensão ou de um
irradiando-se para o dorso distúrbio subjacente do
tecido conjuntivo,
(síndrome de Marfan)
Embolismo Início súbito de dispnéia e Dispnéia, taquipnéia,
Pulmonar dor, geralmente pleurítica, taquicardia e sinais de
com infarto pulmonar insuficiência cardíaca
Direita
Hipertensão Pressão torácica Dor associada à
Pulmonar subesternal, exacerbada dispnéia e sinais de
pelo esforço hipertensão pulmonar
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Pulmonar Pleurite/ Dor pleurítica, geralmente Dor pleurítica e lateral

Pneumonia breve, sobre a área à linha média,
envolvida associada à dispnéia
Traqueobronquite Desconforto em Localização na linha
queimação, na linha média média, associada à
tosse
Pneumotórax Início súbito de dor Início abrupto de
espontâneo pleurítica unilateral, com dispnéia e dor
dispnéia
Gastrointestinal Refluxo Desconforto em Agravada por refeições
esofágico queimação pesadas; aliviada por
subesternal e epigástrico, antiácidos
10-60 minutos de duração
Úlcera péptica Queimação epigástrica ou Aliviada por antiácidos
subesternal prolongada ou por
Alimentos
Doença da Dor prolongada Não provocada, ou
vesícula epigástrica, ou no após as
biliar quadrante superior direito Refeições
Pancreatite Dor epigástrica e Fatores de risco
subesternal incluem álcool,
prolongada intensa hipertrigliceridemia e
medicações
Musculoesquelé Costocondrite Início súbito de dor intensa Reprodução pela
tico (Sd. e fugaz pressão sobre a
Tietze) articulação, afetada.
Pode haver edema e
inflamação no local
Doença do disco Início súbito de dor fugaz Pode ser reproduzida
cervical pelo
Movimento do pescoço
Infeccioso Herpes zoster Aperto torácico ou dor O paciente
frequentemente frequentemente
acompanhado por apresenta outras
dispneia e durando 30 evidências de
minutos ou mais, não distúrbios emocionais
relacionado ao esforço ou
ao movimento
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6.Estratificação de risco

6.1. Score TIMI: Foram desenvolvidos escores de estratificação de risco que têm demonstrado
impacto na tomada de decisão clínica, sendo o mais utilizado o escore TIMI (Trombolysis in
Myocardial Infarction) para pacientes com síndrome coronariana aguda. (Piegas 2004; Piegas
2009; Orlando 2004, Circulation 2009) e também a Classiificação de Killip baseada no exame
físico de pacientes com provável infarto agudo do miocárdio (IAM), para identificar aqueles com
maior risco de morte

Tabela de estratificação de risco

(Escore TIMI)

SCORE MORTALIDADE HOSPITALAR RISCO

Inferior a 2 Menor 2% Baixo Risco
2a8 10 % Risco intermediário
Maior a 8 Maior 20% Alto Risco

Idade
78 anos 3
65 à 74 anos 2
História de DM, HAS ou angina 1
Exame físico
PAS 100 mmHg 3
FC maior 100bpm 2
Classe Killip II – IV 2
Peso menor 67 kg 1
Supra desnivelamento do segmento ST anterior ou 1
BRE
Tempo de reperfusão maior 4 h 1
Total 14

6.2. Classificação de Killip: A classificação Killip é estratificação à beira do leito, baseada no

exame físico de pacientes com provável infarto agudo do miocárdio (IAM), para identificar
aqueles com maior risco de morte .

(Classificação de Killip)
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I Sem sinais de insuficiência cardíaca

II Insuficiência cardíaca “discreta” (presença de estertores pulmonares em bases e/ou presença de
galope ventricular B3-terceira bulha)
III Edema agudo de pulmão
IV Choque cardiogênico

6.3. FATORES DE RISCO PARA INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO

- Tabagismo
- Diabetes mellitus
- Hipertensão Arterial Sistêmica
- Dislipidemia
- Doença Vascular Periférica
- Idade: Homem > 45 anos , Mulher > 55 anos
- Hist. Familiar (+) DAC: Pai ou Irmãos < 55 anos; Mãe ou irmãs < 65 anos

7. PROBABILIDADE DE SCA

Probabilidade que os sinais e sintomas representem uma Síndrome Coronariana Aguda

Características Alta probabilidade Probabilidade Baixa probabilidade
(qualquer um dos intermediária (ausência de
seguintes) (ausência de características de
características alta/intermediária
de alta probabilidade e a probabilidade,mas
presença de um dos podem ter qualquer um
seguintes) dos seguintes)
História Dor torácica ou no Dor ou desconforto Sintomas isquêmicos
braço torácico ou prováveis na ausência de
esquerdo ou no braço esquerdo como qualquer característica
desconforto sintoma principal de probabilidade
como principal sintoma Idade > 70 anos intermediária
reproduzindo uma Diabetes mellitus Uso recente de cocaína
angina
previamente
documentada
História já conhecida
de DAC, incluindo IAM
Exame Físico Regurgitação mitral Doença vascular Desconforto torácico
transitória, hipotensão, extra cardíaca reproduzido pela
diaforese, edema palpação
pulmonar ou estertores
Eletrocardiogra Desnivelamento novo Ondas Q fixas Achatamento ou inversão
ma ou Anormalidades do das ondas T em
presumivelmente novo, segmento derivações com ondas R
transitório, do ST ou das ondas T não dominantes
segmento ST (≥ 0,5 documentadas como ECG normal
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mm) ou inversão de novas

onda
T (≥ 2 mm) com
sintomas
Marcadores Elevação de Normais Normais
cardíacos troponinas
cardíacas ou CK-MB

De Fleet RP, Dupuis G, Marchand A, et al: ACC/AHA 2002 guideline update for the
management of patients with unstable angina and non-ST segment elevation myocardial
infarction : Summary article. A report of the American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Mangement of Patients With
Unstable Angina). Circulation 106:1893,2002

CAUSAS DE DOR TORÁCICA

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8. AVALIAÇÃO IMEDIATA (< 10 MINUTOS)

- Dados vitais / monitorização cardíaca contínua,

- Saturação de oxigênio,
- ECG de 12 derivações,
- Acesso Venoso periférico,
- Exames laboratoriais: marcadores de lesão miocárdica, eletrólitos e coagulação (sódio, potássio,
glicemia, hemograma, coagulograma, ureia, creatinina, CKMB massa, CPK total, Troponina quantitativa)
- Rx de tórax AP + P

9. TRATAMENTO GERAL IMEDIATO

1) Repouso

Por até 24h nos pacientes estáveis hemodinamicamente e sem precordialgia.

2) Jejum

No mínimo de 4h em presença de dor para a realização de exames, para reduzir o risco de

aspiracao pelos vomitos. Após este prazo, prescrever dieta liquida e no dia seguinte dieta
laxativa.

3) Oxigênio

Administrar oxigênio quando saturação < 90 % ou sinais e sintomas de desconforto

respiratório.

4) AAS

Na dose de 300 mg por via oral, previamente macerados ou mastigados, exceto em casos
de reconhecida anafilaxia aos salicilatos ou na presença de sangramentos ativos quando da
admissão hospitalar. Deve ser utilizado antes mesmo da realizacão do eletrocardiograma
quando da suspeita de coronariopatia aguda. O uso precoce do AAS reduz o risco de morte
em 23% ( quando utilizado de forma isolada) e em 42% (quando associada ao fibrinolítico).

5) Antiplaquetário

-Clopidogrel deve ser utilizado de rotina, precocemente, na dose de 75 mg, precedida de

dose de ataque de 300 mg, sempre por via oral. Pacientes com idade superior a 75 anos
não devem utilizar dose de ataque. Entretanto, quando se indica estratégia invasiva
imediata, pode-se aguardar a definicão de anatomia e nao necessidade de tratamento
cirúrgico para inicio do clopidogrel. Está indicado na angioplastia eletiva ou de urgência.
-Ticagrelor utilizar na síndrome coronariana aguda. Dose de ataque: 180 mg via oral em
dose unica. Dose de manutenção: 90 mg 2 x dia.
-Vale ressaltar se houver evento agudo, deverá permanecer com anti-plaquetário por
1 ano.

7) Enoxaparina

- A enoxaparina deve ser utilizada para < 75 anos na dose 30mg EV e 1mg/kg SC
- Nos pacientes com mais de 75 anos não se deve realizar dose de ataque; a dose de
manutenção será de 0,75 mg/Kg;
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- Em pacientes com clearance menor que 30, não se faz a dose de ataque e a manutencão
será de 1 mg/kg 1x / dia.

8) Heparina de Baixo peso molecular

Utilizar em todos os pacientes submetidos a angioplastia primária, por via endovenosa, visando
como meta terapêutica um TCa de 300 segundos. No caso de trombólise com t-PA, utilizar o
seguinte esquema:
Bolus inicial: 60 U/kg (máximo 4000 U) por via endovenosa;
Dose de manutenção: inicial – 12 U/kg/h (máximo 1000 U/h) por via endovenosa;
Meta terapêutica: TTPa de 50 a 70 segundos - 1,5 a 2,0 vezes o controle laboratorial.
Outras indicacoes incluem pacientes com alto risco de ocorrencia de embolia sistemica, como por
exemplo: infarto agudo do miocardio com grandes areas discineticas, fibrilacao atrial, embolia previa,
trombo no ventriculo esquerdo. A heparina nao fracionada pode também ser utilizada nos pacientes
nao submetidos a trombólise, e nao tratados inicialmente com heparina, como terapêutica
preventiva de trombose venosa profunda.
Dose: 10.000 UI por via subcutânea a cada 12 horas.
Controle laboratorial: o ajuste do nível terapêutico deve se basear no controle de TTPa a cada 6
horas. Quando dois valores consecutivos de TTPa estiverem em níveis terapêuticos, o novo controle
pode ser feito apos 24 horas.
Contagem do numero de plaquetas, determinacao da hemoglobina e hematocrito devem ser
realizados diariamente durante a terapia com heparina nao fracionada.
No caso de ocorrência de sangramento importante, a protamina pode ser utilizada na dose de 1 mg
para cada 100 U de heparina, para reversao do efeito anticoagulante.

8) Nitratos

Nitratos: são medicamentos que promovem vasodilatação arterial e principalmente venosa,

diminuem a pré e pós-carga ventricular, trabalho cardíaco e o consumo de oxigênio. Não
devem ser utilizados de rotina visto que não diminuem mortalidade e sim morbidade. São
utilizados para alivio de dor isquêmica, congestão pulmonar e diminuicão pressórica. Logo
apos o primeiro ECG , nos casos em que houver dor toracica isquêmica, deve ser administrado
nitrato SL (dinitrato de isossorbida 5 mg ou mononitrato de isossorbida 5 mg), desde que não
haja contra-indicacões (infarto de ventriculo direito, uso de sildenafil ou derivados nas
ultimas 24h, hipotensao arterial).

Contra indicações:
• uso de sildenafil ou análogos nas ultimas 24 h;
• suspeita de infarto de VD;
• estenose aortica grave.

9)Analgesia e sedação

-Diminui a intensidade da dor (que gera ansiedade e amplifica a resposta autonomica),

reduzindo o limiar para desencadeamento de taquiarritmias ventriculares e o consumo
miocardico de oxigenio. Recomenda-se sulfato de morfina, na dose de 1 a 3 mg cada
5 minutos por via intravenosa ate o alivio da dor (dose maxima de 25 a 30 mg) ou evidencia de
toxicidade (hipotensao, depressao respiratoria ou vomitos frequentes). Raramente doses altas
são necessárias. Hipotensão pode ocorrer em pacientes hipovolêmicos. Pode ser útil também
na reducao dos sinais e sintomas de hipertensao venocapilar pulmonar em pacientes com
disfunção ventricular esquerda. Quando necessário utilizar Diazepan na dose de 5-10 mg 8/8h
por 24-48h.
10) A cineangiocoronariografia está indicada em:
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Pacientes de alto risco:

a) Naqueles que estabilizam após o tratamento clinico inicial, ela deve ser realizada
preferencialmente dentro das primeiras 48 horas (estratégia invasiva).
b) Naqueles que não estabilizam após a abordagem inicial com terapia agressiva, apresentando isquemia
recorrente e refrataria ou instabilidade hemodinâmica ou elétrica, ela deve ser realizada de emergência.

10. MARCADORES DE NECROSE MIOCÁRDICA (MNM)

Os marcadores de necrose miocárdica devem ser dosados em todos os pacientes com

suspeita clínica de SCA (Classe I).
Troponinas ou CK-MB: marcadores bioquímicos de escolha para o diagnóstico de
necrose miocárdica.

10.1.Mioglobina - Esta é uma proteína encontrada tanto no músculo cardíaco como no

esquelético, que se eleva precocemente após necrose miocárdica, podendo ser detectada no
sangue de vários pacientes, já na primeira hora pósoclusão coronariana.
A mioglobina tem uma sensibilidade diagnóstica para o IAM significativamente maior, que a da
creatinofosfoquinase- MB (CK-MB) nos pacientes que procuram a sala de emergência com
menos de 4h de início dos sintomas.

10.2.Creatinofosfoquinase-MB (CK-MB) - A creatinofosfoquinase é uma enzima que catalisa

a formação de moléculas de alta energia e, por isso, encontrada em tecidos que as consomem
(músculos cardíaco e esquelético e tecido nervoso).
A sensibilidade de uma única CK-MB obtida imediatamente na chegada ao hospital em
pacientes com dor torácica para o diagnóstico de IAM é baixa (30-50%).
Já a sua utilização dentro das primeiras 3h de admissão aumenta esta sensibilidade para cerca
de 80 a 85%, alcançando 100% quando utilizada de forma seriada, a cada 3-4h,
desde a admissão até a 9ª hora (ou 12h após o início da oclusão coronariana).

10.3.Troponina - As troponinas cardíacas são proteínas do complexo miofibrilar encontradas

somente no músculo cardíaco. Devido à sua alta sensibilidade, discretas elevações são
compatíveis com pequenos (micro) infartos, mesmo em ausência de elevação da CK-MB. Por
este motivo tem-se recomendado que as troponinas sejam atualmente consideradas como o
marcador padrão-ouro para o diagnóstico de IAM.

10.4. Critérios para análise MNM

- Para análise de MNM colher as enzimas cardíaca no primeiro monento, após 3 e 6 horas;
- Aumento de CK-MB em 2 dosagens sucessivas (curva), ou o dobro do valor de referência na
primeira amostra tem critério clínico de IAM;
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ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO

11. CONDUTA DE ENFERMAGEM

Na Pré consulta:

- Verificar se o paciente apresenta dor precordial, dor região epigástrica, pressão, queimação
ou peso região torácica, irradiação ocasional p/ pescoço, mandíbula, epigástrio, ombros ou
MSE, desconforto em queimação subesternal;
- Sinais vitais;
- Preencher ficha de dor torácica (anexo1)
- Comunicar médico;

10.1.PROCEDIMENTOS INICIAIS (MOVE) – ENFERMAGEM

- Monitorização cardíaca contínua;

- Oxigênio: 3 L / minutos SE SATURAÇÃO < 90%;
- Veia (acesso venoso periférico e coleta de exames);
- Puncionar AVP preferencialmente em Membro superior esquerdo com abocath 20/22 com
polifix com SF 0,9% 250ml lento;
- Colher 5 ml de sangue em tubo de tampa vermelha;
- ECG de 12 derivações (até 10 minutos);
- Radiografia de toráx em tempo menor que 30 minutos da admissão

O eletrocardiograma - O eletrocardiograma (ECG) exerce papel fundamental na

avaliação de pacientes com dor torácica, tanto pelo seu baixo custo e ampla disponibilidade
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como pela relativa simplicidade de interpretação. Um ECG absolutamente normal é encontrado

na maioria dos pacientes que se apresenta com dor torácica na sala de emergência. A
incidência de síndrome coronariana aguda nesses pacientes é de cerca de 5%.
Diversos estudos têm demonstrado que a sensibilidade do ECG de admissão para
infarto agudo do miocárdio varia de 45% a 60% quando se utiliza o supradesnível do segmento
ST como critério diagnóstico, indicando que perto da metade dos pacientes com infarto agudo
do miocárdio não são diagnosticados com um único ECG realizado à admissão. Esta
sensibilidade poderá ser aumentada para 70%-90% se utilizarmos as alterações de
infradesnível de ST e/ou alterações isquêmicas de onda T, e para até 95% quando se realizam
ECGs seriados com intervalos de 3-4h nas primeiras 12h pós-chegada ao hospital.

Assim é recomendado:

1) Todo paciente com dor torácica visto na sala de emergência deve ser submetido
imediatamente a um ECG, o qual deverá ser prontamente interpretado (Grau de
Recomendação I, Nível de Evidência B e D);

2)Um novo ECG deve ser obtido no máximo 20 minutos após o 1º em pacientes com suspeita
clínica de síndrome coronariana aguda ou qualquer outra doença cardiovascular aguda,
mesmo que o ECG inicial tenha sido normal, ou a qualquer momento em caso de recorrência
da dor torácica ou surgimento de instabilidade clínica (Grau de Recomendação I, Nível de
Evidência B e D);

3) Se IAM com supra ST ou BRE deverá ter em meta tempo porta-balão de 120 minutos ou
tempo porta agulha (fibrinólise ) menor que 30 minutos

11. MEDIDAS INICIAIS (MONABCH) - MÉDICO

Morfina - ação analgésica diminuindo consumo de O2

Oxigênio se saturação < 90%;
Nitrato/nitroglicerina – revertem a vasoconstrição e causam dilatação dos vasos colaterais
AAS - inibe a agregação plaquetária, evitando a formação de trombos;
B – Bloqueador – diminui a contratilidade, retarda a FC e diminui a PAS
Clopidogrel ou – inibe a agregação plaquetária, evitando a formação de trombos;
Heparina – previne a formação de trombos atuando na cascata de coagulação;

11.1.Contenção ou controle da isquemia miocárdica

11.1.1.Oxigenoterapia – Administrar em pacientes com sintomas e sinais de insuficiência

respiratória, ou saturação de O2 < 90%. (Grau de Recomendação I, Nível de Evidência C e D).

11.1.2.Analgesia e sedação - Para o controle da dor (se a mesma já não foi aliviada com o
uso de nitrato sublingual ou endovenoso) e sedação utiliza-se o sulfato de morfina EV na dose
de 2 a 4mg, podendo-se repetir 5-30min após se não houver alívio. A morfina é indicada em
IAMST/EAMCSST quando o desconforto torácico não responde a nitratos. Deve-se usar
morfina com cautela em angina instável/não-IAMSST/ EAMCSST, visto que sua administração
esteve associada a uma maior mortalidade em grande registro.
(Grau de Recomendação I, Nível de Evidência C e D).
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11.1.3.Nitratos - O uso dos nitratos baseia-se não só no seu mecanismo de ação e experiência
clínica mas também numa meta-análise de 22 estudos (incluindo o ISIS-4 e o GISSI-3) que
demonstrou uma redução significativa de 5,5% na mortalidade hospitalar. Existem poucos e
pequenos estudos clínicos comprovando seu benefício no Alívio dos sintomas (Grau de
Recomendação I, Nível de Evidência A e D).
A dose é de 5mg do dinitrato de isossorbida por via SL, podendo ser repetido 5-10min após se
não houver alívio da dor, até o máximo de 15mg. Para a nitroglicerina, pode-se utilizar o spray
nasal, ou a via parenteral na dose de 10 a até 200 microgramas/min em infusão contínua EV,
ajustando-se a mesma a cada 5-10min de acordo com a pressão arterial.
Para o mononitrato de isossorbida a dose é de 2,5 mg/kg/dia em infusão contínua. Conr

11.1.4.Betabloqueadores - Existem alguns grandes ensaios clínicos randomizados que

demonstraram o benefício da utilização imediata dos betabloqueadores no IAM com
supradesnível do segmento ST (redução de mortalidade imediata e tardia, de reinfarto e de
isquemia recorrente). São utilizados na SCA sem supradesnível do segmento ST baseados em
pequenos estudos e numa meta-análise (Grau de Recomendação IIa, Nível de Evidência A e
D).
Os betabloqueadores não podem ser utilizados em pacientes com sinais e/ou sintomas de
insuficiência ventricular esquerda (mesmo incipiente), com bloqueio AV, com broncoespasmo
ou história de asma brônquica.
Metoprolol é dado na dose de 5mg EV em 1 a 2min e repetido, se necessário, a cada 5min até
completar 15mg (objetivando alcançar uma freqüência cardíaca 60), passando-se a seguir para
a dose oral de 25 a 50mg de 12/12h.
O atenolol é administrado na dose de 5mg EV e repetido em 5min (completando 10mg),
seguido da dose oral de 50-100mg/dia.
Quando administrado por via EV é imprescindível uma cuidadosa monitorização da freqüência
cardíaca, pressão arterial, ausculta pulmonar e ECG.

Contra Indicacão:
• FC < 60 bpm
• PAS < 100 mmHg
• Disfunção grave de VE
• Hipoperfusão periférica
 - Intervalo PR > 0,24 seg
• BAV 2º ou 3º grau
• DPOC grave
• História de asma
• Doença vascular periférica grave (contra- indicacão relativa)
• Diabetes Mellitus (contra- indicacão relativa)

11.1.5.Antagonistas dos canais de cálcio - Os benzodiazepínicos (diltiazem) parecem ter um

efeito benéfico no IAM com e sem supradesnível do segmento ST e sem insuficiência cardíaca
(redução de mortalidade e reinfarto) e na angina instável o mesmo se observando com as
fenilalquilaminas (verapamil). Já os dihidropiridínicos (nifedipina, anlodipina) só podem ser
utilizados concomitantemente com os betabloqueadores, pois isoladamente
aumentam o consumo de O2 miocárdico e causam roubo coronariano (Grau de recomendação
IIb, Nível de Evidência A). Podem ser uma alternativa quando houver
contra-indicação ao uso de betabloqueador ou nitrato (Grau de Recomendação I, Nível de
Evidência B e D). As doses a serem utilizadas são de 60mg via oral 3 a 4 vezes/dia para o
diltiazem e 80mg via oral 3 vezes/dia para o verapamil.
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11.2.Recanalização coronária e controle do processo aterotrombótico

11.2.1.Fibrinolíticos - Pacientes com dor torácica prolongada sugestiva de isquemia

miocárdica aguda e que apresentam supradesnível do segmento ST no ECG (ou um padrão de
bloqueio de ramo esquerdo) são candidatos à terapia de recanalização coronariana visto que
mais de 75% desses pacientes têm IAM e mais de 85% têm oclusão de uma artéria coronária.
Diversos estudos já demonstraram que quanto mais precocemente a terapêutica fibrinolítica é
iniciada em relação ao início da dor (e, conseqüentemente, do fenômeno oclusivo coronariano)
maiores são os benefícios em relação à taxa de recanalização, de preservação do miocárdio
agudamente isquêmico, de redução de mortalidade hospitalar e tardia, e de complicações intra-
hospitalares. Pacientes tratados dentro da 1ª hora obtêm uma redução da mortalidade
hospitalar ao redor de 50%.
Na sala de emergência os pacientes devem ser rapidamente avaliados quanto aos critérios de
inclusão e exclusão para o uso de fibrinolíticos, principalmente os relacionados às
complicações hemorrágicas atribuídas às drogas.
Pacientes com mais de 12 horas de início da dor ininterrupta geralmente não se beneficiam do
uso de fibrinolíticos. O tratamento deve ser iniciado na própria sala de emergência
(Grau de Recomendação I, Nível de Evidência A e D).

11.2.2 - Critérios para Indicação de Fibrinolíticos

Como justificativas para a adoção desta estratégia salientamos que a angioplastia

primária:
1.Implica maior índice de patência e fluxo da artéria relacionada ao infarto (> 90% em 90 min
frente 70% da média da terapia fibrinolítica) acarretando menor comprometimento da função
miocárdica;
2. Objetivo do tempo porta-agulha (fibrinólise) de 30 minutos
3. Redução de mortalidade em condições específicas como no choque cardiogênico;
4. Menor índice de complicações imediatas relacionadas à técnica de reperfusão (menor taxa
de AVC hemorrágico particularmente em pacientes com mais que 65 anos de idade);
5. Menor taxa de complicações tardias (reinfarto, reoclusão, ruptura ventricular, internações
decorrentes de disfunção ventricular);
6. Definição precoce da anatomia coronária;
7. Menor período de permanência hospitalar com redução do custo global do tratamento. Cabe
salientar também que a angioplastia primária constituirá a única terapia de reperfusão possível
nos casos onde houver contra-indicação à administração de fibrinolíticos. Abaixo seguem as
condições que constituem contra-indicações absolutas e relativas à adoção de terapia
fibrinolítica. Serão elegíveis para reperfusão imediata todos os pacientes que se apresentarem
ao Pronto Atendimento com dor torácica ou sintomas equivalentes de isquemia miocárdica
(dispneia, síncope) e supradesnivelamento do segmento ST ou BRE novo com intervalo do
início do evento ≤ 12 horas. Em determinadas situações a indicação de terapia de reperfusão
pode ultrapassar esse limite temporal às custas de potencial benefício. Tais situações
compreendem:

• A presença de isquemia miocárdica recorrente;

• Apresentação em choque cardiogênico (particularmente em pacientes com histórico de

infarto do miocárdio prévio e idade inferior a 75 anos).

11.2.3. Contra-indicações absolutas ao uso de Fibrinolíticos

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• Episódio pregresso de hemorragia intra-craniana (em qualquer época da vida).

• AVC isquêmico < 3 meses (exceto os casos com menos de 3h);
• Neoplasia Intracraniana conhecida;
• Suspeita diagnóstica de dissecção aguda de aorta;
• Sangramento interno ativo (exceto menstruação).
• Redução da expectativa de vida (coma, sepse, neoplasia)
• Hipertensão acentuada à apresentação (PA >180x110 mmHg) e não controlada;
• Histórico de HAS acentuada;
• Patologias de SNC não descritas nas contra-indicações absolutas, assim como outros
antecedentes cérebro-vasculares;
• Uso corrente de terapia anticoagulante (INR maior ou igual a 2-3) ou conhecida diátese
hemorrágica;
• Trauma recente, incluindo trauma cranioencefálico (em 2 a 4 semanas) ou procedimentos de
RCP prolongados (> 10 min);
• Procedimentos cirúrgicos de grande porte dentro das 3 últimas semanas;
• Punções de vasos sanguíneos não passíveis de compressão;
• Sangramentos internos dentro das últimas 2 a 4 semanas; •
Gestação;
• Úlcera péptica ativa;

11.2.4. ACTILYSE: É a droga de escolha (pela maior rapidez de ação e mais elevada taxa de
recanalização).

11.2.4.1 Administração do Actilyse:

* Até 6 horas do início sintomas para pacientes > de 65 kg: Dose total: 100 mg (2 Frascos) em
90 minutos, sendo assim:

 1 – 2 minutos (15 mg) 1º frasco: Retirar 15 ml da solução e administrar EV em bolus e

reservar o restante para utilizar depois.
 30 Minutos (50 mg) :Utilizar o 2º frasco, infundir EV os 50 ML/50 MG em 30 minutos;
 60 Minutos (35 mg) :Retornar ao 1º frasco, infundir EV 35 MG restantes durante 60
minutos.

* Até 6 horas do início sintomas para pacientes < de 65 kg: Dose total:15 mg+0,75 mg/kg+0,50
mg/kg(Até 100 mg em 90 min, sendo assim:

 1 – 2 minutos (15 mg) 1º frasco: Retirar 15 ml da solução e administrar EV em bolus e

reservar o restante para utilizar depois.
 30 Minutos 0,75 mg/kg (não exceder 50 mg) infundir EV durante 30 minutos,
 60 minutos 0,50 mg/kg (não exceder 35 mg),Infundir EV durante 60 Minutos.

Administração de Actilyse Convencional

* Entre 6 e 12 horas após inicio dos sintomas: 100 mg durante 3 horas

- 1- 2 Minutos 10 mg: Retirar 10 ml da solução de Actilyse do 1º frasco 50mg, iniciar a

administração EV durante a e 2 minutos,
- 60 Minutos 50 MG: Infundir EV os 50 ml (50 mg) do 2 º frasco durante 60 minutos,
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- 120 Minutos 40 MG:Infundir EV os 40 ml (40 mg ) do 1ºfrasco durante 120 minutos.

12. Angioplastia Primária e de Resgate

1. Intervenção coronária percutânea como alternativa à trombólise (Angioplastia Primária):
a) IAMSS T ou BCRE novo com < 12 horas do inicio dos sintomas de isquemia ou > 12 horas
se estes ainda persistirem.
b) Pacientes que desenvolvem choque cardiogênico, dentro das 36 horas do IAM e que podem
ser abordados de preferência em até 18 horas do início do choque. (pacientes preferentemente
< 75 anos).
c) Pacientes com contra-indicação ao uso de fibrinolíticos.
OBS: É indicado o uso de inibidores da GPIIb/IIIa pré ou durante a angioplastia primária, devendo
ter seu início de infusão na sala de hemodinâmica.
2. Intervencão coronária percutânea pós-trombólise sem critérios de sucesso
a) Pacientes com objetiva recorrência de infarto ou isquemia (angioplastia de resgate
ou alvamento).
b) Choque cardiogênico ou instabilidade hemodinâmica.
c) Angina recorrente sem sinais objetivos de isquemia ou infarto.
d) Angioplastia da “artéria culpada” em horas a dias (48 hs) pós trombólise com sucesso, em
pacientes assintomáticos sem evidencia clinica ou indutível de isquemia.

12. Indicadores de qualidade e custos

12.1.Agilidade/processo

• Tempo da chegada à sala de emergência (SE) até o atendimento médico/enfermagem para

todos os pacientes com dor torácica (meta = 3-5min)

• Tempo da chegada à S.E. até ECG (meta = 10 min)

- Tempo porta de eletrocardiograma
<10 minutos;

• Tempo de cada coleta de marcadores de necrose miocárdica até resultado (meta = máximo
de 2h após coleta)

• Tempo da chegada à SE até início de terapia de reperfusão em pacientes com supra-ST

(meta = 30min para fibrinolítico, 120min para angioplastia primária)

12.2. Resultado
- Taxa de mortalidade de IAM por supra ST

13. Normatização da Implantação do Protocolo de Dor Torácica no Pronto Atendimento.

Recomendações do Grupo da Diretriz de Dor Torácica da Sociedade Brasileira

de Cardiologia.

13.1.Pré-requisitos assistenciais

Pessoal
• Pessoal da recepção treinado para priorizar o atendimento do paciente com dor torácica;
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• Equipe médica de enfermagem treinada e mantida com educação continuada no manejo dos
pacientes com dor torácica.

Área física e equipamentos

- A existência de área física específica para o atendimento de pacientes com dor torácica fica a
critério de cada instituição, pois depende das características próprias;
- Existência e disponibilidade de um modelo diagnóstico sistematizado de pacientes com dor
torácica (protocolo ou fluxograma);
- ambulância UTI devidamente equipada.

13.2. Características do modelo sistematizado de atendimento

1. Utilização de um modelo padronizado para diagnóstico e estratificação da probabilidade de

SCA (pré-requisito básico)

2. Duração da investigação de pacientes com SCA:

• Pacientes com suspeita clínica forte (média a alta probabilidade): mínimo de 9h de
dosagem de marcadores de necrose miocárdica;
• Paciente com suspeita clínica baixa (baixa probabilidade): mínimo de 3h
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14.Referência Bibliográfica:

1-Protocolo da Unidade de Emergência. Ministério da Saúde. 2002.

2-Protocolo de Dor Torácica. Universidade Federal do Paraná. Departamento de Clínica
Médica. 2010.
3-IV Diretriz de Dor Torácica na Sala de Emergência. Sociedade Brasileira de Cardiologia.
2009.
4-http://pt.scribd.com/doc/63134422/Protocolo-Dor-Toracica-Coren-1-1-do ?
secret_password=bm0exwfbtrz34mi2jtw
5-Guidelines para RCP e AVE da American Heart Association 2010.
6-Protocolo SCA 2013 Hospital Sírio-Libanês – SP
7- Protocolo Dor Torácica Santa Casa – SP
8- CDC – Centers for Disease Control and prevention “www.cdc.gov” - medicina baseada em
evidências;

Data Revisão Natureza Alteração Responsável

Anexo I:

ETIQUETA

PROTOCOLO DE DOR
TORÁCICA
ATENDIMENTO INICIAL (ENFERMAGEM)
1 – QUAL O MOTIVO DO ATENDIMENTO?
Dor toracica ( ) Dispnéia ( ) Palpitação ( )Síncope/pré sincope ()Crise ( )Hipotensão/choque ( )PCR
lipotímia hipertensiva
Outros
2 – PACIENTE POSSUI FATOR DE RISCO PARA SINDROME CORONARIANA?
Tabagismo ()História DM HAS Obesidade DLP Não
Familiar possui
3 – POSSUI ANTECEDENTES CARDIOVASCULARES?
Doença Aterosclerotica Coronariana, IAM prévio, Angina, Revascularização do Miocárdio
Outras doenças aterosclerósticas (AVC, aneurisma aorta, estenose de carótida)
Outra cardiopatia prévia? Qual:
Não possui doenças cardiovasculares

Horário do ECG:
Assinatura e carimbo enfermagem:_________________________________________________

1
8
Anexo II
PACIENTE COM DOR TORACICA

PACIENTE COM DOR PACIENTE COM DOR PACIENTE NÃO POSSUI CRITÉRIOS
TORÁCICA TORÁCICA ATÍPICA OU PARA SUSPEITA, MAS PODE SER
TÍPICA/SÍNCOPE EQUIVALENTE ANGINOSO CARDIOLÓGICO

Paciente instável
Diabético Idade > 65 anos Possui 2 ou + Resposta positiva hemodinâmicamente
fatores de risco para antecedentes
de CV
SIM NÃO

PA – ECG IMEDIATO/ SALA DE EMERGÊNCIA/ ACIONAR MÉDICO

CLÍNICA MÉDICA – ECG IMEDIATO/ ACIONAR MÉDICO

Seguir fluxo de
triagem
REALIZAR CUIDADOS PRIMÁRIOS

Acionar médico Monitorizar O2 3l/min.Sat. < 90% SSV AVP

1
9